[
На правах рукописи
Лапина Светлана Львовна
КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА
АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА
СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫМ ТРАНСПЛАНТАТОМ
14.00.21 — «Стоматология»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва — 2009
Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Григорьянц Леон Андроникович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Вербо Елена Викторовна доктор медицинских наук, профессор Гунько Валерий Иосифович
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».
Защита состоится 21 октября 2009 г. в 11 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01) в ФГУ «Центральный научноисследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» по адресу: Москва, 119991, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» по адресу: Москва, 119991, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.
Автореферат разослан 21 сентября 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н. И.Е. Гусева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования Восстановление утраченного объема тканей альвеолярного отростка после удаления зубов является одной из актуальных задач в современной хирургической стоматологии.
Атрофия тканей после удаления зубов происходит в 100% случаев. В первый год после удаления до 25% от первоначального объема и до 40% в последующие 3 года (Сильверштейн Л., 1999; Давидян А.Л., 2004; Жданов Е.В., Савич О. В., Хватов А.В., и др 2005.; Toffit 2004).
На сегодняшний день в подавляющем большинстве случаев сохранность параметров альвеолярного гребня рассматривается с точки зрения возможности проведения имплантологического лечения. Но проблема не теряет своей актуальности в случаях традиционного протезирования.
Когда для восполнения зубного ряда применяются несъемные мостовидные конструкции, особенно если это касается фронтального участка верхней челюсти, где для достижения оптимального эстетического результата требуется проведение предортопедической хирургии(Hillerup S., 1994; Studer S.P., 2000; Breault L.G., 2004; Orsini M., 2004).
Для устранения деформаций (дефектов) альвеолярного отростка используются различные хирургические методы: костнопластическая хирургия, направленная регенерация тканей, аллопластические материалы и пластика местными тканями. Использование костнопластических материалов, как ауто-, так и алло-, для устранения деформаций(дефектов) альвеолярного отростка для последующего традиционного протезирования не является целесообразной, поскольку в участке адентии вновь образованная костная ткань не будет испытывать функциональной нагрузки, что повлечет за собой атрофию данного участка, также формирование десневого контура, на кости не является возможным.
В арсенале стоматологов-хирургов имеется множество методик, направленных на увеличение объема альвеолярного отростка за счет мягкотканного компонента. Это свободный десневой трансплантат, аллопластические материалы (Alloderm, аллоплант), коллагеновые губки (Каллезини Г., Коппе С., 2008), но золотым стандартом является соединительнотканный трансплантат (Haeri A., 2000; Yamada K., 2000; Tal H., 2002). Применяя данную методику, можно устранить деформацию (дефект), увеличить зону кератинизированной десны, тем самым улучшить фенотип в данном участке, что способствует достижению стабильного результата.
Но несмотря на многочисленные исследования, проводимые в этой области и наличие множества хирургических методик, на сегодняшний день нет четких показаний для использования той или иной методики в каждом конкретном клиническом случае и рекомендаций относительно сроков начала ортопедического лечения. Исходя из этого, контурная пластика альвеолярного отростка с использованием соединительнотканных трансплантатов и последующие функциональные исследования для определения сроков начала ортопедического лечения является актуальной.
Цель исследования Разработать критерии оценки дефектов альвеолярного отростка и алгоритм применения хирургических методик для восстановления утраченного объема тканей альвеолярного отростка с использованием соединительнотканного трансплантата.
Задачи исследования 1. Разработать рабочую схему оценки деформаций (дефектов) альвеолярного отростка.
2. На основании разработанной рабочей схемы определить оптимальные методики для устранения деформаций (дефектов) альвеолярного отростка.
3. Оценить эффективность математического расчета необходимого объема тканей при выборе методики для устранения дефектов альвеолярного отростка.
4. Оценить степень восстановления микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии в реципиентной зоне после пересадки соединительнотканного трансплантата.
5. Определить оптимальные сроки начала ортопедического лечения на основании показателей ЛДФ.
