На правах рукописи

АНТОНОВА

Татьяна Анатольевна

СОЦИАЛЬНЫЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ РОЛИ

ВРАЧА-ОНКОЛОГА

14.02.05 – Социология медицины

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Кандидат медицинских наук, доцент ДЕВЯТЧЕНКО Татьяна Федоровна

Научный консультант:

Доктор философских наук, профессор ПЕТРОВ Андрей Владимирович Доктор медицинских наук, профессор Официальные ХВАСТУНОВ Роман Александрович, оппоненты: Заведующий торакоабдоминальным отделением, ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер №1», г.Волгоград Кандидат социологических наук Кагитина Ирина Викторовна, начальник Учебного управления, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, г.Волгоград

Ведущая организация Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научноисследовательский онкологический институт имени П.А. ГЕРЦЕНА» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г.Москва

Защита состоится 9 ноября 2013 г в 10 ч. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1, ауд. 4-10.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор И.В.Фирсова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы исследования. Онкология – это динамично развивающаяся и совершенствующаяся комплексом науки и практики область знаний при максимальном сближении фундаментальных исследований и клинической медицины. Структура помощи онкологическим больным должна соответствовать уровню мировых стандартов, предоставляя возможность решать проблемы пациентов в сфере персональной медицины, а также на этапе социальной реабилитации. Одним из ключевых моментов является оптимизация медицинской помощи при таких тяжелых заболеваниях как онкологические. Она требует от врачей – онкологов сокращение сроков постановки и верификации диагноза, разработки и реализации комплекса мер, направленных на обеспечение доступности и высокого качества медицинских услуг (Кривонос О.В., Чиссов В.И., Старинский В.В., Александрова Л.М., Скачкова Е.И.:ФГБУ «МНИОИ им.П.А.Герцена»Минздрава России.-М.,2011).

Отсутствие в современном российском здравоохранении системы персонального стимулирования и мотивации трудовой деятельности врачей – онкологов может оказать негативное влияние на формирование кадрового резерва, поэтому создание оптимальных механизмов материального и морального стимулирования, обеспечение социальной защиты и социальных гарантий, а также правовой защиты врачей – онкологов послужат предпосылками для эффективности их работы и росту качества медицинских услуг.

Представленные положения диктуют необходимость проведения комплексных медико – социологических исследований, предметом которых должен являться анализ социальных детерминант в деятельности врачей – онкологов. Эта задача тем более актуальна, что нельзя ориентироваться на представление о работе врача – онколога как исполнителя строго определенной профессиональной роли. Необходимо учитывать также:

психологические, социально – бытовые, организационно – управленческие, экономические, юридические и технологически – инновационные составляющие, присущие данной области медицины, а главное – ситуацию пациента и ее влияние на выполнение врачом-онкологом своей профессиональной роли.

Отсутствие в доступной отечественной литературе подобных исследований послужило мотивом выполнения настоящего исследования.

Цель исследования – комплексная оценка социальных детерминант в деятельности врачей – онкологов и разработка рекомендаций по созданию оптимальных условий их профессиональной деятельности.

Достижение данной цели реализуется решением следующих задач исследования проанализировать доступную литературу по теме исследования, разработать исследовательский инструментарий;

охарактеризовать онкологию как институализированную отрасль медицины и дать дескриптивный анализ рисков в реализации профессиональной роли врача – онколога;

эксплицировать особенности психологического фона, социально – бытовых условий, социально – правового статуса и профиля конфликтности врачей – онкологов;

изучить мотивационные факторы профессионального выбора среди врачей – онкологов;

выяснить отношение пациентов к выполнению врачами-онкологами своей профессиональной роли и степень их удовлетворенности оказываемыми медицинскими услугами;

выявить уровень социальной защищенности врачей – онкологов и обосновать необходимость страхования профессиональных рисков в данной отрасли медицины.

Объект исследования – профессиональная группа врачей – онкологов.

профессиональной роли врача – онколога.

Гипотеза исследования. Повышение эффективности и качества медицинского обслуживания населения является одной из центральных проблем, обсуждаемой в обществе. Существующие принципы и условия труда, остаточный принцип финансирования, система подготовки и переподготовки специалистов – все это в настоящий момент не соответствует современным требованиям к уровню развития медицины, а также потребностям общества в квалифицированном медицинском обслуживании.

