МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Московская государственная академия

ветеринарной медицины и биотехнологий имени К. И. Скрябина»

На правах рукописи

Васильев Александр Александрович

Оценка эффективности октреотида в комплексе консервативного лечения острого панкреатита у собак и кошек 06.02.03 «Ветеринарная фармакология с токсикологией»

Диссертация на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук

Научный руководитель:

доктор ветеринарных наук, профессор Д.Н.Уразаев

МОСКВА

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Панкреатит, распространенность панкреопатий среди плотоядных животных 1.2. Современные аспекты этиопатогенеза острого панкреатита 1.3. Методы современной диагностики острого панкреатита 1.4. Современные методы фармакотерапии острого панкреатита 1.5. Участие соматостатина в физиологической регуляции гастродуодено-панкреатической зоны 1.6.Фармакологические эффекты синтетического аналога соматостатина – октреотида

2. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 2.1.1. Изучение острой токсичности октреотида 2.1.2. Изучение влияния октреотида на экзокринную секрецию поджелудочной железы при остром экспериментальном панкреатите 2.1.3. Общая методика проведения клинического исследования 2.1.3.1. Рентгенологическое исследование 2.1.3.2. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы 2.1.3.3. Морфологическое и биохимическое исследование крови 2.1.3.4. Методы лечения острого панкреатита

2.2. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.2.1. Результаты изучения распространенности панкреатита в г.

Москва 2.2.2. Результаты изучения острой токсичности октреотида 2.2.3. Результаты изучения влияния октреотида на экзокринную секрецию поджелудочной железы при остром экспериментальном панкреатите у крыс 2.2.3.1 Результаты патологоанатомического вскрытия крыс на разных сроках острого экспериментального панкреатита 2.2.3.2. Результаты гистологического исследования поджелудочной железы на разных сроках острого экспериментального панкреатита 2.2.6. Результаты клинического обследования животных с острым панкреатитом 2.2.6.1. Результаты лабораторных исследований животных с острым панкреатитом 2.2.6.2. Результаты инструментальных методов исследования 2.2.7. Результаты изучения протекания осложненных форм панкреатита при применении октреотида в комплексе лечения 2.2.8. Результаты анализа морфологических и биохимических показателей крови в процессе лечения панкреатита с использованием октреотида 2.2.9. Результаты изучения эффективности использования различных лечебно – тактических подходов

3. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

4. ВЫВОДЫ 5. ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ 6. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Болезни органов пищеварения часто встречаются в ветеринарной практике. К заболеваниям органов пищеварения относят и заболевания поджелудочной железы. Поджелудочная железа является сложной железой внешней и внутренней секреции; она продуцирует панкреатический сок, играющий значительную роль в процессе пищеварения и обмена. Нарушение экзокринной функции поджелудочной железы вследствие воспалительного процесса может послужить причиной эндогенной интоксикации с многокомпонентным системным воспалительным синдромом, нередко приводящим к летальному исходу вследствие развития полиорганной несостоятельности. По литературным данным, смертность у собак при остром осложненном панкреатите колеблется в пределах от 27 % до 42 % (35).

Однако, как показывают данные литературы, в ряде случаев могут возникать значительные затруднения как в диагностике, вследствие неопределенности данных анамнеза, полученных от владельца и неспецифичности симптомов, так и при лечении данной патологии (1010).

До настоящего времени остаются не решенными полностью вопросы патогенеза, диагностики, не существует единого мнения о тактике лечения острого панкреатита, особенно острой отечной формы с последующим развитием панкреонекроза. Многие авторы рекомендуют при подозрении на острый панкреатит перестраховаться и сразу начинать интенсивное лечение, так как в случае диагностической ошибки оно не повредит, а опоздание с назначением терапии уже не сохранит жизни пациенту (5).

Основная задача консервативного лечения, которое должно начинаться как можно раньше на всех этапах ведения мелких домашних с острым панкреатитом, заключается в многостороннем воздействии на патологический процесс в поджелудочной железе и на организм в целом.

Консервативная терапия является основным методом лечения острого панкреатита. Новые возможности в лечении открывает применение блокаторов панкреатического биосинтеза (октреотид).

Практическая важность этого вопроса очевидна, поскольку целесообразнее угнетать секрецию ферментов, чем пытаться их ингибировать в крови. С точки зрения патофизиологии, только подавление секреторной активности поджелудочной железы является основой прерывания цепи патологических механизмов прогрессирования панкреатита.

В гуманитарной литературе встречается информация о применении препарата октреотид в терапии острого панкреатита. Октреотид является мощным ингибитором панкреатической секреции; снимая стимулированную секрецию амилазы, трипсина и химотрипсина на 84, 76 и 77%, соответственно, подавляет базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты и пепсина (3). Было доказано, что октреотид является мощным ингибитором базальной и стимулированной экзокринной панкреатической секреции у здоровых добровольцев (87). По литературным данным, октреотид хорошо зарекомендовал себя при лечении острого панкреатита (65,66,83). Так, соматостатин и его аналог октреотид были проверены на нескольких экспериментальных моделях острого панкреатита, с положительными результатами (24,59,63,93,96,100,105,111).

Важные экспериментальные данные получили O.Kaplan et al., которые показали, что эффективность октреотида тем выше, чем ранее введен препарат после индукции панкреатита(86).

Однако в доступной литературе отсутствуют данные по применению октреотида или аналогичных препаратов в ветеринарии для лечения панкреатита собак и кошек.

Выше сказанное свидетельствует об актуальности и значимости проблемы, обосновывает необходимость проведения исследований, направленных на ее решение за счет совершенствования диагностики и расширения арсенала патогенетически обоснованных методов интенсивной терапии панкреатита.

Целью исследования являлась комплексная фармакологическая оценка эффективности применения синтетического аналога гормона соматостатина – октреотида при остром панкреатите у собак и кошек.

В соответствии с поставленной целью необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить частоту проявления острого панкреатита в условиях мегаполиса (на основании анализа первичной документации, журналов регистрации и историй болезни в ветеринарных клиниках г. Москва), особенности диагностики и имеющиеся схемы лечения.

2. Обосновать целесообразность применения октреотида с целью подавления экзокринной секреции поджелудочной железы при остром панкреатите на экспериментальных моделях:

а) отработать удобную и эффективную модель экспериментального острого панкреатита на крысах и определить выраженность деструктивных процессов в поджелудочной железе по показателям активности ферментов и морфологическим изменениям;

б) на экспериментальной модели острого панкреатита изучить фармакологическое влияние октреотида на патологическую секреторную активность поджелудочной железы, сравнить его активность с другими препаратами, применяемыми для лечения острого панкреатита;

3. Включить в схемы лечения острого панкреатита собак и кошек октреотид, изучить его фармакологическое влияние на организм в динамике лечения.

4. На основе полученных результатов дать обоснование для внедрения препарата в практику ветеринарной медицины.

Научная новизна заключается в комплексной оценке эффективности применения аналога соматостатина - октреотида при остром панкреатите у собак и кошек. Обоснована целесообразность применения октреотида с целью подавления внешнесекреторной функции поджелудочной железы, что позволяет снизить частоту осложнений, летальность, сроки проводимого лечения. Определены наиболее информативные лабораторные показатели, позволяющие оценивать тяжесть состояния больных животных, эффективность проводимого лечения, выявлять осложнения и прогнозировать исход заболевания. Разработан комплекс лечебных мероприятий с использованием октреотида, который базируется на принципе подавления секреторной активности поджелудочной железы, что является основой прерывания цепи патологических механизмов прогрессирования панкреатита.

Теоретическая и практическая значимость Научно обоснована тактика комплексного лечения больных животных при остром панкреатите с использованием ингибитора панкреатической секреции октреотида.

Получены экспериментальные и клинические данные о протекторном влиянии октреотида на ткань поджелудочной железы.

Разработана и внедрена в практику эффективная и рациональная схема подавления внешней секреции поджелудочной железы, позволяющая улучшить результаты лечения собак и кошек.

Положения, выносимые на защиту:

- распространенность острого панкреатита у собак и кошек г. Москва;

- определение параметров острой токсичности октреотида для лабораторных животных;

- влияние октреотида на экзокринную секрецию поджелудочной железы при остром экспериментальном панкреатите у крыс;

- изменение гематологических и биохимических показателей в разные сроки лечения острого панкреатита лабораторных животных;

- изучение влияния октреотида как средства патогенетической терапии острого панкреатита у собак и кошек на сроки восстановления и динамику патологического процесса у собак и кошек.

Сведения о практическом использовании научных результатов Разработанные диссертационные положения внедрены в практическую деятельность ветеринарных клиник г. Москва, используются в учебном процессе, а также служат основой для дальнейших исследований.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит таблиц и 37 рисунков и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические предложения. Библиографический список включает.

Апробация и публикации результатов исследований Основные материалы диссертации доложены и всесторонне обсуждены на:

- II этапе Всероссийского конкурса на лучшую научную работу среди аспирантов и молодых ученых высших учебных заведений Министерства сельского хозяйства Российской Федерации в Центральном федеральном округе в номинации «Ветеринарные науки» (21-24 апреля 2009 г.; г. Белгород, ФГОУ ВПО «Белгородская государственная сельскохозяйственная академия»);

- III финальном этапе смотра – конкурса на лучшую научную работу среди аспирантов и молодых ученых аграрных ВУЗов Минсельхоза России в номинации «Ветеринарные науки» (28-29 мая 2009 г.; г. Москва, ФГОУ ВПО МГАВМиБ);

- Международной научно-практической конференции «Молодость, талант, знания – ветеринарной медицине и животноводстве» (21-24 сентября г.; г. Троицк, ФГОУ ВПО «Уральская государственная академия ветеринарной медицины»).

1. Васильев, А.А. Опыт применения сандостатина в комплексной терапии острого панкреатита /А.А. Васильев, Н.В. Пименов // Научно-практический журнал «Ветеринарная медицина» – Москва, 2009 - № 1-2. – С. 91-93.

2. Пименов, Н.В. Распространенность и особенности диагностики острого панкреатита у мелких домашних животных на базе Ветеринарного центра ФГОУ ВПО МГАВМиБ имени К.И. Скрябина / Н.В. Пименов, А.А. Васильев // Научно-практический журнал «Ветеринарная медицина» – Москва, 2009 - № 1С. 102-105.

3. Васильев, А.А. Изучение влияния октреотида на панкреатическую секрецию при остром панкреатите / А.А. Васильев, Д.Н. Уразаев // Материалы Всероссийского съезда ветеринарных фармакологов и токсикологов «Эффективные и безопасные лекарственные средства в ветеринарии» -Санкт-Петербург, 2009 – С. 15-16.

