На правах рукописи

Сергеев Валерий Николаевич

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ ПИЩЕВЫЕ ПРОДУКТЫ И

ФАРМАКОНУТРИЕНТЫ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ

ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

14.03.11 – «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва – 2010.

Работа выполнена в ФГУ «Российский Научный Центр восстановительной медицины и курортологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Бобровницкий Игорь Петрович.

Доктор медицинских наук, профессор Филимонов Рем Минович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Минушкин Олег Николаевич.

Доктор медицинских наук, профессор Скальный Анатолий Викторович Доктор медицинских наук, профессор Нагорнев Сергей Николаевич Ведущее учреждение – Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии департамента здравоохранения города Москвы.

Защита диссертации состоится « »2010 г., в _час.

На заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский Научный Центр восстановительной медицины и курортологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 1211069, Москва, Борисоглебский пер.,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии

Автореферат разослан « » 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук Фролков В. К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

.

Актуальность проблемы.

Медицинская реабилитация как направление практической восстановительной медицины, являясь важным этапом лечебно – профилактических мероприятий позволяет, с одной стороны, целенаправленно восстанавливать функциональные резервы и адаптационные способности организма, нарушенные в результате болезни, с другой, проводить индивидуальное дифференцированное противорецидивное лечение у больных с хроническими заболеваниями и профилактику их осложнений (Разумов А.Н., 2003 – 2010). Отличительной особенностью реабилитационных программ является комплексное применение базовой медикаментозной терапии и широкого спектра немедикаментозных технологий. Механизм действия немедикаментозных методов восстановительной коррекции нарушенных функциональных резервов организма обусловлен оптимизацией биорегуляторных процессов при отсутствии тахифилаксии, аллергических, токсических и других побочных эффектов на организм, свойственных медикаментозной терапии, что позволяет снижать эффективную терапевтическую дозу лекарств (Бобровницкий И.П., 2000, 2006, 2009;

Филимонов Р.М. 2005, 2008).

Среди немедикаментозных методов в реабилитации больных с заболеваниями системы пищеварения важная роль принадлежит адекватному лечебно– профилактическому питанию, которое способствует профилактике рецидивов заболеваний у данной категории больных и повышает качество их жизни. Кроме того, значительный удельный вес в структуре заболеваний системы пищеварения занимают хронический гастрит и гастродуоденит, достигая, по данным различных авторов, 35 – 80% среди трудоспособного населения индустриально развитых стран, и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, доля которой среди больных гастроэнтерологического профиля составляет 36%, при этом 10% из них подлежат хирургическому лечению. (Васильев Ю.В. и соавт., 2001, 2002; Филимонов Р.М, 2005, 2008). С другой стороны, эпидемиологические исследования, проведенные сотрудниками института Питания РАМН в различных регионах России, свидетельствуют о том, что в настоящее время у 70% -90% населения России определяется дефицит в рационе витамина С, у 55 -60% -витаминов Е, А и бета каротина; у трети населения – витаминов В – комплекса и фолиевой кислоты, более чем у 50% больных, госпитализированных в хирургические и терапевтические стационары, имеют выраженные нарушения пищевого статуса в результате недостаточности питания или вследствие хронических заболеваний, особенно желудочно – кишечного тракта (В.Б. Спиричев, 1996; Г.Г. Онищенко, 2001). Кроме того, у 20% больных, поступающих в стационары диагностировано истощение и недоедание, у 50% - нарушение липидного обмена, до 90% больных имеют признаки гипо– и авитаминозов, более чем у 50% выявляются изменения иммунного статуса (Тутельян В.А. и соавт. 2004, 2005). Следовательно, исходные нарушения питания, несбалансированность питания больных ХГД и ЯБ ДПК и неадекватная коррекция метаболических нарушений в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, увеличивают риск осложнений, отрицательно влияют на продолжительность пребывания больных в стационаре, снижают функциональные резервы организма и адаптационный потенциал у данной категории больных (Гриневич В.Б. и соавт., 2003; Дадали В.А. и соав., 2003). Следовательно, наряду с этиологическим и патогенетическим лечением основного и сопутствующих заболеваний, большую роль для их повышения эффективности реабилитации больных гастроэнтерологического профиля приобретает своевременная диагностика и коррекция нарушений питания больных (Тутельян В.А. и соавт.. 2004, 2005, 2009; Ивашкин В.Т., Шевченко В.П., 2005; Ткаченко Е. И. и соавт., 2006). Несмотря на то, что в последние годы появились работы, свидетельствующие об эффективности применения в коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБДПК нутритивно–метаболических средств: метаболически направленных и сбалансированных смесей, нутрицевтиков, фармаконутриентов (Гриневич В. Б. и соавт.,2003; Тутельян В.А., Попова Т.С., 2002, 2005), эта проблема еще далека от решения и требует дальнейшего изучения, в связи с фрагментарностью имеющихся единичных исследований и отсутствием исследований о комплексном применении различныхнутритивно-метаболических средств у этой категории больных, режимах и оптимальных сроках их применения.

Также актуальным остается вопрос формирования комплексного и дифференцированного подхода к назначению различных лечебно–профилактических схем нутритивно–метаболической коррекции пищевого статуса у больных с ХГД и ЯБДПК, с учетом клинической картины заболевания, наличия сопутствующей патологии, особенностей нарушенного функционального состояния у данной категории больных. Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: обосновать и разработать систему дифференцированного применения нутритивно–метаболических средств в целях повышения эффективности реабилитации больных хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в зависимости от особенностей клинического течения заболевания и функционального состояния организма.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности исходного клинического, пищевого, метаболического, минерального, гормонального, ферментного и психологического статусов у исследуемых больных ХГД и ЯБ ДПК.

2. Изучить в сравнительном аспекте влияние используемых в реабилитации больных хроническим гастродуоденитом (ХГД) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) нутритивно–метаболических средств на основные клинические синдромы (болевой, диспепсический и психовегетативный), динамику эндоскопических (макроскопических) изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, кислотообразующую функцию желудка и ощелачивающую способность двенадцатиперстной кишки.

3. В сравнительном аспекте изучить влияние нутритивно-метаболических средств: сухой сбалансированной смеси Нутринор, Кефира, обогащенного пре- и пробиотиками; витаминно–минерального комплекса «Би–Стресс» и фармаконутриента Эуэйнол, содержащего ПНЖК, класса омега -3, пре- и пробиотики, на показатели белкового, липидного и минерального обмена, ферментный статус, гуморальный иммунитет, состояние микрофлоры кишечника, нейро- эндокринные регуляторные механизмы и психологический статус в процессе реабилитации больных хроническим гастроденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

4. Оценить терапевтическую и профилактическую ценность применения нутритивно - метаболических средств в комплексных реабилитационных программах у больных ХГД и ЯБДПК по данным отдаленных результатов.

