ФГБУ Российский Научный Центр Хирургии

им. акад. Б.В. Петровского РАМН

На правах рукописи

Галанихина Екатерина Александровна

Сравнение эффективности Амиодарона и Пропафенона для

профилактики и купирования пароксизмов фибрилляции предсердий

после операций аортокоронарного шунтирования.

14.01.20 анестезиология и реаниматология Диссертация на соискание учной степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель д.м.н., профессор Еременко А.А.

Москва 2014

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский Научный Центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН в отделении реанимации и интенсивной терапии- Научный руководитель:

Доктор медицинский наук, профессор, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии-2 ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. петровского РАМН»

Еременко Александр Анатольевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор заведующий научно-организационным отделом ФГБУ «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии им. В.А.

Неговского РАМН»

Козлов Игорь Александрович Доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии Городской клинической больницы № 81 Департамента здравоохранения города Москвы Карпун Николай Александрович

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр сердечнососудистой хирургии имени А.Н. Бакулева» Российской академии медицинских наук.

ОГЛАВЛЕНИЕ:

Список сокращений---------------------------------------------------------------------------6 стр Глава 1. Введение------------------------------------------------------------------------------9 стр Глава 2. Цели и задачи исследования---------------------------------------------------12 стр Глава 3. Обзор литературы----------------------------------------------------------------13 стр 3.1.Патогенез развития фибрилляции предсердий-------------------------------------13 стр 3.2. Основные электрофизиологические механизмы ФП- ---------------------------15 стр 3.3 Роль атрио-вентикулярного проведения в патогенеза ФП-----------------------17 стр 3.4 Актуальность проблемы для сердечно-сосудистой хирургии-------------------18 стр.

3.5 Профилактика ФП в послеоперационном периоде после кардиохирургических операций------------------------------------------------------------------------------------------------20 стр.

а) -адреноблокаторы-----------------------------------------------------------------------21 стр.

б) Блокаторы кальциевых каналов-------------------------------------------------------23 стр.

в) I класс антиаритмических препаратов-------------------------------------------------23 стр.

г) III класс антиаритмических препаратов------------------------------------------------24стр.

д) Амиодарон------------------------------------------------------------------------------------24 стр е) Магния сульфат----------------------------------------------------------------------------34 стр.

ж) НПВС-----------------------------------------------------------------------------------------35 стр.

з) Пропафенон ---------------------------------------------------------------------------------36 стр 3.6 Стратегии профилактики и лечения ФП---------------------------------------------36 стр.

Глава 4. Материалы и методы-----------------------------------------------------------45 стр.

Критерии включения в исследование------------------------------------------45 стр.

Критерии исключения из исследования----------------------------------------45 стр.

Общие методы исследования и лечения пациентов-------------------------46 стр.

Сравнение антиаритмической эффективности препаратов Амиодарон и Пропафенон, применяемых для профилактики пароксизмов мерцания и трепетания предсердий у больных после аортокоронарного шунтирования-------------------------47 стр.

Сравнение антиаритмической эффективности препаратов Амиодарон и Пропафенон, применяемых для лечения пароксизмов мерцания и трепетания предсердий у больных после аортокоронарного шунтирования---------------------------------------------48 стр Глава 5 Результаты исследования-----------------------------------------------------53 стр.

5.1 Результаты сравнения антиаритмической эффективности препаратов Амиодарон и Пропафенон, применяемых для профилактики пароксизмов мерцания и трепетания предсердий у больных после аортокоронарного шунтирования-------------------------58 стр.

5.2 Результаты сравнения антиаритмической эффективности препаратов Амиодарон и Пропафенон, применяемых для лечения пароксизмов мерцания и трепетания предсердий у больных после аортокоронарного шунтирования------------------------------------------65 стр.

Глава 6. Обсуждение полученных результатов--------------------------------------71 стр.

Глава 7. Заключение-----------------------------------------------------------------------81 стр Глава 7. Выводы--------------------------------------------------------------------------88 стр Глава 8. Практические рекомендации----------------------------------------------90 стр Глава 9. Список литературы--------------------------------------------------------------92 стр

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AV-узел –атриовентрикулярный узел EHRA- European Heart Rhythm Association Ca2+ -ионы кальция SA - синоатриальный (синусовый) узел SpO2- насыщение артериальной крови кислородом ААП- антиаритмические препараты АГ-артериальная гипертензия АИК- аппарат искусственного кровообращения АКШ-аортокоронарное шунтирование АЛТ- аланинаминотрансфераза АСТ-аспартатаминотрансфераза БРА- блокаторы рецепторов к ангиотензину II в/в – внутривенное введение препарата в/м- внуртимышечной введение препарата ДИ- доверительный интервал ДКМП- дилатационная кардиомиопатия ЖТ-желудочковая тахикардия ЖЭ- желудочковая экстрасистолия И-АПФ- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИБС- ишемическая болезнь сердца ИВЛ-искусственная вентиляция легких ИК- искусственное кровообращение ИМ- ишемия миокарда ИМТ- индекс массы тела К+ - ионы калия КВД- кардиовертер дефибриллятор КФК- креатинфосфокиназа КЩС- кислотно-основное состояние ЛЖ- левый желудочек ЛНПГ- левая ножка пучка Гисса МА- мерцательная аритмия НЖТ- наджелудочковая тахикардия НПВС-нестероидные противовоспалительные средства ОНМК-острое нарушение мозгового кровообращения ОРИТ-отделение реанимации и интенсивной терапии ОШ- отношение шансов п/к- подкожное введение препарата ПНПГ-правая ножка пучка Гисса ТП- трепетание предсердий ФВ- фракция выброса ФК-функциональный класс сердечной недостаточности ФП- фибрилляция предсердий ХОБЛ- хроническая обструктивная болезнь легких ХСН- хроническая сердечная недостаточность ЦВД- центральное венозное давление ЧСС- частота сердечных сокращений ЭКГ- электрокардиограмма Глава 1. ВВЕДЕНИЕ Фибрилляция предсердий (ФП)– нарушение ритма, которое имеет большое клиническое значение в связи с большой распространнностью, неблагоприятными клиническими последствиями. У большого количества больных фибрилляция предсердий приводит к существенному ухудшению состояния, вследствие падения сердечного выброса, что является результатом выпадения систолы предсердий, тахикардии и собственно аритмии, появлению и нарастанию сердечной недостаточности, ишемии, создат условия для внутрипредсердного тромбоза с последующим развитием тромбоэмболии в жизненно важные органы, что непосредственно угрожает жизни пациента.

У пациентов, перенсших операцию аортокоронарного шунтирования, фибрилляция предсердий является самым частым нарушением ритма сердца, вне зависти от вида операции с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК) или без искусственного кровообращения (ИК), в среднем составляет 28,3% (по некоторым данным частота ФП достигает 40%), с пиком возникновения на 2-4 сутки [34,37]. По данным американской ассоциации кардиологов, фибрилляция предсердий увеличивает сроки пребывания больного в палате интенсивной терапии в среднем на 12 часов, в стационаре на 2 суток и значительно повышает стоимость лечения [10,11,12,14, 22,28,39].

У пациентов после операций аортокоронарного шунтирования, имеются факторы риска развития фибрилляция предсердий, характерные как для всех пациентов, страдающий ИБС (диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ), снижение его сократительной способности, появление митральной регургитации, множественные критические стенозы в бассейнах огибающей артерии и правой коронарной артерии), так и факторы риска, связанные с проведением оперативного вмешательства и искусственного кровообращения (хирургические манипуляции на предсердиях во время операции, ишемия во время пережатия аорты, канюляция предсердий, воспаление в области послеоперационной раны, посткардиотомный синдром, послеоперационный болевой синдром. В послеоперационном периоде имеют большое значение преходящие факторы:

анемия, гипокалиемия, тромбоэмболия, любые тяжлые состояния (сепсис, уремия, злокачественные опухоли). Фибрилляция предсердий может быть спровоцирована применением психотропных и наркотических веществ, медикаментов: эуфиллин, ингаляционные адреномиметики, тиазидные и петлевые диуретики.

Анализ работ, посвящнных профилактике и лечению острых пароксизмов фибрилляции предсердий после операций реваскуляризации миокарда, показал, что в настоящий момент данной проблеме уделяется большое значение. Предложены различные схемы профилактической антиаритмической терапии с использованием адреноблокаторов, амиодарона, соталола, дигоксина, блокаторов кальциевых каналов, однако в настоящее время нет единого стандарта профилактики и лечения больных с рандомизированных исследований, посвящнных профилактике фибрилляции предсердий после операции на открытом сердце (в частности после операцийаотрокоронарного шунтирования) не проводилось. Наиболее полный метаанализ 52 работ, которые отражали фармакологические стратегии для профилактики ФП у 10000 больных, подвергшихся операции на сердце, проведн DiDomenico RJ и соавт (2005 г) [14]. В основных выводах метаанализа отражены сроки типичного времени развития фибрилляции предсердий после операций реваскуляризации миокарда, отсутствие необходимости длительной профилактики более 4-6 недель, выявлены основные факторы развития ФП, подтверждено профилактическое действие -адреноблокаторов. Однако, в связи с различными схемами назначения антиаритмических препаратов, используемых в различных исследованиях, авторы не делаю однозначного вывода о принципах проведение эффективной профилактической антиаритмической терапии и лечения наджелудочковых нарушений ритма (в том числе ифибрилляции предсердий) после операций на открытом сердце.

Таким образом, профилактика и лечение нарушений ритма после операций реваскуляризации миокарда по-прежнему остатся актуальной проблемой. В настоящий момент не существует единого стандарта эффективной профилактической антиаритмической терапии и лечения наджелудочковых нарушений ритма (в том числе фибрилляции предсердий) после операций аортокоронарного шунтирования. Решение данной задачи позволит сократить количество послеоперационных осложнений, снизить время нахождения пациента в отделении реанимации и общую длительность госпитализации, а так же стоимость лечения пациента (учитывая стоимость терапии осложнений) и повысить безопасность больного в раннем послеоперационном периоде.

Глава 2. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработать методы профилактики и лечения пароксизмов фибрилляции предсердий после операции аортокоронарного шунтирования.

Определить частот и время возникновения пароксизмальной мерцательной аритмии после операции реваскуляризации миокарда.

Сравнить эффективность препаратов Амиодарон и Пропафенон для профилактики пароксизмов мерцательной аритмии у больных после операции реваскуляризации миокарда.

Пропафенон, применяемых для лечения пароксизмов мерцательной аритмии после операций реваскуляризации миокарда.

мерцательной аритмии в после операции реваскуляризации миокарда.