Научная новизна Впервые предложена рабочая схема, позволяющая оценить дефект альвеолярного отростка во фронтальном отделе верхней челюсти, учитывая не только потерю тканей по вертикали и горизонтали, но и характеризуя дефект по протяженности.
Впервые математически обоснован выбор хирургической методики и прогнозирования результата лечения в зависимости от объема деформации альвеолярного отростка. В ходе клинического исследования установлено, что введенный коэффициент усадки равный 1,35, является оптимальным для расчета необходимого объема тканей для контурной пластики альвеолярного отростка с учетом возможной усадки трансплантата.
Впервые по данным ЛДФ проведено изучение тканевого кровотока в тканях десны при контурной пластике альвеолярного отростка. Установлено, что при использовании свободного соединительнотканного трансплантата (СТТ) восстановление микроциркуляции происходит через дней, а после использования соединительнотканного лоскута на ножке (СЛН) - через 10 дней.
Впервые по данным клинико-функционального исследования установлено, применение свободного соединительнотканного трансплантата (СТТ) эффективно в 82% случаев, а соединительнотканного лоскута на ножке - в 100% случаев.
Впервые установлены сроки начала протезирования пациентов в зоне устранения деформаций альвеолярного отростка на основании клинико-функциональных показателей Практическая значимость Предложены оптимальные методики устранения дефектов альвеолярного отростка на верхней челюсти во фронтальном отделе в соответствии с разработанной рабочей схемой.
Применение результатов проведенного клинико-функционального исследования, позволяет устранить деформации альвеолярного отростка и получить оптимальный десневой контур для последующего протезирования несъемными мостовидными конструкциями и добиться высокоэстетического результата.
Научные положения, выносимые на защиту 1. Разработанная рабочая схема деформаций альвеолярного отростка, по которой выделено 4 класса дефектов в зависимости от потерянного объема и протяженности, позволяет оценить степень и характер деформаций альвеолярного отротска.
2. Математически обоснован расчет объема тканей при контурной пластики альвеолярного отростка для различных классов дефектов с учетом возможной усадки, что позволяет выбрать оптимальную хирургическую методику.
3. По данным ЛДФ восстановление показателей микроциркуляции в реципиентной зоне после пересадки соединительнотканного лоскута на ножке происходит на 10-е сутки, а при использовании свободного соединительнотканного трансплантата (СТТ) - на 14-е сутки, что свидетельствует о полном приживлении трансплантата и является основанием для начала ортопедического лечения.
Внедрение результатов работы Полученные результаты и практические рекомендации используются в клинике отделения амбулаторной хирургической стоматологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» при хирургическом лечении деформаций альвеолярного отростка.
Публикации По материалам диссертации опубликовано 3 научные работы, в том числе в центральной печати - 1.
Апробация работы Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Стоматология славянских государств» (Белгород, 2008), на научно-практической конференции ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» (Москва, 2009).
Предзащитное обсуждение материалов исследования проведено на совместном заседании сотрудников отделений ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» : амбулаторной хирургической стоматологии, современные технологии протезирования, функциональной диагностики.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 172 источника, отечественных - 65 и зарубежных - 85. Диссертация содержит 2 таблицы и 51 рисунок.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования Для достижения поставленной цели было проведено клиникофункциональное обследование и динамическое наблюдение 25 пациентов с деформациями альвеолярного отростка во фронтальном отделе верхней челюсти в возрасте от 20 до 55 лет, которым требовалась коррекция альвеолярного отростка в области отсутствующих зубов во фронтальной отделе за счет контурной пластики соединительнотканными лоскутами и дальнейшее ортопедическое лечение несъемными конструкциями.
В исследуемую группу вошли пациенты с дефектами альвеолярного отростка на верхней челюсти от 14 до 24 зуба включительно и по протяженности не превышали более трех отсутствующих зубов.
Из исследования были исключены пациенты, которым было показано костнопластическое замещение дефектов, имплантация или съемное протезирование.
