1

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Тюменская государственная медицинская

академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Чернова Алёна Михайловна

ПРИМЕНЕНИЕ ГОРМОНАЛЬНЫХ РИЛИЗИНГ-СИСТЕМ:

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ, БЕЗОПАСНОСТЬ

14.01.01 - Акушерство и гинекология Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Винокурова Елена Александровна Тюмень –

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Контрацептивные и лечебные эффекты гормональных рилизинг-систем с влагалищным и внутриматочным путем введения

1.2. Состояние гемостаза и процессов липидпероксидации при использовании парентеральных гормональных контрацептивов

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика клинического материала

2.2. Методы исследования

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Клиническая характеристика контрацептивного, лечебных и побочных эффектов применения вагинальной эстроген-гестагенной системы у женщин репродуктивного возраста

3.2. Клиническая характеристика контрацептивного, лечебных и побочных эффектов применения внутриматочной гестагенной системы у женщин позднего репродуктивного и пременопаузального возраста

3.3. Состояние гемостаза, процессов перекисного окисления липидов и уровень гомоцистеина в крови у женщин, получающих интравагинально 15 мкг этинилэстрадиола / 120 мкг этоногестрела в сочетании с комплексом витаминов – антиоксидантов и без него

3.4. Состояние гемостаза, процессов перекисного окисления липидов и уровень гомоцистеина в крови у женщин, получающих внутриматочно 20 мкг левоноргестрела в сочетании с комплексом витаминов – антиоксидантов и без него

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список сокращений

Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности В изменяющихся социально-демографических условиях контрацепция рассматривается не только как метод предупреждения нежелательной беременности, регулирующий рождаемость, но позволяющий сохранить репродуктивное здоровье женщин [77, 87]. Из всех видов контрацепции высокоэффективными и все шире применяющимися во всем мире являются гормональные контрацептивы (ГК), которые разделяются на две большие группы: пероральные и гормональные рилизинг-системы (ГРС). В обеих группах представлены комбинированные (эстроген-гестагенные) и чистогестагенные контрацептивы [74].

Приемлемость ГК, применяемых как с целью контрацепции, так и с целью получения терапевтических неконтрацептивных эффектов, обеспечивается не только их эффективностью, но и безопасностью, прежде всего со стороны нарушений гемостаза и связанных с ними опасных тромбоэмболических осложнений (ТЭО). Наиболее изученными являются эффекты влияния на систему гемостаза комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Доказано наличие риска ТЭО на фоне приема КОК;

установлена зависимость этого риска от дозы эстрогена. Этинилэстрадиол (ЭЭ) после первичного прохождения через печень стимулирует синтез большинства прокоагулянтных факторов. При этом повышается агрегация тромбоцитов, снижается активность антитромбина III, повышается уровень гомоцистеина - все это в совокупности способствует тромбообразованию [119, 138].

Совершенствование КОК шло по пути снижения суточной дозы эстрогенов и создания новых прогестинов с высокой селективностью.

Арсенал контрацептивных препаратов значительно расширился в основном за счет низко - и микродозированных КОК. Однако риск развития тромботических осложнений сохраняется высоким [105, 181].

Принципиально новым решением стала разработка и использование ГРС с парентеральным путем введения контрацептива. Наиболее широкое применение получили влагалищная эстроген-гестагенная (НоваРинг) и внутриматочная чисто-гестагенная (Мирена) системы. ГРС во-первых, выделяют низкие дозы гормонов по биологическому градиенту; во-вторых, минуют желудочно-кишечный тракт и гепатобилиарную систему; а втретьих, не вызывают суточные колебания уровней гормонов и не требуют ежедневного самоконтроля.

Ввиду того, что ГРС были созданы и стали внедряться в клиническую практику (сравнительно с ОК) недавно, сведения литературы об их влиянии на систему гемостаза, особенно на сосудисто-тромбоцитарный его компонент, немногочисленны и противоречивы [3, 26, 62, 97, 163], а при использовании внутриматочной ГРС – единичны [60].

Данные исследований последних лет демонстрируют, что риски ТЭО, связанные с применением эстроген-гестагенной влагалищной рилизингсистемы НоваРинг, сопоставимы с пероральными КОК. В связи с этим медицинские критерии приемлемости комбинированных эстрогенгестагенных контрацептивов (оральных и парентеральных) являются общими [50, 169]. В настоящее время известно, что развитию ТЭО может способствовать не только эстрогенный, но и гестагенный компонент гормональных контрацептивов [6].

Не известно влияние этих новых парентеральных форм контрацепции на процессы липидпероксидации (ЛПО) и уровень гомоцистеина (ГЦ).

Между системой гемостаза и процессами перекисного окисления липидов свидетельствуют о влиянии оральных эстрогенов и гестагенов на интенсивность ПОЛ [31] и применении антиоксидантов для коррекции нарушений гемостаза и процессов липидпероксидации [15, 84].

Таким образом, наличие единичных данных об изменениях ПОЛ под влиянием ОК и применении витаминов-антиоксидантов для снижения интенсивности гемокоагуляционных сдвигов, отсутствие подобных работ при внутриматочном и влагалищном путях введения ГК определило направление данной научно-исследовательской работы. Такое исследование имеет не только теоретическое значение, но и позволяет оценить целесообразность применения антиоксидантов для повышения безопасности при назначении гормональных рилизинг-систем.

Оценить контрацептивные и терапевтические возможности, а также безопасность использования гормональных рилизинг-систем – влагалищной, содержащей этинилэстрадиол и этоногестрел, и внутриматочной, содержащей левоноргестрел, путем изучения их влияния на гемостаз, процессы липидпероксидации и уровень гомоцистеина.

1. Определить контрацептивную и терапевтическую эффективность, характер и частоту побочных эффектов применения эстроген-гестагенной влагалищной системы у женщин репродуктивного возраста и гестагенной внутриматочной системы у женщин позднего репродуктивного и пременопаузального возраста.

коагуляционного звеньев системы гемостаза, процессов липидпероксидации и антиоксидантной активности, а также уровня гомоцистеина в крови у женщин, получающих 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела интравагинально, и у женщин, получающих 20 мкг левоноргестрела внутриматочно.

3. Изучить целесообразность и эффективность применения комплекса витаминов-антиоксидантов для коррекции гемостазиологических изменений, возникающих у женщин при использовании влагалищной и внутриматочной гормональных рилизинг-систем.

Настоящее исследование было проведено в период с 2008 г. по 2013г.

Объектом исследования стали женщины, жительницы г. Тюмени и Тюменской области в возрасте от 18 до 50 лет, которым на базе гинекологического отделения многопрофильной клиники ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, применяли гормональные контрацептивы.

Методология исследования базировалась на позициях диалектического материализма, основах доказательной медицины [115]. Организация проведения данного исследования одобрена комитетом по этике ГБОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Минздрава России (от 29.12.2012 г).

Проведенное исследование носило характер проспективного, динамического, активного, когортного, рандомизированного.

В соответствие с целью и задачами диссертационной работы применялись следующие методы исследования: клинико-анамнестический, гемостазиологический, иммуноферментный, статистический.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и рекомендаций базируется на достаточном числе наблюдений и использовании современных методов статистической обработки материалов.

Основные положения диссертации доложены на II Международном конгрессе «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2008); XII Международной научной конференции «Здоровье семьи – XXI век» (Эйлат, Израиль, 2008); II научно-практической конференции с международным участием «Медицина: новое в теории и клинической практике» (Шарджа, ОАЭ, 2012); научно-практической конференции «Интеграция науки и практики: итоги, достижения и перспективы» (Тюмень, 2013).

Автор лично участвовал в получении исходных данных, проведении статистической обработки, интерпретации полученных данных, научных результатов, подготовке публикаций по выполненной работе.

контрацептивной эффективностью, низкой частотой побочных эффектов, хорошей переносимостью, доказанным лечебным эффектом, выражающемся в снижении частоты или купировании симптомов предменструального синдрома, дисменореи и меноррагии.

2. Интравагинальное введение 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела и внутриматочное введение 20 мкг левоноргестрела приводят к активации тромбоцитарного звена гемостаза (рост агрегационной активности и усиление реакции высвобождения тромбоцитарных факторов Р и Р4) и коагуляционного звена гемостаза (ускорение непрерывного внутрисосудистого свертывания крови и угнетение активности антитромбина III).

3. Изменения гемостаза на фоне использования гормональных рилизинг-систем, независимо от пути введения, сопровождаются активацией процессов липидпероксидации (рост уровня липидпероксидов) и снижением антиоксидантного потенциала (уменьшение активности антиоксидантных ферментов и концентрации витаминов-антиоксидантов).

4. Комплексный антиоксидант Селмевит при одновременном назначении с гормональными рилизинг-системами нормализует процессы липидпероксидации и антиоксидантной защиты, ограничивая при этом гемокоагуляционные сдвиги.

Впервые проведена сравнительная динамическая оценка влияния влагалищной и внутриматочной гормональных контрацептивных рилизингсистем на взаимосвязанные между собой процессы липидпероксидации, состояние тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста.

Впервые исследован уровень гомоцистеина, как фактора риска тромботических осложнений, при интравагинальном введении 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела и внутриматочном введении мкг левоноргестрела.

коагуляционного звеньев системы гемостаза у женщин при использовании гормональных рилизинг-систем, в зависимости от пути их введения.