Глава 3. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

3.1 ПАТОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Фибрилляция предсердий(ФП)– наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся некоординированной электрической активностью предсердий с частотой 350-600 в мин (micro re-entry) и ухудшением их сократительной функции (выпадением их механической систолы). Частота сокращения желудочков при ФП зависит от электрофизиологических свойств атрио-вентрикулярного узла (AV узла), частоты волн фибрилляции, уровня активности симпатической и парасимпатической нервной системы, а так же от действия препаратов.

ФП– нарушение ритма, которое имеет большое клиническое значение в связи с большой распространнностью, неблагоприятными клиническими последствиями. У большого количества больных ФП приводит к существенному ухудшению состояния, вследствие снижения сердечного выброса, что является результатом выпадения «предсердной надбавки», тахикардии и собственно аритмии, то есть чередованию короткой и длинной диастолы, приводящего к дополнительному снижению выброса на 15%, появлению и нарастанию сердечной недостаточности, ишемии, ощущения перебоев в работе сердца. Высокая частота желудочкового ритма сопровождается нарушением наполнения желудочков из-за сокращения диастолы. Замедление межжелудочковой или внутрижелудочковой проводимости, зависимое от частоты сердечных сокращений, может привести к дисинхронии левого желудочка и дополнительному снижению сердечного выброса. Нерегулярный желудочковый ритм также способен снизить сердечный выброс. ФП создат условия для внутрипредсердного тромбоза с последующим развитием тромбоэмболии в жизненно важные органы (мозг, коронарные артерии, почки, кишечник), что непосредственно угрожает жизни пациента. Основные механизмы образования тромбов при ФП соответствуют постулатам теории тромбообразования Вирхова: стаз крови, дисфункция эндотелия и гиперкоагуляция [70,73,84,88,90]. Так, образованию тромбов в ушке левого предсердия, способствуют его анатомические особенности: узкая конусовидная форма, а также неровность внутренней поверхности, обусловленная наличием гребенчатых мышц и мышечных трабекул. ФП приводит к расширению полости левого предсердия, нарушению его сократительной функции, а отсутствие полноценной систолы предсердий и пассивное опорожнение ушка левого предсердия за счт сокращения прилежащей стенки левого желудочка — к замедлению кровотока в ушке левого предсердия. Кроме того, ФП характеризуется активацией системы свртывания крови и агрегацией эритроцитов. Нарушается также функция эндотелия, о чем свидетельствует повышение уровня маркера повреждения эндотелия — фактора фон Виллебранда — в крови [68].

По мнению М.С. Кушаковского (1992), все многочисленные причины тахи - и брадиаритмий с электрофизиологических позиций могут быть объединены в 3 условных класса: а) сдвиги нейрогенной, эндокринной регуляции, изменяющие течение электрических процессов в специализированных или сократительных миокардиальных клетках; б) болезни миокарда, его аномалии врожднные или наследственные дефекты с повреждением биоэлектрических мембранных структур или с разрушением клеточных структур; в) сочетанные органические и регуляторные заболевания сердца [75,72].

прогрессирующее структурное ремоделирование желудочков и предсердий. В предсердиях этот процесс характеризуется пролиферацией и дифференцировкой фибробластов в миофибробласты, повышенным отложением соединительной ткани и фиброзом. Структурное ремоделирование приводит к электрической диссоциации между мышечными пучками локальной неоднородностью проведении, способствующих развитию и сохранению ФП. Этот электро-анатомический субстрат вызывает появление множественных небольших очагов циркуляции возбуждения (re-entry).

3.2 ОСНОВНЫЕ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ

ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ.

В основе патогенеза развития ФП лежит феномен re-entry, замкнутая цепь, по которой циркулирует возбуждение. Анатомически обусловленные цепи обычно имеют центральное препятствие, вокруг которого происходит циркуляция возбуждения. У части больных с трепетанием предсердий цепь re-entry представлена круговыми мышечными волокнами вокруг естественного препятствия - отверстия трхстворчатого клапана. Так же существуют функционально обусловленные замкнутые цепи проведения электрофизиологических свойств ткани сердца.

Различают несколько видов re-entry (рис.1):

По типу ведущего цикла, характерного для фибрилляции предсердий, возбуждение циркулирует вокруг центрального участка, который находиться в состоянии рефрактерности благодаря постоянной бомбардировке его импульсами со всех сторон замкнутой цепи.

Типа «ротор» многими чертами напоминает re-entry типа «ведущего цикла».

Этот термин используется для пространственного описания циркулирующей вокруг центрального препятствия волны возбуждения в 2 или 3 проекциях. Это может быть причиной мономорфной желудочковой тахикардии, полиморфной желудочковой тахикардии, желудочковая тахикардия (ЖТ) типа «пируэт», фибрилляции желудочков, а так же МА.

Re-entry, обусловленное анизотропией миокарда, связано с различной скоростью распространения импульса вдоль и поперк мышечных волокон миокарда.

Скорость распространения возбуждения вдоль миокардиальных волокон 0,5 м/с, поперк 0,05м/с. Данный механизм может иметь значение в возникновении желудочковых аритмий в подострой фазе инфаркта миокарда.

Re-entry, обусловленное механизмом отражения, может возникать в волокнах Пуркинье с замедленным антеградным проведением, например на фоне ишемии миокарда, это приводит к появлению феномена продольной диссоциации на уровне межклеточных соединений и создат условия для возникновения циркуляции волны возбуждения. Обуславливает возникновение желудочковой экстрасистолии (ЖЭ).

Рисунок 1. Формирование волн re-entry в ткани предсердий.

A. Патологический очаг возбуждения. Эктопический очаг (обозначен звздочкой) часто находится в области лгочных вен. Это приводит к небольшим волнам фибриллярного проведения, как при множественных волнах re-entry.

B. Множественные волны re-entry. Небольшие волны (обозначены стрелками) беспорядочно повторно входят в области (re-entry), предварительно активизированные ими или другой небольшой волной. Их маршруты изменяются.

LA - левое предсердие; PV - лгочная вена; ICV - нижняя полая вена; SCV - верхняя полая вена; РА - правое предсердие, -эктопический очаг возбуждения К причинам ФП относятся как заболевания сердца, которые приводят к непосредственному повреждению миокарда предсердий или его перегрузке, носят прогрессирующий характер и не могут быть устранены радикально, так и заболевания с повреждением миокарда предсердий преимущественно на метаболическом уровне, своевременное лечение которых может привести к существенному облегчению течения ФП [72,75].

Артериальная гипертензия. Непосредственной причиной ФП становится хроническая перегрузка левого предсердия у больных с гипертрофией миокарда ЛЖ и развитием его диастолической дисфункции.

ИБС. В развитии ФП имеют значение диастолическая дисфункция ЛЖ, снижение его сократительной способности, появление митральной регургитации. У больных с множественными критическими стенозами в бассейнах огибающей артерии и правой коронарной артерии, можно ожидать развитие ФП и без инфаркта миокарда в анамнезе. Есть данные о том, что проведение реваскуляризации, достоверно снижает частоту развития ФП [72].

Врожднные и приобретнные пороки сердца. Особенно митральные пороки, которые рано ведут к перегрузке ЛП.

Другие заболевания, приводящие к изменению электрофизиологческих свойст ткани предсрердий, и способствующие развитию ФП: инфекционный эндокардит, кардиомиопатии (дилитатционная, гипертрофическая, рестриктивная и др.) мио- и перикардиты, хроническое лгочное сердце, тиреотоксикоз, опухоли сердца (миксомы), «спортивное сердце», синдром сонного апноэ (имеют значение вагусный рефлекс, лгочная и системная гипертензия, гипоксия), ожирение (возрастание ИМТ на 1 единицу приводит к увеличению относительного риска ФП на 4%), алкогольная миокардиодистрофия, синдром Бругада, синдром укороченного интервала QT[95,10].

Преходящие факторы, способствующие развитию ФП: анемия, гипокалиемия, тромбоэмболия, любые тяжлые состояния (сепсис, уремия, злокачественные опухоли).

ФП может быть обусловлена применением психотропных и наркотических веществ, медикаментов: эуфиллин, ингаляционные адреномиметики, тиазидные и петлевые диуретики, операции на открытом сердце [92].

3.3 РОЛЬ АТРИОВЕНТИКУЛЯРНОГО ППРОВЕДЕНИЯ В ПАТОГЕНЕЗЕ ФП.

У пациентов с ФП и нормальной проводящей системой (при отсутствии дополнительных проводящих пучков или дисфункции пучка Гиса и волокон Пуркинье), атрио-вентрикулярный узел выступает в роли фильтра, препятствующего значительному увеличению частоты желудочкового ритма. Основными механизмами, ограничивающими атрио-вентрикулярное проведение, являются рефрактерность атрио-вентрикулярного узла и скрытое проведение. Электрические импульсы, достигающие атриовентрикулярного узла, могут не проводиться к желудочкам, но при этом изменять рефрактерность атрио-вентрикулярного узла, замедляя или блокируя последующие сокращения предсердий. Изменения тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы определяют изменчивость частоты сокращений желудочков сердца в течение дня или при физической нагрузке. Высокая вариабельность желудочкового ритма часто с трудом поддается лечению. Сердечные гликозиды, урежающие сердечный ритм за счет увеличения парасимпатического тонуса, эффективно контролируют частоту сердечных сокращений в покое, но в меньшей степени уменьшают ее во время физической нагрузки. Бета-адреноблокаторы и недигидропиридиновые антагонисты кальция снижают частоту желудочкового ритма в покое и при нагрузке.

3.4 АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ДЛЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

Одним из наиболее частых осложнений операций АКШ является фибрилляция предсердий (ФП) [35,22]. У пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения (ИК), ФП развивается в 28,3% случаев (по некоторым данным частота ФП достигает 40%), с пиком возникновения на 2-4 сутки [35,36,26,22]. У больных, оперированных без применения аппарата искусственного кровообращения, так же высока частота возникновения нарушений ритма - около 10% [3,22,23,25,6,60]. Фибрилляция предсердий может быть причиной дискомфорта больных, тахикардии, нарушений гемодинамики и кровоснабжения миокарда, что увеличивает риск развития тромбоза предсердий, тромбоэмболических осложнений, синкопе, внезапной остановки кровообращения и смерти.

Фибрилляция предсердий в раннем послоперационном периоде после операций аортокоронарного шунтирования чаще возникает у пациентов пожилого возраста (старше 75 лет), при наличии пароаритмии в анамнезе, увеличении левого предсердия (ЛП), зависит от степени поражения коронарного русла, а так же в результате повышения уровня адреналина крови и уменьшение уровня сывороточного магния [89,75,27,56,38].