4. Васильев, А.А. Изучение острой токсичности октреотида // Вопросы ветеринарии и ветеринарной биологии: Сборник научных трудов молодых ученых – Москва - ФГОУ ВПО МГАВМиБ, 2009 - Выпуск 5. – С. 12-14.

5. Васильев, А.А. Изменение гематологических показателей у собак при остром панкреатите / А.А. Васильев, Д.Н. Уразаев. // Вопросы нормативноправового регулирования в ветеринарии - Санкт-Петербург, 2009 - №4 - С. 23Васильев, А.А. Изучение влияния октреотида на экзокринную секрецию при остром экспериментальном панкреатите / А.А. Васильев, Д.Н. Уразаев. // Материалы II съезда ветеринарных фармакологов и токсикологов России «Современные проблемы ветеринарной фармакологии и токсикологии» - Казань, 2009. – С. 59-63.

1.1.Панкреатит, распространенность панкреопатий среди плотоядных животных Под острым панкреатитом понимают различные по этиологии деструктивные поражения паренхимы поджелудочной железы, окружающих тканей и органов, вначале преимущественно аутолитического характера, к которым в последующем присоединяется воспаление. Эти поражения могут прогрессировать с развитием некроза, самостоятельно разрешаться, рецидивировать в пределах одного патологического состояния. Они обусловливают разносторонние функциональные и гуморальные, первичные и вторичные патологические воздействия на организм, что нередко приводит к значительным нарушениям жизненно важных функций, создают основу для развития неотложного и даже критического состояния у больного панкреатитом. Панкреатит может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением других заболеваний и повреждений (53).

Несмотря на то, что панкреатит считают редкой болезнью, в последние годы он стал распространенной и клинически значимой проблемой, он оказывается ведущей причиной поражения экзокринной части поджелудочной железы(1,115). Обобщенные данные о распространении панкреатита у животных отсутствуют. Болезнь встречается у крупного рогатого скота (15), у лошадей (21), у собак (35,51); у кошек (52,54). Регистрируют аденовирусный панкреатит и у птиц (5). Болеют, очевидно, и пушные звери и животные других видов, но ввиду трудности прижизненной диагностики заболевание часто остается не дифференцированным. У кошек прижизненная диагностика панкреатита весьма затруднительна, так как они часто быстро погибают, однако острый панкреатит у них регистрируют в 0,4 % случаев, хронический - в 0,9 % общего количества больных животных (21).

Острый панкреатит составляет 66% от всех заболеваний поджелудочной железы, тогда как сахарный диабет, неоплазия и экзокринная недостаточность лишь 33% (37).Частота встречаемости панкреопатий у немецких овчарок составляет 8 на 1000, а у других пород - 3 на 10 000 (5). Собаки, постоянно получающие высококалорийные рационы, особенно при избыточном весе и недостаточной физической нагрузке, болеют значительно чаще. У кошек подобной избирательности в возникновении острого панкреатита нет (70). Степень распространенности экзокринных заболеваний поджелудочной железы у кошек традиционно считалась низкой. По клиническим данным, распространенность панкреатита у кошек составляет около 0,6% (69,104,119,121). Однако в ретроспективном исследовании некропсийных данных обнаружено, что в 1,3 образцов из 6504 образцов поджелудочной железы кошек обнаружены значительные патологические изменения (39). Этот вопрос был освещен в проведенном исследовании, в котором показали, что у 45% клинически здоровых кошек при микроскопическом исследовании выявлены признаки панкреатита (69). Хронический панкреатит у кошек встречается чаще, чем острый, и составляет примерно 65-89% всех случаев панкреатита. Острый панкреатит составляет 9-33% всех случаев, а сочетание признаков острого и хронического панкреатита в одной и той же железе описано в 10-44% случаев (101). Панкреатит может развиваться у кошек любого возраста, породы, пола, но в ряде сообщений отмечено, что преобладают кошки старшего возраста. Риск может быть повышен у домашних короткошерстных и сиамских кошек (69,73,74,79,128).

Из этого можно сделать вывод, что хотя у кошек это заболевание встречается достаточно часто, в большинстве случаев оно оказывается в стороне от клинического диагностирования.

1.2.Современные аспекты этиопатогенеза острого панкреатита Острый панкреатит является мультифакторным заболеванием, возникающим в результате повреждения ацинарных клеток поджелудочной железы, гиперсекреции панкреатического сока и затруднения его оттока с развитием гипертензии в панкреатическом протоке и активацией ферментов в самой железе вплоть до самопереваривания ацинарных клеток и некроза железы (4,30).

В настоящее время большинство авторов придерживаются ферментативной теории развития острого панкреатита (34,37,53). Согласно этой теории, эндотоксикоз, полиорганную недостаточность и некротические процессы связывают с нефизиологической активацией пищеварительных ферментов в поджелудочной железе с последующим поражением ее тканей этими ферментами и их «утечкой» в кровоток. Эти нарушения вызывают ряд симптомов эндотоксикоза и развитие полиорганных изменений, в том числе поражений легких, печени, миокарда, почек, кишечника. В дальнейшем поражение кишечника приобретает большое самостоятельное значение, приводя к повышению проницаемости кишечной стенки и транслокации микрофлоры с инфицированием очагов некроза в поджелудочной железе(7).

Механизмы, которые могут привести к активизации ферментов, многообразны и имеют характер комплексного и еще не до конца выясненного взаимовлияния различных факторов.

В настоящее время все причинные факторы острого панкреатита принято делить на 2 основные группы (37):

вызывающие затруднение оттока панкреатического сока и внутрипротоковую гипертензию (53);

приводящие к первичному поражению ацинарных клеток.

Повышение давления в желчевыводящих путях - желчная гипертензия, в основе которой могут лежать заболевания желчного пузыря, гепатит, цирроз, гастрит и др., - приводит к тому, что желчь при механическом препятствии ее поступлению в двенадцатиперстную кишку может попасть в панкреатический проток (билиарно-панкреатический рефлюкс), где активирует панкреатический сок, что приводит к разрушению протоковой системы и развитию некротических и воспалительных процессов в паренхиме железы. Протоки поджелудочной железы и желчные протоки анатомически и функционально тесно связаны между собой и взаимозависимы. В.Н. Денисенко, Е.А. Кесарева, О.И. Кондрахина (12) отмечают, что воспаление поджелудочной железы и поражение печени часто протекают как сочетанное заболевание.

Помимо билиарно-панкреатического рефлюкса, причиной панкреатита может оказаться дуодено-панкреатический рефлюкс - затекание дуоденального содержимого в панкреатический проток, возможно, при ослаблении сфинктера и повышении интрадуоденального давления вследствие механической непроходимости, язвенной болезни, дуоденита, гастроэнтерита. Из-за недостаточной проходимости кишечной петли или дуоденального стаза другого генеза возможно забрасывание в панкреатический проток как кишечного содержимого, так и желчи. Вследствие этого содержащий энтерокиназу кишечный сок активирует ферменты в дистальных отделах протоковой системы (7).

Причинными факторами второй группы, действующими в условиях нормального внутрипротокового давления, являются: расстройство кровообращения (резко выраженная гиперлипидемия может стать причиной острого панкреатита вследствие жировой эмболии сосудов железы); различные токсические воздействия: отравления, инфекции (чума плотоядных, лептоспироз, парвовирусный энтерит), вызывающие снижение толерантности поджелудочной железы к собственным ферментам (33,44).

Не существует никакой общей гипотезы, которая могла бы охватить все аспекты возникновения спонтанного панкреатита у собак и кошек. Предполагаемыми и частично подтвержденными наблюдениями и экспериментами факторами, благоприятствующими возникновению или вызывающими панкреатит, являются:

1) Чрезмерная секреция поджелудочной железы, провоцируемая жирной пищей (120), ожирение, недостаточная подвижность и гиперлипидемия, особенно у цвергшнауцеров (34). Гиперлипидемия, особенно гипертриглицеридемия, может способствовать развитию панкреатита чаще, чем другие факторы (13,123). Конкретные механизмы, по которым гипертриглицеридемия становится причиной острого панкреатита, до конца не изучены. Предполагается, что в возникающих очагах ишемии в микроциркуляторном русле поджелудочной железы повышается высвобождение свободных жирных кислот в местную циркуляцию. Это происходит за счет действия липазы на триглицериды с последующим незначительным повреждением сосудов.

2) Избыток в рационе белка, который ведет к функциональному напряжению клеток железы, дистрофии (34).

3) Закупорки и отеки выводных протоков поджелудочной железы с последующим повышением гидростатического давления в панкреатических протоках, приводящим к разрыву стенки протока, поступлению панкреатического сока в интерстициальную ткань железы, что в дальнейшем вызывает повреждение ее клеток и выделение из них протеолитических энзимов. Повышение гидростатического давления обусловлено, главным образом, полной или частичной обтурацией протоков вследствие метаплазии эпителия панкреатического протока, а также одновременным усилением секреции панкреатического сока в период пищеварения, особенно после обильного приема мясного и жирного корма (96,129).

4) Травматические, операционные, механические препятствия оттоку желчи и протоковая гипертензия, которые могут быть обусловлены рефлекторными реакциями, ведущими к спазму сфинктера выводного протока. Спазм сфинктера может продолжаться до 48 часов после операции с неадекватной анестезией (2,46,58).

5) Инфекции (парвовироз, чума плотоядных, лептоспироз, вирусный перитонит, калицивирус, панлейкопения, вирус герпеса кошек), протозойные болезни (токсоплазмоз), гельминтозы (токсокароз, дипилидиоз, Eurytrema procyonis – панкреатическая трематода, Amphimerus pseudofelineus – печеночная двуустка), акарозы (демодекоз) и др. (40,117).

6) Распространение воспалений из окружающих тканей и органов. К предрасполагающим факторам, прежде всего, относятся особенности анатомического строения поджелудочной железы и тесная связь с желчновыделительной системой. У кошек достаточно часто, параллельно с тяжелыми формами панкреатита, регистрируют липидоз печени, холангиогепатит, воспалительное заболевание кишечника, воспалительные процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке любой этиологии, ведущие к уменьшению образования секретина и холицистокинина, с последующим уменьшением выработки железой панкреатического сока за счет снижения объема жидкой части и бикарбоната. В результате этого происходит сгущение панкреатического сока, снижается скорость его оттока, повышается концентрация в нем белка, что ведет к преципитации белка, образованию белковых пробок, закупоривающих различные отделы панкреатических протоков (40,61).

7) Иммунологические процессы, развитие аллергических реакций. В.