5. Разработать диагностический алгоритм исследования пищевого статуса больных хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, оптимальные критерии выбора его дифференцированной коррекции нутритивно -метаболическими средствами (специализированными пищевыми продуктами, нутрицевтиками и фармаконутриентами).

6. Изучить предикторную значимость и обосновать схемы диференцированного использования нутритивно-метаболических средств в реабилитации больных хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной в зависимости от особенностей клинического течения заболевания и функционального состояния организма.

Научная новизна.

Показано, что у больных ХГД и ЯБ ДПК в фазе затухающего обострения заболевания исходно выявлялись основные клинические синдромы, характерные для ХГД и ЯБ ДПК, болевой - у 97,14% больных ХГД и 95,06% больных ЯБДПК, с локализацией боли преимущественно в эпигастральной и пилородуоденальной области; диспепсический - у 93,87% больных ХГД и 97,0% больных ЯБДПК; психовегетативный - у 90,6% больных ХГД и 96,3% больных ЯБДПК. При проведении рН мониторирования у большинства обследованных больных- (62%) гиперацидное состояние, гипо- и анацидное состояние – у (23%), в основном у лиц старше 50 лет;

нормоцидное - у (15 %); на фоне нарушения нейтрализующей функции антрального отдела желудка и ощелачивающей способности двенадцатиперстной кишки, где у обследованных больных выявлялась слабокислая реакция по сравнению со здоровыми людьми, у которых в отсутствие процесса пищеварения содержимое ДПК имеет щелочную реакцию (рН в среднем 7,2 – 8,0). Эндоскопическая картина больных с ХГД с и ЯБДПК свидетельствовала о наличии различного рода изменений, как функционального, так и морфологического характера в гастродуоденальной системе у обследованных нами больных ХГД и ЯБДПК с более выраженной картиной патологических изменений слизистой у больных с ЯБДПК.

Доказано, что диагностический алгоритм исследования пищевого статуса больных ХГД и ЯБДП, включающий анкетно- опросный метод (пищевые предпочтения, режим питания, динамика веса, переносимость пищевых продуктов и пр.), антропометрические исследования (рост, вес, определение индекса массы тела), исследование ферментного, минерального, гормонального и психологического статуса; показателей обмена веществ и гуморального иммунитета, копрологическое исследование, исследование количественного и качественного состава кишечной микрофлоры, является интегральным информативным методом, позволяющим осуществлять адекватную дифференцированную коррекцию пищевого статуса данной категории больных нутритивно-метаболическими средствами.

Установлено, что наиболее выраженные эффекты при использовании в коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК сбалансированной смеси Нутринор, получены у больных с нарушениями белкового обмена, иммунного статуса и функции гепатобилиарной системы. Включение в коррекцию пищевого статуса данной категории больных комплексного фармаконутриента Эуэйнол, содержащего ПНЖК омега -3, пре- и пробиотики, оказывало наиболее выраженный терапевтический эффект у больных ХГД и ЯБ ДПК с нарушениями липидного обмена, иммунного статуса и у больных с выраженным диспепсическим синдромом. Использование антистрессового ВМК «Би- Стресс» выявило наиболее выраженные эффекты у больных с нарушением минерального статуса, а также у больных с преобладанием психовегетативного синдрома. Однако наиболее значимые достоверные эффекты коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК получены при комплексном использовании нутритивно- метаболических средств: сбалансированной смеси Нутринор, комплексного фармаконутриента Эуэйнол и антистрессового ВМК «Би – Стресс», по сравнению с группой контроля, получавшей стандартное питание (диета №1 или Щадящая диета- приказ № 330 МЗ РФ).

Впервые научно обосновано, что метод коррекции нарушенного пищевого статуса больных ХГД и ЯБДПК нутритивно–метаболическимми средствами, является немедикаментозным, этиопатогенетическим лечебно–профилактическим методом, оказывающим выраженное коррегирующее влияние на факторы риска и патогенетические механизмы формирования ХГД и ЯБДПК, позволяющим, с одной стороны, минимизировать негативное влияние на организм больных ХГД и ЯБДПК традиционных фармакологических препаратов, с другой, в качестве отдаленных эффектов уменьшить частоту рецидивов патологического процесса и продлить период ремиссии заболевания у данной категории больных в 2 раза (по данным ближайших и отдаленных наблюдений) и снизить в 1,5–2 раза дозу базовой медикаментозной терапии (омепрозола и денола) в курсах превентивного лечения.

Установлена достоверная профилактическая эффективность применения курсов дифференцированной нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК в зависимости от особенностей клинического течения заболевания и функционального состояния организма, что подтверждается купированием основным клинических синдромов: болевого – у 86.5% больных ХГД и 78,6% больных ЯБ ДПК, диспепсического – у 87,4% больных ХГД и 81,6% больных ЯБ ДПК, психовегетативного – у 89,3% больных ХГД и 82,6% больных ЯБ ДПК) и нормализацией в конце лечения исходно измененных показателей гормонов, гуморального иммунитета и обмена веществ, ферментного и минерального статуса, восстановлением динамического равновесия микрофлоры кишечника, нормализацией психологического статуса исследуемых больных.

Практическая значимость и внедрение.

Для практического здравоохранения предложен алгоритм исследования пищевого статуса больных хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и дифференцированные методы его коррекции нутритивно- метаболическими средствами в комплексных реабилитационных программах, который является высокоэффективным немедикаментозным, лечебно– профилактическим методом, оказывающим выраженное коррегирующее влияние на факторы риска и патогенетические механизмы формирования ХГД и ЯБДПК, позволяющим, с одной стороны, минимизировать негативное влияние на организм больных ХГД и ЯБДПК фармакологических препаратов, используемых в традиционных лечебно-профилактических схемах, с другой стороны, уменьшить частоту рецидивов патологического процесса и продлить период ремиссии заболевания как у больных ХГД, так и у больных ЯБ ДПК в 2 раза (по данным ближайших и отдаленных наблюдений), на фоне снижения в 1,5–2 раза дозы базовой медикаментозной терапии (омепрозол и денол) в курсах превентивной терапии.

Предложены дифференцированные программы немедикаментозной коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК нутритивно- метаболическими средствами в зависимости от выраженности основных клинических синдромов, сопутствующих заболеваний, особенностей нарушенного функционального состояния организма.

Уточнены показания и противопоказания к назначению используемых в работе нутритивно – метаболических средств для коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК в зависимости от стадии заболевания, сопутствующей патологии и функционального состояния организма, а также обоснованы сроки их использования в зависимости от возраста больных на всех этапах лечения (поликлиника, стационар, санаторий).