Патогенез послеоперационных предсердных аритмий изучен не полностью. В результате возрастных изменений (фиброз ткани предсердия), продолжительной перегрузки объмом, хирургических манипуляций на предсердиях во время операции (ишемия во время пережатия аорты, канюляция предсердий), воспаления в области послеоперационной раны, посткардиотомного синдрома, развивается электрофизиологическая нестабильность миокарда предсердий (неоднородное проведение импульсов по предсердиям вызывает функциональный блок в определнной зоне), что и является причиной возникновения нарушений ритма [2,96,94,95].

Частота развития ФП в послеоперационном периоде после операции АКШ, по данным большинства авторов, не зависит от техники проведения АКШ с использованием аппарата ИК или без него [4,17,25,27,36,50], или незначительно превосходит в группе с ИК. Отмечается более частое возникновение нарушений ритм в группе сочетанных операций АКШ и протезирования клапанов сердца [28,29].

Д-р Jacqueline Leung и соавт.[26] считают, что сходство структурных и функциональных изменений ткани предсердия у больных с послеоперационной фибрилляцией предсердий (ФП) и у пожилых пациентов с хронической ФП позволяет предположить и патофизиологическое сходство этих состояний. С помощью интраоперационной череспищеводной эхокардиографии авторы определяли функцию и размеры (ЛП) у 300 пациентов, которым выполнялось селективное коронарное шунтирование. Вплоть до выписки сердечный ритм постоянно мониторировался с помощью телеметрии. Оказалось, что у больных, с развившейся после шунтирования ФП, были больше исходные размеры самого ЛП и его ушка и меньше фракция выброса ЛП.

Независимыми предикторами ФП были возраст, площадь поверхности тела, белая раса, а также систолическая дисфункция ЛП после шунтирования (фракция наполнения не выше 0.36, отношение шансов, ОШ, 2.51) и нарушение расслабления левого желудочка (длительность T более 270 мс, ОШ 2.89). Исследователи считают, что наиболее перспективной стратегией профилактики ФП у больных, которым проводится операция на сердце, может стать оценка исходных факторов риска, поэтому терапевтические подходы должны включать не только назначение антиаритмических препаратов, но и уменьшение размеров левого предсердия и нормализацию его диастолического заполнения [5,13,21].

3.5 ПРОФИЛАКТИКА ФП В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ

ОПЕРАЦИЙ АОРТКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ.

Профилактике ФП в послеоперационном периоде уделяется большое значение.

Предложены различные схемы профилактической антиаритмической терапии с использованием -адреноблокаторов, амиодарона, соталола, дигоксина, блокаторов кальциевых каналов, однако в настоящее время нет единого стандарта профилактики и лечения больных с послеоперационными предсердными аритмиями [ 5,7,8,9,12,14].

DiDomenico RJ и соавт. [14] провели метаанализ 52 работ, которые отражали фармакологические стратегии для профилактики ФП у 10000 больных, подвергшихся операции на сердце. Наджелудочковые аритмии, включая ФП, развивались у 29% больных, не получающих профилактическую терапию, в сравнении с 12%, которым назначался амиодарон во внутривенной форме, у 15%, получавших соталол, у 16% больных, которым амиодарон назначался внурть, и у 19% пациентов при терапии адреноблокаторами.

На основании метаанализа сформированы следующие выводы:

1.После операций на сердце типичное время развития ФП- в течение первых часов после операции. В одном из исследований показано, что у 73% больных ФП развивается в течение первых 3 суток. Следовательно, в этот период надо стремиться применять профилактические меры. Больных с послеоперационными ФП, у которых отмечались повторные эпизоды спустя 4-6 недель после операции, мало. Поэтому в длительной терапии, как правило, нет необходимости.

2. Основными факторами риска развития ФП в послеоперацинном периоде являются: поражение клапанов сердца, сосудистая патология, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), инсульт, инфаркт миокарда, пожилой возраст, отсутствие терапии -блокаторами.

3. Дооперационный прием дигоксина, который рассматривался в качестве профилактики ФП, увеличивает риск развития ФП после операции. Причина данного явления неизвестна, но вероятно, что применение дигоксина до операции отражает наличие прогрессирующих заболеваний сердца, таких как ФП или сердечная недостаточность- оба показателя известны как факторы риска послеоперационных ФП- и что увеличение риска ФП не является непосредственным эффектом препаратов.

4. Периоперационный и послеоперационный риск развития ФП включает в себя операции на клапанах, комбинированные операции на клапанах и АКШ, длительное время ИМ и послеоперационную инотропную поддержку. При мультивариантном анализе значительными предикторами показаны пожилой возраст, ФП в анамнезе, сердечная недостаточность, ревматическое поражение клапанов и ХОБЛ, дооперационный прием дигоксина, отсутствие до операции терапии -блокаторами, катетеризация легочной вены, бикавальная венозная канюляция, длительность времени пережатия аорты и послеоперационная временная электростимуляция предсердий.

5. Все больные, если не имеют противопоказаний, должны получать в до и послеоперационном периоде -блокаторы. Больным с высоким риском развития послеоперационных ФП и непереносимостью или противопоказаниями к назначению блокаторов необходимо назначать антиаритмическую терапию: соталол или амиодарон.

Так же было изучено влияние различных препаратов на течение послеоперацинного периода:

а) -адреноблокаторы. В связи с тем, что больные после операции на сердце в послеоперационном периоде чаще всего отмечается тенденция к повышению симпатического тонуса, риск после операционных ФП возрастает. В-блокаторы являются антагонистами эффектов катехоламинов в отношении действия на миокард и активно изучаются в качестве профилактических препаратов в этой области. Время назначения терапии -блокаторами является важным фактором в развитии послеоперационных ФП.

Пациенты, получавшие длительное время пропранолол до операции и низкие дозы после операции, имели низкую частоту НЖТ (5%) по сравнению с 40% у больных, принимавших пропранолол только до операции и с 27% только в послеоперационном периоде [16]. Тем не менее, Shafei и соавт. не выявили снижения частоты пропранололом, меньшая частота НЖТ была отмечена у больных, получающих пропранолол до операции и после, чем у больных, не получающих -блокаторы после операции (9,9% против 13,8%, недостоверно). В дополнение к свойствам -блокаторов эффективно предотвращать ФП после операций на сердце, было также показана их роль в снижении летальности у больных, подвергшихся хирургическим вмешательствам. При анализе 200 историй болезни кардиологических больных, перенесших внесердечные хирургические вмешательства, назначение атенолола непосредственно перед операцией и в течение 7 дней после нее, отмечено снижение летальности на 55% (9,1% против 20,8%) за 2 года. Таким образом, в связи с высокой эффективностью -блокаторов в снижении частоты послеоперационных ФП, и что более важно, послеоперационной летальности, всем больным, которым предстоит операция на сердце, при отсутствии противопоказаний, необходимо в дооперационном периоде назначение -блокаторов.

б) Блокаторы кальциевых каналов. Пероральный прием верапамила после АКШ неэффективен в снижении частоты послеоперационных ФП или ТП в сравнении с контрольной группой. Периоперационная инфузия дилтиазема ассоциировалась с низким числом кардиальных осложнений после АКШ. Два исследования, изучавшие сравнение инфузии дилтиазема и нитроглицерина после операции, показали снижение частоты развития послеоперационных ФП в группе больных, получавших дилтиазем. Учитывая недостаточное количество данных сравнения с -блокаторами, а также преимущество блокаторов в снижении летальности, профилактику послеоперационных ФП дилтиаземом лучше проводить в случаях наличия у больного противопоказаний к приему -блокаторов (заболевания легких).

в) I класс антиаритмических препаратов: IА и IС классы антиаритмических препаратов замедляют скорость проведения и подавляют автоматизм клеток миокарда. В связи с этим они эффективно ограничивают и предотвращают тахиаритмии, такие как ФП, что и было исследовано в данной области. Исследования показали низкую частоту послеоперационных ФП у больных, получавших профилактику прокаинамидом после АКШ, однако в связи с небольшим объемом и простотой исследований, различие не было статистически достоверным. Частота ФП была достоверно ниже, чем у плацебо (13% против 38%), в случаях, когда достигались терапевтические дозы прокаинамида, в сравнении частотой 26%, когда назначались стандартные (вероятно, более низкие) дозы прокаинамида, различие в этом случае между группами недостоверно[18,81].

г) III класс антиаритмических препаратов. Многочисленные исследования изучили роль соталола с целью профилактики послеоперационных ФП. Противоречивые данные получены при исследовании препаратов с отрицательным хронотропным эффектом и магнезии, соталол всегда снижал частоту послеоперационных ФП. Pfisterer и соавторы провели рандомизированное исследование 255 больных, подвергшихся АКШ в сочетании или без протезирования клапанов, которым назначался соталол (начало за 2 часа до анестезии) или плацебо (продолжительность приема до 3-х месяцев). Соталол снижал частоту послеоперационных ФП на 45% и длительность госпитализации на 0,4 дня.

Другие авторы показали, что профилактика соталолом снижает частоту послеоперационных ФП на 50% и более в сравнении с отсутствием данной терапии. Когда соталол назначался за 48 часов до операции и продолжался после, отмечено снижение частоты послеоперационных ФП более чем на 65%. Несмотря на то, что назначение соталола является эффективной профилактической тактикой, частота побочных эффектов напрямую зависит от дозы соталола. Suttorp и соавторы провели сравнение высоких и низких доз соталола (240 и 120 мг в день) с высокими и низкими дозами пропранолола.

Пациенты, получавшие большие дозы обоих препаратов, имели большее количество побочных эффектов, что неизбежно приводит к прекращению терапии (10,7% против 2,9%), несмотря на снижение частоты послеоперационных ФП при терапии соталолом. В другой работе, у 22% больных, получавших высокие дозы соталола (целевая доза 320 мг в день), развивалась брадикардия, что вынуждало снижать дозу (12%) или отменять препарат (10%) [96,88,75,66].

д) Амиодарон. Амиодарон относиться к препаратам ІІІ класса (ингибитор реполяризации). Первые был синтезирован в Бельгии в 1960г., как средство для лечения стенокардии. Вскоре были открыты его антиаритмические свойства, и препарат быстро распространился по всему миру, получив заслуженное признание, как высокоэффективное средство профилактики и лечения аритмий. Антиаритмическое действие обусловлено влиянием на электрофизиологические процессы в миокарде, удлинением потенциал действия кардиомиоцитов, увеличением эффективного рефрактерного периода предсердий, желудочков, AV узла, пучка Гиса и волокон Пуркинье и добавочных путей проведения возбуждения. Механизм действия сложен и включает в себя электрофизиологические свойства всех четырех классов антиаритмических препаратов.

Блокируя инактивированные "быстрые" натриевые каналы, оказывает эффекты, характерные для антиаритмических лекарственных средств I класса, обладает свойствами неконкурентного блокатора -адренорецепторов (свойство препаратов ІІ класса).

