Федеральное бюджетное учреждение наук

и

«Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии»

Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и

благополучия человека.

На правах рукописи

Анисимова Наталия Сергеевна

Организация системы эпидемиологического наблюдения

за хламидийной инфекцией

Эпидемиология - 14.02.02.

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Покровский В.В.

Москва Оглавление диссертации Введение …………………………………………………………………………..…

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Урогенитальная хламидийная инфекция. Роль в патологии человека 1.

Этиология и патогенез урогенитальной хламидийной инфекции……...... 1.1.

Клиническое значение урогенитальной хламидийной инфекции….......... 1.2.

Эпидемиология урогенитальной хламидийной инфекции……………...... 1.3.

Принципы диагностики урогенитальной хламидийной инфекции…….... 1.4.

Эпидемиологический надзор за урогенитальной хламидийной 2.

инфекцией………………………………………………………………………..… Скрининг населения на наличие урогенитальной хламидийной 3.

инфекции………………………………………………………………………….... Профилактика урогенитальной хламидийной инфекции……………..…. 4.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 2 Материалы и методы Материалы исследования..……………………………………………….... 2.1.

Методы исследования………………………………………………………. 2.2.

2.2.1. Эпидемиологические методы исследования……………………………… 2.2.2. Молекулярно-биологические методы исследования…………………...… 2.2.3. Клинические методы исследования………………………………………... 2.2.4. Статистические методы…………………………………………………….. Определение случая заболевания урогенитальной хламидийной 2.3.

инфекцией………………………………………………………………..….. Исполнение требований по обеспечению качества выполнения 2.4.

молекулярно-биологических исследований…………………………….… ГЛАВА 3. Анализ системы выявления и регистрации урогенитальной хламидийной инфекции………………………………………………………….... ГЛАВА 4. Динамика показателей эпидемического процесса урогенитальной хламидийной инфекции в г. Москве (2007-2012г.)…………………………….... ГЛАВА 5. Анализ распространенности урогенитальной хламидийной инфекции среди пациентов возрастной группы риска при разных формах обращения за медицинской помощью…………………………………………………….…….... ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ…………..………………..... ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………...… ВЫВОДЫ………………………………………………………………………...… ПРИЛОЖЕНИЕ……………………………………………………………………. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………………... БЛАГОДАРНОСТИ……………………………………………………………….. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………………... Введение Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) – это группа социально значимых инфекций, характеризующаяся широким распространением и оказывающая крайне негативное влияние на репродуктивное здоровье населения [22, 56, 72]. ИППП во всем мире относятся к наиболее распространенным инфекциям. По данным ООН, каждый год среди молодых людей до 25 лет происходит более 100 миллионов новых заражений.

существенно возрос интерес к изучению особенностей их эпидемиологии.

Урогенитальная хламидийная инфекция (УХИ) является одной из самых распространенных ИППП во всем мире.

Приказом Министерства здравоохранения РФ № 286 от 7 декабря 1993 года “ О совершенствовании контроля над заболеваниями, передаваемых половым путем“ [32] введена обязательная регистрация ИППП, в том числе и урогенитальной хламидийной инфекции, что позволило получить статистические данные о ежегодной заболеваемости в каждом регионе страны.

Возможность учитывать случаи урогенитальной хламидийной инфекции позволили оценить тенденции развития эпидемического процесса.

наблюдения за 2004-2011 гг., представленных субъектами Российской Федерации, сохраняется стойкая положительная тенденция снижения заболеваемости УХИ. При этом урогенитальная хламидийная инфекция занимает второе место в структуре всех ИППП (в 2011 году - 65,9 на 100 тыс.

населения), в то время как во всех странах мира заболеваемость УХИ является доминирующей среди ИППП, имеющей тенденцию к росту, а показатели в разы больше данных, представленных в Российской Федерации. Например, в году в странах северной и западной Европы по данным официальной статистики зарегистрировано: в Исландии (657 случаев на 100 тыс. населения), Дании (479), Норвегии (458), Швеции (369), Великобритании (341) и Финляндии (254) [82]. По данным центра по контролю и предупреждению заболеваний в Атланте [134] в США ежегодно регистрируется около 1,5 млн.

заболеваний в год (457,6 случаев на 100 тыс. населения). Столь существенные различия в распространенности УХИ в разных странах могут быть связаны не только с особенностями течения эпидемического процесса, но и с организацией системы регистрации, а также с эффективностью лабораторного выявления возбудителей.

Полнота учета выявленных случаев зависит от целого ряда факторов, среди которых наибольшее значение имеет совершенство нормативно-правовой базы, регламентирующей организационные аспекты эпидемиологического надзора, эффективность работы системы регистрации ИППП на всех этапах, и качество лабораторной диагностики.

В Российской Федерации основной источник данных в официальную статистику о случаях УХИ вносят государственные учреждения кожновенерологического профиля – кожно-венерологических диспансерах (КВД). В то время как укрепление и активное развитие коммерческой медицинской помощи больным в сочетании с отсутствием четких указаний по организации учета инфекционных заболеваний, отсутствие контроля за полнотой учета, применение низкочувствительных методов диагностики в рутинной практике КВД, отсутствие адекватных профилактических программ, являются основной причиной утраты части информации о случаях УХИ.

Сложность научного и практического решения задачи организации продемонстрированы в работах [6, 10].

До настоящего времени работ касающихся организации системы эпидемиологического наблюдения за урогенитальной хламидийной инфекцией, особенностей эпидемического процесса этой инфекции, организации профилактических программ, мало. Все еще недостаточно изучены вопросы распространения этой инфекции на уровне отдельных регионов Российской Федерации, крупных мегаполисов, а также влияние возрастных и половых характеристик пациентов на течение эпидемического процесса. Сведений о распространенности УХИ среди населения г. Москвы по данным организаций, не входящих в систему кожно-венерологических диспансеров, в литературных источниках не отмечалось.

С учетом вышеизложенного цель исследования явилась разработка предложений по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за урогенитальной хламидийной инфекцией.

урогенитальной хламидийной инфекции.

Изучить динамику показателей эпидемического процесса урогенитальной хламидийной инфекции в г. Москве.

Провести анализ распространенности урогенитальной хламидийной инфекции среди пациентов возрастной группы риска при разных формах обращения за медицинской помощью.

усовершенствовать систему эпидемиологического наблюдения за урогенитальной хламидийной инфекцией.

Впервые с научных позиций и с использованием современных молекулярно-биологических методик оценена сложившаяся система эпидемиологического наблюдения за УХИ, ее качество и полнота; определены группы населения наиболее подверженные риску инфицирования УХИ;

предложены научно-обоснованные подходы к совершенствованию системы эпидемиологического надзора.

