«СЕНСОРНЫЕ, АФФЕКТИВНЫЕ И ИДЕАТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ ПАТОЛОГИЧЕСКОМ ВЛЕЧЕНИИ К ПСИХОАКТИВНЫМ ВЕЩЕСТВАМ ...»

Государственное казенное учреждение здравоохранения

«Московский научно-практический центр наркологии

Департамента здравоохранения города Москвы»

На правах рукописи

Михайлов Михаил Альбертович

СЕНСОРНЫЕ, АФФЕКТИВНЫЕ И ИДЕАТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ

ПРИ ОСТРОМ ПАТОЛОГИЧЕСКОМ ВЛЕЧЕНИИ

К ПСИХОАКТИВНЫМ ВЕЩЕСТВАМ

14.01.06 – психиатрия (медицниские наук

и) 14.01.27 – наркология (медицинских науки) Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор БРЮН Е.А.

Москва -

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Историческая справка 1.2. Биологические теории патологического влечения 1.3. Психобиологические теории патологического влечения 1.4. Психологические теории патологического влечения 1.4.1. Поведенческие теории патологического влечения 1.4.2. Мотивационные теории патологического влечения 1.4.3. Когнитивные теории патологического влечения 1.4.4. Психоаналитические теории патологического влечения 1.5. Психопатологические теории патологического влечения 1.5.1. Рамки синдрома патологического влечения 1.5.2. Варианты систематизации синдрома патологического влечения 1.5.3. Составляющие патологического влечения 1.5.4. Телесная составляющая патологического влечения и патология общего чувства 1.5.5. Аффективная составляющая патологического влечения 1.5.6. Идеаторная составляющая патологического влечения и патология мышления 1.5.6.1. Развитие взглядов на идеаторные расстройства при патологическом влечении 1.5.6.2. Сверхценность в структуре синдрома патологического влечения 1.5.6.3. Бредоподобная и бредовая симптоматика в структуре синдрома патологического влечения, теоретические вопросы бредообразования 1.5.6.4. Расстройства сознания в структуре синдрома патологического влечения, теоретические вопросы расстройств сознания 1.5.9. Гендерные особенности патологического влечения

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ

БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.2. Группа больных наркоманией, вызванной употреблением опиоидов 2.3. Группа больных наркоманией, вызванной употреблением 2.4. Группа больных токсикоманией, вызванной употреблением коаксила 2.5. Группа больных наркоманией, вызванной употреблением 2.6. Социально-демографические характеристики

ГЛАВА 3. ТЕЛЕСНЫЕ СЕНСАЦИИ В СТРУКТУРЕ СИНДРОМА

ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ВЛЕЧЕНИЯ

3.1 «Этап инициальных проявлений расстройств общего чувства»

ГЛАВА 4. АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА В СТРУКТУРЕ

СИНДРОМА ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ВЛЕЧЕНИЯ

4.3. «Этап полной утраты контроля над аффектом»

ГЛАВА 5. ИДЕАТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА В СТРУКТУРЕ

СИНДРОМА ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ВЛЕЧЕНИЯ

5.1. «Этап протопатического изменения поля сознания» 5.2. «Этап парциального нарушения сознания» 5.3. «Этап кардинальной трансформации сознания»

ГЛАВА 6. ПАТОКИНЕТИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ

СТАНОВЛЕНИЯ ОСТРОГО ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ВЛЕЧЕНИЯ

ГЛАВА 7. ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ОПИЙНОЙ

НАРКОМАНИЕЙ ВО ВРЕМЯ ОСТРОГО ПАТОЛОГИЧЕСКОГО

7.1. Фармакотерапия больных в 1подгруппе с преобладанием 7.2. Фармакотерапия больных во 2 подгруппе с преобладанием 7.3. Фармакотерапия больных в 3 подгруппе с преобладанием СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПАВ - психоактивные вещества МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра ПВ - патологическое влечение ОПВ - острое патологическое влечение ПВА - патологическое влечение к алкоголю ПВН - патологическое влечение к наркотику ЦНС - Центральная нервная система ВИЧ - Вирус иммунодефицита человека АлАТ - Аланинаминотрансфераза АсАТ - Аспартатаминотрансфераза

ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проблема злоупотребления различными психоактивными веществами в настоящее время стала одной из самых острых во всем мире. По данным ВОЗ более 500 миллионов человек злоупотребляет теми или иными психоактивными веществами, еще шире круг так называемых «потребителей», т.е. людей потенциально способных перейти в категорию больных, страдающих болезнями зависимости. Фактически к настоящему моменту уже уместно говорить о мировой эпидемии наркологических заболеваний.

Патологическое влечение к психоактивным веществам является квинтессенцией любого наркологического заболевания, это стержневой признак всех заболеваний зависимости. Патологическое влечение характеризуется интенсивным стремлением к употреблению психоактивного вещества для достижения измененного состояния сознания, которое охватывает всю сознательную и бессознательную психическую деятельность индивидуума вопреки здравому смыслу и логике. Нередко оно продолжается несмотря на отчетливый ущерб социальным функциям, здоровью и даже опасности для жизни.

Более чем 50-тилетнее изучение этого феномена при алкоголизме и самых разнообразных нарко- и токсикоманиях, тем не менее, не дает исчерпывающего представления о роли и месте этого явления в ряду психических расстройств при аддиктивных заболеваниях. До настоящего времени не сформировалось даже единого взгляда на то, к какому разряду или классу явлений принадлежит данный феномен. Взгляды на патологическое влечение у отдельных исследователей и представителей различных научных школ порой сильно различаются, представления колеблются в широких пределах от понимания этого явления как патологии мотиваций или потребностей до трактовки их как проявления нейрофизиологического дисбаланса в определенных зонах мозга (Вилюнас В.К., 1986; Леонтьев А.Н., 1971; Менделевич В.Д, 2007; Сиволап Ю.П., Савченков В.А.

2005; Судаков К.В., 1971; Фридман Л.С. с соавт., 2000; de Vos J.W. et al., 1997:

WHO, 2009).

В отечественной наркологии и психиатрии феномен патологического влечения традиционно рассматривается с психопатологической позиции. Ряд авторов рассматривает патологическое влечение в рамках обсессивно-компульсивного расстройства (Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х., 1987; Найденова Н.Г.,1975;

Пятницкая И.Н., 1975). Другие выделяют его сверхценные формы (Брагин Р.Б., Чайка Ю.В., 1985). Предлагались разные варианты систематизации синдрома патологического влечения: первичное и вторичное (Качаев А.К. с соавт., 1976), экзогенное и эндогенное (Валентик Ю.В., 1984), ситуационно обусловленное и спонтанное (Гофман А.Г. 1964), парциальное и генерализованное (Альтшулер В.Б., 1994). Были выделены его клинические разновидности (Погосов Ф.В., Мустафетова П.К.,1998; Шихмурадов А.,1977), клинические варианты (Воронин К.Э., 1987) и типы развития (Клименко Т.В., Кондратьев Ф.В. 1991). При этом патологическое влечение все еще представляет собой сложный и недостаточно исследованный в психопатологическом отношении синдром. При достаточно хорошо описанной аффективной составляющей влечения (Агибалова Т.В., 2007;

Альтшулер В.Б, 1999; Благов JI.H. 1994; Браво О.С. с соавт. 1998; Рохлина М.Л. с соавт.,1996; Трайнина Е.Г. с соавт. 1988; Hendriks V.M. et al., 2000; Meyer R.E., Mirin S.M., 1979; Wiesbeck G.A. et al.,1996 и др.) его телесная составляющая остается практически неисследованной, встречаются лишь единичные работы на эту тему (Дубинина Л.А., 1996; Надеждин А.В., 1995). Идеаторная составляющая патологического влечения исследована более глубоко (Альтшулер В.Б, 1994, 1999; Благов Л.Н., 2005, 2008 а, в, с; Габрильянц О.А., 2008; Иванец Н.Н., 2000;

Овсянников М.В. с соавт., 2008; Чирко В.В., 2002; Чирко В.В., Демина М.В., 2002). Тем не менее, многие принципиальные вопросы, касающиеся идеаторных расстройств при патологическом влечении остаются открытыми. Не разработана интегративная концепция соотношения телесного, аффективного и идеаторного компонентов в структуре патологического влечения. Нет и единого представления о глубине и степени дезорганизации психики при патологическом влечении:

большая часть авторов придерживается мнения о том, что максимально возможное развитие психопатологической симптоматики ограничивается уровнем сверхценности (Брагин Р.Б., Чайка Ю.В., 1985; Демина М.В., 1999;

Ровенская О.А., 2000; Чирко В.В., 1982; 2001; Чирко В.В., Демина М.В, 2009), причем всеми исследователями отмечается атипичность и своеобразие указанных проявлений, что дает повод для определений типа «сверхценная структура доминантного типа» (Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2001). Часть исследователей, допускают, что идеаторные расстройства при патологическом влечении могут приближаться к бредовым и обладают характеристиками паранойяльности (Овсянников М.В. с соавт., 2008; Чирко В.В., Демина М.В, 2002). В связи с этим В.Б. Альтшулер (1994, 2008) предпочитает говорить не о бредовых или паранойяльных расстройствах, а о «бредоподобных и паранойяльноподобных». Есть работы, в которых идеаторные расстройства патологического влечения квалифицируются как паранойяльный бред (Благов Л.Н., 2005, 2008а, 2008в, 2008с).

Возможный уровень дезинтеграции психики при патологическом влечении до настоящего времени отчетливо не определен. Большая часть исследователей считает, что основная масса психопатологических расстройств патологического влечения относится к непсихотическому регистру психической патологии (Альтшулер В.Б, 1994, 2008; Брагин Р.Б., Чайка Ю.В., 1985; Демина М.В., 1999;

Минков Е.Г., 2011; Ровенская О.А., 2000). В то же время, в литературе есть указания на то, что обсуждаемую психопатологию можно рассматривать как патологию субпсихотического (Погосов А.В., Мустафетова П.К,, 1998; Чирко В.В., 2002) и психотического регистров (Благов Л.Н., 2005, 2008а, 2008в, 2008с, 2008d; Даренский И.Д., 2005). В данном контексте крайне важным является первичный материал, а также дизайн исследования, на основании которого делаются выводы о степени дезорганизации психики: очевидно, что значительное расхождение в результатах может быть вызвано тяжестью контингента обследуемых больных и тем, на каком этапе заболевания проводилось изучение патологического влечения. Кроме того, исследование феномена патологического влечения в длиннике и непосредственно в процессе его актуализации также может приводить к различиям в его квалификации.

При том, что гендерные особенности в проявлениях и течении заболеваний зависимости освещены в соответствующей литературе достаточно подробно (Рохлина М.Л., 1993,1999; Шипилов Ю.А., 1991; Юлдашев В. Л., 1990;

Rosenbaum M., 1981; Hser Y. I. et al., 1987), их влияние на интенсивность, структуру и динамику патологического влечения практически не изучалось, существуют лишь единичные работы, в которых затрагивается этот вопрос (Альтшулер В.Б. с соавт., 2006; Литвинцев С.В. с соавт., 2004; Мохначев С.О., 2001). Представляется важным определить являются ли гендерные различия тем, что кардинально меняет структуру и динамику патологического влечения или этот синдром универсален и мало зависит от половой принадлежности больных.

