На правах рукописи

БАХОВЕЦ

Наталия Васильевна

КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ПРИМЕНЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОГО МЕТОДА

ФИЗИОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С

ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ ЗАПОРОМ

14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.01.28 – гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт–Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова».

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Шиман Альфред Георгиевич доктор медицинских наук доцент Новикова Валерия Павловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор Ткаченко Евгений Иванович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт–Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова».

Защита диссертации состоится «_» _ 2011 г. в _ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.05 при ГОУ ДПО «Санкт– Петербургская медицинская академия последипломного образования»

(191015, Санкт–Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт–Петербургская медицинская академия последипломного образования» (195196, Санкт–Петербург, Заневский проспект, д. 1/82).

Автореферат разослан «_» февраля 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Кирьянова В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние годы среди патологии органов пищеварения значительно возросла доля функциональных заболеваний ЖКТ, в том числе запора (МКБ X–К.59.0) (Пасечников В.Д., 2003; Буторова Л.И., с соавт., 2004; Маев И.В., 2006; Комарова Е.В., 2007; Brooks D., 2005; Drossman D.A., 2006; Pescatori M., 2006; Basson M.D., 2009). Частота хронического запора (ХЗ), в том числе и функционального, составляет от 12% до 50% среди взрослого населения; регулярно возрастает количество молодых пациентов, страдающих запорами, в том числе и детей (Хавкин А.И., с соавт., 2007; Думова Н.Б., с соавт., 2008; Гасилина Т.В., 2009;

Clayden G., 2005). По данным этих авторов, запорами страдают от 10% до 40% детей и подростков с патологией желудочно–кишечного тракта. ХЗ выявляется преимущественно (30–60%) у пациентов среднего и старшего возраста, как в Европе, так и в Северной Америке и странах Азии. (Пасечников В.Д., 2003, Garrigues V., 2004; Higgins P.D., 2004; Peppas G., 2008;

Truong T.T., 2008).

Хронические запоры, в том числе функциональные, предрасполагают к формированию онкологических заболеваний толстой кишки (Ивашкин В.Т., 2002; Roberts M.C., 2003), снижают качество жизни пациентов (Комарова Е.В., 2007; Петренко В.В., 2009; Irvine E.J., 2002; Wald A., 2007), ухудшают их психо–эмоциональное состояние (Henningsen P., 2003; Levy R.L., 2006).

Функциональные запоры (ФЗ) приводят к формированию органической патологии, лечение которой является чрезвычайно трудной задачей ввиду недостаточной клинической эффективности большинства слабительных средств (Ивашкин В.Т., с соавт., 2001; Буторова Л.И., с соавт., 2004;

Маев И.В., с соавт., 2005), нежелания пациента менять характер питания и двигательной активности, низкой комплаентности терапии.

Важная роль в комплексном лечении больных с различными типами ФЗ принадлежит физиотерапии. В связи с преобладанием гипотонии толстой кишки в генезе ФЗ (Комарова Е. В., с соавт., 2007), в комплексном лечении больных применяют электротерапию низкочастотными импульсными токами или высокоинтенсивным магнитным полем (Шабров А.В., с соавт., 1997;

Пономаренко Г.Н., с соавт., 2004; Боголюбов В.М., 2009; Александров В.В., с соавт., 2010; Пономаренко Г.Н., 2011; Johnson P.H., 2000). В то же время монофизиотерапия при многих патологических процессах не всегда, или не в полной мере достаточна.

Перспективным направлением использования физических факторов является сочетанная и комбинированная физиотерапия. Применение правильно подобранных природных и искуственных лечебных физических факторов позволяет добиться снижения выраженности клинической симптоматики и восстановления функции органов в более короткие сроки (Комарова Л.А., с соавт., 1994; Кирьянова В.В., с соавт., 2000). В ряде случаев, при наличии аллергической реакции к лекарственным средствам либо их недостаточной эффективности, применение методов физиотерапии может оказаться оптимальным выбором и определить успешность лечения (Мавродий В.М., с соавт., 1994; Обрезан А.Г., 2003; Drossman D.A., 2006).