регистрации и передачи информации о выявленных случаях УХИ.

Предложены подходы к активному выявлению источников возбудителя УХИ среди наиболее уязвимых контингентов населения (молодежи).

Разработаны рекомендации по использованию молекулярнобиологических методов выявления УХИ для целей эпидемиологического наблюдения.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались:

III Ежегодный Всероссийский Конгресс по инфекционным болезням (28марта 2011 года), Москва, Россия XII Всероссийский Съезд дерматовенерологов и косметологов, (26- июня 2012 года), Москва, Россия VI Международный форум дерматовенерологов и косметологов (20- марта 2013 года), Москва, Россия VIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием. Молекулярная диагностика (18-20 марта 2014 года), Москва, Россия VI Ежегодный Всероссийский Конгресс по инфекционным болезням (24марта 2014 года), Москва, Россия.

19th Biennial conference of the international society for sexually transmitted diseases research (10-13 июль 2011), Quebec, Canada.

Работа изложена на 120 страницах, иллюстрирована 17 таблицами, рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, рекомендаций, приложений. Список используемой литературы содержит источников, в том числе 92 зарубежных, 65 – отечественных авторов.

Анисимова, Н.С. О совершенствовании скрининговых исследований на инфекции, передаваемые половым путем / Н.С. Анисимова, А.Е. Гущин, Е.Г.

Симонова // Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. – 2011. - № 1. - С. 19.

Анисимова, Н.С. Некоторые аспекты совершенствования системы эпидемиологического надзора за инфекциями, передаваемыми половым путем / Н.С. Анисимова, А.Е. Гущин, Е.Г. Симонова // Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. – 2011. - № 1. - С. 18.

инфекциями, передаваемыми половым путем / Н.С. Анисимова, Г.А. Шипулин, В.В. Покровский // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. – 2012. - № 3. - С. 4-8.

Анисимова, Н.С. Опыт применения молекулярно-биологических методов диагностики инфекций, передаваемых половым путем, в рамках периодических медицинских осмотров лиц декретированных профессий / Н.С. Анисимова, Г.А.

Шипулин, А.Е. Гущин, В.В. Покровский, А.Б. Захарова, О.Л. Новожилова.// Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2012. - №4(65). – С.53-57.

5. Anisimova, N. Undiscovered burden of STIs in Russia: current system shortcomings / N.Anisimova, T.Ivanova, A.Guschin, E.Simonova, A. Zakharova, O.Novoschilova. // Sexually Transmitted Infection. – 2011. - № 87. – Р.100.

6. Ivanova, T. The pattern of STI burden in the central region of Russia:

Chlamydiosis VS Trichomonasis. Which one is the leader? / T.Ivanova, N.Anisimova, A.Guschin, E.Simonova // Sexually Transmitted Infection. – 2011. - № 87. - Р.101.

Анисимова, Н.С. Неравномерность проявлений эпидемического процесса хламидийной инфекции в разных возрастных группах пациентов / Н.С.

Анисимова, П.Г. Рыжих, А.Е. Гущин, Г.А. Шипулин // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2014. - №1(74). - С.74-80.

Анисимова, Н.С. Изучение распространенности хламидийной инфекции и других инфекций, передаваемых половым путем среди молодежи курской области по результатам областной целевой программы / Н.С. Анисимова, И.Ю.

Леонова, Л.А. Бредихина, Л.В. Князькова, Н.И. Стародубова, А.Е. Гущин // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2014. - №3. – С.25-28.

Анисимова, Н.С. Практический опыт применения молекулярнобиологических методов диагностики инфекций, передаваемых половым путем в условиях скринингового обследования населения / Н.С. Анисимова, П.Г.

Рыжих, А.Е. Гущин, Г.А. Шипулин // Материалы конференции "Молекулярная диагностика - 2014" Том 1. - С.165.

Анисимова, Н.С. Изучение распространенности инфекций, передаваемых 10.

половым путем среди молодежи Курской области по результатам областной целевой программы / Н.С. Анисимова, И.Ю. Леонова, Л.А. Бредихина, Л.В.

Князькова, Н.И. Стародубова, А.Е. Гущин // Материалы конференции "Молекулярная диагностика - 2014" Том 1. - С.162-163.

Клинические рекомендации (стандартизованная аналитическая технология) «Молекулярно-биологическое исследование для выявления ДНК и/или РНК возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis)».

здравоохранения Российской Федерации по клинической лабораторной диагностике №16-5/10/2-5339 от 23.07.2013 г.

Подготовлено и передано в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека проект информационнометодического письма о порядке специального учета урогенитальной хламидийной инфекции в г. Москве.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Этиология и патогенез урогенитальной хламидийной инфекции Хламидия – грамотрицательная бактерия, является облигатным внутриклеточным паразитом, не синтезирующим энергетические субстраты.

Согласно современным таксономическим представлениям, возбудитель урогенитальной хламидийной инфекции относится к порядку Chlamydiales, семейству Chlamydiaceae, роду Chlamydia.

чувствительности или резистентности к сульфаниламидам, способности к размножению в культуре клеток, типу цитоплазматических включений разделяют на 2 биовара Chlamydia trachomatis: биовар Trachoma и биовар Lymphogranuloma venereum. Внутри биоваров определены серовары.

Серовары (А, В, Ва, С): вызывают поражение глаз – трахому, конъюктивит.

Серовары (D-K) - урогенитальная хламидийная инфекция, артрит, пневмонию новорожденных.

Серовары (L1-L3) – тропическая болезнь венерический лимфогранулематоз.

Жизненный цикл Chlamydia trachomatis характеризуется наличием двух различных морфологических форм: элементарных телец (ЭТ) – внеклеточных, и ретикулярных телец (РТ) - внутриклеточных [23].

Начальным этапом развития урогенитальной хламидийной инфекции (УХИ) является прикрепление инфекционных ЭТ к поверхности эпителиальных клеток. Адсорбция ЭТ осуществляется путем взаимодействия рецепторов клеток хозяина и С. trachomatis [77]. Далее фаза адсорбции сменяется эндоцитозом ЭТ, которые, попав в клетку, проходят дифференциацию и превращаются в РТ. Цикл развития С. trachomatis протекает в фагосомах в течение 40-72 часов и обычно завершается разрывом мембраны фагосомы.

Содержимое фагосомы поступает в межклеточное пространство и далее ЭТ поражают новые клетки [152] (Рис. 1.1.1).