Тормозит медленную (диастолическую) деполяризацию мембраны клеток синусного узла, вызывая брадикардию, угнетает AV проведение (эффект антиаритмиков IV класса), оказывает дозозависимый отрицательный инотропный эффект. Фармакодинамические эффекты амиодарона напрямую зависят от концентрации препарата в сыворотке крови, однако достижение терапевтической концентрации в крови происходит через 3-7 суток, в связи со сложной фармакокинетикой препарата. Амиодарон обладает очень высокой липофильностью и широко распределяется в тканях, содержащих большое количество жира, а так же в печени, легких и селезенке и имеет большой и вариабельный кажущийся объем распределения- 60 л/кг, его фармакокинетика описывается многокомпонентной моделью распределения. При внутривенном пути введения пик концентрации достигается через 30 минут инфузии, но из-за быстрого распределения препарата концентрация его в сыворотке быстро снижается. Основной путь элиминации происходит через печеночную экскрецию желчью, имеет место энтеропеченочная рециркуляция. После прекращения приема препарата его элиминация имеет двухфазный характер, сначала быстрая фаза с уменьшением концентрации Амиодарона наполовину в течение 2,5-10 дней, затем медленная фаза с периодом полуэлиминации 26-107 дней. Таким образом, Амиодарон является препаратом насыщения. Из-за длительного достижения равновесия между содержанием его в тканях и уровнем в плазме крови, затруднительно прогнозирование антиаритмической активности [1,2].

таблетированной и внутривенной формам амиодарона в качестве профилактики послеоперационных ФП. Впервые применение оральной формы амиодарона для профилактики послеоперационных ФП описана Daoud и соавторами. Пациенты, подвергшиеся операции на сердце были отобраны более чем за неделю до операции, им назначались за 7 дней до операции таблетированная форма амиодарона или плацебо, продолжавшиеся и в послеоперационном периоде. Частота послеоперационных ФП в группе амиодарона составила 23%, в группе плацебо 43% (р=0,03). Спустя неделю после выписки частота ФП была даже выше (25,5% в группе амиодарона против 53% в группе плацебо). Хотя частота ФП была сравнительно выше в группе плацебо ( от 43 до 53%), больные в данном исследовании имели высокий риск развития послеоперационных ФП:

примерно 50% больных в обеих группах были оперированы на клапанах сердца или им выполнялись комбинированные операции (реваскуляризация миокарда и вмешательства на клапанах сердца). Больные, у которых развилась послеоперационная ФП, максимальная ЧСС была ниже в группе амиодарона (112±21 уд/мин) в сравнении с группой плацебо (135±31 уд/мин). Длительность госпитализации и стоимость лечения были ниже в группе амиодарона.

В исследование CAMIAT включались больные, перенесшие ИМ, с желудочковыми аритмиями по данным 24–часового мониторирования ЭКГ [17]. За время наблюдения ( года) общая и сердечная смертность среди больных, леченных амиодароном, была ниже, чем в контрольной группе. Общее число случаев аритмической смерти или фибрилляции желудочков с последующей успешной реанимацией в группе больных, получавших амиодарон, было значительно (в среднем на 38%; р=0,029) меньше, чем в контрольной группе. Частота аритмогенных событий в группе больных, леченных амиодароном, была Анализ результатов исследований EMIAT и CAMIAT позволяет заключить, что амиодарон является эффективным средством профилактики внезапной аритмической смерти у больных, перенесших ИМ. Особенно перспективным может оказаться применение амиодарона с целью профилактики внезапной смерти после ИМ у больных с систолической дисфункцией ЛЖ, у которых –адреноблокаторы и другие антиаритмические препараты либо противопоказаны, либо недостаточно эффективны.

В начале 90–х прошлого века были выполнены два крупных плацебо–контролируемых исследования, в которых оценивалась эффективность и безопасность амиодарона у В исследование GESICA были включены 516 больных ХСН II–IV функционального класса (ФК) [18]. За 2 года наблюдения случаев смерти в группе больных, леченных амиодароном, было значительно меньше (снижение риска на 28%), чем в контрольной группе (р=0,024). Отмечено недостоверное снижение (р=0,16) риска как случаев внезапной смерти (на 27%), так и случаев смерти от прогрессирующей сердечной недостаточности (на 23%). В группе больных, получавших амиодарон, было значительно меньше общее число случаев смерти или госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН (снижение на 31%; р=0,0024). Особенно эффективным амиодарон оказался у женщин (снижение смертности на 48%), у больных с нестойкой желудочковой тахикардией (снижение смертности на 34%) и при ХСН II ФК (снижение смертности на 41%, р=0,024).

Таким образом, длительная терапия низкими дозами амиодарона (300 мг/сут.) может значительно улучшить отдаленный прогноз у некоторых категорий больных ХСН, Несколько иные данные, касающиеся эффективности амиодарона у больных ХСН, были получены в плацебо–контролируемом рандомизированном исследовании CHF–STAT. В этом исследовании участвовали 674 больных ХСН II–IV ФК, которые получали комбинированную терапию, включавшую сердечные гликозиды, диуретики и ингибиторы АПФ. В исследование включали больных с фракцией выброса ЛЖ меньше 40% и не менее чем 10 желудочковыми экстрасистолами в час по данным 24–часового мониторирования ЭКГ [19]. За время наблюдения (в среднем 45 мес.) не было существенных различий в общей смертности между больными, леченными амиодароном, и больными, получавшими плацебо (39% против 42%, р=0,6). Отмечалась зависимость кардиопротективной эффективности длительной терапии амиодароном от этиологии ХСН. Так, наблюдалась отчетливая тенденция к улучшению выживаемости при лечении амиодароном больных ХСН не ишемической этиологии, которые составляли около 30% всех больных, включенных в исследование (р=0,07). Под влиянием длительной терапии амиодароном у больных ХСН не ишемической этиологии общая частота случаев смерти и госпитализации достоверно уменьшилась – в среднем на 44% (относительный риск 0,56 при 95%–м Причины несовпадения результатов исследований GESICA и CHF–STAT неизвестны. В исследовании GESICA преобладали (около 60%) больные ХСН не ишемической этиологии, у которых, по данным исследования CHF–STAT, амиодарон, возможно, увеличивает выживаемость. В исследовании GESICA амиодарон достоверно улучшал выживаемость лишь у женщин (снижение смертности на 48%), которые составляли около 20% всех больных. Гораздо менее эффективным он был у мужчин – снижение смертности в среднем на 26% (95%–ДИ от –2 до +46%). Между тем в исследовании CHF–STAT среди больных был всего 1% женщин. Средние значения ЧСС до рандомизации составляли около 90 уд. в 1 мин. в исследовании GESICA и около 80 уд. в 1 мин в исследовании CHF– STAT. Иными словами, в исследовании CHF–STAT преобладали больные с более низкой исходной ЧСС, у которых амиодарон, по данным исследования GESICA, неэффективен.

Наконец, следует учитывать различия в числе больных, прекративших терапию. В исследовании GESICA терапию амиодароном прекратили всего 15 (5,8%) больных, причем только у 12 (4,6%) больных – из–за побочных эффектов. В исследовании CHF– STAT терапию амиодароном прекратили 136 (41%) больных, в том числе 90 (27%) из–за появления побочных эффектов. Более высокая частота побочных эффектов в группе больных, получавших амиодарон, в исследовании CHF–STAT объясняется, по–видимому, использованием более высоких доз препарата. В исследовании GESICA больные основной группы на протяжении 2 лет получали амиодарон в дозе 300 мг/сут., в то время как в исследовании CHF–STAT больные в течение 50 недель получали по 400 мг препарата в Несмотря на разноречивость результатов исследований GESICA и CHF–STAT, очевидно, что амиодарон в дозе до 300 мг/сут. может улучшать отдаленный прогноз у больных ХСН не ишемической этиологии, т.е. в первую очередь у больных дилатационной кардиомиопатией. Амиодарон, по–видимому, в особенности эффективен у женщин, а также у больных с исходной тахикардией (ЧСС -90 уд./мин.) и эпизодами нестойкой желудочковой тахикардии по данным 24–часового мониторирования ЭКГ.

В нескольких рандомизированных исследованиях изучалась эффективность амиодарона в качестве средства для вторичной профилактики внезапной смерти у больных, В исследовании CASCADE участвовали 228 больных, переживших фибрилляцию желудочков. Половина больных получала амиодарон (поддерживающая доза 100– мг/сут), другая половина – другие ААП. Амиодарон предотвращал внезапную смерть и аритмические события более эффективно, чем другие ААП. За 6 лет наблюдения свободными от внезапной смерти и аритмических событий были 53% больных, леченных В середине 80–х годов XX века было доказано, что имплантация кардиовертера– дефибриллятора (КВД) является более эффективным, чем антиаритмическая терапия, способом профилактики внезапной смерти у больных с высоким риском. По этой причине 105 из 228 (46%) больных, участвовавших в исследовании CASCADE, был имплантирован КВД.

После 1985 г. в рандомизированных исследованиях эффективность ААП у больных, переживших остановку сердца, стали оценивать в сравнении с группой больных, которым был имплантирован КВД. Так, в исследовании CASH у 230 больных сравнивали эффективность четырех методов профилактики внезапной смерти: 1) имплантация КВД;

2) амиодарон (400–600 мг/сут); 3) метопролол (до 300 мг/сут); 4) пропафенон (до мг/сут). Предполагаемая продолжительность исследования – 2 года. Учитывая высокую частоту внезапной смерти и рецидивов фибрилляции желудочков в группе больных, получавших пропафенон, изучение влияния этого ААП для улучшения выживаемости было досрочно прекращено [21]. После 11 мес. наблюдения не было различий в общей смертности между тремя другими группами больных. Не было случаев внезапной смерти в группе больных, которым был имплантирован КВД; частота внезапной смерти среди получавших амиодарон составила 8,8%, среди получавших метопролол – 11,4%. Частота рецидивов фибрилляции желудочков составляла по 12% в группах больных, леченных амиодароном и метопрололом; среди больных с имплантированным КВД она составила Следовательно, по предварительным данным, у больных, переживших остановку сердца, профилактическая эффективность амиодарона сопоставима с таковой имплантируемого КВД, который считается самым эффективным способом вторичной профилактики В рандомизированном исследовании AVID сравнивалась эффективность имплантируемых КВД и антиаритмической терапии у 1016 больных. В исследование включались больные после реанимации по поводу фибрилляции желудочков или стойкой желудочковой тахикардии с фракцией выброса ЛЖ не более 40% [22]. После рандомизации 507 больным был имплантирован КВД, а у 509 больных проводилась антиаритмическая терапия. Более чем в 80–90% случаев использовался амиодарон. Доза препарата подбиралась эмпирическим путем. Поддерживающие дозы амиодарона составляли в среднем около 400– Смертность за все время наблюдения составила 15,8% в группе больных с имплантированным КВД и 24,0% в группе больных, получавших медикаментозную терапию (р 40%, не только в случаях недавнего развития У отдельных больных с недавно развившимся эпизодом ФП, и отсутствием значимого структурного заболевания сердца, следует рассмотреть целесообразность приема флекаинида и пропафенона внутрь в высокой дозе («таблетка в кармане»), если безопасность этого подхода ранее была подтверждена в II при отсутствии значимого структурного заболевания b сердца можно рассмотреть возможность назначения прокаинамида. Введение препарата должно осуществляться под контролем ЭКГ и АД Дигоксин (А), верапамил (В), сотатлол (В), метопролол(В), другие -адреноблокаторыи аймалин (С) неэффективны в восстановлении синусового ритма Примечание:

* – дозы препаратов, применявшиеся в соответствующих исследованиях, могут отличаться от рекомендованных производителями.