Установлено, что влагалищное использование гормонального контрацептива с прогестагеном III поколения в комбинации с дозой этинилэстрадиола 15 мкг у женщин репродуктивного возраста обладает большим тромбофилическим влиянием, чем внутриматочный путь введения 20 мкг левоноргестрела у женщин позднего репродуктивного и пременопаузального возраста, что проявляется ростом агрегационной активности тромбоцитов и высвобождения факторов Р3, Р4, активацией свертывания крови, процессов липидпероксидации и повышением уровня гомоцистеина в крови.

Показано, что прием комплекса витаминов-антиоксидантов Селмевит при использовании гормональных рилизинг систем независимо от пути введения, ограничивая снижение антиоксидантного потенциала крови, снижает интенсивность изменений гемостаза, уровня гомоцистеина и способствует более быстрому восстановлению показателей до исходных значений.

Теоретическая и практическая значимость работы Расширены представления о влиянии гормональных рилизинг-систем на взаимосвязанные между собой процессы липидпероксидации, состояние тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза.

На основании проведенного исследования подтверждена высокая контрацептивная эффективность и лечебные возможности гормональных вагинальной и внутриматочной рилизинг-систем у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста.

Установлен положительный эффект при использовании влагалищной гормональной рилизинг-системы у женщин с симптомами первичной дисменореи, предменструального синдрома, что следует учитывать при назначении контрацепции молодым женщинам репродуктивного возраста.

Гестаген-содержащая внутриматочная гормональная рилизинг-система, в отличие от комбинированной эстроген-гестагенной влагалищной ГРС, оказывает более выраженное антипролиферативное действие на эндометрий и вызывает менее выраженные изменения гемостаза, не повышает уровень гомоцистеина. Левоноргестрел-содержащая внутриматочная система является контрацептивом выбора у женщин позднего репродуктивного и пременопаузального возраста с гиперпластическими процессами матки, проявляющимися меноррагиями и дисменореей.

Показана необходимость и целесообразность применения препарата Селмевит для ограничения изменений гемостаза у женщин, использующих гормональные рилизинг-системы. Внедрение в клиническую практику предложенного способа коррекции сопряженных между собой изменений гемостаза и липидперок-сидации комплексом витаминов-антиоксидантов, способствует повышению безопасности использования гормональных рилизинг-систем с контрацептивной и лечебной целью.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практическую работу многопрофильной клиники ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России; ММАУ «Городская поликлиника №6» г. Тюмени; ГБУЗ ЯНАО «Тарко-Салинская ЦРБ»; в вариативную часть учебного процесса кафедры акушерства и гинекологии для студентов 4, 5 и 6 курсов лечебного факультета.

По материалам исследований опубликовано 17 печатных работ общим объемом 3,81 печатных листов, из них 6 в научных журналах, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов для опубликования основных научных результатов диссертаций, 1 раздел в монографии, 6 работ в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов и 4 статьи в других научных журналах и изданиях.

Работа изложена на 159 страницах машинописного текста, включая таблиц и 23 рисунка. Работа состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 193 источника, из них отечественных и 70 зарубежных.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В связи с ранним началом половой жизни современных молодых женщин, более поздним периодом активного деторождения высок риск наступления непланируемой беременности, которая в большинстве случаев заканчивается абортом [16, 33, 74, 77, 88, 100, 106, 155]. По материалам III Международного конгресса «Ранние сроки беременности» (Москва, 2011) в России этот вопрос стоит наиболее остро, поскольку количество абортов продолжает оставаться высоким [2, 78]. В России частота беременностей, завершающихся абортами, по-прежнему превышает частоту родов [71].

детородного возраста пользуются гормональными контрацептивами. В нежелательной беременности. Однако в последние годы отмечается прогресс, контрацепции, который позволяет путем предупреждения нежелательной репродуктивное здоровье. Индивидуальный подбор ГК в когорте девушекподростков должен проводиться с учетом имеющихся проблем, возникающих в период становления репродуктивной системы, таких как дисменорея, предменструальный синдром, дисфункциональные маточные кровотечения пубертатного периода, угревая болезнь и др. [8, 37, 43, 64].

К наиболее популярным методам контрацепции можно отнести комбинированные оральные контрацептивы (КОК), последнее поколение которых содержит минимальные дозы эстрогенов и метаболически инертные прогестагены с антиандрогенными эффектами.

профилактическими, лечебными и защитными эффектами. КОК снижают эндометриоза, кист яичников и гиперпластических процессов эндометрия, рака яичников и эндометрия, доброкачественных опухолей и кист молочных желез, миомы матки и остеопороза [47, 74, 99, 100, 142]. На фоне приема КОК становится регулярным менструальный цикл, снижается интенсивность менструальной кровопотери при гиперполименорее профилактирует развитие анемии [5, 35, 41, 47, 66, 74, 103, 107, 143]. Расстройства, связанные с менструацией и нарушениями менструального цикла, являются одной из лидирующих причин гинекологической заболеваемости в мире [47]. КОК входят в программу постабортной реабилитации [22, 83].

Использование чисто-прогестиновых ОК существенно расширяет ограничения или противопоказания к применению эстрогенов, а также применяются родильницами в послеродовом периоде во время лактации.

преимуществами у пациенток с заболеваниями, ассоциированными с менструальным циклом: дисменорея, ПМС [49, 111, 123].

терапевтическое действие на репродуктивную систему, а также обладают косметическим эффектом, улучшают психологический и вегетативный статус в предменструальные дни, что в целом улучшает качество жизни [94, 127, дополнительными терапевтическими возможностями в последние годы в России все больше женщин отдают предпочтение КОК.

Однако таблетированные препараты требуют особой тщательности в соблюдении режима приема, необходимость ежедневного приема требует высокой мотивации поведения. Кроме того происходит колебание уровня гормонов на протяжении суток, метаболизм в желудочно-кишечном тракте, эффект первичного прохождения через печень. Наличие ряда недостатков, присущих всем пероральным препаратам явилось предпосылкой к созданию парентеральных, пролонгированных методов гормональной контрацепции, которые были бы лишены перечисленных недостатков. Преимуществами гормональных рилизинг-систем являются: длительная контрацепция, выделение гормонов по биологическому градиенту, точность дозирования, отсутствие колебаний уровня гормонов крови и необходимости ежедневного самоконтроля, а также непероральный путь введения препаратов [101].

совершенствовались. Современные ГК различаются не только по составу и дозе стероидных компонентов, но и по методу их введения в организм (пероральный или парентеральный с помощью рилизинг-систем влагалищный, внутриматочный, чрескожный и подкожный). Эстрогенсодержащими являются большинство таблетированных препаратов, а также два варианта рилизинг-систем - накожный пластырь Евра и влагалищное кольцо НоваРинг. Подкожный имплантат Импланон и внутриматочная система Мирена являются чисто-гестагенными ГК [69, 74].

1.1. Контрацептивные и лечебные эффекты гормональных рилизингсистем с влагалищным и внутриматочным путем введения высвобождением лекарственных средств считаются одной из перспективных твердых лекарственных форм пролонгированного действия. Наибольшее применение нашли влагалищная эстроген-гестагенная (НоваРинг) и внутриматочная чисто-гестагенная (Мирена) системы [18, 58, 102].

Контрацептивное влагалищное кольцо НоваРинг ("Органон", Нидерланды) гормональная рилизинг-система, содержащая ЭЭ и прогестаген ЭНГ, который является биологически активным метаболитом дезогестрела.

Каждое кольцо содержит 2,7 мг ЭЭ и 11,78 мг ЭНГ. По биологическому градиенту путем диффузии, непрерывно и строго дозированно из кольца во влагалище ежедневно выделяется 15 мкг ЭЭ и 120 мкг ЭНГ. Максимальная концентрация ЭНГ в сыворотке крови определяется через 1 неделю после введения НоваРинга и составляет 1700 пг/мл, а максимальный уровень ЭЭ достигается к 3-му дню и составляет 35 пг/мл. Концентрации ЭНГ и ЭЭ медленно снижаются от пиковых значений до 1400 и 18 пг/мл соответственно по истечении 3 недель использования препарата [188].

Контрацептивное влагалищное кольцо НоваРинг обеспечивает высокую контрацептивную эффективность. Механизмы контрацептивного действия НоваРинга идентичны КОК и обусловлены подавлением овуляции и повышением вязкости цервикальной слизи. Влагалищное кольцо НоваРинг подавляет овуляцию также эффективно, как и КОК, что подтверждается отсутствием доминантных фолликулов при ультразвуковом исследовании, уменьшением роста и функциональной активности эндометрия, а также концентрацией прогестерона менее 3,0 нмоль/л. Это обусловливает низкий индекс Перля при использовании данного метода – 0,4-0,7 [62, 141, 174].

Каждое кольцо предназначено для применения в течение одного менструального цикла, включающего 3 нед применения с последующим недельным перерывом. По сравнению с ежедневным приемом пероральных контрацептивов этот метод более удобный, не требующий ежедневного внимания женщины [23, 59]. Рвота и диспепсия не влияют на эффективность НоваРинг. После удаления НоваРинга восстановление фертильности происходит в течение первого цикла. Среднее время до овуляции после удаления кольца составляет 19 дней.

