«ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАПЕВТИКИ В ХИРУРГИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ...»

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

БЛИЖЕНСКАЯ

Екатерина Владимировна

ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАПЕВТИКИ

В ХИРУРГИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Специальность 14.01.17 «Хирургия»

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор О.И. Охотников Курск – 2014 г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение……………………………………………………………………………. Глава 1. Ультразвуковая диапевтика в хирургии острого аппендицита – современный взгляд на нестареющую проблему (обзор литературы)……………. 1.1. Методология ультразвукового исследования и ультразвуковая семиотика острого аппендицита и его осложнений

1.2. Синдромная группировка форм острого аппендицита

1.3. Возможности использования антибактериальной терапии у больных с неосложненной формой острого аппендицита…………………………………...… 1.4. Миниинвазивные хирургические технологии при аппендикулярном абсцессе……………………………………………………………………………….. Глава 2. Материал и методы исследован

2.1. Общая характеристика обследованных больных……………………………… 2.2. Методы исследований…………………………………………………………… Глава 3. Возможности ультразвуковой диапевтики в хирургии острого аппендицита

3.1. Ультразвуковая семиотика острого аппендицита……………………………... 3.2. Прикладная синдромная группировка форм острого аппендицита………….. 3.3. Острый недеструктивный аппендицит – показание к экстренному оперативному лечению?

3.4. Ультразвуковая диапевтика аппендикулярного абсцесса…………………….. 3.5. Особенности ультразвуковой картины течения послеоперационного периода у больных с различными видами аппендицита и ультразвуковая семиотика местных послеоперационных осложнений……………………………………………………. Глава 4. Соно-диапевтический лечебно-диагностический алгоритм при подозрении на острый аппендицит………………………………………………… Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список использованных сокращений

Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на некоторое снижение уровня заболеваемости острым аппендицитом (ОА) за последние десятилетия, данная патология остается одной из наиболее частых причин острого живота, требующих неотложного оперативного вмешательства. В России ежегодно выполняется свыше одного миллиона аппендэктомий [49].

Актуальность проблемы острого аппендицита характеризуется двумя составляющими. Во-первых, до 30% случаев ОА протекает с атипичной клинической симптоматикой и неоднозначными данными лабораторных исследований, что подвигает исследователей к использованию все новых и новых инструментальных методов (ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, спиральная компьютерная томография и т. д.) для постановки диагноза. В США приоритет в подобных ситуациях отдают компьютерной томографии, в Европе – УЗИ, в России – лапароскопии [7, 25, 78, 85, 86, 101, 121, 142]. Во-вторых, в последние десятилетия возникают попытки пересмотра классической тактики лечения – «диагноз ОА равнозначен необходимости экстренного оперативного вмешательства» [78, 96, 99, 127, 142, 147].

В ежедневной практике нередко встречаются значительные трудности в интерпретации клинической картины у больных с атипичным расположением червеобразного отростка (ЧО), наличием сопутствующей патологии, а также у лиц пожилого и старческого возраста, женщин и детей. Возникающие при этом ошибки и поздняя постановка диагноза являются основными причинами послеоперационных осложнений, генерализация воспалительных изменений (перитонит), что, в свою очередь, может привести к летальному исходу [5, 21, 27, 32, 33, 56, 88, 105, 119]. Лечебная тактика при ОА общепризнанна и заключается в как можно белее раннем удалении ЧО [40]. Однако диагностические ошибки в стационаре, по данным многих авторов, составляют от 3 до 15%, а на догоспитальном этапе – до 70% [22, 25, 54, 72, 78]. Исследования показали, что при гистологических исследованиях в 10 - 43 % случаев не выявляется острых воспалительных явлений [58, 67, 78, 91, 139]. В то же время несвоевременная послеоперационным осложнениям в 8 - 12% случаев [14, 78].

аппендиците (ОКА) наблюдаются те же осложнения, что и при перфоративном (нагноение послеоперационной раны, урологические осложнения – острая задержка мочи и инфекция, ранняя спаечная кишечная непроходимость, кишечные свищи), хотя и реже [78]. Таким образом, по мнению некоторых патоморфологической формы [4, 18, 23, 24, 80, 78]. Поэтому в настоящее время поиск методов, позволяющих достоверно оценивать степень изменений в ЧО при остром его воспалении и определять дальнейшую тактику лечения больных, становится все более актуальным [14, 78, 129].

Летальность при ОА за последние десятилетия стабилизировалась и составляет 0,05 - 0,76%. У пожилых больных этот показатель существенно выше и достигает 2,3 - 8,2% [3, 23, 62,86, 126].

Аспекты дифференциальной диагностики ОА хотя и отражены в многочисленных публикациях, во многом повторяют друг друга на протяжении всего периода изучения этого заболевания [11, 19, 22, 30, 31, 50, 88].

Одним из наиболее информативных методов, позволяющих разрешить диагностические сомнения при ОА, является лапароскопия. Целесообразность ее применения в трудных случаях признается в настоящее время абсолютным большинством авторов, в том числе, и в зарубежной литературе [14, 82, 95, 108, 123, 130, 131, 142, 155, 158]. Однако, несмотря на весьма обнадеживающие результаты, лапароскопия является инвазивным вмешательством. Поэтому применение ее затруднительно после ранее перенесенных операций на органах брюшной полости, при кишечной непроходимости, при наличии у больного тяжелой терапевтической патологии, при беременности (на поздних сроках) и у детей [26, 29, 61, 78]. Исследование не позволяет детально осмотреть ЧО при атипичном его расположении и инфильтратах правой подвздошной области.

Вместе с тем, следует отметить, что встречаются ситуации, когда даже во время данного вмешательства бывает трудно правильно интерпретировать лапароскопическую картину, что, в свою очередь, приводит к диагностическим ошибкам (заключение об отсутствии признаков воспаления ЧО при неполном его осмотре) [9, 15, 28, 68, 70, 74, 124, 125].

Поэтому все больше хирургов привлекает в диагностике заболевания ультразвуковое исследование (УЗИ), неоспоримым преимуществом которого является возможность диагностировать ОА и его осложнения, а также другие заболевания, клиническая картина которых может симулировать клинику ОА [52, 79, 81, 144, 151, 159]. В настоящее время роль УЗИ в диагностике ОА и его осложнений общепризнанна. В монографиях и диссертационных работах детально оцениваются возможности эхотомографии в диагностике ОА и его осложнений [12, 55, 31, 88, 128]. УЗИ при подозрении на ОА, как и при иных острых хирургических заболеваниях брюшной полости, является признанным инструментальным исследованием «первой линии», выполняющим прежде всего скрининговую роль и призванным не столько поставить диагноз ОА, сколько исключить острую симулирующую его патологию. Вместе с тем, отмечается отчетливая тенденция для изменения статуса УЗИ при ОА, аналогично таковому, например, при остром калькулезном холецистите: помимо скрининговых функций, для УЗИ при ОА примеряют роль «необходимого и достаточного»

метода исследования [82, 108, 130, 142, 155, 158]. Однако в дискуссионных чувствительности и специфичности УЗИ при диагностике ОА достижимы только при наличии ультразвуковых (УЗ) аппаратов экспертного класса, специальных протоколов выполнения УЗИ и соблюдающих их специалистов [78].

Особое значение УЗИ приобретает в диагностике осложненных форм ОА, таких как аппендикулярный инфильтрат (АИ) и аппендикулярный абсцесс (АА) [1, 16, 44, 60, 63, 71]. Решение вопросов совершенствования обследования и дифференцированного подхода при АИ, АА, а также послеоперационного мониторинга, диагностики и лечения послеоперационных осложнений определяет актуальность изучаемой задачи [1, 2, 6, 9].

Немаловажное значение имеет дооперационное определение расположения ЧО, что позволяет выбрать оптимальный оперативный доступ. Подчёркивается, что ОА можно исключить с вероятностью 98% при отсутствии УЗ признаков патологии ЧО [57, 69, 89, 90, 92]. Однако ряд авторов скептически относятся к значению УЗИ в непосредственной постановке диагноза ОА [10, 44]. Согласно их мнению, роль УЗИ сводится к исключению патологии со стороны других органов при подозрении на ОА, таких как почечная колика, острый холецистит, острый панкреатит, патология органов малого таза, а также выявлении свободной жидкости в брюшной полости с уточнением ее количества и преимущественной локализации [10, 44].

Нет также единого подхода к УЗ диапевтике осложненных форм ОА и послеоперационных осложнений, а также послеоперационному мониторингу после аппендэктомий по поводу различных форм ОА [2, 14, 36, 39, 75].

Цель исследования – улучшение результатов диагностики и лечения больных ОА с использованием методов ультразвуковой диапевтики.

Для достижения цели поставлены следующие задачи исследования:

1) уточнить методологию ультразвукового исследования, а также ультразвуковую семиотику острого аппендицита и его осложнений;

2) предложить прикладную синдромную группировку форм острого аппендицита и оценить возможности ее использования при определении тактики наблюдения и лечения больных с острым аппендицитом;

3) уточнить показания к применению и оптимизировать методику использования миниинвазивных хирургических технологий при аппендикулярном абсцессе;

послеоперационного периода у больных с различными видами острого аппендицита;

5) уточнить ультразвуковую семиотику местных осложнений после аппендэктомии и предложить способы их лечения методами миниинвазивной хирургии.

Научная новизна.

1. Разработана прикладная синдромная группировка форм при остром аппендиците.

2. Уточнены показания к применению и оптимизирована методика использования миниинвазивных хирургических вмешательств при аппендикулярном абсцессе.

послеоперационного периода у больных с различными видами острого аппендицита.

4. Оценена эффективность методик неинвазивной сонографии при аппендэктомии.

Научная и практическая значимость.

Разработан и внедрён в практику комплексный диагностический алгоритм, определяющий тактику использования методов ультразвуковой диапевтики у больных с острым аппендицитом.

Разработана воспроизводимая дифференцированная методика закрытого дренирования аппендикулярного абсцесса.

Внедрение результатов исследования.

Основные положения и рекомендации исследования внедрены в работу отделений рентгенохирургических методов диагностики и лечения №2, общей и гнойной хирургии Бюджетного медицинского учреждения «Курская областная клиническая больница» (КОКБ). Клинические исследования проводились в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения № Бюджетного медицинского учреждения «Курская областная клиническая больница», базовых отделениях клиники кафедры хирургии факультета постдипломного образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» и кафедры хирургических болезней №1 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» на базе Бюджетного медицинского учреждения «Курская областная клиническая больница».

Положения, выносимые на защиту.

исследовании (острый недеструктивный аппендицит, острый деструктивный аппендицит без перифокальных осложнений, острый деструктивный аппендицит генерализованными осложнениями) позволяет не только верифицировать диагноз, но и выбрать адекватную тактику лечения.

2. Ультразвуковые критерии острого недеструктивного аппендицита не являются показанием для экстренного оперативного лечения, а предполагают воспалительного процесса в червеобразном отростке.

3. Ультразвуковое исследование является необходимым и достаточным методом для диагностики и дифференциальной диагностики аппендикулярного абсцесса. Перкутанное дренирование аппендикулярного абсцесса под ультразвуковым контролем, не нарушая классических подходов к лечению осложнённого аппендицита, представляет собой прагматичный путь этапного лечения этого заболевания.