Под структурным заболеванием сердца, являющимся противопоказанием к назначению препаратов класса являются: инфаркт миокарда в предыдущие 3 месяца, снижение ФВ ниже 40%, признаки гипертрофии ЛЖ средней и тяжелой степени, толщина МЖП и задней стенки ЛЖ более 12 мм для женщин и выше 14 мм для мужчин [101].

В связи с тем, что выбор антиаритмических препаратов на российском фармакологическом рынке ограничен и многие высокоэффективные препараты не доступны для применения на территории России, то наиболее часто используемыми препаратами остаются антиаритмические препараты 1 С класса (пропафенон, прокаинамид) и амиодарон. Для медикаментозной кардиоверсии рекомендованы следующие дозы препаратов: амиодарон 5 мг/кг в/в в в течение 1 часа, пропафенон мг/кг в/в в течение 10 минут или 450-600 мг внутрь.

Эффективность и безопасность применения препарата пропафенон доказано во многих рандомизированных мультицентровых исследованиях (рис. 2,3) Рисунок 2. Восстановление синусового ритма у пациентов с пароксизмами фибрилляции предсердий при пероральном приеме 600 мг пропафенона по данным различных мультицентровых исследований Рисунок 3. Сохранение синусового ритма у больных с персистирующей формой ФП на фоне лечения Пропанормом (пропафеноном) в суточной дозе 450 мг.

Мультицентровое национальное исследование «ПРОСТОР» 2007-2014г.[80,84,85] Пропанорм- антиаритмическая эффективность и безопасность применения при фибрилляции предсердий у больных с пакорсизмальной или персистирующей формами ФП и аРтериальной гипертонией, ишемической бОлезнью сердца и хронической Сердечной недосТаточностью с сОхРаненной систолической функцией левого желудочка.

В исследование уже включено более 267 пациентов (на июнь 2012 года), Окончание исследования планируется в июне 2014 года, однако опубликованы промежуточные выводы:

1. Пропафенон, как и антиаритмических препаратов (ААП) IС класса, не ухудшает показатели гемодинамики у пациентов АГ, ИБС с ХСН и сохраненной систолической функцией, поэтому может использоваться при нарушениях сердечного ритма (рис.4,5).

2. Антиаритмический эффект пропафенона через 12 месяцев составляет 48,5%, не уступает таковой при применении амиодарона 47,8%. У 51,5% пациентов с рецидивами ФП на фоне пропафенона отмечается уменьшение количества эпизодов ФП на 74%, суммарной длительности эпизодов на 57%, частоты желудочковых сокращений во время тахиаритмии на 28% (рис 6).

3. Наибольшая антиаритмическая эффективность проявляется при сочетании пропафенона с -адреноблокаторами( рис 7).

4. Пропафенон более безопасен по сравнению с амиодароном в отношении нежелательных побочных явлений 1,9% против 38%. В группе амиодарона отмечено удлинение интервала QTc, что послужило причиной исключения 13 пациентов (13,7%), в группе амиодарона, в группе пропафенона опасного удлинения интервала QT не отмечено ни у одного пациента.

На фоне эффективной антиаритмической терапии отмечался прирост ФВ, уменьшение толщины задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки, улучшается диастолическая функция ЛЖ как в группе пропафенона, так и в группе амиодарона.

Исследователи полагают, что прирост ФВ обусловлен не непосредственным эффектом антиаритмических препаратов, а эффективностью базисной кардиотропной терапии (иАПФ и -адреноблокаторы), а так же уменьшением количества эпизодов ФП, которые способствуют развитию ремоделирования миокарда ЛЖ (рис.4,5).

Рисунок 4 Динамика ФВ на фоне применения ААП Рисунок 5. Улучшение диастолической функции ЛЖ Рисунок 6. Суммарная длительность эпизодов ФП на фоне ААП (согласно дневнику пациента) Рисунок 7. Эффективность моно- и комбинированной терапии ФП через месяцев терапии С целью изучения эффективности и безопасности применения пропафенона у различных категорий пациентов в 2004-2007 годах было проведено крупное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование ПРОМЕТЕЙ «ПРОпафенон при восстановлении и сохранении синусового ритМа у больных с пЕрсисТирующЕй формой фибрилляции предсердиЙ: новые результаты исследования», в которое было включено 607 пациентов. На основании данных исследования сделаны следующие выводы:

Назначение пропафенона в нагрузочной дозе 600 мг перорально было эффективно и безопасно для восстановления синусового ритма у 84% больных с персистирующей формой мерцательной аритмии.

Восстановление синусового ритма после однократного приема внутрь Пропафенона в нагрузочной дозе 600 мг наблюдалось в среднем в течение 220+/_ минут, в первые 4 часа у 64% больных Пропафенон в суточной дозе 4450 мг внутрь является эффективным и безопасным методом сохранения синусового ритма у больных с персистирующей формой ФП У больных с нормальной фракцией выброса ЛЖ лечение пропафеноном для профилактики ФП не ухудшает показатели инотропной функции миокарда.

В Отделе неотложной кардиохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В.

Склифосовского, (Москва) [70] проведена сравнительная оценка эффективности антиаритмических препаратов, применяемых для восстановления синусового ритма (новокаинамид, хинидин, амиодарон, соталекс, -блокаторы), а также кардиоверсии. В исследование включены 54 пациента, у которых в раннем послеоперационном периоде после операций коронарного шунтирования зарегистрированы пароксизмы мерцательной аритмии[67]. Продемонстрирована эффективность применения хинидина, соталекса и кордарона. Частота рецидивов в первые дни приема препаратов была наибольшей в группе хинидина. Стойкое восстановление синусового ритма эффективнее всего достигалось у пациентов, принимавших кордарон. Новокаинамид и кардиоверсия на фоне приема -блокаторов, несмотря на хороший эффект купирования первичного пароксизма, недостаточны для поддержания синусового ритма и контроля за частотой желудочковых сокращений.

В исследование, проведенное Кандинским М.Л. и соавт. в НИИ кардиологии СО РАМН (Томск) включено 120 пациентов, 60 оперированных с использованием искусственного кровообращения и 60, оперированных на работающем сердце. В результате электрофизиологического исследования выделены предикторы развития ФП (не зависящие от способа проведения АКШ): укорочение эффективных рефрактерных периодов предсердий до 200 мс, укорочение времени возбуждения левого предсердия до 100 мс при стимуляции правого предсердия, а так же ускорение времени межпредсердного проведения до 55 мс. Пациенты, с данными электрофизиологическими критериями (n=19), поделены на 2 группы. Первую группу составили 10 пациентов, которым не проводилась ААТ в раннем послеоперационном периоде. Во вторую группу включены 9 пациентов, которым проводилась профилактическая ААТ кордароном и ритмонормом с момента окончания реваскуляризации в течение 10 суток.

В исследовании показано, что в контрольной группе больных с наличием электрофизиологических предикторов развития МА без проведение профилактической антиаритмической терапии, МА возникла в 100% случаев, в группе профилактического назначения кордарона в 50%, пропафенона 0%.

Выводы группы исследователей: Предикторами развития ФП являются: снижение эффективных рефрактерных периодов предсердий до 200 мс, укорочение времени возбуждения левого предсердия до 100 мс при стимуляции правого предсердия, а так же укорочение времени межпредсердного проведения до 55 мс. ААТ улучшает течение раннего послеоперационного периода после АКШ.

В литературе описано большое количество исследований, посвященных профилактике и лечению пароксизмальной фибрилляции предсердий после операций реваскуляризации миокарда с использованием различных антиаритмических препаратов и схем их назначения, электроимпульсной терапии, высокочастотной чреспищеводной стимуляции предсердий, однако данные по эффективности этих методов лечения разрозненны и противоречивы. Крупных проспективных рандомизированных исследований, посвященных данной проблеме не проводилось, однако опубликованы результаты ретроспективного метаанализа. Таким образом, рекомендации по профилактике и лечению пароксизмальной фибрилляции предсердий после операций реваскуляризации миокарда, найденные в литературе, не превышают класс рекомендаций «С-В». Исследования по профилактике и лечению аритмий с использованием различных фармакологических и физических методов лечения в послеоперационном периоде после операций в настоящее продолжают оставаться актуальными. Интерес к проблеме постоянно поддерживается появлением новых антиаритмических препаратов и новых методик лечения нарушений ритма, а так же фундаментальными научными исследованиями в области патогенеза атеросклероза, ишемической болезни сердца, мерцательной аритмии. Решение этой задачи позволит повысить безопасность пациентов после операций реваскуляризации миокарда, будет способствовать более ранней активизации, снизит количество послеоперационных осложнений и летальности.

Глава 4. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ:

В работу включено 170 пациентов (131 мужчин и 28 женщины в возрасте от 33 до лет), страдающих ИБС, которым в период с 2007 по 2012 годы в ФГБУ «РНЦХ им. акад.

Б.В. Петровского» РАМН были выполнены операции АКШ.

4.1 КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ В ИССЛЕДОВАНИЕ:

Операция аортокоронарного шунтирования с использованием АИК или без ИК (по данным литературы частота возникновения фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде не зависит от методики проведения операции [], в связи с чем, выделение отдельных групп, отличающихся по этому критерию нецелесообразно).

Исходный корректированный интервал QTс менее 0,44 мс.

4.2 КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ ИССЛЕДОВАНИЯ:

наличие в анамнезе указаний на однократный эпизод фибрилляции предсердий. Пароксизмальная, персистирующая или постоянная форма ФП.

проводимости (полная блокада ЛНПГ) Нарушения ритма и проводимости сердца, потребовавшие имплантации постоянного ЭКС.

