«В. А. КУДРЯВЦЕВ ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ в лекциях Учебник для медицинских вузов Издание 2-е, переработанное Архангельск 2007 УДК 617-089(075) ББК 54.5я73+57.3я73 К 88 Рецензент: профессор, доктор медицинских наук В. П. Быков ...»

Северный государственный медицинский университет

В. А. КУДРЯВЦЕВ

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ

в лекциях

Учебник для медицинских вузов

Издание 2-е, переработанное

Архангельск

2007

УДК 617-089(075)

ББК 54.5я73+57.3я73

К 88

Рецензент: профессор, доктор медицинских наук В. П. Быков

Печатается по решению редакционно-издательского совета Северного государственного медицинского университета Кудрявцев В. А.

К Детская хирургия в лекциях: Учебник для медицинских вузов:

Изд. 2-е, перераб. — Архангельск: Издательский центр СГМУ, 2007. — 468 с.

ISBN 978-5-86279-157-0 В книге представлены лекции по детской хирургии по программе курса для студентов педиатрических факультетов медицинских высших учебных заведений. Автор учебника профессор В. А. Кудрявцев с 1982 по 2000 год заведовал кафедрой детской хирургии АГМА. Большой практический и педагогический опыт позволил ему подготовить весьма оригинальное издание:

теорию, основанную на конкретных примерах лечения маленьких северян.

Многолетняя работа в должности главного детского хирурга Архангельской области дала автору возможность проанализировать разнообразные ошибки в диагностике и лечении хирургических болезней у детей и дать конкретные советы по избежанию этих ошибок.

УДК 617-089(075) ББК 54.5я73+57.3я ISBN 978-5-86279-157 © Кудрявцев В.А., © Северный государственный медицинский университет, © Издательский центр СГМУ, ПРЕДИСлоВИЕ Детская хирургия в отличие от общей хирургии, которая стара как мир, очень молодая отрасль медицины — она дала свои первые ростки лишь в XIX веке. До этого времени хирургическую помощь детям оказывали хирурги общего профиля, и единственным отличием хирургии детей от хирургии взрослых они считали размеры объекта своей деятельности. Ребенок с медицинских и биологических позиций рассматривался как «взрослый в миниатюре».

Родилась детская хирургия на стыке двух медицинских специальностей — хирургии и педиатрии, когда стало ясно, что ребенка от взрослого в очень значительной мере отличают анатомо-физиологические особенности. С развитием науки этих особенностей выявлялось все больше и больше. В России самые ранние сведения об особенностях хирургических заболеваний у детей появились в работах основоположника первой отечественной хирургической школы И. Ф. Буша в 1807 г. С 1840 г.

лекции по особенностям хирургических заболеваний у детей в старейшем медицинском вузе страны, Санкт-Петербургской медико-хирургической академии, начал читать русский педиатр С. Ф. Хотовицкий (1796–1885).

Но практическая медицина вплотную занялась детской хирургией лишь во второй половине XIX столетия. В 1869 г. в Санкт-Петербурге была открыта первая в России детская больница с впервые же открытым хирургическим отделением. Организатором больницы, ее первым главным врачом и вместе с тем заведующим детским хирургическим отделением был известнейший в то время педиатр и хирург К. А. Раухфус, чье имя после 1917 г. больница носит по сей день. (До революции она носила имя принца П.-Г. Ольденбургского, на средства которого по просьбе Раухфуса была построена). Это было образцовое детское лечебное учреждение, многие годы служившее эталоном организации педиатрической помощи.

В 1876 г. открыта детская больница Св. Владимира в Москве, затем там же были открыты Софийская (1897, ныне им. Н. Ф. Филатова) и Морозовская (1903) детские больницы, в которых тоже были развернуты хирургические отделения. Все эти больницы работают и сегодня и являются крупнейшими и авторитетнейшими детскими лечебно-профилактическими учреждениями в России.

На периферии детские хирургические отделения стали открываться на рубеже XIX X веков. Старейшим является отделение, созданное –X в 1895 г. в Иркутске.

В 1925 г. в Ленинграде открылась клиника детской хирургии и ортопедии в НПИ охраны материнства и детства (так называлась тогда нынешняя Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия).

Первая кафедра детской хирургии появилась также в северной столице (1922) — в Ленинградском институте усовершенствования врачей, она работала на базе больницы им.

К. А. Раухфуса и возглавлял ее известный тогда хирург Ф. К. Вебер.

В 1931 г. организована кафедра детской хирургии во Втором Московском медицинском институте (К. Д. Есипов), а двумя годами позднее — в Ленинградском педиатрическом медицинском институте (Н. В. Шварц).

В 1934 году постановлением правительства были созданы педиатрические факультеты в четырнадцати медицинских вузах страны, при них открылись и кафедры детской хирургии. С этого года в СССР начата беспрецедентная для всего мира подготовка врачей-педиатров. Отличие ее от мировой практики по сей день заключается в том, что Россия — единственная страна, где педиатров готовят на специальных факультетах в вузах (в других странах эту специализацию врачи получают после окончания общемедицинского факультета).

Следующий бурный этап развития детской хирургии в стране начался четверть века спустя: с 1961 г. во всех областных центрах стали создаваться детские хирургические отделения, в том числе специализированные. Вновь открываемые педиатрические больницы уже не мыслились без таких отделений. Не стал исключением и Архангельск. Здесь в 1966 г. открылось первое детское хирургическое отделение на 40 коек в сданном тогда же в эксплуатацию хирургическом корпусе 1-й Архангельской городской клинической больницы. Возглавила отделение хирург К. Ф. Шелепина. Это отделение стало базой для организации клиники детской хирургии при Архангельском государственном медицинском институте (ныне академии). Преподавание детской хирургии на лечебном факультете началось в АГМИ в 1969 г. на кафедре госпитальной хирургии (доцент В. И. Миронова). В 1973 г. приняла первых пациентов Архангельская областная детская больница, в числе подразделений которой работают несколько хирургических отделений. Спустя шесть лет самый северный медицинский вуз страны начал подготовку педиатров, а еще через три года (1982) здесь организовалась кафедра детской хирургии (профессор В. А. Кудрявцев).

Такова вкратце история организации хирургической помощи детям у нас в стране и, в частности, на Севере. В названных здесь клиниках трудились и трудятся врачи, внесшие неоценимый вклад в развитие детской хирургии. Благодаря их научной и практической деятельности сделано немало открытий в этой области, накоплен тот богатейший опыт, который составляет суть современной российской детской хирургии.

