ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

МИНЗДРАВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

НИКИТИН

Евгений Александрович

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА

(14.01.21 – Гематология и переливание крови)

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант:

академик РАН А.И. Воробьев Москва Оглавление Раздел Стр.

Список сокращений Введение 1 Актуальность проблемы 1.1 Цель и задачи исследования 1.2 Научная новизна исследования 1.3 Научно-практическая ценность 1.4 Положения, выносимые на защиту 1.5 Объем и структура диссертации 1.6 Обзор литературы 2 Введение 2.1 Развитие терапии хронического лимфолейкоза 2.2 Монотерапия 2.2.1 Комбинированная терапия 2.2.2 Иммунохимиотерапия 2.2.3 Заключение 2.2.4 Определение минимальной остаточной болезни при 2.3 хроническом лимфолейкозе: методы, принципы и значение Методы определения минимальной остаточной болезни – молекулярная оценка МОБ 2.3.1 – аллель-специфичная ПЦР – проточная цитофлуориметрия Роль эрадикации минимальной остаточной болезни при 2.3.2 ХЛЛ: результаты клинических исследований Заключение 2.3.3 Анализ свободных легких цепей: характеристика методики и 2.4 значение.

Лечение пожилых пациентов с ХЛЛ 2.5 Введение 2.5.1 Терапия первой линии у пожилых пациентов Терапия рецидивов ХЛЛ у пожилых пациентов Анализ сопутствующих заболеваний Изменения фармакокинетики и фармакодинамики Переносимость химиотерапии пожилыми пациентами Значение индексов коморбидности в онкологии Кумулятивный индекс коморбидности Комплексная гериатрическая оценка Пациенты и методы исследования Показания к началу терапии, определение форм и стадий, критерии эффективности и токсичности Полная ремиссия с неполным восстановлением костного мозга/полная цитопеническая ремиссия Фаза наблюдения и временные показатели эффективности Сопроводительная терапия и модификация доз Исследования, проводившиеся в рамках протоколов Иммунофенотипирование для первичной диагностики Определение минимальной остаточной болезни методом Определение мутационного статуса генов вариабельного Определение минимальной остаточной болезни с Введение. Распределение пациентов на терапевтические Оценка минимальной остаточной болезни Сравнение двух методов – аллель-специфичной ПЦР и 4-цветной проточной цитофлуориметрии Определение специфичности и чувствительности оценки минимальной остаточной болезни методом ПЦР-РВ Сравнение результатов проточной цитофлуориметрии Оценка минимальной остаточной болезни методом 4цветной проточной цитофлуориметрии Обсуждение полученных результатов Режим FCR у пациентов моложе 69 лет с хорошим соматическим статусом: эффективность, токсичность, прогностические маркеры и возможность сокращения числа циклов у больных с полным ранним ответом Скрининг и порядок обследования больных Критерии включения и исключения Перечень исследований, проводившихся в рамках Характеристика ответа на терапию Сокращение числа циклов в зависимости от статуса минимальной остаточной болезни 4. Свободные легкие цепи и белок Бенс-Джонса Корреляция избыточной продукции моноклональных легких цепей с другими маркерами неблагоприятного Прогностическая модель, основанная на хромосомных нарушениях и данных иммунохимического анализа Сравнительное рандомизированное исследование режимов FCR-Lite и ClbR у пожилых пациентов с ХЛЛ Критерии включения и исключения Перечень исследований, проводившихся при исходной, промежуточной и финальной оценке Исследование коморбидности Анализ сопутствующих заболеваний Анализ частоты инфекций, нейтропении и кардиальных осложнений в зависимости от индексов коморбидности Историческое сравнение выживаемости больных ХЛЛ Список работ, опубликованных по теме диссертации Приложение. Характеристика и порядок исследования индексов коморбидности