В. Чаплинский и А. И. Гнатышак, в пользу подтверждения роли аллергии в патогенезе острого панкреатита, воспроизводили экспериментальный панкреатит у собак путем сочетания трех факторов: снижения функционального состояния печени, сенсибилизации организма чужеродным белком и введения на этом фоне разрешающего экзогенного (пищевого) и эндогенного (метаболитного) аллергенов (53). Roger, Silver и др. получали у подопытных животных острый панкреатит после сенсибилизации их лошадиной сывороткой и бактериальными токсинами. Thal и Malestina сообщили о наблюдении ими бурно текущего геморрагического некроза поджелудочной железы после введения стафилококкового токсина в разведении 1:10 и 1:40 в физиологическом растворе (48,57,61).

8) Вызванные медикаментами нарушения функции поджелудочной железы. К возникновению патологии имеют отношение сульфаметазол, азатиоприн, диуретики - хлортиазид, хлорпромазин и кортикостероиды (67). Кортикостероиды вызывают пролиферацию эпителия протоков и увеличивают выработку ферментов и вязкость панкреатического секрета. У кошек наблюдались симптомы панкреатита после лечения препаратами группы тетрациклинов (129).

9) Породная предрасположенность. Наследственная атрофия и инсулинома бывают у немецких овчарок, в единичных случаях у гончих и ризеншнауцеров. У собак других пород преимущественно встречается хронический склерозирующий панкреатит, проявляющийся чаще симптомами диабета, чем экзокринной недостаточностью (5).

10) Зарегистрированы случаи гиперкальциемии, которые, по мнению авторов, провоцировали острый панкреатит у собак. Повышенный уровень кальция вызывает преципитацию белка в панкреатических протоках, помогает активировать ферменты. Гиперкальциемия может быть следствием гиперпаратиреоза, лимфосаркомы, токсикоза витамином D или опухолей костной ткани (103).

11) У кошек в подавляющем большинстве случаев причина развития панкреатита остается невыясненной и панкреатит в этом случае считают идиопатическим (62,68,79,118).

1.3.Методы современной диагностики острого панкреатита Диагноз «панкреатит» ставится на основании анамнеза, осмотра, комплексного инструментального и лабораторного обследования животного. Каждый метод исследования направлен на выяснение местоположения поражения, масштабов повреждения и наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний. Анамнез включает в себя всю предысторию болезни пациента, скорость развития симптомов, наличие травмы, наличие предыдущих эпизодов расстройств. Физикальное обследование существенно в каждом случае и должно включать показатели температуры тела, частоты сердечных сокращений, дыхательных движений, цвета слизистых и оценку всех систем организма. Это может внести существенные изменения в ход дальнейших исследований и проведения лечения.

Клинические признаки. Клиническая картина острого панкреатита, при всем многообразии, определяется, главным образом, степенью морфологического поражения поджелудочной железы. Панкреатит может проявляться широким набором симптомов и по тяжести может варьировать от клинически не выявляемой формы до заболевания, сопровождающегося сердечнососудистым шоком и полиорганной недостаточностью (119,73).

Отечная форма заболевания характеризуется превалированием болевого синдрома при относительно удовлетворительном состоянии больных и быстро купируется под влиянием комплексной консервативной терапии. Деструктивная форма протекает с выраженными явлениями токсикоза и нарушений гомеостаза, трудно устранимых интенсивной терапией. Соотношение отечной и деструктивной форм острого панкреатита колеблется в значительных пределах.

Степень выраженности воспалительного процесса в поджелудочной железе фактор, определяющий специфичность клинической картины. В 90% случаев у собак наблюдают анорексию, депрессию, дегидратацию, абдоминальную боль, а также рвоту и диарею. Рвота и абдоминальные боли - общие клинические симптомы для собак с острым панкреатитом, по сообщениям, встречаются у них только в 35 %, и в 25 % случаев - у кошек. Однако боль в животе может быть больше распространена, чем сообщается, поскольку обнаружение боли в животе может быть затруднено у кошек, страдающих ожирением, или у кошек с очаговым поражением поджелудочной железы (116).

При абдоминальной боли собака выгибает спину, часто регистрируется одышка, наблюдают также доскообразный живот. Живот часто увеличен за счет газов и асцитной жидкости. Диарея наблюдается в 54% случаев и может быть геморрагической (128).

На фоне выраженой дегидратации животное быстро слабеет и может впасть в шоковое состояние. Желтуха чаще встречается у кошек вследствие того, что у них общий путь для желчи и панкреатического секрета, а у собак наблюдается редко. Желтуха у собак часто является следствием холангиогепатита. В 46% случаев наблюдают гипертермию вследствие боли, выделения пирогенного вещества и вторичной бактериальной инфекции, однако, по мере развития гиповолемии и шока, температура часто падает ниже нормы. Иногда ситуацию могут осложнять другие признаки: одышка, цианоз и отек легких, происходящие вследствие расщепления альвеолярных мембран и сурфактанта фосфолипазой А. Брадикинин вызывает увеличение ломкости и проницаемости капилляров. На конечной стадии регистрируются симптомы кровоизлияний на слизистых оболочках, а также кровь в испражнениях и рвотных массах в результате диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (120).

Несмотря на наличие большого количества новых методик, применяемых в ветеринарии, на сегодняшний день существует неудовлетворенность результатами диагностики воспалительных заболеваний поджелудочной железы (5).

Причинами поздней диагностики панкреатита являются недостаточная информативность применяемых лабораторных методов, несоответствие ферментемии тяжести деструктивных изменений в поджелудочной железе, особенности анатомо-топографического расположения. Трудности диагностики деструктивного панкреатита приводят к тому, что многие больные животные не получают адекватной патогенетической терапии, иногда вплоть до летального исхода. Поскольку симптомы заболевания мало специфичны и могут наблюдаться практически при любой абдоминальной патологии, то в ряде случаев верифицировать диагноз можно только после проведения комплексного обследования с использованием инструментальных и лабораторных методов диагностики (37).

Ультразвуковое сканирование. Поджелудочная железа – труднодоступный орган для оценки ее состояния большинством методов визуальной диагностики. Ультрасонография была одной из первых методик, которые позволили прямую визуализацию поджелудочной железы у людей, и ее использование было быстро внедрено в ветеринарную практику. Позже компьютерная томография и отображение с помощью магнитного резонанса стали играть главную роль в оценке панкреатической болезни в медицине. Волокнисто – оптическая технология также позволила использовать эндоскопию в холангиопанкреатографической и эндоскопической ультрасонографии с целью оценки состояния поджелудочной железы. Эти более новые методы могут играть существенную роль в ветеринарии. Однако стоимость специализированного оборудования, потребность в анестезии при проведении исследования новыми методами в настоящее время ограничивают их повседневное использование у животных.

Хотя есть много преимуществ для панкреатической ультрасонографии, существуют также значительные ограничения. Они включают слабую визуализацию нормальной поджелудочной железы из-за тесной анатомической связи с желудком и двенадцатиперстной кишкой. Это приводит к тому, что внутрикишечный газ часто полностью заслоняет изображение поджелудочной железы.

Поджелудочная железа – не объемный орган, имеет достаточно размытые границы и погружена в сальник. К тому же, недостаток расстройств в панкреатической области вследствие воспаления не исключает панкреатит (2).

Чувствительность ультразвукового исследования органов брюшной полости для диагностики панкреатита у кошек обычно низкая, 11 – 35%, по данным разных исследований, и только в одном исследовании она оказалась равной 67% (78,84). Таким образом, нормальные данные ультразвукового исследования не позволяют исключить панкреатит (127). Кроме того, эффективность ультразвукового исследования органов брюшной полости для диагностики панкреатита у кошек в значительной степени зависит от опыта исследователя, использованного оборудования, а также от тяжести поражений (124).

Неоценимую услугу ультрасонография оказывает при диагностике панкреонекроза - частого и очень грозного осложнения острого панкреатита. Основные ультразвуковые данные - степень увеличения поджелудочной железы, четкость ее контуров, распространение изменений, эхогенность паренхимы, изменения в желчном пузыре - не имели достоверной взаимосвязи с течением и исходом заболевания (47). Кроме того, при панкреатите выявляется выпот в брюшной полости, гепатомегалия, полостные образования и кальцинаты (например, псевдокисты) в поджелудочной железе (124).

Необходимо подчеркнуть, что сходными ультразвуковыми проявлениями могут сопровождаться определенные патологические состояния в поджелудочной железе (например, новообразования, гиперпластические узлы, отек вследствие портальной гипертензии или гипоальбуминемии), и их во многих случаях оказывается сложно дифференцировать от панкреатита (127).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости также эффективно при обследовании по поводу заболеваний, по клиническим проявлениям сходных с панкреатитом.

Рентгенологическое исследование. Диагностическая значимость рентгенографии органов брюшной полости для диагностики панкреатита ограничена.

Ее основное значение состоит в исключении других заболеваний при клинических проявлениях, сходных с панкреатитом. В случае если патологические изменения на рентгенограмме имеются, они неспецифичны и могут быть связаны с рядом других системных заболеваний и заболеваний органов брюшной полости. Таким образом, установить окончательный диагноз или исключить панкреатит по данным только рентгенографии органов брюшной полости невозможно, и при подозрении на панкреатит после рентгенографии следует провести более чувствительные и специфичные исследования (56).

В большинстве случаев на рентгеновском снимке краниальная часть брюшной полости принимает вид матового стекла, снижена детализация изображения, что особенно хорошо заметно в краниальной части эпигастральной области. Желудок пуст и заполнен газами. Двенадцатиперстная кишка часто заполнена газом и/или жидкостью, и утолщенные стенки, аномалии перистальтики и смещение вправо или дорсально можно обнаружить при повторном получении снимков. Изредка наблюдается каудальное смещение ободочной кишки, гепатомегалия, наличие объемного образования в краниальной части брюшной полости. Распространенными признаками являются в течение длительного времени фиксирующиеся симптомы стойкого нарушения опорожнения желудка и парез начального отдела желудочно-кишечного тракта, даже если и восстанавливается пассаж бария по кишечнику, что заставляет думать о возможности обструкции пилорического отверстия и необходимости проведения диагностической лапаротомии (32).