Разработано и утверждено Положение об организации Кабинетов оздоровительного и профилактического питания, его штатная структура, перечень необходимого диагностического оборудования, стандартная документация и пр. для отделений восстановительной медицины лечебно-профилактических учреждений, санаторно-куротных учреждений, профилакториев, центров восстановительной и профилактической медицины, школ, вузов и т.п.

В соавторстве другими специалистами по результатам исследования для практического здравоохранения разработаны 1 методическое письмо и 3 методических рекомендации, утвержденные Минздравсоцразвития России, опубликована глава в Учебнике по восстановительной медицине.

Разработанные технологии используются в учебном процессе в учебнометодическом Центре РНЦВМ и К.

Апробация материалов исследования.

Материалы диссертации доложены на 23 Конгрессах, съездах, симпозиумах, конференциях международного и федерального значения, а также на заседании научно –методического совета по Восстановительной Медицины РНЦ ВМ и К. По теме диссертации опубликованы 63 научных работ, в том числе 10 в журналах, рекомендуемых ВАК, глава в Учебнике по восстановительной медицине.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение метода дифференцированной коррекции нарушенного пищевого статуса больных хроническим гастродуоденитом с повышенной секреторной функцией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки нутритивнометаболическими средствами в комплексном реабилитационном лечении, сопровождается высоким терапевтическим эффектом за счет восстановления нарушения комплекса адаптивных изменений со стороны регуляторных систем организма и нарушенных функций пищеварительного транспортного конвейера - нормализации нарушенной секреторной функции желудка и ощелачивающей способности двенадцатиперстной кишки, кишечной моторики, функции органов гепатобилиарной системы, восстановления исходно измененных показателей ферментного и нейроэндокринного статусов, количественного и качественного состав кишечной микрофлоры, показателей белкового, липидного и минерального обмена и гуморального иммунитета.

2. Метод дифференцированной нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБДПК на этапе реабилитации в зависимости от используемых нутритивно – метаболических средств сопровождается различной динамикой исследуемых показателей у больных ХГД и ЯБ ДПК. Так при включение в коррекцию нарушенного пищевого статуса данной категории больных сбалансированной смеси Нутринор, наиболее выраженные достоверные положительные результаты получены у больных с нарушениями белкового обмена, иммунного статуса и функции гепатобилиарной системы. Включение в коррекцию пищевого статуса комплексного фармаконутриента Эуэйнол, содержащего ПНЖК омега -3, пре- и пробиотики, оказывает наиболее выраженный достоверный терапевтический эффект на исследуемые показатели у больных с диспепсическим синдромом, больных с нарушениями липидного обмена, иммунного статуса и у больных с дисбиозом 2 и степени. Использование антистрессового ВМК «Би- Стресс» сопровождалось достоверной положительной динамикой исследуемых показателей у больных с преобладанием психовегетативного синдрома и нарушением минерального статуса. Однако наиболее значимые достоверные эффекты коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК наблюдаются при комплексной нутритивно- метаболической коррекции пищевого статуса, включающей использование сбалансированной белкововитамино–минеральной смеси Нутринор, комплексного фармаконутриента Эуэйнол и антистрессового ВМК «Би–Стресс».

3. Применение комплекса нутритивно-метаболических средств для коррекции нарушенного пищевого статуса больных ХГД с повышенной секреторной функцией и ЯБДПК на этапе реабилитации, воздействует на ведущие этиопатогенетические механизмы формирования этих нозологий и оказывает выраженный достоверный лечебно–профилактический эффект, заключающийся в сокращении сроков купирования патологического процесса, профилактике частоты рецидивов заболевания, в сравнении с применением нутритивно–метаболической средств у данной категории больных в виде монопрепаратов и стандартным диетическим питанием.

4. Применение превентивных курсов комплексной нутритивно–метаболиической коррекции пищевого статуса больных ХГД и ЯБ ДПК, аналогичного основному, через 24 и 48 недель после окончания периода реабилитационного лечения, способствует увеличению периода ремиссии у больных ХГД и ЯБДПК в раза, и сокращению рецидивов заболевания в год в 2-3 раза, на фоне снижения в 1,5–2 раза дозы базовой медикаментозной терапии в курсах превентивной терапии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 63 научные работы, в том числе 10 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы.

Работа изложена на 257 страницах машинописного текста; состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 411 источников 239 отечественных и 172 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

.

Материалы исследования. Для решения поставленных задач были проведены исследования у 314 больных, из них у 214 человек был диагностирован хронический гастродуоденит с повышенной секреторной функцией (ХГД) и 103 больных язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), находящихся в стадии затухающего обострения: мужчин 57%, женщин 43%, в возрасте от 18 до 63 лет. Соотношение мужчин и женщин в группе ХГД составило в 1:1, а в группе больных ЯБДПК - 2:1. Длительность заболевания у большинства 39,17% больных варьировала от 1 до 5 лет; у 33,44% - более 5 лет, у 27,44% составляла менее 1 года, что свидетельствовало о хроническом течении заболевания у большинства исследуемых больных. Исследование причин развития ХГД И ЯБ ДПК выявило их связь с нервно – психическими перегрузками, стрессами, вредными привычками (курение, алкоголь), нарушениями количественного и качественного состава рациона питания и режима приема пищи (нерегулярное и однотипное питание, употребление рафинированных и жирных продуктов, быстрая еда и пр.) Методы исследования. Для верификации диагноза ХГД и ЯБ ДПК проводились все необходимые методы исследования в соответствии с Римскими критериями (2006): эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, мониторирование уровня рН в нижней трети пищевода, в корпусном и антральном отделах желудка и луковице ДПК, ультрасонографическое исследование органов брюшной полости, малого таза, щитовидной железы, копрологическое исследование.

Для решения поставленных задач были включены и специальные методы исследования.

Разработанная анкета-опросник, позволила выявить алиментарные факторы риска у больных ХГД и ЯБДПК, оценить индивидуальную переносимость пищевых продуктов, определить индивидуальные вкусовые пристрастия больных, оценить адекватность используемых режимов питания.

Для оценки степени питания использовался стандартный антропометрический метод, включающий измерения веса и роста, подсчет ИМТ (индекс Кетле) по формуле: ИМТ = вес (кг)/рост (м2). За норму принимали показатели 18.5 – 24,5, показатели 25,0 - 29,5, расценивали как избыточный вес, показатели превышающие 30 расценивали как ожирение, а показатели 18 и ниже расценивали как белковоэнергетическую недостаточность (Тутельян В.А. и соавт., 2004; Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е.,2007).