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – антиген АИГА – аутоиммунная гемолитическая анемия АПК – антиген-презентирующие клетки АСО – аллель-специфичные олигонуклеотиды АТ – антитело БПВ – беспрогрессивная выживаемость БРВ – безрецидивная выживаемость БСВ – бессобытийная выживаемость ВСА – внутренняя сонная артерия ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы ИТП – идиопатическая тробоцитопеническая пурпура КИК – кумулятивный индекс коморбидности ЛАП – лимфаденопатия МАТ – моноклональные антитела МОБ – минимальная остаточная болезнь нПР – нодулярная частичная ремиссия ОВ – общая выживаемость ОО – общий ответ ПК – периферическая кровь ПР – полная ремиссия Пр – прогрессия ПЦР – полимеразная цепная реакция ПЦР-РВ – полимеразная цепная реакция в реальном времени РА – ревматоидный артрит Сб – стабилизация СКФ – скорость клубочковой фильтрации ТИА – транзиторная ишемическая атака ТСR – Т-клеточный рецептор (T-cell receptor) ТУР – трансуретральная резекция ХЛЛ – хронический лимфолейкоз ЧР – частичная ремиссия ЭДТА – этилендиаминтетраацетат APC – Allophycocyanin BCR – В-клеточный рецептор (B-cell Receptor) CD – кластер дифференцировки (cluster of differentiation) СdaС – химиотерапевтический режим, содержащий кладрибин и циклофосфамид CDR3 – 3 район, определяющий комплементарность в последовательности вариабельного региона иммуноглобулинов (complementarity determining region) CMV – цитомегаловирус (citomegalovirus) EA – ранний антиген (early antigen) EBNA – ядерный антиген вируса Эпштейна–Барр (EBV nuclear antigen) EBV – вирус Эпштейна–Барр (Epstein–Barr virus) ECD – Energy Coupled Dye FC – химиотерапевтический режим, содержащий флударабин и циклофосфан FCR – химиотерапевтический режим, содержащий флударабин, циклофосфан и ритуксимаб FCMR – химиотерапевтический режим, содержащий флударабин, циклофосфан, митоксантрон и ритуксимаб FP – химиотерапевтический режим, содержащий флударабин и преднизолон FITC – флуоресцеин изотиоцианат (fluorescein isothiocyanate) FISH – флуоресцентная гибридизация in situ FSC – forward site scatter HLA – human leucocyte antigens JCV – вирус John Cunnungam M-CLL – chronic lymphocytic leukemia with mutated IgVH MALT – mucosal-associated lymphoid tissue MESF – molecules of equivalent of soluble fluorochrome MFI – mean fluorescence intensity NK – natural killer PС-5 – Phycoerythrin-cyanine5 conjugate PС-7 – Phycoerythrin-cyanine7 conjugate PE – phycoerythrin PE – phycoerythrin PerCP – рeridinin-chlorophyll-protein SSC – site scatter TCR – T-cell Receptor U-CLL – chronic lymphocytic leukemia with unmutated IgVH VCA – вирусный капсидный антиген (viral capsid antigen) -70 – -associated protein- 1. ВВЕДЕНИЕ 1.1. Актуальность проблемы Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) – самый частый вид лейкозов у взрослых. Частота его в европейских странах составляет 4:100 000 в год и непосредственно связана с возрастом [1]. У лиц старше 80 лет она составляет >30:100 000 в год. Медиана возраста на момент установления диагноза в странах Европы составляет 69 лет. В России ХЛЛ выявляется реже и медиана возраста на момент установления диагноза меньше, соразмерно меньшей продолжительности жизни россиян. Не исключены и этнические различия, определяющие распространенность ХЛЛ в России.

Традиционно выбор терапии у пациентов с ХЛЛ базируется на трех группах факторов:

• характер болезни: тяжесть клинических проявлений, наличие факторов неблагоприятного прогноза;

• состояние пациента: возраст, соматический статус, сопутствующие заболевания, ожидаемая продолжительность жизни, не связанная с • факторы, связанные с лечением: наличие противопоказаний к данному проводившееся лечение, характер токсичности ранее проводившейся В настоящее время хронический лимфолейкоз неизлечим. Большинство заболевших пациентов – пожилые люди. В связи с этим цели лечения часто в большей мере определяют возраст, число и тяжесть сопутствующих заболеваний, нежели биологическая характеристика опухолевых клеток.

Вследствие этого распределение пациентов на терапевтические группы должно учитывать их соматический статус, число и тяжесть сопутствующих заболеваний.

демографические перемены. В соответствии с докладом всемирной ассамблеи по старению 2002 года темпы процесса старения населения человечества [2]. Доля пожилых людей ежегодно увеличивается на 2%. К 2050 году число пожилых людей в мире впервые в истории превысит общую численность молодежи. В развитых странах такое кардинальное изменение произошло еще в 1998 году. Соответственно этому процессу меняется и отношение медицинского сообщества к пожилому пациенту с онкологическим заболеванием. Многие устоявшиеся каноны прошлого пересматриваются.