Рисунок 1.1.1 Жизненный цикл Chlamydia trachomatis Патогенез и клинические проявления урогенитальной хламидийной инфекции определяются повреждением тканей вследствие внутриклеточной репликации хламидий, а также воспалительной реакцией организма хозяина как в ответ на сами микроорганизмы, так и на разрушенные в процессе их размножения клетки. В период размножения микроорганизма, в окружающие ткани выбрасываются лизосомальные ферменты и продукты аутолиза разрушенных клеток, что в свою очередь приводит к поражению окружающих тканей [27]. На клеточном уровне, в месте первичного воздействия возбудителя на эпителиальные ткани, возникает отек и гиперемия слизистой, нарушается целостность цилиндрического эпителия с частичной десквамацией, определяется лимфоидная инфильтрация, формируется воспалительный экссудат. В подслизистой ткани наблюдается расширение сосудов, отек и инфильтраты. Соединительнотканная организация воспалительного инфильтрата ведет к склерозированию с формированием сужений и облитерации матки и маточных труб, что приводит к нарушению их функции.

Большую роль в патогенезе УХИ играют иммунные нарушения.

Иммунный ответ на C. trachomatis характеризуется развитием клеточного и гуморального иммунитета. Гуморальный иммунный ответ при УХИ проявляется выработкой специфических антител: IgM – при острой инфекции, IgG – отсроченный результат перенесенной инфекции. Установлено, что хламидия может экспрессировать белок, относящийся к классу белков теплового шока (heat shock protein, hsp) [115]. Экспрессия hsp 60 способствует продукции провоспалительных цитокинов [76]. Известно, что hsp 60 по антигенным характеристикам на 50% схож с белком мембраны человека, в связи с чем иммунная система не способна распознавать этот антиген как чужеродный, что приводит к формированию аутоиммунных поражений тканей [68].

Важной особенностью урогенитальной хламидийной инфекции является персистирующей инфекции [7, 69]. Известно, что местом персистенции микроорганизмов являются субэпителиальные ткани, куда С. trachomatis проникает в фагоцитах, где и продолжает оставаться [1, 5].

Клиническое и эпидемиологическое значение урогенитальной Так как хламидии вызывают патофизиологические и морфологические изменения в тканях и органах, они относятся к группе абсолютных патогенов и не являются нормальной микрофлорой человека. Их обнаружение указывает на наличие инфекционного процесса. Течение урогенитальной хламидийной инфекции характеризуется преимущественно малоактивными или бессимптомными формами, отсутствием специфических клинических проявлений, однако при этом возникают выраженные изменения внутренних половых органов у женщин и урогенитального тракта у мужчин [19, 24, 54].

Острые и подострые воспалительные процессы мочеполовых органов при УХИ имеют место лишь у 5-10 % женщин и у 10-15% мужчин, в остальных случаях УХИ протекает торпидно и бессимптомно [62]. Для урогенитальной хламидийной инфекции характерна многоочаговость поражения урогенитального тракта. Так, у женщин хламидии могут поражать уретру, протоки желез преддверия влагалища, шейку матки, маточные трубы, яичники [8, 54], у мужчин – уретру, предстательную железу, семенные пузырьки, придатки яичка [28].

Хламидии являются ведущим причинным фактором возникновения цервицитов у женщин, они выявляются у 42-90% женщин с данной патологией [25, 128]. В тоже время, в 3% наблюдений, возбудитель выявляется из канала шейки матки и при отсутствии каких-либо клинических проявлений [53].

Распространяясь в полость матки и маточных труб каналикулярно (через цервикальный канал), хламидии вызывают воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) эндометрит, сальпингит, оофорит, сальпингитов и сальпингоофоритов хламидийной этиологии достигает 85% [137, 143]. Из фаллопиевых труб воспаление может распространяться на брюшную полость с образованием пельвиоперитонита, который, в последующем, проявляется в виде хронических тазовых болей. Воспаление в маточных трубах и полости матки часто носит «слипчивый» характер с образованием синехий, являющихся основной причиной бесплодия.

вызванный C.trachomatis, в 10 % случаев приводит к развитию трубного бесплодия, при этом каждый последующий эпизод увеличивает вероятность развития бесплодия в 2 раза [153]. К этому следует добавить, что 60 % ВЗОМТ протекают субклинически и больные не обращаются за гинекологической помощью. Нередко бесплодие является первой жалобой асимптомной УХИ.

Так, у женщин с бесплодием и отсутствием клинической картины инфекции в 25% случаев выявляется C.trachomatis [155]. У пациенток с хроническими ВЗОМТ и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом частота выявления УХИ достигает 70% [15, 75, 108].

В развитых странах ВЗОМТ ежегодно являются причиной 2,5 млн.

визитов к врачу, 200 тыс. госпитализаций и 100 тыс. хирургических вмешательств [67]. В Российской Федерации в 2010 году количество зарегистрированных случаев только сальпингитов и оофоритов составило 048 случаев [18].

Бесспорно, что любые инфекционные заболевания, возникающие во время беременности, повышают риск инфицирования плода и новорожденного, что может привести к угрозе прерывания беременности, преждевременным родам, рождению маловесного ребенка. Исход беременности у женщин с УХИ чаще, чем в общей популяции, неблагоприятен за счет прекращения беременности на ранних сроках (замершая беременность, ранний выкидыш) [44].

Кроме того, проблема развивающихся осложнений после перенесенной УХИ характеризуется неблагоприятным влиянием на демографические и экономические показатели страны. Лечение репродуктивных патологий и восстановление репродуктивного потенциала, как правило, осуществляется за счет высокоспециализированной медицинской помощи, к которой относится экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). По данным Министерства здравоохранения РФ в государственной поддержке лечения бесплодия нуждаются не менее шести тысяч супружеских пар ежегодно. В настоящее время за счет госбюджета лечатся от бесплодия около трех тысяч пар в год [42].

Из расчета стоимости квоты на ЭКО в 124,6 тысячи рублей, лечение бесплодия шести тысяч пар обходится государственной казне в 747,6 миллиона рублей ежегодно [42]. Важно отметить, что вероятность зачатия методом ЭКО составляет всего 30 %. Все это определяет существенную статью расходов в национальных бюджетах здравоохранения.

Консультирование по поводу осложнений этих инфекций является одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью. Данные затраты складываются не только из прямых затрат на лечение ИППП и их осложнений, а также из косвенных затрат государства с учетом дней нетрудоспособности пациентов, когда человек не может заниматься производительной деятельностью т.к. совершает поездки для обследования и получения лечения, дожидается помощи в медицинских организациях и.т.д.

[89].

ассоциируется с сероконверсией в отношении ВИЧ, которая у них в 3-5 раз выше, чем у не инфицированных хламидиями женщин [97]. УХИ может облегчить передачу ВИЧ-инфекции и повысить восприимчивость к ней в 1,5раз [89].

Таким образом, проблему УХИ нельзя рассматривать, лишь только как гинекологическую или андрологическую патологию лиц репродуктивного возраста.