Лабораторные методы исследования. Поврежденные клетки первоначально высвобождают ферменты не прямо в кровь, а в перитонеальную полость, откуда они абсорбируются лимфатическими сосудами. Различные заболевания поджелудочной железы или окружающих ее органов могут нарушать такой путь всасывания. Это обстоятельство может служить одним из объяснений невысокой диагностической чувствительности традиционных методов определения уровня липазы и амилазы как показателей панкреатита, тогда как при экспериментальном панкреатите наблюдается стойкое повышение уровня этих ферментов. Диагноз заболевания у собак подтверждается более чем трехкратным повышением уровня обоих ферментов, которые являются традиционными биохимическими маркерами острого панкреатита (38,76). По приведенным в литературе данным, чувствительность определения липазы составляет 55%, а амилазы - 57% (55). У кошек эти маркеры не имеют диагностического значения при остром панкреатите. Лечащему врачу необходимо быть осторожным в оценке случаев изолированного повышения уровня амилазы, учитывать анамнез болезни, данные обследования, а также другие факторы, которые могут обусловить повышение уровня амилазы в сыворотке крови. Амилаза содержится не только в поджелудочной железе, но и в слюнных железах, печени, тонкой кишке, лейкоцитах, гистиоцитах и тд., и не является строгим панкреатоспецифическим ферментом, вследствие чего возможно повышение ее уровня в биологических жидкостях от внепанкреатических причин (33). Поэтому повышение ее активности в сыворотке может быть обусловлено поражением этих органов: завороте или инвагинации кишечника, перитоните, тромбозе брыжеечных сосудов, холецистите, холангите, паротите, почечной недостаточности, после операций по резекции печени, причем других признаков панкреатита в последних случаях не выявляется. В общем анализе крови при панкреатите можно выявить лейкоцитоз или лейкопению, а также небольшую анемию (в том числе с ретикулоцитозом) (121). Выявляется повышение гематокрита в связи с гемоконцентрацией. Наблюдается изменение показаний маркеров поражения печени: АсАТ, АлАТ, билирубин, щелочная фосфатаза, значительное увеличение которых может свидетельствовать о холангите, холецистите как причины возникновения панкреатита (13,38,63). Также наблюдаются азотемия, вследствие дегидратации или, реже, осложнения заболевания почечной недостаточностью, гиперхолестеринемия, гипоальбуминемия, гипергликемия. Нередко выявляют электролитные нарушения, наиболее часто – гипокальциемию и гипокалиемию (94).

Хотя данные исследований не позволяют подтвердить или опровергнуть диагноз панкреатита, они полезны для оценки общего состояния здоровья пациента (6).

Трипсиноподобная иммунореактивность специфична для поджелудочной железы и ее повышение в крови собак указывает на острый панкреатит, но диагностический интервал имеет ограниченную протяженность, которая составляет лишь 24-36 часов после первичного приступа воспаления поджелудочной железы. Трипсиноподобная иммунореактивность кошек (feline trypsinlike immunoreactivity — fTLI) — это иммунологический метод исследования содержания в сыворотке трипсиногена и трипсина. Хотя и трипсин, и трипсиноген образуются исключительно в поджелудочной железе, специфичность исследования fTLI для диагностики панкреатита вызывает сомнения, поскольку высокие концентрации fTLI описаны у кошек в отсутствие каких-либо проявлений поражения поджелудочной железы, но при заболеваниях других органов желудочно-кишечного тракта (например, лимфоме органов ЖКТ), а также при почечной недостаточности (70). При использовании пороговых значений, позволяющих обеспечить достаточную специфичность fTLI (например, мкг/л), чувствительность этого метода для диагностики панкреатита у кошек оказалась низкой (28 — 33%) (72,74,122). В настоящее время считается, что эффективность определения трипсиноподобной иммунореактивности у кошек для диагностики панкреатита ограниченная.

Иммунореактивность панкреатической липазы. Чувствительным и специфичным методом диагностики острого панкреатита у собак и кошек служит измерение иммунореактивности панкреатической липазы сыворотки радиоиммунологическим методом.

В тонком кишечнике липаза катализирует расщепление нейтральных жиров (триглицеридов) - сложных эфиров глицерина и высших карбоновых кислот. Основным источником липазы сыворотки крови является поджелудочная железа. Однако есть данные, что липаза синтезируется и в других тканях, например, в слизистой желудка, легких и кишечника, в лейкоцитах, клетках жировой ткани. В норме количество сывороточной липазы обычно изменяется параллельно уровню альфа-амилазы. Но повышение активности липазы при панкреатите встречается чаще, и оно опережает гиперамилаземию. Так, при остром панкреатите активность липазы в сыворотке крови возрастает через 4- ч. и, достигнув пика через 24 ч., сохраняется до 8-10 дней (109,125,131).

Содержание специфической панкреатической липазы определяется иммунологически по антигенам, не входящим в состав его активного центра. Иммунологические методы удобны также тем, что они позволяют выявить не только активные формы ферментов, но и соответствующие зимогены (проферменты).

Все иммунологические тесты строго видоспецифичны и в настоящее время они наиболее тщательно разработаны для собак.

Иммунореактивность панкреатической липазы кошек (Feline pancreatic lipase immunoreactivity - fPLI), в настоящее время измеряемая количественно с помощью представленного на рынке набора Spec fPLI, - это иммунологический метод анализа, появившийся сравнительно недавно и в настоящее время признанный наиболее полезным методом диагностики панкреатита. Этот метод позволяет специфично измерить концентрацию панкреатической липазы в сыворотке кошек и тем самым специфично оценить поражение экзокринной ткани поджелудочной железы. Эта возможность обеспечивает данному методу значительное преимущество перед традиционными и широко распространенными методами исследования содержания липазы, которые неспецифично измеряют содержание липазы любого происхождения (например, панкреатической, желудочной, из двенадцатиперстной кишки) и тем самым оказываются при поражении поджелудочной железы мало специфичными (56). Специфичность fPLI в отношении диагностики панкреатита у кошек оказалась выше, чем fTLI в сочетании с ультразвуковым исследованием органов брюшной полости (75). В исследованиях при спонтанном и экспериментальном панкреатите у кошек показано, что fPLI при панкреатите также оказывается высокочувствительным методом (85). При сравнении общей чувствительности fTLI (67%), fTLI (28 — 33%), ультразвукового исследования органов брюшной полости (11 — 67%) выявлено, что концентрация fPLI в сыворотке оказывается наиболее чувствительным методом диагностики панкреатита у кошек (121,126,132).

1.4. Современные методы фармакотерапии острого панкреатита Выбор метода лечения и последовательность проведения различных его видов определяется формой панкреатита. Вариабельность форм болезни и его клинического течения диктует тактику, основанную на адекватном подходе к лечению, но традиционные консервативные методы терапии, применяемые в стандартных ситуациях, при тяжелых формах оказываются неэффективны, а потеря во времени сказывается на результатах лечения с применением всего спектра лечебных мероприятий. Многими авторами (16,20,22) отмечено, что воспалительный процесс, первоначально затрагивающий поджелудочную железу, может принимать генерализованный характер, сопровождаться поражением многих систем организма и зачастую приводить к летальному исходу вследствие развития полиорганной недостаточности. Разнообразие нарушений при остром панкреатите не позволяет разработать четких схем их компенсации, строго подходящих в конкретном случае. В проблеме лечения необходим поиск и разработка новых патогенетически обоснованных методов терапии. Лечение острого панкреатита должно быть комплексным, этиопатогенетичеким, с учетом тяжести течения воспалительного процесса в поджелудочной железе (11,30).

Основная задача консервативного лечения, которое должно начинаться как можно раньше на всех этапах ведения мелких домашних животных с острым панкреатитом, заключается в многостороннем воздействии на патологический процесс в поджелудочной железе и на организм в целом. Комплекс консервативных мероприятий включает: дезинтоксикационную терапию, коррекцию центральной гемодинамики и периферического кровообращения, метаболическую и нутритивную поддержку, устранение болей, профилактику инфекционных осложнений, подавление секреторной активности поджелудочной железы и коррекцию энтеральной и функциональной недостаточности внутренних органов.

Основным способом лечения панкреатита является активная инфузионная терапия, скорректированная в зависимости от индивидуальных особенностей организма животного. Количество инфузионной жидкости зависит от степени дегидратации (объема жидкости, теряемой с рвотой и диареей), а также от необходимой поддерживающей дневной нормы. При этом широко используют растворы как коллоидного, так и кристаллоидного типов. Следует 4/5 объема жидкости возмещать неколлоидными растворами (солевые растворы, глюкоза), 1/5 – коллоидными растворами. В ранней фазе используют низкомолекулярные декстраны для улучшения реологических свойств крови, в дальнейшем рекомендуется применение растворов высокомолекулярных декстранов в дозе 10-20 мг/кг/сут (23). Особое внимание следует уделять поддержанию концентрации калия в сыворотке крови, поскольку у больных животных с панкреатитом, сопровождаемым анорексией и рвотой, существует тенденция к гипокалиемии. Часто отмечается гипокальциемия, однако она, как правило, бывает слабой степени выраженности, поэтому кальциевые добавки следует давать лишь тем животным, у которых клинические симптомы сопровождаются снижением уровня кальция сыворотки крови ниже 6,5 мг/дл. У собак с панкреатитом часто нарушается кислотно-щелочной баланс. Поскольку в результате этого может развиться ацидоз или (реже) алкалоз, не следует пытаться скорректировать это нарушение вслепую. Сначала необходимо измерить рН крови, концентрацию Рсо2 и бикарбоната.

На всех этапах лечения для обезболивания используют ненаркотические анальгетики (анальгин, спазмалгон, баралгин). Боль при остром воспалении поджелудочной железы обусловлена растяжением капсулы вследствие отека органа, раздражением нервных окончаний в железе, повышением давления в протоках, раздражением висцерального листа брюшины.

На основании результатов клинико-экспериментальных исследований на собаках с острым панкреатитом установлено, что в основе прогрессирования заболевания лежит активация процессов перекисного окисления липидов при недостаточности ферментативного и неферментативного звена антиоксидантной системы. Истощение адаптационных возможностей организма сопровождается нарастанием тяжести эндогенной интоксикации и нарушением деятельности всех основных жизненно важных органов и систем. Доказана ключевая роль недостаточности тканевых антиоксидантов в развитии синдрома полиорганной дисфункции. Учитывая этот факт, рекомендуется в комплекс лечения включать следующие препараты – витамин С, эмицидин, мексидол (33).

Одним из патофизиологических механизмов усиления интоксикации при остром панкреатите является функциональная недостаточность кишечника.

Порочный круг патофизиологических механизмов, включающий рефлекторное нарушение моторики, угнетение всасывания и эвакуации и последующие метаболические расстройства требует терапии, корригирующей данные расстройства и предупреждающей их. Отметим, что у собак уже в раннем периоде имеются клинические признаки энтеральной недостаточности. Оказалось, что при моделировании острого панкреатита отечной формы в течение 35,3±2,9 ч. у животных перистальтики кишечника не было, что зарегистрировано по отсутствию кишечных шумов и стула. Установлено, что у животных с панкреонекрозом клинические признаки энтеральной недостаточности были более выраженными. Перистальтики кишечника у собак не было в течение 76,2±6,9 ч. Следует отметить, что при этой форме панкреатита почти во всех случаях у собак возникала рвота; в целом, общее состояние животных было крайне тяжелое.