4. Ультразвуковой мониторинг послеоперационного периода у больных послеоперационных осложнений как со стороны послеоперационной раны, зоны погруженной культи червеобразного отростка, так и интраабдоминальных и предложить варианты их санации методами миниинвазивной хирургии.

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании кафедры хирургических болезней факультета постдипломного образования ГБОУ ВПО КГМУ Министерства здравоохранения РФ 29.04.2014г..

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, 15 рисунков и состоит из введения, обзора литературы (первая глава), материалов и методов исследования (вторая глава), результатов исследования (третья и четвертая главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 158 источников литературы, из которых 92 – на русском языке и 66 – на иностранном языке.

Глава 1. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАПЕВТИКА В ХИРУРГИИ

ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА –

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА НЕСТАРЕЮЩУЮ ПРОБЛЕМУ

1.1. Методология ультразвукового исследования и ультразвуковая семиотика Методика обследования больных при подозрении на ОА стандартна и признанна большинством авторов. Исследование проводится без предварительной подготовки больного и занимает в среднем 15 - 20 мин [31, 32, 57, 106, 153].

Начинают по общепринятой методике с осмотра органов брюшной полости (печень - желчный пузырь - поджелудочная железа - аорта - нижняя полая вена почки - тонкая кишка - органы малого таза). Затем оценивают состояние ППО и соседствующих с ней анатомических областей, выполняя сагиттальные, фронтальные и косые срезы. Для улучшения визуализации интересующей области больного также осматривают в положении на левом боку. Исследование производится на высокочувствительной аппаратуре с использованием датчиков с рабочей частотой 3 - 3,5 и 5 - 7,5 МГц и методики J. Puylaert, особенностью которой является умеренное нажатие датчиком на переднюю брюшную стенку, что позволяет выдавить газ из подлежащей кишки и уменьшить расстояние от датчика до исследуемого органа [32, 85, 86, 111, 122].

Анатомическими ориентирами являются структуры правой подвздошной области: подвздошная кость, подвздошная и поясничная мышца, сверху – край печени и нижний полюс правой почки, медиально – подвздошные сосуды.

Исследование начинают с выявления купола слепой кишки и восходящего сегмента ободочной кишки. Условно считают, что проекция наружного края купола слепой кишки находится у верхнего края середины пупартовой связки и несколько медиальнее (у женщин – ниже) [32, 45, 56, 57, 110, 133].

В работах Г. Э. Дроздова, С. В. Михайлусова еще более подробно описаны все ультразвуковые ориентиры правой подвздошной ямки: подвздошная кость (как плотная вертикально расположенная структура, дающая акустическую тень), подвздошная и поясничная мышцы (пестрые волокнистые структуры в продольном и поперечном срезах), подвздошные сосуды (овальные (при поперечном сечении) или параллельные (при продольном срезе) эхонегативные тубулярные структуры с четко определяемой пульсацией подвздошной артерии, которые можно проследить до уровня аорты и нижней полой вены). Важным считается обнаружение места отхождения внутренней подвздошной артерии.

Правый мочеточник в своей нижней трети визуализируется над подвздошными сосудами под углом к ним как эхонегативное образование различного диаметра в зависимости от степени дилятации. При исследовании передней брюшной стенки в правой подвздошной области ориентирами служат: подкожный жир, прямая, внутренняя косая и поперечная мышцы определяются в виде горизонтальных перистых образований пониженной эхогенности, предбрюшинная клетчатка по УЗ структуре практически ни чем не отличается от жировой ткани другой локализации, глубже визуализируется брюшина, которая, несмотря на свою незначительную толщину, определяется в виде тонкой эхогенной линии.

Верхними ориентирами исследуемой области являются нижний полюс правой почки и край правой доли печени (при их типичном положении). Прежде чем заниматься идентификацией ЧО, необходимо обнаружить купол слепой кишки и восходящий сегмент ободочной [31, 54].

А. С. Ермолов, В. В. Митьков и Е. Ю. Трофимова предлагают следующую последовательность выполнения УЗИ при подозрении на ОА: осмотр купола слепой кишки, осмотр предполагаемой зоны расположения ЧО, оценка состояния прилежащих петель тонкой кишки, брыжейки и сальника, исследование брюшной полости и малого таза для выявления разобщения листков брюшины (межпетельно, подпеченочно, в малом тазу и др.). При выявлении патологии исследование должно быть расширено: осмотр органов малого таза, забрюшинного пространства, УЗИ почек и паранефральной клетчатки, трансвагинальное УЗИ [32, 53].

Чаще всего выявляется передняя стенка толстой кишки, хотя при полной визуализации орган выглядит как овальная структура, диаметром до 4 - 6 см с тонкой (2 - 3 мм) передней стенкой (эхонегативной полоской). В продольном срезе определяется гаустрация в виде неправильной формы линейных структур высокой эхогенности. Полость кишки представлена широкой эхогенной зоной, соответствующей газу и химусу в ней. При нисходящем поперечном сканировании ободочной кишки удается выявить илеоцекальный переход и дистальные отделы подвздошной кишки. Они представлены в виде округлых (диаметром 8 - 10 мм) эластичных образований с толщиной стенки до 2 - 3 мм, активно перистальтирующих и не имеющих слепого конца в продольном срезе [8, 22, 42, 73, 93, 98].

Наиболее часто симулировать ЧО при ультразвуковом исследовании могут:

петли тонкой кишки, передние волокна подвздошной мышцы, жидкость в правом боковом канале, подвздошные сосуды и сосуды связочного аппарата матки при беременности, расширенный правый мочеточник и предбрюшинная клетчатка (особенно у худых пациентов), а также правая маточная труба [31, 32, 97, 140, 148].

Поэтому оценка всех ориентиров правой подвздошной области должна быть проведена с особой тщательностью и полипозиционностью, как на правом, так и на левом боку. Каждый УЗ ориентир оценивается в нескольких срезах.

С. В. Михайлусов и Г. Э. Дроздов считают важным изменение УЗ картины правой подвздошной области при опущении правой почки, низком положении края правой доли печени (при спланхноптозе или гепатомегалии), расширении аорты и подвздошных сосудов, больших сроках беременности, опухолях матки и яичников, объемных образованиях забрюшинного пространства, спаечном процессе брюшной полости, долихосигме, смещении ее вправо, особенно при патологических процессах (дивертикулите, колите или опухоли) [54].

Основное преимущество УЗИ заключается в том, что это метод прямой неинвазивной диагностики, основанной, как правило, на визуализации ЧО.

Эхосемиотика заболевания определяется особенностями строения органа [31, 45, 54, 57, 141].

неизмененного ЧО (НЧО). Нет единого мнения и о размерах ЧО, толщине его стенки в норме. Ряд авторов считает, что толщина стенки в норме в среднем составляет 3,2 ± 0,5 мм [153]. По другим данным толщина стенки не превышает 3мм вне зависимости от возраста [146]. В некоторых зарубежных исследованиях рекомендуется нормальным считать диаметр ЧО не больше 5,5 мм [120]. По другим данным в норме ЧО представлен линейной структурой 4-6 мм в диаметре со слоистой стенкой (4 - 5 слоев), толщиной 2 - 3 мм, который отходит от задней стенки купола слепой кишки ниже уровня илеоцекального перехода [31, 45, 54, 56, 140]. При дозированной компрессии сохраняется эластичность стенки отростка на всем его протяжении.

По мнению Г. П. Крестин и П. Л. Чойке, у здоровых лиц ЧО при УЗИ не лоцируется, I. Araki еt аl. визуализировали его в 40% случаях, J. L. Del Cura – в 76%, а Z. Tarjan и В. Jaray – в 82% наблюдений у здоровых людей [43, 120, 149, 153]. По материалам же научно-практической конференции хирургов Российской Федерации, (Санкт-Петербург, 2004 г.) достоверное УЗ выявление неизменённого ЧО, а также катаральной формы его воспаления в большинстве своём сомнительно [14].

Признано, что при ретроцекальном расположении НЧО, как правило, не визуализируется. В случае его обнаружения в полости определяется эхогенное кишечное содержимое и газ в виде мелких ярких сигналов за передней стенкой, что может затруднить осмотр. Кроме того, трудности в визуализации исследуемой области могут также возникать и при наличии пареза тонкой кишки, выраженной аэроколии [31, 32,45, 54, 56].

УЗ семиотика ОА и его осложнений на первый взгляд представляется банальной и общеизвестной, однако и в этом аспекте нет единогласия. В ряде работ отмечено, что при наличии воспалительных изменений в стенке ЧО его можно визуализировать у 67 - 96% больных, чаще при переднем и боковом расположении [120, 140, 145, 153]. По данным других авторов прямые и косвенные признаки ОА выявляются в 29,5% случаев среди больных, которые были впоследствии оперированы [71]. В работе Н. А. Кузнецова в группе больных с диагнозом ОА прямые признаки выявлены в 16,8% случаев, косвенные – в 56,8%, в то время как в группе больных с подозрением на острый аппендицит эти показатели составили 5,8 и 21,2% соответственно [85]. Вместе с тем, ложноотрицательный результат эхолокации брюшной полости у больных с подозрением на ОА наблюдается в 9,6 - 17,4% случаев [87, 96, 157].

непосредственную визуализацию измененного патологическим процессом аппендикса. В сагиттальном срезе на эхограммах измененный ЧО выглядит как удлиненной формы эхонегативное образование с плотными стенками, внутренний диаметр которого 0,8 - 1,5 см. В поперечном срезе ЧО имеет характерный визуализировать каловый камень в виде округлой гиперэхогенной структуры с гипоэхогенной тенью [31, 32, 45, 54, 56, 141]. Диаметр ЧО более 5 мм, по мнению I. Araki и Р. Gavrilovski, должен рассматриваться как подозрение на простой аппендицит, хотя другие авторы считают, что диагноз ОА нужно ставить при диаметре ЧО более 6 мм, а в некоторых работах – и в случае увеличения диаметра более 7 - 10 мм [106, 120, 150, 153]. В полости ЧО морфологи описывают наличие жидкости, газа и каловых камней. По мнению J. Puylaert, в норме в полости ЧО не должно визуализироваться содержимое, тогда как при воспалении описывают дилатацию просвета и иногда газ [141]. По данным других исследователей, газ присутствует в полости ЧО у 72% здоровых людей и у 13% больных [120].

Ценным также является выявление косвенных признаков ОА, что особенно важно в сложных для диагностики ситуациях.

К косвенным УЗ признакам ОА относят визуализируемый в правой подвздошной области конгломерат эхонеоднородных тканей без четких границ со «смазанной» структурой. Данная УЗ картина соответствует измененному ЧО с вовлеченным в воспалительный процесс большим сальником, брыжейкой ЧО и вяло перистальтирующими петлями кишечника («рыхлый» воспалительный инфильтрат). К косвенным признакам также относятся паретичные петли кишечника, визуализирующиеся в правой подвздошной области и других отделах брюшной полости. Нередко выявляется незначительное равномерное утолщение стенок купола слепой кишки и терминального отдела тонкой кишки, а также отмечается увеличение их диаметра. Выраженную изолированную пневматизацию восходящего отдела толстой кишки также относят к данной группе эхосимптомов. Несомненно, ценным косвенным признаком ОА является наличие жидкости в правой подвздошной ямке и полости малого таза [31, 32, 54, 56, 116].