Оценка дефектов осуществлялась на основании разработанной рабочей схемы, которая включала в себя 4 класса. Это позволило комплексно охарактеризовать дефекты альвеолярного отростка не только относительно потери тканей по ширине или высоте, но и учесть протяженность деформаций (дефектов).
Первый класс характеризуется потерей объема тканей по ширине или высоте в области 1 зуба Второй класс характеризуется потерей объема тканей по ширине или высоте области 2 или 3 зубов Третий класс характеризуется потерей объема тканей по ширине и высоте в области 1-го зуба Четвертый класс характеризуется потерей объема тканей по ширине и высоте в области 2 или 3 зубов Контурная пластика альвеолярного отростка для устранения деформаций проводилась с помощью свободного соединительнотканного трансплантата, соединительнотканного лоскута на ножке и комбинированных методик.
В зависимости от применяемой хирургической методики пациенты были разделены на 2 группы.
Первая группа состояла из 11 человек и использовалась методика свободного СТТ для контурной пластики деформаций (дефектов) по первому и второму классу согласно рабочей схеме.
Вторая группа состояла из 13 человек и использовалась методика лоскута на ножке (СЛН) для контурной пластики деформаций (дефектов) по второму, третьему и четвертому классам согласно рабочей схеме.
Клиническое обследование пациентов проводилось с по общепринятой методике: сбор анамнеза, внешнего осмотра, осмотра полости рта.
Инструментальное обследование полости рта заключалось в оценке деформации (дефекта) альвеолярного отростка, которое проводилась с помощью градуированного пародонтологического зонда и прямого пинцета. Измерялся утраченный объем тканей в вестибуло-оарльном направлении, т.е. глубина дефекта, в вертикальном направлении и медиодистальном направлении (протяженность дефекта).
Техника измерения потери объема ткани в вестибуло-оральном направлении заключалась в следующем: определялась наиболее глубокая точка на поверхности дефекта, ориентиром первоначального объема служили соседние участки альвеолярного отростка с сохраненными зубами и правильным рельефом тканей. На поверхность альвеолярного отростка параллельно поверхности дефекта прикладывалась рабочая альвеолярного отростка при помощи пародонтологического зонда и прямого пинцета.
градуированного зонда и считали глубиной дефекта. Также для этих целей можно использовать эндодонтический файл с силиконовым стопером и эндодонтическую линейку. Вертикальный объем утраченных тканей измерялся аналогично. Протяженность дефекта измерялась относительно мезио-дистальных поверхностей сохранных зубов.
Также при осмотре полости рта проводился осмотр донорского участка на твердом нёбе. Оценивалась форма нёба, величина свода; прохождение нёбной артерии и толщина слизистой.
Для оценки костного контура и состояния периапикальных тканей проводилось рентгенологическое обследование, которое включало: ортопантомограмму и внутриротовые дентальные снимки.
На основании проведенного клинического и рентгенологического обследования составлялся план лечения, который включал в себя ортопедическую, терапевтическую и пародонтологическую подготовку, затем чего проводилось хирургическое вмешательство.
Для выбора методики производился математический расчет необходимого объема ткани для устранения деформации (дефекта) альвеолярного отростка с учетом усадки трансплантата, которая в среднем составляет 35%. Исходя из этого, был введен коэффициент усадки, принятый за постоянную величину, который составил 1,35.
Расчет необходимого объема тканей осуществлялся по следующей формуле:
Vт- необходимый объем Vд- величина дефекта(по ширине или высоте) Кус- коэффициент усадки трансплантата.
Для устранения деформаций использовались стандартные методики забора соединительнотканных трансплантатов.
Применялись следующие методики: свободного соединительнотканного трансплантата, методика валика, методика лоскута на ножке и комбинированные методики.
Постоперационное ведение заключалось в назначении антисептических полосканий 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата, обработка раневой поверхности гелем «Метрогил-Дента» и дентальной адгезивной пастой «Солкосерил» до снятия швов. Снятие швов производилось на 10-е сутки.
Для оценки состояния микроциркуляции в реципиентной зоне до и после контурной пластики использовался метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью отечественного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Москва).