Проведенные исследования показали, что женщинам нравится влагалищное кольцо, что в первую очередь обусловлено удобством, режимом приема (отсутствием необходимости помнить ежедневно о контрацепции) и возможностью использовать его самостоятельно (в отличие от имплантов, внутриматочных систем или депо-инъекций, введение которых требует участия обученного медицинского персонала).

Прозрачное кольцо очень гибкое и эластичное, диаметром 54 мм, толщиной в сечении 4 мм. Эластичность и мягкость кольца позволяют расположить его во влагалище соответственно контурам тела женщины.

Средняя и верхняя части влагалища достаточно объемны, расположены практически горизонтально; тактильная и температурная чувствительность их значительно снижена, поэтому при правильном введении женщина не ощущает кольцо. Богатое кровоснабжение влагалища обеспечивает быстрое и постоянное поступление гормонов в системный кровоток.

Учитывая расположение кольца во влагалище, в непосредственной близости к влагалищной части шейки матки, интересны работы по оценке состояния слизистой оболочки шейки матки и микробиоценоз влагалища ультрамикродозированного контрацептива НоваРинг.

В ряде отечественных и зарубежных исследований показано, что контрацептивное влагалищное кольцо НоваРинг не оказывает отрицательного влияния на микробиоценоз влагалища и эпителий шейки матки, не изменяет кольпоскопическую и цитологическую картины, не увеличивает риск цервикального рака у женщин [10, 24, 52, 58, 59, 62, 73, 90]. Более того, НоваРинг может рассматриваться, как неспецифический протектор физиологического биоценоза влагалища: на фоне его использования отмечено увеличение лактобактерий, продуцирующих перекись водорода, достоверное снижение количества патогенных микрорганизмов, особенно отдельных видов факультативно-анаэробной грамположительной микрофлоры, и тем самым улучшение показателей степени чистоты влагалищного содержимого через 6 месяцев контрацепции.

Другие авторы [60] наблюдали повышение вагинальных выделений при использовании влагалищного кольца у большинства женщин, что чаще было связано не с воспалительной реакцией, а с местной абсорбцией эстрогенного компонента препарата и его о влиянием на эпителий экзо- и эндоцервикса. В то же время установлено, что прием КОК повышает риск кандидозного кольпита, вагинального дисбиоза [57, 108].

При изучении влияния НоваРинга на местный иммунитет выявлено увеличение количества противовоспалительных интерлейкинов в 2 раза и более (с 1653 до 3306 пг/мл), что свидетельствует о стимуляции локального иммунитета за счет местного выделения гормональных компонентов препарата [24]. Высказано предположение о том, что гормональные компоненты НоваРинга реализуют важную защитную функцию посредством следующих механизмов: повышения вязкости цервикальной слизи и ограничения прохождения патогенных микроорганизмов через цервикальный канал; активации местного иммунитета за счет увеличения количества противовоспалительных интерлейкинов, которые усиливают пролиферацию и дифференцировку В-клеток гуморального иммунитета.

Смещение зоны эктопии цилиндрического эпителия шейки матки в область наружного зева через 6 месяцев применения гормональной вагинальной рилизинг системы, по-видимому, объясняется повышением активности факторов местной иммунной защиты и нормализацией гормонального фона, как одного из этиопатогенетических моментов развития данного заболевания [62].

Стабильность менструального цикла является одним из важных факторов, определяющих приемлемость контрацептива. В сравнительных исследованиях НоваРинга и КОК, содержащих 20 и 30 мкг ЭЭ, показано, что частота межменструальных нерегулярных кровянистых выделений значительно реже встречалась на фоне использования кольца, менструальный цикл сохранялся регулярным у большинства женщин в репродуктивного возраста.

Более эффективный контроль менструального цикла вероятно является результатом стабильного гормонального фона при применении влагалищного кольца [62, 74]. Также авторами установлена значительно более низкая по сравнению с КОК частота таких побочных реакций, как тошнота, мастодиния, головные боли, ощущение инородного тела.

На фоне 6-месячного применения влагалищного кольца НоваРинг у женщин снижается содержание простагландинов (ПГE2 и ПГF2) в менструальной крови, частота симптомов дисменореи и предменструального синдрома [4, 62].

Наблюдающееся усиление влагалищной секреции при использовании интравагинального кольца у части женщин с сухостью влагалища, достоверное повышение балльной оценки отношения к сексуальной активности (сексуальные отношения доставляют удовольствие), улучшение физического самочувствия после половых актов (уменьшения неприятных болевых ощущений) [62, 145].

Гормональная вагинальная рилизинг-система не вызывает достоверных изменений индекса массы тела, показателей артериального давления в течение 12 месяцев применения контрацепции [62].

НоваРинг может использоваться в циклическом (один раз в месяц) и пролонгированном режиме в течение 2-3-х и более месяцев без недельного перерыва (каждое новое кольцо вводится через 3 недели). Сравнительная оценка эффективности и приемлемости двух режимов применения НоваРинга показала более выраженный на фоне пролонгированного режима контроль цикла, регресс симптомов ПМС, тазовых болей, акне [4, 17].

Пролонгированный режим контрацепции также предпочтительнее у женщин пременопаузального возраста и как профилактика гормонозависимых заболеваний органов репродуктивной системы - функциональных кист, миомы матки, патологии эндометрия в послеоперационном периоде [23, 102].

Таким образом, влагалищная ультрамикродозированная (15 мкг ЭЭ) контрацепции, но и профилактики гормонозависимых заболеваний органов целесообразно назначение ультрамикродозированной гормональной контрацептивной эффективности, приемлемости и безопасности – низкой частоты развития побочных реакций в процессе контрацепции [62]. Наряду с контрацептивным действием нормализуется менструальный цикл, который становится более регулярным, менструации протекают менее болезненно, с меньшей интенсивностью кровотечения.

В отличие от комбинированной эстроген-гестагенной ГРС НоваРинг гормонсодержащее ВМС Мирена – чистогестагенный контрацептив.

Гибкая Т-образная система Мирена (Bayer Schering Pharma) снабжена микрорезервуаром, содержащим 52 мг левоноргестрела (ЛНГ - производное нортестостеронового ряда) и покрытым полидиметилсилоксановой мембраной, которая точно регулирует скорость выделения ЛНГ в полость матки на уровне 20 мкг в сутки. При высвобождении ЛНГ из контейнера в эндометрии создается высокая локальная концентрация гормона (468– нг/г), при этом его уровень в плазме крови в тысячи раз меньше, чем в эндометрии (0,15–0,2 нг/г). Этим можно объяснить минимум побочных эффектов, характерных для Мирены и их преимущественное появление в первые месяцы после введения системы – во время периода адаптации.

нежелательной беременности у женщин репродуктивного и позднего репродуктивного возраста. Рекомендуемая продолжительность использования Мирены составляет 5 лет, после чего ВМС должна быть извлечена или заменена новой. Фертильность после извлечения ВМС восстанавливается, как правило, в течение двух лет [75]. Левоноргестрелсодержащая внутриматочная рилизинг-система Мирена (ЛНГ-ВМС) сочетает в себе свойства гормональной и внутриматочной контрацепции.

Левоноргестрел (ЛНГ) – синтетический гестаген из группы 19норстероидов, прочно и избирательно связывается с рецепторами прогестерона, обладает сильным антиэстрогенным и антигонадотропным контрацептивного действия основан на уменьшении пролиферации эндометрия, сгущении цервикальной слизи, что предотвращает пенетрацию сперматозоидов и снижает их подвижность в полости матки. Такой механизм действия, принципиально отличный от медьсодержащих ВМК, объясняет наличие у Мирены качественно новых свойств. Например, Мирена уменьшает риск возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза, оказывает менструальный комфорт, обладает некоторыми лечебными длительном использовании – гипотрофию и атрофию эндометрия.

Большинство исследователей едины во мнении, что в процессе контрацепции овуляторная функция яичников не подавляется. Для подавления овуляции концентрация ЛНГ в периферической крови должна быть не менее 50 мкг/сут, а на фоне ЛНГ-ВМС суточная доза гормона в периферическом кровотоке составляет 20 мкг/сут. Согласно результатам многочисленных многоцентровых исследований индекс Перля в процессе контрацептивную эффективность ЛНГ-ВМС, некоторые исследователи приравнивают ее к хирургической стерилизации.

Мирена не оказывает антигонадотропного действия и влияния на функцию яичников, не подавляет овуляцию. Поэтому в первые 3–6 месяцев возможно возникновение функциональных кист яичников, что не требует дополнительного медицинского вмешательства. В большинстве случаев эти образования регрессируют самостоятельно в течение 3 месяцев.

ВМС с левоноргестрелом была разработана как метод контрацепции, однако результаты клинических исследований продемонстрировали, что специфическим гестагенным влиянием ЛНГ на эндометрий, и может с успехом использоваться для лечения и профилактики меноррагий, гиперпластических процессов эндометрия (профилактики рецидивов полипов и гиперплазии эндометрия), аденомиоза, миомы матки, предменструального синдрома. Эта особенность Мирены позволяет ее применять тогда, когда обычные ВМС противопоказаны: при миомах, патологии эндометрия, аденомиозе - наоборот, в данном случае ЛНГ-ВМС оказывает лечебный эффект [39, 72, 75, 80, 86, 118, 125, 183, 192]. Мирена эффективна в профилактике рецидива гиперпластических процессов эндометрия (полипов кровотечениях в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах [18, 47, 133].