Большое значение имеет исследование патокинетических закономерностей, лежащих в основе патологического влечения. К сожалению работы, посвященные исследованию динамики становления синдрома патологического влечения, уникальны (КлименкоТ. В., Субханбердина А. С., 2002), а между тем на понимание механизмов, лежащих в основании психопатологических процессов можно рассчитывать только в случае изучения их патокинеза (Пападопулос Т.Ф., 1975). Особенно перспективным может оказаться изучение патокинетических стереотипов острого патологического влечения к психоактивным веществам, приступ актуализации которого развивается в считанные часы и даже минуты, что позволяет зафиксировать закономерное изменение психопатологической симптоматики в максимально сжатом, сконцентрированном виде.

Таким образом, в исследованиях, посвященных синдрому патологического влечения, к настоящему моменту остаются значительные пробелы. Не описана феноменология, структура и динамика психопатологических расстройств при остром приступе актуализации патологического влечения. Практически неисследованной остается телесная составляющая патологического влечения, необходима более детальная разработка и квалификация феноменологии идеаторных расстройств влечения, нуждаются в дальнейшей систематизации многочисленные данные о психопатологической симптоматике аффективной его составляющей. Не разработана интегративная концепция соотношения телесного, аффективного и идеаторного компонентов влечения, взаимоотношения и взаимовлияния этих компонентов друг не друга. Нет целостного представления об уровне дезорганизации психики при патологическом влечении, психопатологическом регистре возможных психических нарушений. Нуждается в прояснении вопрос о гендерных различиях в структуре и динамике патологического влечения. Практически нет научных работ, посвященных исследованиям патокинетических стереотипов патологического влечения. Далеки от разрешения также теоретические вопросы механизмов развития патологического влечения, стратегические подходы к психофармакотерапии этого синдрома. Все вышеперечисленное определило актуальность, цели и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установить структуру и динамику психопатологических расстройств, возникающих в процессе острого патологического влечения к психоактивным веществам.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить структурные особенности и регистр психических нарушений, наблюдающихся на разных этапах острого патологического влечения к психоактивным веществам.

2. Установить структуру и динамику психопатологической симптоматики в телесной сфере, имеющей место при остром патологическом влечении.

3. Установить структуру и динамику психопатологической симптоматики в аффективной сфере, имеющей место при остром патологическом влечении.

4. Установить структуру и динамику психопатологической симптоматики в идеаторной сфере, имеющей место при остром патологическом влечении.

5. Определить влияние гендерных отличий на структуру и динамику острого патологического влечения.

6. Описать патокинетический стереотип развития психопатологической симптоматики в предельном случае острого патологического влечения.

7. Выявить базисные патологические механизмы, лежащие в основе синдрома острого патологического влечения, определяющие развитие психопатологической симптоматики.

8. Определить психофармакотерапевтическую стратегию купирования острого патологического влечения исходя из полученных данных о его структуре, динамике и базисных механизмах развития.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в отечественной наркологии и психиатрии предложена и обоснована концептуально модель развития острого приступа актуализации патологического влечения к психоактивным веществам.

С позиции общей психопатологии описаны клинические закономерности развития подобного приступа, патокинез синдрома острого патологического влечения.

Детализированы структурные и динамические особенности синдрома острого патологического влечения к психоактивным веществам у больных, употребляющих опиоиды, психостимуляторы, каннабиноиды и коаксил.

Установлена степень дезорганизации психики в процессе развития острого приступа актуализации патологического влечения. Показано, что состояние проходит через три последовательных уровня дезинтеграции и в кульминационной точке своего развития достигает психотического регистра.

Определены триггерные точки процесса, воздействие на которые может приводить к прекращению поступательного движения симптоматики и купированию патологического влечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Практическое значение исследования заключается в создании максимально приближенной к клинике теоретической модели синдрома ПВ, что позволяет проводить патогенетически обоснованные лечебные мероприятия на различных этапах процесса актуализации ОПВ. Использование лечебных схем, учитывающих выявленные механизмы ПВ прерывало развитие ОПВ на ранних этапах и предотвращало выход состояния на наиболее глубокий III уровень дезинтеграции. Это вдвое увеличивало длительность пребывания больных в лечебной программе и втрое снижало частоту выписок вопреки рекомендациям врача (АМА-критерий). Выделенные психопатологические закономерности, характерные для синдрома ПВ, позволяют давать адекватный краткосрочный и долговременный прогноз психического состояния у больных с нарко- и токсикоманиями, что важно для дифференцированного подхода к оценке условного реабилитационного потенциала больных данной категории и может быть использовано при построении комплексных программ психо- и фармакотерапии на различных этапах лечебно-реабилитационного процесса, как в стационаре, так и во внебольничных условиях.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Материалы исследования внедрены в работу наркологических отделений ГКУЗ «МНПЦ наркологии ДЗМ» и его филиалов, используются при подготовке врачей — интернов, клинических ординаторов, а также включены в программу обучения по специальности «психиатрия и наркология» кафедры наркологии ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ и ФГБУ ННЦ наркологии МЗ РФ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Острое патологическое влечение к психоактивным веществам представляет собой многоуровневое динамическое, закономерно развивающееся психопатологическое состояние, в кульминационной точке своего развития достигающее психотического регистра и в предельном случае завершающееся неминуемым употреблением психоактивного вещества.

2. Психопатологическая симптоматика острого патологического влечения в телесной сфере имеет закономерную этапность своего становления, ее тяжесть нарастает по мере движения патологического состояния от инициальных расстройств общего чувства до сенестопатий и эндосоматических галлюцинаций.

3. Психопатологическая симптоматика острого патологического влечения в аффективной сфере имеют закономерную этапность своего становления и их тяжесть нарастает по мере движения патологического процесса от гипоманиакальных и субдепрессивных расстройств до максимально выраженной генерализованной тревоги с тоскливыми, апатическими и дисфорическими включениями, двигательным возбуждением, стереотипиями, дереализациейдеперсонализацией.

4. Психопатологическая симптоматика острого патологического влечения в идеаторной сфере имеют закономерную этапность своего становления и их тяжесть нарастает по мере движения патологического процесса. Происходит неуклонное нарастание особого рода расстройств сознания от «смещения поля сознания» по Гиро на 1 этапе, через «парциальное нарушение сознания» по И.И.

Лукомскому на 2 этапе, до его кардинальной трансформации в кульминационной точке состояния.

5. Приступ актуализации острого патологического влечения имеет очерченный патокинетический стереотип своего развития, характеризующийся последовательно сменяющимися уровнями дезорганизации психики.

6. Существуют особые триггерные механизмы, обеспечивающие определенную степень подобной дезорганизации.

7. Психофармакотерапевтическое воздействие, базирующееся на знании вышеуказанных особенностей, позволяет эффективно купировать актуализацию патологического влечения, статистически достоверно снижает его уровеиь и, таким образом, обеспечивает высокое качество лечебно-реабилитационных мероприятий.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и результаты работы докладывались автором на съезде и конференциях: На Съезде психиатров России (9-12 ноября 2010г.); На межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 45-летию организации наркологической службы и 30-летию создания Якутского наркологического диспансера «Актуальные вопросы алкоголизма в Республике Саха (Якутия), проблемы и пути их решения» (9- 10 июня 2011 г.); На Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование организации и оказание наркологической помощи населению совместно с совещанием главных наркологов органов управления здравоохранения субъектов РФ» (20-21 октября 2011 г.). Они также были представлены на региональном съезде Всемирной психиатрической ассоциации ВПА (14-17 апреля 2011г., Ереван). Материалы исследования доложены на расширенном заседании Ученого совета ГКУЗ «Московский НПЦ наркологии» ДЗМ 14 ноября 2013г и расширенном заседании Проблемной комиссии «клинико-патогенетические проблемы психиатрии» ФГБУ «Московский НИИ психиатрии» МЗ РФ 29 января 2014г.

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

По материалам диссертации опубликовано 1 монография и 31 научная работа, перечень которых приводится в автореферате, в том числе 20 в научных журналах, рекомендуемых ВАК.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа имеет объем 402 машинописных страниц: состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 560 источников ( отечественных и 194 зарубежных), 30 таблиц и 10 диаграмм.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Осевым синдромом всех заболеваний зависимости, по существу определяющим суть данного класса заболеваний, является синдром патологического влечения к психоактивным веществам. Он представлен интенсивным стремлением к употреблению психоактивного вещества, которое вопреки здравому смыслу и логике, охватывает всю сознательную и бессознательную деятельность индивидуума и нередко продолжается несмотря на опасность для жизни, отчетливый ущерб его социальным функциям и здоровью.

Это явление крайне тягостно и глубоко патологично по своей сути. Отдаленные представление о переживаниях и ощущениях больного, испытывающего патологическое влечение, мы можем получить из гениального описания этого состояния М.А. Булгаковым: «Воздух не сытый, его глотать нельзя… в теле нет клеточки, которая бы не жаждала… Чего? Этого нельзя ни определить, ни объяснить. Словом человека нет. Он выключен. Движется, тоскует, страдает труп.

Он ничего не хочет, ни о чем не мыслит, кроме морфия. Морфия! Смерть от жажды – райская, блаженная смерть по сравнению с жаждой морфия. Так заживо погребенный, вероятно, ловит последние ничтожные пузырьки воздуха в гробу и раздирает кожу на груди ногтями. Так еретик на костре стонет и шевелится, когда первые языки пламени лижут его ноги… Смерть – сухая, медленная смерть… Вот что кроется под этими профессорскими словами «тоскливое состояние»»

(Булгаков М.А., 1991).

Взгляд на патологическое влечение представителями различных научных школ и отдельных исследователей сильно отличается, он колеблется в широком диапазоне от понимания этого явления как патологии мотиваций или потребностей до объяснения феномена нейрофизиологическим дисбалансом в определенных зонах мозга (Асмолов А.Г., 1979; Вилюнас В.К., 1986; Немчин Т.А., Цыцарев С.В., 1989; Менделевич В.Д, 2010 а,в; de Vos J.W., et al. 1997;

WHO…, 2009). Диапазон взглядов указывает, во-первых. на активный интерес к этому феномену исследователей из разных областей знаний и, во-вторых, отсутствие какой бы то ни было обобщающей идеи, способной консолидировать знания из различных областей науки. Все это может объясняться сложностью и многообразием задействованных в патологическом влечении биологических, психологических и социальных механизмов, многоуровневым взаимодействием разнообразных его проявлений. В связи с этим даже феноменологическая квалификация патологического влечения представляет значительные трудности (Abrams, 2000; Monti et al., 2000; Singleton et al, 1995; Swift, Stout, 1992; Tiffany, 1990).