Основным средством, регулирующим моторику желудочно-кишечного тракта и применяемым с этой целью, является антагонист дофаминовых рецепторов - метоклопрамид (реглан, церукал). Механизм действия метоклопрамида обусловлен блокадой дофаминовых рецепторов и повышением порога возбудимости хеморецепторов триггерной зоны. Таким образом, препарат способствует уменьшению тошноты, рвоты, стимулирует опорожнение желудка и перистальтику кишечника. Метоклопрамид используется для внутримышечного и внутривенного введения в суточной дозе 0,2-0,4 мг/кг каждые 6-8 часов. Наиболее распространенный спазмолитик – дротаверин (но-шпа). Данный препарат является спазмолитиком миотропного действия. Основным его свойством является понижение тонуса гладкой мускулатуры внутренних органов, снижение ее двигательной активности, что способствует нормализации моторики желудочно-кишечного тракта в сочетании с другими препаратами, производит обезболивающий эффект. По сравнению с папаверином, дротаверин обладает более продолжительным действием, не оказывает влияние на вегетативную и центральную нервную систему. Обычный режим дозирования препарата – 5- мг/кг 1-3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно (8).

М-холиноблокаторы (атропин, платифиллин) обладают спазмолитическим эффектом, подавляют сложнорефлекторную фазу секреции желудочного сока и мало влияют на кишечную фазу. Большинство М-холиноблокаторов тормозят выделение железами желудка пепсина и слизи, меньше угнетают секрецию соляной кислоты. Однако они работают лишь в случае активной стимуляции вагусом, в других случаях имеют слабую способность снижать внешнесекреторную активность поджелудочной железы. Кроме того, атропин ослабляет перистальтику и может предрасполагать к чрезмерному развитию бактерий с возможным распространением инфекции по панкреатическому протоку (9,19).

Максимального подавления секреторной активности поджелудочной железы можно добиться лишь при полном исключении корма и воды (120).

Инактивация циркулирующих ферментов производится с помощью внутривенного введения антиферментного препарата - апротинина (гордокс, контрикал). Свойством апротинина является инактивация важнейших протеиназ (плазмин, кининогеназы, трипсин, химотрипсин) плазмы, клеток крови и тканей, образование с ними стойких нейтральных комплексов (138).

Ценность таких ингибиторов протеазы для лечения панкреатита у собак подтверждена экспериментальными исследованиями. Клинические испытания, проводимые в гуманитарной медицине, привели к разочаровывающим результатам, что можно объяснить эффективностью данного препарата лишь для лечения собак. Экспериментальные данные подтвердили полезность дозы в мг (1,5 х 106 калликреин-ингибирующих единиц (КИЕ)) путем интраперитонеального введения каждые 6-8 часов. Некоторые ветеринарные источники сообщают об использовании 5000 КИЕ/кг внутривенно каждые 6 часов, однако интраперитонеальное введение предпочтительнее (136).

Кроме положительных отзывов об эффективности ингибиторов протеаз при остром панкреатите, имеются данные об их сомнительной эффективности или полном отсутствии эффекта при лечении панкреатита. По мнению ряда авторов, применение ингибиторов протеаз не предотвращает развития морфологических изменений в поджелудочной железе и не влияет на летальность и частоту осложнений.

На основании данных электронно-микроскопического исследования поджелудочной железы собак с острым экспериментальным панкреатитом, которым проводилось лечение ингибиторами протеаз, можно сделать следующее заключение: ингибиторы протеаз при лечении острого экспериментального панкреатита не проявляют своего действия на уровне клеточных и внутриклеточных структур поджелудочной железы. Ингибиторы не могут прервать начавшийся некротический процесс в железе и парапанкреатической клетчатке даже при длительном применении. Кроме того, подавляя активность трипсина и калликреина, антипротеазы не влияют на активность других компонентов панкреатической гиперферментемии, особенно липазы. Ингибиторы протеаз как низкомолекулярные белки очень быстро покидают кровеносное русло и выделяются почками с мочой, так что концентрация внутривенно введенного ингибитора протеаз в течение одного часа падает до 1/6 от исходной величины (42).

Панкреатическая гипоксия, развивающаяся вследствие ишемии и гиповолемии, создает благоприятную среду для микроорганизмов рода Clostridia, которые часто находятся в панкреатическом протоке. Разнонаправленное воздействие многочисленных патогенных факторов на структурные образования слизистой оболочки кишечника приводит к резкому изменению ее свойств, особенно барьерных, и поступлению токсинов и патогенной микрофлоры в лимфатическое русло, портальный кровоток и брюшную полость. Происходит стремительное развитие вторичной бактериальной инфекции, и попадание инфекции в брюшную полость приводит к септическому перитониту (18).

Антибиотики применяют во всех случаях острого панкреатита, чтобы препятствовать первичной или вторичной бактериальной инфекции. Подобные инфекции вызывают грамотрицательные кишечные бактерии, которые обладают высокой устойчивостью. Целесообразным считается 7-10 дневные курсы антибактериальной терапии, показанием к которой служит лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов (80).

Считается, что инфекция в патогенезе острого панкреатита не имеет ведущего значения, однако применение антибиотиков необходимо с первых дней лечения (47). Спектр действия антибиотиков должен включать грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные микроорганизмы. Среди современных антибактериальных препаратов, в зависимости от способности проникать в ткани поджелудочной железы, выделяют 3 группы: 1) препараты, концентрация которых в ткани поджелудочной железы не достигает минимальной подавляющей концентрации (МПК) для большинства бактерий (аминогликозиды, аминопенициллины, цефалоспорины I поколения); 2) препараты, концентрация которых после внутривенного введения превышает МПК для некоторых, но не всех встречающихся при панкреатической инфекции микроорганизмов (защищенные пенициллины широкого спектра - тазобактам + клавуланат; цефалоспорины III поколения); 3) антибактериальные препараты, концентрация которых в тканях поджелудочной железы превышают МПК для большинства микроорганизмов, являющихся возбудителями панкреатогенной инфекции (фторхинолоны - ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, карбапенемы – меропенем, имипенем, цефалоспорины III - IV поколения) (64).

В качестве компонента комбинированной антибактериальной терапии может быть использован метронидазол, также достигающий бактерицидной концентрации в тканях поджелудочной железы для анаэробных возбудителей (45).

При панкреонекрозе под воздействием ферментной, пигментной интоксикации происходит повреждение клеточных мембран. Все это в конечном итоге приводит к нарушениям митотического режима, возникновению нерепарируемых повреждений и гибели клеток поджелудочной железы.

Поражения печени, почек, и легких обнаруживаются в фазе отека и с прогрессированием патологического процесса в поджелудочной железе усиливаются. Они находятся в прямой зависимости от длительности и тяжести течения основного заболевания – острого панкреатита.

Обнаруженные морфологические изменения в печени, почках и легких, несомненно, приводят к резкому нарушению их функций, которые на фоне тяжелого поражения поджелудочной железы имеют большое значение в клиническом течении острого панкреатита. Установленные изменения в этих органах дают право рекомендовать проведение соответствующих лечебных мероприятий в общей комплексной терапии острого панкреатита (17).

1.5. Участие соматостатина в физиологической регуляции гастродуодено-панкреатической зоны Соматостатин, по выражению Б.Р.Гельфанда и соавт., - «головной гормон кишечника» – циклический тетрадекапептид, который был впервые выделен из гипоталамуса овцы в 1973 году (11).

Соматостатин извлекали из всех слоев желудочно-кишечного тракта. Поджелудочная железа, желудок и кишка - главное место синтеза соматостатина, как утверждают Феноглио и Кинг (71,107). В пищеварительном канале соматостатина содержится до 70 %, в мозгу - 25 % и в поджелудочной железе - 5 % (106). В пищеварительном канале он выявлен как в слизистой, так и мышечной оболочках, находится также в нервных волокнах и панкреатических D-клетках.

D-клетки, секретирующие соматостатин, имеют длинные дендритоподобные тонкие вытянутые отростки, в дистальных отделах с булавовидными утолщениями на концах. Анатомически D-клетки тесно связаны с эндокринными или неэндокринными клетками, такими, как париетальные клетки фундальной части желудка, или гастринсодержащие клетки антрального отдела (60,). Соматостатиновые молекулы выделяются в межклеточное пространство прямо к гастринсодержащим клеткам (G-клетки) и париетальным клеткам (71,84,95,107).

Секреция соматостатина находится под контролем холинергических, адренергических и пептидергических нервных образований. В зависимости от вида животных стволовая ваготомия снижает у собак уровень соматостатина во время пищеварения; электрическая стимуляция блуждающих нервов увеличивает его секрецию у собак (92,113).

Таким образом, секреция соматостатина регулируется холинергическими нейронами, которые угнетают его высвобождение, а возбуждение альфаадренергических аксонов стимулирует секрецию этого пептида (54,89). Gклетки только антрального отдела желудка сенсорно реагируют на содержимое полости желудка. G-клетки в области секреторных желез желудка выделяют пептид в ответ на другие стимулы, доставляемые кровью или паракринно. В то же время авторы указывают, что выход соматостатина из фундального отдела желудка стимулирует пища, глюкоза, жиры, протеины, т. е. это является результатом прохождения пищи по желудку и кишке, и утверждают, что желудочный соматостатин выделяется на стимуляцию исключительно внутриполостным содержимым нутриентов, но концентрация самого пептида в полости желудка еще не свидетельствует об активности других эндокринных клеток его слизистой оболочки (112). Тот факт, что после приема пищи содержание в венозной крови значительно возрастает, еще не дает основания для заключения о способах возбуждения соматостатин-секретирующих клеток и объяснения процессов, происходящих на мембране секреторных клеток (102,114). Инстилляция соляной кислоты в двенадцатиперстную кишку сопровождается повышением содержания в крови соматостатина, как в венах антрального, так и фундального отделов желудка (95). Тем самым устанавливается механизм обратной связи при появлении кислого содержимого в антральном отделе желудка, где расположены чувствительные к низкому рН соматостатин - и гастринсодержащие клетки, влияющие на париетальные клетки.

Кислое содержимое в двенадцатиперстной кишке включает рефлекторный и (или) гуморальный путь передачи сигнала на клетки желудка, содержащие соматостатин, с эффектами, обусловленными свойствами пептида. Наряду с этим, продвижение пищевого химуса в дистальные отделы тонкой кишки обеспечивает последовательное влияние на соматостатин-содержащие клетки нейротензина, субстанции Р, серотонина и тем самым подавляет активность париетальных клеток желудка.

В настоящее время известно, что стимуляторами секреции соматостатина являются глюкоза, жир, протеин. Глюкоза и протеин стимулируют антральное выделение соматостатина так же, как внутригастральная инстилляция кислоты, инфузия холецистокинина, секретина, дуоденальное окисление с вторичным выделением гастрина, выделение ацетилхолина через холинергические рецепторы, норадреналина и дофамина - через адренергические рецепторы. Гистамин, инсулин, бомбезин, секретин, пентагастрин находятся в «поле зрения»

соматостатина (после внутривенной инфузии гастрина увеличивается концентрация соматостатина в воротной вене собак) (78).