4. Инфаркт миокарда в течение предыдущих 3 месяцев до операции Прием антиаритмических средств (амиодарона) до операции Аллергические реакции на используемые в исследовании антиаритмические препараты в анамнезе.

7. Кардиогенный шок.

8. Острое нарушение мозгового кровообращения.

9. Выраженные гемодинамические нарушения при развитии пароксизма ФП.

4.3 ОБЩИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

Операции выполнялись в условиях многокомпонентной сбалансированной анестезии по принятой в РНЦХ им.акад. Б.В. Петровского РАМН методике. Вводная анестезия осуществлялась болюсным введением мидазолама (0,05-0,08 мг/кг), кетамина 0,5-0,7 мг/кг, пропофола (0,5 -0,7 мг/кг), фентанила (2,5-3,5 мкг\кг) и пипекурония бромида (0,1 мг/кг).

Поддержание анестезии обеспечивалось инфузией пропофола 2-4 мг/кг*час, фентанила 3-5 мкг/кг*час и ингаляцией изофлюрана в концентрации 0,8-1,3 МАК с поправкой на возраст. Поддержание миорелаксации проводилось с помощью болюсного введения пипекурониума бромида. На травматичные этапы операции дробно добавляли фентанил по 0,2-0,3 мг.

Операции с искусственным кровообращением проводились в условиях нормотермии и фармакохолодовой кардиоплегии раствором «Консол» в не пульсирующем режиме с перфузионным индексом 2,5/мин*м2 [91].

Всем пациентам в послеоперационном периоде проводилась стандартная терапия, включавшая проведение ИВЛ, раннюю активизацию пациента и раннее начало энтерального питания, а так же медикаментозную терапию:

-инфузия нитратов (изосорбида динитрата до 200 нг/кг/мин в течение 1 суток после операции) -препараты, способствующие уменьшению местной воспалительной реакции в области операции: НПВС (ксефокам 16 мг в сутки в/м), глюкокортикоидные гормоны в средне-терапевтических дозах (дексаметазон 16 мг в сутки в/в с ежедневным уменьшением дозы препарата в 2 раза и отменой в течение 3 суток), - антибактериальную терапию (Цефалоспорины III поколения или защищнные пенициллины 1-14 дней до снятия швов), - гастропротективную терапию – блокаторы Н2 рецепторов (фамотидин 20-40 мг раза в сутки в течение недели), -профилактику возникновения тромбозов и эмболий: антиагрегантную терапию (аспирин в виде кишечнорастворимых форм- тромбо-АСС 100 мг 1 раз в сутки per os с рекомендацией постоянного прима препарата), антикоагулянтную терапиянизкомолекулярные гепарины- эноксапарин 1 мг/кг в сутки в течение 5 дней), метоклопрамида гидрохлорид 10 мг 3 в сутки в течение 1 суток;

-коррекция уровня электролитов- инфузия препаратов калия с целью поддержания нормокалемии выше 4,0 ммоль/л -Прим -блокаторов возобновляли на 1-2 сутки после операции, после прекращения кардиотонической поддержки. При выборе ориентировались и отдавали предпочтение тому препарату, который пациент получал в дооперационном периоде, назначали в той же дозе, что и до операции.

-Плановую гипотензивную терапию возобновляли на 2 сутки после операции (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензин-превращающему ферменту, блокаторы кальциевых каналов и др.) в подобранных в предоперационном периоде дозах.

гипотензивную, гемостатическую терапию.

Всем пациентам проводили мониторинг КЩС (ABL-800, Radiometr, Дания) и электролитов крови 4 раза в сутки, суточного диуреза, контроль ЭКГ (на1, 2, 5, 8, сутки), мониторинг АД, ЧСС, ЦВД, SpO2 методом пульсоксиметрии. В случае необходимости проводилась коррекция электролитных нарушений, нарушений ритма, купирование болевого синдрома, артериальной гипертензии.

При возникновении нарушения ритма проводили оценку тяжести симптомов согласно классификации EHRA (European Heart Rhythm Association) (таб. 2).

Индекс для оценки симптомов, связанных с фибрилляцией предсердий Для решения поставленных задач пациенты были разделены на 2 группы:

группа- 130 человек. Проводилось сравнение антиаритмической эффективности препаратов Амиодарон и Пропафенон, применяемых для профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий у больных после операций аортокоронарного шунтирования.

группа- 40 человек. Исследовали антиаритмическую активность препаратов Амиодарон и Пропафенон, применяемых для лечения нарушений ритма после операций реваскуляризации миокарда В целях более наглядного изложения материала, в дальнейшем группы будут рассматриваться отдельно.

4.4 СРАВНЕНИЕ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТОВ

АМИОДАРОН И ПРОПАФЕНОН, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ

ПАРОКСИЗМОВ ФП У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО

ШУНТИРОВАНИЯ.

Дизайн исследования – проспективное рандомизированное сравнительное исследование. Рандомизация проводилась методом конвертов.

В исследование было включено 130 больных (115 мужчин и 15 женщин в возрасте от 33 до 75 лет), страдающих ИБС, после проведения операции реваскуляризации миокарда.

В зависимости от проводимой антиаритмической терапии больные были разделены на группы, достоверно не отличающиеся по возрасту, весу, полу, имеющимся в анамнезе нарушениям ритма, инфаркту миокарда, сопутствующим заболеваниям, примом адреноблокаторов, исходной фракцией изгнания левого желудочка (ЛЖ) и размерами левого предсердия (таблицы 3,4).

Сравнительная характеристика исходного состояния пациентов, проведнного оперативного вмешательства и послеоперационных осложнений экстрасистолия образующий ИМ операции железы Сравнительная характеристика пациентов по проведнному оперативному вмешательству и послеоперационным осложнениям.

миокарда (мин) желудочка шунтированных артерий кровопотеря (мл) послеоперационном периоде С целью профилактики ФП назначалась антиаритмическая терапия. ААТ назначали через 12-16 часов после поступления в отделение реанимации. Выбор данного временного промежутка обусловлен тем, что к данному моменту большинство пациентов были экстубированы, то есть исключалось влияние остаточной медикаментозной седации, так же стабилизировались гемодинамические параметры, минимизировался риск кровотечения и повторного оперативного вмешательства, то есть течение послеоперационного периода можно было расценить, как соответствующее критериям включения в исследование.

В первой группе пациентам назначался препарат Амиодарон (Кордарон, SanofiSynthelabo, Франция) в дозе 6 мг/кг/сут, что составило 600-900 мг Амиодарона в растворе 5% глюкозы в сутки внутривенно. На третьи сутки переходили на пероральный прием в дозе 300 мг/сут, в течение 13 суток (общая длительность терапии и периода наблюдения 14 суток) Во второй группе профилактику аритмий проводили препаратом Пропафенон (Ритмонорм фирмы Abbott, Германия) в дозе 6,6 мг/кг/сут в таблетированной форме per os, что составило 450-600 мг препарата в сутки, разделенной на 2-3 приема, в зависимости от массы тела пациента (при весе ниже 70 кг, доза уменьшалась и составляла мг/сутки), исходной ЧСС (доза снижалась при исходной ЧСС ниже 65 ударов в мин), интервала PQ и QT.

Третья группа- контрольная, дополнительной антиаритмической терапии не проводилось.

По виду оперативного вмешательства, проводимого анестезиологического пособия (общая многокомпонентная анестезия), количеству реваскуляризированных артерий, продолжительности искусственного кровообращения, времени пережатия аорты, методу проведения кардиоплегии, интра - и постоперационной кровопотере, а так же возникшим послеоперационным осложнениям, частоте приема -блокаторов, группы достоверно не отличались (таблица №3).

Биохимические показатели крови (концентрация электролитов, уровень сывороточных ферментов, общего белка, мочевины и креатинина) темпу мочеотделения представлены в таблице 5.

Электролиты крови и биохимические показатели в послеоперационном периоде.

поступлении в ОРИТ (ммоль/л) после операции (моль/л) поступлении в ОРИТ (ммоль/л) после операции (моль/л) (мл) после операции (мл/сут) Критерием эффективности антиаритмической терапии являлось отсутствие гемодинамически значимых пароксизмов ФП, пароксизмов ФП, сопровождавшихся субъективными жалобами пациентов на перебои в работе сердца, асимптомные пароксизмы ФП, не сопровождающиеся гемодинамическими сдвигами и субъективными жалобами, однако подтвержднными на ЭКГ или зафиксированными на кардиомониторе длительностью не менее 30 секунд с обязательным подтверждением стандартной 12канальной ЭКГ, описанными лечащим врачом в истории болезни, в течение всего послеоперационного периода.

Оценивали частоту возникновения и длительность пароксизмов мерцательной аритмии, а так же тяжесть симптомов, связанных с фибрилляцией предсердий по критериям EHRA (European Heart Rhythm Association), кратность повторных пароксизмов мерцательной аритмии, показатели электролитов крови и динамику биохимических необходимость назначения дополнительных препаратов, осложнения антиаритмической терапии.

программного пакета Excel, с использованием библиотеки статистических функций.

Результаты выражали как М+/-m. Степень достоверности выявленных различий определяли по t-критерию Стьюдента, а непараметрических данных по критерию Фишера.

Статистическое различие считали значимым при р0, экстрасистолия анамнезе:

до операции.

При разделении на группы в зависимости от планируемой антиаритмической терапии использовали метод случайных чисел. Пароксизм ФП в послеоперационном периоде в первой группе больных купировали введением амиодарона (Кордарон, SanofiSynthelabo, Франция) в нагрузочной дозе 3,5-5 мг/кг в/в, что составляло 150-300 мг в течение 20 минут, затем в виде продленной инфузии 600-900 мг/сут до суммарной дозы 1г/сут. При выборе нагрузочной дозы препарата ориентировались на вес пациента (при весе ниже 70 кг уменьшали дозу до 3,5 мг/кг), а также дозу амиодарона уменьшали у пациентов с исходной синусовой брадикардией ниже 60 ударов в минуту (учитывая блокирующий эффект амиодарона, при восстановлении синусового ритма у этих пациентов можно было ожидать усугубление брадикардии или возникновение нарушения проводимости- развитие узловой брадикардии).

Во второй группе назначали пропафенон ( Пропафенон, Алкалоид АО, республика Македония) в/в в нагрузочной дозе 0,5-1 мг/кг в течение 10 минут, затем 2 мг/кг в/в в течение 3 часов, с последующим пероральным примом препарата 450-600 мг/сут. При выборе нагрузочной дозы пациента изначально вводили минимальную дозу 0,5 мг/кг в течение 3-5 минут, при отсутствии эффекта в виде урежения ЧСС на 10-20% от исходной, вводили дополнительную дозу препарата 0,5 мг/кг в течение 3-5 минут в/в до суммарной дозы 1 мг/кг, затем переходили к продлнной инфузии в указанных дозировках.