В отечественной наркологии обсуждаемый феномен принято называть «патологическим влечением к психоактивным веществам», в англоязычной литературе он традиционно обозначается термином “craving” (Hormes, Rozin, 2010; Kozlowski et al., 1989). Иногда вместо термина “craving” используется близкий по значению термин “urge” (Hughes, 1987; Kozlowski, Wilkinson, 1987;

Marlatt, 1987; Shiffman, 1987; West, 1987). В МКБ-10 термин “craving” не используется, но сам феномен определяется как непреодолимое желание или компульсивное влечение к употреблению психоактивных веществ (ПАВ) и выступает одним из диагностических критериев зависимости (World Health Organization, 2009). При этом взаимосвязи самого патологического влечения и основных проявлений компульсивно-зависимого поведения (compulsive-habitual behavior) остаются до конца не выясненными и, во многом, противоречивыми (Drummond et al., 2000; Mezinskis et al., 2001; O'Brien et al., 1998; Rohsenow, Monti, 1999). В DSM-IV аналогичного формализованного критерия вообще нет, что отражает отсутствие единого подхода в оценке этого феномена среди членов Американской психиатрической ассоциации (American Psychiatric Association, 1994).

1.1. Историческая справка В научной литературе первые попытки систематизации и осмысления сути патологического влечения были предприняты на материале алкогольной зависимости. Одно из первых описаний патологического влечения к алкоголю как болезненного симптома, отражающего нозологическую принадлежность и патологическую суть явления, принадлежит А.М. Сальватори (1817г.), который под названием «ойномания» не только отделил его от обычного злоупотребления алкоголем, но и указал на ряд клинических вариантов – постоянное, ремитирующее и интермиттирующее пьянство. Эта классификация форм влечение к алкоголю, основанная на динамическом принципе, сохраняет свое значение до настоящего времени. Вскоре после этого К.М. Бриль-Крамер (1819г.) предпринял попытку дифференциации влечения к алкоголю по механизмам его возникновения. Он указал на две группы мотивов к злоупотреблению:

неприятные ощущения, происходящие от систематической интоксикации и устраняемые новой порцией алкоголя, и «сторонние вредности и обстоятельства».

В этом подразделении уже отчетливо можно было различить те формы влечения, которые в дальнейшем получили название «вторичное» и «первичное». Позже А.

Форель (1905г) высказал мнение о том, что патологическое влечение у больных алкоголизмом следует относить к психической патологии. Он говорил, что «они так же, как душевнобольные, подверженные своей страсти, находятся под влиянием своих болезненных похотей». (Цит. по Альтшулер В.Б., 1994.- С. 11-12).

С. Г. Жислин (1935г) обращал внимание на существование двух разновидностей патологического влечения, из которых одно возникает вне зависимости от абстинентного синдрома, а второе тесно с ним связано. В последнем случае, по выражению С. Г. Жислина, влечение имело «уже принудительный характер».

Аналогичное подразделение влечения на две указанные формы было сделано E.

Jellinek спустя 20 лет (Jellinek E.1960). По мере активного изучения различных аспектов алкоголизма формировались все более глубокие представления о патологическом влечении. К середине 20 века сложилось понимание того, что патологическое влечение является стержневым признаком заболеваний зависимости (Стрельчук И.В., 1976). К этому времени был уже накоплен большой опыт изучения патологического влечения на материале различных наркоманий. Ch. B. Towns (1915) обозначил «триаду наркозависимости», включающую повышение толерантности, абстинентный синдром и возрастающее патологическое влечение к наркотикам (Towns С.В., 1915). Никаких принципиальных отличий проявлений патологического влечения у наркоманов, за исключением, пожалуй, его большей брутальности исследователями не отмечалось. Так уже в одной из первых клинических работ на эту тему L.C. Kolb (1925) так же как исследователи алкогольного влечения, разделял влечение, базирующееся на «негативном удовольствии», т.е. стремлении с помощью психоактивного вещества к купированию отрицательных психосоматических эффектов, и на «позитивном», которое вызывает сверхнормальный уровень эмоций и характерно, по мнению автора, для психопатов (Kolb. L.C.,1925). По сути, как можно заметить, речь шла о «первичном» и «вторичном» влечении. S.

Rado (1926) пришел к выводу, что несмотря на разнообразие наркотических пристрастий, все они представляют собой варианты одной единственной болезни, которую можно свести к простой формуле «страстное желание опьянеть, само опьянение, его последствия» (Rado S.,1926). Интенсивное развитие физиологии, нейрофизиологии, биохимии и психологии в 20 веке привело к тому, что исследование патологического влечения разбилось на несколько направлений, причем к настоящему времени понимание механизмов, лежащих в основе этого феномена, у представителей разных научных школ вследствие различий в теоретических подходах нередко сильно различается. Существующие к настоящему времени различные модели патологического влечения можно условно разделить на биологические, психобиологические, психологические и психопатологические.

1.2. Биологические теории патологического влечения Биологические теории могут быть представлены метаболической моделью опиоидной зависимости (Dole, Nyswander,1967), нейроанатомической моделью (Anton, 1999), моделью интероцептивной дисрегуляции (Paulus et al., 2009), концепцией аллостаза (Koob, Le Moal, 2001), теорией патологических функциональных систем (Крыжановский Г.Н., 2002) и некоторыми другими моделями. Ценность биологических теорий, на наш взгляд, в первую очередь заключается в том, что они указывают на существование конкретных нейроанатомических субстратов, ответственных за механизмы возникновения патологического влечения и на функциональные, иерархически построенные связи, между этими субстратами. Безусловно, подобные теории очерчивают биологическую базу патологического влечения, что позволяет иметь правильные точки отсчета на следующих уровнях рассмотрения феномена. Слабостью всех этих теорий является слишком большая дистанция между верными теоретическими построениями, лежащими в их основе и конкретными психическими и поведенческими расстройствами, представляющими синдром патологического влечения на клиническом уровне. К сожалению, применение подобных теорий в клинической наркологии практически невозможно, если не считать использование метаболической теории крейвинга для теоретического обоснования заместительной терапии, что, на наш взгляд, является примером не просто примитивизации ключевого феномена аддикции, но и представляет собой морально недопустимое для науки использование научной информации в меркантильных политических и экономических целях.

1.3. Психобиологические теории патологического влечения Психобиологические модели описываются условно-рефлекторными механизмами отрицательного и положительного подкрепления (Ludwig et al., 1974; O’Brien et al., 1981; Powell et al., 1992; Siegel, 1983; Solomon, Corbit, 1973;

Stewart et al., 1984;Wikler, 1948; Wikler, 1980; Wise, Bozarth, 1987), моделью когнитивной переработки (Tiffany,1990,1999), побудительной сенсибилизацией (Robinson, Berridge, 1993), трехвариантной моделью (Verheul et al., 1999) и другими.

В рамках психобиологической модели патологического влечения интересные интегративные подходы к пониманию его механизмов предложили американские исследователи K. Blum et al. (1989, 1990, 2008, 2011) в теории каскадной награды. По взглядам этих авторов, нейротрансмиттерные механизмы положительного и отрицательного подкрепления, обеспечивающие патологическое влечение, находятся в сложных реципрокных отношениях. И система «награды» и система «наказания» осуществляют свою деятельность каскадно. Описанный подход как и все психобиологичесвкие теории крейвинга конечно имеет определенные поводы для критики, однако очевидным достоинством этого подходя являлось то, что с самых первых работ в рамках этой концепции авторы пытались использовать полученные теоретические результаты в прикладных целях. Ими успешно разрабатываются лечебные программы с использованием специально подобранных аминокислотных композиций, позволяющих проводить коррекцию нейротрансмиттерного дефицита (Blum K.,et al., 1989; Brown, R. J., Blum K., Trachtenberg M. C.б 1990; Blum K. et al., 2008;

Blum K. et al., 2011).

психобиологических моделей крейвинга, по сравнению с биологическими моделями, психобиологические подходы все же оказываются более адекватными клинической реальности и позволят в ряде случаев использовать их при формировании лечебных стратегий. Важно, что терапевтические подходы, связанные с психобиологическими концепциями, кроме фармакологического лечения, дополнительно предполагают и поведенческую терапию. Достаточно вспомнить, что в отечественной наркологии был длительный период активного использования условно-рефлекторной терапии (УРТ), основой которой являлось возникновение фармакологически обусловленных, аверсивных реакций на употребление ПАВ с целью подавления условно-рефлекторного механизма влечения. Причем, несмотря на несколько скептическое отношение современных наркологов, к таким «примитивным» методам купирования патологического влечения, при правильном соблюдении технологии и показаний к применению, они демонстрировали определенную эффективность и до настоящего времени не утратили своей актуальности (Тиганов А.С.,1999. - С. 297; Гофман А.Г., 2003).

Значительного увеличения эффективности удавалось добиться, комбинируя классическую процедуру УРТ с процедурой создания артифициальных стабильных функциональных связей (АСФС- II) (Гриненко А.Я. и др.,1993). Еще более продуктивным оказался, также построенный на психобиологических подходах метод аффективной контратрибуции (АКАТ), разработанный Е.М.

Крупицким и А.Я.Гриненко (Крупицкий Е.М.,Гриненко А.Я.,1996). При алкоголизме использование этого метода давало стойкую годовую ремиссию у 60-70% больных (Шабанов П.Д.,2003). К сожалению, из-за ряда организационных моментов этот метод в настоящее время в наркологии не применяется.

1.4. Психологические теории патологического влечения Психологические теории патологического влечения базируются на представлении о том, что в основе влечения во-первых, лежит потребность, вовторых, оно включает своим обязательным компонентом эмоцию (аффект), втретьих, принуждает индивида к действию и задает, хотя бы частично, направление этого действия, в-четвертых, отражает актуальное состояние субъекта, состояние, существующее «здесь и сейчас». Психологические теории влечения представлены многообразными поведенческими, мотивационными, когнитивными, унифицированными и психоаналитическими концепциями.

1.4.1. Поведенческие теории патологического влечения Группа поведенческих концепций из всех психологических теорий крейвинга наиболее близка к психобиологическим подходам. В нейроповеденческой концепции влечения Lang (1995) и в группе теорий поведенческого выбора (Ainslie, 1992, 2001; Becker, Murphy, 1988; Herrnstein, Prelec, 1992; Orford, 2001;

Rachlin, 2000; Vuchinich, Tucker, 1998).) ключевыми психологическими составляющими зависимости рассматриваются конфликт, амбивалентность, борьба мотивов и выбор цели.

1.4.2. Мотивационные теории патологического влечения Мотивационные психологические теории условно можно разделить на те модели, в которых внимание исследователей сконцентрировано непосредственно на мотивационных механизмах влечения и на те, в которых большее внимание уделяется его потребностным аспектам.

патологического влечения, как бы выносят за скобки феномен потребности, акцентируя свое внимание на непосредственно мотивационных механизмах, но таких работ не так много (Breiner et al., 1999; Cox, Klinger, 1988; Skinner, Aubin, 2010; West, 2006).

В потребностной психологической парадигме рассматривается патологическое влечение в работах (Завьялов В.Ю., 1988, 1993; Хекхаузен Х., 1986) и ряде работ Е.Г. Минкова (1996, 2007, 2008, 2011; Minkov Ye. G., 1994).