Соматостатин оказывает комплексное регуляторное влияние на функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы. В норме соматостатин тормозит выделение, но не синтез гормона роста, тиреотропного гормона в гипофизе; в желудочно-кишечном тракте он тормозит базальную и стимулированную секрецию гастрина, энтероглюкагона, мотилина, нейротензина, бомбезина, секретина, холецистокинина, вазоактивного интестинального пептида, в поджелудочной железе – инсулина, глюкагона, панкреатического полипептида. Параллельно с этим соматостатин угнетает желудочную секрецию, секрецию панкреатических ферментов и бикарбонатов, снижает скорость кровотока в органах брюшной полости, замедляет прохождение содержимого по кишечнику(10,14,82,88,97,98,110,131).

1.6. Фармакологические эффекты синтетического аналога соматостатина – октреотида Концепция ингибирования секреции поджелудочной железы с целью предотвращения осложнений берет начало в 1979 г (91). В небольших первых исследованиях была изучена предложенная внутривенная инфузия соматостатина.

Авторы доложили о снижении послеоперационных осложнений, включая уменьшение случаев острого послеоперационного панкреатита. Соматостатин продемонстрировал стойкое подавление базальной и стимулированной секреции поджелудочной железы (68,108).

Действие октреотида в различных органах и тканях неодинаково. В центральной нервной системе он выполняет преимущественно роль нейротрансмиттера, в других органах – эндокринного гормона, паракринного биологически активного вещества. Широкий спектр действия объясняется очень высокой концентрацией рецепторов к этому препарату в желудочно-кишечном тракте и поджелудочной железе. Было доказано, что октреотид является мощным ингибитором базальной и стимулированной экзокринной панкреатической секреции у здоровых добровольцев. Установлено, что октреотид подавляет желудочную секрецию путем торможения секреции гастрина, блокирования секреции гистамина энтерохромаффинными клетками и, возможно, путем прямого действия на обкладочные клетки. Считают, что антисекреторный эффект октреотида обусловлен снижением захвата ацинарными клетками аминокислот из плазмы.

Этот механизм обусловливает уменьшение синтеза панкреатических ферментов, подавление активности ацинарных клеток и снижение в них аккумуляции ферментов (27,99,105).

Установлено, что инфильтрация нейтрофилами поджелудочной железы – ключевое событие в развитии панкреатита. Ацинарные клетки способны нацеливать нейтрофильные лейкоциты на свою поверхность, что может привести к смерти не только клеток, но и самой железы. Это свидетельствует о том, что фатальный панкреатит может быть результатом, прежде всего, избыточной стимуляции нейтрофильных лейкоцитов (34,36).

По данным экспериментальных исследований, октреотид достоверно уменьшает образование внутрибрюшинных адгезий, снижает уровень нейтрофильной инфильтрации в тканях. Под влиянием препарата уменьшается диапедез нейтрофилов через стенку сосудов в ткани, угнетается функция фибробластов путем ингибирования в них глюкозаминового синтеза (10,87).

Синтетический аналог соматостатина - октреотид обладает рядом преимуществ по сравнению с естественным гормоном: большая метаболическая стабильность, более длительный период полувыведения, обеспечивающий терапевтическое действие препарата в течение 8-12 часов, возможность подкожного введения (77).

2. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилась в период 2007 – 2010 г. на кафедре фармакологии и токсикологии имени академика И.Е. Мозгова ФГОУ ВПО МГАВМиБ.

Клинические исследования и изучение распространенности острого панкреатита проводились на базе «Учебно-диагностического, лечебнопрофилактического ветеринарного центра» ФГОУ ВПО МГАВМиБ, в ветеринарных клиниках г. Москвы «Кентавр», «Дарвин», «Золотое руно».

Основой диссертационной работы является анализ лабораторных и клинических исследований влияния октреотида - синтетического аналога естественного гормона соматостатина - на экзокринную секрецию поджелудочной железы при остром панкреатите.

стерильного раствора для инъекций, расфасованного в ампулы по 1 мл с содержанием 50 или 100 мкг октреотида в форме свободного пептида (Рис.1).

Структурная формула октреотида:

Эксперименты проводились в несколько этапов с использованием различных видов животных. Схема исследования представлена в таблице № 1.

I. Изучение распространенности острого панкреатита среди собак и кошек III. Экспериментальное моделирование острого панкреатита.

Определение фоно- Моделирование острого экспериментального панкреатита вых показателей.

проводилось (30 пользованием октре- зованием контрикала Исследования на 2,5,9 день Биохимический анализ крови, убой крыс, патологоанатомическое вскрытие, отбор ткани поджелудочной железы для гистологического исследования IV. Клиническое исследование эффективности применения октреотида Формирование опытных и контрольных групп собак и кошек.

Исследования на 2,5,7 день Биохимический и морфологический анализ крови, определение динамики купирования основных симптомов заболевания, патологоанатомическое вскрытие павших животных, отбор ткани поджелудочной железы для гистологического исследования V. Анализ полученных данных. Комплексная оценка эффективности применения октреотида при остром панкреатите у собак и кошек 2.1.1.Изучение острой токсичности октреотида Общепринятым является доклиническое изучение безвредности лекарственного препарата, чтобы исключить возможность острой интоксикации в условиях практики.

Острая токсичность – вредное действие препарата, проявляющееся после его однократного или повторного введения через короткие (не более 4 часов) интервалы в течение суток.

Исследования проводились согласно «Руководству по экспериментальному (доклиническому) изучению новых фармакологических веществ» (42,43).

Полученные результаты исследования оценивали в соответствии с нормативами ГОСТ 12.1.007-76 «Вредные вещества, классификация, требования безопасности».

Классификация химических веществ по степени опасности Средняя смертельная доза в желудок, мг/кг Экспериментальное исследование было выполнено на 100 крысах, массой тела 180 - 200 г. Группы животных подбирались по принципу аналогов. Для опытов отбирали клинически здоровых, ранее не подвергавшихся токсическому воздействию, нормально развитых животных. Перед началом опытов животных выдерживали в карантине не менее 14 дней, ведя за ними ежедневное наблюдение. Слабых животных исключали из подопытных и контрольных групп. В условиях вивария крысы находились на стандартном рационе при неограниченном доступе к воде (23). Работа проводилась с соблюдением правил, предусмотренных Европейской комиссией по надзору за проведением лабораторных и других опытов с участием экспериментальных животных разных видов.

До опыта грызунов выдерживали в течение 12 часов на голодной диете (получали только воду). Для проведения опыта крыс разделили на группы - опытных и 2 контрольных. Каждая группа была поделена на две подгруппы, препарат вводился внутрижелудочно и подкожно. В контрольных группах животным внутрижелудочно вводили дистиллированную воду, подкожно изотонический раствор хлорида натрия (таб. №3).

Максимально допустимые количества жидкости (в мл) для крыс Масса тела, гр.

Испытуемый препарат вводили per os с помощью зонда, имеющего на конце булавовидное утолщение (оливу), утром, натощак в виде 0,1 % раствора и подкожно в область холки одноразовым шприцем, соблюдая меры асептики.

Дозы исчисляли в миллиграммах вещества на килограмм массы тела. Изучение острой токсичности октреотида проводили при однократном введении, и дозы препарата, которые невозможно было ввести за один раз, вводились многократно в течение суток, через короткие (не менее 4 ч) интервалы.

Были использованы различные дозировки – от терапевтических до токсических, т.е. в 15-20 раз превышающих средние терапевтические дозы. Дозу вводимого препарата последовательно повышали или понижали в зависимости от наблюдаемого эффекта. Крыс взвешивали, и объем вводимого раствора определяли индивидуально для каждой особи.

Наблюдение за подопытными крысами велось в течение 14 дней, причем первый день после введения животные находились под непрерывным наблюдением. Регулярно фиксировали общее состояние животных, особенности их поведения, интенсивность и характер двигательной активности, наличие и характер судорог, болевые, звуковые и световые раздражители, частоту и глубину дыхательных движений, состояние волосяного и кожного покрова, количество и консистенцию фекальных масс, потребление корма и воды.

Крыс в конце опыта подвергали эвтаназии и проводили патологоанатомическое вскрытие по общепринятой методике.

2.1.2. Изучение влияния октреотида на экзокринную секрецию поджелудочной железы при остром экспериментальном панкреатите Исследование было выполнено на 100 крысах, массой тела 180 - 200 г.

Экспериментальный острый панкреатит моделировали по методике Мичурина В.Ф. (30), путем интраоперационной травматизации поджелудочной железы без нарушения ее серозного покрова. Под наркозом (золетил 50 в дозе 5 мг/кг внутримышечно) после верхней срединной лапаротомии в рану выводилась двенадцатиперстная кишка со связанной с ней поджелудочной железой. Анатомическим пинцетом под визуальным контролем травмировали поджелудочную железу до появления геморрагий. Брюшную полость ушивали послойно наглухо.

С целью профилактики раневой инфекции прооперированным животным вводили антибиотик группы макролидов - тилозин 50. Препарат вводили внутримышечно один раз в сутки в течение 4 дней в дозе 5 мг активного вещества на кг массы тела.

В опыте животные были разделены на экспериментальные группы. Первую группу составили животные, у которых длительность острого экспериментального панкреатита составляла 2, 5, 9 суток, лечение которого не проводилось. Вторую группу составили животные, которым с первых по пятые сутки после создания острого экспериментального панкреатита подкожно вводился препарат октреотид в дозе 0,01 мг/кг 3 раза в сутки.

Ввиду разнообразия существующих в настоящее время средств, применяемых для лечения острого панкреатита, необходимым условием перед внедрением испытуемого препарата в практику было проведение сравнительного анализа эффективности его действия с препаратом, наиболее часто применяемым в лечении панкреатита у животных – контрикалом. Контрикал относится к группе ингибиторов протеаз, в его состав входит полипептид основного характера – апронитин, образующий неактивные комплексы с трипсином, плазмином, калликреином. Контрикал ослабляет повреждающее влияние трипсина на поджелудочную железу при панкреатите. Поэтому третью группу составили животные, которым внутрибрюшинно 2 раза в день вводился контрикал в дозе ТИЕ на килограмм массы тела, интервал между введением препарата составлял 8 часов.

Рис. 2. Экспериментальная группа крыс после моделирования острого панкреатита. Первые послеоперационные часы.

Четвертую группу составили клинически здоровые животные, у которых проводилось взятие крови для и зучения фоновых показателей.