Ряд исследований показа, что у 20% пациентов с УХИ происходит спонтанное разрешение инфекции без лечения [84, 103, 129], но принимая во внимание частоту развития осложнений и их социально-экономическое значение, изучение УХИ является одним из приоритетных направлений современной медицинской науки.

Эпидемиология урогенитальной хламидийиной инфекции распространенных бактериальных ИППП. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире до 90 млн. человек заболевают УХИ [89].

заболевания с манифестным или бессимптомным течением [73].

Механизм передачи УХИ обусловлен эпидемиологической локализацией возбудителя и его тропностью к клеткам цилиндрического эпителия урогенитального тракта мужчин и женщин [85]. Поэтому механизм передачи возбудителя УХИ – контактный, реализуется половым путем, но также возможна передача инфекции от матери ребенку в ходе родов.

Факторами риска заражения УХИ являются молодой возраст, раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, низкий уровень жизни [55, 66, 71, 74, 136].

Вероятность передачи инфекции зависит от ряда факторов, среди которых – патогенность возбудителя, восприимчивость организма, вид полового контакта, используемый метод контрацепции, состояние слизистых оболочек урогенитального тракта [101]. Некоторые исследования показывают, что вероятность передачи C. trachomatis для обоих полов составляет 50% [124, 141]. Применение комбинированных оральных контрацептивов, повышают риск развития эктопии шейки матки, что в свою очередь увеличивает риск инфицироваться УХИ [101, 116]. Вероятность вертикального пути передачи C. trachomatis выше. Более чем у 60% новорожденных при прохождении через цервикальный канал, инфицированный хламидиями, развивается острая хламидийная инфекция [141].

Иммунитет после урогенитальной хламидийной инфекции нестойкий, непродолжительный, имеется возможность реинфекции [132]. При этом отличить рецидив УХИ, связанный с персистенцией от реинфекции, когда инфекция могла быть получена от нового, нелеченного полового партнера очень сложно. О реинфекции можно было бы судить только в случае появления иного штамма микроорганизма. Между тем, было показано, что возможны реинфекции, вызванные одним и тем же штаммом [78]. Некоторые зарубежные исследования показывают, что после проведенной адекватной терапии, 10-20 % пациентов в течение 12 месяцев инфицируются повторно [81, 98, 157].

Интенсивность эпидемического процесса УХИ неодинакова в разных группах населения, на различной территории. Для УХИ, как и для всех ИППП, не характерны сезонные подъемы заболеваемости, так как в настоящее время социальная активность, туризм и другие факторы, способствующие активизации путей передачи инфекций, развиты одинаково в течение года.

В последние годы заболеваемость УХИ в развитых странах существенно превышает заболеваемость гонореей, трихомониазом и сифилисом. При изучении особенностей эпидемиологии УХИ в развитых странах установлено, что частота выявления инфекции значительно увеличилась за последние годы [83, 134, 138]. В США, где учет этой инфекции налажен наилучшим образом, ежегодно регистрируется около 1,5 млн. случаев УХИ, а интенсивный показатель заболеваемости по данным CDC в 2011 году составил 457,6 на 100 000 человек с ежегодным темпом прироста 8% [138].

Количество диагностируемых случаев УХИ увеличивается и во многих Европейских странах. Эксперты CDC и ECDC считают, что увеличение частоты регистрации УХИ в последние годы связано с совершенствованием методов диагностики и с внедрением эффективных скрининговых программ выявления инфекции [83].

Так, старт в 2008 году профилактических программ обследования населения в некоторых странах Европы с применением молекулярнобиологических методов, и регистрация полученных результатов, повысил официальную заболеваемость УХИ более чем в 1,5 раза [83].

Частота обнаружения УХИ значительно варьирует в зависимости от ряда факторов (возраста, пола, особенностей половой жизни, социально-культурного уровня населения и т.д.). Многие зарубежные исследования показали, что около 75% всех случаев УХИ приходится на возрастную группу 15-24 лет [93, 134].

Анализ распределения инфекции с учетом пола показал, что в развитых странах УХИ неодинаково распространена среди мужчин и женщин. В США частота выявления УХИ среди женщин в 2,4 раза выше, чем среди мужчин. В Европе, УХИ среди женщин выявляется чаще в 1,3 раза [83, 134].

Обзор тенденций распространенности урогенитальной хламидийной инфекции в Российской Федерации показал, что в настоящее время эпидемиологическая ситуация не только стабилизировалась, но сохраняет стойкую положительную тенденцию к дальнейшему снижению заболеваемости [22, 47].

В нашей стране анализ показателей заболеваемости проводится на основании существующих форм федерального статистического наблюдения № и 34, учитывающих возрастные и половые особенности течения инфекции. Для учета, в том числе урогенитальной хламидийной инфекции, выделены следующие возрастные группы: 0-1; 2-4; 15-17; 18-29; 30-39; 40 и старше. При этом в официально публикуемых отчетах, информация о распространенности УХИ в разных возрастных и половых группах представлена ограничено [47].

Среди выделенных групп остаются только: дети 0-14; подростки 15-17;

взрослые 18 и старше; отсутствует гендерное распределение, а также информация о заболеваемости по территории с учетом пола и возраста.

Принципы диагностики урогенитальной хламидийной инфекции 1.4.

Эффективность лабораторного выявления возбудителя УХИ является еще эпидемиологической ситуации. По данным национального исследования [59], значительный процент лабораторий КВД использует низкочувствительные методы диагностики (Табл. 1.4.1) Эффективность лабораторного выявления возбудителя урогенитальной хламидийной инфекции при разных методах диагностики.

Метод лабораторной Процент использования Чувствительность Особенности размножения С. trachomatis, локализация в верхних и нижних отделах урогенитального тракта, отсутствие патогномоничных клинических симптомов и высокая частота бессимптомного течения создают значительные трудности в клинической диагностике УХИ [107, 142]. Поэтому повышение точности и своевременности диагностики УХИ по-прежнему остается актуальной задачей [3, 9, 14, 21].

Для лабораторной диагностики УХИ применяют следующие методы:

бактериологический, бактериоскопический, иммунологический, молекулярнобиологический.

«Золотым стандартом» диагностики С. trachomatis долгое время считался культуральный метод. До начала 1980-х годов этот метод был основным методом диагностики урогенитальной хламидийной инфекции [106]. В связи с тем, что паразитизм С. trachomatis обусловлен выраженной метаболической искусственных питательных средах, поэтому метод основан на выделении возбудителя из исследуемого материала путем заражения чувствительных тканевых культур (клеток линии L-929, McCoy, HeLa и др.). В настоящее время рекомендовано и редко используется в рутинной практике. Широкому применению этого метода препятствует его сложность, дороговизна, длительность получения результатов (не ранее 72 часов) и высокие требования к биологической безопасности лаборатории [127]. По данным разных авторов чувствительность культурального метода диагностики колеблется от 40-70 %, специфичность равняется 100%.