С помощью отечественного аппаратного комплекса «Гастроскан-24» (НПО «Исток-система», г. Фрязино, Московская область), снабженного компьютерной программой обработки полученных данных, проводилось изучение влияния метаболической коррекции пищевого статуса больных на уровень рН в нижней трети пищевода, в корпусном и антральном отделах желудка и луковице ДПК, продолжительность и интенсивность ДГР и ГЭР, оценивали по динамике колебаний рН в пищеводе, желудке и ДПК. (Филимонов Р.М, 2005; Быстрова О.Е., 2008). При рН метрии можно не только уточнить характер желудочного соковыделения и ощелачивающей способности двенадцатиперстной кишки, но и оценить действие лекарственных препаратов и нутритивно – метаболических средств на секрецию соляной кислоты в желудке и ощелачивающую способность двенадцатиперстной кишки.

(Максимов В.А. и соавт., 2005).

Макроскопическая картина слизистых оболочек пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки оценивалась по результатам эндоскопического исследования, которое проводилось с помощью панэндоскопа японской фирмы «Олимпус»

типа Q-20 по общепринятой методике.

В сыворотке крови определяли содержание тиреоидных гормонов, тиреотропного гормона гипофиза, адренокортикотропного гормона и гормона коры надпочечников – кортизола методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов фирм Алкор Био, Peninsula, JBL Для оценки функционального состояния печени исследовали в сыворотке крови уровни аспартат- и аланинтрансаминазы (АСТ и АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) и гаммаглютаматтранспептиазы (ГГТП). Большинство ферментов, определяемых в плазме, являются внутриклеточными и освобождаются в кровь при повреждении клеточных мембран. Повышение трансаминазной активности свидетельствует о повреждении печеночных клеток, повышение уровня ЩФ свидетельствует о воспалительных заболеваниях ЖКТ и холестазе, а повышение уровня ГГТ – о повреждении гепатоцитов и холестазе (В. Дж. Маршал. 2000; В. А. Максимов и соавт., 2005).

Для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы использовали копрологическое исследование и уровень амилазы в сыворотке крови. Ранним диагностическим признаком внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является стеаторея –повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл, а также не переваренных мышечных волокон и жирных кислот. Она возникает при снижении панкреатической секреции на 10% по сравнению с нормой. (Урсова Н.И., 2005; Максимов В.А. и соавт., 2005).

Для оценки факторов гуморального иммунитета определяли уровень иммуноглобулинов Ig A, Ig G и Ig M в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле по методу Манчини.

Лабораторная диагностика дисбиоза кишечника проводилась по методике, разработанной Эпштейн – Литвак Р.В., Вильшанской Ф. Л, 1970 и М.Э. Микельссар и соавт., 1972). В работе и пользовалась микробиологическая классификация дисбиоза кишечника, предложенная Куваевой И.Б. и Ладодо К.С. (1991).

Важным критерием оценки пищевого статуса, а именно определение нарушения степени питания и синдрома мальабсорбции, является исследование состояния метаболизма у больных ХГД и ЯБ ДПК. С этой целью определяли уровни общего белка, альбумина, мочевины, сахара крови и показатели липидограммы в плазме крови традиционными биохимическими методами (В.Дж. Маршал, 2000;

Тутельян В.А. и соавт, 2005, Сергеев В.Н. и соавт., 2007) и элементный статус.

Исследование элементного статуса больных (25 биоэлементов) проводили в Центре биотической медицины по методу профессора Скального А. В. с помощью метода атомной эмиссионной спектрофотометрии с индуцированной плазмой.

В качестве биосубстратов использовались волосы, в единичных случаях (отсутствием волос на голове) – ногти.

Для исследования психологического статуса использовали стандартный опросник САН (Самочувствие, Активность, Настроение), где по каждой из шкал рассчитывался суммарный показатель. Повышение показателей отражало улучшение состояния, а снижение - его ухудшение. Средние популяционные значения по каждой шкале составляют 5,0-5,4 балла.

Весь полученный цифровой материал подвергнут статистическому анализу с помощью стандартных статистических программ, используемых при обработке биологических и медицинских данных STATGRAF и BMDP, с применением критериев параметрической (Стюдента) и непараметрической статистики: показатель сравнения двух частот, критерий Х2, Вилкоксона-Манна-Уитни, точного метода Фишера и коэффициентов корреляции.

В соответствии с задачами исследования все наблюдавшиеся больные в зависимости от используемых нутритивно–метаболических средств коррекции пищевого статуса были разделены на четыре исследуемых и одну контрольную, сопоставимые по всем исходным параметрам группы.

Больные контрольной группы, 56 человек (37 чел. ПХГД и 19 чел. ЯБДПК), получали стандартное диетическое питание для данной категории больных - диета № 5 по Певзнеру или щадящий вариант Стандартной диеты (согласно Приказу № 330 МЗ РФ от 5августа 2003 года) и стандартную медикаментозную терапию (Омепрозол по 20 мг 2 раза в день и Денол по 145 мг 4 раза в день), которая и составила базовую терапию в 1-5 исследуемых группах.

Больные первой исследуемой группы, 51 человек (34 чел. ХГД и 17 чел.

ЯБДПК), дополнительно к основной диете получали сухую сбалансированную белково-витаминно-минеральную смесь Нутринор по 20 г два раза в день, которые разводились в 200 мл кипяченой воды, во время второго завтрака и за час до сна.

Больные второй исследуемой группы, 52 человека (36 чел. ХГД и 16 чел.

ЯБДПК), наряду со стандартным лечебно- профилактическим рационом получали Кефир, содержащий пребиотик инулин и пробиотик (бифидумбактерии), по 150 мл во время второго завтрака и за час до сна.

Больные третьей исследуемой группы, 54 человека (33 чел. ХГД и 21 чел.

ЯБДПК), наряду со стандартным лечебно–профилактическим рационом, получали комплексный фармаконутриент (биокорректор) «Эуэйнол», содержащий НЖК омега-3, пребиотик агар–агар, бифидум- и лактобактерии, по 2 капсулы 3 раза в день во время завтрака, обеда и ужина.

Больным четвертой исследуемой группы, 53 человека (36 чел. ХГД и 17 чел.

ЯБДПК), для коррекции пищевого статуса использовался витаминно- минеральный антистрессовый комплекс «Би–Стресс», содержащий витамины В-комплекса и витамин С в утренней формуле, которую пациенты получали по 2 капсулы во время завтрака. В состав вечерней формулы, которую больные получали по 2 капсулы во время ужина, входят витамины В – комплекса и витамин С, минералы магний и кальций и экстракт корня валерианы.