Назову лишь несколько имен. И в первую очередь — академика Тимофея Петровича Краснобаева (1865–1952), работавшего в Москве. Он первым в нашей стране начал производить операции пилоромиотомии при пилоростенозе, много работал над совершенствованием лечения острого аппендицита и его осложнений у детей. Но особые заслуги Т. П. Краснобаев имеет в области лечения костного туберкулеза (Государственная премия СССР) и гематогенного остеомиелита у детей.

Ученик Т. П. Краснобаева Сергей Дмитриевич Терновский (1896–1960) сыграл в детской хирургии выдающуюся роль не только как практик, но и как талантливый организатор здравоохранения и медицинской науки. Работая во Втором Московском медицинском институте (ныне Российский государственный медицинский университет), он создал отечественную школу детских хирургов, давшую целую плеяду известных личностей. Среди них академик РАМН профессор Ю. Ф. Исаков, членкорреспондент РАМН профессор С. Я. Долецкий, профессора В. М. Державин, А. Г. Пугачев и др. Научно-практические интересы С. Д. Терновского многообразны: это неотложная и грудная хирургия, ортопедия, хирургия новорожденных, анестезиология и реаниматология. В каждую из этих отраслей детской хирургии труды С. Д. Терновского и его учеников внесли весьма весомый вклад.

Ученик С. Д. Терновского Юрий Федорович Исаков (род. в 1923 г.) сыграл в развитии детской хирургии роль не менее выдающуюся, чем его учитель: он сумел создать в СССР и России уникальную систему хирургической помощи детям, не имеющую аналогов в мире. По его инициативе и благодаря его настойчивости создана та система подготовки детских хирургов в отечественных вузах, которую мы сегодня имеем (включая субординатуру и интернатуру). В организованном им Центре детской хирургии на базе детской больницы им. Н. Ф. Филатова в Москве работают крупнейшие специалисты, его ученики члены-корреспонденты РАМН профессора Э. А. Степанов, В. А. Михельсон и др. Многие кафедры детской хирургии в России и бывших республиках СССР также возглавляют его ученики.

В Ленинградской школе детских хирургов выдающаяся организаторская роль принадлежит блестящему хирургу Гирею Алиевичу Баирову (1922–1999). Он известен своими исследованиями и разработками тактики операций во всех разделах детской хирургии, но особая его любовь — ортопедия и хирургия новорожденных. Г. А. Баиров первым в СССР провел успешные операции при атрезии пищевода у новорожденных (1956), первым разработал и произвел не менее успешные операции при атрезии желчных путей, предложил множество модификаций уже известных операций при различных пороках развития. Руководимая им кафедра детской хирургии явилась второй после клиники С. Д. Терновского— Ю. Ф. Исакова кузницей научно-педагогических кадров для России и СССР.

Детские хирурги первыми в стране начали успешно разрабатывать и внедрять такие распространенные нынче передовые медицинские технологии, как криохирургия, магнитохирургия, гемосорбция, гнотобиология, получившие признание и распространение в других медицинских областях.

Из зарубежных детских хирургов следует отметить имена Р. Гросса (США) — основоположника хирургии новорожденных в мире, который произвел успешную операцию при атрезии пищевода еще в 1936 г;

В. Потса (США) — крупнейшего ученого и специалиста в области детской сердечно-сосудистой хирургии; О. Свенсона (США) — хирурга, наиболее известного своей первой патогенетической операцией при болезни Гиршпрунга; В. Дюамеля (Франция) — автора распространенных нынче методов паховых грыжесечений у детей и известной операции при болезни Гиршпрунга; М. Гроба (Швейцария) и В. Тошовского (Чехословакия) — авторов прекрасных руководств по детской хирургии.

Знания, привнесенные в предмет нашего изучения отмеченными здесь учеными (прежде всего российскими), конечно же, нашли отражение в тех материалах, которые сегодня предлагает читателям этот труд. Студентам, в частности, хорошо известен учебник Ю. Ф. Исакова «Хирургические болезни у детей». Мои лекции ни в коей мере не подменяют этот учебник, поскольку основаны на региональном материале, на практическом опыте, накопленном детскими хирургами, работающими на Севере, где детский организм, без сомнения, имеет свои особенности, и их следует учитывать как при диагностике заболеваний, так и при их лечении.

Кроме того, в лекциях нашел отражение опыт автора, полученный в должности главного детского хирурга Архангельской области. Этот опыт дал мне возможность проанализировать качество оказания хирургической помощи детям детскими и общими хирургами, подвергнуть анализу многочисленные ошибки на всех этапах диагностики хирургических заболеваний у детей и недостатки при оказании им помощи и рассказать об этом вам, мои читатели. Я ставил целью не просто рассказать об ошибках, оплошностях и недостатках, а предостеречь от всего этого вас, будущих врачей.

В лекциях отражен и конкретный опыт клиники детской хирургии АГМА, полученный на базе Архангельской областной детской клинической больницы.

В предложенном издании представлены лекции по программе курса детской хирургии для студентов педиатрических факультетов медицинских вузов. Они приведены в том виде, в котором были прочитаны в 1997 / 98 учебном году. К каждой лекции предложены тестовые задания первого уровня для самостоятельной проверки усвоения изложенного материала перед проведением клинического практического занятия. В конце книги помещены правильные ответы на вопросы, задаваемые в тестах.

Поскольку лекции читались студентам, постигавшим азы дисциплины, они не содержат глубоких научных сведений, представляющих интерес для профессионалов. Некоторые проблемы преподнесены в упрощенном виде, чтобы они были понятны студентам, впервые соприкасающимся с секретами детской хирургии. В то же время при их изложении учитывалось наличие у студентов базовых знаний, полученных при изучении хирургии в клиниках общей и факультетской хирургии на третьем и четвертом курсах академии.

Мне бы хотелось, чтобы каждое сказанное здесь слово не только дошло до ума будущих врачей, но и достучалось до сердец, пробудив в них любовь и сострадание к детям, качества, крайне необходимые детскому хирургу.

