На правах рукописи
ХУНОВ
Аслан Заудинович
КОМБИНИРОВАННАЯ ОЗОНОТЕРАПИЯ И ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ В
ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
14.00.23 – урология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА
2011 2Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии медицинского факультета ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».
Научный руководитель:
заведующий кафедрой урологии и оперативной нефрологии медицинского факультета ГОУ ВПО РУДН доктор медицинских наук, профессор В.П. Авдошин
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор кафедры нефрологии и гемодиализа ФППО ММА им. И.М. Сеченова В.В. Борисов доктор медицинских наук, профессор уролог-консультант главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко, Н.Ф. Сергиенко руководитель курса урологии при кафедре хирургии ГИУВ МО РФ
Ведущая организация:
Российская медицинская академия последипломного образования
Защита диссертации состоится « » 2011 г. в « » часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6.
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).
Автореферат разослан « » 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.М. Ордиянц
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Воспалительные заболевания почек, мочевых путей и мужских половых органов остаются одной из актуальных проблем современной урологии в связи с их распространенностью и тяжестью последствий (Лопаткин Н.А. и соавт., 2007). Острый пиелонефрит составляет 14% всех болезней почек, причем у 33-36% из них развиваются гнойно-деструктивные формы (Мирошников В.М., 2006г). При генерализации инфекции и развитии уросепсиса летальность достигает 80% (Аляев Ю.Г. и соавт., 2008). В последнее время все больше авторов указывают на стертое и атипичное клиническое течение острого пиелонефрита, что затрудняет своевременную диагностику и часто приводит к развитию гнойных форм данного заболевания (Заикина И.В., 2005г). Течение острых воспалительных процессов в почке изменилось - молниеносные формы заболевания, сопровождающиеся септическим состоянием и высокой летальностью, стали встречаться реже (Аляев Ю.Г. и соавт., 2008; Cooper B., 2002). В лечении острого пиелонефрита требуется применение комплексного подхода – антибактериальной терапии, детоксикационной терапии, препаратов, улучшающих реологию и микроциркуляцию крови, назначение иммуностимулирующих средств, и др. (Кузнецов В.И. и соавтор., 2009г).Однако чувствительность микроорганизмов к применяемым антибиотикам находится на уровне 30 – 43%, достигая 70 % лишь для самых современных препаратов, что создает определенные трудности при лечении (Аляев Ю.Г., 2005г). В последние годы внимание клиницистов и исследователей привлекают феномен гиперкоагуляции крови в патогенезе острого пиелонефрита (Мухин Н.А., 2010г). У больных острым пиелонефритом отмечаются существенные сдвиги в системе гемостаза, характеризуюшиеся повышенным тромбообразованием и угнетением фибринолиза (Джавад-Заде М.Д., Лынев С.Н., 1987). Таким образом, острый пиелонефрит, с точки зрения свертывающей и антисвертывающей систем, может быть охарактеризован как процесс гиперкоагуляции с неполной компенсацией ее антикоагулянтной системы.
Несмотря на большое количество проведенных исследований, до сих пор результаты диагностики и лечения пиелонефрита нельзя считать удовлетворительными. Идет непрерывный поиск новых препаратов или эффективных методов лечения острого пиелонефрита. Выраженный терапевтический эффект отмечается при включении в комплекс лечебных мероприятий озонотерапии. Эта методика позволяет максимально эффективно использовать мощные каталитические и окислительные свойства озона, способствующему эффективному разрушению и выведению токсических веществ эндогенного и экзогенного происхождения, активации гуморального и клеточного иммунитета, улучшает реологические свойства крови (О. В. Масленников, К. Н. Конторщикова, 2005). Многообразие лечебных эффектов озонотерапии, практически отсутствие противопоказаний и побочных эффектов делает особенно привлекательным её использование как дополнение к лекарственным препаратам.
Применение низкоинтенсивных лазеров позволило создать высокоэффективные методики лечения и профилактики рецидивов нескольких сотен заболеваний, в том числе и воспалительных заболеваний мочеполовых органов (Муфагед М.Л. и соавт. 2007).