В основе лечебного эффекта лежит антипролиферативное действие ЛНГ, обусловленное снижением продукции в эндометрии простагландинов, циклооксигеназы-2. В публикациях, посвященных данной проблеме, особое внимание уделено возможности избежать оперативного вмешательства, которому подвергались 60% женщин с меноррагиями [72].

Известно, что частота миомы и/или эндометриоза увеличивается в возрасте после 30 лет, что отражается не только на репродуктивном здоровье, но и качестве жизни молодых женщин [47]. У одной трети больных миомой матки наблюдаются обильные и длительные менструальные кровотечения, которые приводят к развитию анемии. В репродуктивном возрасте женщины с миомой матки нуждаются в контрацепции и терапии нарушений менструального цикла. Наиболее частой причиной ДМК в позднем репродуктивном периоде и пременопаузе являются гиперпластические концентрация ЛНГ. Медленное высвобождение гормона из резервуара эндометриальных желез и, как следствие – к снижению функциональной активности эндометрия. Всеми авторами подчеркивается характерный морфологический признак – децидуализация клеток стромы эндометрия на фоне атрофии железистого компонента.

Меноррагии – менструальное кровотечение при регулярном цикле, но с большей кровопотерей, что вызывает хроническую анемию, психологический дискомфорт. Причины меноррагий: гиперплазия и полипы эндометрия, миома матки, аденомиоз, генитальные инфекции, тромбофилии в т.ч. идиопатическая (нет видимой причины). Меноррагия затрагивает до 20% женщин репродуктивного возраста [72].

Доказана эффективность ЛНГ-ВМС для лечения миомы матки небольших размеров [2, 5, 56, 95]. Применение после миомэктомии депосистемы Мирена (1 год ношения) способствует уменьшению объёма матки, числа миоматозных узлов, размеров доминантного узла [30, 173].

Мирена не излечивает пациентку ни от внутреннего эндометриоза, ни от миомы матки, но очень эффективна в регрессе симптомов и профилактике прогрессирования заболевания [125]. ЛНГ-ВМС Мирена в отличие от комбинированных эстроген-гестагенных ГРС оказывает более выраженное антипролиферативное действие на эндометрий с развитием в последующем его атрофии и обратимой аменореи. Действие ЛНГ-ВМС способствуя терапии сопутствующей гинекологической патологии у женщин с ЖДА, создает условия для полноценного восстановления депо железа, позволяет регулировать с достаточной точностью наступление запланированной беременности.

Антипролиферативное действие ЛНГ - ВМС используется не только при гиперпластических процессах миометрия и эндометрия, а также при наличии склонности к пролиферативным процессам в молочных железах у пациенток с диффузной формой мастопатии [51, 65, 70, 81].

ВМС Мирена вызывает развитие гипоменструального синдрома, способствует редукции аденомиоза и в 58,3% случаев миомы матки, в 82,1% случаев уменьшает проявление диффузных дисгормональных дисплазий молочных желез [51], что позволяет уменьшить число выполняемых гистерэктомий у больных с сочетанной патологией тела матки [21].

Мирена является оптимальным средством контрацепции для женщин, кормящих грудью, поскольку не влияет на качество и количество грудного молока, а также на рост и развитие ребенка. Систему целесообразно вводить через 6 недель после родов.

Таким образом, при анализе вышеизложенного становятся очевидными преимущества применения внутриматочной рилизинговой системы, исключающей первичное прохождение гормона через гепатобилиарный тракт с минимальной концентрацией ЛНГ в крови при максимальном его содержании в эндометрии. Маточную форму аменореи и олигоменорреи, которые возникают у женщин на фоне ЛНГ-ВМС, можно отнести к желательным лечебно-профилактическим эффектам. Действительно, для женщин, страдающих меноррагией, Мирена является не только оптимальным методом контрацепции, но и методом патогенетической, гормональной, локальной терапии меноррагий идиопатических, а также обусловленных внутренним эндометриозом, миомой матки небольших размеров.

Во всем мире данный метод контрацепции становится лидирующим [93]. К сожалению, в России отрицательное отношение к ВМК, привитое годами практикующими врачами, вызывает сдержанность не только женщин, но и врачей, и тормозит более широкое использование принципиально нового ВМК – гормональной рилизинговой системы Мирены [18, 20, 47, 79].

В аспекте неконтрацептивных, лечебных эффектов приверженность женщин и врачей в нашей стране к Мирене более высокая.

Левоноргестрел-внутриматочная система (ЛНГ-ВМС) Мирена контрацептив принципиально нового типа, сочетающий в себе высокую противозачаточную эффективность, возможность длительного применения и контрацептивного выбора в позднем репродуктивном возрасте, когда отмечается наибольшая частота гормонозависимых заболеваний эндо– и миометрия и противопоказаний к эстроген–содержащим КОК [96].

Резюмируя данные литературы о контрацептивных и лечебных эффектах ГРС с влагалищным и внутриматочным путем введения, необходимо заключить, что длительное их применение в виду высокой контрацептивной эффективности и лечебного действия на симптомы ПМС, первичную дисменорею, меноррагию, достоверно улучшают качество жизни женщин, в том числе и сексуальной. Использование ГРС более 1 года приводит к повышению уровня физического и психологического комфорта отмечено достоверное улучшение физической и жизненной активности, общего состояния здоровья и социального функционирования. Не выявлено патологического влияния различных видов ГРС на молочные железы и шейку матки при наблюдении до 5 лет [60]. Контрацептивный эффект Мирены полностью обратим: после ее удаления частота наступления беременности в течение первого года составляет 79,1–96,4%.

1.2. Состояние гемостаза и процессов липидпероксидации при использовании парентеральных гормональных контрацептивов Важнейшей проблемой применения ГК как с целью контрацепции, так и с целью получения терапевтических неконтрацептивных эффектов является безопасность, прежде всего, относительно риска развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО) [20, 82, 97, 124, 126, 128, 157].

Риск ТЭО пероральных эстроген-гестагенных контрацептивов изучен достаточно подробно. ЭЭ после первичного прохождения через печень стимулирует синтез большинства прокоагулянтных факторов (фибриногена, протромбина, плазминогена, факторов VII, IX, X и XII). Также усиливается агрегация тромбоцитов, снижается активность антитромбина III и индекс резистентности к активированному протеину С, повышается уровень гомоцистеина - все это в совокупности способствует тромбообразованию [90, 158]. Показано, что наибольшая частота ТЭО отмечена у женщин, имеющих факторы тромбогенного риска: курение, ожирение, гипертония, возраст старше 35 лет, сахарный диабет, гиперлипопротеинемия II типа, генетическая предрасположенность [45, 63, 164, 182].

Бесконтрольное увеличение числа пользователей КОК без учета факторов тромбогенного риска приводит к расширению группы риска по развитию возможных тромботических осложнений, увеличению количества сообщений о ТЭО на фоне приема ГК [9, 29, 63, 89, 134]. Доказана взаимосвязь между приемом гормональных контрацептивов и повышенным риском венозных и артериальных тромбозов и тромбоэмболии. Известно, что ЭЭ обладает дозозависимым эффектом по влиянию на гемостаз и формирование тромбофилии.

Со времени введения гормональных контрацептивов в клиническую практику значительно изменился их состав и дозы компонентов. В результате многочисленных экспериментальных, клинических, медико-статистических исследований удалось снизить дозу эстрогенного компонента в составе ОК примерно в 5 раз, а дозы гестагенов – в 5–20 раз [105].

микродозированных КОК с новыми высокоселективными прогестагенами третьего и четвертого поколений (диеногест, дроспиренон), обладающие антиминералокортикоидным и антиандрогенным эффектами [114,187], содержащие натуральные эстрогены [14, 104, 112]. Показано, что они не противопоказаны молодым женщинам с ожирением I степени [44, 98], сахарном диабете [34], аутоиммунном тиреоидите [48].

Однако даже низко- и микродозированные препараты, содержащие 30 мкг ЭЭ, повышают риск развития венозных тромбоэмболий (ВТЭ) и артериального тромбоза по сравнению с женщинами, не применяющими гормональной контрацепции. При снижении дозы эстрогенного компонента до 20 или 15 мкг наблюдалось увеличение частоты маточных кровотечений, тогда как риск развития ВТЭ не уменьшался [105, 148, 180].

контрацептивы, риск развития ВТЭ составляет от 1 до 5 случаев на женщин-лет. У женщин, применяющих контрацептивы, риск ВТЭ составляет от 3 до 9 случаев на 10 000 женщин-лет [97]. Риск ВТЭ при приеме ОК особенно повышен в течение первого года приема препарата и составляет случаев на 10 000 женщин в год [131], 12 случаев на 10 000 женщин в год при применении ОК II поколения [46] и постепенно снижается при дальнейшем применении препаратов. Показано, что прием любых КОК связан с повышенным риском возникновения венозной тромбоэмболии по сравнению с таковым у женщин, не применяющих эти препараты [191].