оСобЕнноСТИ ДЕТСКой ХИРУРГИИ Детская хирургия в программе обучения педиатра и его практической деятельности. особенности хирургии детского возраста. Деонтологические аспекты Программа педиатрических факультетов медицинских вузов России предусматривает изучение хирургии детского возраста в течение 9– семестров. После 10-го семестра итог обучения подводится курсовым экзаменом, изучение дисциплины заканчивается государственной аттестацией, в программу которой заложен экзамен по детской хирургии в качестве составной части междисциплинарного экзамена по специальности.

Слушатели вправе меня спросить: для чего нужно столь объемное изучение хирургии, если только единицы из нас станут детскими хирургами, а большинство будут работать педиатрами и преимущественно в амбулаторно-поликлинических учреждениях?

Отвечу на этот вопрос так: знания в области диагностики, принципов и тактики лечения хирургических заболеваний у детей чрезвычайно важны каждому врачу-педиатру, и эта чрезвычайная важность определяется многими аспектами.

1. В огромной, если не в решающей, степени успех в лечении у детей хирургических заболеваний (особенно требующих экстренных вмешательств) зависит не столько от детских хирургов, сколько от врачей так называемого первичного звена, то есть тех медицинских работников, к которым ребенок и его родители обращаются с заболеванием впервые.

Если этот специалист сразу поставил правильный диагноз или хотя бы его заподозрил и своевременно направил пациента к детскому хирургу, успех лечения обычно обеспечен. Если же знаний для этого у участкового педиатра или врача скорой помощи не хватает, то дети лечатся под другими, ошибочными, диагнозами. Время, определяемое как оптимальный срок для оперативного вмешательства, уходит появляются серьезные осложнения или нарастает возможность их присоединения. Это резко затрудняет последующее хирургическое вмешательство, ухудшает его результаты, а нередко является основной причиной инвалидизации и даже смерти ребенка.

Поэтому студентам-педиатрам столь важно хорошо усвоить навыки диагностики многочисленных хирургических заболеваний у детей. В соответствии с этим и наши требования к качеству знаний при всех формах текущего и заключительного контроля (включая практические занятия) в рамках данной дисциплины будут очень высокими.

2. Для обеспечения успеха в лечении недостаточно поставить правильный диагноз хирургического заболевания или заподозрить его.

Важно правильно ориентироваться в вопросах тактики этого лечения.

Поясню эту мысль примером.

К вам обратились родители с ребенком, у которого яркая клиническая картина, к примеру, острого гематогенного остеомиелита. У вас хватило знаний и опыта, чтобы правильно заподозрить данное заболевание, и вы рекомендовали родителям обратиться к детскому хирургу вашей поликлиники. А он прием уже закончил или сегодня он проводит плановые профилактические осмотры в школе или детском саду, и следующий прием будет только завтра (не дай Бог, впереди выходные дни или праздники!). Таким образом, вы отправили ребенка домой, возможно, даже не поинтересовавшись, принимает ли хирург. Но через сутки ваш пациент будет на приеме у хирурга с уже тяжелыми, а может быть, и смертельно опасными осложнениями. Правильно установив или заподозрив острый гематогенный остеомиелит, вы совершили ошибку из-за незнания вопросов тактики его лечения, а она заключается в том, что хирургическая помощь при данном заболевании должна оказываться экстренно, как, например, при остром аппендиците. И потому ребенок с таким диагнозом или при подозрении на него должен не дожидаться очередного приема детского хирурга в поликлинике, а быть экстренно госпитализирован в ближайший детский хирургический стационар, куда его необходимо доставить на машине скорой помощи.

Поэтому мы в процессе обучения будем четко определять не только диагностические, но и тактические вопросы лечения хирургических заболеваний и строго контролировать их знание.

3. В российской медицине экстренная хирургическая помощь детям в половине случаев оказывается не детскими специалистами, а хирургами общего профиля, не имеющими достаточной подготовки в вопросах детской хирургии. Особенно это касается отдаленных сельских районов (а таких в Архангельской области очень много). Там, в маленьких больничках, нет возможности содержать детского хирурга, а огромные расстояния, бездорожье, слабость транспортной сети и дороговизна транспортных услуг не позволяют вовремя доставить ребенка к специалисту.

В этих условиях особенно важны знания работающего в районе педиатра.

Знания не только диагностики, но и тактики, в частности экстренных мер, при том или ином хирургическом заболевании.

Разумеется, по жизненным показаниям ребенка будет оперировать общий хирург, но готовить пациента к операции и вести его в послеоперационном периоде он должен вместе с педиатром. Именно на педиатре лежит ответственность за расчет количественного и качественного состава жидкостей для инфузий, подбор и дозировку лекарственных препаратов, лечение сопутствующих заболеваний. Подчеркиваю: там, где нет детского хирурга, знания педиатра в этих вопросах чрезвычайно важны. Нам известны случаи, когда ребенок после правильно проведенной общими хирургами операции погибал или становился инвалидом из-за совершенно неграмотной терапии в послеоперационном периоде.

Как правило, это были случаи превышения объема инфузий из-за неумения общих хирургов рассчитать для маленького ребенка.

Обучая районных педиатров, я всегда убеждаю их в том, что они в тот же день должны быть у постели любого ребенка, поступившего в общее хирургическое отделение — вне зависимости от того, пригласил или нет их на консультацию общий хирург. И чем меньше возраст ребенка, тем жестче это требование. А в лекциях для студентов лечебного факультета я всегда красной нитью провожу требование к неукоснительному исполнению: к лечению любого ребенка в общем хирургическом отделении при отсутствии детского хирурга должен быть привлечен педиатр.

Опыт показывает, что дети врачей и медицинских работников, как правило, поступают к нам более запущенными формами заболеваний, нежели все остальные. Дело в том, что врачи при первых признаках хирургического заболевания у своего ребенка из-за недостатка знаний в детской хирургии и психологически объяснимой жалости к ребенку и страха за него («только не операция!») часто сами начинают лечить его с ошибочно установленным ими диагнозом. Хочется посоветовать вам:

всегда, прежде чем лечить своего ребенка, посоветуйтесь с коллегами.

Они, по сравнению с родителями, более объективны в оценке состояния ребенка и подборе методов его лечения. Но главное, что я хочу подчеркнуть этим фактом: чем обширнее и глубже ваши знания в области детской хирургии, тем выше гарантия безопасности как доверенных вам, так и ваших собственных детей.