По результатам ЛДФ определяли следующие параметры: М(усл.ед.)показатель микроциркуляции, характеризующий уровень капиллярного кровотока; (усл.ед) - среднеквадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока.
По данным амплитудно-частотного анализа определяли уровень вазомоций (ALF/) и сосудистый тонус (/ALF), характеризующих активный механизм модуляции кровотока, а также высокочастотные (AHF/) и пульсовые флуктуации кровотока (ACF/), относящиеся к пассивному механизму модуляции кровотка. Эффективность регуляции тканевого кровотока в системе микроциркуляции определяли по индексу флаксмоций( ИМФ = ALF/ AHF+ ACF).
Клинико-функциональная оценка сосотояня тканей десны проводилась до оперативного вмещательства, а также на 2, 5, 7, 10, 14-е сутки после оперативного вмешательства.
Отдаленные сроки наблюдения пациентов составили: 1, 3, 6 и12 месяцев.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета Statistika 7.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ
ОБСУЖДЕНИЕ
Устранение деформаций альвеолярного отростка по первому классу Данный вид деформации является одним из самых благоприятных для коррекции с помощью соединительнотканных лоскутов и прогнозирования результата. Также оптимальной хирургической методикой для устранения деформации является применение свободного соединительнотканного трансплантата. Основанием для использования данной методики являлись результаты, полученные при математических расчетах.В среднем глубина деформации составила 1,5±0,2 мм, а необходимый объем ткани с учетом усадки трансплантата составил 2,0±0,2 мм. Такой объем тканей можно получить с помощью свободного соединительнотканного трансплантата (СТТ) (Рис. 2).
Устранение деформаций альвеолярного отростка по второму классу Данный вид деформаций также хорошо устраняется за счет использования соединительнотканных лоскутов. Несмотря на то, что деформация по протяженности длиннее и соответственно объем тканей для контурирования должен быть больше, положительной стороной является то, что деформации по второму классу, являются изолированными, т.е.
потеря объема тканей только в одном направлении.
Рис. 2. Дефект альвеолярного отростка по первому классу. (А) - вид дефекта альвеолярного отростка с окклюзионной стороны. (Б) - пересадка СТТ в зону дефекта (В) - состояние тканей после операции. (Г) - окончательный результат через три месяца после контурной пластики.
Поэтому после оценки дефекта и проведенных математических расчетов, согласно которым потеря тканей в среднем составила 1,9±0,2мм, а необходимый объем трансплантата должен быть 2,5±0,2мм. Для устранения деформаций по второму классу была выбрана методика валика, которая позволила получить необходимый трансплантат не только по ширине, но и по протяженности (Рис.3).
Рис. 3. Дефект альвеолярного отростка по второму классу. (А) - вид дефекта альвеолярного отростка с вестибулярной стороны (Б) - вид дефекта альвеолярного отростка на этапе оперативного вмешательства. сформирована соединительнотканная часть лоскута. (В) - вид дефекта с окклюзиооной стороны. сформирован валик. (Г) - окончательный результат через три месяца после контурной пластики.
Устранение деформаций альвеолярного отростка по третьему классу Деформации третьего класса являются сочетанными поскольку потеря объема ткани наблюдается, как по высоте, так и по ширине.
Наращивание тканей по вертикали, является одной из сложных задач, это касается как костной ткани, так и мягких тканей.
Оценка дефекта и расчет объема тканей производилась в двух направлениях. В среднем, согласно математическим расчетам, потеря объема ткани по вертикали составила 2,5±0,3 мм, по горизонтали 2,0±0,2 мм. С учетом этого необходимый объем ткани для устранения дефекта составил 3,2±0,3мм по вертикали и 2,5±0,3 мм по горизонтали. Оптимальной методикой получения такого объема является ротированный лоскут на ножке для восполнения объема тканей по вертикали и свободный соединительнотканный трансплантат для восполнения объема тканей по горизонтали (Рис. 4).