Сегодня уже доказано, что переносимость пациентом химиотерапии, а также исследование CLL8 немецкой группы по изучению ХЛЛ включались только пациенты с клиренсом креатинина более 70 мл/мин и индексом по кумулятивной шкале коморбидности менее 6 [4]. Различий в эффективности у пациентов старше и моложе 70 лет не было. Таким образом, отсутствие значимых сопутствующих заболеваний и адекватная почечная функция позволяют использовать флударабин-содержащие режимы в полном объеме и добиваться качественных ремиссий независимо от возраста. У очень пожилых пациентов со множеством сопутствующих заболеваний цель лечения может быть паллиативной, во избежание неоправданной токсичности. Но где граница и каким образом сегодня может быть определено понятие «пожилой пациент»? На основании какой шкалы возможно разграничение пожилых и молодых пациентов в клинических исследованиях? Каким образом идентифицировать пожилых пациентов в повседневной клинической практике, у которых проведение флударабинсодержащих режимов небезопасно?

Предложено много шкал для оценки числа и тяжести сопутствующих заболеваний. Лучше всего апробирована в клинических исследованиях шкала «кумулятивный индекс коморбидности» (КИК). Эта шкала основана на оценке 14 систем, в каждой из которых установлено пять степеней тяжести [5].

Кумулятивный индекс представляет собой общую сумму баллов. По сравнению с другими шкалами кумулятивный индекс коморбидности наиболее воспроизводим. Опубликовано два проспективных исследования по изучению КИК у пациентов с онкологическими заболеваниями и одно исследование у пациентов с лимфомами, но все эти пациенты не получали флударабин и ритуксимаб. Характер токсичности этих препаратов отличается от токсичности алкилирующих цитостатиков и антрациклинов: эффективность и переносимость терапии должна определяться другими факторами. Не ясно, в какой степени кумулятивный индекс коморбидности позволяет дифференцировать больных, у которых целью лечения должно быть достижение ремиссии, и больных, которые обрекаются нами на паллиативное лечение.

Стандартным терапевтическим выбором у пожилых пациентов до сих пор является хлорамбуцил. В ряде исследований показано, что добавление ритуксимаба к хлорамбуцилу повышает эффективность и не сопровождается значительным увеличением токсичности [6, 7]. Вместе с тем эффективность комбинации хлорамбуцила и ритуксимаба невысока. У большинства пациентов рецидивы развиваются в течение 2 лет. Возможность оптимизации применения флударабина у пожилых пациентов с высоким индексом коморбидности ранее никогда не исследовалась. Оптимальный способ лечения пожилых больных с ХЛЛ не определен.

Выживаемость больных ХЛЛ колеблется в широких пределах (от 2 лет до продолжительности жизни, сопоставимой с общепопуляционной). Такое различие в течении болезни, в том числе у молодых больных, где демонстрирует большую гетерогенность патогенеза ХЛЛ. Возможно, речь идет о существовании нескольких болезней в пределах группы, которая патогенетических путей приводит к одному последствию – накоплению лимфоцитов с характерным, повторяющимся фенотипом. Несмотря на то, что патогенетические пути не ясны, необходимы маркеры, которые позволяли бы стратифицировать пациентов на группы риска. Эти маркеры не должны быть связаны с массой опухоли, возрастом пациента и другими факторами, не имеющими непосредственного отношения к патогенезу. Они должны отражать истинную биологическую гетерогенность хронического лимфолейкоза. Многие прогностические маркеры, которые были идентифицированы до появления флударабина, в настоящее время потеряли свое значение [8, 9]. Выявление факторов, значимых при терапии FCR, подразделение пациентов на биологически гетерогенные группы риска и создание новой прогностической шкалы является важнейшей задачей исследования ХЛЛ.

Флударабин-содержащие режимы не безопасны. Главными осложнениями этих режимов являются инфекции и миелотоксичность [10-12]. Как правило, наиболее опасны три цикла терапии – первый, пятый и шестой. Если первый курс опасен инфузионными реакциями, цитопенией, синдромом лизиса опухоли, то пятый и шестой циклы часто осложняются цитопениями и инфекциями. Оптимальная продолжительность лечения режимом FCR не определена. Сегодня у нас появилась возможность проводить оценку минимальной остаточной болезни с помощью проточной цитофлуориметрии с чувствительностью метода 0,001%. По сравнению с клинико-лабораторной ремиссией полная МОБ-негативная ремиссия идентифицирует более гомогенную выборку с очень качественным ответом. Эффективность режима FCR настолько высока, что у ряда пациентов полный ответ достигается уже после 2–3-го цикла. Нуждаются ли эти пациенты в шести циклах терапии?

Возможность сокращения числа циклов на основании результатов МОБ никогда не исследовалась.

Таким образом, есть целый ряд оснований для пересмотра тактики ведения пациентов с хроническим лимфолейкозом. Решению этих вопросов посвящена данная работа.