Детская хирургия имеет немало отличий от хирургии взрослых. Они связаны с анатомо-физиологическими особенностями организма только что родившегося, растущего и развивающегося ребенка.

В чем же состоят эти особенности?

1. У детей встречаются хирургические заболевания, которые не бывают у взрослых. Это:

пороки развития новорожденных детей, требующие экстренной хирургической коррекции (атрезия пищевода, различные виды врожденной кишечной непроходимости, атрезии анального отверстия, эмбриональные грыжи пупочного канатика и др.);

хирургические заболевания периода новорожденности (например, пилоростеноз);

заболевания, характерные для растущего организма (в частности, гематогенный остеомиелит).

В диагностике и лечении этих заболеваний общему хирургу не обойтись без квалифицированной консультации педиатра. Многие из таких заболеваний должны лечиться только в специализированном детском хирургическом стационаре (какие — мы оговорим ниже).

2. У детей не встречаются или встречаются казуистически редко некоторые хирургические заболевания, часто наблюдаемые у взрослых (общие хирурги ошибочно диагностируют эти заболевания у детей). Примером может служить деструктивный холецистит, который в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у взрослых занимает одно их ведущих мест. Поэтому при наличии болей и напряжения мышц в правом подреберье, сопровождающихся высокой температурой и рвотой, общие хирурги обычно не сомневаются в наличии у ребенка деструктивного холецистита и прибегают к принятой в хирургии взрослых выжидательной тактике на фоне антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. Педиатры же обязаны знать, что это заболевание у детей встречается крайне редко, следовательно, при наличии перечисленных симптомов надо искать другую причину этой клинической картины. А причиной обычно является острый аппендицит с высоким, подпеченочным, расположением слепой кишки и червеобразного отростка. То есть выжидательной тактике здесь не место, следует безотлагательно прибегнуть к оперативному лечению ребенка.

3. Многие хирургические заболевания, встречающиеся и у детей, и у взрослых, но у первых они имеют особенности клинической картины, следовательно, требуют иных приемов диагностики и методов лечения. Этих особенностей тем больше, чем меньше возраст ребенка.

Примером может служить все тот же острый аппендицит. Особенности клинической картины, диагностики и лечения этого заболевания и его осложнений у детей, по сравнению с взрослыми, настолько велики и многообразны, что кафедра считает необходимым посвятить их изучению три полных лекции и несколько практических занятий, хотя острый аппендицит и его осложнения (у взрослых) вы уже изучали в курсе факультетской хирургии.

Особенность детского возраста (прежде всего новорожденного, грудного и ясельного) состоит еще и в том, что малыш не может рассказать, что, где и как у него болит. Чтобы определить заболевание, требуется более широкий объем методов диагностики, позволяющих получить объективные данные.

4. Планирование хирургического лечения у детей, в отличие от взрослых, производится с учетом возраста и необходимости обеспечить не только жизнь, но и дальнейшее полноценное развитие ребенка. Если хирургия взрослых носит в основном, как говорят, «ампутационный» характер, то хирургия детей — реконструктивно-восстановительный. Мы всегда стараемся сохранить ребенку больной орган и провести не удаление его, а реконструктивно-пластическую операцию.

К примеру, только в исключительных случаях мы прибегаем к резекциям желудка при осложнениях язвенной болезни, памятуя о том, что язвенная болезнь у детей протекает более благоприятно, и что без полноценного желудка с его многообразными функциями, ребенок не может полноценно расти и развиваться.

5. Незрелость психики ребенка заставляет все хирургические операции и большинство манипуляций проводить под общим обезболиванием. Образно выражаясь, ребенок должен отсутствовать на своей операции, поскольку он не может «взять себя в руки» и спокойно отнестись к самой обстановке операционной, к тому же страх перед болью в этой обстановке настолько велик, что ребенок просто не позволит чтолибо с ним сделать. О каком качестве медицинской помощи в этих обстоятельствах можно вести речь? Не случайно говорят, что хирург оперирует хорошо, если оперирует с комфортом. Комфорт хирургу во время операции и манипуляций обеспечивает анестезиолог.

6. Малые размеры органов, меньшая толщина их стенок и большая ранимость повышают требовательность к технике операций: они должны выполняться не только тщательно, но и атравматично, с применением специального инструментария и шовного материала. Несовершенство терморегуляции у маленьких детей требует создания при операциях особо комфортного температурного режима операционных.

7. Чем меньше возраст ребенка, тем выше требования к тщательности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больного. Речь идет о строгом подборе соответствующих возрасту медикаментов и их дозировок, точном расчете объема и распределении по часам внутривенных инфузий. При отсутствии детского хирурга все это возможно лишь при непосредственном и повседневным участием педиатра в лечении ребенка. Данное условие — обязательно, никаких исключений тут быть не должно.

8. Юридическая недееспособность ребенка в сочетании с незрелостью его психики требуют от детских хирургов, а также руководства детских больниц и детских хирургических подразделений общих больниц и иных, по сравнению с взрослыми, деонтологических принципов и подходов, на которых следует остановиться специально.

Сам термин деонтология означает учение о профессиональных, юридических и моральных обязанностях и правилах поведения врача, прежде всего по отношению к больному. Что же представляют собой взаимоотношения врач—больной, когда пациентом является ребенок? Давайте, прежде всего, обратимся к маленькому пациенту.

Поступая в клинику, ребенок испытывает прежде всего страх.

Страшно остаться без мамы, страшно среди чужих людей, одетых в белые халаты. Ребенок боится каждого прикосновения к нему, потому что боится боли. Он плачет уже на пути в палату, плачет в палате, процедурной и перевязочной. И плач этот ни в коей мере не способствует его выздоровлению. Значит, первая обязанность врача или медицинской сестры — успокоить ребенка. Убедить его в том, что он любим и дорог в «больничке» так же, как дома. А убедить ребенка можно только в том случае, если в ваших словах нет фальши, если вы действительно добры и терпимы по отношению к своим пациентам. Сыграть доброту в данной ситуации нельзя — дети интуитивно, но безошибочно чувствуют фальшь, игру, достоверно отличают сюсюканье от искренне душевного отношения.

(Потому, если вы не питаете желания приласкать чужого ребенка, взять его на руки, погладить по доверчивой головке, подбодрить простой и доступной для его понимания фразой, оставьте педиатрию, так будет лучше для вас и для детей).