С. В. Михайлусова и Г. Э. Дроздова подробно описаны прямые и косвенные признаки ОА [31, 32, 45, 54]. К прямым признакам измененного ЧО относятся неперистальтирующая, исходящая из слепой кишки слепо-заканчивающаяся трубчатая структура повышенной эхогенности; увеличение диаметра аппендикса больше 6 мм, утолщение стенки больше 3 мм (флегмонозный) или истончение ее меньше 2 мм (эмпиема); отсутствие слоистости стенки; расширение или сужение полости, визуализация каловых камней; ригидность при дозированной компрессии; повышение контрастности структур отростка – симптом «кокарды»

или «мишени». В работах определены также все косвенные признаки ОА:

утолщение купола слепой кишки и увеличение регионарных лимфоузлов;

повышение эхогенности тканей вокруг слепой кишки и вокруг ЧО, а также инфильтрация его брыжейки; повышение контрастности структур в проекции ЧО (слепой кишки, дистального отдела тонкой кишки, окружающих тканей); газ вне просвета тонкой кишки (перфорация); отсутствие, ослабление или усиление перистальтики в терминальном отделе тонкой кишки; увеличение диаметра дистального отдела подвздошной кишки; утолщение стенки кишки в области илеоцекального перехода; наличие рыхлого инфильтрата в области купола слепой кишки; наличие анэхогенного жидкостного содержимого в петлях тонкой кишки;

наличие свободной жидкости в правой подвздошной области и малом тазу (адекватность ее количества изменениям ЧО и ее характер, определяемый пункционно); локальная болезненность при осмотре [31, 32, 45, 54]. Неадекватное соотношение количества и эхогенности жидкости в брюшной полости с изменениями ЧО диктует необходимость продолжения диагностического поиска.

При необходимости уточнения характера выпота возможно проведение диагностической пункции и аспирации иглой Хиба под контролем ультразвука для последующего цитологического анализа [31, 54].

большинство авторов, в то время как значение косвенных признаков вообще и каждого отдельного в частности достоверно не определено. На научнопрактической конференции хирургов РФ в Санкт-Петербурге «Сложные и нерешённые вопросы диагностики и лечения ОА, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы» (2004 г.) сделан вывод о том, что косвенные признаки, такие как расширение петель тонкой кишки, тифлит, мезаденит и наличие свободной жидкости в брюшной полости не являются значимыми и могут уводить хирурга в сторону ложноположительных диагнозов [14].

В работах ряда авторов убедительно показана эффективность УЗ диагностики: чувствительность метода составила 90 - 97,7%, специфичность – 96,3 - 99,3%, точность – 93,5 - 98,7%, прогностическая ценность положительного результата – 92,6%, а прогностическая ценность отрицательного результата Чувствительность, специфичность, положительный и отрицательный предсказательный результаты УЗИ в диагностике ОА, по мнению других исследователей, составляют соответственно 86%, 77%, 93% и 61% [137].

С. С. Харнас с соавт. отмечают, что УЗИ было более информативным в выявлении деструктивных форм заболевания: чувствительность составила 89,7%, а специфичность – 96,6%, диагностическая точность – 91,5%. Однако при выявлении признаков острого недеструктивного аппндицита метод показал неудовлетворительные результаты: чувствительность составила 23,8%, специфичность – 57,8%, а точность – 31,4%. При этом чаще всего заключение основывалось на косвенных УЗ признаках заболевания. Таким образом, по их мнению, УЗИ в выявлении ОКА крайне ненадежно и дезориентирует клиницистов. Тем более что и во время операции выявление «катаральных»

изменений ЧО всегда спорно и «оставляет чувство неудовлетворенности после выполненного вмешательства». Такие наблюдения, при которых на УЗИ выявляют «катаральный» аппендицит, требуют, по мнению С. С. Харнаса, еще более тщательной дифференциальной диагностики и диктуют необходимость продолжения динамического наблюдения [86].

Таким образом, в настоящее время роль УЗ исследования в диагностике ОА и его осложнений общепризнанна. Немаловажное значение имеет дооперационное определение расположения ЧО, что позволяет выбрать оптимальный оперативный доступ. Однако ряд авторов скептически относятся к значению УЗИ в непосредственной постановке диагноза ОА и сводят роль УЗИ к исключению патологии со стороны других органов и выявлению свободной жидкости в брюшной полости с уточнением ее количества и преимущественной локализации. В литературе также отмечено, что к использованию УЗИ в диагностике ОА имеются серьезные препятствия: отстутствие общепризнанных протоколов УЗИ при остром аппендиците, отсутствие целевой подготовки специалистов.

1.2. Синдромная группировка форм острого аппендицита дифференциальной диагностике различных форм ОА. До сих пор не существует единого мнения о возможностях визуализации ЧО при ОКА и УЗ признаках ОКА.

Так, в работах С. В. Михайлусова и Г. Э. Дроздова, а также Ю.П. Бычкова отмечено, что при катаральной форме ОА изображение ЧО выявить также практически невозможно, однако косвенным признаком здесь может служить визуализация выраженного скопления газа в зоне проекции слепой кишки.

Ошибки же в диагностике могут быть связаны с так называемыми «вторичными изменениями ЧО» при других заболеваниях. При этом отмечены случаи повышения контрастности стенки отростка, незначительное увеличение его диаметра при хроническом илеоколите, бактериальном перитоните и туберкулезном асците после проведенной лучевой терапии [24, 69, 79].

Другие авторы отмечают возможность эхо-локации катарально измененного ЧО и приводят признаки его воспаления. Так, в работах А. С. Ермолова и Е. Ю. Трофимовой, а также Ю.В. Кулезневой, Р.Е. Израилова и З.А. Лемешко отмечено, что при простом аппендиците наблюдается сохранность слоистости стенки, иногда – незначительное утолщение стенки и повышение ее контрастности за счет отека. Диаметр отростка меняется незначительно, хотя иногда отмечают небольшое его увеличение. Экссудат удается выявить редко, и структура его всегда однородная. УЗИ не выявляет изменений со стороны тонкой и слепой кишки. Основным признаком следует считать повышение контрастности стенки за счет отека [32, 45, 56].

Наиболее изучены и систематизированы УЗ признаки деструктивных форм ОА, однако и здесь нет единодушия. Основными УЗ симптомами острого флегмонозного аппендицита (ОФА) являются увеличение диаметра ЧО до 9 - мм, слияние слоев, утолщение стенки до 4 - 6 мм, исчезновение полости отростка или ее расширение. В полости видно анэхогенное содержимое, иногда гиперэхогенные включения, дающие акустическую тень – каловые камни. При дозированной компрессии отросток ригиден. При ОФА аппендикс изменен либо на всем протяжении, либо локально, часто спаян с сальником или петлей кишки.

Сальник, прилежащий к отростку, утолщен, с расширенными сосудами.

Отмечают отек брыжеечки ЧО, хотя встречаются случаи, когда она не вовлечена в воспалительный процесс. Вовлечение брыжеечки представлено ее инфильтрацией, выявляющейся при УЗИ как отграниченной зоны повышенной эхогенности, расположенной рядом с ЧО (чаще кзади от него). Часто выявляют небольшое количество выпота в зоне ЧО, при этом на фоне свободной жидкости стенки его выглядят более контрастными. У части пациентов удается увидеть увеличенные лимфатические узлы в зоне ЧО [10, 31, 32, 45, 56, 59, 107]. При воспалении отмечается ригидность ЧО. Он принимает форму овоида, что в поперечном сечении дает характерный симптом «кокарды» или «мишени» [31, 45, 71, 85, 64, 152]. Как правило, удается определить положение ЧО в брюшной полости, направление его верхушки и проекцию на переднюю брюшную стенку.

При выраженном воспалительном процессе и короткой брыжеечке ЧО принимает крючковидную или S-образную, и на эхограммах удается выявить симптом «митотического деления». Важное форму значение в определении положения ЧО придается обнаружению при УЗИ основания органа и илеоцекального перехода.

При каудальном расположении червеобразный отросток, как правило, находится ниже и глубже данного ориентира. Такое уточнение возникло в результате того, что на эхограммах получается изображение двухмерного пространства [31, 54].

При эмпиеме лоцируется утолщенный до 15 - 20 мм ЧО, стенка его истончена, в просвете – анэхогенное содержимое (иногда в виде взвеси), при обтурации выявляются каловые камни (чаще в области основания отростка). Ряд авторов называют эту форму острым обтурационным аппендицитом [31, 32, 45, 104]. По мнению А. А. Гринберга, содержимое полости отростка бывает гиперэхогенным в 16,7% случаев [27].

Что касается УЗ симптомов острого гангренозного аппендицита (ОГА), то при кажущейся на первый взгляд однозначности вопроса и здесь имеются два противоположных мнения.

Ю. А. Нестеренко и Ю.П. Бычков считают, что при остром гангренозном аппендиците (ОГА) эхо-картина существенно не отличается от картины характерной для флегмоны отростка. Большое значение при этом имеет оценка окружающих отросток тканей (признаки инфильтрации, эхо-негативные зоны, вокруг — жидкостные структуры). Иногда гангренозная форма характеризуется большим количеством выпота вокруг отростка, наличием увеличенных регионарных лимфоузлов [10, 56].

Г. Э. Дроздов и С. В. Михайлусов, А. С. Ермолов и Е. Ю. Трофимова, а также Ю.В. Кулезнева, Р.Е. Израилов и З.А. Лемешко напротив, отмечают, что при гангренозной форме ОА нарушается слоистость и целостность стенки, вокруг виден инфильтрат, признаки тифлита (чаще в виде утолщения стенки купола слепой кишки до 4 - 5 мм), часто выявляется разобщение листков париетальной и висцеральной брюшины в проекции расположения ЧО. Слои стенки могут не прослеживаться на отдельных участках или во всем отростке. У большинства больных удается выявить изменения брыжеечки и сальника (отек). Вовлечение в воспалительный процесс окружающих органов и тканей изменяет их эхоструктуру. Возникновение ограниченных жидкостных участков в области ЧО, уменьшение его диаметра и исчезновение полости свидетельствуют о возможной перфорации [31, 32, 45].

М. Г. Кенжаев с соавт. отмечают, что при аппендикулярной колике лишь у 5% пациентов выявляются косвенные эхографические признаки, при катаральной форме прямые признаки обнаруживаются у 5,8%, косвенные – у 29%, т. е. почти у трети больных, тогда как при деструктивных формах эти показатели нарастают достоверно в обратной пропорции. Свободная жидкость в правой подвздошной ямке и полости малого таза выявлялась только у больных с ОФА (64,3%) и ОГА (80,8%) и свидетельствовала о развитии местного перитонита. Таким образом, использование УЗИ помогает дифференцировать аппендикулярную колику и ОКА от его деструктивных форм, следовательно, наметить соответствующую тактику лечения, позволяющую избежать напрасных аппендэктомий [38].