Целью дальнейшего совершенствования ГК было максимальное снижение частоты развития осложнений, что было достигнуто снижением дозы эстрогенного компонента, введением в препараты новых гестагенов второго, третьего и четвертого поколений с высокой селективностью. При использовании КОК в организме женщины развиваются метаболические изменения, обусловленные влиянием как эстрогенного, так и прогестагенного компонентов. Венозная тромбоэмболия, цереброваскулярные заболевания – эстрогенно и гестагенно зависимые побочные эффекты, изменения липидного обмена – гестагензависимый эффект [120]. Кроме гестагенного эффекта прогестагены различаются частичной андрогенной, антиминералокортикоидной и глюкокортикоидной активностью. В зависимости от вида и дозы эстрогена и прогестагена КОК обладают преимущественно эстрогенным, гестагенным, андрогенным или анаболическим действием [184].

Необходимо отметить, что подобное влияние ОК является обратимым:

риск ВТЭ возвращается к исходному уровню практически сразу после отмены препаратов [46].

Следует отметить, что ОК, в отличие от препаратов заместительной гормонотерапии, в большинстве случаев используют практически здоровые, молодые женщины, у которых изначально риск тромбоза весьма невелик – случай на 10 000 женщин в год. При применении ОК, несмотря на значительное увеличение относительного риска ТЭО, абсолютный риск остается невысоким – 2–3 случая на 10 000 женщин в год [177].

повышение их приемлемости для большинства женщин. В последние годы появились ГК альтернативные оральным препаратам новые средства гормональной контрацепции. Преимущества новых контрацептивных технологий, связанные с новыми прогестагенами, другими способами введения гормонов, позволяют повысить комплаентность гормональной контрацепции, уменьшить частоту побочных эффектов, получить дополнительные неконтрацептивные преимущества. Парентеральный (влагалищный и внутриматочный) путь введения гормонов исключает их первичное прохождение через желудочно-кишечный тракт и гепатобилиарную систему. Отсутствие первичного метаболизма в печени позволяет обеспечить высокую контрацептивную эффективность при меньшей ежедневной дозе гормонов по сравнению с пероральным приемом контрацептивных стероидов. При использовании рилизинг-систем отсутствуют суточные колебания гормональных составляющих [59, 61, 74, парентеральных ГК на гемостаз.

Данные литературы о влиянии гормональных рилизинг-систем (ГРС) на параметры системы гемостаза малочисленны. Отечественные исследования отмечают, что рилизинг-система HоваPинг обладает нейтральным эффектом на систему гемостаза, не оказывает клинически значимого влияния на показатели углеводного и липидного обмена на фоне стойкой и удовлетворительной компенсации углеводного обмена и безопасна для контрацепции женщинам на протяжении всего репродуктивного периода:

от менархе до менопаузы, в том числе при ожирении и сахарном диабете. На фоне применения НоваРинга такие показатели системы гемостаза, как концентрация ФГ, АЧТВ, ПТВ, ТВ и активность АТ III оставались в пределах нормы и не имели достоверно значимых колебаний [19, 26, 58, 62]. По мнению авторов, применение парентеральных форм эстрогенов может связанного с приемом препаратов, особенно среди пациенток, предрасположенных к ТЭО.

В других исследованиях проводилась сравнительная оценка динамики показателей коагуляционного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза, естественных антикоагулянтов и фибринолиза, а также уровня гомоцистеина в крови у женщин с ПМС на фоне терапии монофазными эстрогенгестагенными препаратами при интравагинальном и пероральном введении.

Показано, что влагалищный путь введения комбинированных ГК с прогестагенами III поколения в сочетании с наиболее низкой (15 мкг) дозой ЭЭ обладает меньшим тромбофилическим влиянием, чем пероральное использование ГК. При влагалищном использовании НоваРинга у пациенток с ПМС в меньшей степени повышался гемостатический потенциал крови при одновременном компенсаторном усилении фибринолиза и активности АТ III (в пределах физиологической нормы), отсутствовало влияние на уровень гомоцистеина в крови [4, 90]. При этом женщинам, имеющим в анамнезе привычное невынашивание беременности, отягощенный тромбозами семейный анамнез, до начала и через 6 месяцев применения эстрогенгестагенных препаратов для минимизации тромботического риска рекомендуется определять: АПТВ, уровень ФГ, активность фактора VIII и АТ III, Хагеман-зависимый лизис эуглобулиновой фракции плазмы, индекс АРС-резистентности, внутрисосудистую активацию тромбоцитов [4].

По дaнным зapyбежныx иccледoвaний, использовaние pилизингcиcтемы HoвaPинг у женщин без сахарного диабета coпpoвoждaлocь минимaльным влиянием нa углеводный и липидный обмены, a тaкже на систему гемocтaзa, сходное с тaкoвым пpи пpиеме микродозиpoвaнныx КОК [140, 166, 189]. Не было выявлено достоверных различий частоты артериальных тромботических осложнений [151]. Однако результаты более позднего исследования показали увеличение риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭ) у пользователей рилизинг-систем с норэлгестромином (NGMN) и этоногестрелом (ETON) [163]. В исследование были включены 9 429 128 женщин в возрасте 15–49 лет, у 5287 из которых зарегистрирован первый эпизод венозного тромбоза, что составило 2,1 на 000 женщин-лет. Женщины, применявшие пероральные контрацептивы с левоноргестрелом и 30–40 мкг ЭЭ, имели частоту венозного тромбоза 6,22 на 10 000 женщин-лет и относительный риск 3,21 (95% ДИ: 2,70 до 3,81) по сравнению с непользователями гормональной контрацепции. У женщин, использующих влагалищное кольцо с ETON, относительные риски составили: по сравнению с непользователями гормональной контрацепции ДИ: 4,7–8,9), а пользователями пероральных контрацептивов - 1, (95% ДИ: 1,3–2,7). Относительный риск при применении пластыря с NGMN по сравнению с непользователями гормональной контрацепции составил 7, (95% ДИ: 3,5–17,7), а пользователями пероральных контрацептивов – 2, (95% ДИ: 1–5,2). Также был проанализирован относительный риск венозного тромбоза при разной длительности использования вагинального кольца. Так, при применении кольца до 1 года – относительный риск по сравнению с непользователями гормональной контрацепции составил 8,36 (95% ДИ: 5,73– 12,2), 1–4 года – 3,83 (95% ДИ: 1,91– 7,69), более 4 лет – 5,37 (95% ДИ: 1, до 16,7), что свидетельствует о более высоком риске развития венозной тромбоэмболии в 1-й год использования. Относительный риск венозного тромбоза при пероральном применении левоноргестрела (LNG) в сочетании с 30–40 мкг ЭЭ до 1 года составил 4,25 (3,17–5,69), 1–4 года – 3,07 (2,28–4,13), более 4 лет – 2,71 (2,06–3,58).

Результаты других крупных зарубежных исследований показали сходный уровень риска развития ВТЭ у женщин, применяющих препарат НоваРинг (частота – 8,8 случая на 10 000 женщин-лет), и у женщин, применяющих КОК (частота – 9,9 случая на 10 000 женщин-лет); отношение рисков 0,8 (95% ДИ: 0,4–1,6) [181]. Такие же противоречивые данные получены в сравнительной оценке частоты венозных ТЭО при использовании другого парентерального контрацептива (трансдермального пластыря ЕВРО) с суточным высвобождением 33,9 мкг ЭЭ и 203 мкг норэлгестромина (NGMN). В одних исследованиях не было выявлено увеличения риска по сравнению с применением КОК, содержащего норгестимат (NGM) [150, 152, 153], в других показано практически двукратное увеличение риска по сравнению с применением КОК, содержащих NGM или LNG [135, 139, 163].

Таким образом, представленные результаты показывают, что повышение риска тромбоэмболических венозных и тромботических артериальных осложнений наблюдается как при пероральном, так и парентеральном применении эстроген-гестагенных контрацептивов. Данные исследований последних лет демонстрируют, что риски тромбоэмболических осложнений, связанные с применением эстроген-гестагенной влагалищной рилизинг-системы НоваРинг, сопоставимы с пероральными комбинированными препаратами. Медицинские критерии приемлемости комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов являются общими как для пероральных, так и парентеральных рилизинг-систем [50, 169].

В настоящее время известно, что развитию тромботических осложнений при приеме гормональной контрацепции может способствовать не только эстрогенный, но и гестагенный компонент препаратов. Первые из созданных прогестинов 19-нортестостеронового ряда были недостаточно селективными. Они связывались не только с прогестероновыми, но и с другими стероидными рецепторами, при этом наряду с прогестиновым действием, вызывали эстрогенный, андрогенный и другие эффекты, вызывая изменение массы тела, АД, толерантности к глюкозе, липидного профиля, функции печени, надпочечников, свертывающей системы крови. В течение последних 30 лет не только значительно уменьшилась доза прогестагенного компонента в составе препаратов, но и разработаны новые типы прогестагенов, отличительной особенностью которых является их высокое сродство к рецепторам прогестерона и низкое – к рецепторам андрогенов. К гестагенам II поколения относятся левоноргестрел и норгестимат, III поколения – дезогестрел и гестоден, IV – диеногест, дроспиренон. Основным отличием современных прогестинов является их высокая селективность и низкая андрогенная активность, что в сочетании позволило свести к минимуму влияние КОК на метаболические показатели.