Больного ребенка никогда не следует обманывать. Обманутый однажды, он больше не поверит вам. Если вы, позвав ребенка в перевязочную, пообещаете ему показать мультики, а вместо этого проведете пункцию — на его уважение и доверие больше не рассчитывайте.

Понятно, что правда для ребенка не совсем та, что правда для взрослого.

Скажите ребенку, что в операционной ему будут греть живот большой лампой, и в это время он будет дышать воздухом с лекарствами из маски, как это делают летчики при полетах на большой высоте, для него это — полная правда, ибо именно это он будет видеть и делать в операционной до наркозного сна.

Мы все — и врачи, и медсестры — должны быть «интуитивными»

психотерапевтами. Надо отметить, что прекрасными психотерапевтами являются соседи по палате. И когда оперированные дети рассказывают вновь поступившему о том, что операция совершенно безболезненна, что он будет спать и ничего не услышит, ребенок успокаивается, потому что сверстникам дети доверяют всегда больше, чем взрослым. Я считаю неправильными встречающиеся в нашей литературе рекомендации не размещать в одной палате вновь поступивших и оперированных детей — будто бы перенесшие операцию напугают новенького. Как правило, все происходит наоборот. Хотя бывают и редкие исключения из правил.

Я вспоминаю девочку из неблагополучной семьи, которая в течение нескольких лет лечилась у нас по поводу множественных переломов таза с разрывами уретры, мочевого пузыря и влагалища. Много раз она поступала для проведения этапных операций и консервативного восстановительного лечения.

К нашему удивлению, эта девочка испытывала, я бы сказал садистское, удовольствие от того, что перед операцией доводила почти до истерики даже подростков, внушая им, что они должны готовиться к смерти. Такие дети, конечно, не должны быть в одной палате с теми, кому предстоит операция. К счастью, их среди наших замечательных пациентов очень мало.

Неприятные ощущения ребенку в больнице могут доставлять не только болезненные, но и, как удачно называл их С. Я. Долецкий, «стыдные»

процедуры и манипуляции. С чувством стыда у ребенка нельзя не считаться — у него тоже есть и самолюбие, и чувство достоинства, иногда даже обостренное. Потому никогда не следует проводить эти процедуры и манипуляции (ректальный осмотр, катетеризацию мочевого пузыря и др.) в палате в присутствии других детей, увиденное ими может в последующем стать предметом насмешек над ребенком. Пусть эти интимные процедуры останутся вашим общим с ним маленьким секретом.

Принято считать, что дети не понимают смысла наших разговоров о тяжести их заболевания и его прогнозе. И потому врачи у постели больного ребенка во время совместных обходов часто бывают более откровенны, чем у постели взрослого. Они ошибаются. Дети с тяжелыми заболеваниями, лишенные возможности принимать участие в подвижных играх, обычно много читают, размышляют и потому не по возрасту умны, подчас становятся набожными. Они очень внимательно прислушиваются к разговорам врачей, по-своему остро, подчас глубже, чем взрослые, их переживают, а их умные вопросы иногда обескураживают недетской серьезностью. Поэтому мой вам совет: все, что хорошо, следует обсудить у постели ребенка, а проблемные ситуации должны обсуждаться без детей.

Следует отметить, что у детских хирургов-профессионалов проблем во взаимоотношениях «врач—больной» обычно не возникает. В нашей специальности, как правило, остаются работать те, кто душой не равнодушен к детям, и эта доброта уже сама по себе диктует принципы взаимоотношений между врачами и пациентами. Гораздо сложнее выстроить взаимоотношения врач—родители больного ребенка. Трудности в этих отношениях возникают чаще всего по той причине, что врач не понимает общеизвестного постулата: родители больного ребенка тоже больны, больны психически. И чем выше тяжесть заболевания у ребенка, тем выраженнее клиника психического расстройства у родителей, особенно мам.

Свои взаимоотношения с родителями мы и должны строить с учетом их психического расстройства и не следует ждать от них всегда трезвых и взвешенных поступков и действий, не надо обвинять их в неспособности с первого разговора принять ответственное решение, не нужно выплескивать на них за это свои эмоции. Для установления доверительных отношений с родителями в арсенале врача есть целый ряд действенных средств — от внешнего вида до тона в разговоре. Если вы выглядите так, как подобает врачу (опрятны, с аккуратной прической, без излишка косметики и т. д.), если вы уверены в себе (но без чрезмерной самоуверенности и заносчивости), если вам хватает не только знаний, но и выдержки и спокойствия для убеждения — успех обеспечен.

Информирование родителей о болезни ребенка должно быть исчерпывающим и совершенно правдивым. Ни в коем случае нельзя успокаивать обеспокоенных родителей, упрощая ситуацию, или заверять в благополучном исходе там, где вы в этом не уверены. При неблагоприятном исходе ваши благие намерения успокоить родителей обернутся против вас: вы говорили, что все будет хорошо, так не получилось, значит, вы сделали что-то не так или чего-то не сделали. Это порождает жалобы, судебные и другие разбирательства, нервирующие и вас, и родителей.

Когда моим пациентом становится тяжелобольной ребенок, я говорю его близким: в борьбе за жизнь и здоровье вашего ребенка участвуют три силы — болезнь, родители и врач; если родители и врач — союзники, то получается двое против одного, и в этом случае мы одолеем болезнь;

если родители не хотят быть союзниками врачу, не доверяют ему и даже борются с ним — побеждает болезнь. Такой прием в беседе, как правило, эффективен: родители уходят с твердым намерением помогать врачу.

В сложных ситуациях для принятия правильного, ответственного решения врачи подчас ищут инструкции, приказы и другие директивные указания, дабы подстраховаться ими, сослаться на эти документы в разговоре с родителями ребенка, чтобы убедить их в своей правоте. Но опыт подсказывает, что такой аргумент — дело ненадежное. На всякий закон, говорят, при желании можно найти противозакон. Принимая решение в сложных ситуациях, я всегда ставлю себя на место родителей или родственников больного: как бы поступил я, если бы это был мой ребенок или внук. Так и поступаю, и говорю об этом родителям. Как правило, это решение оказывается единственно правильным.