По данным Выговского Ю.Н. и Малого А.Н. (2000) проявления эффекта лазерной биостимуляции многообразны – от молекулярнобиохимического уровня до целостных организменных реакций. Следует повторить, что особый интерес представляют низкоэнергетические лазеры, излучение которых в красной области спектра обладает значительным терапевтическим действием. Это связано с тем, что действие монохроматического красного света на живые системы в большей степени изучено, чем свет другой области спектра, кроме того, НИЛИ является наиболее распространенным, доступным, надежным в эксплуатации (Михайлова И.А., 2007г).
Имеющиеся сведения в лечении озоном острых инфекционновоспалительных заболеваний органов мочеполового тракта немногочисленны. В тоже время отсутствуют данные о комбинированном применении озонотерапии, НИЛИ и ВЛОК, а также показания к применению различных их комбинаций при остром пиелонефрите, что определяет актуальность данного исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить результаты лечения больных острым пиелонефритом.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Оценить повреждающее воздействие воспалительного процесса на канальцевый аппарат почки у больных острым пиелонефритом по уровню 2-микроглобулина в моче.Оценить тяжесть течения острого пиелонефрита на основании состояния гемодинамики в паренхиме почки, уровня интоксикации и состояния гемокоагуляции в соответствии с клинико-лабораторными и инструментальными методами исследования допплерографического картирования у больных острым пиелонефритом.
Провести сравнительную оценку показателей гемокоагуляции у больных острым пиелонефритом на фоне озонотерапии, низкоинтенсивного лазерного излучения и внутривенного лазерного облучения крови и их комбинацией.
Оценить терапевтическую эффективность озонотерапии, низкоинтенсивного лазерного излучения и их комбинации в комплексной терапии больных острым пиелонефритом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые на основании проведенных радиоиммунологических исследований у больных острым пиелонефритом доказано выраженное повреждающее воздействие воспалительного процесса на канальцевый аппарат почки.Впервые на большом клиническом материале изучено состояние гемодинамики в паренхиме почки, гемокоагуляции и степени повреждения канальцевого аппарата почки в сопоставлении с клинико-лабораторными и инструментальными методами обследования, что позволило разработать классификацию острого пиелонефрита по тяжести клинического течения заболевания.
Впервые дано клиническое обоснование и доказана патогенетическая целесообразность применения озонотерапии, НИЛИ, ВЛОК и их комбинация в комплексном лечении больных острым пиелонефритом.
Впервые доказан высокий детоксикационный эффект озонотерапии у больных острым пиелонефритом в ходе проводимого лечения.
В результате проведенных исследований доказана высокая терапевтическая эффективность озонотерапии в комбинации с наружным и внутривенным лазерным излучением за счет воздействия на основные звенья патогенеза острого пиелонефрита.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Разработана классификация тяжести течения острого пиелонефрита на основании показателей уровня 2-микроглобулина в моче, гемокоагуляции и допплерографического исследования почек.Осуществлен комплексный подход к лечению больных острым пиелонефритом с использованием озонотерапии, НИЛИ и ВЛОК в зависимости от стадии клинического течения. Доказано, что интенсивная терапия больных тяжелыми формами острого пиелонефрита с включением озонотерапии, НИЛИ и ВЛОК в комплекс лечебных мероприятий позволяет купировать воспалительный процесс в более короткие сроки по сравнению с традиционными методами терапии и предотвратить развитие гнойнодеструктивных форм.
Разработаны показания и схемы проведения озонотерапии и МЛТ в комплексном лечении больных острым пиелонефритом. Предложены оптимальные концентрации и дозы озона, кратность введения озонированного физиологического раствора. Определены критерии оценки проводимого лечения путем контроля динамики почечного кровотока, гемокоагуляции и уровня интоксикации в сопоставлении с клинико – лабораторными показателями, что позволяет корректировать проводимую терапию.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ
Результаты диссертационной работы и разработанные на их основе рекомендации внедрены в практику урологических отделений городской клинической больницы № 29 им. Н.Э. Баумана г. Москвы.Материалы диссертации используются при чтении лекций студентам и постдипломникам по урологии на кафедре урологии и оперативной нефрологии медицинского факультета РУДН.