В этой связи весьма актуальным является поиск новых высокоэффективных методов лечения, позволяющих оптимизировать лечебные мероприятия и повысить качество жизни (КЖ) больных с функциональным запором. Одним из современных и перспективных направлений является включение в комплексное лечение физиотерапевтических методов, таких как терапия пульсирующим низкочастотным магнитным полем (ПНМП) и сложномодулированным импульсным электрическим током (СИЭТ).

Воздействие ПНМП и СИЭТ на кожные проекции толстой кишки способствует стимуляции нервных и сосудистых образований стенки толстой кишки, уменьшению периневрального отека и повышению возбудимости и проводимости по нервным волокнам, что улучшает моторно–эвакуаторную функцию толстой кишки и позволяют ускорить транзит химуса по ЖКТ (Шиман А. Г., с соавт., 1999).

Цель исследования: оценить влияние комбинированных физических факторов на динамику клинико–физиологических показателей при лечении больных с функциональным запором.

Задачи исследования:

1. Изучить исходные клинико–физиологические показатели, психофизическое состояние и качество жизни у больных с функциональным запором.

2. Оценить влияние комбинированного последовательного воздействия пульсирующим низкочастотным магнитным полем и сложномодулированным импульсным электрическим током на моторно–эвакуаторную функцию ЖКТ методом электрогастроинтестинографии.

3. Разработать патогенетически обоснованную методику воздействия физическими факторами для лечения больных с функциональным запором и изучить её клиническую эффективность.

4. Провести сравнительный анализ эффективности и представить обоснование дифференцированного применения различных способов лечения больных с функциональным запором.

Научная новизна.

Установлено, что при функциональных запорах имеет место снижение суммарной электрической активности ЖКТ при сниженных относительных показателях электрической активности толстой кишки, дискоординация сократительной активности подвздошной и толстой кишок, признаки непропульсивной работы желудка, двенадцатиперстной и подвздошной кишок.

Представлено клинико–патогенетическое обоснование применения комбинированной методики физиотерапии в лечении больных с функциональным запором.

Показано, что последовательное воздействие пульсирующим низкочастотным магнитным полем и сложномодулированным импульсным электрическим током на кожные проекции толстой кишки улучшает её моторную функцию.

Установлено, что использование терапии с применением физических методов воздействия оказывает положительное влияние на клиническую картину болезни и качество жизни пациентов.

Впервые определены дифференцированные показания к применению физиотерапии у данной категории больных в зависимости от показателей электрогастроинтестинографии.

Практическая значимость Разработана и внедрена в практическую деятельность стационарных и амбулаторных лечебно–профилактических учреждений Санкт–Петербурга методика последовательного воздействия пульсирующим низкочастотным магнитным полем и сложномодулированным импульсным электрическим током для использования в лечении больных с функциональным запором, научная новизна которой подтверждена патентом на изобретение № 2357768;

«Способ лечения больных с функциональными запорами гипотонического типа» (2009).

Личный вклад автора Автором проведён анализ отечественных и зарубежных источников литературы. Выполнен сбор научной информации при объективных клинических обследованиях больных и путем выкопировки данных из первичной медицинской документации стационара, проведено формирование базы данных. Автором проведено планирование, обобщение, математикостатистический анализ с компьютерной обработкой результатов исследования и их интерпретацией, формулировка выводов и практических рекомендаций. Разработана методика комбинированного воздействия пульсирующим низкочастотным магнитным полем и сложномодулированным импульсным электрическим током, Подготовлено и внедрено в деятельность медицинских учреждений 2 рационализаторских предложения.

Положения, выносимые на защиту 1. Для функционального запора характерно нарушение электрической активности толстой кишки, как натощак, так и после стимуляции пищей, а также снижение качества жизни.