Вместе с тем, в литературе нет единого мнения о возможности визуализации неизмененного ЧО, его размерах и толщине стенки в норме. УЗ дифференциальная диагностика форм ОА традиционно базируется на его морфометрических характеристиках, которые «перекрываются» не только при различных вариантах его деструктивного поражения, но даже при катаральном и флегмонозном вариантах, что априори предполагает различную лечебнодиагностическую тактику. Ультразвуковая семиотика ОА и его осложнений, на первый взгляд, представляется банальной и общеизвестной, однако и в этом аспекте изучаемой нами проблемы нет единогласия. До сих пор не существует единого мнения о возможностях визуализации и ультразвуковых признаках острого катарального аппендицита. Наиболее изучены и систематизированы ультразвуковые признаки деструктивных форм ОА. Вместе с тем, отсутствуют общепризнанные данные о соответствии соногорафически дооперационно выявленных и систематизированных в рамках различных морфологических форм острого воспаления ЧО вариантам и результам послеоперационного исследования удаленного препарата, притом что результаты обратного анализа многочисленны.

1.3. Возможности использования антибактериальной терапии у больных с неосложненной формой острого аппендицита.

«Золотым стандартом» лечения острого деструктивного аппендицита является аппендэктомия [40]. Вместе с тем, в связи с сохраняющимся довольно большим количеством неоправданных аппендэктомий [27, 59, 99, 138, 147] в последние годы в зарубежной печати появляются публикации о возможности использования антибактериальной терапии у больных с неосложненной формой ОА [102, 127, 147, 156]. Под термином «неосложненная форма острого аппендицита» подразумевается отсутствие гангрены и перфорации ЧО, подтвержденное клинически и с помощью инструментальных методов диагностики [136, 156]. Рядом авторов, как зарубежных, так и отечественных, проведен комплексный анализ рандомизированных контролируемых исследований и мета-анализов использования консервативного антибактериального лечения у больных с подозрением на ОА [37, 136, 156].

Отмечено, что первое подобное исследование провели в Швеции S. Eriksson и L.

Granstrom в 1995 г., но консервативная терапия была применена только у человек, что слишком мало для получения статистически достоверных данных [113]. В дальнейшем в исследованиях J. Styrud, J. Hansson, D. Andersen и A. Malik отмечена достоверно большая эффективность ранней аппендэктомии, хотя при консервативном лечении отмечалось меньше осложнений, уменьшение боли и потребности в анальгетиках [113, 128], снижение экономических затрат [143], а также одинаковая частота выявления перфоративного аппендицита в группах с оперативным и консервативным лечением ОА [100, 103]. В исследовании Vons, отправной точкой которого было выбрано развитие признаков перитонита в течение 30 суток от момента поступления, сделан вывод о большей эффективности оперативного лечения, однако в этом исследовании на фоне монотерапии амоксиклавом достигнута эффективность в 88% случаев [99].

В 2009 - 2012 гг. рядом авторов был проведен мета-анализ имеющихся исследований на тему применения консервативной терапии у больных ОА. По данным L. Ansaloni, несмотря на то, что антибактериальная терапия при ОА может снизить общую частоту осложнений, ее низкая эффективность не может быть альтернативой традиционному хирургическому лечению [147]. В исследованиях K. Liu отмечено, что антибактериальная терапия снижает риск развития осложнений, хотя в некоторых случаях может быть неэффективна [127].

При этом существует риск рецидива ОА. Тем не менее, хирургическое лечение пациентов с неизмененным ЧО или возможностью регресса воспалительных изменений в ЧО несет за собой неоправданный риск послеоперационных осложнений и летальности. В обоих мета-анализах отмечена необходимость качественных рандомизированных контролируемых исследований данного вопроса [127, 147].

I.M. Wilms et all. пришли к выводу, что стандартом лечения ОА является аппендэктомия, в то время как антибактериальная терапия может быть альтернативным вариантом при наличии противопоказаний к оперативному лечению [102]. Наряду с этим K.K. Varadhan et all. сделали заключение, что антибактериальная терапия эффективна и безопасна в качестве стартовой терапии больных неосложненными формами острого аппендицита и заслуживает рассмотрения в качестве основного варианта лечения пациентов этой группы [156].

В отечественной литературе за последние десятилетия также появляются попытки пересмотра классической тактики лечения «острый аппендицит – облигатная аппендэктомия» [46]. Отмечено, что при выявлении катарального и вторичного аппендицита во время лапароскопии нет необходимости выполнять аппендэктомию, и это не приводит к повторным госпитализациям и поздним оперативным вмешательствам [78]. В качестве вариантов дооперационного определения степени выраженности воспалительных изменений в ЧО предлагается диагностическая шкала Альварадо, УЗИ и КТ. Отмечено также, что КТ в России является малодоступным исследованием, в то время как для выполнения УЗИ необходимо наличие ультразвуковых аппаратов экспертного класса, общепринятых протоколов проведения исследования больных с подозрением на ОА и соблюдающих их специалистов [78].

Таким образом, в литературе нет единого мнения о возможности использования антибактериальной терапии у больных с неосложненной формой ОА. Поэтому перспективным представляется определение роли антибактериальной терапии в лечении пациентов с подозрением на ОА, а также поиск способов дооперационного определения степени выраженности воспалительных изменений в ЧО.

1.4. Миниинвазивные хирургические технологии при аппендикулярном Особое значение УЗИ приобретает в диагностике осложненных форм ОА, таких как АИ и АА [16, 31, 44, 60, 63, 66, 71]. Традиционная тактика лечения пациентов с АИ общеизвестна. При плотных малоподвижных инфильтратах лечат консервативно, а при абсцедировании проводят операции. Как правило, производят вскрытие и дренирование АА, по возможности с использованием внебрюшинного доступа без аппендэктомии [47, 51, 65, 86].

Достаточно часто возникают сомнения относительно природы инфильтрата, его плотности и локализации (особенно у тучных больных или при атипичном расположении отростка). Поэтому одной из задач УЗИ является раннее выявление инфильтрата, его абсцедирования, выпота в брюшной полости [31, 54].

Традиционно выделяют рыхлый и плотный АИ. Первый является показанием для оперативного вмешательства (аппендэктомии), в отношении же второго применяется динамическое клиническое и ультразвуковое наблюдение, по результатам которого решается вопрос о дальнейшей тактике [10, 31, 56, 94, 117, 118].

М. В. Зинякова с соавт. предлагает для удобства интерпретации динамической УЗ картины АИ и выбора дальнейшей тактики лечения выделять три основных варианта [71]:

Первый вариант характеризуется уменьшением размеров визуализируемого АИ, постепенным снижением и нормализацией эхогенности вовлеченных в воспалительный процесс тканей, менее четкой визуализацией инфильтрата и восстановлением перистальтики в инфильтрированных петлях тонкой кишки.

Данный вариант течения соответствует регрессирующему аппендикулярному антибактериальной и противовоспалительной терапии [71].

Второй вариант характеризуется стабильностью имеющейся УЗ картины АИ на фоне проводимой консервативной терапии в течение 5 - 7 сут.. При втором варианте течения считают рациональным смену антибактериальных препаратов, пересмотр схемы проведения консервативной терапии и продолжение УЗ динамического мониторинга [71].

Третий вариант соответствует абсцедированию АИ, что требует проведения дренирующих манипуляций. Результаты УЗ исследования позволяют с учетом индивидуальных особенностей решить вопрос о дальнейшей тактике лечения и выбрать наиболее рациональный операционный доступ [71].

При возникновении рыхлого инфильтрата вокруг воспаленного ЧО появляются неподвижные эхогенные зоны, соответствующие брыжеечке и подпаявшейся пряди большого сальника. При этом отмечаются явления тифлита и утолщение стенки прилежащих петель тонкой кишки с угнетением их перистальтики. Учитывая рыхлые сращения между органами, вокруг них инфильтрата, контуры которого, как правило, нечеткие, смазанные.

Формирование рыхлого инфильтрата отмечено при сроках заболевания до 4 сут..

Небольшие размеры и низкая плотность инфильтрата, отсутствие жировых зон и преимущественное вовлечение полых органов в его состав свидетельствуют о неблагоприятном течении отграничительного процесса. Максимальная частота визуализации воспалительного инфильтрата соответствует деструктивным формам аппендицита и находится в пределах 18,2-33,3% [10, 31, 44, 56, 122, 132].

дозированной компрессии отмечается болезненность в области инфильтрата, а очаг инфильтрации незначительно меняет форму при сохраняющейся ригидности [32].

опухолевидное образование с высокой плотностью и зоной перифокального воспаления. Толщина стенок полых органов, вовлеченных в инфильтративный процесс, иногда составляла 1,0 - 1,2 см. При этом отечные, утолщенные стенки дифференцировать от очагов деструкции с секвестрацией жидкости. В этих ситуациях, по мнению многих авторов, целесообразны чрескожные тонкоигольные диагностические пункции с использованием атравматичных игл Хиба под УЗ контролем [31, 32, 44, 109, 134, 138].

Г. Э. Дроздов и С. В. Михайлусов отмечают, что размеры инфильтратов широко варьируют, хотя это не влияет существенно на тактику ведения пациентов. Авторы определяли три размера инфильтрата: верхне-нижний, передне-задний и поперечный. В среднем они составляли от 5 до 12 см.

Дополнительно измеряли расстояние от ЧО или абсцесса до свободной брюшной полости [31].

При ретроцекальном и верхнелатеральном расположении ЧО формирования плотного инфильтрата, как правило, не происходит и динамическое наблюдение не показано [31, 54].

При рассасывании инфильтрата УЗ картина проявляется уменьшением размеров инфильтрата, уменьшением размеров и исчезновением гипоэхогенных зон, уменьшением плотности инфильтрата и четкостью его контуров [10, 31, 32, 44, 56].

аппендикулярным инфильтратом является наиболее эффективным методом мониторинга патологического процесса, который позволяет определить вариант его течения, своевременно выявить признаки абсцедирования инфильтрата и решить большинство вопросов тактики лечения больных [10, 56, 71, 101, 115].

неоднородную гипоэхогенную структуру (полость) с нечетким контуром, неровными утолщенными стенками, дистальным усилением эхосигнала за ним.

Содержимое абсцесса чаще всего неоднородное и имеет детритный характер. На фоне жидкости визуализируются эхопозитивные включения (фибрин, конкременты и жировые секвестры). АА не имеет пиогенной капсулы характерной для гнойников, например, паренхиматозных органов. Стенками его, как правило, служат оставшаяся часть плотного инфильтрата и полые органы [31, 32, 44, 54, 86].

При ретроцекальном расположении ЧО абсцесс иногда обнаруживается в поддиафрагмальном пространстве [10, 17, 34, 41, 56].

Если острый аппендицит осложняется разлитым гнойным перитонитом, то при УЗИ в отлогих местах брюшной полости выявляется небольшое количество неоднородной по своему виду жидкости, содержащей нити фибрина и мелкодисперсные взвеси [10, 42, 48, 56, 84]. В работах Г. Э. Дроздова и Е. Ю.

Трофимовой, а также С. С. Харнаса подробно описаны ультразвуковые симптомы таких грозных осложнений ОА, как аппендикулярная забрюшинная флегмона и перитонит [31, 32, 86]. Аппендикулярная забрюшинная флегмона при УЗИ расположенное забрюшинно по ходу правого бокового канала. ЧО в этих случаях располагается ретроцекально и ретроперитонеально и чаще всего выявляется фрагментарно. Забрюшинная клетчатка визуализируется резко неоднородной, с разнокалиберными жидкостными очагами в ней. При эхотомографии отмечается выраженная инфильтрация подвздошно-поясничной мышцы и нарушение ее жидкостным содержимым, на фоне разобщения листков брюшины и скопления значительного количества газа в кишке, свидетельствует о развитии перитонита.