Пятой исследуемой группе в составе 51 больного (38 чел. ХГД и 13 чел.

ЯБДПК), для коррекции пищевого статуса использовали комплексную нутритивно–метаболическую терапию - сухую сбалансированную смесь Нутринор, антистрессовый витаминно - минеральный комплекс «Би-Стресс» и комплексный фармаконутриент «Эуэйнол». Время приема и количество используемых нутритивнометаболических средств в этой группе соответствовало использованию аналогичных метаболических средств в других исследуемых группах.

Длительность курса нутритивно - метаболической терапии, включая оптимизи-рованный рацион питания, составила 21 день – срок пребывания больного в ЛПУ.

Для оценки устойчивости терапевтических результатов дифференцированного использования нутритивно –метаболических средств изучались отдаленные результаты через 6 и 12 месяцев после реабилитационного лечения больных ХГД и ЯБ ДПК.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Для дифференцированного подхода к выбору нутритивно - метаболических средств коррекции пищевого статуса и оценки полученных результатов их применения в реабилитации исследуемых больных, изучалась в динамике клиническая картина заболевания и анализ жалоб больных, с этой целью были классифицированы основные клинические синдромы ХГД и ЯБ ДПК: болевой абдоминальный, диспепсический и психовегетативный.

Болевой синдром исходно выявлялся у 97,14% больных ХГД и 95,06% больных ЯБДПК, с локализацией боли преимущественно в эпигастральной и пилородуоденальной области. Диспепсический синдром диагностирован у 93,87% больных ХГД и 97,0% больных ЯБДПК, наиболее частыми проявлениями которого были:

чувство тяжести в эпигастрии, изжога, отрыжка воздухом, нарушенный аппетит и неустойчивый стул. Психовегетативный синдром исходно выявлялся у 90,6% больных ХГД и 96,3% больных ЯБДПК, с преобладанием жалоб на раздражительность, быструю утомляемость, общую слабость, нарушения сна, Таким образом, анализ субъективных жалоб и данные объективного обследования отразил полиморфизм клинической картины заболевания у больных ПХГД.

Из сопутствующей патологии у исследуемых больных в 78,2% случаев выявлены патологические изменения позвоночника (дорсопатии), преимущественно шейно-грудного и поясничного отделов, у 36,6% - дискинезия желчевыводящих путей, у 27, 4% больных -хронический панкреатит, у 44,2% больных - патология сердечно-сосудистой системы, хронические заболевания органов дыхания диагностированы у 28,1% больных ХГД и ЯБ ДПК.

При эндоскопическом обследовании больных ХГД выявлены следующие функциональные и макроскопические изменения: эзофагит - 77 больных (34,0%) с наличием единичных эрозий у 13 больных (6,1%); распространенный поверхностный (катаральный) гастрит у 168 больных (78,4%), с явлениями очаговой атрофии в теле – 68 (31,77%) и антральном отделе – 35(16,35%), и наличием эрозий, преимущественно в теле у 59 больных (25,57%)) и антральном отделе у 44 человек (20,56%) отделах. В луковице ДПК воспалительные изменения наблюдались у больных (87,6%), единичные эрозии у 12 больных (5,61%); ДГР выявлен у больных (57,94%), рубцовые изменения у 28 больных (13,08%). При эндоскопическом обследовании больных ЯДПК выявлены следующие функциональные и макроскопические изменения: эзофагит - 36 больных (34,95%) с наличием единичных эрозий у 11 больных (10,6%), распространенный поверхностный (катаральный) гастрит у 88 больных (85,43%), с явлениями очаговой атрофии в теле у 68 больных(36,89%) и антральном отделе у 27 больных (26,21%), наличием эрозий, преимущественно в теле у 27 больных (26,21%)) и антральном отделе у 32 человек (29,13%). В луковице ДПК воспалительные изменения наблюдались у 95 больных (92,23%), единичные эрозии у 15 больных (14,56%). ДГР выявлен у 57 больных (55,34%). Рубцовые изменения у 43 больных (41,74%). Таким образом, эндоскопическая картина больных с ХГД с и ЯБДПК свидетельствовала о наличии различного рода изменений, как функционального, так и морфологического характера в гастродуоденальной системе у обследованных нами больных ХГД и ЯБДПК с более выраженной картиной патологических изменений слизистой у больных с ЯБДПК.

Морфоструктурные изменения и функциональные нарушения гастродуоденальной слизистой, исходно выявляемые у больных ХГД и ЯБ ДПК, сопровождаются нарушением переваривания пищи и ассимиляции эссенциальных микронутриентов, что сопровождается нарушением адекватной нейрогуморальной регуляции функции пищеварительного транспортного конвейера и негативно влияет на такое важное звено, как гомеостатирование химуса, приводя, в конечном итоге, к формированию синдрома мальабсорбции, который замыкает порочный круг и усугубляет функциональный дисбаланс в органах и системах организма у больных ХГД и ЯБ ДПК. Недаром в настоящее время многие исследователи (Ткачено Е.И. и соавт, 2006; Звенигородская Л.А. и соавт., 2005, 2008; Бобровницкий И. П.; Сергеев В.Н., 2007, 2008) рассматривают морфофункциональные нарушения при заболеваниях ЖКТ в качестве основных предикторов метаболического синдрома.

Учитывая следующее обстоятельство, что в генезе ПХГД и ЯБ большое значение придается нарушению кислотообразующей функции желудка и ощелачивающей способности ДПК, то определение рН в верхних отделах пищеварительного тракта является одним из важных диагностических критериев развития ПХГД, прогноза в отношении перехода его в ЯБ, оценки и контроля эффективности лечебных мероприятий. Мы проводили рН- мониторирование у 105 больных с ХГД (63 мужчины и 42 женщины) и 47 больных ЯБДПК (27 мужчин и 20 женщин). У большинства обследованных больных- 94 чел. (62%) отмечалось гиперацидное состояние, гипо- и анацидное состояние – у 35 чел. (23%), в основном у лиц старше 50 лет; нормоцидное - у 23 чел. (15 %). Для больных ХГД и ЯДПК также было характерным нарушение и нейтрализующей функции антрального отдела желудка, где рН достигал 1,74±0,3 при ЯБДПК и 1,88±0,2 у больных с ХГД (р< 0,001). ДГР может расцениваться как защитно-компенсаторная реакция на раздражающее действие желудочного сока на воспаленную слизистую двенадцатиперстно кишки. Следует отметить, что уровень кислотности желудочного сока у большинства больных соответствовал клинической симптоматике данного заболевания. Наиболее выраженные отклонения рН отмечались в луковице ДПК, где у большинства обследованных больных была выявлена слабокислая реакция по сравнению со здоровыми людьми, у которых в отсутствие процесса пищеварения содержимое ДПК имеет щелочную реакцию (рН в среднем 7,2 – 8,0).