Здесь влечение чаще всего, понимается как интенсивное, аффективно окрашенное и побуждающее к деятельности, субъективное переживание актуальной потребности индивидом, отражающее эту потребность в его сознании (Вилюнас В.К., 1986; Ломов Б.Ф., 1984; Немчин Т.А., Цыцарев С.В., 1989;

Рубинштейн С.Л., 1946). Потребность, таким образом, рассматривается в качестве движущей силы влечения (Братусь Б.С., 1984; Обуховский К., 1972).

Несоответствие между влечением и потребностью в психоактивном веществе, а именно – преобладании влечения над потребностью формирует «аберрацию инстинкта» (Вярэ Х.Я., 1975; Mardones J., 1955. - Цит. по Hore B.D., 1974). А.Г.

Асмолов (1979) вводит в потребностное понимание крейвинга элемент смыслообразования, а Б.С. Братусь (1988) - личностно-смысловые ориентации в искаженных условиях протекания деятельности.

Взаимоотношение между мотивационными и потребностными механизмами патологического влечения отчетливо определены А.Н. Леонтьевым (1975):

«потребность - это нужда организма в определенном, необходимом для жизни предмете. Отражение этой потребности в «голове человека» есть мотив, который побуждает деятельность, направленную на удовлетворение потребности». В процессе деятельности по удовлетворению потребности человек, совершая какиелибо необходимые для этого действия, впоследствии нередко совершает те же действия уже ради них самих – происходит «сдвиг мотива», средство становится целью, влечение отделяется от потребности, делается автономным» (Леонтьев А.Н.,1975.- С. 76). Аналогичных взглядов придерживался и американский исследователь G. Allport (Allport G., 1937).

1.4.3. Когнитивные теории патологического влечения Когнитивные модели психологических концепций влечения в настоящее время в «чистом виде» встречаются редко. Современные исследователи предпочитают включать когницию в качестве «инструмента тонкой настройки»

механизмов крейвинга объединяя когнитивные механизмы с мотивационнопотребностными, или психобиологическими подходами (Adinoff et al..,2007; Baker T., Morse E., Sherman J., 1986, 2004; Beck et al., 1993: Eissenberg 2004; Metcalfe, Mischel, 1999; Tiffany, 1990, 1999; Tiffany, Carter, 1998).

когнитивных подходов можно заметить, что практически все когнитивные модели влечения подчеркивают, что крейвинг есть результат неправильной переработки информации. При этом упускается из виду, что переработка информации опирается на мотивы и цели. Таким образом, мотивы, стоящие за нарушением переработки информации сами по себе остаются за рамками когнитивных моделей, что не позволяет делать каузальных выводов о природе патологического влечения.

Дальнейшее расширение психологически ориентированных концепций, вскрывающих механизмы иррациональности аддиктивного поведения, привело к созданию более интегрированных моделей, учитывающих разнообразные факторы, имеющие отношение к крейвингу, например, научения, навыков совладания, вторгающихся представлений или нейроадаптивных механизмов (Kavanagh, 2005; Redish et al., 2008). Представленные данные дают основание считать, что связь крэйвинга с поведенческими проявлениями зависимости не во всех случаях является достаточно определенной. Принципиальных различий в проявлениях влечения к самым различным психоактивным веществам также не обнаруживается (Carter, Tiffany,1999; Fortuna, Smelson, 2008). Это указывает на то, что несмотря на попытки учета и взаимодействия факторов, находящихся на разных уровнях обеспечения патологического влечения, предложенные схемы его психологических механизмов остаются до настоящего времени все еще очень теоретичными и дают положительные результаты лишь в строго ограниченных экспериментальных условиях, далеко отстоящих от клинической реальности.

1.4.4. Психоаналитические теории патологического влечения Психоаналитические трактовки в рамках психологических теорий влечения представлены в соответствующей литературе очень широко. В классических психоаналитических подходах авторы опираются на взгляды З.Фрейда о том, что влечение к психоактивному веществу есть регрессия к оральной стадии развития сексуального влечения из-за «орального неудовлетворения» в детстве вследствие раннего отнятия от груди, эмоциональной холодности матери и т.п. (Вермсер Л, 2004; Херст Д., 2000; Abraham K., 1927; Farber L.H., 1976; Ferrenczi S., 1911;

Lindt H., 1959; Rado S., 1926, 1933; Savitt R., 1963; Simmel E., 1948; Solms M., 2006; Thornton E.M., 1983 и др.).

А. Жибо (2007) [Цит. по Уроки.., 2007] указывал, что для для Фрейда, находившегося под влиянием позитивизма, было необходимо предположить существование сначала первого периода реального опыта удовлетворения, и только затем становится возможен второй период его галлюцинаторного повторения. Посредством аддиктивной практики зависимый пытается восстановить с помощью фантазирования и реактивации в своей памяти то состояние, которое он переживал во время удовлетворения своей потребности или забвения психической боли, тоски и тревоги. В работах D. Rapaport (1960) и D. Rapaport, M.M. Gill (1959) феномен аддиктивного влечения рассматривается с предложенной 3. Фрейдом метапсихологической позиции, учитывающей структурный, динамический, экономический, генетический и адаптивный аспекты этого явления ( Райкрофт Ч., 1995). Для французской лакановской школы психоанализа характерно увязывание влечения с сексуальностью.

Патологическое влечение становится в этом контексте особой формой получения удовольствия – «оргазма Я» (Lacan J., 1966). О. Фенихель озвучивает типичную для психоаналитически ориентированных исследователей мысль о том, что происхождение и природа наркомании определяются не химическим эффектом препарата, а психологической структурой пациента». Этот автор полагал, что самые разнообразные аддикции — это варианты одной и той же болезни, при которой в основе нарушения влечений лежат факторы, характерные для импульсивных неврозов (Фенихель О., 2004).

При большом многообразии психоаналитических моделей патологического психоаналитических теорий, которые могут служить своеобразным мостиком между описанными ранее высокотеоретичными нейробиологическими, приближенными к клинике психопаталогическими теориями, которые будут представлены далее. Такие «неклассические» психоаналитические подходы представляют, по нашему мнению, значительный интерес, поскольку связывают психологическими механизмами, лежащими в основе субъективного восприятия влечения наркозависимыми.

Психоаналитик Э. Гловер (1932) был первым, кто предположил защитную природу аддикции и стал предтечей «гипотезы самолечения». Он утверждал, что зависимые употребляют ПАВ с целью защиты от примитивных садистических и ассоциируемых с паранойей, а также, для того чтобы избежать начала психоза и/или окончательного меланхолического распада. В своих дальнейших трудах этот автор классифицировал наркотическую аддикцию как злокачественное переходное состояние, занимающее место между психоневрозом и психозом (Гловер Э., 2004).

Г. Розенфельд (1960) пришел к выводу, что аддикция тесным образом связана с маниакально-депрессивным расстройством, однако не тождественна ему. Он писал: «Наркоман использует маниакально-депрессивные механизмы, которые усиливаются наркотиками, а впоследствии изменяются под воздействием наркотического опьянения. Эго наркомана слабое и не обладает силой, для того чтобы выносить боль депрессии, и поэтому с легкостью прибегает к маниакальным механизмам, однако маниакальная реакция может быть достигнута лишь с помощью наркотиков...» (Розенфельд Г., 2004. – С. 8).

В обеих работах обращает на себя внимание значимый с клинической точки психопатологическими расстройствами в виде депрессии и мании, а глубина этих проявлений приближается к психотическому регистру. Интересно, что подобные выводы сделаны не психопатологами, а патопсихологически на основании изучения глубинных психологических механизмов влечения.

Из психоаналитических исследований оказалось возможным также получить определенную информацию о тех неосознаваемых психических феноменах, которые возникают на инициальной стадии патологического влечения, и описания которых в работах, выполненных в других парадигмах, практически отсутствуют. Предшествующие отчетливо осознаваемому патологическому влечению психические феномены в психоаналитических работах представлены так называемыми «защитным механизмам личности» (Лапланш Ж.,Понталис.

Ж.Б., 2010). Различные защитные механизмы, по мнению Д.А. Автономова (2011 в), искажают сам факт наличия аддиктивного влечения, его интенсивность, характер, роль, значение и качество субъективного переживания. Б.Д.

Карвасарский (1998) считает, что у больных наркоманией основными формами защиты являются: отрицание, регрессия и компенсация (Психотерапевтическая …, 1998). Отрицания аддиктивного влечения и самого факта наличия расстройства являются типичными для лиц, впавших в зависимость. Л.С. Фридман с соавт. (1998) перечисляют методы «самозащиты», которые используются злоупотребляющими ПАВ и членами их семей, чтобы «не замечать»

существование проблем. Эти авторы выделяют: отрицание, оправдание, перекладывание ответственности и приуменьшение важности проблемы (Наркология, 1998).

Наиболее интересные для клинициста психоаналитические подходы к пониманию глубинных психологических механизмов патологического влечения обнаруживается в работах Д.А. Автономова (2009а, 2009в, 2010, 2011а, 2011в).

Автор пытается активно использовать для исследования патологического влечения феноменологический метод. По его мнению, с феноменологической точки зрения можно говорить о том, что аддиктивное влечение — это специфическая интенция к объекту зависимости, возникающая посредством активизации в памяти аффективно заряженного положительного впечатления и одновременное осознание отсутствия данного состояния сейчас. Это приводит к стремлению воспроизвести желаемое состояние в ближайшем будущем (Автономов Д.А 2009 а). Он относит патологическое влечение, с точки зрения возможного механизма его реализации, к импульсивному регистру и считает, что оно «стоит по ту сторону» интеллектуальной переработки и в момент «прорыва импульса» не подлежит сомнению и свободно от критики. На наш взгляд, это очень важное наблюдение, потому, что оно указывает на связь патологического влечения с измененным состоянием сознания, а также на отчетливую патологию в идеаторной сфере. Таким образом, автором подтверждается тезис о значительном снижении критики и неадекватной оценке своего состояния и положения при ПВ.

Психодинамические подходы безусловно требуют неукоснительного следования терминологии психоанализа и, из-за этого терминологического несовпадения, суть описываемых явлений нередко размывается или ускользает от исследователей, работающих в другой парадигме. Это, по нашему мнению, объясняет практическое отсутствие точек соприкосновения между психоаналитическими теориями крейвинга и нейропсихологическими, когнитивными, поведенческим и тем более психопатологическими моделями этого явления. Однако, если попытаться абстрагироваться от ортодоксальной психоаналитических работ вполне рациональные взгляды на психические феномены патологического влечении, которые, при использовании феноменологического подхода, могут эффективно дополнять и разъяснять спорные или труднообъяснимые с точки зрения других парадигм, моменты.

Научный подход, предполагающий описание одного и того же феномена на основе различных парадигм, по принципу дополнительности Н. Бора часто позволяет сделать изучаемое явление более объемным и приблизиться к пониманию его истинной сути.

патологического влечения, существующих в настоящее время, можно отметить, что они представлены большим разнообразием подходов и взглядов на это явление. Трудно ожидать при этом абсолютной безукоризненности трактовок и единообразного понимания сути патологического влечения, слишком различны первичные точки отсчета и научные школы тех или иных исследователей.