Методика, позволяющая визуализировать хламидии в материале – это бактериоскопическое исследование. Применяется окраска по РомановскомуГимзе, в процессе которой в РТ определяются окрашенные в синий цвет тельца Гельберштедтера-Провачека, и мелкие ЭТ, окрашенные в фиолетовый цвет. В связи с низкой чувствительностью и специфичностью, метод не может являться микроскопия по Романовскому-Гимзе практически не применяется.

Самым распространенным в России метод диагностики УХИ является метод выявления антигенов C.trachomatis методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ).

Принцип метода ПИФ основан на обработке препаратов (соскобов эпителия цервикального канала и уретры) меченными флюоресцеином моноклональными антителами. Метод ПИФ отличается простотой и быстротой исполнения исследования, однако очень субъективен при интерпретации результатов и требует хорошего опыта и подготовки персонала. Метод ПИФ обладает чувствительностью 55-76 % и специфичностью – 98% [52].

Для выявления антител разных классов используют иммунологический метод, наиболее часто иммуноферментный анализ (ИФА), основанный на определении в сыворотке крови антихламидийных антител (Ig А, М, G).

Возможность автоматизации метода, обработка большого количества образцов, относительная дешевизна метода, делает его широко применяемым в рутинной практике, но возможность ложноположительных реакций на антитела к другим хламидийным инфекциям могут снижать чувствительность и специфичность метода.

Развитие молекулярно-биологических технологий открыло новые возможности в изучении и диагностике инфекции. В основу методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) положены многократное увеличение числа копий фрагмента нуклеиновых кислот (ДНК/(кДНК)/РНК) в условиях in vitro, что позволяет обнаружить специфичный участок генома C.trachomatis с целью его идентификации. К МАНК относится полимеразная цепная реакция (ПЦР), лигазная цепная реакция (ЛЦР), реакция амплификации на основе нуклеотидной последовательности нуклеиновых кислот (NASBA), реакция изотермальной транскрипционной амплификации (TAS) и т.д. В отличие от других, ранее описанных методов, где материалом для исследования могут быть только пробы, полученные инвазивным способом (соскоб из уретры, цервикального канала, сыворотка), при тестировании МАНК возможно использовать материалы, полученные неинвазивным способом (моча, вагинальное отделяемое). Чувствительность ПЦР при обнаружении C.trachomatis достигает 99,7 %, специфичность 100%, что подтверждено результатами международной валидации и зарубежных исследований [80, 112, 118, 120].

распространенности С. trachomatis необходимо учитывать любые изменения в спектре применяемых методов лабораторной диагностики.

2. Эпидемиологический надзор за инфекциями, передаваемыми ИППП представляют большую группу неоднородных по клиническим и эпидемиологическим проявлениям болезней, объединенных половым путем передачи возбудителей. Также ИППП объединяет комплекс этических, социальных и правовых проблем, что позволяет отнести эти заболевания к социопатиям.

деятельности, научно-организованной основой управления эпидемическим процессом является эпидемиологический надзор (ЭН) [58].

особенностях течения эпидемического процесса, установлении сложных механизмов распространения инфекции [45]. Несмотря на значительные достижения и адаптацию ЭН к конкретным нозологическим формам инфекционных заболеваний, организационные и методические аспекты ЭН за ИППП остаются недостаточно проработанными. В первую очередь это связано с междисциплинарным характером проблемы, а также сложностями в межведомственных связях при обмене информацией и осуществлении контроля.

Анализ литературы по проблеме показал, что ЭН за ИППП недостаточно изучен и не имеет четкого сформулированного научного и методического обоснования.

Отсутствие полноценной системы информационной связи между различными организациями, занимающимися вопросами клиники, диагностики и профилактики ИППП, затрудняет получение объективной оценки эпидемического процесса по основным его детерминантам.

В связи с вышеизложенным, одной из задач данного исследования является определение основных направлений эпидемиологического надзора и профилактики применительно к УХИ.

Целью эпидемиологического надзора является получение объективной эпидемиологической информации в объеме, достаточном для обеспечения рационального планирования, осуществления и корректировки мероприятий по профилактике и борьбе с инфекционными болезнями [64].

Система ЭН имеет многоуровневую структуру, основанную на иерархии служб, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, и реализуется на уровнях:

- локальном (уровень городов, районов, организаций);

- региональном (уровень субъектов);

- федеральном (уровень страны в целом).

Функциональную структуру ЭН можно представить в виде последовательной цепи мероприятий [63]:

сбор и регистрация информации поэтапная передача информации «по вертикали»

обмен информацией «по горизонтали» между заинтересованными ведомствами оценка эпидемиологической ситуации, постановка эпидемиологического диагноза обмен информацией по принципу обратной связи информационно-аналитическую подсистему.

На локальном уровне информационно-аналитическая подсистема ЭН за ИППП реализуются через городские кожно-венерологические диспансеры, а собственности, имеющие в своем составе акушерско-гинекологические, Роспотребнадзора [31].

На региональном уровне – через областной, краевой КВД, управление Роспотребнадзора в субъекте РФ [31]. В Москве, где сосредоточено 8% всего населении РФ, для учета инфекционных заболеваний специально организованы организационно-методический отдел по дерматовенерологии Департамента здравоохранения.

На федеральном уровне – через Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, Министерство здравоохранения РФ, Управление Росздравнадзора, орган государственной статистики, Госкомстат РФ [31].

профилактики ИППП начинает с 1917 года, когда создаются первые кожновенерологические диспансеры (КВД), отделы организации борьбы с венерическими и кожными болезнями, вводится карточный учет каждого вновь выявленного больного всеми формами венерических заболеваний по единой Впоследствии, при жесткой вертикали власти нормативные правовые основании постановлений Совета Министров СССР и в обязательном порядке дублировались в союзных республиках, что обеспечивало повсеместное выполнение вновь вводимых профилактических мероприятий [2].