По результатам антропометрического исследования нормальная масса тела выявлена у 35% больных, дефицит веса (белково-энергетическая недостаточность) –у 8,52%, избыточный вес (ИМТ= 24,5 – 29.5) – у 25,55%, в 31% случаев диагностирована различная степень ожирения.

Ведущими этиологическими факторами формирования ХГД и ЯДПК у наблюдавшихся нами больных, были: психоэмоциональные нарушения - 25,87,% что согласуется с результатами других исследователей (Стражеско Н.Д., 1947; Вейн А.М., 1978; Филимонов Р.М., 1980, 2005; Быстрова О.Е., 2008) и алиментарные нарушения (нарушения режима питания и количественные и качественные нарушения пищевого рациона), которые выявлялись у 26,9% больных (М.И. Певзнер 1922, 1958; М.Н. Волгарев и соавт. 1997, В.Т. Ивашкин, В.П. Шевченко, 2005).

Среди алиментарных нарушений преобладали: редкие приемы пищи - 72,4% среди больных ХГД 69,93% случаев у больных ЯБДПК; обильные трапезы в вечернее время - 68, 65% у больных ХГД и 80,5% у больных ЯБДПК; быстрая еда - 64,9% у больных ХГД и 89, 24% у больных ЯБДПК; увлечение острой и пряной пищей среди больных ХГД и 83,4% среди больных ЯБДПК. Наследственная отягощенность установлена в 17,7% случаев. Среди причин, способствующих развитию ХГД и ЯБДПК следует выделить такие факторы, как злоупотребление алкоголем, и курение, которые выявлялись соответственно у 17,98% и 12,3% больных, что согласуется с данными других исследователей (Чернин В.В., 2000;. Филимонов Р.М, 2005, 2008; Muller и Lissner S, 1986; и др.).

Известно, что гипоталамус, гипофиз, щитовидная железа и гормоны коры надпочечников оказывают воздействие на общие регуляторные процессы, имеющие отношение к нейроэндокринной регуляции деятельности органов пищеварения. Нейроэндокринный статус у наблюдавшихся нами больных ХГД оценивался по уровню основных гормонов, участвующих в регуляции центральной и вегетативной нервной системы – АКТГ, кортизол, ТТГ, Т3, Т4. У всех исследуемых больных значения исследуемых гормонов не выходили за нормативные пределы, за исключением некоторого повышения уровня кортизола как у больных ХГД, так и ЯБ ДПК.

При исследование клинико-биохимического статуса больных с ХГД и ЯБДПК выявлены незначительные нарушения липидного обмена как у больных ХГД (повышение уровня общего ХС 5,4 ± 0,98 и ХИА 3.22 ±0,77), так и у больных ЯБДПК (ХС общий 5,33± 1.25; ХИА 3,33±0.09), что, с одной стороны, могло быть обусловлено включением в исследуемые группы больных пожилого возраста, с другой, вовлечением в патологический процесс гепатобилиарной системы у исследуемых больных, нормальная функция которой играет ключевую роль в регуляции липидного, в том числе холестеринового обмена.

Учитывая важную роль минералов в организме, которые, с одной стороны, выполняют кофакторные функции в составе ферментов и входят в состав гормонов и форменных элементов крови, с другой, являясь составной частью костной и хрящевой ткани, выступают в качестве эссенциальных пластических факторов, представлялось целесообразным исследовать уровни основных макро – микроэлементов у больных ХГД и ЯБ ДПК. - таблица 1.

Таблица 1. Минеральный статус больных ХГД и ЯБДПК (n=317).

ПХГД ЯБДПК

и микроэлементы Из таблицы 1 следует, что исходно у исследуемых больных определялось повышение уровня кальция, магния, цинка, марганца в исследуемых биосубстратах (волосы), что отражало повышенную потребность в них больных ХГД и ЯБДПК, и, как следствие сопровождалось их компенсаторной метаболической «передислокацией» в биосубстратах организма Кроме того, снижение уровня селена в волосах указывало на нарушение адекватной ассимиляции данного минерала у исследуемых больных или являлось следствием дефицита селена в рационах питания больных.

(Скальный А.В. и соавт., 2002, 2004).

При исследовании ферментного статуса и показателей гуморального иммунитета установлено незначительное повышение уровня фермента альфа – амилазы (34,49±9,41), что отражало нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы у исследуемых больных. При исследовании показателей гуморального иммунитета определялось незначительное увеличение уровня IgA до 2,21±0,69 у больных ХГД и до 2,2I± 0.8 у больных ЯБДПК и уровня IgG до 15,91±5,1 у больных с ХГД и 16.53±6.5 у больных с ЯБДПК. Полученные результаты мы трактовали с позиции доказанных фактов, что при ХГД и ЯБДПК отмечается активное участие иммунной системы ЖКТ в адаптационно – компенсаторных реакциях организма. В частности, пристеночная микрофлора кишечника синтезирует IgA, который усиливает барьерную функцию гастродуоденальной слизистой, препятствуя транслокации патогенной микрофлоры и ксенобиотиков из кишечника во внутренние среды организма. (Ивашкин Р.М. и соавт., 2002, 2005; Филимонов, 1980, 2005, 2008).

Результаты копрологического исследования больных ХГД и ЯБДПК свидетельствовали о нарушении функциональной активности печени и внешнесекреторной функции поджелудочной железы, что проявлялось наличием стеатореи у всех наблюдавшихся больных, креатореи у 51% и амилорея – у 58% исследуемых больных ХГД и ЯБ ДПК. Это согласуется с результатами отечественных исследователей (Максимов В.А. и соавт., 2005; Урсова Н.И, 2006, 2007).

При исследовании микрофлоры кишечника установлено снижение ее количественного и качественного состава у 100% исследуемых: дисбиоз 1 ст. диагностирован у 15% больных ХГД и 9% больных ЯБ ДПК, дисбиоз 2 ст. - у 58 % больных ХГД и 55% больных ЯБ ДПК, дисбиоз 3 ст. – у 27% больных ХГД и 36% больных ЯБ ДПК.

Полученные результаты согласуются с данными большинства отечественных и зарубежных исследователей, что в настоящее время у 95 - 100% населения экономически развитых стран выявляются количественные и качественные изменения в составе кишечной микрофлоры (Ардатская М.Д. и соавт., 2001, 2005; Шендеров Б.А, 2001, 2008).