В работах многих авторов большое внимание уделяется проблеме хирургического лечения АА, диагноз которого является показанием для оперативного лечения в срочном порядке [1, 2, 8, 32, 60, 63, 112, 135].

вскрытием и денированием гнойного очага. В зарубежной литературе в конце 80-х годов ХХ столетия описаны случаи дренирования аппендикулярных абсцессов под УЗ контролем, но при этом оговорено, что данная методика должна применяться как предварительный этап перед операцией [135].

Однако с середины 90-х годов ХХ века при выявлении осложненных форм аппендицита (АА, забрюшинная флегмона или множественные абсцессы печени аппендикулярного генеза) в качестве альтернативы началось внедрение минимально инвазивных операций под контролем УЗ исследования [31, 54]. Эта методика за последние 15 лет усовершенствована, отработана и стала основным и самостоятельным методом хирургического лечения аппендикулярных абсцессов и абсцессов печени аппендикулярного генеза [1, 2, 8, 32, 63].

Относительно показаний для проведения дренирующих мероприятий разными способами, возможности пункционной санации гнойников, техники дренирования и количества дренажей в литературе нет единого мнения [60, 63].

В работах Г. Э. Дроздова представлены показания для проведения дренирующих мероприятий разными способами. Обнаружение АА на фоне плотного инфильтрата диаметром более 3 см служит показанием к срочной операции или пункционному дренированию под визуальным контролем. У больных с аппендикулярными абсцессами размерами до 2,5 - 3,0 см проводится динамическое УЗИ с интервалом в 1 - 2 дня. Увеличение их при проведении консервативной терапии является показанием к операции или дренированию под контролем ультразвука, при обратном развитии больные выписываются без операции [31, 54]. Однако не совсем понятны показания для открытой операции.

Что касается тонкоигольных пункций абсцессов, то, по мнению авторов, к ним нужно относиться с большой осторожностью, ведь причиной нагноения является деструктивно измененный ЧО, поэтому рассчитывать на стойкий санационный эффект пункций не приходится. Использование игл Хиба должно быть направлено на уточнение диагноза гнойника [31, 54]. С этим мнением согласна большая часть исследователей [2, 35, 76, 78, 86, 114]. Тем не менее, в работах К. И. Крышталева с соавт. показано, что небольшие размеры полости (до 50 мм) являются показанием для проведения пункции с аспирацией содержимого и обработкой полости раствором антисептика. Количество санационных пункций колеблется от 2 до 4. При диаметре абсцесса более 50 мм проводится дренирование под контролем УЗИ одним и двумя дренажами. Однако опыт малоинвазивного лечения аппендикулярных абсцессов в данном исследовании невелик (5 случаев) [44].

По мнению С. С. Харнаса, показанием для открытого дренирования абсцессов является высокий риск ранения подвздошных сосудов при использовании забрюшинного доступа для диапевтических мероприятий под контролем УЗИ и необходимость проведения дренирующего инструмента брюшным доступом через обе стенки петли кишки, под которой выявлен АА [86].

Ряд авторов для манипуляций используют пункционный датчик с частотой излучения 3,5 мГц, оборудованный специальным устройством для проведения дренажей и игл различного диаметра (система игла-катетер). Для дренирования ими применяются термолабильные полихлорвиниловые дренажи с зонтичным наконечником, препятствующим их самопроизвольному выпадению и атравматические иглы типа Хиба (G-16, G-18, G-20, G-22). Предпочтение отдается забрюшинной траектории. Пункционный канал должен проходить, минуя свободную брюшную полость, транслюмбально. Лишь в исключительных случаях при невозможности соблюдения этого условия дренируют абсцессы по прямой траектории через брюшную полость. Однако допустимо также использование методики Сельдингера. При больших полигональных гнойных полостях и вязком детритном содержимом устанавливается 2 дренажа: в верхнюю и нижнюю точки абсцесса – с целью проточного промывания [2, 31, 54, 86]. Все авторы подчеркивают возможность постановки как одного, так и двух дренажей, однако четкие критерии и эффективность каждого из этих способов дренирования не обозначены.

После установки дренажей обязательно проводится фистулография с целью детализации состояния полости абсцесса, но не ранее чем через 5 - 7 суток от момента санации и обнаружения связи полости абсцесса с толстой кишкой.

Подобные свищи закрываются спонтанно по мере ликвидации гнойной полости [2, 31, 44, 54, 86].

Промывание гнойной полости производится фракционно 1 - 2 раза в сутки антисептическими и ферментными препаратами с учетом чувствительности микрофлоры. Обязательным условием успеха является адекватный отток из полости абсцесса. При наличии двух дренажей рекомендуется проточное промывание. Последнее наиболее предпочтительно и эффективно, так как позволяет предупредить распространение инфекции по клетчаточным пространствам и довольно быстро справиться с воспалительным процессом. Закрытый малотравматичный способ санации гнойника позволяет быстро достичь желаемого эффекта. Подобный вариант ведения больного не требует длительного пребывания в стационаре и специального лечения: продолжительность дренирования составила 5 - 14 дней [2, 31, 44, 54, 86].

Таким образом, в диагностике осложненных форм ОА, таких как АИ и АА, роль ультразвуковой диапевтики общепризнанна. Однако относительно показаний для проведения дренирующих мероприятий разными способами, возможности пункционной санации гнойников, техники дренирования и количества дренажей в литературе единого мнения.

В частности, вызывает сомнение отказ от трансабдоминальной траектории пункции и дренирования АА в пользу транаслюмбального забрюшинного доступа. При свершившейся забрюшинной флегмоне этот доступ, по-видимому, оправдан, но при ограниченном внутрибрюшинном абсцессе – не столь однозначен, поскольку предполагает инфицирование забрюшинной клетчатки, что чревато развитием неограниченного гнойного воспаления, особенно у тучных пациентов. С другой стороны, АА всегда сопровождается перифокальным инфильтратом, ограничивающим полость абсцесса от свободной брюшной полости, что может сделать передний трансабдоменальный доступ более предпочтительным. Кроме того, трансмоллиальное (через просвет полого органа) дренирование зоны патологической экссудации при использовании дренажей до 8Fr вполне допустимо при отсутствии иной малоинвазивной альтернативы.

В заключение необходимо отметить, что ультразвуковая семиотика местных осложнений после аппендэктомии (экссудативных поражений брюшной полости и проекции послеоперационной раны) в доступной нам литературе освещены недостаточно. В ряде работ отмечено, что в послеоперационном периоде при УЗИ у 26 - 32% больных могут выявляться признаки воспалительного инфильтрата брюшной полости, у 21 - 30% пациентов – абсцессы, по поводу которых выполняются лечебно-диагностические пункции и дренирующие малоинвазивные вмешательства под УЗ контролем [2, 36, 39, 75, 77].

Таким образом, анализ литературы показывает все возрастающий интерес к диагностике и перкутанной диапевтике ОА и его осложнений, однако выявляется ряд вопросов, требующих дальнейшего изучения.

1. Не определена окончательно ультразвуковая семиотика для каждого вида ОА (острый недеструктивный аппендицита и острый деструктивный аппендицит).

2. Не выработана ультразвуковая классификация форм ОА, которая позволила бы определить тактику ведения больных.

3. Не определена роль антибактериальной терапии в лечении пациентов с подозрением на ОА и показания для ее применения.

4. Требуют уточнения показания к применению различных способов дренирования АА методами миниинвазивной хирургии.

5. Целесообразно уточнить методы объективного контроля за течением раневого процесса в закрытой дренированной полости при АА и особенности ведения послеоперационного периода после аппендэктомии.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 2.1. Общая характеристика обследованных больных Для достижения поставленной цели и решения выбранных задач исследования были подвергнуты комплексному обследованию и лечению пациента с ОА и 137 пациентов с осложненными формами ОА (АИ и АА), при обследовании и лечении которых использовалось УЗИ брюшной полости.

Все пациенты с острым аппендицитом были разделены на основную и контрольную группы.

В контрольную группу выделено 277 пациентов, и она была разделена нами на две подгруппы:

1) пациенты с ОА, находившиеся на лечении в КОКБ в 2000-2001 гг., которым спорадически выполнялось УЗИ брюшной полости (149 чел.);

2) пациенты с ОА, находившиеся на лечении в КОКБ в 2011 г., которым первичное УЗИ выполнялось в обязательном порядке (128 чел.).

В основную группу вошло 98 пациентов, находившихся на лечении в отделениях общей и гнойной хирургии в 2012 г., при обследовании и лечении которых системно использовалось УЗИ как при поступлении, так и в послеоперационном периоде. Это разделение связано не только с увеличением роли УЗИ при ОА, но и с внедрением в повседневную работу методов диапевтической санации послеоперационных осложнений.

Пациентов с осложненными формами ОА, находящихся на лечении в отделении гнойной хирургии ОКБ (137) мы также разделили на основную и контрольную группы. В контрольную группу вошло 54 пациента, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии КОКБ в 2000 - 2006 гг., в основную – 83 пациента, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии КОКБ в 2007 - 2012 гг.

С диагнозом ОА в 2000 - 2001 гг. в отделениях общей и гнойной хирургии КОКБ пролечено 409 пациентов. При этом УЗИ при поступлении было выполнено всего в 149 случаях, что составило 36,4%. УЗИ на тот момент не являлось обязательным и рутинным методом обследования у больных острым аппендицитом, поэтому эпизоды его выполнения были связаны с наличием специалиста по УЗ диагностике в ургентные дни, типичностью клиники ОА, необходимостью диагностировать сопутствующую патологию, проводить дифференциальный диагноз и т. д.

В 2011 г. с диагнозом ОА в отделении гнойной и общей хирургии КОКБпролечено 133 пациента. Ультразвуковое исследование при поступлении было выполнено 128 из них (96,2%). Очевидно, что на сегодняшний день УЗИ у больных с подозрением на ОА входит в стандарт обследования и выполняется большинству пациентов.

В основную группу (98 чел.) выделены пациенты с ОА, находившиеся на лечении в хирургических отделениях КОКБ в 2012 г. Им было выполнено УЗИ брюшной полости при поступлении, а также проведен УЗ мониторинг в послеоперационном периоде. В зависимости от поставленного УЗ диагноза пациенты либо были оперированы, после чего в послеоперационном периоде проводился УЗ мониторинг зоны оперативного вмешательства и брюшной полости, либо было продолжено динамическое наблюдение, включающее в себя, в том числе, УЗ контроль.

В лечении пациентов с осложненными формами ОА (137 чел.) широко применялось УЗИ и методы ультразвуковой диапевтики.

Возраст пациентов обеих групп варьировал в переделах от 15 до 87 лет, средний возраст пациентов с ОА составил 38,42 ± 0,71 лет (s = 11,8, n = 277), с осложненными формами ОА – 57,34 ± 1,58 лет (s = 18,49, n = 137). Распределение пациентов по возрасту и полу произведено согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (Таблицы 1 - 5).

Распределение больных ОА первой подгруппы контрольной группы Средний возраст пациентов первой подгуппы контрольной группы составил – 34,14 ± 1,04 лет (s = 19,23, n = 149).

Распределение больных ОА второй подгруппы контрольной группы Средний возраст пациентов второй подгуппы контрольной группы составил – 37,33 ± 1,25 лет (s = 14,14, n = 128).