Наиболее восприимчива к влиянию социальных факторов различного порядка онкологическая служба, от которой зависит качество работы специалистов – онкологов, востребованность профессии и ее имидж в глазах окружающих. Специфика деятельности врачей – онкологов обусловливает характер взаимодействия врача и пациента, а также реализацию врачом своего профессионального мастерства в различных, в том числе, и стрессовых условиях, поэтому изучение психологических и личностных особенностей врача определяют во многом успешный результат работы.

Оптимальным для стабильного успеха в медицине считается феномен каузального атрибутирования, когда успех в деятельности врача приписывается «себе», неуспех – «окружающим обстоятельствам», вовлеченным в лечебный процесс. Отмечается, что в качестве условий, способствующих оптимизации трудового процесса в онкологии являются такие, которые обеспечивают активность, возможность свободного выбора в принятии решений, получение врачом адекватной результатам деятельности обратной связи с ощущением контролируемости ситуации, а также способности к самоактуализации личности в выбранной профессии. Кроме того, психосоматическое здоровье врачей – онкологов напрямую зависит от осознания наличия эффективного механизма социально – правовой защиты медицинских работников, как фактора противостояния вероятному негативному воздействию извне.

Общеизвестно, что успешность и результативность работы врача складывается из внешних условий, в которых протекает деятельность. Они включают в себя: характер общественно – политических, экономических отношений, характер взглядов общества на ценность здоровья и жизни человека, на его место в процессе общественного производства и, несомненно, условия и организацию профессиональной деятельности специалиста. Кроме того, внутренние психологические свойства или психологическая предрасположенность являются важным индикатором качества выполняемых врачом задач. Пока недостаточно изучены риски коммуникации врача-онколога и пациента, причины падения престижа профессии в современном российском обществе, влияние на профессиональный статус оттока пациентов в зарубежные клиники и многое другое.

Приведенные выше соображения заставляют признать необходимость исследований, посвященных комплексной оценке социальных детерминант в деятельности врачей – онкологов с целью разработки рекомендаций о социальной защищенности и государственной поддержке данной группы специалистов.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые проведен медико – социологический анализ профессии врача – онколога по критерию наличия в ней ролевых рисков, эксплицированы социальные детерминанты данной роли и разработаны рекомендации по оптимизации условий профессиональной деятельности в онкологии.

Диссертантом раскрыто значение онкологии как субинститута медицины, который включает в себя специализированные учреждения ( онкологические диспансеры, НИИ онкологии, онкологическая ассоциация и общества онкологов), специально подготовленных медицинских работников (врачи – онкологи, средний медицинский персонал, научные работники – исследователи в области онкологии), систему знаний по дисциплине ( онкология как наука, научные издания), материально – техническую базу ( оборудование, новейшие технологии), стандарты оказания онкологической помощи, источники финансирования ( бюджетное финансирование, доходы от платных услуг), систему подготовки специалистов – онкологов (интернатура, ординатура) с перспективой трудоустройства.

Диссертантом впервые выполнено исследование удовлетворенности пациентов с онкологическими заболеваниями качеством оказываемых им медицинских услуг. На основании полученных результатов социологического исследования в группе врачей – онкологов проведено сопоставление оценки профессиональной деятельности и факторов риска, присущих онкологии, с мнением пациентов, непосредственно вовлеченных в лечебный процесс.

Диссертант показал эвристичность методов социологии медицины (анкетирование, контент-анализ, фокус-группа, кейс-стади) в изучении и объяснении социальных детерминант профессиональной роли врача-онколога с целью совершенствования онкологической помощи населению.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

Традиционно онкологическая патология относится к сфере одной из наиболее психотравмирующих. Как правило, инициатором первой встречи с врачом-онкологом становится участковый терапевт или другой узкий специалист, который направляет на консультацию в онкодиспансер для верификации диагноза. Врачи-онкологи, как правило, не склонны предоставлять пациенту максимально полную объективную информацию о заболевании и возможных исходах и стараются избегать напрямую обсуждения наихудших вариантов течения болезни.

Установление позитивного контакта с врачом-онкологом, который является главным агентом информации для пациента, - важная составляющая в системе стабилизации личности, обеспечивающая возможность адаптации к стрессу в данной кризисной ситуации. Отношения в онкодиспансере строятся на коллегиальной модели, согласно которой врач-онколог моделирует потребности пациента и проявляет опеку с целью формирования обратной связи в виде доверия к нему. Врачи-онкологи в общении с пациентами апеллируют к зрелым структурам личности, на которых основаны субъектность и личная ответственность за выздоровление, а также стремление к партнерским отношениям.