2. Применение разработанной методики комбинированного воздействия физическими факторами обеспечивает достоверное улучшение кишечной моторики, ускорение транзита химуса по ЖКТ, увеличение частоты удовлетворённости актом дефекации, улучшение психофизического состояния и повышение качества жизни пациентов.

3. Тактика лечения больных с функциональным запором зависит от результатов электрогастроинтестинографического исследования.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Основные положения и выводы диссертации используются в учебном процессе на кафедре физиотерапии и курортологии с курсом реабилитации, аппаратной косметологии и рефлексотерапии ФПК; кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова; кафедры пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми ГОУ ВПО СПбГПМА; включены в планы тематических занятий со студентами, врачами–интернами, клиническими ординаторами, слушателями факультета дополнительного профессионального образования. Результаты исследования реализованы в лечебнопрофилактической в работе ГУЗ «Поликлиника № 23» КДЦ №2 для детей СПб; в ГУЗ городских поликлиниках № 30 и 32, в клинике гастроэнтерологии и отделении физиотерапии больницы им. Петра Великого; физиотерапевтическом отделении ГУЗ городской больницы № 23 Санкт–Петербурга.

Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на VI Всероссийском съезде физиотерапевтов, 2006; на научно–практических конференциях сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова (2007, 2008, 2010); на X Славяно–Балтийском научном форуме (2008); на заседании общества детских гастроэнтерологов Санкт–Петербурга (2010); на IV Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально–значимых заболеваний. Санкт–Петербург 2010»; на пленарном заседании Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы педиатрической науки и практики» (2010). Комитетом по Здравоохранению Администрации Санкт–Петербурга утверждена новая медицинская технология «Комбинированные методы физиотерапии в лечении больных с функциональным запором» (2010). Изданы методические пособия для врачей с грифом УМО: «Запоры у детей» (2009), «Лечение функциональных запоров у детей» (2010). Получен патент № 235 7768 РФ на изобретение «Способ лечения больных с функциональными запорами гипотонического типа»

(2009). По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 2 – в рецензируемом издании, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована таблицами и 11 рисунками. Библиография включает 237 источников, из которых 80 – иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалом для исследования послужили динамические клинические наблюдения у 110 больных с функциональным запором, получавших лечение на базе ГУЗ «Поликлиника № 23» КДЦ №2 для детей и физиотерапевтического отделения ГОУВПО Санкт–Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова Росздрава. Отработка методики физиотерапии проводилась у 60 пациентов аналогичного пола и возраста, страдающих функциональным запором, в дальнейшем не вошедших в основное исследование.

Клиническое исследование проводилось после получения положительного заключения локального этического комитета о соответствии Хельсинской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (2000) и «Правилам клинической практики в Российской Федерации» (2003). Все больные и/или их законные представители были осведомлены об участии в исследовании и добровольно подписали информированное согласие.

Способ организации выборки обследованных больных носил характер рандомизированного отбора с формированием простой случайной выборки больных с ФЗ. Для придания выборке максимальной клинической однородности, в состав групп обследованных пациентов не были включены больные с эндокринной патологией, хронической сердечно–сосудистой недостаточностью, онкологическими заболеваниями и имеющие клинически значимую сопутствующую общесоматическую патологию, а равно и другие заболевания, при которых констипация могла носить вторичный характер.

Исключались также пациенты, имеющие противопоказания к физиотерапии.

Среди обследованных пациентов были 53 больных мужского и 57 – женского пола в возрасте от 14 до 35 лет. Средний возраст больных составил 21,53±3,63 года. Длительность заболевания больных находилась в диапазоне от 6 месяцев до 15 лет, при средней длительности 10,62±2,36 лет, причем у 60,0% больных продолжительность заболевания превышала 3 года.