Схемы применения сравниваемых препаратов являются средне терапевтическими и рекомендованы производителями.

В качестве дополнительной терапии в обеих группах применялись препараты калия в виде в/в постоянной инфузии (в качестве цели терапии выбиралось поддержание уровня калия выше 4,5 ммоль/л), ингибиторы кальциевых каналов (верапамил 2,5-5 мг) при тахисистолии выше 120 в мин до снижения ЧСС ниже 100 в минуту, дополнительное введение -адреноблокаторов (чаще всего с коротким периодом полувыведения- эсмомол в дозе 50-100 мг дробно или метопролол (беталок) 5-10 мг), сердечные гликозиды по показаниям.

Тяжесть состояния пациентов так же оценивалась по индексу EHRA, исключались пациенты IV группы, так как, в связи с нестабильностью гемодинамики, пациентам была показано выполнение электрической кардиоверсии.

В первую группу вошли 20 человек в возрасте от 48 до 70 лет, среди них мужчинженщин 4 (20%), страдающих ИБС. Инфаркта миокарда в анамнезе перенесли 13 (65%) больных, с исходом в аневризму левого желудочка 1 (5%) больных. Средняя фракция изгнания левого желудочка в этой группе составила 52%+/-12. Размеры левого предсердия 4,13+/-0,67 см, размеры правого предсердия 4,7+/- 0,89 см. Нарушения ритма в виде пароксизмов мерцательной аритмии в анамнезе встречались у одного пациента, частая желудочковая экстрасистолия (2 класс по Лауну) у 1. Около 95% всех пациентов постоянно принимали -адреноблокаторы, а также другие группы препаратов, направленные на лечение сопутствующих заболеваний: артериальной гипертензии (встречается с частотой 50%), сахарного диабета 2 типа (20%) пациентов, заболеваний щитовидной железы (10%).

Во вторую группу вошли 20 человек в возрасте от 46 до 74 лет, среди них мужчинженщин 7 (35%). Инфаркта миокарда в анамнезе перенесли 12 (60%) больных.

Средняя фракция изгнания левого желудочка составила 50,8%+/-14,8. Размеры левого предсердия 4,19+/-0,45 см, размеры правого предсердия 4,7+/- 0,25см. Нарушения ритма в виде пароксизмов мерцательной аритмии в анамнезе встречались у одного пациента, частая желудочковая экстрасистолия (2 класс по Лауну) у 1. Около 85% всех пациентов постоянно принимали -адреноблокаторы, а также другие группы препаратов, направленные на лечение сопутствующих заболеваний: артериальной гипертензии (встречается с частотой 65%), сахарного диабета 2 типа (15% пациентов), заболеваний щитовидной железы(10%).

По виду оперативного вмешательства, количеству реваскуляризированных артерий, продолжительности искусственного кровообращения, времени пережатия аорты, методу проведения кардиоплегии, интра- и постоперационной кровопотере группы достоверно не отличались (таб. 7).

Сравнительная характеристика групп пациентов по виду проведенного методики параллельного ИК шунтированных артерий кровопотеря (мл) Постоперационная кровопотеря 302+/-120 380+/-222 >0, (мл) Осложнения, возникшие в послеоперационном периоде, представлены в таблице послеоперационном периоде (мкг/кг/мин) Все пациенты были экстубированы в 1 сутки после проведения оперативного вмешательства, средняя продолжительность ИВЛ составила 7 часов в обеих группах.

С целью контроля эффективности и безопасности лечения, проводился следующий мониторинг: 12-канальная запись ЭКГ, мониторинг ЭКГ по кардиомонитору в режиме on line, измерение АД до начала лечения, каждые 10 минут в течение 1 часа после начала лечения, каждые 30 мнут до момента купирования пароксизма ФП, контроль электролитов на этапах: до начала лечения, через 2 часа после начала терапии, затем каждые 6 часов до купирования пароксизма ФП, 2 раза в сутки после купирования пароксизма в течение 3 суток.

Критериями эффективности терапии являлись длительность пароксизмальной ФП, наличие или отсутствие повторных пароксизмов ФП, а так же тяжесть симптомов, связанных с фибрилляцией предсердий по критериям EHRA (European Heart Rhithm Association).

Статистическую обработку полученных данных проводили с применением программных пакетов Excel, использование библиотеки статистических функций, результаты выражали как М+/-m, StatSoft Statistica 6.1. Сравнительный анализ групп продолжительности пароксизмальной тахикардии изучен с помощью метода КапланаМейера, с применением логрангового критерия. Расчты выполнены по программе SPSS c 5% доверительной вероятностью [71,79].

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ

5.1 СРАВНЕНИЕ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТОВ

АМИОДАРОН И ПРОПАФЕНОН, ПРИМЕНЯМЕМЫХ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ

ПАРОКСИЗМОВ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ

АОРТРОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

В результате сравнения антиаритмической эффективности препаратов Амиодарон и Пропафенон, применяемых для профилактики пароксизмов мерцания и трепетания предсердий у больных после операций реваскуляризации миокарда, установлено (таблица 8), что в 1 группе, при профилактическом назначении Амиодарона в дозе 6 мг/кг/сут в сутки после операции, фибрилляция предсердий возникла у 13 больных, что составило 26%. У большинства пациентов этой группы (10 человек) нарушения ритма возникли в ранние сроки после оперативного вмешательства - на 2-4 сутки. У трх пациентов эпизод фибрилляции предсердий возник в более поздние сроки на 8, 9 и 14 сутки после операции.

У всех больных с нарушением ритма возник единичный эпизод мерцательной аритмии.

Сроки восстановления синусового ритма составили от 30 минут до 30 часов, в среднем 760± 82 мин. Тахисистолическая форма фибрилляции предсердий с ЧСС более 100 в минуту наблюдалась у 10 человек, у остальных отмечалась нормосистолическая форма ФП.

У 5 больных отмечалась гипокалиемия ниже 4 ммоль/л, у 6 отмечалась нормокалиемия – уровень К+ крови выше 4 ммоль/л, у 2 отмечалась тенденция к гиперкалиемии – уровень К+ выше 5,2 ммоль/л. Для поддержания нормокалиемии, проводилось введение препаратов калия. Средняя доза - 2,6 г калия в сутки (таб. 9).

Сравнительная характеристика групп по частоте возникновения мерцательной аритмии.

ФП (человек) ЧСС:

минуту (человек) минуту (человек) МА (минуты) Примечание:*- различие достоверно при сравнении соответствующих показателей с 1 и 3 группами.

#-различие достоверно при сравнении соответствующих показателей с 2 и 3 группами.

Частота возникновения ФП в первой группе составила 26% (13 человек), среди них 8 мужчин, 5 женщин в возрасте от 58 до 71 лет. Сахарный диабет 2 типа в анамнезе отмечался у 2 пациентов. У большинства 76,9% (10 человек) пароксизм МА отмечался в ранние сроки после операции – на 2-4 сутки, и только у 3 человек (23,1%) пароксизм МА возник в более поздние сроки, максимально на 9 сутки после операции. Частота повторных пароксизмом МА была невелика 15,4% (отмечались у 2 пациентов). Средняя длительность пароксизма составила 760 минут±82 минуты (от 40 до 1440 минут). У большинства пациентов отмечалась тахисистолическая форма мерцательной аритмии с ЧСС выше 120в минуту -10 пациентов (77%), нормосистолическая форма МА (ЧСС от 60-до 120 в мин), отмечалась у 3 человек (23%). При анализе уровня электролитов отмечено, что у 5 пациентов отмечалась гипокалиемия ниже 4 ммоль/л, у 5 больных отмечалась нормокалиемия – уровень к крови выше 4 ммоль/л, только у двух пацицентов отмечалась тенденция к гиперкалиемии – уровень К+ выше 5,4 ммоль/л. Всем пациентам с гипои нормокалиемией проводилась коррекция уровня электролитов с целью поддержания уровня калия выше 4,5 ммоль/л.

При возникновении пароксизма мерцательной аритмии в первой группе, больным увеличивали дозу Амиодарона до 900-1050 мг/сут с введением болюсной дозы 150 мг, что приводило к восстановлению синусового ритма. Ни одному пациенту не потребовалось проведение кардиоверсии. Побочных эффектов в следствии увеличения дозы амиодарона до максимальной суточной не наблюдалось.

У большей части больных во всех группах при возникновении пароксизмов ФП, выраженность симптомов соответствовала II, III классу по EHRA: в группе амиодарона II класс- 69,2, III класс 15,3 % пациентов, в группе пропафенона II- 20%, III- 200%, в группе без антиаритмической терапии 50% и 37,5 % (таб. 10).

Бессимптомное течение ФП, выявляемое только на ЭКГ, встречалось редко во всех группах: в группе амиодарона 15,3%, в группе пропафенона 40%, в группе без антиаритмической терапии 12,5%. Пароксизма, сопровождавшийся выраженными симптомами, снижением АД и потребовавший проведения электрической кардиоверсии наблюдался только у 1 пациента в группе пропафенона при повторном возникновении пароксизма ФП.

Сравнительная характеристика тяжести симптомов у пациентов с возникшим эпизодом мерцательной аритмии по группам классификации Среди осложнений раннего послеоперационного периода у пациентов отмечались:

-аллергическая сопровождавшееся кожными проявлениями, а так же развитием сосудистой недостаточности и метаболическими нарушениями- развитием метаболического ацидоза с повышением уровня лактата крови до 11 ммоль/л рН 7,32, ВЕ-11,2 ммоль/л, что потребовало проведения инфузии адреналина в дозе до 50 нг/кг/мин, норадреналина до 500 нг/кг/мин, назначения антигистаминных препаратов и глюкокортикоидных гормонов, расширенной инфузионной терапии, коррекции метаболических нарушений- введение раствора соды. Метаболические нарушения купированы в течение 6 часов, в дальнейшем отмечалось плановое течение послеоперационного периода.

-сердечная недостаточность, требующая проведения инфузии катехоламинов средних и высоких дозах (допамина или добутамина в дозе выше 3 мкг/кг/мин) отмечалась у 5 пациентов (38,5%).

-дыхательная недостаточность, выражающаяся в снижении оксигенирующей функции лгких (снижение индекса оксигенации (ИО) ниже 2 от различных причин (ХОБЛ, гиповентиляция нижних отделов лгких на фоне высокого стояния купола диафрагмы, ателектазирования альвеол) отмечалась у 2 пациентов -15,4%.

-кровотечение в послеоперационном периоде, остановленное консервативно (без рестернотомии) 3 человека 23,1% - дисциркуляторная энцефалопатия на фоне выраженных атеросклеротических изменений сосудов шеи наблюдалось у 1 пациента-7,7%.