Большинство пациентов проявляют согласованность и сотрудничество во взаимоотношениях с компетентным специалистом. Оценка качества работы врачей-онкологов и среднего медицинского персонала пациентами включает следующие представления:

эмоциональными и физическими перегрузками, вредными условиями труда, онкологическое заболевание, как предмет деятельности, актуализирует у врача его собственные проблемы.

Большинство пациентов отдают предпочтение врачу-онкологу средних лет с опытом работы, не делая акцент на гендерное предпочтение. Для онкологических больных нет принципиальной разницы в том, кто будет их результативность проведенного лечения. Улучшить работу онкодиспансеров, по мнению пациентов, можно, повысив оплату труда медицинским работникам, сократив очереди в поликлинике, расширив коечный фонд, расширив список лекарственных препаратов, имеющихся в диспансере, повысив их доступность и качество, улучшив питание больных.

дополнительных мерах социальной защиты. В этой связи ими предлагается:

повысить уровень компетентности работников ТФОМС для снижения трудозатрат бюрократического характера в онкологической практике;

повысить заработную плату медицинским работникам, занятым в онкологической службе; повысить уровень лекарственного обеспечения;

завершить работу по формированию Стандартов оказания медицинской помощи онкологическим пациентам; законодательно закрепить статус врачаонколога, как выполняющего хирургические операции, либо ввести аналогичные доплаты (как врачам-хирургам); медицинским организациям страховать профессиональную ответственность врачей онкологов-хирургов;

онкологическую службу, а не отдельные ее подразделения, как это было при реализации Программы модернизации.

стрессогенностью, по сравнению с другими областями медицины. Но это связано с тем, что в онкологию идут только профессиональноориентированные специалисты, можно утверждать, что профессиональный контингент в онкологии формируется путем самоотбора, что обеспечивает устойчивость профессиональных коллективов в данной отрасли медицины.

Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины, поскольку данное исследование имеет междисциплинарный характер и для его полноценного изучения необходимо применение как социологических методов, так и получение клинических данных. Такой подход позволяет применить интегративный распределения профессиональных ролей в онкологии.

разработанные академиком РАМН А.В.Решетниковым. Основными социологическими методами исследования были контент-анализ, анкетирование, фокус группа, кейс-стади, применялись методы медицинской статистики.

Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в получении новых данных о динамике профессиональной роли врачейонкологов, выявлении социальных детерминант в их деятельности и связи этих параметров с оценками качества профессиональной деятельности этих специалистов потребителями их услуг.

Выводы диссертации подтверждают наличие многопланового влияния характеристики социальной роли врача-онколога, что требует пересмотра некоторых нормативных документов, касающихся данной подотрасли здравоохранения, делает актуальным вопрос о дифференцированной социальной поддержке врачей - онкологов.

Исследование предоставляет материал органам здравоохранения, членам онкологических организаций и ассоциаций, федеральным и региональным законодательным органам для модификации существующих социальных нормативов онкологической практики. Материалы исследования могут быть использованы в учебном процессе в системе повышения квалификации врачей-онкологов, клинических психологов, организаторов здравоохранения и социологов медицины.

Апробация работы. Результаты исследования обсуждались на международных, всероссийских и региональных научных форумах (Волгоград, 2007, 2010, 2013; Москва, 2013, Ростов-на Дону, 2013; Уфа, и др.). Программа социологического исследования прошла экспертизу в Лаборатории социологии медицины ВМНЦ и Региональном независимом этическом комитете Волгоградской области. Диссертантом разработаны методические пособия по теме диссертации для слушателей ФУВ, которые используются в учебном процессе в ВолгГМУ и закреплены авторскими свидетельствами: «Врач-онколог глазами пациента (методика проведения социологических опросов пациентов онкологической практики)» (Волгоград, 2012) и «Синдром эмоционального выгорания у врачей-онкологов и его профилактика» (Волгоград, 2010).

По материалам исследования опубликовано девять научных работ, их них 4 - в журналах Перечня ВАК.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения, Списка литературы (215 источников) и двух Приложений. Объем работы – 152стр.

ОСНОВНОЕ СОЖЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во ВВЕДЕНИИ обоснованаактуальность темы исследования, сформулирована новизна, практическая и теоретическая значимость работы, определена ее цель и основные научные задачи.