Распределение больных ОА основной группы по полу и возрасту (98 чел.) Средний возраст пациентов основной группы составил 34,41 ± 1,63 лет (s = 16,13, n = 98).

Распределение больных осложненными формами ОА Средний возраст пациентов с осложненными формами ОА в контрольной группе составил 56,42 ± 3,31 лет (s = 24,32, n = 54).

Распределение больных осложненными формами ОА Средний возраст пациентов с осложненными формами ОА в основной группе составил 52,71 ± 2,26 лет (s = 20,59, n = 83).

Таким образом, наиболее часто ОА встречался в возрасте от 16 до 44 лет (252 чел., 67,2%), а осложненные его формы чаще выявлялись в более старшей возрастной группе – от 45 до 74 лет (85 чел., 62%). Во всех группах количество мужчин и женщин было сопоставимо. Контрольная и основная гурппы пациентов с ОА сопоставимы по полу и возрасту (f1 - 1,2; z1 - 1,3, z2 - 1,3; р1 0,05). Десяти пациентам (10,2%) основной группы был поставлен диагноз «кишечная колика». Больные были выписаны без оперативного лечения.

гистологическом исследовании, оперированные в экстренном и срочном порядке пациенты основной (85 человек) и контрольной групп распределялись следующим образом (Таблица 9).

Распределение оперированных в экстренном и срочном порядке пациентов по патоморфологическим формам острого аппендицита гистологического контрольной контрольной (n=85, 86,7% от всех Очевидно, что частота выявления неизмененного ЧО в обеих подгруппах контрольной группы (14,1% в первой и 10,1% во второй подгруппах) достоверно не отличалась (t = 1,126, р > 0,05). Вместе с этим количество выявленных неизмененных ЧО в основной подгруппе было достоверно меньше, чем в первой подгруппе контрольной группы (t = 2,874, р < 0,05), и недостоверно меньше, чем во второй (t = 1,801, р > 0,05). Также следует отметить, что лучше всего интраоперационно выявляются деструктивные формы ОА – их количество при постановке интраоперационного диагноза совпало с частотой их верификации при патоморфологическом исследовании. В то же время ОКА, НЧО и ХА дифференцируются сложнее, что приводит к выполнению неоправданных аппендэктомий.

Следующей частью нашей работы был анализ лечения больных с осложненными формами ОА, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии ОКБ (137 пациентов). В контрольную группу вошли 54 пациента, находившиеся на лечении в ОГХ КОКБ в 2000 - 2006 гг. В основную – пациента, госпитализированные в ОГХ КОКБ в 2007 - 2012 гг.

Из 54 пациентов контрольной группы у 20 (37,0%) диагностирован АИ и у 34 (63,0%) – АА. Пациентам, которым был поставлен диагноз АИ, проводилось динамическое УЗ наблюдение, задачей которого являлся контроль размеров инфильтрата и динамика его структуры. Одновременно с этим пациентам проводилась традиционная консервативная терапия с использованием средств антибактериальной терапии. Редукция инфильтрата зарегистрирована у 17 (85,0% от всех с АИ) пациентов, в трех (15,0%) случаях на 2 - 4-е сутки в динамике отмечалось появление экссудативного компонента в центре инфильтрата, что потребовало его дренирования.

У 34 (63,0%) пациентов с диагнозом АА при рутинной сонографии с использованием высокочастотных датчиков (7,5-8-10 Мгц) удалось выявить периаппендикулярную ограниченную экссудацию с максимальной выраженностью в зоне, прилежащей к потерявшему структурность отделу ЧО. В трех случаях абсцесс имел забрюшинное распространение.

Из 37 пациентов, которым требовалось дренирование аппендикулярного абсцесса (34 верифицированы при поступлении и трое – в процессе мониторинга АИ) в 33 (89,2% от всех АА) случаях нами было предпринято перкутанное дренирование полостей аппендикулярных абсцессов. При этом в 25 (67,6%) наблюдениях дренирование было крупнокалиберным с одномоментным телескопическим бужированием первичного пункционного канала и установкой одного-двух дренажей диаметром до 10 мм. В восьми (21,6%) случаях проводилось дренирование дренажом с памятью формы № 8Fr. Четверо (10,8%) пациентов оперированы открыто ввиду выраженного интоксикационного синдрома.

В 2007 - 2012 гг. на лечении с осложненными формами ОА в ОГХ КОКБ находилось 83 пациента. Из них у 27(32,5%) при поступлении диагностирован АИ интраоперационно. Пациент был оперирован в связи с наличием симптомов раздражения брюшины, однако интраоперационный диагноз «плотный АИ»

послужил причиной отказа от аппендэктомии. Далее пациенту проводилась консервативная терапия и местное лечение послеоперационной раны. Остальным пациентам диагноз АИ был подтвержден данными УЗИ. Им проводилась традиционная консервативная терапия с использованием средств антибактериальной терапии и динамический УЗ контроль размеров инфильтрата и его структуры. У 17 (63,0% от всех АИ) пациентов зарегистрирована редукция инфильтрата. У девяти (33,3%) больных на 2 – 9-е сутки лечения при УЗ контроле появилась экссудация в центре инфильтрата, в связи с чем было произведено дренирование под контролем УЗИ (лечение этих пациентов проанализировано ниже вместе с АА).

В 56 (67,5%) случаях поставлен диагноз АА (в одном из них имела место обширная забрюшинная аппендикулярная флегмона). Вместе со случаями нагноения АИ количество пациентов, требующих санации гнойного очага, составило 65 чел. (78,3%). В данной подгруппе пациентов очевидно изменение тактики дренирования аппендикулярных абсцессов. Крупнокалиберное дренирование выполнено лишь у 7 пациентов (10,8%). Большинство же пациентов в данной подгруппе – 57 чел. (87,7%) были дренированы дренажом с памятью формы № 8Fr, при этом в 45 (69,2%) случаях устанавливался один дренаж, в 12(18,5%) – два. Открытым способом оперированы 2 (2,3%) пациента, причем в одном случае – после дренирования дренажом с памятью формы № 8Fr – в связи с отсутствием положительной клинической динамики, сохранением гипертермии и болевого синдрома, в другом – в связи с наличием обширной забрюшинной флегмоны и выраженной интоксикации.

Мы также проанализировали данные ультразвукового мониторинга в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ОА. Контрольная группа подвергнута ретроспективному анализу историй болезни пациентов с ОА. В контрольной группе УЗИ в послеоперационном периоде выполнялось только при сомнениях в благополучном его течении: при сохраняющейся гипертермии, болевом синдроме или парезе кишечника. В основной группе УЗИ в послеоперационном периоде выполнялось всем пациентам на 3 - и и 6 - е сутки послеоперационного периода. При выявлении экссудации в области послеоперационной раны или в брюшной полости выполнялася пункция под контролем УЗИ. Серомы и гематомы послеоперационной раны санировались пункционно, выявление гнойного экссудата предполагало традиционного снятия швов. Серомы брюшной полости требовали пункционной санации, в то время как выявление гематом и абсцессов брюшной полости служило показанием для дренирования. Диапевтические вмешательства в послеоперационном периоде выполнены у 32 пациентов, что составило 37,6% от всех оперированных больных.

Успешная реализация диапевтических и малоинвазивных хирургических технологий предполагает достаточный уровень оснащения необходимой медицинской аппаратурой и расходным материалом.

В ходе настоящего исследования использованы серошкальные эхосканеры среднего класса Hi END, SSD - 1700, SSD - 3500 и SSD - 4000 (Aloka, Япония), работающие в режиме реального времени. Эхосканеры оснащены конвексными электронными датчиками на 3,5 и 7,5 МГц. Мы применяли методику «свободной руки», полагая при этом лучшую управляемость пункционной иглы и возможность маневра при достижении полости абсцесса в отличие от использования биопсийного адаптера.

обеспечивающим текущий контроль над манипуляцией, является аркоскоп. В качестве последнего использована подвижная рентгеновская дека Ziehm (Германия) с цифровой обработкой изображения, работающая в непрерывном и импульсном режимах, с возможностью последовательного накопления до изображений и режимом кинопетли.

Первичная пункция патологического очага в брюшной полости осуществлялась эхотипированными иглами 17,5 G с последующим проведением по просвету иглы сверхжесткого коаксиального безопасного соразмерного с ней J-проводника (W. Rusch Coock).

В дальнейшем, в зависимости от цели и задач дренирования, по установленному J-проводнику в зону патологического очага проводился предварительно интубированный дренаж № 8 - 12 Fr pig tail (W. Rusch) по методике Сельдингера или осуществлялось герметичное телескопическое бужирование первичного пункционного канала до калибра используемой дренажной трубки стандартным набором бужей и амплацов фирмы K. Stоrz (до № 33 Fr включительно). Установка дренажа в зону патологического очага проводилась либо поверх телескопических бужей с использованием дренажной трубки в качестве дополнительного бужа предельного размера, либо через просвет амплаца № 30-33 Fr – косо срезанного операционного кожуха – гильзы без торцевой развальцовки, что позволяло предварительно извлечь через его просвет всю использованную телескопическую систему бужей, сохранив герметичность дилатированного канала на всём протяжении.

Целям малокалиберного дренирования соответствуют одноразовые пункционные дренажные наборы для двухшаговой техники установки по методике Сельдингера с самофиксирующимися дренажами pig tail.

При необходимости первично крупнокалиберного дренирования мы использовали двухпросветные полимерные термопластичные дренажи диаметром 7 - 11 мм. При всех вмешательствах, требующих бужирования пункционного канала, применяли сочетанный сонографический и флуороскопический контроль над манипуляцией.

УЗИ проводилось всем пациентам основной и контрольной групп с ОА при поступлении в КОКБ без предварительной подготовки больного и занимало в среднем 15 мин. Исследование выполнялось по общепринятой методике с осмотра органов брюшной полости. Далее оценивалось состояние правой подвздошной ямки и прилежащих к ней анатомических областей путем сканирования в сагиттальной, фронтальной и косых плоскостях. Для улучшения визуализации интересующей области больные также осматривались в положении на левом боку. Исследование производилось с использованием датчиков с рабочей частотой 3 - 3,5 и 5 - 7,5 МГц и методики J. Puylaert, разработанной в 1986 г., особенностью которой является умеренное нажатие датчиком на переднюю брюшную стенку, что позволяет выдавить газ из подлежащей кишки и уменьшить расстояние от датчика до исследуемого органа.

При исследовании правой подвздошной области анатомическими ориентирами являлись ее основные структуры: латерально и снизу – подвздошная кость, подвздошная и поясничная мышцы, сверху – край печени и нижний полюс правой почки, медиально – подвздошные сосуды.

Исследование начиналось с выявления купола слепой кишки и восходящего сегмента ободочной кишки. Далее проводилась оценка состояния прилежащих петель тонкой кишки и сальника, исследование брюшной полости и полости малого таза для выявления разобщения листков брюшины (подпеченочно, межпетельно и в малом тазу). При выявлении патологии исследование было расширено: осмотр забрюшинного пространства, органов малого таза, почек и паранефральной клетчатки, а также исследование подвздошных сосудов. При поперечном сканировании ободочной кишки удавалось выявить илеоцекальный переход и дистальные отделы подвздошной кишки.