Результаты диссертационного исследования доложены:
на научно-практической конференции, посвященной 10-летию больницы Российской Академии наук в г. Троицке, 2005г.
на научно-практической конференции, посвященной 300 летию основания Главного клинического госпиталя имени академика Н.Н.
на совместной научно – практической конференции сотрудников урологических отделений ГКБ №29 и кафедры урологии и оперативной нефрологии медицинского факультета РУДН, 2010г.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Определение показателя уровня 2-микроглобулина в моче является надежным и достоверным методом оценки уровня интоксикации у больных острым пиелонефритом, что дает возможность оценить тяжесть течения заболевания и степень повреждения канальцевого аппарата Нарушение микроциркуляции по результатам допплерографического исследования находится в прямой зависимости от стадии течения острого пиелонефрита, чем выраженнее инфекционно – воспалительный процесс в почке тем выше показатели резистивного и пульсаторного индексов.У всех больных острым пиелонефритом имеет место нарушение гемокоагуляции в сторону гиперкоагуляции, при этом выраженность гиперкоагуляции находится в прямой зависимости от тяжести клинического течения заболевания, но наиболее выражены она у больных остром обструктивным пиелонефритом.
Разработана комплексная система лечебных мероприятий с использование озонотерапии в комбинации с низкоинтенсивным лазерным излучением и внутривенным лазерным облучением крови в лечении больных острым пиелонефритом приводит к более быстрому купированию воспалительного процесса по сравнению с традиционной антибактериальной терапией, что выражается в ранней нормализации лабораторных показателей и характеристик почечного кровотока.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 6 работ, перечень которых прилагается, 4 из которых опубликованы в журнале по перечню ВАК.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на страницах текста компьютерной верстки и иллюстрирована 7 таблицами, рисунками и 4 выписками из истории болезни. Список литературы представлен 222 источником (отечественными и зарубежными).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования В основу работы положен анализ наблюдений за 168 пациентами острым пиелонефритом, находившихся на стационарном лечении с 2005 по 2008 годы в клинике урологии РУДН на базе городской клинической больнице №29 г. Москвы. Ретроспективно был проведен анализ 50 пациентов с острым пиелонефритом, составивших контрольную группу, находившихся в стационаре с 2002 по 2005 годы. Возраст больных составлял от 17 до лет.
Все больные острым пиелонефритом были условно разделены на четыре группы. Первую группу составили 53 пациента острым необструктивным пиелонефритом, которые получали традиционную антибактериальную противовоспалительную, дезинтоксикационную терапию в сочетании с озонотерапией. Вторую группу составили 63 пациента острым необструктивным пиелонефритом, которые получали традиционную антибактериальную противовоспалительную, дезинтоксикационную, озонотерапию в комбинации с наружным применением низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ). Третью группу составили 52 пациента острым обструктивным пиелонефритом, которые получали помимо традиционной антибактериальной терапии, озонотерапии и НИЛИ, воздействие (контрольную) группу составили 50 пациентов получавших традиционную терапию, включающую в себя антибиотикотерапию, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию и оперативное лечение.
Всем пациентам в стационаре проводился необходимый набор общеклинических и специальных методов исследования, включивших в себя:
клинический анализ крови и мочи (872 исследования), исследование биохимических показателей крови - мочевина, креатинин, общий билирубин, общий белок, электролиты (К, Na, C1) (672 исследований), состояние свертывающей и фибринолитической систем крови использовалась коагулограмма (654 исследования), посев мочи производился всем пациентам при поступлении и в процессе лечения (441 исследование), исследовался уровень 2-микроглобулин в сыворотке крови ( исследования) и в моче (1190 исследования), рентгенологическое: обзорная и ультразвуковое исследование на аппарате "Logic SSD 500", при поступлении, в процессе лечения и при выписке из стационара - ( исследования).