ГЛАВА 1 «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» содержит 2 параграфа. В §1. «Онкология как отрасль медицины» дан институциональный анализ онкологической службы. Обоснование актуальности темы исследования и выяснение степени разработанности проблемы строилось на контент – анализе, результаты которого обсуждены в данном параграфе ( источников, ключевые слова «онкология», «врач-онколог», «пациент онкологической практики», «профессиональная роль врача» в онкологической практике как часть предметной области социологии медицины» дана характеристика социологических и психологических подходов к изучению медицинских профессий в целом, поскольку, как показал анализ литературы, специального внимания онкологическим специальностям в социологии медицины до сих пор не уделялось, за исключением диссертационных работ Набережной И.Б., 2006, Рындиной В.В., 2008 и Слувко Н.П., 2012. Факторы риска в онкологических специальностях характеризуются на основе данных медицинских и клиникопсихологических источников. Выделены те факторы риска, которые требуют социальных мер профилактики и, таким образом, определено предметное поле исследования.

В Главе II «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ»

приводится характеристика исследовательского поля, дается обзор базы статистических данных, которые позволили сформировать программу социологического исследования. Исследование проводилось в 4 этапа:

1 этап – контент анализ, статистический анализ (результаты представлены в гл I иII);

2 этап –анкетирование пациентов онкологического стационара.

Проведение социологического опроса среди таких пациентов было связано с соблюдением определенных этических норм: в выборке были только пациенты с I– II стадией заболевания; опрос проводился только с разрешения лечащего врача и при добровольном согласии пациента участвовать в анкетировании; организация вопросов анкеты была ориентирована таким образом, чтобы не вызывать у пациентов негативных ассоциаций.

3 этап – фокус – группа. Выяснить отношение врачей-онкологов к своей профессии можно было разными методами, был выбран метод фокусгруппы, потому он дает возможность выяснить именно экспертное мнение по данному вопросу, рассмотреть детали и сформулировать какой-то коллективный вывод. Фокус группа проводилась 18.04.2013 г. на базе Отдела этической и правовой экспертизы в медицине Волгоградского Медицинского Научного Центра. Монитор прошел подготовку по социологии медицины в Волгоградском Социально-Гуманитарном центре.

Раздаточный материал – данные анкетирования пациентов, интернетматериалы, данные о кадровом составе онкологической службы г.

Волгограда. Материал был отобран на базе одного областного Онкологического Центра для того, чтобы сделать сравнительные процедуры очевидными для участников.

4 этап – кейс-стади. Изучение особенностей взаимоотношений врачаонколога и пациента проводилось на материале кейс-стади, отобранных в соответствии с типологией конфликтов в медицине (М.Е.Волчанский, 2007).

Глава III «СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ»

содержит три параграфа, в которых отражены, соответственно 2, 3 и 4 этапы исследования.

В §3.1 «Отношение пациентов к врачам-онкологам (по материалам анкетирования)» дана интерпретация результатов анкетирования пациентов.

Генеральная совокупность составила 2470 – 201(детские отделения из генеральной совокупности исключены) = 2269 человек. Выборочная совокупность: 312 человек, N=12,6. Количество проанализированных анкет:

300. Среди них жители г.Волгограда - 50%, жители Волгоградской областижители села- 20%; возраст (18-24) -14%, возраст (25-40) -37%, возраст (41-55) -23%, возраст (старшее 55) -26%. В выборке преобладали мужчины (2/3 всех респондентов), что соответствовало гендерному распределению в генеральной совокупности. Вопросы анкеты – полуоткрытые. Содержание анкеты представлено в тексте данного параграфа.

По результатам анкетирования было выяснено, что по личной инициативе или по совету родственников и/или друзей в онкодиспансер обратились всего 7% мужчин и 3% женщин. Больших различий между мужчинами и женщинами в плане инициации первого визита к онкологу нет, хотя вообще в медицине мужчины-пациенты гораздо менее активны, чем женщины в плане первого визита к врачу. Кроме того, женщины меньше удовлетворены информацией, полученной от врача-онколога, чем мужчины (73% по сравнению с 91%). Они более критично настроены, склонны к перепроверке и пополнению своих знаний о болезни. Среди женщин присутствуют разные виды коммуникационной активности по поводу болезни, причем, в равной пропорции. Они, либо советуются с близкими, либо с врачом диспансера, либо ни с кем. При этом степень доверия врачуонкологу не превышает степени доверия родственникам или самой себе (по 30%). У мужчин доверие лечащему врачу почти в 2 раза выше – 55%. Кроме того, мужчины-пациенты выделяют в качестве доверенных лиц медицинских психологически, о чем говорит нежелание обсуждать свою болезнь лишь у 9% пациентов-мужчин (по сравнению с 30% у женщин).