Психологические концепции аддиктивного влечения предполагают, в основном, психотерапевтические методы лечения: когнитивную терапию, тренинги навыков совладания, психодинамическую терапию и т.п. Общим недостатком практически всех психологических подходов к патологическому влечению можно считать недостаточное уделение внимания биологическим и психопатологическим аспектам влечения. Между тем, именно эти аспекты, по нашему мнению, являются наиболее важными, обеспечивающими базисные патологические механизмы синдрома патологического влечения.

1.5. Психопатологические теории патологического влечения Психопатологические теории патологического влечения концентрируют свое внимание на клинических проявлениях влечения, непосредственно психоактивных веществ.

1.5.1. Рамки синдрома патологического влечения С позиции психопатологии на протяжении нескольких десятилетий в отечественной наркологической литературе идет полемика и уточнение описания, классификации и оценки феномена патологического влечения (ПВ). (Автономов Д.А., 2009а, 2011в; Альтшулер В.Б., 1994; Менделевич В.Д., 2007, 2010 а, в;

Погосов А.В., Мустафетова П.К., 1998; Пятницкая И.Н., 2008;; Сиволап Ю.П., 2007; Чирко В.В., 2002 а, в). В клинической наркологии в рамках синдрома патологического влечения нередко описывается очень широкий спектр психопатологических проявлений, так что само понятие «влечение» становится далеко не тождественным тому, что подразумевается под ним в психологии и нейрофизиологии. При этом внимание исследователей порой концентрируется на различных аспектах феномена, в зависимости от тех его свойств, которые соответствуют целям и задачам конкретных авторов. В настоящее время большинством авторов принято включение в понятие синдрома патологического влечения всего комплекса вторичных патологических когнитивных (идеаторных) процессов, формирующихся у больных в ходе заболевания, таких интеллектуальная «недостаточность», наблюдающаяся при осмыслении фактов, связанных с употреблением психоактивного вещества; выработанные в ходе длительного употребления механизмы психологической защиты и т.п. (Благов Л.Н., 2005, 2008 а, в, с; Габрильянц О.А., 2008; Иванец Н.Н., 2000а; Чирко В.В., 2002;).

Такой подход критикует В.Д.Менделевич (2010а, в), он рассматривает патологическое влечение исключительно в ракурсе особых форм изменений (искажения) волевой деятельности. Безусловно, расстройство воли является важным составным компонентом патологического влечения, что подтверждается объективными данными о соответствии ПВ принятым критериям истинных влечений. Об этом говорит в частности его приступообразность, аутохтонность аффективных расстройств, чувство охваченности переживаниями, отсутствие внутренней переработки (Клименко Т.В., Кондратьев Ф.В., 1991). Однако, до настоящего времени патологическое влечение не причислено ни к одному из нарушений волевой деятельности – ни к парафилиям, ни к парабулиям, ни к гипербулиям. В.Д. Менделевич (2010 в), опираясь на положение о том, что ПВ способно достигать интенсивности витальных влечений и вытеснять другие витальные влечения, такие как голод или жажду, полагает, что можно провести параллель и сравнить его с искаженными влечениями, формирующимися на «патофизиологической почве», например, с так называемыми извращениями вкуса. Он считает, что это явление по своей клинической феноменологии мало отличается от сексуальных парафилий. И тот и другой феномены характеризуются непроизвольностью, непреодолимостью, осознанием «чуждости», - связанностью с абстиненцией (фрустрацией), связанностью с физиологическими (патофизиологическими) процессами, стойкостью, склонностью к рецидивированию, резистентностью к психофармакотерапии. Их отличает лишь механизм возникновения, который при химической аддикции связан с изменениями, связанными с воздействием ПАВ, а при сексуальной аддикции – гормональными изменениями. В.Д. Менделевич совершенно верно говорит о том, что невозможность реализации аддиктивного влечения способна существенно нарушить гомеостаз и привести к медицинским последствиям, однако делает из этого весьма парадоксальный вывод – приравнивает патологическое влечение к полидипсии при сахарном диабете, вызывающей непреодолимое влечение к жидкости. Более того, на этом основании он считает, что вообще нельзя признавать феномен патологического влечения психопатологическим симптомом или синдромом и относить его к психическим расстройствам. Безусловно, нарушения физиологических процессов, лежащих в основе патологического влечения, имеют место, однако любой психопатологический симптом или синдром не возникает из ничего, в его основании всегда имеются отчетливые изменения обменных процессов. Этот факт, помимо здравого смысла, подтверждается еще и многочисленными нейрофизиологическими и биологическими исследованиями крейвинга, упоминаемыми в первой части обзора литературы. Что же касается сравнения ПВ с полидипсией, то критическое отношение к такой постановке вопроса отчетливо сформулировано Т.А. Кожиновой (2012): « У наркомана присутствует не только стремление избежать мучительного абстинентного синдрома как полагает В.Д.

Менделевич … Влечение во время абстинентного синдрома сохраняется и тогда, когда принимается доза, которая способна купировать соматоневрологические признаки болезненного состояния. Принимается доза, которая не просто устраняет болезненные признаки, а обусловливает возникновение «кайфа»… даже во время наркотического опьянения, когда нет никакой необходимости купировать абстинентный синдром, влечение к наркотику сохраняется и даже возрастает. Это может приводить к передозировкам и летальному исходу, что не пугает наркомана и к чему он относится без критики, демонстрируя отсутствие инстинкта самосохранения» (С. 109). Аналогичных взглядов на точку зрения В.Д Менделевича придерживается и А.Г. Гофман (2011): «Никогда больной диабетом не обнаруживает тех психических изменений, которые всегда обнаруживаются у больных, страдающих зависимостью от наркотиков. Трудно понять, как можно чисто психологически объяснить возникновение депрессии, дисфории, когнитивных нарушений, как можно отрицать наличие грубой личностной патологии, которая заставляла психиатров всех поколений начиная с конца XIX в., рассматривать наркоманию в качестве тяжелого психического заболевания.

Это, видимо. понимает и сам В.Д. Менделевич. Иначе вряд ли бы ему принадлежало известное выражение «Требовать от наркомана прекращения приема героина – все равно, что требовать от шизофреника прекратить галлюцинировать»» (С. 124).

Причины расширительного понимание феномена патологического влечения большей частью психопатологически ориентированных авторов, по видимому, заключаются в том, что хотя синдром патологического влечения по формальным признакам относится к патологии влечений, в клинической реальности он представляет собой более интегративное явление, включающее в себя целый конгломерат разнообразных психопатологических расстройств, неразрывно связанных друг с другом и который и лишь благодаря сложившейся традиции, носящий название патологического влечения. Не случайно в последнее время многие исследователи стараются использовать для обозначения обсуждаемого явления понятия аддиктивное влечение или крейвинг, отличающиеся большей полисемантичностью (Зобин М.Л., 2011, Крупицкий Е.М.,2008; Крупицкий Е.М., Звартау Э.Э., 2004; Автономов Д.А., 2011(в) и др.). Все без исключения авторы, занимавшиеся патологическим влечением, указывают на особость, нестандартность и необычность этого явления. И.Н. Пятницкая (2008), говоря о структурной сложности влечения, указывает на то, что «в психиатрии выделяется группа расстройств влечений – патология, механизмы которой неясны». В.В.

Чирко и М.В. Демина (2002) считают, что патологическая зависимость от психоактивных веществ является самостоятельным процессуальным психическим заболеванием, для которого имманентным психопатологическим феноменом является нарушение адекватной критической самооценки. Ю.П.

Сиволап и В.А. Савченков (2005) вообще предлагают рассматривать аддиктивные феномены как особую разновидность психопатологии, отличную от всех известных и названную «собственно аддиктивными расстройствами». По мнению Ю.П. Сиволапа (2007), патологическое влечение входит в отдельный — аддиктивный психопатологический регистр и принадлежат к сфере мотивационных расстройств, которые формируют особую нозологическую группу, включающую зависимость от различных ПАВ и нехимичсские вилы зависимости. Д.И. Кургак с соавт. (2007) совершенно резонно указывают на то, что патологическое влечение к интоксикации рассматривается как основной феномен патологического пристрастия к психоактивным веществам и «несмотря на большой круг симптоматики, включаемой в состав синдрома патологического влечения, его современные интерпретации не являются окончательными» (Кургак Д.И. с соавт., 2007. - С.19).

1.5.2. Варианты систематизации синдрома патологического влечения Предлагались разные варианты систематизации синдрома патологического влечения: первичное и вторичное (Качаев А.К. с соавт., 1976), экзогенное и эндогенное (Валентик Ю.В., 1984), ситуационно обусловленное и спонтанное (Гофман А.Г. 1964), парциальное и генерализованное (Альтшулер В.Б., 1994).

А.В. Погосов и П.К. Мустафетова (1998) описывая психопатологическую структуру и динамику формирования патологического влечения к опиатам, психопатологических проявлений, по степени охваченности личности, а также по условиям возникновения. А. Шихмурадов (1977) подразделяет патологическое влечение к наркотику по степени его выраженности: на нерезко выраженное, выраженное и резко выраженное. Неосознанное влечение к наркотику в период ремиссии выделяет К.И. Гладкова с соавт. (1989). Они указывают, что в условиях длительного отрыва от наркотика актуализация влечения изменяет состояние самочувствия, болезненное реагирование на внешние раздражители. К.Э.

патологического влечения к наркотикам - периодический и постоянный.

Периодический вариант влечения проявляется внезапным, спонтанным возникновением влечения к наркотику, развивающимся по типу пароксизма, который быстро достигает степени компульсивности. В этих случаях пациенты после окончания цикла наркотизации (что особенно характерно для больных, злоупотребляющих психостимуляторами) определенное время не испытывают осознанного влечения к наркотикам. Рецидив болезни возможен на фоне кажущегося отсутствия признаков влечения к наркотикам, при соматическом и душевном благополучии. Однако обычно за несколько часов или даже минут до очередного «срыва» или рецидива болезни у пациентов могут возникать различные, несвойственные им ранее ощущения (тахикардия, одышка, сердцебиение, потливость, подъемы и падения АД и т.д.), которые исчезают сразу после употребления наркотиков. Постоянный вариант влечения к наркотикам наиболее часто встречается при гашишизме и употреблении наркотических средств опийной группы и является прогностически наиболее неблагоприятным. Такие больные почти все время ощущают на себе «действие»

влечения, им постоянно «чего-то не хватает». Это могут быть разной степени выраженности мысли о наркотиках, ситуациях, связанных с их употреблением, постоянное чувство неудовлетворенности, беспокойства. В большинстве случаев астеноневротической симптоматикой (слабостью, вялостью, повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью и т.д.). Проявления данного симптомокомплекса, в отличие от периодического варианта, практически не исчезают. При постоянном варианте всегда, даже при значительном уменьшении его выраженности, остаются какие-либо проявления признаков влечения к наркотическим веществам, чаще элементы астеноневротического синдрома в виде невыраженной слабости, сонливости, повышенной утомляемости.

патологического влечения, проявляющаяся в усилении симптоматики. М.Л.