Рис. 4. Дефект альвеолярного отростка по третьему классу. (А) - вид дефекта альвеолярного отростка с вестибулярной стороны. (Б) - вид дефекта альвеолярного отростка с окклюзионной стороны. сформирован соединительнотканный лоскут на ножке(СЛН) (В) вид дефекта альвеолярного отростка с окклюзионой стороны. на этапе фиксации лоскутов (Г) - окончательный результат через три месяца после контурной пластики.
Устранение деформаций альвеолярного отростка по четвертому классу Восполнение утраченного объема тканей по четвертому классу за счет мягких тканей является наиболее сложной и трудно прогнозируемой задачей. Подобного рода деформации характеризуются значительной потерей тканей как по ширине, так и по высоте. И для их устранения требуется достаточный объем тканей, который не всегда удается получить при использовании соединительнотканных лоскутов. Оценка дефектов и математический расчет необходимого объема тканей показал, что в среднем потеря тканей по ширине составила 3,0±0,3 мм, а потеря тканей по вертикали 2,7±0,2 мм, таким образом необходимый объем тканей по горизонтали составил 4,0±0,3 мм, а по вертикали 3,6±0,3 мм. Такой объем ткани получить с помощью изолированных методик невозможно, поэтому были использованы методика валика и свободного соединительнотканного трансплантата. Использование методики валика позволяет восполнить объем тканей по вертикали, а свободный соединительнотканный трансплантат восполняет объем тканей по горизонтали (Рис. 5).
Рис. 5. Дефект альвеолярного отростка по четвертому классу. (А) Вид дефекта сальвеолярного отростка с окклюзионной стороны (Б) Вид дефекта альвеолярного отростка с окклюзионной стороны на этапе оперативного вмешательства. сформировн валик (В) - вид дефекта альвеолярного отростка с окклюзионной стороны на этапе заживления. (Г) - окончательный результат через три месяца после контурной пластики.
По данным клинического обследования в постоперационном периоде в реципиентной зоне у пациентов, которым контурная пластика осуществлялась за счет соединительнотканного трансплантата (СТТ), наблюдался цианоз тканей десны сразу после оперативного вмешательства.
Наиболее выраженные проявления цианоза и отека тканей десны приходились со вторых по пятые сутки. Эти сроки являлись самыми нестабильными в постоперационном периоде. После пятых суток цвет слизистой оболочки постепенно восстанавливался, отек тканей уменьшался. К четырнадцатым суткам состояние тканей реципиентной зоны не отличалось от окружающих тканей.
Во второй группе пациентов, которым контурная пластика осуществлялась с помощью соединительнотканного лоскута на питающей ножке (СЛН) или комбинированной методики, постоперационный период протекал с менее выраженными застойными явлениями в реципиентной зоне. Отек тканей наблюдался также в первые пять суток, однако, цианоз тканей был менее выражен. К десятым суткам слизистая оценивалась, как бледно-розовая, без видимых патологических изменений.
В результате оперативного вмешательства у пациентов были отмечены осложнения, которые совпадали с данными ряда авторов (Харрис Р., Миллер Р., 2005).
Осложнения, были выявлены у пациентов первой группы, контурная пластика которым осуществлялась с помощью свободного соединительнотканного трансплантата (СТТ), это - некроз трансплантата (9% - 1 человек) и усадка транспланта (9% - 1 человек).
Осложнений, во второй группе пациентов, где использовалась методика соединительнотканного трансплантата на питающей ножке (СЛН), выявлено не было.
Для оценки тканевого кровотока в реципиентной зоне в постоперационном периоде использовался метод ЛДФ.
В первой группе пациентов (табл. 1), где применялся свободный соединительнотканный трансплантат(СТТ), на вторые сутки после оперативного вмешательства отмечалось резкое снижение, как уровня кровотока (M), так и его интенсивности (d) в два раза от исходных значений, что свидетельствовало о выраженной венозной гиперемии в системе микроциркуляции (рис 6).
Динамика параметров микроциркуляции в тканях десны до и после оперативного вмешательства.
Срок наблюдения Интенсивность кровотока (d) перф.ед. Уровень кровотока (M) перф.ед.
«