Соблюдение рекомендаций врача является основополагающим фактором и залогом успешного лечения, по мнению 80% пациентов. А вот в 17% случаев пациенты считают, что следует соблюдать большинство рекомендаций, облегчающих их состояние. При этом мужчины-пациенты в 85% ответов утверждают важность соблюдения рекомендаций, как неотъемлемую составляющую их обязанностей перед врачом с его авторитетом. Женщины-пациенты менее дисциплинированны в соблюдении рекомендаций врача-онколога (70%) и критично подходят к назначенному лечению в силу особенностей психики.

Удовлетворенность пациентов работой врачей-онкологов составляет 60%, что указывает на профессионально важные качества, присущие специалистам: большая ответственность и компетентность, сопереживание, соучастие в решении возникшей проблемы, коммуникативность (табл.1).

Таблица 1. Распределение ответов на вопрос: «Удовлетворены ли Вы работой врачей диспансера?».

Показатель 35% ответов отражает сомнение пациентов в качестве предоставляемых медицинских услуг из-за неверия в высокую результативность лечебного процесса при данной патологии.

В числе пожеланий улучшения качества работы онкодиспансера пациенты высказывают мнение о необходимости повышения оплаты труда медицинским работникам, как фактору мотивации их трудовой деятельности (21%). Загруженность по количеству поступающих на консультацию и госпитализацию пациентов негативно сказывается на их психологическом фоне и в 20% случаев обратившиеся за помощью хотели бы сократить очереди для первичного визита к врачу-онкологу. Зачастую пациенты, приезжая из отдаленных районов проживания не могут быть в срочном порядке госпитализированы из-за дефицита свободных коек и для 18% опрошенных желательно расширение коечного фонда с целью ускорения процесса лечения. Обращает на себя внимание желание пациентов получать систематически доступные высокого качества препараты без серьезных материальных затрат семьи (17%). Актуальной остается проблема рационального питания в стационаре, учитывая отдаленность пациентов от места проживания (12%).

признанием тяжести их профессиональной деятельности, обусловленной нервно-психическими (30%), эмоциональными (26%), физическими (13%) перегрузками, сопряженными с вредными условиями труда. Следует отметить, что 18% пациентов не дифференцируют профессиональную группу врачей-онкологов от врачей других специальностей без осмысления особенностей их деятельности. Интересно, что 13% пациентов не считают деятельность врача-онколога специфической, для которой были бы характерны перегрузки в работе, как нервно-психического, так и физического плана. Наибольшее предпочтение пациенты отдают врачу-онкологу средних лет с опытом работы, с умением использовать современные достижения в области медицины с новейшими технологиями (63%). Следует отметить, что 17% ответов с безразличием в выборе врача соответствует пациентам, находящимся на грани отчаяния. Отношение пациентов к молодым специалистам с энтузиазмом пришедшими в профессию, а также пожилым, умудренным опытом и уверенно чувствующими себя в профессии равнозначно (10%). 90% опрошенных пациентов относятся одинаково к лечащему врачу независимо от пола, 10% пациентов хотели бы лечиться у женщины-врача, только у врача-мужчины – никто.

§3.2 «Отношение врачей-онкологов к своей профессии (на материале фокус-группы)» представляет обобщение мнения экспертов – профессиональной роли.Участники: монитор (зав.отделом этической и правовой экспертизы в медицине); ответственный секретарь РНЭК; доцент кафедры онкологии ФУВ, декан ФУВ; юрист; онколог гинекологического отделения одной из больниц города; старшая медсестра гинекологического отделения ГБУЗ ВОКОД; врач – клинический ординатор (онколог) первого года обучения; врач-клинический ординатор второго года обучения; врач анестезиолог- реаниматолог ГБУЗ ВОКОД. В результате анализа протокола фокус-группы были получены ответы на следующие вопросы:

Каковы причины выбора профессии врача-онколога?Возможность помочь людям, которые без врачебного вмешательства обречены, вера в то, что рак излечим, творческий характер профессии.

существует. Коллективы врачей-онкологов более устойчивы, чем другие медицинские коллективы. То же относится и к среднему медицинскому персоналу. Неудовлетворенность работой испытывают врачи-онкологи ЦРБ, поскольку их возможности в помощи пациентам ограничены (в основном, терапевтическая поддержка и маршрутизация в онкоцентр).