В НоваРинге комбинация ЭЭ представлена этоногестрелом (ЭНГ) – метаболитом дезогестрела. Дезогестрел (биологическая доступность 76%) обладают минимальной андрогенной активностью, не оказывают существенного влияния на массу тела, толерантность к глюкозе, не изменяет параметры гемостаза [17, 58, 156, 170]. Тромботические осложнения, характерные для применения ОК I поколения, послужили стимулом к созданию ОК последующих поколений. ОК III поколения создавались с целью снижения риска артериальных тромбозов, однако, по последним данным, изменение состава прогестинов стало причиной увеличения риска ВТЭ. Впервые эти данные были получены в 1995 г. в исследовании под эгидой ВОЗ и подтверждены в дальнейших исследованиях [149].

Гормональные контрацептивы III поколения в большей степени повышают риск венозного тромбоза, чем артериального [46]. При применении ципротерона ацетата риск ВТЭ превышал в 2 раза таковой при приеме ОК III поколения и был в 18 раз больше по сравнению с таковым у женщин, не использующих OK [136]. Для женщин, применяющих КОК, за исключением дезогестрела, гестодена и дроспиренона, частота развития ВТЭ составила 8, случая на 10 000 женщин-лет [181].

низкодозированных КОК составил 1,77 (95% ДИ: 1,33–2,35) для венозных ТЭО и 2,01 (95% ДИ: 1,06–3,81) для артериальных тромботических осложнений. При применении DRSP повышенный риск венозных ТЭО наблюдался только в возрастной группе от 10 до 34 лет, а повышенный риск артериальных тромботических осложнений – только в возрастной группе от 35 до 55 лет. При сопоставлении DRSP и препаратов, содержащих левоноргестрел (LNG) в сочетании с 15–30 мкг ЭЭ (137 311 новых пользователей LNG), относительный риск оказался сопоставимым для любых венозных ТЭО – отношение рисков составило 1,57 (95% ДИ: 1,13–2,18) и недостоверно повышенным для артериальных тромботических осложнений – отношение рисков 1,64, (95% ДИ: 0,79–3,40) [181]. Частота венозных ТЭО, как и ожидалось, была максимальной в течение первых 3 мес. Так, в пяти из восьми исследований было показано увеличение риска венозных ТЭО при применении препаратов с дроспиреноном (DRSP) [144, 153, 161, 162, 175, 178, 190].

При применении ОК III поколения, по сравнению с препаратами II поколения, риск ВТЭ увеличивается в 1,7 раза [156]. Несмотря на повышение относительного риска ВТЭ при применении препаратов III поколения, по сравнению с препаратами II поколения, абсолютный риск повышается незначительно. По данным исследования ВОЗ, у женщин с ИМТ>25 кг/м относительный риск ВТЭ составляет 2,6, при применении ОК II поколения он повышается до 5,3, а при применении ОК III поколения – до 5,7, по сравнению с таковым у женщин с нормальной массой тела и не использующих ОК. Риск ВТЭ значительно увеличивается у женщин с наследственными и приобретенными формами тромбофилии. У женщин, у которых тромбоз развивается в течение первого года применения ОК, гораздо чаще выявляются наследственные нарушения системы гемостаза, чем у женщин, у которых тромбоз произошел при более длительном применении гормональных контрацептивов [130, 160, 168, 176].

контрацепцию, но имеющих противопоказания к их применению являются чисто-гестагенные контрацептивные препараты, обладающие меньшим влиянием на гемостаз [38]. Анализ данных литературы показал, что высокоселективный прогестаген III поколения – дезогестрел (ГК Чарозетта) не оказывает клинически значимого влияния на углеводный, липидный обмен, систему свертывания крови, функцию печени и надпочечников. Он не повышает артериальное давление, массу тела и не увеличивает тромбофилический риск у женщин групп риска: у курящих женщин, больных сахарным диабетом, ожирением, сердечно-сосудистыми заболеваниями, безопасен в период грудного вскармливания и у женщин старше 40 лет [76].

серповидноклеточной анемии, раке эндометрия и раке яичников в ожидании лечения, осложненных приобретенных пороках сердца, эпилепсии, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, ВИЧинфекции/СПИДе, трофобластической болезни, диабете без сосудистых осложнений, а также в период лактации [54].

Показана безопасность применения чистых прогестагенов для женщин группы риска артериальных и венозных тромбозов [53, 112], являющихся носителями тромбогенных ДНК-полиморфизмов [63], страдающих ожирением [114]. Чистые прогестины не влияют на свертываемость крови, способность агрегации ее элементов, являются методом выбора для женщин с артериальной гипертензией, пороками сердца, сахарным диабетом, варикозным расширением вен, в период лактации. Чисто-гестагенные контрацептивы приемлемы для женщин старшего возраста, курящих [67, 85].

левоноргестрел-содержащее внутриматочное средство (ЛНГ-ВМС) Мирена.

ЛНГ-ВМС не оказывает анаболического и андрогенного эффекта, может сочетаться с мероприятиями, направленными на лечение ожирения, не снижая эффективности их лечебного воздействия [118]. ЛНГ относится к гестагенам второго поколения. Важнейшие побочные эффекты гестагенов уменьшение толерантности к глюкозе, повышение артериального давления, увеличение массы тела, нежелательные изменения в составе липидов, усиление роста волос и депрессия. Некоторые из этих побочных явлений объясняются андрогенным и минералокортикоидным действием гестагенов.

Низкая дозировка (125-500 мкг) левоноргестрела, отсутствие первичного прохождения через печень предполагают меньший системный эффект. В литературе имеются единичные исследования влияния ЛНГ-ВМС на гемостаз. В сравнительном аспекте изучены параметры системы гемостаза и липидного спектра крови у женщин репродуктивного возраста на фоне применения различных ГРС (трансдермальной, внутриматочной, интравагинальной). Установлено, что ГРС не оказывают отрицательного влияния на показатели системы гемостаза и не приводят к развитию гиперлипидемии и дислипидемии [26, 60]. Гормональные рилизинг-системы, независимо от их состава, не вызывают достоверных изменений параметров липидного спектра крови, средние показатели которых на протяжении наблюдения колебались в пределах нормативных значений во всех группах пациенток, также как и основные параметры системы гемостаза у большинства пациенток. На основании общеоценочных тестов системы гемостаза (фибриноген, протромбин, тромбоэластограмма), а также маркеров внутрисосудистого свертывания крови (ПДФ) на фоне применения ГРС в течение 2 лет риска развития тромботических осложнений выявлено не было [60]. Не обнаружено атерогенного влияния ГРС на параметры липидного спектра крови: на протяжении 2-5 лет наблюдения все показатели липидограммы колебались в пределах нормативных значений (р>0,05).

Однако авторы рекомендуют проводить исследование системы гемостаза у женщин старше 35 лет перед назначением ГРС, через 6 месяцев, в последствии 1 раз в год использования ГРС [60].

Применение Мирены может создавать больший риск развития осложнений, чем использование ОК и НоваРинга. Это связано с тем, что КОК и НоваРинг используют, как правило, молодые женщины в возрасте до 35 лет с минимальными факторами риска тромботических осложнений, тогда как с возрастом происходят значительные изменения в балансе свертывающей системы крови, липидного спектра, наблюдается прогрессирование атеросклеротических изменений. ЛНГ-ВМС Мирена приемлема для женщин позднего репродуктивного возраста от 35 до 45 лет, особенно при меноррагии [60].

Так, у молодых женщин в 2 раза выше риск венозного тромбоза, чем артериального, в то время как у женщин старше 30 лет, наоборот, выше риск атеротромбоза. Одновременное наличие других факторов риска ВТЭ, таких артериальная гипертензия, диабет и другой экстрагенитальной патологии у женщин пременопаузального возраста многократно увеличивает риск ТЭО. В исследовании RATIO риск инфаркта миокарда при применении ОК увеличивался в 2 раза, тогда как у курящих женщин – в 14 раз, при сочетании с артериальной гипертензией – в 6 раз, при гиперхолестеринемии – в 25 раз, при ожирении – в 5 раз, при сахарном диабете – в 17 раз. При приеме ОК у курящих женщин риск поражения периферических артерий возрастал в раз, при гиперхолестеринемии – в 50 раз, а при сочетании с сахарным диабетом – в 40 раз [177].

Таким образом, данные отечественной и зарубежной литературы позволяют заключить, что гормональные рилизинг-системы комбинированная ультрамикродозированная эстроген-гестагенная НоваРинг и чисто-гестагенная левоноргестрел-высвобождающая ВМС Мирена обладают высокой контрацептивной надежностью, широким спектром лечебно-профилактических эффектов при нарушениях репродуктивной системы, ассоциированных с менструальным циклом (ПМС, дисменорея, меноррагия), проявляющихся в устранении или уменьшении тяжести симптомов. Другими очевидными преимуществами ГРС, в отличие от ОК, являются длительная контрацепция и отсутствие необходимости ежедневного самоконтроля за использованием контрацептива. Отсутствие парентеральных ГК позволяет предположить наличие меньшего системного действия на организм, в частности на систему гемостаза. Однако заболевания печени остаются противопоказаниями к применению ГРС, поскольку попавшие в кровь гормоны все равно перерабатываются в печени.