Первая, вторая и третья группа по длительности экспериментального панкреатита были разделены на 3 подгруппы по 10 крыс в каждой. На 2, 5, 9 сутки после моделирования острый панкреатит описанным выше способом, у крыс из яремной вены брали кровь для биохимического исследования. После взятия крови животные выводились из эксперимента. Проводилось патологоанатомическое исследование по общепринятой методике. Ткань поджелудочной железы отбирали для гистологического исследования, фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спирте возрастающей концентрации, заливали в парафин. Гистологические срезы толщиной 5–7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином по стандартной методике. Исследование проводили на универсальном микроскопе. Микрофотографии получали с использованием цифровой фотокамеры.

Критериями оценки эффективности лечения служили выживаемость крыс, уровень ферментов в крови в динамике, морфологический контроль поджелудочной железы, изменения в брюшной полости.

В ходе исследования проводился экспериментальный подбор эффективных разовых доз препарата и оптимальной кратности его Рис. 3. Взятие крови у крысы введения при подкожном применении октрео- из яремной вены.

тида (41,42). Экспериментальное исследование выполнено на 30 крысах, разбитых на 5 групп, по 6 крыс в каждой группе.

С первых часов, после индукции панкреатита крысам подкожно вводился октреотид в различной дозировке. Результат эксперимента определялся спустя часов после индукции острого панкреатита – изучались биохимические показатели крови. После взятия крови животные выводились из эксперимента. Проводилось патологоанатомическое исследование по общепринятым методам.

2.1.3. Общая методика проведения клинического исследования Клинические исследования и изучение распространенности острого панкреатита проводились на базе «Учебно-диагностического, лечебнопрофилактического ветеринарного центра» ФГОУ ВПО МГАВМиБ, в ветеринарных клиниках г. Москвы «Кентавр», «Дарвин», «Золотое руно».

Работа основана на научном анализе клинически больных животных, проведенном в период с 2007 по 2010 г.г. Объектом исследования служили спонтанно заболевшие собаки, кошки разных породных, половых и возрастных групп. Формирование опытных и контрольнных групп проводилось рандомизированным способом. Каждая группа, с учетом общего состояния каждого животного, была разделена по принципу аналогов на подгруппы: группа сравнения, в которой использовалась стандартная схема лечения острого панкреатита, и группа животных, у которых в основную схему лечения был включен октреотид. В ветеринарной клинике больные животные подвергались всестороннему клиническому обследованию, которое основывалось на изучении клинической картины заболевания, лабораторных, инструментальных и др. методов исследования. Проводилось исследование материала, полученного при оперативном вмешательстве - диагностической лапаротомии и вскрытии павших животных.

Распределение больных с острым панкреатитом по полу и возрасту Возраст (контрольная группа) (опытная группа) Всем животным проводились следующие исследования:

- сбор анамнеза, обращалось особое внимание на длительность симптомов заболевания и их последовательность до обращения в клинику, наличие в анамнезе сопутствующих заболеваний;

- общеклинический осмотр: измерение температуры тела в прямой кишке, исследование состояния слизистых оболочек рта, коньюнктивы; оценивалось общее состояние, сознание, состояние шерсти и кожных покровов. Исследовалось состояние поверхностных лимфоузлов, их размеры, подвижность, болезненность. Определялась степень развития мышечной системы, тонус скелетной мускулатуры, болезненность. Исследовалась система органов дыхания, с обращением внимания на состояние верхних дыхательных путей, тип и частоту дыхания, его симметричность. Проводилась аускультация грудной клетки. Далее исследовалась сердечно – сосудистая система, оценивались локализация верхушечного толчка, цвет слизистой оболочки десен и скорость наполнения капилляров, определялся пульс на бедренной артерии и возможный дефицит пульса, аускультировались тоны сердца.

2.1.3.1. Рентгенологическое исследование Рентгенологическое обследование выполнялось при поступлении с целью дифференциальной диагностики, исследования проводились в двух стандартных проекциях – прямой (вентродорсальной) и боковой.

При необходимости исключения непроходимости кишечника применялась контрастная рентгенография органов брюшной полости. В нашем опыте мы применяли рентгеноконтрастную смесь, состоящую из сернокислого бария и кефира (100 г бария на 250 г кефира). Смесь задавали внутрь из расчета 20- мл на 1 кг массы тела.

Исследование проводилось с использованием рентгеновского аппарата 12П6 производства г.Актюбинск, на рентгеновской синечувствительной и зеленочувствительной пленке Кодак с использованием усиливающих экранов Кодак.

2.1.3.2. Ультразвукового исследование поджелудочной железы Ультразвуковое исследование проводилось после 12-часовой голодной диеты, путем полипозиционного сканирования в различных плоскостях с помощью аппаратов Honda HS 1500 и с конвексными датчиками с частотой 2,5;

3,5 и 5 МГц.

Животное фиксировалось на спине. Со всей брюшной области, широкой полосой от мечевидного отростка до пупка удаляли шерсть. Датчик помещали слева от средней линии, сразу позади реберной дуги (в таком положении просматривалось дно желудка), и, передвигая датчик вправо, по направлению к пилорусу, а затем дорсально, визуализировали нисходящую двенадцатиперстную кишку. Поджелудочная железа состоит из двух больших ветвей: правая ветвь лежит дорсально к нисходящей двенадцатиперстной кишке и вентрально – к правой почке и хвостатой доли печени, в то время как левая ветвь находится между желудком и ободочной кишкой дорсально к селезенке. Эти ориентиры позволяют идентифицировать область поджелудочной железы. Исследование других органов брюшной полости проводилось по общепринятым методикам.

2.1.3.3. Морфологическое и биохимическое исследование крови При изучении течения острого панкреатита у собак, кошек и, в экспериментальном опыте, на крысах в комплекс исследований нами были включены исследования крови, а именно: определение морфологического состава и некоторых значений биохимических показателей в сыворотке крови.

Кровь для исследования брали из бедренной вены животного в гепаринизированную пробирку и в пробирку с активатором образования сгустка. Плазму получали путем центрифугирования крови в течение 15 минут при 1500 об/мин.

К методам общего клинического гематологического анализа относят подсчет количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, дифференциальный подсчет лейкоцитов, определение гемоглобина, скорости оседания эритроцитов. Анализы выполнялись вручную и на автоматическом гематологическом анализаторе. Подсчет эритроцитов и лейкоцитов проводили в камере Горяева:

точное количество крови в определенном разведении помещают в камеру с известным объемом, в котором взвесь клеток крови распределяется одним слоем.

Дно камеры разграфлено, благодаря чему возможен точный подсчет количества эритроцитов и лейкоцитов). Дифференциальный подсчет лейкоцитов (лейкограмма) проводился путем визуальной микроскопической оценки сухих фиксированных, окрашенных по Романовскому-Гимзе мазков крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитов и описанием морфологии эритроцитов. Определение скорости оседания эритроцитов проводили микрометодом Панченкова.

Принцип метода основан на использовании свойств крови, смешанной с раствором цитрата натрия, не свертываться при стоянии, а разделяться на два слоя:

нижний – эритроциты и верхний – плазму. Это расслоение происходит с различной скоростью в зависимости от изменения химических и физических свойств крови (25,27,28).

Биохимическое исследование крови проводилось на анализаторе Humalyzer Junior с реактивами фирмы Biocon спектрофотометрическими методами.

Биохимические показатели крови определяли по следующим методикам:

- Альфа-амилаза - кинетический метод определения активности альфаамилазы в сыворотке, плазме и моче с использованием р-нитрофенилмальтогептазида. Скорость изменения оптической плотности при образовании р-нитрофенола при 405 нм прямо пропорциональна активности альфаамилазы в пробе.

- Аспартатаминотрансфераза - метод измерения в ультрафиолете по рекомендации Международной Федерации Клинической Химии. Активность ACT определяется измерением скорости изменения оптической плотности при нм в результате окисления NADH.

- Билирубин прямой и общий в сыворотке определяется методом ЕндрассикаГрофа. Билирубин реагирует с диазотизированной сульфаниловой кислотой с образованием азобилирубина - продукта, окрашенного в красный цвет. Интенсивность окраски на длине волны 540 нм прямо пропорциональна концентрации билирубина в пробе.

- Глюкоза - ферментативный глюкозоксидазный метод для количественного определения содержания глюкозы в сыворотке. Глюкоза ферментативно окисляется в присутствии глюкозоксидазы. Образующаяся в процессе реакции перекись водорода реагирует в присутствии пероксидазы с фенолом и 4аминоантипирином и образует красный кинонеминовый продукт, который фотометрируется.

Кальций - колориметрический тест. Ион кальция реагирует с комплексом о крезолфталеина в щелочной среде и формирует комплекс красного цвета, интенсивность которого пропорциональна концентрации кальция в пробе.

- Креатинин - кинетический метод Яффе без депротеинизации для количественного определения креатинина в сыворотке. Креатинин формирует в щелочном растворе пикрата окрашенный комплекс. Изменение оптической плотности образующегося комплекса пропорционально концентрации креатинина в пробе.

- Магний - колориметрический тест для количественного определения магния в сыворотке. Магний формирует в щелочной среде окрашенный красный комплекс с калмагитом. Интенсивность окраски при 520 нм прямо пропорциональна концентрации магния в пробе.

- Общий белок - биуретовый метод для количественного определения концентрации общего белка в сыворотке. Белок реагирует в щелочной среде с раствором сульфата меди, содержащим тартрат (биуретовый реагент), формируя фиолетово-голубой комплекс. Оптическая плотность образующегося комплекса пропорциональна концентрации белка в пробе.

- Мочевина - ферментативный метод по Бертелоту для прямого колориметрического определения мочевины в сыворотке или плазме. Мочевина гидролизуется в присутствии воды и уреазы с образованием аммония и углекислого газа. Ионы аммония реагируют с салицилатом и гипохлоритом с образованием зеленого хромофора (индофенола). Интенсивность окраски пропорциональна концентрации мочевины в пробе.

- Триглицериды – ферментативно - колориметрический тест для количественного определения концентрации триглицеридов в сыворотке и плазме.

Триглицериды ферментативно гидролизуются на глицерин и свободные жирные кислоты под действием липазы. Концентрация глицерина определяется ферментативным методом, связанным с реакцией Триндера с образованием конечного продукта - кинонимина: количество образующегося окрашенного продукта, измеряемое при 505 нм, прямо пропорционально концентрации триглицеридов в пробе.

- Липаза - метод для кинетического определения липазы в сыворотке или плазме. Активность липазы в сыворотке определяется в соответствии с прямой ферментативной реакцией; увеличение поглощения света при длине волны 580 нм пропорционально активности липазы в пробе.

2.1.3.4. Методы лечения острого панкреатита В составе комплексного лечения у животных использовались две консервативные схемы лечения, которые были составлены на основании анализа тактик лечения, рекомендованных в литературных источниках (5,21,34,39) и данных по лечению острого панкреатита, применяемых в практических условиях. Основные препараты, которые мы использовали для лечения, представляли различные фармакологические группы и давно применялись в лечении острого панкреатита. Важно отметить, что в схеме лечения с октреотидом мы исключили препараты, непосредственно и опосредованно влияющие на поджелудочную железу, синтез железой ферментов (контрикал, квамател, атропин), что позволило более полноценно оценить эффективность применения октреотида. Список используемых лекарственных средств и их характеристика представлены выше, в литературном обзоре.