Дефицита кадров в крупных онкологических центрах нет, чего нельзя сказать о районных больницах.

платы?Нет, не удовлетворены. Начинающий врач получает чуть больше тыс. руб/мес. И вынужден использовать любую возможность для подработки, что может отрицательно сказаться на результатах его деятельности.

Материальное положение среднего медицинского персонала еще хуже.

Удовлетворены ли врачи-онкологи условиями труда?В последние годы медицинское оборудование стало лучше, но лекарственное обеспечение остается на очень низком уровне. «Больной» проблемой является поставка в лечебные учреждения малоэффективных препаратов, в то время как в мире уже широко используются высокоэффективные. Экономия на лекарствах на самом деле ведет к экономическим же потерям: увеличиваются трудозатраты медицинских работников, пролонгируются курсы лечения больных, что ведет к потерям человеческих ресурсов в разных сферах занятости. Врачионкологи считают, что неэффективные препараты просто продлевают мучения пациентов.

профессии?Успешная операция и ремиссия у пациента в течении 5 лет.

Что больше всего беспокоит в организации онкологической службы?

Невнимание к ней со стороны властей всех уровней. Причину врачионкологи видят в том, что люди, распределяющие финансы для здравоохранения и планирующие его развитие, сами едут лечиться за границу. Тем самым они а) не заинтересованы лично в развитии отечественного здравоохранения и б) способствуют снижению престижа отечественной онкологии в глазах населения. Врачи считают уровень онкологической помощи в нашей стране соответствующим мировым стандартам.

Необоснованные жалобы пациентов. Но врачи-онкологи отмечают этот факт как одно из неудобств профессии, а не как вину пациентов, поскольку данные проявления считают следствием психосоматогении, ярко выраженной при раковых заболеваниях.

медицинской помощи?Плохо. Эксперты считают, что стандарты полезны в клиническом отношении, но пока в этом виде они для онкологической практики не разработаны. Но со стандартами связано резкое усиление бюрократизации процесса лечения. В переводе на человеко-дни оформление документации стало занимать больше времени, чем врачебные манипуляции, любая оплошность при заполнении бумаг связана с более серьезными санкциями, чем некоторые врачебные ошибки.

социальной защиты?Да, нуждаются, и не в дополнительных мерах, а просто в социальной защите, которой у них сейчас нет. В этой связи предлагается:

Повысить уровень компетентности работников ТФОМС для снижения трудозатрат бюрократического характера в онкологической практике.

Повысить заработную плату медицинским работникам, занятым в онкологической службе.

Повысить уровень лекарственного обеспечения.

Завершить работу по формированию Стандартов оказания медицинской помощи онкологическим пациентам.

Законодательно закрепить статус врача-онколога как выполняющего хирургические операции, либо ввести аналогичные доплаты (как врачамхирургам).

ответственность врачей онкологов-хирургов.

При проведении реформ в здравоохранении включать в них всю онкологическую службу, а не отдельные ее подразделения, как это было при реализации Программы модернизации.

В §3.3 «Отношения врача и пациента в онкологической практике (по материалам кейс-стади)» проанализированы случаи из практики диссертанта, а также представленные редакцией журнала «Биоэтика» (архив).

Анализируемые случаи типологизированы следующим образом:

1. Проблема информированного согласия и врачебной тайны в практике врача – онколога.

2. Проблема врачебных ошибок в онкологии.

3. Взаимоотношения в системе «врач – родственники пациента».

4. Взаимоотношения в системе «врач – коллеги».

В качестве примера приводим рассмотрение случая из третьей категории.

онкологической клинике в связи со злокачественной опухолью левой молочной железы. На момент начала лечения имел место рак с наличием метастазов в регионарные подмышечные лимфатические узлы. Пациентка была обследована, признаков наличия отдаленных метастазов не было выявлено. Имелись показания для выполнения радиоизотопного исследования костей скелета, но в связи с отсутствием необходимого препарата на дооперационном этапе выполнить это исследование не удалось.

Была выполнена операция в объеме радикальной мастэктомии. Через несколько дней после операции больная стала предъявлять жалобы на боли в позвоночнике, что первоначально расценивалось как проявления остеохондроза. Были назначены обычные в таком случае нестероидные противовоспалительные средства. В беседах пациентки с лечащим врачом, а также врача с дочерью больной вопрос о неадекватности обезболивания не поднимался. В назначениях лечащий врач ориентировался на субъективные ощущения своей пациентки и ее жалобы. Радиоизотопное исследование костей скелета было выполнено за несколько дней до выписки. Обнаружены множественные метастазы в тела позвонков, ребра, кости таза. Аналгезия была скорректирована в сторону назначения наркотических средств.