Учет ИППП осуществлялся с помощью разработанной формы извещения.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 286 от 7.12.1993 [32] была введена учетная форма №089/у-93 для регистрации больных с впервые установленным диагнозом активного туберкулеза, сифилиса, гонореи, трихомониаза, хламидиоза, уреаплазмоза, гарднереллеза, урогенитального кандидоза, аноурогенитального герпеса, аноурогенитальных остроконечных кондилом, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки, трахомы. Уже в 2000 году Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №315 от 07.08.2000 [35], учетная форма №089/у- была заменена формой 089/у-00. В форме 2000 года создатели исключают гарденереллез и урогенитальный кандидоз из списка регистрируемых инфекций, а также добавляют такие графы, как место работы, социальная группа (рабочий, служащий, неработающий, учащийся и др.), категория больного (житель другой территории РФ, БОМЖ, контингент УИН и др.), метод выявления заболевания (микроскопия, люминесцентная микроскопия, посев и др.), подтвержден ли диагноз лабораторными исследованиями. При желании больного обследоваться анонимно, графы с фамилией и местом жительства могли не заполняться.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № от 12.08.2003 [34] вводится новая форма извещения № 089/у-кв, действующая в настоящее время. Новая форма выводит из состава регистрируемых инфекций туберкулез, отныне он учитывается по отдельной форме. Для регистрации анонимных пациентов вводится графа код больного. Появляется раздел о путях передачи возбудителя инфекции (половой, сексуальное насилие, бытовой), наличии беременности, изменяется раздел лабораторного подтверждения (бактериоскопически, серологически, бактериологически или другим методом лабораторной диагностики), расширяется раздел места выявления больного, обстоятельств выявления больного.

диагностическая подсистема, которая преследует цель получения представления об эпидемиологических особенностях ИППП на основе непрерывного изучения, обобщения и интерпретации данных, отражающих эпидемиологическую ситуацию [6]. Диагностическая подсистема базируется на осуществлении эпидемиологического анализа (ретроспективного и оперативного) поступивших данных, оценки эпидемиологической ситуации и разработке ее прогноза. Данными для эпидемиологического анализа являются сведения из общих форм федерального статистического наблюдения № «Сведения о заболеваниях, передаваемых половым путем, грибковых кожных заболеваниях и чесоткой» и №34 «Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой». В которые включена информация о возрасте пациентов с ИППП, распространенности инфекций среди мужчин и женщин, городского и сельского населения, разных социальных групп.

Управленческая подсистема направлена на разработку и принятие управленческих решений, рекомендаций по планированию, организации и корректировке осуществляемых мероприятий Функции управления выполняют отделы по надзору за инфекционными и паразитарными болезнями и отдел социально-гигиенического мониторинга Роспотребнадзора, а также городские, краевые, областные кожно-венерологические диспансеры.

Таким образом, осуществление ЭН за ИППП, является важной задачей общественного здравоохранения, так как сбор и накопление данных об ИППП, противоэпидемических мероприятий в борьбе с ИППП.

Скрининг населения на наличие урогенитальной Раннее и полное выявление инфекционных больных — предпосылка своевременно начатого лечения. В российских источниках литературы используются термины активное и пассивное выявление инфекционных больных, при этом активность рассматривается с позиции врача [45]. В зарубежной литературе, специальных терминов для описания разных форм обращения не используется. Выделяют обследование на УХИ в результате самостоятельного обращения пациентов за медицинской помощью или в ходе проведения профилактических осмотров, обследования групп риска (скрининг) [96].

Известно, что 70-90% случаев урогенитальной хламидийной инфекции нижних отделов урогенитального тракта у женщин протекает бессимптомно и остаются недиагностированными [122, 149]. Скрининговые обследования населения на УХИ являются элементом вторичной профилактики инфекций, определяющими дальнейшие противоэпидемические действия. Ведь раннее выявление инфекции и проведение терапии служат ключевыми факторами санации источника, предотвращения распространения инфекции в популяции и как следствие – снижения показателей заболеваемости [4, 121].

При этом само по себе получение информации в ходе скрининга населения не имеет противоэпидемического значения. Важно, чтобы все пациенты получили адекватное лечение и информацию о необходимости обследования и лечения половых контактов. Поэтому внедрение скрининга женщин, направлено на увеличение выявления количества пациентов с бессимптомными формами инфекции, с целью получения соответствующего лечения.

Некоторые зарубежные исследования, показали, что скрининговое обследование только одной возрастной группы 16-24 лет, позволяет предотвратить около 60% ВЗОМТ, вызванных урогенитальной хламидийной инфекцией [123, 133]. И, как видно, из официальных данных, в США ежегодно уменьшается количество госпитализаций, ассоциированных с ВЗОМТ (2001год –20000 случаев; 2010год – 12000 случаев) [111].

Большое внимание при организации скрининговых программ за рубежом уделяется их экономической эффективности [154]. Зарубежное исследование Paavonen J. и соавторов доказало экономическую эффективность проведения скрининга в популяции, в которой распространенность УХИ более 3,9% [119].

Эффективность скрининговых исследований напрямую зависит от диагностической эффективности применяемых методов, которая в свою очередь является интегральным показателем диагностической чувствительности и специфичности лабораторных методов. Как уже было описано, среди всех методов прямого выявления возбудителя УХИ методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) на сегодняшний день имеют наибольшую диагностическую эффективность.

Так, внедрение скрининговых программ на основе молекулярнобиологических методов в странах северной и западной Европы значительно повысило количество предотвращенных случаев УХИ [82].

Как уже было отмечено, урогенитальная хламидийная инфекция не формирует стойкого иммунитета и возможны новые заражения. Поэтому в США и странах Европы, рекомендовано ежегодно проводить скрининг среди сексуально активных женщин до 24 лет [148, 156].

скрининговыми программами пациентов, обращающихся как в частные медицинские центры - 23,1% в 2001 году и 43,1% в 2010 году, так и в государственные учреждения здравоохранения – 40,4% и 57,5% соответственно [134].

предварительные и периодические медицинские осмотры лиц декретированных профессий, медицинские осмотры студентов ВУЗов и колледжей, обследование молодежи в специализированных центрах. На федеральном уровне, необходимость прохождения медицинских осмотров регламентируется Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, Трудовым профессий, учреждений и организаций, работники которых должны были проходить обязательные медицинские осмотры, а также перечень и кратность обследований были определены Постановлением Правительства Москвы № 1228 от 28 декабря 1999г. [33] К ним относились:

Работники предприятий общественного питания, торговли, складов, транспортных предприятий;

Работники торговли;

Работники транспортных предприятий;

Работники учебно-воспитательных, детских дошкольных, сезонных детских оздоровительных учреждений;

Работники ЛПО, санаториев и др., сотрудники лабораторий, научные сотрудники;

Работники по санитарно-гигиеническому и коммунальному обслуживанию населения;

Работники бассейнов и водолечебниц;

Работники водопроводных сооружений и канализационных сетей;

Работники аптек, фармацевтических предприятий;

Учащиеся школ, училищ, высших учебных заведений, студенты, 10.

проживающие в общежитии;

При этом обязательными исследованиями при обследовании лиц декретированных профессий и студентов являются бактериоскопическое исследование отделяемого урогенитального тракта на гонорею и трихомоноз.