Оценка всех ориентиров правой подвздошной области была проведена как на правом, так и левом боку, в нескольких срезах. При этом задачей сонографии являлась не только подтверждение диагноза при очевидной объективной симптоматике, но и выявление особенностей локализации ЧО, а также своевременная верификация осложнений ОА.

Полученные в ходе исследований показатели основных этапов диагностики и лечения ОА, имеющие вероятностный характер, подвергнуты статистической обработке стандартными вычислительными средствами программы Microsoft Excel XP. Использовались методы описательной статистики с представлением данных в формате М ± m (средняя ± стандартная ошибка средней) с указанием стандартного отклонения (s) и количества наблюдений (n). Сравнительный монофакторный статистический анализ произведен с помощью t-критерия Стьюдента при нормальном распределении количественных признаков. Для количественного распределения качественного признака внутри группы и сравнения межгрупповой вариации признака использовалось понятие доли, стандартной ошибки доли и критерий сравнения долей – z. Для сравнительного анализа данных использовали уровень значимости р < 0,05, 5% – возможность ошибочных данных ().

Глава 3. ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАПЕВТИКИ В ХИРУРГИИ

ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

3.1. Ультразвуковая семиотика острого аппендицита Неоспоримым преимуществом УЗИ является возможность динамического наблюдения в режиме реального времени за состоянием ЧО и илеоцекальной зоны при неясной клинической картине ОА. Диагностическая ценность УЗИ при ОА и его осложнениях, а также в дифференциальной диагностике других заболеваний, клиническая картина которых может симулировать ОА, известна.

Вместе с тем, открытым остается вопрос о соно-морфологических параллелях при ОА. УЗИ сегодня дает возможность не только в большинстве случаев обнаружить измененный ЧО, но и дифференцировать степень изменений его стенки и окружающих тканей. Лечебная тактика при ОА не менялась более лет и предполагает экстренную аппендэктомию при верификации диагноза ОА вне зависимости от выраженности деструктивных изменений в ЧО. Однако изменения стенки ЧО при катаральном воспалении потенциально обратимы [78], а при деструктивных формах ОА, имея в виду необходимость выбора между традиционной и лапароскопической аппендэктомией, при планировании оперативного вмешательства хирургу важно знать выраженность изменений в стенке отростка и окружающих тканях.

С другой стороны, дооперационный морфологический диагноз УЗ методом недостижим, но УЗИ априори можно использовать для дооперационной тактически значимой синдромной группировки выраженности патологических изменений в зоне интереса.

Основное преимущество УЗИ в том, что это метод прямой неинвазивной диагностики, основанной, как правило, на визуализации ЧО. Эхосемиотика заболевания определяется особенностями строения органа.

визуализации изменённого ЧО в виде трубчатой неперистальтирующей структуры с гипоэхогенным просветом, эхопозитивной слизистой оболочкой и гипоэхогенным мышечным слоем со снижением дифференцировки серозной оболочки и формированием периаппендикулярной экссудации. Кроме того, оцениваются признаки тканевой гиперемии в режиме энергетической допплерографии.

Проблемы ультразвуковой диагностики ОА, на наш взгляд, следующие:

• возможна ли визуализация неизменённого ЧО или отчётливая локация аппендикса является эквивалентом ОА?

• означает ли отсутствие визуализации ЧО исключение диагноза ОА?

симптомами ОА и морфологическим вариантом острого воспаления в нём?

Представляется правомерным поднять вопрос о возможности визуализации НЧО. Мы считаем, что при достаточном опыте исследователя возможна анатомические условия (интраабдоминальное расположение ЧО, отсутствие выраженной аэроколии и отсутствие ожирения). Неизмененный ЧО представлен линейной структурой 4 - 6 мм в диаметре со слоистой стенкой (3 - 5 слоев), толщиной 2 - 3 мм, который отходит от задней стенки купола слепой кишки ниже уровня илеоцекального перехода. В поперечном сечении определяется внутренний эхогенный ободок, соответствующий слизистой и подслизистой оболочкам, далее к периферии – мышечный слой, представляющий собой кольцевидную структуру сниженной эхогенности; серозный слой представлен тонкой эхопозитивной линией («физиологическая кокарда»). При дозированной компрессии сохраняется эластичность стенки отростка на всем его протяжении.

Нам удалось лоцировать неизмененный ЧО в 39,4% случаев (Рисунок 1).

Рисунок 1. Неизмененный червеобразный отросток (в продольном и поперечном Примечание: a – гипрерэхогенный слизистый слой, b – гипоэхогенный мышечный слой, c – гиперэхогенный серозный слой.

В первой подгруппе контрольной группы сонографический эквивалент заболевания в виде верификации изменённого ЧО был выявлен у 81 пациентов (54,4%), ещё в одном случае ЧО был уверенно визуализирован, но изменения в нем не укладывались в эхо-семиотику острого воспаления и были расценены как неизменённый отросток. Однако наличие объективной симптоматики в этих случаях позволило поставить диагноз ОА, что потребовало аппендэктомии с морфологическим подтверждением диагноза. Таким образом, основываясь лишь на визуализации ЧО при наличии объективной симптоматики заболевания, различиные формы ОА сонографически были поставлены у 82 пациентов (55,0%).

При этом были даны следующие заключения:

1) ОНДА – 3 пациента (3,7%);

2) ОДА – 33 пациент (40,2%);

3) ОА (без детализации структуры стенки) – 45 пациентов (54,9%);

4) визуализация НЧО – 1 пациент (1,2%).

К ОНДА относились все случаи визуализации ЧО с сохраненной структурностью стенки, но наличием симптома инверсии слоев (появление гипоэхогенной центральной зоны – симптом «мишени») (Рисунок 2).

Рисунок 2. Симптом инверсии слоев стенки ЧО (в продольном и поперечном Примечание: a – гипоэхогенный внутренний слой, формирующийся за счет внутрипросветной экссудации, b – гиперэхогенный слизистый слой, c – гипоэхогенный мышечный слой.

Во вторую группу (ОДА) вошли все случаи ОА с нарушением структурности стенки ЧО (отсутствие дифференцировки слоев на всем протяжении или на каком-либо участке стенки ЧО) (Рисунок 3). Третью группу составили случаи ОА, при которых врач ультразвуковой диагностики не дифференцировал наличие/отсутствие признаков деструкции стенки ЧО. В данный период заложены предпосылки к разработке прикладной синдромной группировки форм ОА.

В контрольной группе диагноз ставился по ряду прямых и косвенных признаков.

В первой подгруппе контрольной группы у 82 пациентов были выявлены прямые признаки ОА. К ним относили:

1. Диаметр отростка от 3 до 26 мм. Неизмененный по УЗИ ЧО имел диаметр 3 мм (по данным гистологии – ОФА), поэтому становится очевидным, что исследователь принял за ЧО другую анатомическую структуру. Деструктивные ЧО имели диаметр более 7 мм. Среди ОНДА диаметр аппендикулярного отростка был 5, 6 и 7 мм (по данным гистологии первый дифференцирован как хронический, в остальных воспалительных изменений не выявлено).

Рисунок 3. Симптом нарушения нормальнрой слоистости стенки ЧО (в Примечание: курсорами выделены длина ЧО и ширина его просвета, a – бесструктурная стенка червеобразного отростка, b –гипоэхогенный просеет ЧО, с – перифокальная экссудация 2. Толщину стенки ЧО – от 2 до 7 мм.

3. Наличие каловых конкрементов в просвете ЧО – в 10 случаях (6,7%) (Рисунок 4).

Рисунок 4. Каловый камень в просвете червеобразного отростка (а).

Остальные прямые признаки – ригидность, отсутствие перистальтики регистрировались практически у всех пациентов с ОА и ОДА и были сомнительны при ОНДА. Наличие полости ЧО отмечено у шести (4,0%) пациентов.

Косвенные признаки ОА были выявлены у 73 (49,0%) пациентов, диагноз поставлен только по косвенным признакам у 33 (22,1%) из них. К косвенным признакам относили:

- жидкость в правой подвздошной области – у 33 больных (45,2%);

- жидкость в малом тазу – у 39 больных (53,4%);

- инфильтрация стенки слепой кишки – у 12 больных (16,4%);

- парез петель в правой подвздошной области – у 12 больных (16,4%);

- инфильтрация забрюшинного пространства с абсцедированием – у больного (1,4%);

- рыхлый инфильтрат – у 24 больных (32,8%);

- периаппендикулярный абсцесс – у 3 больных (4,1%).

Во второй подгруппе контрольной группы (2011 г.) диагноз по прямым признакам поставлен у 82 (64,1%) пациентов, только по косвенным у 29 (22,7%) пациентов. Не было признаков ОА у 17 (13,3%) больных.

При первичном УЗИ (128 чел.) прямые признаки были выявлены у (64,1%) пациентов. При этом были сделаны следующие заключения:

Прямые признаки были следующее.

1. Диаметр отростка варьировал от 6 до 27 мм, при этом у пациентов с ОНДА – 6 мм, у пациентов с ОДА – более 7 мм. В одном случае при ОНДА толщина ЧО составила 8 мм, но при гистологическом исследовании выявлен флегмонозный аппендицит.

2. Толщина стенки ЧО варьировала от 2 до 6 мм.

3. Каловые конкременты – 16 (12,5%).

Остальные прямые признаки – ригидность и отсутствие перистальтики регистрировались практически у всех пациентов с ОДА и ОА, при ОНДА – были сомнительны. Наличие полости ЧО отмечено у 32 (25,0%) пациентов.

Косвенные признаки были выявлены у 94 (73,4%) пациентов второй подгруппы, диагноз только по косвенным признакам поставлен у 29 (22,7%) из них. К косвенным признакам относили:

- мезаденит – у 10 пациентов (10,6%);

- жидкость в правой подвздошной области – у 54 пациентов (57,4%);

- жидкость в малом тазу – у 31 пациента (33,0%);

- инфильтрация стенки слепой кишки – у 3 пациентов (3,2%);

- парез петель в правой подвздошной области – у 27 пациентов (28,7%);

- рыхлый инфильтрат – у 24 пациентов (25,5%);

- забрюшинная флегмона – у 1 пациента (1,1%);

- периаппендикулярный абсцесс – у 2 пациентов (2,2%).

Таким образом, основным прямым УЗ признаком ОА в контрольной группе являлась визуализация измененного ЧО (диаметр отростка – 6 и более милиметров, толщина стенки – более 2 мм, наличие каловых конкрементов в его полости, деструкция стенки, ригидность и отсутствие перистальтики). К косвенным УЗ признакам ОА относится визуализация жидкости в правой подвздошной области, малом тазу, пареза петель кишечника и инфильтративных изменений в правой подвздошной ямке. Ультразвуковая семиотика ОА основной группы будет изложена отдельно.

патоморфологического диагнозов у 82 пациентов первой подгруппы контрольной группы с выявленными прямыми признаками острого аппендицита (Таблица 10).

Следует обратить внимание, что визуализированный при УЗИ ЧО, не имеющий ультразвуковых признаков острого воспаления, при морфологическом исследовании верифицирован как флегмонозный.