Ввиду того, что ГРС были созданы и стали внедряться в клиническую практику недавно, сведения литературы об их влиянии на гемостаз немногочисленны и противоречивы. Не изучено влияние парентеральных эстроген-гестагенных и гестагенных ГК на уровень гомоцистеина и активность антиоксидантной защиты. В большинстве отечественных исследований, рассматривающих влияние ГК на гемостаз, оцениваются, как правило, скрининговые общеоценочные тесты (АЧТВ, ПТВ, ТВ, ФГ), которыми уловить прокоагулянтные тенденции на начальных стадиях невозможно. Рутинное определение протромбина не дает представления о системе гемостаза. Эпидемиологические зарубежные исследования посвящены оценке риска тромботических осложнений, основанных на частоте их возникновения в популяции женщин, использующих ГРС.

сравнения оральных и парентеральных ГК. Значительно больший опыт накоплен с оральными ГК. Требуются дальнейшие исследования в отношении безопасности применения парентеральных форм введения половых стероидов. Основное требование к методам контрацепции для женщин, особенно в позднем репродуктивном периоде, – минимальный риск возникновения каких-либо метаболических нарушений. Представленные результаты показывают, что повышение риска тромбоэмболических венозных и тромботических артериальных осложнений наблюдается как при пероральном, так и парентеральном применении эстроген-гестагенных контрацептивов. Данные исследований последних лет демонстрируют, что риски ТЭО, связанные с применением эстроген-гестагенной влагалищной комбинированными препаратами. Медицинские критерии приемлемости пероральных препаратов и парентеральных рилизинг-систем.

Вопрос о протромботическом влиянии синтетических прогестинов остается открытым. Низкий абсолютный риск тромботических осложнений у молодых женщин мешает сделать окончательные выводы о роли прогестинов в развитии ТЭО. На потенциальный риск тромбофилического действия синтетических стероидов оказывают влияние многие факторы: возраст, индекс массы тела, наследственные и приобретенные факторы тромбофилии и наличие экстрагенитальной патологии. В клинической практике для обеспечения безопасного использования любых эстроген-гестагенных препаратов большое значение имеет оценка дополнительных факторов риска тромбофилии: возраст старше 40 лет, курение, семейный и личный анамнез, наличие ожирения, гипертензии, экстрагенитальной патологии.

Вопрос о влиянии на тромботический риск ГРС, применение которых началось сравнительно недавно, в настоящее время продолжает оставаться дискуссионным. Результаты уже проведенных исследований оказались противоречивыми. Возможные ограничения исследования – сравнительно небольшое количество данных о применении парентеральных форм эстрогенов, различия в методологических подходах в анализируемых работах.

Не известно влияние этих новых парентеральных форм контрацепции на процессы липидпероксидации (ЛПО) и уровень гомоцистеина (ГЦ).

Воздействие гормональной контрацепции на ЛПО большая часть анализированных работ рассматривает через их влияние на липидный обмен [60, 62, 90]. Это связано с тем, что окисление, изменения содержания холестерола или триглицеридов в составе липопротеинов и изменение прогрессирование атеросклероза [74], который, как известно, характеризуется наклонностью к гиперкоагулемии. Исследования изменений липидного обмена на фоне применения ГК не выявило отрицательного влияния на липидный обмен, а также не выявило достоверных различий в уровне атерогенных фракций липидов. Напротив, применение КОК сопровождается повышением содержания холестерина в составе ЛПВП, а это можно рассматривать как признак их антиатерогенного действия.

Основная часть исследований, касающихся связи применения эстрогенгестагенных препаратов и ЛПО посвящена исследованиям их на фоне заместительной гормональной терапии [13], либо исследованиям, касающимся изменениям ЛПО при введении указанных препаратов в эксперименте на животных [116]. В эксперименте на крысах выявлено, что ЭЭ при пероральном введении в дозе, повышающей гиперфибриногенемию, провоцирует гиперкоагуляционные сдвиги, сочетающиеся с активацией ЛПО в тромбоцитах [117]. ЛНГ в обычных для комбинированных гормональных контрацептивов дозах также вызывает гиперкоагуляционные сдвиги, которые сопровождаются ускорением ЛПО в тромбоцитах. Экспериментально было показано, что ЭЭ конкурирует с ингибиторами превращений арахидоновой кислоты, однако на фоне угнетения ЛПО его способность активировать тромбоциты оказывается ограниченной. Можно заключить, что влияние ЭЭ на тромбоциты зависит от состояния процессов ЛПО. Видимо, активация тромбоцитов через ускорение превращений арахидоновой кислоты, ведущих к накоплению тромбоксанов, ограничивается антиоксидантами, смягчающими эффект продуктов пероксидации на их агрегацию [12,15].

Эффекты эстрогенов и гестагенов могут реализовываться через активацию свободнорадикальных процессов. Это проявляется ускорением липидпероксидации, о чем свидетельствует корреляция между гиперкоагуляционными изменениями в гемостазе и уровнем продуктов ЛПО в плазме крови и тромбоцитах [11, 12]. Окисление ЛПНП вносит вклад в развитие атеросклероза, что упоминалось выше и подтверждено в последние годы. Отдельные работы свидетельствуют о влиянии оральных эстрогенов и гестагенов на интенсивность ПОЛ [27, 32] и применении антиоксидантов для коррекции нарушений гемостаза и процессов ЛПО [15, 84, 122]. Появились и единичные данные о том, что применение нового витаминного комплекса Селмевит ограничивает ЛПО и гемостатические сдвиги у женщин, получавших оральный гормональный контрацептив [27, 110, 113].

Связь ЛПО и гемостаза может быть определена так: активация перекисного окисления липидов ведет к активации гемостаза, а это ведет к активации ЛПО [91]. Связано это с тем, что тромбоциты, отличающиеся высоким вкладом в развитие гиперкоагулемии быстро реагируют на изменение интенсивности ЛПО ростом агрегационной активности и ускоренным высвобождением факторов плазмокоагуляции [11, 12].

Изменения в липидном обмене зависят от дозы эстрогена, прогестагена и их вида. Контрацептивы с прогестагенами 2-го поколения неблагоприятно влияют на липидный профиль, увеличивая уровень ХЛ-ЛПНП и снижая уровень ХЛ-ЛПВП, видимо, из-за андрогенной активности прогестагена.

Эстрогенный компонент снижает уровень ХЛ-ЛПНП и повышает – ХЛЛПВП.

Не исключено, что половые стероиды, изменяющие ЛПО, через липидпероксидацию, а косвенно, снижают гемостатический потенциал, тем более что единичные указания о влиянии гормонов на пероксидацию имеются. Данный вопрос требует дальнейшего изучения. Важно изучение зависимости эффекта гормонов на гемостаз от интенсивности ПОЛ. Не исключено, что рилизинг-системы, изучение которых нами намечено, влияют на свободно-радикальные процессы. Еще больший интерес в связи с этим возникает при изучении возможностей коррекции гемостатических сдвигов, сопряженных с активацией ЛПО.

Таким образом, все вышесказанное определило направление наших исследований – изучение клинической эффективности, изменений гемостаза и сопряженных с ними процессов липидпероксидации при использовании гормональных рилизинг-систем и возможности коррекции выявленных изменений витаминами-антиоксидантами.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Характеристика клинического материала Исследования проведены поэтапно в 2008-2013 годах на базе гинекологического отделения (зав. отделением профессор, д.м.н. В.А.

Полякова), в клинико-диагностической лаборатории (зав. к.м.н., Н.Ю.

Южакова) многопрофильной клиники ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, и в проблемной биохимической лаборатории ЦНИЛ ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России (зав. к.м.н., доцент В.А. Платицын).

Обследовали 303 женщины, из них:

использующих с целью контрацепции монофазный ультрамикродозированный комбинированный эстроген-гестагенный контрацептив – интравагинальное кольцо НоваРинг, высвобождающее непрерывно 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мг этоногестрела (первичный активный метаболит дезогестрела) в сутки;

- 208 женщин позднего репродуктивного и пременопаузального возраста (36-50 лет), использующих с контрацептивной и лечебнопрофилактической целью гестагенный контрацептив с внутриматочным левоноргестрела в сутки).

Выбор ГРС обусловлен тем, что тот и другой ГК являются к настоящему времени одними из наиболее часто употребляемых современных парентеральных гормональных рилизинг-систем.

представленные в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение обследованных женщин по группам Контрольная группа женщин раннего репродуктивного возраста (18-35 лет) Контрольная группа женщин позднего репродуктивного и пременопаузального возраста (36-50 лет) 3 120 мкг этоногестрела в сутки интравагинально, в течение 1-го, 3-х, 6-ти, 12-ти циклов Женщины, получающие 15 мкг этинилэстрадиола и 4 120 мкг этоногестрела в сутки интравагинально в сочетании с Селмевитом, в течение 1-го, 3-х, 6-ти, 12-ти циклов Женщины, получающие 20 мкг левоноргестрела в сутки внутриматочно, в течение 1-го, 3-х, 6-ти, 12-ти циклов Женщины, получающие 20 мкг левоноргестрела в сутки 6 внутриматочно в сочетании с Селмевитом, в течение 1-го, 3-х, 6-ти, 12-ти циклов Критерии включения в группы сравнения (1-я и 2-я контрольная группа): а) репродуктивный возраст от 18 до 35 лет (для 1-й группы) и поздний репродуктивный и пременопаузальный возраст от 36 до 50 лет (для 2-й группы), б) планируемая гормональная контрацепция, в) отсутствие противопоказаний к ее применению и г) информированное согласие пациенток на обследование.