Всем больным при включении в исследование проводили углубленное клиническое, лабораторное, функциональное обследования: изучение жалоб с оценкой их интенсивности по аналоговой и Бристольской шкалам, анамнеза жизни и заболевания, клинический осмотр; клинический и биохимический анализ крови: общий холестерин, липидограмма, билирубин, амилаза, щелочная фосфатаза, ГГТ, сахар и др.; общий анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь, яйца глистов, копрограмму; ФГДС; ректороманоскопия; ирригография; УЗИ органов брюшной полости; карболеновая проба (для определения скорости транзита химуса по ЖКТ); электрогастроинтестинография (ЭГИГ) («Гастроскан ГЭМ», ООО «Исток», Россия (регистрационное удостоверение № ФСР 2008/02612)). Для исключения гипофункции щитовидной железы, как причины запоров, определяли уровень ТТГ в сыворотке крови методом ИФА.

Всем больным проводили психофизическое исследование (опросник Спилбергера–Ханина и шкала Цунга) и тестирование показателей качества жизни (опросник SF–36).

На этапе отработки методики физиотерапии обследованы 3 группы пациентов (по 20 пациентов в каждой) с ФЗ. В группе А пациенты получали лечение ПНМП. В группе В – СИЭТ. В группе С использовали комбинированную терапию указанными физическими факторами. Группы были сопоставимы по полу и возрасту.

Для оценки влияния различных способов лечения на клиническое течение, моторную функцию толстой кишки, динамику психологического состояния (ПС) и показателей КЖ были обследованы 110 пациентов с ФЗ, из которых выделены 3 группы больных, не отличающихся между собой по полу и возрасту (р>0,05).

Лечебный комплекс больных первой (I) группы (50 человек) включал рекомендации по коррекции двигательного и питьевого режима, диетотерапию с использованием продуктов функционального питания, и последовательное воздействие на кожные проекции толстой кишки ПНМП и СИЭТ. Магнитотерапию осуществляли при помощи аппарата АМТ– «Магнитер». При этом индуктор – электромагнит непрерывно перемещали по передней брюшной стенке в направлении перистальтики толстой кишки.

Режим генерации магнитного поля непрерывный, форма импульсов полусинусоидальная, частота 50 Гц. Магнитная индукция 37,5 мТл. Продолжительность воздействия 10 мин. Затем, без временного интервала проводили электротерапию при помощи аппарата «Миоритм–040». Воздействие осуществляли на кожные проекции толстой кишки. Использовали терапевтических канала. Электроды устанавливали в 6 процедурных полях: – в области слепой кишки, 2 – в проекции печеночного угла поперечной ободочной кишки, 3 – в области селезеночного угла поперечной ободочной кишки, 4 – в проекции сигмовидной кишки, 5 – в области крестца слева, 6- в области крестца справа. При этом 1 и 2 электроды подключали к I каналу, 3 и 4 электроды ко II каналу, 5 и 6 к IV каналу. Режим миграции тока по каналу смешанный: I и II каналы – кольцевой, IV канал – непрерывный с фиксированной частотой – 20 Гц. Период миграции тока по каналам 16–32 сек.

Продолжительность электротерапии 10 мин. Общая продолжительность комбинированного воздействия 20 мин. Курс лечения состоял из процедур, проводимых ежедневно.

У пациентов второй (II) группы (30 больных) применяли указанные режимно–диетические мероприятия и лекарственную терапию. С целью достижения у больных послабляющего эффекта применяли осмотическое слабительное форлакс по 20 г. в один приём утром, ежедневно, в течение недель.

В контрольной (III) группе (30 человек) лечебный комплекс больных ограничивался коррекцией режима и питания.

Эффективность лечения оценивали по изменению выраженности основных симптомов заболевания, динамике результатов объективного обследования, нормализации ПС и улучшению КЖ больных. Все исследования проводили перед началом и по окончании курса лечения.

Статистический анализ результатов исследования выполнялся с использованием пакета прикладных программ: SPSS 14 версии для статистического анализа, MS Office Excel 2003. Достоверность различий между группами оценивалась с использованием критерия Стьюдента (t) в случае нормального распределения. При сравнении частот в двух и нескольких группах использовали 2–критерий Пирсона. Для выявления статистических связей между признаками в ряде случаев применяли корреляционный анализ. Измерение корреляционной зависимости осуществлялось с использованием ранговой корреляции по Пирсону и Спирмену.