Совпадение УЗ и морфологического диагнозов у пациентов первой подгруппы Это может говорить об ошибке визуализации (за ЧО был принят другой анатомический субстрат). При постановке диагноза ОА диагноз совпал в 97,8%, при ОДА – в 90,9% случаев. Эти данные говорят о высокой диагностической точности визуализации измененной стенки ЧО. Говорить о точности признаков ОНДА не представляется возможным в связи с малым количеством наблюдений (этап освоения дифференцированной диагностики). Прогностическая ценность положительного результата – 91,4%.

У 34 пациентов первой подгруппы контрольной группы прямых признаков ОА выявлено не было (22,8%). Интраоперационно и патоморфологически отмечены следующие изменения ЧО:

3) ОФА – в 5 случаях (14,7%);

5) ОГА – в 9 случаях (26,5%), в т. ч. ОГПА – в 4 случаях (11,8%);

6) ХА – в 3 случаях (8,8%).

Таким образом, при отсутствии ультразвуковых признаков ОА при подозрении на ОА у 38,2% не было воспалительных изменений, в 11,8% случаев отмечались катаральные, в 8,8% – признаки хронического воспаления, в то время как деструктивные формы выявлены в 41,2%. Следовательно, отсутствие визуализации ЧО не отвергает диагноз ОА и может быть связано с опытом исследователя, вариантом расположения аппендикса и физиологическими причинами (пневматизация кишечника, толщина подкожно-жировой клетчатки области передней брюшной стенки и т. д.).

У 33 пациентов обнаружены только косвенные признаки ОА (22,1%). При анализе интраоперационных данных и данных патоморфологического исследования выявлены следующие формы ОА:

1) НЧО – у 4 пациентов(12,1%);

2) ОКА – у 4 пациентов (12,1%);

3) ОФА – у 18 пациентов (54,6%);

4) ОГА – у 4 пациентов (12,1%), в т.ч. ОГПА – у 1 пациента (3,0%);

5) ХА – у 3 пациентов (9,1%).

Ориентируясь на полученные данные, было выявлено, что косвенные признаки в 12,1% дезориентировали хирургов в пользу оперативного лечения, но в 66,7% послужили признаком деструктивных форм.

Таким образом, в первой подгруппе контрольной группы выявлено следующее соответствие ультразвуковых данных и результатов патоморфологического исследования (Таблица 11). Диагноз ОА по прямым и косвенным признакам был поставлен в 114 (76,5%) случаях. Лишь в 4 (2,7%) имела место гипердиагностика. Т.е. в 110 (73,8%) случаях диагноз ОА был подтвержден данными УЗИ. Визуализированный при УЗИ ЧО, не имеющий УЗ признаков острого воспаления, при морфологическом исследовании верифицирован как флегмонозный. Вероятнее всего имела место ошибка интерпретации полученных данных.

Соответствие патоморфологического и УЗ диагнозов в первой подгруппе исследования Чувствительность метода при определении прямых признаков составила 60,2%, специфичность – 61,9%, диагностическая точность – 60,4%. При учете как прямых, так и косвенных признаков ОА чувствительность составила 82,8%, специфичность – 61,9% (исключить по отсутствию косвенных признаков диагноз ОА не представляется возможным), диагностическая точность – 79,9%. Таким образом, мы пришли к выводу о том, что чувствительность методики УЗИ при учете как прямых, так и косвенных признаков выше, чем при оценке только наличия прямых признаков. Тем не менее, очевидно, что на данном этапе освоения методики чувствительность, специфичность и диагностическая точность были достаточно низкими.

Во второй подгруппе контрольной группы мы также проанализировали совпадение УЗ и патоморфологического диагнозов у 82 пациентов, при обследовании которых выявлены прямые признаки ОА (Таблица 12).

Гипердиагностика имела место в 6 (7,3% от всех визуализированных ЧО) случаях.

Совпадение УЗ и патоморфологического диагнозов у пациентов второй При анализе интраоперационных данных нами выявлено, что при первичном УЗИ также имела место и гиподиагностика – не диагностировано два абсцесса и одна ретроколярная флегмона, а деструктивный аппендицит был расценен как недеструктивный, хотя эти ошибки не повлияли на хирургическую тактику. При постановке диагноза ОНДА совпадение составило 28,6%, ОА – 98,0%, ОДА – 96,2%. Прогностическая ценность положительного результата составила 91,2%.

Не было признаков ОА у 17 (13,3%) пациентов. Интраоперационно и при патоморфологическом исследовании НЧО верифицирован у 7 пациентов (41,2%), ОКА – у 1 пациента (5,9%), ОФА – у 7 пациентов (41,2%), ОГА – у 2 пациентов (11,8%), в т. ч., ОГПА – у 1 пациента (5,9%). То есть при отсутствии ультразвуковых признаков ОА при подозрении на ОА в 41,2% случаев не было воспалительных изменений, в 5,9% – катаральные, в то время как деструктивные формы выявлены в 53,0% случаев.

Только косвенные признаки были выявлены у 29 (22,6%) пациентов. По данным патоморфологии диагноз ХА поставлен 1 пациенту (3,4%), ОФА – (79,3%) чел., ОГА – 5 пациентам (17,2%), в т. ч., ОГПА – в 1 случае (3,4%). То есть косвенные признаки в 96,5% случаев выявлялись при деструктивных формах.

Таким образом, во второй подгруппе контрольной группы имели место следующие ультразвуковые данные и результаты патоморфологического исследования (Таблица 13).

Соответствие патоморфологического и УЗ диагнозов во второй подгруппе исследования Очевидно, что отсутствие прямых признаков не исключает ОА, а косвенные признаки служат признаком как недеструктивных, так и деструктивных форм ОА.

Во второй подгруппе контрольной группы диагноз ОА поставлен на основании прямых и косвенных признаков в 111 (86,7%) случаев. В шести (4,7%) случаях визуализированный ЧО был ошибочно расценен как измененный. У 105 (82,0%) пациентов диагноз ОА был подтвержден при УЗИ. Гипердиагностика имела место в 6 случаях, что составило 4,7% от всех УЗ диагнозов ОА. Гиподиагностика также имела место в четырех (3,1%) случаях. Неоправданная аппендэктомия выполнена 13 (10,1%) пациентам.

При сравнении обеих подгрупп контрольной группы очевидно, что частота постановки диагноза ОА по прямым и косвенным признакам достоверно увеличилась с 76,5% до 86,7% (t = 2,220, p < 0,05), а количество неоправданных аппендэктомий недостоверно уменьшилось с 14,1% до 10,1% (t = 1,126, р > 0,05).

Чувствительность метода при определении прямых признаков во второй подгруппе контрольной группы составила 66,1%, специфичность – 53,8%, диагностическая точность – 59,4%. При оценке как прямых, так и косвенных признаков чувствительность составила 91,3%, специфичность – 53,8% (исключить по отсутствию косвенных признаков диагноз ОА не представляется возможным), а диагностическая точность – 87,5%. В этой подгруппе чувствительность УЗИ при учете как прямых, так и косвенных признаков была также выше, чем при оценке только наличия прямых признаков. Показатели информативности УЗИ в обеих подгруппах контрольной группы представлены в таблице 14.

Чувствительность, специфичность, диагностическая точность УЗИ у пациентов с ОА в обеих подгруппах контрольной группы Критерий диагностики 1-я подгруппа Достоверность 2-я подгруппа Чувствительность, % 60,2 (n = 81) t = 1,549, p > 0,05 66,1 (n = 82) точность, % При учете как прямых, так и косвенных признаков Чувствительность, % 82,8 (n = 114) t = 1,910, p > 0,05 91,3 (n = 111) точность, % Достоверных различий между показателями информативности обеих подгрупп контрольной группы мы не получили. Тем не менее, очевидно, что при учете как прямых, так и косвенных признаков чувствительность и дагностическая точность УЗИ в каждой из подгрупп были выше. Чувствительность и диагностическая точность при учете как прямых, так и косвенных признаков, во второй подгруппе были недостоверно выше (91,3% и 87,5% соответственно).

Таким образом, при проведении ультразвукового исследования у больных контрольной группы диагноз ОА ставился по прямым (визуализация измененного ЧО) и косвенным признакам (визуализация жидкости в правой подвздошной области, малом тазу, пареза петель кишечника и инфильтративных изменений в правой подвздошной ямке). При анализе контрольной группы было определено, что отсутствие прямых признаков не исключает ОА, а косвенные признаки служат признаком как недеструктивных, так и деструктивных форм ОА. Также доказана высокая информативность УЗИ при подозрении на ОА, что позволяет рекомендовать УЗИ в качестве скринингового метода иследования у данной категории больных, что также подтверждено недостоверным снижением количества неоправданных аппендэктомий с 14,1% до 10,1% (t = 1,126, р > 0,05).

Тем не менее, необходимо продолжать поиск неинвазивных методов исследования, направленных на уменьшение риска выполнения неоправданных аппендэктомий.

3.2. Прикладная синдромная группировка форм острого аппендицита Поскольку дооперационная верификация морфологической формы ОА невозможна, а в последние десятилетия возникают попытки пересмотра классической хирургической тактики в отношении ОКА, мы сочли возможным использовать не морфологическую, а синдромную ультразвуковую дифференцировку ОА, по аналогии с известной эхо-классификацией острого холецистита В. М. Буянова (1994), согласно которой выделяются следующие формы острого холецистита [83]:

1. Острый холецистит без деструкции стенки;

2. Острый деструктивный холецистит без внепузырных осложнений;

3. Острый деструктивный холецистит с перивезикальным инфильтратом, абсцессом;

4. Острый деструктивный холецистит с перитонитом.

При ультразвуковом исследовании у больных острым аппендицитом мы выделяем:

• острый аппендицит без деструкции стенки (острый недеструктивный аппендицит, ОНДА), • острый деструктивный аппендицит без перифокальных осложнений (ОДА), • острый деструктивный аппендицит с местными осложнениями (АИ, АА), • острый деструктивный аппендицит с генерализованными осложнениями (перитонит).

В основной группе при поступлении всем пациентам выполнено УЗИ брюшной полости, по заключению которого:

1) ОНДА – 21 пациент (21,4%);

2) ОДА без перифокальных осложнений – 43 (43,9%), в т.ч. 1 эмпиема ЧО;

3) косвенные признаки ОА – 11 пациентов (11,2%);

4) патологии не выявлено – 23 (23,5%).

Пациенты с местными перифокальными осложнениями выделены в отдельную группу. Пациентов с распространенным перитонитом в основной группе не было.

В основной группе у 64 (65,3%) пациентов найдены прямые признаки ОА.

Для дифференцирования недеструктивных форм ОА от деструктивных и неизмененного червеобразного отростка мы использовали следующие критерии:

1) наличие симптома инверсии слоев стенки ЧО;

2) наличие признаков нарушения слоистости стенки ЧО.

При выявлении симптома инверсии слоев стенки (появление гипоэхогенной центральной зоны – симптом «мишени») мы подтверждали наличие в ЧО воспалительных изменений. Для дифференцирования ОНДА от ОДА учитывались признаки нарушения слоистости стенки на всем ее протяжении или на отдельном участке. Диаметр же ЧО, толщина его стенки и другие изменения имеют лишь относительное значение. Подробнее прямые признаки ОА основной группы представлены в таблице 15.

Эхосемиотика острого аппендицита в основной группе целостности стенки Таким образом, основным УЗ симптомом ОА (как деструктивного, так и без деструкции стенки) является симптом инверсии слоев стенки ЧО (Рисунок 5).