химиогормонотерапию. Из хирургического отделения больная была выписана на перерыв в лечении. Спустя два с половиной месяцев в адрес Комитета по здравоохранению региона поступило письмо от дочери пациентки, которая скончалась за две недели до его написания. В жалобе лечащий врач обвинялся в неоказании помощи на должном уровне, в отказе проводить адекватное обезболивание, в издевательствах над больной. В красках были описаны страдания пациентки и хамское поведение «палача в белом халате». Для разбора и принятия мер, жалоба была передана в администрацию онкологической клиники. Достоверного подтверждения изложенных в жалобе фактов выявлено не было. Врачу был объявлен медицинской документации».

Комментарий. А в данном случае мы сталкиваемся не просто с горем дочери, которая потеряла мать и подсознательно ищет виновного. Налицо неполная информированность родственников пациента, связанная с несвоевременным уточнением диагноза. Действительно, если дочь информировали о причинах боли как проявлении остеохондроза, а потом резко перешли к паллиативному лечению, это трудно понять и принять.

Своевременно проведенное радиоизотопное исследование костей скелета пациентки (до назначения нестероидных противовоспалительных средств) помогло бы правильно сориентироваться не только врачам, но и родственникам больной. Поэтому формулировка выговора врачу должна была бы звучать иначе: за несвоевременно проведенное обследование и недостаточное информирование пациентки и ее родственников.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ отмечается, что проведенное исследование подтвердило выдвинутую гипотезу о снижении статуса врача-онколога в обществе и тех социальных рисках, которые связаны с данной профессией и позволило сделать следующие выводы.

ВЫВОДЫ

Выводы по результатам анкетирования Участковые терапевты и врачи-специалисты имеют, примерно, равное влияние на пациентов в плане направления их к врачу-онкологу (по 40% пациентов-женщин, 45% и 40%, соответственно, пациентов-мужчин).

Установление контакта с врачом-онкологом делает его главным агентом информации для пациента (94%), что говорит о доверии врачам диспансера.

Врач диспансера становится главной фигурой для пациентов, проходящих лечение в онкодиспансере (47%), что позволяет предположить высокую комплаентность пациентов онкологической практики. При этом женщины менее удовлетворены информацией, полученной от врача-онколога, чем мужчины (73% по сравнению с 91%). В онкологической практике пациентымужчины доверяют врачам и среднему медперсоналу в два раза чаще, чем пациенты-женщины.

Удовлетворенность пациентов работой врачей-онкологов составляет 60%, удовлетворенность работой среднего медицинского персонала - 64%.

Пациенты высказывают мнение о необходимости повышения оплаты труда медицинским работникам, как фактору мотивации их трудовой деятельности (21%), в 20% случаев обратившиеся за помощью хотели бы сократить очереди для первичного визита к врачу-онкологу, для 18% опрошенных желательно расширение коечного фонда, получать систематически доступные высокого качества препараты без серьезных материальных затрат семьи хотели бы 17% пациентов, проблема рационального питания в стационаре беспокоит 12%. Лишь незначительное число считает необходимым повышении внимания врача(5%) и среднего медицинского персонала (3%) к больному.

Пациенты отмечают особенности профессиональной деятельности врачей-онкологов: нервно-психические перегрузки (30%), эмоциональное напряжение (26%), физические нагрузки (13%). 18% пациентов не дифференцируют профессиональную группу врачей-онкологов от врачей других специальностей, 13% пациентов не считают перегрузки в работе отличительными чертами профессиональной роли врача-онколога. 90% респондентов относятся безразлично к гендерной принадлежности врача, а 10% хотели бы лечиться только у женщины-врача, рассчитывая на большее внимание, доброту и сострадание.

Выводы по результатам фокус-группы Эксперты считают основной причиной выбора профессии врачаонкологавозможность помочь людям, которые без врачебного вмешательства обречены, вера в то, что рак излечим, творческий характер профессии. В профессии остаются только те, кто относится к ней бескорыстно, поэтому коллективы врачей-онкологов более устойчивы, чем другие медицинские коллективы. По мнению экспертов, уровень онкологической помощи в нашей стране соответствует мировым стандартам. Наибольшее удовлетворение от выполнения своей профессиональной роли они получают в случае а) успешной операции и б) ремиссии у пациента в течении 5 лет.