Рохлина с соавт. (1996) также как и К.Э Воронин выделяет две разновидности патологического влечения к опиатам: периодическую и постоянную. Т.В.

Клименко и Ф.В. Кондратьев (1991), изучая патологическое влечение к опиатам, пришли к выводу, что структурно-динамические особенности данного явления ремиттирующий, циклический и пароксизмальный. В.М. Колодный (1993) «алкогольного» содержания), «астеновегетативную» (с преобладанием раздражительной слабости и вегетативных нарушений) и «аффективную» (с преобладанием эмоциональных нарушений) формы первичного патологического патологического влечения различны: могут преобладать дисфория с выраженной эксплозивностью, тревожно-тоскливый аффект и депрессивно апатические проявления. Л.А. Кириллова (1998) в структуре синдрома патологического влечения у больных героиновой наркоманией выделяла по преобладанию психопатологических расстройств две формы: астено- гиподинамическую и астено-гипердинамическую. При первой форме синдром патологического влечения к героину не всегда осознавался больными, был представлен пониженным фоном настроения, чувством вялости и апатии, преобладанием тревожного аффекта. При второй форме превалировали психопатоподобные проявления, дисфорические реакции, агрессивность. В.Б. Альтшулер (1994) выделяет при алкоголизме генерализованную и парциальную формы патологического влечения. Генерализованная форма характеризуется быстрым формированием заболевания, частыми рецидивами, высокой интенсивностью влечения. Кроме того, при этой форме у больных обнаруживается явное преобладание эмоционально-волевых нарушений над интеллектуальномнестическими. Парциальная форма отличается от генерализованной меньшей интенсивностью, что проявляется значительно более благоприятным течением заболевания, более медленным его формированием, меньшим числом рецидивов и их большей длительностью. Эмоционально- волевые нарушения здесь хотя и преобладают над интеллектуально-мнестическими, однако не в такой мере, как при генерализованной форме, а по некоторым признакам (некритичное отношение к болезни, непостоянство и лживость) даже уступают им. Кроме патологического влечения. Этот вариант возникает у больных с самой большой давностью и тяжестью заболевания. В этом случае интеллектуальномнестические расстройства преобладают над эмоционально-волевыми.

Большая часть исследований, посвященных патологическому влечению, была выполнена в клинике при изучении хронического алкоголизма. Здесь традиционно принято выделять: первичное патологическое влечение к алкоголю (ПВА), возникающее у алкоголиков в период воздержания от спиртного; влечение к алкоголю в опьянении, т.е., возникающее после приема определенной «критической дозы» алкоголя (Авербах Я.К., 1963, 1974; Меликсетян А.С., 2011);

влечение в рамках ААС, т.е. возникающее при резком прерывании длительного приема алкоголя. (Гофман А.Г. с соавт., 1991), а также влечение при так называемом псевдоабстинентном синдроме в виде «жажды опьянения» (Авербах Я.К., 1963; Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1971). Аналогичные формы влечения выделяют и при употреблении других психоактивных веществ (Иванец Н.Н. с соавт., 1997; Стрелец Н.В. с соавт., 2000).

В постабстинентном периоде у больных опийной наркоманией несмотря на субъективное улучшение состояния отмечается преобладание симпатического тонуса без выраженного истощения парасимпатического отдела, что может приводить к «вегетативным срывам» в виде немотивированного изменения поведенческих реакций (Миртовская В.В. с соавт., 1991). Т.Н. Майкова (1992) описывает у таких больных достаточно выраженную вегетопатологическую симптоматику: бледное лицо, нередко с красными пятнами, расширение зрачков, сухость слизистых, сердцебиение, тахикардию, тахипноэ, боли различной локализации, гиперестезию и зуд в местах бывших инъекций. Это состояние имеет тенденцию к постепенному выравниванию в течение 3-х - 4-х недель после купирования опийного абстинентного синдрома. На этом фоне опийные наркоманы нередко начинают активно жаловаться на возвращение «ломки», с идентичными абстинентному синдрому ощущениями и резким усилением потребности в наркотике. А.Е. Личко и B.C. Битенский (1991) квалифицируют псевдоабстинентый синдром как аналог патологического влечения к наркотику, сопровождающегося комплексом психопатологических и вегетосоматических нарушений.

1.5.3. Составляющие патологического влечения Патологическое влечение представляет собой сложную многокомпонентную структуру, в которой принято выделять все составляющие психической деятельности – поведенческую (волевую, деятельностную), сенсорную, вегетативную, эмоциональную, идеаторную (Альтшулер В.Б., 1999).

Поведенческая составляющая патологического влечения может проявляться очень индивидуально. Тем не менее в поведенческих проявлениях влечения всегда имеется нечто общее и типичное для аддикции. Поведенческая компонента патологического влечения является наиболее ярким показателем состояния больного в данное время. «Смакование алкогольной тематики, стремление уклониться от лечения, недовольство больничным режимом трезвости, враждебность и оппозиционность к трезвенникам, «эксперименты» с алкоголем, непоседливость, суетливость, рассеянность, просьбы о дополнительном лечении, показной пафос в осуждении пьянства – это далеко не полный перечень поведенческих признаков влечения к алкоголю» (Альтшулер В.Б., 1999.- С. 261).

Сенсорная составляющая патологического влечения является свидетельством активности болезненного процесса и отражает его высокую интенсивность. В случае хронического алкоголизма сенсорная составляющая ПВ, например, хорошо иллюстрируется такими высказываниями больных как: « зубы сводит», сосет под ложечкой», «спазмы во рту», «раздирает», «трепещет сердце» и т.п. По мнению В.Б. Альтшулера (1994) сенсорный компонент влечения не имеет большого прогностического значения, поскольку в случае его появления интенсивность влечения такова, что не вызывает трудностей в его обнаружении.

Однако сенсоризация симптоматики патологического влечения и придание ей черт телесности, на наш взгляд, представляет значительный интерес, поскольку сближает подобные проявления с психопатологическими расстройствами психотического уровня, имеющими место в «большой» психиатрии. В этом смысле интересен взгляд А.В. Надеждина (1995), трактующего разнообразные телесные ощущения в абстиненции и в постабстинентном периоде при опийной наркомании как облигатные для этих состояний расстройства общего чувства.

Вегетативный компонент патологического влечения малоспецифичен и многообразен. Вегетативным проявлением влечения служат, например, мимические реакции – заметное оживление, блеск глаз, покраснение или побледнение кожных покровов, саливация, глотательные движения, облизывание губ при упоминании о психоактивном веществе и т.п. Возможны и неспецифические вегетативные реакции, представляющие собой нарушение баланса между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы. Подобные проявления синдрома патологического влечения очень устойчивы. Они могут быть зафиксированы и измерены инструментально.

В процессе дезактуализации патологического влечения эти реакции затухают в последнюю очередь (Дубинина Л.А., 1996). Среди обилия вегетативных сдвигов в качестве относительно специфичных для патологического влечения В.Б.

Альшулер (1999) выделяет «алкогольные» сновидения, «которые нарушают сон, будоражат, оставляют сильное впечатление у больного, вызывают у него волнение при их воспроизведении». Они могут появляться среди полного благополучия, задолго до манифестации патологического влечения. Безусловно, сон как физиологический процесс относится к вегетативным проявлениям, однако можно думать, что сновидения в большей степени опосредованы идеаторными процессами - взаимодействием подсознания и сознания, чем собственно вегетатикой. Наркоманические сновидения очень детально описаны и квалифицированы А.В. Надеждиным (1992). Он подразделяет их на три вида:

наркопетальные, наркофугальные, нарконейтральные. Автор предполагает, что сновидения с наркотической фабулой являются своеобразным индикатором «наркотического или анаркотического поведения».

При разработке оценочного глоссария патологического влечения к алкоголю В.Б. Альтшулер (1994) посчитал целесообразным не включать в него сенсорный компонент и оценивал только 4 компонента: поведенческий, вегетативный, аффективный и.идеаторный. Некоторые авторы объединяют волевые, сенсорные и вегетативные проявления и таким образом рассматривают лишь три компонента синдрома патологического влечения: поведенческий, аффективный и идеаторный (Галактионова Т.Е., 2009). В работах Е.А. Брюна (1984, 1993а, 1993в, 1998) рассматриваются 3 компонента синдрома ПВ: телесный, аффективный, идеаторный. Подобное уменьшение количества рассматриваемых компонентов синдрома, как правило, предпринимается авторами только в качестве удобного им методического приема, исходя из целей и задач конкретного исследования, и также как в классическом пятикомпонентном варианте включает описание всей феноменологии ПВ, только скомпанованой в более крупные блоки. Исходя из перечисленных составляющих более подробно.

1.5.4. Телесная составляющая патологического влечения и патология общего чувства Отправной точкой в изучении телесного (соматического) компонента синдрома патологического влечения и его патокинеза при остром патологическом влечении у больных разными формами заболеваний зависимости, послужил известный факт преобладания разнообразных телесных ощущений в клинике опийной наркомании (Бабаян Э.Х, Гонопольский М.Х., 1987; Битенский В.С. с соавт., 1989; Личко А.Е., Битенский В.С., 1991; Михайлов М.А., 1992а; Морозов Г.В., Боголепов Н.Н.,1984; Пятницкая И.Н., 1975, 1994;

Смулевич А. Б., 1983; Cooper J.R. et al., 1985; Jaffe J.H., 1992; Jaffe O.P., Martin W.R., 1985; Kaplan H.I., Sadock B.J., 1994; Kolb L.S.,1925; Levin L.,1894; Meyer R.E., Mirin S.N., 1979; Sell S.B., 1979; Staehelin J.E., 1967 и др.) Учитывая, что не менее 80% лиц, страдающих наркоманиями приходится на долю опийных наркоманов, исследование телесной составляющей первичного психического расстройства в структуре синдрома патологического влечения представлялось очевидным.

Известно, что основные психопатологические феномены, присутствующие в интоксикации психоактивными веществами, обязательно присутствуют и в абстинентном периоде, но с обратным знаком (Михайлов М.А., 1992а; Брюн Е.А., Михайлов М.А., 2011; Tatum A.L. et al., 1929). Те же психопатологические феномены, что и в абстиненции в структуре патологического влечения наблюдаются на фоне ремиссии. В телесной сфере ярче всего это представлено в структуре наиболее тропной к телесным ощущениям опийной наркомании.

Опийные наркоманы обычно называют неприятные соматические ощущения в абстиненции болями, однако при подробном опросе выясняется, что это совершенно иное, более сложно организованное явление. Больные жалуются на мучительные, вызывающие тревогу и беспокойство ощущения в области суставов верхних и нижних конечностей, ознобы, «гудение», перебои в области сердца, одышку, неприятные ощущения в голове, под кожей, в области внутренних органов, и т.п. Все эти ощущения обладают особыми свойствами, которым в обычной жизни трудно найти аналогии. Психопатологически ориентированные авторы, занимавшиеся исследованием этого вопроса приходили к выводу, что указанные феномены в интоксикации и абстиненции следует относить к патологии общего чувства (Колесов Д.Б., 1991; Михайлов М.