Итак, в формировании ХГД и ЯБДПК значительная роль принадлежит психоэмоциональным, алиментарным и генетичесим факторам, под воздействием которых у лиц с определенными психологическими и личностными особенностями на фоне круглогодичных полинутриентных дефицитов в их пищевых рационах эссенциальных макро- и микронутриентов, происходит сбой регулирующих механизмов функционального состояния кишечника, проявляющийся превалированием факторов агрессии (гиперпродукция соляной кислоты и пепсина, ваготония, нарушение антродуоденального кислотного тормоза, нарушение местного кровотока и микроциркуляции) над факторами защиты гастродуоденальной слизистой оболочки (продукцией защитного бикарбонатно –слизистого слоя), что инициирует развитие в ней воспалительного процесса, приводящего, в конечном итоге, к нарушению физиологической регенерации, атрофии железистого эпителия, расстройству секреторной, эвакуаторно - моторной и нередко инкреторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. На этом фоне нарушается функция пищеварительного транспортного конвейера – переваривание пищи и ассимиляция нутриентов, что становится причиной формирования синдрома мальабсорбции, который замыкает порочный круг и усугубляет патологический процесс в гастродуоденальной слизистой оболочке.

В связи с вышеизложенным, диагностический алгоритм должен включать анкету- опросник (пищевые предпочтения, режим питания, динамика веса, переносимость пищевых продуктов и пр.), антропометрические исследования (рост, вес, определение индекса массы тела), исследование ферментного, минерального, гормонального и психологического статуса; показателей обмена веществ и гуморального иммунитета, копрологическое исследование, исследование количественного и качественного состава кишечной микрофлоры.

Переносимость используемых для коррекции пищевого статуса нутритивнометаболических средств была хорошей, отрицательных реакций на их применение не отмечалось. Лишь у 3 (5,7%) пациентов второй исследуемой группы, получавших ФПП Кефир, обогащенный пре – и пробиотиком, возникла изжога, в связи с чем дальнейшая дача этого ФПП была отменена.

По результатам курсового использования нутритивно-метаболических средств реабилитации больных ХГД и ЯБДПК отмечался регресс клинической симптоматики в виде исчезновения или уменьшения болевого синдрома, диспепсических расстройств, пальпаторной болезненности в эпигастрии и пилородуоденальной области. Однако в зависимости от вида используемых нутритивнометаболических средств, используемых для коррекции пищевого статуса исследуемой категории больных, динамика изучаемых показателей была не одинаковой таблица 2.

Интегральная оценка состояния больных ХГД и ЯБ ДПК после проведенной нутритивно-метаболиической коррекции пищевого статуса показала, что наиболее выраженное достоверное купирование основных клинических синдромов: болевого, диспепсического и психовегетативного отмечалась у больных пятой исследуемой группы, как в сравнении с исходными значениями и больными группы контроля, получавшими стандартное питание, так и больными других исследуемых групп, получавшими нутритивно-метаболические средства в виде монопрепаратов. Так, купирование болевого синдрома в пятой исследуемой группе выявлялось у 94,5% больных ХГД и 92,5% ЯБ ДПК; диспепсического – у 91% больных ХГД и полное купирование у больных ЯБДПК; психовегетативного - в 85,4% случаев у больных ХГД и 93,4%, случаев у больных ЯБ ДПК В сравнении с пятой группой купирование основных клинических синдромов в группе контроля составило: болевого - у 78,2% больных ХГД и 68,8% больных ЯБ ДПК, диспепсического - у 75% больных ХГД и 65,4% у больных ЯБ ДП, психовегетативного - у 74,4% у больных ХГД и 69,97%.

под влиянием нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса.

Болевой синдром Диспепсический Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения – показатели у больных ХГД, нижние – ЯБ ДПК; верхние индексы показывают наличие достоверных отклонений частоты встречаемости синдрома по сравнению с различными группами по критерию Пирсона (2) и точному методу Фишера.

Также достоверное купирование болевого и диспепсического синдромов основных выявлено у больных первой исследуемой группы, получавшими сбалансированную смесь Нутринор, как в сравнении с исходными данными и группой контроля, так и больными других исследуемых групп. Динамика диспепсического синдрома к концу лечения имела лучшую динамику у больных ХГД, в сравнении с больными ЯБДПК, что отражало исходно более выраженные структурно– морфологические изменения гастродуоденальной слизистой и кишечной моторики у больных ЯБ ДПК в сравнении с больными ХГД и подтверждало концепцию некоторых исследователей, что ХГД является предшественником ЯБ ДПК (Филимонов Р.М., 1980, 2005, 2008). Несколько худшие показатели в купирования ПВС, в сравнении с больными пятой исследуемой группы, выявлены к концу лечения у больных первой и четвертой исследуемых групп, получавшими для коррекции пищевого статуса соответственно сбалансированную смесь Нутринор и антистрессовый витаминно–минеральный комплекс «Би–Стресс».

Положительную динамику основных клинических синдромов (болевого, диспепсического и психовегетативного) у исследуемых нами больных при курсовом применении нутритивно -метаболических средств можно объяснить исходя из их следующих физиологических эффектов на организм. Так, купирование болевого синдрома было обусловлено наличием ПНЖК w-3 (эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты), входящими в состав биокорректора Эуэйнол, из которых в организме образуются простогландины ПГ3, простациклины ПГI3, тромбоксаны ТО и лейкотриены ЛТ5) обладающие противовоспалительным, вазодилатационным, тромболитическим и антиоксидантным действием, что сопровождается восстановлением местного кровотока и микроциркуляции в гастродуоденальной слизистой оболочки, блокадой процессов образования АФК и продуктов ПОЛ, на фоне оптимизации снабжения гастродуоденальной слизистой оболочки пластическими, энергетическими и регуляторными субстратами, способствуя восстановлению ее структуры и функциональной активности. (Исаев В.А., 2005, 2007; Дадали В.А. и соавт, 2003, Филимонов Р.М., 2005, 2008). Восстановление структуры и функции гастродуоденальной слизистой сопровождалось стимуляцией факторов защиты гастродуоденальной слизистой к агрессивному действию кислотно-пептического фактора: повышением образования гликопротеидов слизи и восстановлением защитного слизисто- эпителиального барьера, стимуляцией защитного «гастродуоденального антрального кислотного тормоза», включающего интестинальные гормоны секретин, соматостатин, гастрин и нейротензин, которые подавляют кислото – и пепсинообразование, восстановлением внешнесекреторной функции поджелудочной железы, в том числе гидростатической, сопровождающейся уменьшением объема дуоденального сока и сохранения в нем гидрокарбонатов.