Законодательством об охране здоровья граждан России предусматривается получение письменного согласия родителей или лиц, их заменяющих, на проведение хирургической операции ребенку. В последнее время стали требовать при этом подпись родителей под тем, что они предупреждены об опасности операции, возможных осложнениях и последствиях. В случаях необходимости плановых оперативных вмешательств проблем обычно не возникает: если родители не дают согласия на операцию, то детей просто не госпитализируют и не оперируют. Более сложные ситуации возникают тогда, когда родители не дают согласия на проведение экстренной операции (даже по жизненным показаниям).

Причины тому разные: кто-то убежден, что можно обойтись без операции (основа такого «убеждения» — страх, и не более того), кто-то пьян или психически нездоров и не может адекватно оценить ситуацию, кто-то не доверяет врачу (последнее, к счастью, случается нечасто). Подобные ситуации возникают и тогда, когда ребенок поступает на операцию без родителей (из лагеря отдыха, от родственников, где он проживает без родителей и др.).

В таких случаях показания к операции оформляются консилиумом минимум из трех врачей. Обычно это лечащий врач, анестезиолог и в обязательном порядке представитель администрации больницы — главный врач, его заместитель или заведующий отделением. Консилиум может еще раз попытаться убедить родителей в необходимости операции и получить их письменное согласие. Администратор имеет в таких случаях право обратиться к ближайшему дежурному судье, а в случае отсутствия родственников подать им телеграмму, заказать междугородний телефонный разговор, послать за ними машину и т. д., чтобы получить их согласие. В случае если эти попытки безуспешны (что обязательно фиксируется в истории болезни), члены консилиума ставят свои подписи под показаниями к экстренной операции по жизненным показаниям, и операция производится. Это положение должен знать любой хирург и больничный администратор, так как в случае неудачной операции родители вправе обратиться с иском в суд, и невыполнение указанных формальностей не позволит суду оправдать врача.

Этические проблемы могут возникнуть и при решении вопроса о госпитализации родителей с ребенком. Известно, что за границей родителей с ребенком госпитализируют без проблем. Это понятно, потому что в большинстве западных стран хирургическая помощь детям платная и дорогостоящая, родители оплачивают пребывание ребенка в стационаре, его лечение, питание и свое пребывание там оплачивают тоже. У нас ситуация другая. Помощь детям в подавляющем большинстве случаев бесплатная, и госпитализировать в отделение, к примеру, на сорок коек к сорока детям еще сорок родителей невозможно. Да большинству детей это и не нужно: при укомплектовании штатов отделения врачами, медсестрами, педагогами-воспитателями, санитарками медицинский персонал способен обеспечить детям не только лечение и уход, но даже и воспитание. Исключение составляют дети, с которыми в силу их тяжелого состояния взрослые должны находиться неотступно.

Я бы рекомендовал при решении вопроса о госпитализации родителей руководствоваться не только тяжестью состояния пациента, но и психическим состоянием родителя и исходить при этом, прежде всего из интересов больного ребенка. Если мама разумна, уравновешенна, является вашим союзником и помощником в лечении и уходе за ребенком, при этом готова и другим детям в палате помочь — госпитализируйте ее. Если она психически неуравновешенна, неадекватно ведет себя при манипуляциях и процедурах, не дает их выполнять, видя в медицинском персонале «врагов», такую маму оставлять с ребенком нельзя. Если больному действительно нужен постоянный уход, я приглашаю родственников, беседую с ними, внимательно приглядываясь к каждому, и выбираю из них наиболее подходящего для госпитализации (отца, бабушку и др.).

Несколько слов следует сказать о посещении больных родственниками. Вопрос этот не столь прост, каким может показаться на первый взгляд. Дети, конечно, рады приходу близких, но когда родственники уходят, а они остаются в больнице, для них это каждый раз трагедия.

Кроме того, посещения представляют и чрезвычайно большую эпидемиологическую опасность: во-первых, взрослые могут занести воздушнокапельные инфекции в отделение, а во-вторых, накормить ребенка продуктами, которые ему противопоказаны по его патологии, а то и недоброкачественны. Потому посещения детей, состояние которых стабильно, лучше резко ограничить.

Большую проблему для детских хирургов представляют так называемые «отказные» дети. Это те дети, от которых отказались родители, как правило, матери-одиночки. Ребенок, перенесший сложные реконструктивные операции, требует чрезвычайно большого внимания и заботы со стороны взрослых, потому врачи, социальные работники, юристы, администрация лечебного учреждения должны принять исчерпывающие меры к тому, чтобы после выписки из больницы он оказался в надежных руках.

Хирургию детского возраста по праву характеризуют как хирургию пороков развития. Естественно, что у родителей ребенка с пороком развития возникают к врачу вопросы о степени генетического риска:

не повторится ли данная аномалия при последующих беременностях.

Не давайте на них легкомысленных ответов. Знайте: такие вопросы не в вашей компетенции. Предоставьте возможность решать этот сложный вопрос специалистам медико-генетических консультаций и рекомендуйте родителям с их вопросами обратиться туда.

Не могу хотя бы вкратце не коснуться раздела деонтологии, касающегося взаимоотношений врач—врач. В их деловой основе в первую очередь также должны лежать интересы больного ребенка. Они определяют готовность детских хирургов прийти на помощь друг другу, поделиться опытом достижений и ошибок с желанием распространить положительный опыт на весь коллектив и помочь ему не повторить допущенных отдельным врачом промахов.

Врач, как и любой другой специалист, имеет право на ошибку, если она не связана с халатностью и недобросовестным выполнением служебных обязанностей. В последних двух случаях ошибка расценивается как преступление и может явиться предметом судебного разбирательства.

Ошибки, связанные с особой сложностью случая, атипичностью течения болезни, отсутствием достаточных материальных возможностей лечебного учреждения, недостаточным опытом («добросовестным заблуждением») врача, разбираются в административном порядке на лечебноконтрольных комиссиях и бюро, клинико-анатомических конференциях и т. д. и заканчиваются для врача административным взысканием (замечание, выговор и др.). Конечная цель этих разборов — предотвратить повторение ошибки не только допустившим ее врачам, но и другими членами коллектива. К сожалению, в практике изучения ошибок приходиться встречаться с крайне неприятными фактами использования этой ситуации для сведения коллегами личных счетов. Такие факты нетерпимы, однако вынужден констатировать, что в моей большой практике рассмотрения врачебных ошибок они, к сожалению, далеко не единичны.

Приведу лишь один пример.