Для оценки динамики изменения почечного кровотока проводилось дуплексное сканирование основного ствола почечной артерии, сегментарных почечных артерий, изображения сохранялись на жестком диске. В процессе лечения оценивалась динамика изменений индекса резистивности (Ri) и пульсативности (Pi) до лечения, на третьи и шестые сутки от начала лечения. Индекс периферического сопротивления, или индекс резистивности, или индекс Pourcelot, определялся по формуле:
Ri=(Vps-Ved)/Vps. Величина индекса резистивности равна отношению разности пиковой систолической и конечной диастолической скорости кровотока к пиковой систолической скорости. Пульсационный индекс, или индекс пульсации, или индекс Gosling (pulsatility index - Pi) – отношение разности между пиковой систолической скоростью и конечнодиастолической скоростью кровотока к усредненной по времени максимальной (или средней) скорости кровотока. Pi = (Vps-Ved) / Tmax.
В качестве стартовой антибактериальной терапии нами применен препарат ципрофлоксацин («Квинтор», производства фирмы ТОРРЕНТ ФАРМАСЬЮТИКАЛС ЛТД. США.), как препарат обладающей высокой антибактериальной активностью к наиболее часто выделенным штаммам возбудителей, в дозировке 200 мг. 2 раза в сутки внутривенно капельно.
Начиная с четвертых суток от начала лечения, проводилась коррекция антибактериальной терапии согласно полученным результатам посева мочи.
В нашей работе использовался озонированный физиологический раствор, который готовили «ex tempore» на установке «А-с-ГОКСф-5-02ОЗОН» сертифицированнном на основании протокола испытаний № от 27.05.98г испытательного центра изделий медицинского назначения ВНИИИМТ № РОСС RU.МЕ20.В-2883. Для барбатирования (насыщения) использовалось 200 мл стандартного 0.9% физиологического раствора хлорида натрия, приготовленного централизовано, время барбатирования мин. Для приготовления озононасыщенного раствора использовалась концентрация в диапазоне от 1.0 до 2.5 мг/л. Скорость подачи газовой смеси 0.5 мл/мин, концентрация озона в газовой фазе 60 мг/л При работе применялась двух игольная система – по одной игле подавалась озонокислородная газовая смесь, по второй избыток озона, парящий над раствором, подавался на деструктор, входящий в устройство прибора.
Введение проводилось в первой половине дня, после разъяснительной беседы с пациентом, с его согласия. Озонированный физиологический раствор вводился внутривенно в периферическую вену в течении 20 мин со скоростью 60 капель в минуту, на курс 7 инфузий.
Внутривенное лазерное облучение крови производилось с помощью полупроводникового аппарата «АЗОР» и световодных насадок, при этом мощность излучения составила 2 мВт, а длина волны 0,63 мкм. Время экспозиции составляло 30 минут ежедневно в течение 7 суток. Выполнено 364 процедуры.
Магнитолазеротерапия проводилась аппаратом «РИКТА» – наружно, двумя полями в области проекции почки по передней и задней аксиллярным линиям. Мощность инфракрасного светодиодного излучения – 6 Вт в импульсном режиме, а инфракрасного диодного излучения - 77 мВт. Длина волны в обоих случаях составила 0,8-0,91 мкм с переменной частотой следования импульсов от 5 до 1000 Гц в постоянном магнитном поле 35± мТл. Время экспозиции – 10 минут однократно в течение 7 суток.
Выполнено 805 процедур.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программ компании Microsoft «Statistica 6.0» и «Exel» на персональном компьютере. Вычисляли среднюю арифметическую (М для абсолютных, Р для относительных величин), стандартное отклонение (), ошибку средней (m), оценивали достоверность «t» по критерию Стьюдента.
Различия между сравниваемыми величинами признавали достоверными при