Результаты исследования и их обсуждение Основные жалобы пациенты предъявляли на снижение частоты стула (в среднем 3,81±0,67 раз в неделю), его характер (средний тип по бристольской шкале 1,86±0,77) и потребность в натуживании при дефекации (87,3%).

Ежедневную дефекацию имели только 17,2% больных запором, что лишь подчеркивает многогранность понятия запор, которое не ограничивается редким стулом, но является комплексом нескольких клинических проявлений. Не осуществляли дефекацию ежедневно 6 дней в неделю18,2% больных, 15,4% – 5 дней в неделю, 20,0% – 4 дня в неделю, 12,7% – 3 дня в неделю, 11,7% – 2 раза в неделю, 4,8% – 1 раз в неделю.

Более значимым для пациентов являлась не длительность задержки стула, а его характер. В нашем исследовании 81,8% обследованных имели 1 и 2 тип стула по Бристольской шкале; 11,7% – третий тип, 4–7 типы стула не отмечались ни у одного из обследованных.

Не отмечали потребности «тужиться» при дефекации 12,7% больных, у 37,3% выявлено натуживание менее чем при каждой четвертой дефекации, а 50,0% обследуемых нуждалась в этом не менее чем при каждой четвертой дефекации. Важно отметить, что затруднения опорожнения при дефекации и натуживание беспокоили значительно, сильно и очень сильно 57,3% пациентов, в то время, как не испытывали беспокойства всего 5,5% больных.

Затруднение опорожнения при дефекации и натуживание очень сильно беспокоили 25,8% больных, сильно беспокоили – 6,1%, значительно – 25,4%, беспокоили умеренно 22,7% больных, немного беспокоили – 13,6%, почти не беспокоили 0,8% и не беспокоили 5,5% больных. Ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации испытывали 90,9% пациентов, а 40,9% больных использовали мануальную помощь при осуществлении более чем четверти дефекаций. Выраженность ощущения неполного опорожнения при дефекации у пациентов с ФЗ также была значительна: оно беспокоило значительно, сильно и очень сильно 51,9% пациентов, в то время, как не испытывали беспокойства только 9,1% больных.

Плотный стул отмечали 65,4% больных, причем у 50,9% встречались болезненные дефекации. Однако выраженность ощущения плотного стула у пациентов оказалась меньше, чем ощущения затруднения опорожнения при дефекации, натуживания и неполного опорожнения: оно беспокоило значительно, сильно и очень сильно 26,4% пациентов, в то время, как не испытывали беспокойства 34,6% больных.

Полученные данные демонстрируют различную значимость жалоб для больных ФЗ, преобладание субъективных проявлений (частота и выраженность чувства неполного опорожнения и затруднения при дефекации, необходимости натуживания) над объективными характеристиками (консистенция стула, частота дефекации).

Тошнота беспокоила пациентов 47,2% больных лишь время от времени и являлась самостоятельным симптомом, то есть не предшествовала рвоте.

Такой характер тошноты вероятнее всего является следствием ваготонии и имеет условно–рефлекторный механизм возникновения.

Качество жизни у больных оказалось снижено по всем шкалам, по сравнению с данными по популяции города Санкт-Петербурга. В первую очередь обращает на себя внимание нарушение повседневной деятельности (RE=38,21±9,64, RP=39,58±9,82).

При оценке психофизического состояния больных ФЗ установлено, что у данной категории пациентов имели место высокий уровень реактивной (51,23±4,02 балл) и личностной (52,46±3,85 балла) тревожности, а также умеренно повышенные показатели депрессии (54,82±4,26 балла).

Выявленные положительные корреляционные связи уровня депрессии по шкале Цунга с выраженностью жалоб на затруднение при опорожнении