В одно из травматологических отделений области поступил ребенок двух лет с ожогами обеих стоп кипятком. Травму малыш получил в детском комбинате. У маленьких детей ожоги кистей и стоп даже небольшой поверхности и глубины вызывают ожоговый шок с очень неяркой клинической картиной.

Не зная об этом, опытный травматолог, не имеющий, однако, достаточной подготовки в детской травматологии, недооценил тяжесть состояния ребенка, уповая на небольшую площадь (менее четырех процентов поверхности тела) и небольшую глубину (1–2-я степень) ожога, не диагностировал ожоговый шок и не назначил соответствующую терапию. Ограничился наложением повязки и назначением внутримышечного введения обезболивающих препаратов. Ребенок уснул, а утром медсестра нашла в кроватке труп. Случай очень принципиально был разобран на лечебно-контрольной комиссии, на которой присутствовало около 70 врачей. Вскрыты ошибки, детально разобраны все неправильные действия врача, медицинских сестер в отделении и на догоспитальном этапе.

А через несколько дней в суд поступило заявление от родителей, не имевших не только медицинского, но и среднего школьного образования, с иском к врачу.

Это заявление почти копировало решение лечебно-контрольной комиссии, с медицинской терминологией и профессиональным медицинским слогом. Кто-то из присутствовавших на комиссии врачей помог родителям написать заявление на коллегу — хорошего, добросовестного, уважаемого всеми врача, и без того очень тяжело переживавшего случившееся.

Закончить разговор о деонтологии в детской хирургии хотелось бы напоминанием о врачебной тайне, на которую имеют законное право родители больного ребенка. О болезни ребенка, ее причинах, осложнениях не должны знать посторонние люди, если этого не хотят родители. Уже сейчас, в студенческие годы, работая в клинике, вы посвящаетесь в эти тайны и как будущие врачи обязаны хранить их. Я попрошу вас никогда не обсуждать при посторонних, особенно в городском транспорте, да и в других местах, вопросы, касающиеся курируемых и демонстрируемых вам больных детей. Уважайте свою профессию, у которой, в отличие от прочих, есть тайны, доверенные только вам.

1. Почему в программу обучения будущих педиатров включено подробное изучение детской хирургии?

1.1. Для общего развития.

1.2. Для обеспечения своевременности диагностики и лечения хирургических заболеваний у детей.

1.3. Для обеспечения помощи общему хирургу в диагностике, выборе тактики лечения хирургических заболеваний у детей.

1.4. Для помощи общему хирургу в назначении консервативного лечения хирургических заболеваний у детей.

1.5. По прихоти министерского и вузовского начальства.

2. Выделите главные отличительные особенности хирургии детей 2.1. Размеры объекта хирургической деятельности.

2.2. Наличие у детей хирургических заболеваний, не встречающихся 2.3. Наличие особенностей клиники, диагностики и лечения хирургических заболеваний у детей.

2.4. Трудность диагностики из-за незрелости психики ребенка.

2.5. Непослушность детей.

3. Каковы пути преодоления «доминанты страха» у ребенка, оказавшегося в хирургическом стационар?

3.1. Дезинформация его о предстоящей операции и манипуляциях.

3.2. Доброе, но бескомпромиссное отношение персонала.

3.3. Максимальное обезболивание манипуляций.

3.4. Изоляция от детей, перенесших операции и манипуляции.

3.5. Работа психотерапевта с детьми.

4. Ваше отношение к «стыдным» процедурам?

4.1. Необходимо воспитывать у ребенка убеждение, что стыд ложный и проводить процедуры в присутствии других детей.

4.2. Выполнять процедуры в отсутствии детей и при минимальном присутствии персонала, уважая воспитанное у ребенка чувство 5. Информация о тяжелом или сомнительном прогнозе заболевания у ребенка должна быть доведена до сведения:

5.1. Ребенка.

5.2. Родителей.

5.3. Ближайших родственников.

5.4. Общественности.

5.5. Скрыта от всех.

6. Поведение врача при неадекватном и неуважительном отношении к нему родственников ребенка:

6.1. Избегать контактов с ними.

6.2. Высказать им свое недовольство их поведением.

6.3. Найти силы сдержаться и вести себя с ними неизменно корректно и доброжелательно.

6.4. Привлечь для нормализации отношений старшего по должности или авторитетного коллегу.

6.5. «Воспитывать» родителей и добиваться принесения ими извинений за высказанное неуважение к врачу.

7. Какими критериями руководствоваться при решении вопроса о госпитализации родственников с ребенком?

7.1. Директивными указаниями вышестоящих административных 7.2. Желанием ребенка.

7.3. Недостатком персонала в отделении.

7.4. Тяжестью состояния ребенка и необходимостью дополнительного ухода, который не может осуществить медицинский персонал.

7.5. Психо-эмоциональным состоянием родственников, их контактностью с медицинским персоналом.

8. Какими критериями руководствоваться при разрешении родственникам посещать больного ребенка?

8.1. Разрешать посещение всех детей без ограничений.

8.2. Разрешать посещения лишь больных на постельном режиме.

8.3. Разрешать посещения к детям, которые очень скучают 8.4. Разрешать посещения с учетом эпидобстановки в городе.

8.5. Разрешать посещения детей «скандальными» родителями.

9. Для решения каких вопросов нужно созывать консилиум?

9.1. О проведении экстренной операции в случае отсутствия 9.2. О проведении экстренной операции при несогласии с этим 9.3. О проведении плановой операции при отсутствии или несогласии родителей.

9.4. При проведении любой операции ребенку, не имеющему родителей.

9.5. При проведении калечащей операции (ампутации).

9.6. При расхождении мнений лечащего врача и консультантов.

9.7. При неясности диагноза и тактики лечения.

9.8. Для согласования сроков выписки ребенка.

9.9. Для решения вопроса о переводе ребенка в другое лечебное учреждение.

9.10. Для решения вопроса о необходимости приглашения консультанта из другого лечебного учреждения.

9.11. Для согласования плана обследования и лечения ребенка.

10. Какие качества хирурга Вы оцениваете положительно?

10.1. Стремление добиться истины самому любой ценой, даже риском для здоровья ребенка.

10.2. Стремление советоваться с коллегами, в том числе вышестоящими по должности и наиболее опытными.

10.3. Самостоятельность в принятии ответственных решений.

10.4. Осторожность в принятии решений.

10.5. Доверие к начинающим и нижестоящим по должности коллегам, стремление им помочь, научить и дать совет.