Функционирование подростковых специализированных центров профилактики и лечения ИППП осуществляется только с 2005 года и носит добровольный характер [46]. В тоже время, некоторые российские исследования показали, что распространенность УХИ среди подростков остается высокой – около 12% [46, 60, 135].

Таким образом, УХИ является важной и недостаточно изученной научнопрактической задачей в эпидемиологическом отношении. Снижение уровня заболеваемости УХИ по данным официальной статистики, как в крупных совершенствования системы эпидемиологического наблюдения и системы мероприятий по профилактике инфекции, проводимых среди населения.

Профилактические мероприятия в отношении урогенитальной хламидийной инфекции Профилактические мероприятия - это мероприятия, направленные на предупреждение возникновения эпидемического процесса.

Различают три уровня профилактики:

первичный;

вторичный;

третичный.

Первичная профилактика направлена на предупреждение возникновения инфекционных заболеваний [63]. В случае УХИ первичная профилактика - это предотвращение заболеваний, обусловленных определенными социальноэкономическими факторами жизни населения. Реализация такого вида профилактики определяется принятием мер по повышению санитарной грамотности населения. Повышение уровня знаний населения о путях передачи УХИ, группах риска, возможных осложнениях, способах защиты, лечении должно увеличивать приверженность населения к обследованию на УХИ.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение развития клинически выраженных заболеваний среди лиц, подвергшихся риску заражения, снижение частоты тяжелых форм течения заболеваний, снижение частоты осложнений [63]. Данный вид профилактики осуществляется путем раннего выявления и лечения заразившихся лиц, а также их контактов.

Третичная профилактика направлена на снижения частоты тяжелых форм течения заболеваний, предупреждение или замедление развития осложнений, хронизации патологического процесса, инвалидизации. Такая профилактика является терапевтической и реабилитационной сферой медицинской деятельности [63].

Профилактика инфекционных болезней в масштабах государства должна осуществляться путем повышения материального благосостояния населения, обеспечения населения благоустроенным жильем, квалифицированной и доступной медицинской помощью, развитием сексуальной культуры. К общегосударственным профилактическим мероприятиям относятся и мероприятия по предупредительному санитарному надзору, обеспечивающие создание условий труда и быта.

Профилактические медицинские мероприятия, как правило, направлены на одно из трех звеньев эпидемического процесса: 1) предупреждение появления или ликвидацию (обезвреживание, устранение) источника возбудителя инфекции; 2) предупреждение возможности реализации или выключение (разрыв) механизма передачи возбудителя; 3) создание или повышение уровня иммунной прослойки среди населения [63].

Как уже было отмечено, при урогенитальной хламидийной инфекции не формируется стойкий защитный иммунитет, поэтому лечение только инфицированных лиц может привести к повторному заражению УХИ от партнера. Следовательно, важным аспектом профилактики, влияющим на предотвращение передачи УХИ, является информирование и лечение половых партнеров [100]. В зарубежных странах существует несколько стратегий профилактики, направленных на полового партнера. Одной из них является информирование половых партнеров о результатах исследований.

Исследование Santo I и соавт., проведенное в 2000-2007 гг. показало, что только 34 % инфицированных УХИ уведомляют свих половых партнеров о наличие у них инфекции и необходимости дополнительного обследования и лечения [131]. В действительности, эффективность информирования половых партнеров колеблется от 13-82 % при разных формах организации медицинской профилактики УХИ среди половых партнеров в развитых странах является назначение им превентивной антибиотикотерапии за счет денежных средств государства и/или медицинского центра. Широкое применение данного метода на сегодняшний день затрудняется высокой стоимостью. Превентивное лечение в США, в той или иной степени, используется в большинстве штатов, но его применение основано на данных экономических исследований для конкретных учреждений, групп пациентов и их контактов [95, 105].

эффективность лечения урогенитальной хламидийной инфекции азитромицином и доксициклином оценивается в 97% и 98%, соответственно [65]. Поэтому в любом случае, своевременная диагностика и лечение инфицированных и их контактов позволяет санировать источник, прервать путь передачи возбудителя инфекции, предупредить новые заражения и, как следствие, уменьшить число осложнений.

Использование презервативов лицами в возрастной группе 18-35 лет чаще рассматривается населением, как барьерный способ контрацепции, нежели профилактика ИППП [140], поэтому необходимо проводить лекционные курсы и разъяснительные работы с населением о необходимости и правилах использования презервативов.

В связи с тем, что увеличить долю обращающихся пациентов для обследования на УХИ, путем санитарного просвещения сложно, наиболее эффективной стратегией профилактики является расширение охвата антибиотиков, консультирование половых партнеров и контроль проведенной терапии.

В зарубежных странах наиболее часто используются меры вторичной профилактики, направленные на раннее выявление и лечение заразившихся. И как было отмечено ранее, в США и Европе ежегодно увеличивается охват населения скрининговыми и лечебными мероприятиями [83, 134].

эпидемиологического наблюдения для получения объективных данных по заболеваемости УХИ. Это позволит определить оценить стратегию профилактических мероприятий, что в совокупности с лечебными мероприятиями может положительно повлиять на динамику эпидемического процесса.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование выполнено в соответствии с планом научноисследовательских работ ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора в рамках отраслевой научноисследовательской программы «Научные исследования и разработки с целью обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия и снижения инфекционной заболеваемости».

Исследование проведено на базе отдела молекулярной диагностики и эпидемиологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (Заведующий отделом Г.А. Шипулин).

Материалы для исследования были собраны в следующих организациях здравоохранения:

1. Пятьсот (500) медицинских организаций г. Москвы: 56 клиник – государственные или ведомственные учреждения с организованным негосударственных форм собственности и ведомственной принадлежности, имеющие лицензию на осуществление медицинской помощи в области урологии и гинекологии.

2. Филиал «Вешняковский» Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии (Кожно-венерологический диспансер №15).

перинатальный центр» комитета здравоохранения Курской области (ОБУЗ ОПЦ г. Курск) разнообразных материалов (официальной статистической информации, образцов биологического материала от пациентов, результатов анкетировании, нормативно-методических документов) с применением комплекса методов:

эпидемиологического, лабораторных и статистических.

В работе были проанализированы:

Результаты исследований образцов соскобного отделяемого урогенитального тракта и порций мочи от 638 240 пациентов, самостоятельно обратившихся в медицинские организации Москвы за период 2007-2012 гг.

(Табл. 2.1.1). Медицинские организации, участвующие в исследовании не относятся к системе кожно-венерологических диспансеров (медицинские организации «не-КВД») Количество обследованных пациентов, обратившихся в медицинские организации «не-КВД» г. Москвы за 2007-2012 гг.