Купирование диспепсического синдрома связано со способностью ПНЖК омега-3 включаться в липидный бислой клеточных мембран, что способствует восстановлению их структуры, микровязкости и проницаемости и сопровождается, с одной стороны, повышением их барьерной функции, с другой стороны, обуславливает восстановление чувствительности рецепторного аппарата клеток гастродуоденальной слизистой к нейрогормональным регуляторным сигналам, в том числе и интестинальных гормонов (Исаев В.А., 2004, 2007; Сергеев В.Н., 2007, 2009). Это способствало нормализации нарушенной кишечной моторики и купированию дуодено-гастрального рефлюкса, которые исходно диагностировались у исследуемых нами больных, за счет восстановления адекватной нейрогуморальной регуляции, ощелачивающей двенадцатиперстной кишки, способствуя нормализации РН в антральном отделе желудка и двенадцатиперстной кишке и, как следствие, нормализации времени транзита химуса. Входящие в состав биокорректора Эуэйнол пре- и пробиотики, способствовали восстановлению исходно нарушенного количественного и качественного состава кишечной нормофлоры у наблюдаемых нами больных ХГД и ЯБ ДПК, а также ее регуляторных и протективных влияний на функции органов и систем организма: детоксикационную, переваривающую, морфокинетическую, иммуномодулирующую, витаминопродуцирующую, нейропротекторную, антиоксидантную и пр. (Урсова Н.И., 2006; Ткаченко Е.И. и соавт, 2006;

Шендеров Б.А, 2001, 2008). Наличие в составе используемых нами нутритивно – метаболических средств витаминов и минералов (сбалансированная смесь Нутринор и витаминно-минеральный комплекс Би-Стресс), также потенцировало восстановление адекватной нейрогормональной регуляции процессов переваривания пищи и ассимиляции нутриентов, учитывая что они являются кофакторами ферментов и являются составной частью регуляторных веществ (гормоны и форменные элементы крови и пр.). С другой стороны, использование витаминов и минералов в составе нутритивно–метаболических средств стимулирует активность ферментов антиоксидантной защиты, учитывая доказанную кофакторную роль селена, меди, цинка и марганца в их функционировании (глютатионпероксидаза и супероксиддисмутаза), а также активный антиоксидантный потенциал витаминов В1, В2, В6, А, Е, и С, которые относят к антиоксидантам прямого действия. (Дадали В.А. и соавт., 2003; Скальный А.В и соавт., 2004). Кроме того, роль антиоксидантов выполняют также аминокислоты глютатион, цистеин, метионин, глютаминовая кислота, которые больные первой и пятой исследуемых групп получали в составе сбалансированной смеси Нутринор. (Дадали В.А. и соавт., 2003; Гичев Ю.П. и соавт., 2009).

Купирование психовегетативного синдрома у наблюдаемых нами больных являлось следствием восстановления регионального кровотока и микроциркуляции гастродуоденальной слизистой оболочки и ее структуры и, как следствие, адекватной чувствительности ее рецепторного аппарата к регуляторным нейрогормональным сигналам. С другой стороны, купирование психовегетативного синдрома было обусловлено также восстановлением количественного и качественного состава кишечной нормофлоры и синтезируемых ею регуляторных веществ (летучих жирных кислот, гормонов – серотонина, гамма-аминомасляной кислоты, окиси азота, нейропептидов, витаминов В-комплекса и пр.), которые способствуют адекватной регуляции не только функции ЖКТ, но и других органов и систем организма, в первую очередь нервной, иммунной, эндокринной и др.

Таким образом, полученные нами результаты показали преимущество использования комплекса нутритивно–метаболических средств в реабилитационно– профилактических программах у больных ХГД и ЯБ ДПК, что проявлялось более выраженным купированием основных клинических синдромов (болевого, диспепсического и психовегетативного) у больных пятой исследуемой группы, как в сравнении с группой контроля, больные которой получали на этапе реабилитации стандартное лечебное питание (диета 5 по Певзнеру или Щадящую диету согласно приказу №330 МЗ РФ), так и с больными других исследуемых групп, получавшими нутритивно- метаболические средства в виде монопрепаратов. Полученные нами результаты подтверждаются результатами проведенных нами динамических инструментальных и клинико-биохимических исследований у больных ХГД и ЯБ ДПК.

Установлено, что при курсовом применении нутритивно–метаболических средств коррекции пищевого статуса наиболее выраженная достоверная положительная динамика макроскопических изменений диагностирована в пятой исследуемой группы, как в сравнении с группой контроля, так и больными других исследуемых групп. – рисунки 1 и 2.

Динамика макроскопических изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ХГД после лечения Так полное купирование воспалительных явлений в этой группе к концу лечения отмечалось у 92,1% больных ХГД и 84,6% больных ЯБДПК, а у больных контрольной группы, соответственно в 91,9% случаев у больных ХГД и в 84,2% случаев у больных ЯБДПК. Сопоставимая с контрольной группой динамика воспалительных изменений слизистой желудочно – кишечного тракта выявлена у больных первой, третьей и четвертой исследуемых групп. Худшая динамика воспалительного процесса в гастродуоденальной слизистой оболочке выявлена у больных второй исследуемой группы, которая к концу лечения купировалась лишь у 69,4% больных ХГД и 68,5% больных ЯБДПК, что мы связывали со стимулирующим влиянием Кефира, обогащенного пре- и пробиотиком на кислото– и пепсиноообразование.

Динамика макроскопических изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ЯБДПК после лечения Учитывая следующее обстоятельство, что в генезе ХГД и ЯБ ДПК большое значение придается нарушению кислотообразующей функции желудка и ощелачивающей способности ДПК, мы помощью отечественного аппаратного комплекса «Гастроскан-24» проводили рН-мониторирование у 105 больных с ХГД (63 мужчины и 42 женщины) и 48 больных ЯБДПК (36 мужчин и 12 женщин). изучали влияние курсового применения нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса на уровень рН в нижней трети пищевода, в корпусном и антральном отделах желудка и луковице ДПК, продолжительность и интенсивность ДГР и ГЭР. Определение рН в верхних отделах пищеварительного тракта является одним из важных диагностических критериев развития ХГД и прогноза в отношении перехода его в ЯБ, оценки и контроля эффективности лечебных мероприятий (таблицы 3 и 4).

Наши исследования показали, что у большинства обследованных больных ХГД и ЯБ ДПК - 96 чел. (62,8%) отмечалось гиперацидное состояние, гипо- и анацидное состояние – у 45 чел. (29,5%), нормоцидное только у 12 чел. (7,6 %).

Изменения рН желудка и ДПК по данным рН-метрии у больных ХГД в результате нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса (n = 105).

II группа, n= III группа IVгруппа, V группа Контроль