Эксперты считают основными трудностями своей профессии:

низкую заработную плату низкий уровень лекарственного обеспечения, выражающийся в поставке малоэффективных препаратов невнимание к профессии со стороны властей всех уровней необоснованные жалобы пациентов.

Эксперты расценивают внедрение Стандартов оказания медицинской помощи как полезное в клиническом отношении, но пока в этом виде они для онкологической практики не разработаны. В то же время, с внедрением стандартов они связывают резкое усиление бюрократизации процесса лечения.

Выводы по результатам кейс-стади Специфика отношений между врачом и пациентом в онкологической практике требует привлечения представителей других специальностей:

клинических психологов (они есть, но их не хватает), социальных работников (их роль сейчас столь же низка, как и их зарплата), этических консультантов (у нас сейчас нет образовательных структур для подготовки таких кадров), юристов (специальность «Медицинское право» в настоящее время не включена в перечень специальностей додипломного и/или постдипломного медицинского образования).

Предпочтительным является выбор лечащего врача для каждого конкретного пациента на основе рекомендаций клинического психолога.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В онкологической практике чаще, чем в других областях медицины неуспех лечения пациенты и их родственники склонны объяснять врачебной ошибкой. Это происходит потому, что в данной области таких неблагоприятных исходов больше, чем в остальных. Необоснованные жалобы пациентов повышают стрессогенность в работе врача-онколога.

Решением проблемы могло бы стать страхование профессиональной ответственности врачей медицинской организацией. В области онкологии такое страхование должно быть обязательным пунктом трудового договора врача и медицинской организации.

некорректной процедуры подписания информированного согласия. Врачи не знакомы со стандартами компетентности пациентов и не умеют их определять, поэтому опираются в процессе информирования на собственный опыт и интуицию. Необходима разработка единой форма ИС для онкологической практики, которая предусматривала бы все формы вмешательства, а также содержала пункт об обязанностях пациента, что помогло бы в ситуациях некомплаентности больного поддерживать должный статус лечебных мероприятий.

пациента могли бы осуществляться через посредника – социального работника, как это делается, например, в США. Но поскольку в отечественной системе здравоохранения такая модель не применяется, врач вынужден брать на себя коммуникативные функции, выходящие за рамки его профессии. Следовательно, необходимо в программе последипломного образования, а также в системе повышения квалификации врачей-онкологов ввести тренинги общения с родственниками.

научныеработы:

1. Антонова Т.А. Информированность городского населения об онкологических рисках и способах их профилактики / Д.А.Кураков, Т.А.Антонова // Социология города. - 2013. - № 2. – 0,4 п.л.

2. Антонова Т.А. Компаративный анализ услуг медицинского туризма в России и Западных странах на материале онкологических заболеваний / Г.Ю.Щекин, Т.А.Антонова // Гуманитарные и социально-экономические науки. - 2013. - № 3 -0,3 п.л.

Т.А.Антонова, А.Ю.Ненаркомов, А.Ю.Барковская // Биоэтика. п.л.

4. Антонова Т.А. Ответственность врача и безответственность пациента / Т.А.Антонова, Д.С.Лопастейский // Биоэтика. - 2011. п.л.

5. Антонова Т.А. Проблемы социальной незащищенности в онкологии (по материалам фокус группы) // Социология медицины - реформе здравоохранения. Волгоград. 2013.- 0,3 п.л.

6. Антонова Т.А. Врач-онколог глазами пациента (методика проведения социологических опросов пациентов онкологической практики).

Волгоград. 2012. – 1,2 п.л.

7. Антонова Т.А. Необходимость социологической экспертизы в сфере медицинского права/ Г.Ю.Бударин, Т.А.Антонова, Е.В.Приз // Социология и общество: глобальные вызовы и региональное развитие [Электронный ресурс]: Материалы IV Очередного Всероссийского социологического конгресса / РОС, ИС РАН, АН РБ, ИСППИ. — М.:

РОС, 2012. — 1 CD ROM. C..с. 3821 – 3827 – 0,3 п.л.

8. Антонова Т.А. Мотивы выбора профессии «онколог» у студентов здравоохранения. Волгоград. 2010. – 0,3 п.л.

9. Антонова Т.А. Синдром эмоционального выгорания у врачейонкологов и его профилактика. Волгоград. 2010. – 1,1 п.л.