пациентов Пациенты, посещающие медицинские организации «не-КВД» – жители Москвы, Московской области, приезжие лица, но постоянно проживающие в Москве.

В исследование были включены только те пациенты, для которых был указан пол и дата рождения. Учитывались только первичные пациенты. ВО избежание дублирования информации, если в течение полугода пациент обращался в медицинскую организацию повторно или обращался в другую медицинскую организацию «не-КВД» (из числа 500 клиник, участвующих в исследовании), данный пациент не учитывался повторно.

Результаты исследований образцов соскобного отделяемого урогенитального тракта от 2410 лиц декретированных профессий, участвующих в прохождении периодического медицинского осмотра в КВД №15 в период 2010-2011 гг. (Табл. 2.1.2).

Количество обследованных пациентов, проходивших медицинские осмотры в КВД №15 за 2010-2011 гг.

Контингенты декретированных профессий, проходившие медицинский осмотр:

- работники дошкольных заведений - работники школ - медицинские работники Количество образцов за исследуемый период было равным 2410, что составляет 9,1% от общего числа обследованных в КВД за этот период. Все образцы были исследованы методом микроскопии в КВД и методом ПЦР в ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора.

3. Результаты исследований образцов соскобного отделяемого урогенитального тракта 590 молодых людей, обратившихся в ОБУЗ ОПЦ г. Курск, после агитационной программы. Молодежь, обратившаяся на обследование учащиеся колледжей (66%), ВУЗов (29,1%) г. Курск. Место обучение осталось не известным у 4,9% молодых людей.

Все обследованные были разделены на группы мужчин и женщин, и возрастные группы: 15-20, 21-25, 25-30, 31-35, 36-40, 41-45 лет.

информированное согласие, а для детей, не достигших совершеннолетия, получено информированное согласие от родителей или иных законных представителей.

Для изучения организационных аспектов системы наблюдения за хламидийной инфекцией, особенностей эпидемического процесса урогенитальной хламидийной инфекции, были проанализированы нормативно-методические документы по организации выявления и учета ИППП, изданные в период 1993-2013гг., Министерством здравоохранения и социального развития, Федеральной службой государственной статистики, Роспотребнадзором, а также зарубежные рекомендации и статистические материалы, опубликованные в российских и зарубежных источниках (Табл.

2.1.3).

Объем изученной нормативно-методической и статистической документации рекомендации, клинические рекомендации Данные официальной статистики Зарубежные рекомендации и статистические Статистические отчеты КВД При анализе и исследовании материалов использовали комплекс эпидемиологических, молекулярно-биологических и статистических методов.

2.2.1. Эпидемиологические методы исследования В работе использован эпидемиологический метод исследования, в частности эпидемиологическое наблюдение.

В рамках эпидемиологического наблюдения использовали описательнооценочные и аналитические приемы.

хламидийной инфекции проведен ретроспективный эпидемиологический статистического наблюдения 2007-2011 гг. в г. Москве и Российской Федерации, а также по данным клиник, не входящих в систему КВД, расположенным в Москве (медицинские организации «не-КВД»).

эпидемиологического наблюдения: скрининг (массовый, поисковый или «оппортунистический») и статистическое наблюдение (выборочное и анкетирование).

неравномерности:

- по территории - по времени - по группам населения Описана многолетняя динамики заболеваемости с 2007 по 2012 гг. по данным КВД и медицинских организаций «не-КВД». Описано распределение групп по полу и возрасту с учетом степени риска инфицироваться в динамике.

Описана распространенность УХИ в разных возрастных и гендерных группах населения в динамике. Сформулированы гипотезы о факторах риска.

Рассчитаны экстенсивные и интенсивные показатели, экстраполяция, использованы графические способы представления материала.

Анкетирование проводилось с целью выявления некоторых факторов, влияющих на распространение УХИ. Форма анкеты для КВД - Приложение 1, форма анкеты для Курского перинатального центра - Приложение 2. Анкеты для КВД содержали информацию о возрасте пациента, профессии, наличии жалоб, характере жалоб, информации об ИППП в анамнезе. Анкеты для Курского перинатального центра содержали информацию о возрасте пациента, наличии жалоб, характере жалоб, возраста начала половой жизни, сведений об ИППП в анамнезе, количестве половых партнеров, методах контрацепции, регулярности использования барьерных способов контрацепции (презервативов).

2.2.2. Молекулярно-биологические методы исследования Для диагностики урогенитальной хламидийной инфекции применяли метод амплификации нуклеиновых кислот (полимеразная цепная реакция ПЦР) с использованием диагностических наборов реагентов AmpliSens®Chlamydia trachomatis-FL (Регистрационное удостоверение №ФСР 2009/ от 18 ноября 2011г.), AmpliSens®-Neisseria gonorrhoeae/Chlamydia trachomatis/Mycoplasma genitalium/Trichomonas vaginalis-MultiPrime-FL (Регистрационное удостоверение №ФСР 2009/06060 от 18 ноября 2011г.), AmpliSens®- Chlamydia trachomatis/Ureaplasma/M.genitalium-МУЛЬТИПРАЙМFL (Регистрационное удостоверение №ФСР 2010/08365 от 18 ноября 2011г.), AmpliSens®- Chlamydia trachomatis/Ureaplasma/M.hominis-МУЛЬТИПРАЙМ-FL (Регистрационное удостоверение №ФСР 2010/08366 от 18 ноября 2011г.), АмплиСенс® Chlamydia trachomatis-РИБОТЕСТ (Регистрационное удостоверение Эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва. Комплект реагентов для экстракции ДНК «ЭДЭМ» (Регистрационное удостоверение №ФСР 2010/ от 18 ноября 2011г.), комплект реагентов для экстракции ДНК «Сорб-АМ»

(Регистрационное удостоверение №ФСР 2007/00183 от 16 ноября 2011г.), производства ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва. Все наборы реагентов зарегистрированы на территории Российской Федерации.

Объем исследований методом ПЦР соответствует количеству обследованных пациентов раздела 1.1 данной главы.

Клинический раздел работы включал:

прохождении периодического медицинского осмотра в КВД № 15 г. Москвы.

При этом анализировали социальный, акушерско-гинекологический анамнез, сведения о предъявляемых жалобах, данные физикального и гинекологического обследования, результаты микроскопических методов исследования.

Изучение 590 карт подростков ОБУЗ ОПЦ г. Курск. При этом анализировали социальный, акушерско-гинекологический анамнез, сведения о предъявляемых жалобах, данные физикального и гинекологического обследования, результаты микроскопических методов исследования.

Статистическую обработку результатов исследований проводили стандартными методами параметрической статистики с использованием пакетов программ “Excel 2007”, программы GraphPad QuickCalcs.

Достоверность различий между сравниваемыми группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считали статистически значимыми