Частота встречаемости послеоперационных осложнений у пациентов с нарушениями ритма не отличалась от частоты послеоперационных осложнений у пациентов без нарушений ритма.

Во второй группе, при назначении Пропафенона в профилактических дозах 6, мг/кг/сут, нарушения ритма возникли у 5 больных, что составило 10% (по сравнению с 1ой группой р= 0,047), среди них 4 мужчин, 1 женщина в возрасте от 54 до 70 лет, без сахарного диабета 2 типа в анамнезе. У большинства больных эпизоды мерцания предсердий так же возникли в ранние сроки после операции (2-4 сутки), у 1 - на 5 сутки. У 4 больных отмечался единичный эпизод тахисистолической формы мерцательной аритмии, ЧСС более 100 в 1 минуту. Длительность пароксизма от 180 до 720 минут, в среднем 460±71 мин. Повторные пароксизмы ФП отмечались только у 1 пациентки. У трх пациентов наблюдалась гипокалиемия ниже 4 ммоль/л (минимально-2,4 ммоль/л), у остальных пациентов отмечалась нормокалиемия выще 4,0 ммоль/л. Всем пациентам проводилась инфузия препаратов калия с целью поддержания концентрации калия в плазме крови выше 4,5 ммоль/л. Средняя доза - 2,6 г, максимальная - 6 г в сутки (целевой уровень калия выше 4 ммоль/л).

профилактической терапии пропафеноном, дополнительно назначали Амиодарон, в связи с тем, что пропафенон уже был назначен в максимально-разрешенной терапевтической дозе и оказался не эффективен. Так же в исследованиях было доказано синергическое взаимодействие препаратов Амиодарон и Пропафенон, увеличивает процент восстановления синусового ритма [80.83]. Амиодарон вводили в/в болюсно болюсно 150 мг, а затем, пролонгированная инфузия 900-1050 мг/сут, так же проводилась коррекция уровня калия крови. В результате у всех больных был восстановлен синусовый ритм. Проведение электроимпульсной терапии не потребовалось ни в одном случае.

Среди послеоперационных осложнений отмечались:

-сердечная недостаточность, требующая проведения инфузии катехоламинов средних и высоких дозах (допамина или добутамина в дозе выше 3 мкг/кгмин) отмечалась у 4 пациентов (80%).

-дыхательная недостаточность, выражающаяся в снижении оксигенирующей функции лгких (снижение индекса оксигенации (ИО) ниже 2) на фоне гиповентиляции нижних отделов лгких, высокого стояния купола диафрагмы) отмечалась у 1 пациента кровотечение в послеоперационном периоде, остановленное консервативно (без рестернотомии) у 1 человека 20% - дисциркуляторная энцефалопатия на фоне выраженных атеросклеротических изменений сосудов шеи наблюдалось у 1 пациента-20%. ОНМК в вертебро-базилярной области на 9 сутки послеоперационного периода- у 1 пациента.

- У 1 пациентки ранний послеоперационный период протекал с явлениями выраженной сердечно-сосудистой недостаточности, требующей инфузии допамина в дозе до 5 мкг/кг/мин, а так же выраженными метаболическими нарушениями - метаболическим и лактат-ацидозом (рН 7,26, ВЕ- 8 ммоль/л, лактат-9 ммоль/л, глюкоза до 19 ммоль/л). На ЭКГ отмечалось снижение вольтажа зубцов в грудных отведениях, депрессия сегмента ST до 2 мм в отведениях V3-V5. У нее наблюдались повторные эпизоды тахисистолической формы мерцания предсердий с частотой сокращения желудочков 150 в 1 минуту, максимальная длительность пароксизма- 90 минут.

Частота встречаемости послеоперационных осложнений у пациентов с нарушениями ритма не отличалась от частоты послеоперационных осложнений у пациентов без нарушений ритма этой же группы.

В третьей группе профилактической антиаритмической терапии не проводили, лечение осуществляли в соответствии со стандартной схемой терапии, включая ранее начало применения -адреноблокаторов в дозах, подобранных в предоперационном периоде (дозу уменьшали при выраженной брадикардии ниже 60 в мин),а так же проводили коррекцию уровня электролитов (целью терапии являлось поддержание уровня калия выше 4 ммоль/л). В случае возникновения пароксизма мерцательной аритмии, назначали амиодарон (Кордарон, Sanofi-Synthelabo, Франция) в нагрузочной дозе 3,5- мг/кг в/в, что составляло 150-300 мг в течение 20 минут, затем в виде продленной инфузии 600-900 мг/сут до суммарной дозы 1-1,2 г/сут. При выборе нагрузочной дозы препарата ориентировались на вес пациента (при весе ниже 70 кг уменьшали дозу до 3,5 мг/кг), а также дозу уменьшали у пациентов с исходной синусовой брадикардией ниже 60 ударов в минуту (учитывая -блокирующий эффект амиодарона, при восстановлении синусового ритма у этих пациентов можно было ожидать усугубление брадикардии или возникновение нарушения проводимости- развитие узловой брадикардии).

Пароксизм ФП развился у 8 пациентов третьей группы, что составило 26,7%, что совпадает с частотой развития пароксизмов МА в 1 группе и достоверно отличается от частоты развития пароксизмов во 2 группе (р=0,0465). Среди пациентов с нарушениями ритма было 4 мужчин и 4 женщин в возрасте от 60 до 75 лет, у 1 пациента в анамнезе отмечался сахарных диабет 2 типа и бронхиальная астма средне-тяжлого течения. У большинства 75% (6 человек) пароксизм МА отмечался в ранние сроки после операции – на 2-4 сутки, и только у 2 человек (25%) пароксизм МА возник в более поздние сроки, максимально на 9 сутки после операции. Частота повторных пароксизмом МА составила 37,5% (отмечались у 3 пациентов). Средняя длительность пароксизма составила 420± минут (от 40 до 560 минут). У большинства пациентов отмечалась тахисистолическая форма мерцательной аритмии с ЧСС выше 120 в минуту -6 пациентов (75%), нормосистолическая форма МА (ЧСС от 60-до 120 в минуту), отмечалась у 2 человек (25%). При анализе уровня электролитов отмечено, что у 3 пациентов отмечалась гипокалиемия ниже 4 ммоль/л, у 5 больных отмечалась нормокалиемия – уровень к крови выше 4 ммоль/л, Всем пациентам с гипо- и нормокалиемией проводилась коррекция уровня электролитов с целью поддержания уровня калия выше 4,5 ммоль/л.

Осложнения послеоперационного периода:

-сердечная недостаточность, требующая проведения инфузии катехоламинов средних и высоких дозах (допамина или добутамина в дозе выше 3 мкг/кг/мин) отмечалась у 3 пациентов (37,5 %).

-дыхательная недостаточность, выражающаяся в снижении оксигенирующей функции лгких (снижение индекса оксигенации (ИО) ниже 2) на фоне ХОБЛ или гиповентиляции нижних отделов лгких, высокого стояния купола диафрагмы) отмечалась у 3 пациентов -37,5 %.

-гипертермия в первые сутки после операции до 38,8°С, сохраняющаяся до 3 сутоку 1 пациента -выраженный перикардиальный выпот на 5 сутки после операции (по данным ЭХОКГ по правому контуру сердца до 10 мм- у 1 пациента.

Частота встречаемости послеоперационных осложнений у пациентов с нарушениями ритма не отличалась от частоты послеоперационных осложнений у пациентов без нарушений ритма этой же группы.

5.2 СРАВНЕНИЕ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТОВ

АМИОДАРОН И ПРОПАФЕНОН, ПРИМЕНЯМЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ

ПАРОКСИЗМОВ ФП У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ АОРТОКОРОНАРНОГО

ШУНТИРОВАНИЯ

Во второй части исследования, при сравнении антиаритмической активности препаратов Амиодарон и Пропафенон, применяемых для лечения нарушений ритма после операций аортокоронарного шунтирования, получены следующей результаты:

Длительность пароксизма мерцательной аритмии в первой группе колебалась от минут до 3 суток, во второй группе от 20 минут до 2,5 суток.

Момент начала пароксизмальной тахикардии у всех больных был условно перенесен в нулевую точку отсчта времени и далее фиксировался момент окончания приступа отдельно для каждого больного. Оказалось, что при терапии пропафеноном сердечный ритм у половины больных нормализовался в среднем на 90 мин (38-142 мин, медиана), а при терапии амиодароном только на 480 мин (110-852).Эти различия были статистически значимы, р=0,037 (рис.8).

Рисунок 8. Общая длительность пароксизмов ФП в группах амиодарона и пропафенона. Кривая Каплана-Майера.

Синусовый ритм в течение 1 суток восстановили 70% пациентов в группе амиодарона и 85% в группе пропафенона.

Обнаружено, что в группе амиодарона имеется тенденция к более частому возникновению повторных эпизодов МА -у 45% пациентов (таб.11), по сравнению с группой пропафенона 25% пациентов (р=0,5).

Частота возникновения повторных пароксизмов мерцательной аритмии в течение 14 суток после операции.

Амиодарон Пропафенон В группе пропафенона повторные эпизоды мерцательной аритмии на фоне поддерживающей терапии возникли у 25% больных, однако межгрупповые различия статистически недостоверны (р=0,5).

У большей части больных при возникновении пароксизмов МА, выраженность симптомов соответствовала II, III классу по EHRA: в группе амиодарона II класс- 40%, III класс 40 % пациентов, в группе пропафенона II- 45%, III- 45% (таб 12).

У большей части пациентов возникновения ФП сопровождалось клиническими симптомами различной степени выраженности, по классификации ERHA IIлкассу в группе амиодарона соответствовало 40% пациентов, в группе пропафенона 45%, III классу 40% и 45% соотвественно. Частота бессимптомных нарушений ритма, не сопровождавшихся субъективными жалобами пациента, и выявляемая только по ЭКГ, не превышала 10-20%. Пациенты с тяжлыми клиническими проявлениями, соответствующими IV классу по классификации EHRA исключались из исследования, так как, в связи с нестабильной гемодинамикой, им требовалось срочное восстановление синусового ритма с помощью электроимпульсной терапии и отсутствовал временной резерв для проведения медикаментозной кардиоверсии.

Сравнительная характеристика тяжести симптомов, связанных с ФП.

Класс тяжести симптомов по классификации EHRA Был проведн анализ уровня калия крови в момент развития пароксизма ФП как возможной причины возникновения нарушений ритма сердца, однако не удалось установить закономерность между низким уровнем калия крови (4,0 ммоль/л) и развитием пароксизма мерцательной аритмии (таблица 13).

Уровень калия крови при возникновении мерцательной аритмии.