А., 1992а; Пятницкая И.Н., 1994; Надеждин А.В., 1995). И.Н.Пятницкая (1994), например, указывала, что «всем больным - и в состоянии опьянения, и при абстинентном синдроме, и при неустойчивой ремиссии – свойственны сенестопатии. Сенестопатии – обязательный симптом наркоманической зависимости, на который к сожалению, еще не обращено должного внимания.

Приятны эти ощущения лишь в наркотической интоксикации, во всех прочих состояниях они – источник разнообразных жалоб». Д.В. Колесов ( 1991) в своей монографии рассматривал абстинентные явления при нарко- и токсикоманиях как проявление расстройства протопатической чувствительности и на примере опийной наркомании квалифицировал ощущения, которые испытывают наркоманы в абстиненции, как коэнестопатии ( сенестопатии), правда объясняя их периферической афферентацией «от неощущаемых в норме микротравм». В наших ранних работах (Михайлов М.А.,1992а) отмечалось присутствие практически на всех этапах опийной интоксикации телесных ощущений, которые расценивались как телесные сенсации и относились к «своеобразной патологии общего чувства».

По миновании опийного абстинентного синдрома, на следующем этапе абстинентного периода одновременно с уменьшением глубины астенических расстройств и выраженности «болевого» синдрома на первое место в структуре патологического влечения при опийной наркомании на первое место выходят именно телесные сенсации (Киткина Т.А., 1993). Таким образом, во всем длинике опийной наркомании отмечаются массивные расстройства общего чувства, которые можно отнести к сенестопатиям. Расстройства общего чувства, конечно, присутствуют не только при опийной наркомании; они присущи и другим нозологическим формам болезней зависимости, однако вследствие преобладания в структуре опийной наркомании телесного компонента эти расстройства в большей степени оказываются «на виду», что облегчает их изучение и квалификацию.

В психопатологии к проявлениям патологии «общего чувства» традиционно относят сенестопатии Камю и Дюпре или «соматопсихические ощущения»

Вернике. C.Wernicke выводил «общее чувство» из мышечного и органических внутренних ощущений и включил это в выделенную им сферу соматопсихики, предложив термин «соматопсихические ощущения для телесных переживаний не болевого регистра» (Wernicke C. 1894). С.С. Корсаков (1901) и В.П. Сербский (1906) объясняли возникновение ипохондрических ощущений гиперестезией «общего чувства» со снижением порога для соматических ощущений. Эта точка зрения являлась достаточно распространенной для конца XIX и начала XX века, ее высказывали Р. Крафт-Эббинг, Г. Шюле., F. Jolly., E. Kraepelin (Крафт-Эббинг Р, 1991; Шюле Г.,1880; Jolly F., 1878; Kraepelin E., 1923). Термин «сенестопатии»

ввели E. Dupre и P. Camus в 1907году (Dupre E., Camus P., 1907).

чувствительности», проявляющееся анормальными сенсациями «скорее мучительного и стесняющего характера, чем болевого» и тревожащие своим упорством. «Эти странные, не поддающиеся описанию ощущения, которые больные описывают, пользуясь весьма разнообразными образными сравнениями, которые по своей тонкости и живописности соответствуют интеллектуальному уровню и богатству воображения… их описания, весьма подробные и исполненные сравнений, интересно записывать буквально, так как они представляют собой весьма ценные документы для клинического анализа столь разнообразных и индивидуальных недомоганий, различных для каждого больного, которые исходят из индивидуальной чувствительности и в своем крайнем полиморфизме не поддаются попыткам описательного анализа, формулировки» (Dupre E., 1925.- Р. 292). Дюпре выделил два вида сенестопатий:

симптоматические и эссенциальные. Первые всецело обусловлены периферической органической патологией, вторые являются аналогом галлюциноза, но в телесной сфере, то есть имеют центральное происхождение.

Дюпре подчеркивает метафизический характер жалоб больных, условность описаний телесных переживаний. Взгляды Дюпре и Камю дошли до настоящего времени практически без изменений. Основная борьба мнений впоследствии развернулась вокруг вопроса о центральном или периферическом происхождении сенестопатий. В настоящее время вопрос решен в пользу центрального генеза патологических сенсаций, что убедительно доказано психопатологически в работах А.К. Ануфриева (1963. 1964. 1969), А.В. Снежневского (1970), В.Г.

Остроглазова (1975),, Р.И. Эглитиса (1977) и с позиции физиологии Г.А Ротштейном (1961). Убедительным свидетельством центрального генеза расстройств общего чувства являются исследования А.С. Боброва (1984), показавшего высокую частоту формирования сенестопатических состояний при центральных неврологических расстройствах инфекционного, сосудистого и инволюционного генеза (Бобров А.С., 1984).

Патологические телесные сенсации широко представлены в клинике различных психических заболеваний, что послужило основанием для выделения их отдельных сенестопатических и/или ипохондрических вариантов (Бехтерев В.М., 1928; Консторум С.И. с соавт., 1935; Момот Г.Н.,1957; Омаров Т.З., 1994;

Рохлин Л.Л., 1957; Скворцов К.А.. 1964; Hempel J., 1937; Huber G., 1957; Lemke R., 1949; Montassut M., 1938; Saavedra A., 1966; Sattes H., 1955).

А.К. Ануфриев (1963, 1969) рассматривал расстройство общего чувства – кайнестопатию (сенестопатию) как фундаментальное психотическое расстройство и относил ее к патологическим явлениям протопатической чувствительности. По М.И. Аствацатурову (1939) «кайнестопатия состоит в необычных неприятных ощущениях и представляет собой не чувство боли, а своеобразное переживание, существенный элемент которого составляет чувство беспокойства, или страха, являющееся следствием мучительной необъяснимости испытываемых необычных ощущений». Таким образом, это явление представляют собой глубинное, гомогенное протопатическое переживание, в котором чувствительность и аффективность тесно спаяны друг с другом (Остроглазов В.Г., 1975).

сенестопатических феноменов. Наиболее интересной в клиническом плане, на наш взгляд, является систематики сенестопатий G. Huber (1957) включающая типов сенестопатических ощущений:

1). Ощущение онемения, чуждости, «застывания» в конечностях, во всем теле или отдельных его частях.

2). Внезапная моторная слабость в руках, ногах, «внутри конечности», на одной стороне тела.

3). Ограниченные (циркумстантные) сверлящие, разрывающие ощущения, чувства жжения или колотья, которые могут возникать в определенное время суток, внезапно появляться и исчезать, изменяться в интенсивности.

4). Чувство стягивания и верчения – как - будто, что-то поднимается вверх, тянет, перемещается. Такие ощущения могут локализоваться то в одной, то в другой части тела, распространяться на все тело.

5). Чувство наэлектризованности – как - будто по всему телу, позвоночнику, мозгу проходит ток; ощущение наэлектризованности в половых органах.

6). Термические ощущения, которые проявляются в виде изменения температуры тела – «как жжение или холод». Эти ощущения диффузные, часто возникают волнообразно, локализуются по одной стороне тела, иногда напоминают «воздействие лучами», часто сочетаются со страхом смерти.

7). Чувство давления, движения, напряжения в теле – как – будто что-то дергает, вибрирует, течет, переливается, ползает, «нервирует», скользит где-то в теле или в какой-то его части.

8). Ощущение зуда, щекотания, неприятного прикосновения, ползания мурашек по коже или под ней. Больным кажется, будто что-то давит на тело, стягивает его как обручем.

9). Сенсорно или акустически вызванные ощущения – неприятные ощущения, возникающие в ответ на аффективные или сенсорные раздражители, чаще всего звуковые.

10). Патологическое чувство тяжести или легкости, чаще всего сочетающееся с расстройством схемы тела. В какой-то области тела или во всем теле больной испытывает ощущение тяжести или легкости, может быть чувство падения. 11). Ощущение сморщивания или распирания, удлинения, раздвигания тела или его частей.

12). Кинестетические и вестибулярные ощущения – трудно классифицируемые ощущения в теле, связанные с чувством потери равновесия (головокружения, слабость, нестабильность походки); больному кажется, что поверхность под ногами неровная.

В настоящее время наиболее употребимой и адекватной является систематика соматопсихических ощущений I. Glatzel (1969, 1978). Используя классификацию психопатологических симптомов и синдромов K. Kleist, автор выделяет два возможных варианта телесных сенсаций: гомономные –имеющие эквивалент в обыденной, не патологической душевной жизни, отличающиеся от проявления «нормы» только степенью выраженности, и гетерономные – не имеющие эквивалентных феноменов в нормальной душевной жизни (Glatzel I.,1969).

констатировать, что эта область психопатологии до настоящего времени остается практически не изученной. В особенности это касается описания структуры и динамики расстройств общего чувства при остром патологическом влечении.

Между тем телесная составляющая любого психопатологического феномена представляет собой ту точку, в которой наиболее отчетливо проявляют себя фундаментальные биологические механизмы психической патологии, т.е. эта область является ключевым связующим звеном между собственно психической патологией и ее биологическим базисом.

1.5.5. Аффективная составляющая патологического влечения Аффективная составляющая ПВ в литературе представлена наиболее полно.

Эмоциональные расстройства вообще являются одними из ведущих как в структуре абстинентного синдрома, так и в период становления ремиссии (Благов JI.H. 1994). Аффективные компоненты патологического влечения представлены широким спектром нарушений, среди которых выделяются почти все варианты депрессивного синдрома, тревожные и ипохондрические, эксплозивные и другие расстройства. Они часто сочетаются с астеническими, волевыми, поведенческими нарушениями. Нередко аффективные расстройства составляют как бы базовый фон, на котором проявляется патологическое влечение. В структуре эмоциональных нарушений в период после купирования острых проявлений опийного абстинентного синдрома по наблюдениям Е.Г.

Трайниной (1984) преобладает анергическая депрессия с дисфорическими включениями, вязкостью и ригидностью аффекта. К подобным выводам, но на материале включающем и другие зависимости, приходят Hendriks V.M. et al.

(2000); Wiesbeck G.A. et al..(1996).

особую «наркотическую депрессию» с преобладанием тоскливого аффекта. На проявления влечения к наркотику в виде психической истощаемости, безразличия, негативизма, эмоциональной напряженности, ипохондричности, раздражительности в постабстнентном периоде указывали ряд авторов (Franken I.H. et al., 1999; Meyer R.E., Mirin S.M.,1979; Wikler А.,1952). На длительное, затяжное существование у морфинистов апатии и психического опустошения, как основы для патологического влечения, обращал внимание J.E. Staehelin (1967).

Астеническую симптоматику, выраженную дисфорию, эксплозивность, психопатоподобное поведение, наблюдаемые еще в течение 3-4 недель после купирования острых проявлений абстинентного синдрома, М.Л. Рохлина с соавт.