1.2. Цель и задачи исследования Цель исследования: разработка дифференцированной терапии хронического лимфолейкоза, учитывающей соматический статус пациента и биологические характеристики болезни.

Задачи исследования:

1. Подобрать оптимальный метод определения минимальной остаточной болезни и исследовать ее значение в прогнозировании длительности циклофосфан, ритуксимаб).

2. Исследовать возможность редукции числа циклов FCR у пациентов с полным ранним ответом во избежание ненужной токсичности.

3. Исследовать значение сывороточных и генетических маркеров в получающих режим FCR.

4. Провести сравнительное рандомизированное исследование режимов FCR-Lite коморбидности.

5. Исследовать значение различных шкал коморбидности, оценивающих число и тяжесть сопутствующих заболеваний для определения токсичности и эффективности терапии.

6. Провести ретроспективное историческое сравнение выживаемости больных хроническим лимфолейкозом.

1.3. Научная новизна исследования 1. Впервые проведено сравнительное рандомизированное исследование флударабин, циклофосфан и ритуксимаб) и ClbR (хлорамбуцил и ритуксимаб).

2. Впервые проведен анализ сывороточных свободных легких цепей в рамках проспективного исследования.

3. Проведено исследование значения минимальной остаточной болезни, определяемой методом 4-цветной проточной цитофлуориметрии. На момент начала работы не были опубликованы работы, изучавшие минимальную остаточную болезнь методом 4-цветной проточной цитофлуориметрии в рамках проспективных иccледований.

4. Впервые исследована возможность сокращения числа циклов терапии на основании результатов оценки минимальной остаточной болезни.

5. Предложена новая схема стратификации пациентов на группы риска, основанная на сывороточных маркерах. Общепринятой стратификации больных ХЛЛ на группы риска не разработано. Множество факторов прогноза утеряли свое значение с разработкой более эффективных комбинированных схем терапии. Нами показано, что сывороточные способом подразделения больных.

заболеваний у больных хроническим лимфолейкозом. Показано, что коморбидность влияет на исход и должна быть охарактеризована в клинических исследованиях.

1.4. Научно-практическая ценность Разработана тактика ведения хронического лимфолейкоза, учитывающая биологические характеристики опухоли, а также соматический статус пациента.

1.5. Положения, выносимые на защиту 1. Режим FCR позволяет достигать полных ремиссий у больных хроническим лимфолейкозом. Более чем у 40% пациентов опухолевые клетки не определяются в крови и костном мозге при чувствительности метода 1 x 10-4.

Режим FCR увеличивает продолжительность жизни больных.

2. Количественная оценка минимальной остаточной болезни в крови при финальной оценке предсказывает длительность ремиссии.

3. Содержание свободных легких цепей в сыворотке имеет прогностическое значение. Сочетанная оценка свободных легких цепей и бета-2микроглоблина может использоваться в качестве прогностической модели.

4. Сокращение числа циклов у больных без отрицательных факторов риска, достигающих эрадикации МОБ после второго цикла, не уменьшает длительность ремиссии.

5. Во всех клинических исследованиях ХЛЛ должны быть охарактеризованы сопутствующие заболевания.

6. Кумулятивный индекс коморбидности не является адекватным способом стратификации больных ХЛЛ в клинических исследованиях.

1.6 Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 221 странице. Содержит 13 рисунков, графиков, 42 таблицы и приложение.

2. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 2.1. Введение Хронический лимфолейкоз – опухоль, возникающая из лимфоцитов антигензависимых стадий дифференцировки, характеризующаяся накоплением в кроветворной, лимфатической и других тканях опухолевых клеток с уникальным иммунофенотипом. Хронический лимфолейкоз вызывает иммунодефицит и часто осложняется развитием аутоиммунных осложнений с выработкой аутоантител, направленных против клеток крови – эритроцитов (10–20% больных), тромбоцитов (5–10% больных), эритрокариоцитов (5000 в 1 мкл;

2) рост ранее увеличенных лимфоузлов >50% (узел должен четко пальпироваться и быть больше 2 см), появление новых лимфоузлов >1,5 см;

при множественной лимфаденопатии увеличение более чем на 50% суммы диаметров нескольких лимфоузлов;

3) увеличение селезенки и/или печени более чем на 50%, считая от величины, на которую эти органы были увеличены исходно; увеличение этих органов, если ранее их размеры являлись нормальными;

4) появление органных инфильтратов, не выявлявшихся ранее (плеврит, лейкемиды);

5) трансформация (диагностируется по биопсии лимфоузла).

6) появление анемии и/или тромбоцитопении, обусловленных инфильтрацией костного мозга (оценивается после терапии):

– снижение гемоглобина на 20 г/л и более или