Критерии включения в основные группы: а) репродуктивный возраст от 18 до 35 лет (для 3-й и 4-й групп) и поздний репродуктивный и пременопаузальный возраст от 36 до 50 лет (для 5-й и 6-й групп), б) согласие на применение гормональной контрацепции, в) применяемая гормональная контрацепция препаратами НоваРинг или Мирена в сочетании с Селмевитом или без него, и отсутствие противопоказаний к их применению в соответствие с медицинскими критериями приемлемости методов контрацепции ВОЗ (4–е издание, Женева, 2009) и РФ (Москва, 2012), г) информированное согласие пациенток на обследование.

Критерии исключения: а) возраст моложе 18 и старше 50 лет, б) наличие любых противопоказаний к применению ГК, в) наличие в анамнезе исследовании.

контрацепцию в течение последних 3–х месяцев до включения в исследование.

Первую контрольную группу составили 95 женщин во второй фазе менструального цикла, планировавших в дальнейшем использовать гормональную контрацепцию с влагалищным путем введения и не имевших противопоказаний к ее назначению.

Вторую контрольную группу составили 208 женщин во второй фазе менструального цикла, планировавших в дальнейшем использовать гормональную контрацепцию с внутриматочным путем введения и не имевших противопоказаний к ее назначению.

Женщины 3-ей и 4-ой группы использовали с контрацептивной целью вагинальное кольцо НоваРинг в течение 1, 3, 6, 12 циклов. Кольцо НоваРинг (NuvaRing, производитель Н.В. Органон, Нидерланды) применялось с режимом приема один раз в месяц согласно инструкции, вводилось во влагалище и удалялось самой женщиной, без участия медицинского персонала, использовалось в течение 21 дня, после чего следовал семидневный перерыв.

Пятая и шестая группа женщин с контрацептивной и лечебнопрофилактической целью использовали левоноргестрел-содержащую систему Мирена с динамическим наблюдением в течение 1, 3, 6 и 12 циклов.

ВМС Мирена (Bayer Schering Pharma, Германия) вводилась в амбулаторных условиях в полость матки согласно инструкции в первые 7 дней менструального цикла.

Группы женщин 4-я и 6-я наряду с гормональным контрацептивом, принимали комплекс витаминов-антиоксидантов Селмевит с 1-го дня применения контрацептива по 1 таблетке 1 раз в день курсами по 30 дней, повторяя курсы каждые 3 месяца использования гормональной контрацепции.

Ниже представлена схема всей совокупности исследований и оценки их результатов (рисунок 1).

Все женщины были консультированы о преимуществах и недостатках существующими стандартами ВОЗ - Medical Eligibility Criteria for Contraceptive. - 4 th edn. Geneva: World Health Organization, 2009;

Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции РФ. - М.: (Приложение 2 «Значение некоторых процедур для безопасного и эффективного применения методов контрацепции»; Приложение 3 «Форма скрининга клиенток, желающих применять комбинированные гормональные контрацептивы»; Приложение 5 «Форма скрининга клиенток, желающих применять прогестиновые контрацептивы»).

Первое клинико-лабораторное обследование пациенток проведено до применения контрацепции, динамическое клиническое наблюдение, исследование показателей тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза и процессов липидпероксидации проводилось через 1, 3, 6 и 12 месяцев использования ГРС.

Материалом исследования служила кровь из локтевой вены, взятая в утренние часы, натощак (на 19-21 дни менструального цикла у женщин до использования контрацептива, затем в динамике после 1, 3, 6 и 12 месяцев на пластиковые пробирки (Vacuette), содержавшие стабилизаторы, соблюдая Стабилизировали кровь для гемокоагуляционных исследований цитратом натрия (9:1); для исследования ЛПО и антиоксидантной системы кровь стабилизировали гепарином, а для выполнения общего анализа крови – ЭДТА (этилендиаминтетрауксусная кислота). Для определения ф. Р использовали пробирки типа СТАD, содержащие комбинированный антикоагулянт – цитрат натрия, теофиллин, аденозин и дипиридамол.

Состав препарата Селмевит® (Фармстандарт-УфаВИТА) - на 1 таблетку:

Фосфор (в виде кальция фосфата дигидрата и в виде Железо (в виде железа сульфата гептагидрата) 2,50 мг Марганец (в виде марганаца сульфата пентагидрата) 1,25 мг Медь (в виде меди сульфата пентагидрата) 0,40 мг Цинк (в виде цинка сульфата гептагидрата) 2,00 мг Магний (в виде магния гидрофосфата тригидрата и в виде Кальций (в виде кальция фосфата дигидрата) 25,00 мг Кобальт (в виде кобальта сульфата гептагидрата) 0,05 мг Анамнестическое обследование включало пункты, отражающие возраст, социальное и семейное положение, изучение жалоб, сбор и анализ акушерско-гинекологического и соматического анамнеза, ранее применявшиеся методы контрацепции, наличие вредных привычек (курение, алкоголь). Особое внимание уделяли данным семейного тромботического анамнеза – наличию сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, ИБС, инсульт в молодом возрасте, артериальная гипертензия, варикозная болезнь вен и т. д.), тромбозов и тромбоэмболий у ближайших родственников. Женщины, имеющие отягощенный личный или семейный анамнез по тромботическим осложнениям были обследованы на носительство тромбогенных генетических полиморфизмов, и при их выявлении они исключались из выборки обследованных.

Гинекологический ocмoтp включaл осмотр и пaльпaцию молочных желез, бимaнyaльнoе гинекологическое иccледoвaние, ocмoтp шейки матки в зеpкaлax, мaзoк по Пaпaникoлay, мaзoк на степень чистоты влaгaлищa, УЗИ органов малого таза.

Приемлемость применяемого метода контрацепции оценивали по динамике индекса массы тела, величин АД, субъективной переносимости препарата, наличию побочных эффектов. Субъективную оценку переносимости использования ГК женщины оценивали по трем степеням (хорошая, удовлетворительная или плохая). Индекс массы телa (ИMT) вычисляли по фopмуле: ИMT = Macca телa, кг/poст, м2.

Данные клинического и лабораторного исследования заносили в специально разработанную индивидуальную карту наблюдения.

Методы оценки тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза 1. Общее количество тромбоцитов (ТЦ), тромбоцитарные индексы – средний объем тромбоцитов (MPV), тромбокрит (PCT), ширину их распределения по объему (PDW) оценивали с помощью автоматического гематологического анализатора МЕК – 6.400 J-К (Япония).

2. Агрегационную функцию тромбоцитов контролировали с помощью двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов АЛАТ «Биола» (РФ).

3. Фактор Р3 в плазме определяли по разнице показателей АВР плазмы до и после удаления тромбоцитов из нее.

4. Фактор Р4 плазмы определяли методом ИФА, используя набор для определения тромбоцитарного ф. IV Р4 (American Diagnostica inc., IMUCLONE Platelet Factor 4 ELISA).

5. Гомоцистеин определяли методом ИФА с помощью фирменного набора для его определения (Biomedica).

6. Оценку коагуляционного гемостаза проводили на коагулометре Ольвекс (РФ) и гемокоагулометре «TROMB-4» (РФ) по описанию Момот А.П. и др., 2011 [55].

7. D-димеры определяли с помощью иммуноферментного набора «Ddimer», Axis-Shield, анализатора NycoCard-reader.

Методы оценки перекисного окисления липидов и антиоксидантной Продукты первичного окисления липидов в эритроцитах определяли в гептан-изопропанольной фазе экстракта липидов на спектрофотометре на различных длинах волн: диеновые конъюгаты полиненасыщенных жирных кислот (ДК) – при 232 нм; вещества с изолированными двойными связями (ИДС) – 220 нм, сумма сопряженных триенов и кетодиенов (СТ+КД) – при 278 нм, выражая результат выражали в единицах оптической плотности.

Так же определяли содержание конечных продуктов ЛПО, шиффовых оснований (ШО) при 440 нм.

Индекс окисленности липидных компонентов (ИОЛ) эритроцитов гептановой и изопропанольной фаз рассчитывали как отношение содержания продуктов ЛПО в гептановой и в изопропанольной фракциях к содержанию веществ с изолированными двойными связями: ИОЛГ232 = Г232/Г220; ИОЛГ = Г278/Г220; ИОЛИ232 = И232/И220; ИОЛИ278 = И278/И220.

СННожк – степень ненасыщенности остатков жирных кислот липидных молекул – рассчитывали как отношение количества липидных компонентов изопропанольной фазы к липидным компонентам гептановой фазы на соответствующих длинах волн (СНН232 = И232/Г232; СНН278 = И278/Г278).

Содержание малонового диальдегида (МДА) – вторичного продукта ЛПО – определяли спектрофотометрически.

Об антиоксидантном потенциале судили по активности глутатион-Sтрансферазы плазмы крови, об активности супероксиддисмутазы – по реакции восстановления нитросинего тетразолия, измеряя % торможения.

Содержание в плазме витаминов А и Е определяли флюорометрически [28].

Методы статистической обработки результатов исследования статистической обработки Microsoft Office Excel 2007 и программы статистического анализа Statistica 8. Для количественных показателей определяли М – среднее значение, ошибку среднего арифметического (m). С помощью теста Колмогорова-Смирнова проверяли нормальность распределения исследуемых величин. О достоверности различий судили по непараметрическому критерию (U) Манна-Уитни, считая их достоверными