(1996) расценивают как актулизацию патологического влечения к наркотикам (Рохлина М.Л. с соавт., 1996). При этом улучшение эмоционального состояния обусловливает ослабление влечения к наркотику (Литвинцев С.В., Рохлина М.Л. с соавт., 2004 в). О тесной связи аффективных расстройств и нарушений поведения с синдромом патологического влечения к опиатам писали многие исследователи (Альтшулер В.Б., 1994; Альтшулер В.Б., с соавт.,1989; Баскалова Е.Б., Валаева О.Г., 1991; Полубояринов Н.Г., 1984; Brown S.A. et al., 1995). Характерными для патологического влечения признаками являются: подавленное настроение с переживаниями безнадёжности и бесперспективности, тревога, злоба, возбудимость, эксплозивность, дисфоричность (Браво О.С. с соавт. 1998; Meyer R.E., Mirin S.M., 1979). На повышении агрессивности и дисфоричности, которая исчезает лишь очередным приемом наркотика указывали E.G. Khantzian и C.

Treece (1985) (Khantzian злоупотребляющих опиатами, наиболее выражена тревога, а дисфория и гневливость характерны для кокаинистов (Malfish S. et al., 1990). W. Hall с соавт.

(1993) выявили при героиновой наркомании, что дисфорические состояния наиболее выражены у женщин по сравнению с мужчинами (Hall W. et al.,1993).

Есть мнение, что расстройства дисфорического круга свидетельствуют о наибольшей интенсивности патологического влечения к наркотику. Их длительность может доходить до 1-1,5 месяцев после купирования абстинентного синдрома (Благов Л.Н., 1994).

Для депрессивных расстройств в структуре патологического влечения к наркотикам характерны полиморфность, нечеткость синдромального оформления, ларвированный характер. Практически не встречается классическая депрессивная триада, отсутствует витальность симптоматики. В.Д. Менделевич (2003) выделяет следующие клинические варианты обострения патологического влечения: 1) депрессивные переживания с оттенком пониженного настроения и тревожностью; 2) депрессивные переживания с оттенком пониженного настроения и тоскливостью; 3) депрессивные переживания с оттенком пониженного настроения и гневливостью; 4) депрессивные переживания с оттенком пониженного настроения и чувством субъективного внутреннего дискомфорта; 5) эмоциональные состояния с оттенком снижения уровня эмоционального реагирования; 6) переживания со склонностью к смене (колебаниям) настроения. Формирование патологического влечения отмечалось при каждом из перечисленных автором депрессивных состояний, но наиболее частыми являются аффективные расстройства с доминированием «скуки».

По мнению В.Б. Альтшулера (1999), в целом аффективная составляющая патологического влечения характеризуется двумя особенностями: с одной стороны, она наиболее облигатна и обычно находится как бы на «фасаде» всего симптомокомплекса влечения, а с другой стороны (как и близкая к ней вегетативная компонента), в отличие от идеаторных и поведенческих проявлений относительно малоспецифична и диагностически неоднозначна. Самым частым эмоциональным проявлением патологического влечения являются дисфорические расстройства разной тяжести — от ворчливости, недовольства, угрюмости до напряженности, подавленности, ощущения внутреннего дискомфорта, взрывчатости, агрессивности. Нередки нарушения, более близкие к апатической депрессии: хмурый вид, необщительность, бездеятельность, неряшливость, жалобы на скуку и однообразие жизни, безразличие к окружающему. Однако от типичной эндогенной депрессии они отличаются отсутствием заторможенности и характерных суточных колебаний настроения, а также экстрапунитивными тенденциями, т. е. склонностью винить во всем окружающих и судьбу, но не себя, а также отсутствием характерных для депрессии соматических жалоб. В ряде случаев эмоциональная компонента выражается преимущественно тревогой. При этом больного тяготят мрачные предчувствия, пугающая неопределенность будущего, ощущение беспомощности, напряженное ожидание надвигающегося «срыва»; больной не находит себе места, беспокоен, назойлив, капризен, сомневается в эффективности лечения, плохо спит. Влечение к алкоголю у больных алкоголизмом, особенно у женщин, нередко проявляется эмоциональной лабильностью — обидчивостью, слезливостью, чувством жалости к себе, одиночества, обостренной восприимчивостью к неприятным разговорам и беседам на темы, касающиеся алкогольных и других проблем, которые вызывают волнение, сердцебиение, различные тягостные соматические, телесные ощущения. Возможны смешанные состояния, включающие тоскливость, тревожность, раздражительность и неустойчивость эмоций (Альтшулер В.Б, 1999. - С. 262).

Основой патологического влечения к наркотикам большинством авторов признаются аффективные расстройства депрессивного спектра, однако при гипертимной акцентуации характера обострение влечения к наркотикам может проявляться преобладанием "маниакального спектра эмоционального феномена" (Менделевич В.Д., 2003). Переживания с оттенком повышенного настроения характеризуются избыточной энергией, улыбчивостью, восторженностью, радостью, уживчивостью и демонстрацией расположения. В таком состоянии отмечается чувство восторга, благоговения, благодушия, блаженства, веселья, восхищения, гордости, симпатии, счастья, упоения, умиления. Гипоманиакальный эпизод длится, как правило, три - четыре дня. В течение эпизода пациенты переживают периодически повышенное, экспансивное или раздражительное настроение. По наблюдениям Ц.П. Короленко и Н.В. Дмитриевой (2000), подобный гипоманиакальный эпизод не сопровождается бредовыми идеями, галлюцинациями, социальными и профессиональными нарушениями. В ряде случаев, наоборот, наблюдается увеличение продуктивности, активизации творческого потенциала (Короленко Ц.П., Дмитриевой Н.В., 2000).

Большинство авторов придерживается мнения о вторичном характере аффективных нарушений у больных опийной наркоманией, напрямую связанных с синдромом психической зависимости и актуализацией патологического влечения к наркотику (Погосов А.В., Барбина Е.М., 2000; Мс Namee еt а1., 1992;

Prusoff B. et а1., 1979). Многими авторами аффективная патология, как составляющая крейвинга, рассматривается в тесной связи с компульсивными механизмами влечения (Бориневич В.В., 1963; Найденова Н.Г., 1987; Трайнина Е.Г., 1984).

Теснейшая связь аффекта с влечениями известна давно. К. Ясперсом (1997), например, описаны случаи аффективно суженного сознания при актуализации выраженных витальных влечений (Ясперс К.,1997).

В структуре психопатологических проявлений у больных наркологического профиля расстройства эмоциональной сферы являются обязательными (Иванец Н.Н., Анохина И.П. и др., 2000; Malfish S. et al.,1990; Nunes E.V. et al., 1994;

Schuckit M.А.,1979, 1986). По литературным данным аффективные расстройства сочетаются с зависимостью от психоактивных веществ в диапазоне от 32,5% до 85,0% случаев (Гельдер М. с соавт., 1997; Минко А.И., Линский И.В., 2003а, 2003в; Сыропятов О.Г., Дзеружинская Н.А., 2000;). При этом они входят как в симптоматику абстинентного синдрома, так и патологического влечения к психоактивному веществу, что убедительно показано при алкоголизме и опийной наркомании (Альтшулер В.Б., 1994; Гузиков Б.М. с соавт., 1989; Винникова М.А., 2003; Лобачева А.С., 2005). При алкогольном абстинентном синдроме частота аффективных нарушений достигает 95% (Альтшулер В.Б., 1994; Ерышев О.Ф. с соавт., 1989; Иванец Н.Н., Игонин А.Л., 1983). У больных героиновой наркоманией частота встречаемости этих расстройств в структуре патологического влечения составляет 78% (Рохлина М.Л., 2003).

В настоящее время нет единства во взглядах на природу соотношения аффективных расстройств и синдрома зависимости. Одни исследователи говорят о коморбидности, предусматривающей некоторую патогенетическую обособленность рассматриваемых состояний (Мухин А.А., 2000; Царук Т.П., 2003; Kokkevi A, Stefanis C., 1995), другие – о том, что аффективные расстройства являются неотъемлемой частью синдрома зависимости как такового (Винникова М.А., 1999; Иванец Н.Н 2000 (а); Иванец Н.Н., Анохина И.П., 1993; Никитин Ю.И. с соавт., 1987; Янушкевич М.В., 2005). В клинической практике встречаются подтверждения обеих точек зрения. Оба описанных подхода имеют равное право на существование. В этом нет противоречия, поскольку варианты формирования, развития и сосуществования аффективных расстройств у больных наркологического профиля крайне многообразны (Минко А.И., Линский И.В., 2003а).

М.А. Винникова (2003) установила, что аффективные (депрессивные) нарушения синдромологически равнозначны патологическому влечению к наркотику и обладают рядом особенностей, к которым относятся их малая дифференцированность, структурная нечеткость, преобладание в качестве базисного расстройства тревоги (Винникова М.а., 2003). И.В. Бокий с соавт., (1982) показали, что во время ремиссии алкоголизма аффективные нарушения выступают не только в качестве самостоятельного мотива обращения к психоактивному веществу, но являются и основными «маркерами»

патологического влечения, поскольку изменения эмоционального состояния в виде повышенной лабильности, тревоги, дисфории или депрессии, как правило, предшествуют актуализации патологического влечения (Бокий И.В. с соавт., 1982). Между интенсивностью патологического влечения и его аффективным наполнением прослеживаются отчетливые корреляции (Рохлина М.Л, 2005;

Габрильянц О.А., 2008). При актуализации патологического влечения встречается вся палитра аффективных расстройств: описаны тоскливые, астено-депрессивные, тревожно-депрессивные, а также тревожно- дисфорические проявления аффективной патологии (Благов Л.Н., 1994; Гольдрин С.Э., 2003; Найденова Н.Г., 1987; Рохлина М.Л., 2003). Наиболее отчетливо эти расстройства проявляются в постабстинентном периоде.

М.Л. Рохлина (2005) указывает, что «к концу первой недели лишения наркотиков у части больных можно наблюдать собственно депрессивные расстройства, иногда даже с предсердечной тоской, но обычно без двигательной заторможенности. В то же время более чем у половины пациентов преобладает тревога с двигательным беспокойством. Нередко субъективные ощущения тоски и депрессивные жалобы в беседе с врачом оказываются в некотором диссонансе с поведением больных в отделении, где они внешне достаточно активны и общительны». По особенностям клинико-психопатологической структуры в этот период М.Л. Рохлина выделяет три основных варианта аффективных нарушений: астено-депресивные, тревожно-депрессивные и тревожнодисфорические состояния, где в одинаковой степени представлены тревога и дисфория. Этот вариант встречается наиболее часто. Автор указывает, что и в недовольством окружающей обстановкой и склонностью к дисфорическим реакциям (Рохлина М.Л., 2005). В одной из более ранних работ М.Л. Рохлина с соавт. (2002) охарактеризовала настроение больных в постабстинентном периоде как «дисфорично-угрюмая подавленность» (Рохлина М.Л. с соавт., 2002). В наиболее информативном исследовании, посвященном этой теме, Т.В. Агибалова сниженный фон настроения, тревога и дисфория. Проявления тревоги практически не зависели от нозологической принадлежности пациентов, однако, её проявления были различны у больных с различными характерологическими типами. У больных с возбудимыми и эпилептоидными характерологическими особенностями тревога в большей степени сопровождалась раздражительностью с беспомощностью перед «угрожающим и непонятным миром». Больные с астеническими, психастеническими (ананкастными) и шизоидными проявлениями нерешительность и пассивность.