Основными лечебными мероприятиями при использовании базисной и предложенной схемы лечения являлись (таб. № 4):

Выведение больных из панкреатогенного шока и стабилизация функций органов и систем, пострадавших от ферментной и тканевой интоксикации на основе интенсивной инфузионной терапии; инфузионная программа в среднем составляла 30-70 мл/кг массы тела животного с использованием следующих препаратов: Дисоль, Трисоль, раствор Рингера; внутривенные введения проводили 2 раза в сутки.

Терапия, направленная на восстановление гемоциркуляции в поджелудочной железе; для устранения реологических нарушений использовали раствор декстрана - реополиглюкин 10%, в дозе 5-10 мл/кг массы тела; при острых нарушениях гемодинамики применяли высокомолекулярный раствор декстрана - полиглюкин.

В группе сравнения в состав инфузионной программы включали непрерывное внутривенное введение ингибиторов протеаз с целью защиты тканей от ферментной интоксикации: контрикал – 10 – 40 тыс. ТИЕ в сутки.

Для снятия болей использовали спазмолитики - дроверин 2% 2-5 мг/кг 2р./сут.

Профилактика развития инфекции в очагах воспаления до стабилизации общего состояния больного на основе антибиотикотерапии с максимально широким спектром действия (мы применяли цефалоспорины III поколения (цефотаксим) в сочетании с метрогилом в дозах, соответственно, 5 – 20 мг/кг внутримышечно и 7,5 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки).

При использовании второй схемы лечения мы дополнительно использовали исследуемый длительно действующий синтетический аналог соматостатина – октреотида 0,01% раствор. Дозу вводили из расчета 0,001-0,01 мг (1-10мкг) на кг массы тела подкожно.

Методы консервативного лечения назначались в различных комбинациях или последовательно в зависимости от тяжести состояния животного, лабораторных данных и инструментальных методов исследования. Применение октреотида в комплексной терапии острого панкреатита начинали в течение первых двух суток с момента обращения. Длительность терапии и применения октреотида определялась конкретной клинической ситуацией и продолжалась до стихания клинических симптомов панкреатита с нормализацией клинических показателей и результатов лабораторно-инструментального контроля.

базисная терапия группа сравнения, Собаки, кошки:

основная группа, Собаки, кошки:

применялся октреотид Полученные цифровые значения результатов исследований обрабатывались методами вариационной статистики, с использованием t-критерия Стьюдента с помощью пакета прикладных программ Excel 2007 и Statistica 6.0. Статистически достоверными считались отличия, соответствующие величине ошибки достоверности p0,05. Вычисления производились на PC, с помощью пакета программ Microsoft Office (56).

2.2. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.2.1. Результат изучения распространенности панкреатита (журналов регистрации и электронной картотеки) ветеринарных клиник г. Москва «Дарвин», «Кентавр», «Золотое руно» и «Ветеринарного центра» ФГОУ ВПО МГАВМиБ, за период с сентября 2007 г. по февраль 2008 г. зарегистрировано 7603 случая патологий пищеварительной системы неинфекционной природы: из них собак – 5056, кошек – 2547 голов. Из диаграммы видно, что наибольший удельный вес у собак занимают заболевания желудка и кишечника - 1936, что составляет 38,29%; на втором месте по распространенности стоят болезни органов ротовой полости – 1748 случаев (34,57%); заболевания печени у собак составили 1230 случаев (24,34%); у кошек выявлено преобладание заболеваний печени.

Болезни органов ротовой полости, пищевода Болезни поджелудочной железы Рис. 4. Распространенность панкреатита среди болезней Как видно из рисунка №4, панкреатит является достаточно распространенной патологией мелких домашних животных, что составило от общего числа регистрируемых патологий пищеварительной системы у собак 2,8% - 142 случая заболевания, у кошек зарегистрировано 107 случаев заболевания, что составило 4,2% от общего числа регистрируемых патологий.

Рис. 5. Распространенность панкреатита у собак и кошек по возрасту.

Как показано на рисунке №8, большинство животных принадлежало к средней возрастной группе. При оценке возрастной динамики заболеваемости собак панкреатитом следует отметить, что данная патология наблюдается преимущественно с 4 до 10 лет и составляет в этом возрасте 88,73%. У кошек данное заболевание встречается в возрасте от 5 до 9 лет (83,1%). Рассматривая данные, характеризующие частоту возникновения панкреатита в связи с возрастом собак, можно отметить редкие случаи заболевания до 3 лет; у кошек с 4летнего возраста отмечается подъём в распространении данной патологии. Пик заболеваемости у собак отмечается в возрасте 8 - 9 лет (у 42,95%), у кошек - в возрасте 6 - 8 лет (у 35,51%). В нашем исследовании сравнительный анализ заболеваемости среди собак и кошек разных пород не выявил какой-либо определенной породной предрасположенности к заболеванию острым панкреатитом.

2.2.2. Результат изучения острой токсичности октреотида Проведенные исследования показали, что однократное оральное введение препарата в организм белых крыс в дозах 100, 300, 500, 700 мг/кг массы тела видимых признаков токсикоза не вызывало. После введения препарата на протяжении всего периода наблюдения общее состояние подопытных крыс сохранялось удовлетворительным. Волосяной покров оставался гладким и блестящим, аппетит не нарушался. Животные были активными, поведенческие реакции не нарушались.

При многократном введении препарата в течение суток с интервалом 4 часа в суммарной дозе 2000, 3000мг/кг массы тела также не наблюдалось появление каких-либо видимых клинических признаков отравления.

При введении октреотида в дозе 4000, 5000 мг/кг массы тела через 1-2 минуты после введения отмечалось угнетение, малоподвижность, некоторые животные принимали боковое положение, которое исчезало в течение 1 – 4 часов.

Гибели среди крыс, подвергшихся воздействию препарата, не наблюдалось в течение всего периода исследований – 14 дней, общее состояние животных сохранялось удовлетворительным. Крысы были активные, неагрессивные, охотно принимали корм и воду. Их поведение соответствовало поведению одновозрастных животных контрольных групп. Шерстный покров был гладким, блестящим. Результат опыта представлен в таблице №6.

В конце эксперимента животные были умерщвлены и подвергнуты патологоанатомическому исследованию. При патологоанатомическом вскрытии этих животных видимой патологии внутренних органов не обнаружено. Желудок и кишечник были слабого наполнения, их содержимое - жидким, бурого цвета. Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта была гладкой, блестящей, бледно-розовой, без наложений и повреждений. Печень была не увеличена, темно-красного цвета, умеренно плотной консистенции. Почки и селезёнка не изменены.

Результаты опыта по изучению острой токсичности октреотида Показатели Количество крыс в группе Количество крыс с ками токсикоза Количество павших Количество крыс в группе Количество крыс с ками токсикоза Количество павших Испытанные дозы значительно превосходят терапевтическую. Дальнейшее повышение вводимой дозы оказалось нецелесообразным, поэтому точные значения максимально переносимой (МПД), среднесмертельной (ЛД50) и абсолютно смертельной дозы (ЛД100) установить не представилось возможным. Величины МПД, ЛД50, ЛД100 будут больше максимальных вводимых нами доз.

Результаты исследования токсичности при парентеральном пути введения был аналогичен результатам изучения токсичности при оральном введении.

В результате проведенных исследований установлено, что данный препарат по степени воздействия на организм, в соответствии с нормативами ГОСТ 12.1.007-76., относится к 4-му классу опасности – «вещества малоопасные».

2.2.3. Результаты изучения влияния октреотида на экзокринную секрецию поджелудочной железы при остром экспериментальном панкреатите у крыс Результаты опыта по изучению влияния различных доз октреотида при остром экспериментальном панкреатите у крыс Доза октреотида Уровень амилазы в сыворотке крови Сравнительный анализ эффективности подкожного введения различных доз октреотида показал, что применение октреотида в дозе 1мкг на кг массы тела 3 раза в сутки сопровождается снижением экзокринной секреции поджелудочной железы, цифровые значения –амилазы и липазы не превышают значения фоновых показателей. Но это не предотвращает развития тяжелых деструктивных изменений в поджелудочной железе. При вскрытии крыс регистрировали распространение некротического процесса на все отделы поджелудочной железы и окружающие органы и ткани.

Максимальный эффект отмечен нами во 2-ой и 3-ей группах, октреотид применяли в дозе 3 и 5 мкг/кг, данная доза значительно снижала уровень амилазы и липазы в сыворотке крови, что сопровождалось регрессом воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе, отмечался выраженный положительный эффект от лечения. При повышении дозы октреотида (7, мкг), дозозависимый эффект отсутствовал, наблюдалась почти однотипная динамика биохимических показателей крови. Иными словами, максимальный эффект подавления экзокринной секреции поджелудочной железы октреотидом при остром экспериментальном панкреатите с более благоприятной морфологической динамикой (меньшая выраженность отека, кровоизлияний, ограничение распространения некротических процессов поджелудочной железы ) проявляется в дозе 3 и 5 мкг на кг массы тела 3 раза в сутки.

Рис. 7, 8. Поджелудочная железа крыс после травматизации (моделирование острого экспериментального травматического панкреатита).

Исследования показали, что выбранная модель острого панкреатита (рис.

№ 7, 8) оказалась вполне адекватной, что подтверждалось развитием воспалительного процесса в ткани поджелудочной железы уже с первых суток, зарегистрированного клинически, морфологически и лабораторно. Важно отметить, что максимально выраженные изменения большинства исследуемых показателей отмечались на вторые сутки развития заболевания.

Согласно современным концепциям, патогенез любого заболевания складывается из нарушений структурны органа и изменений его функций. Поэтому общеметаболический статус, на фоне которого происходит формирование болезни, чрезвычайно важен для комплексной ее оценки и выработки правильной стратегии ее лечения. Наиболее существенные изменения, достаточно полно отражающие динамику патологического процесса в тканевых структурах поджелудочной железы при остром экспериментальном панкреатите, определялись в группе крыс без лечения. Следует подчеркнуть, что развитие воспалительного процесса в ткани поджелудочной железы сопровождалось формированием выраженного эндотоксикоза и признаками полиорганной недостаточности, что было выявлено по существенному увеличению биохимических показателей крови (таблица №8).

Приведенные в таблицах результаты показывают, что отмечается нарушение функциональной активности печени, что, очевидно, обусловливает нарушение метаболизма азотистых продуктов. Так, нами на 2 день острого экспериментального панкреатита в группе без лечения было зафиксировано нарастание