10.6. Недоверие к начинающим врачам, стремление лучше сделать все 10.7. Стремление обсудить медицинские ошибки коллег в обществе.

10.8. Стремление взыскательно обсудить ошибки во врачебном коллективе.

10.9. Намерение скрыть ошибки.

11. Где было открыто первое детское хирургическое отделение в России? (Здесь и ниже см. Предисловие).

11.1. В Москве.

11.2 Санкт-Петербурге.

11.3 Киеве.

11.4 Нижнем Новгороде.

11.5 Перми.

12. Когда было открыто первое детское хирургическое отделение 12.1. В первой половине XIX века.

12.2. В 60-х годах XIX века.

12.3. В 90-х годах XIX века.

12.4. В первом десятилетии XX века.

12.5. После Октябрьской революции 1917 г.

13. Кто руководил первым детским хирургическим отделением 13.1. С. Д. Терновский.

13.2. Т. П. Краснобаев.

13.3. Р. Р. Вреден.

13.4. Г. И. Турнер.

13.5. К. А. Раухфус.

14. Где было открыто первое детское лечебное учреждение в мире?

14.1. В Париже.

14.2. В Лондоне.

14.3. В Берлине.

14.4. В Нью-Йорке.

14.5. В Санкт-Петербурге.

15. Когда вышло первое в мире руководство по детской хирургии?

15.1. В первой половине XIX века.

15.2. В 50-е годы XIX века.

15.3. В 80-е годы XIX века.

15.4. В первом десятилетии XX века.

15.5. В 30-е годы XX века.

16. Кто автор этого руководства?

16.1. Н. И. Пирогов.

16.2. К. А. Раухфус.

16.3. Джексон.

16.4. Пфанненштиль.

16.5. Бильрот.

17. Кто первым в России успешно произвел операцию по поводу атрезии пищевода у новорожденного?

17.1. Ю. Ф. Исаков.

17.2. С. Д. Терновский.

17.3. Т. П. Краснобаев.

17.4. Г. А. Баиров.

17.5. С. Я. Долецкий.

18. В какие годы XX столетия было открыто первое детское хирургическое отделение в Архангельске?

18.1. В 30-е.

18.2. 40-е.

18.3. 50-е.

18.4. 60-е.

18.5. 70-е.

Понятие о хирургической инфекции. Актуальность проблемы. Возбудители. Патогенез. Пути профилактики.

Понятие о хирургическом сепсисе. Принципы общего лечения хирургической инфекции. наиболее часто встречающиеся гнойные хирургические заболевания у новорожденных детей Под хирургической инфекцией понимают неспецифический инфекционный процесс в любых органах и тканях, лечение которого требует хирургического вмешательства.

Актуальность проблемы хирургической инфекции у детей зависит от заболеваемости ею, которая необъяснимо колеблется, то выходя на ведущие места в структуре смертности новорожденных, то уступая «передовые позиции» другой патологии. Как видно из таблицы 2.1, с 1973 по 1979 г. количество больных детей с гнойными поражениями кожи и подкожной клетчатки неуклонно возрастало — от с 497 до человек, а в дальнейшем оно столь же неуклонно снижалось и в 1997 г.

пришло практически к исходной цифре — 496 человек.

Количество детей с гнойно-септическими заболеваниями Примерно такую же динамику можно отметить и по гнойным заболеваниям других органов (на этом мы остановимся в других лекциях).

Данные тенденции вряд ли можно объяснить только улучшением профилактики. Видимо, существует какая-то цикличность внешних природных факторов, оказывающих свое воздействие как на защитные возможности макроорганизмов, так и на патогенность микробной флоры.

Аналогично изменялось и количество умерших от гнойно-септических заболеваний (см. табл. 2.2). Снижение количества летальных исходов, конечно, в значительной степени связано с улучшением организации хирургической помощи детям и совершенствованием методов лечения, но не только с этим, а еще и с изменением вирулентности микроорганизмов. Тяжелые формы гнойно-септических заболеваний встречаются все реже. В последние несколько лет смертность от них практически отсутствует.

Количество детей, умерших от гнойно-септических заболеваний Этиология. Микробная флора при гнойно-септических заболеваниях детей разнообразна. Характер микробной флоры, определяет клиническую картину и тяжесть течения гнойно-септических заболеваний. Спектр выделяемой из гноя флоры представлен в таблице 2.3.

Установить возбудителя можно по характерным для него признакам клинической картины, по эффективности назначенных антибиотиков, а также по данным лабораторных исследований — бактериоскопии, бактериологического исследования посевов гноя, иммунологических исследований.

Микробный спектр возбудителей со временем меняется, изменяется и его чувствительность к применяемым антибактериальным препаратам. Особенно это касается госпитальных штаммов микроорганизмов. В последние годы среди них, по данным литературы, отмечается явная тенденция к нарастанию грамотрицательной микрофлоры, хотя в посевах гноя от больных нашей клиники пока явно преобладают стафилококки. Значительный удельный вес занимает смешанная микрофлора (см. табл. 2.4).

Возбудители гнойно-септических заболеваний у детей – сапрофитный Стрептококк Пептококки Пептострептококки Этиология гнойно-септических заболеваний по данным хирургической клиники Архангельской областной детской клинической больницы Всего:

Приведенные в таблице данные не совсем достоверны, так как отсутствие в лаборатории дорогостоящих анаэробных термостатов не позволяет высевать анаэробную микрофлору. О ее присутствии в качестве возбудителя свидетельствует, во-первых, характерная клиническая картина, а во-вторых, значительный удельный вес посевов, из которых микрофлора не выделена.

Патогенез хирургической инфекции у новорожденных сложен. Начальным его звеном является контаминация (обсеменение) организма ребенка микробной флорой, которая иногда происходит еще антенатально, но значительно чаще интра- и постнатально. Антенатально ребенок заражается от больной гнойными заболеваниями матери, интранатально — от инфицированных родовых путей при вульвовагинитах матери (я исключаю инфицированное белье, перевязочный материал, инструменты и руки акушера). Большую же часть микроорганизмов ребенок получает постнатально — из окружающей его госпитальной среды: воздуха, воды, пищи, белья, сосок и т. д.

Вслед за контаминацией начинается процесс колонизации (приживления и заселения) в организме ребенка микробной флоры. Результаты колонизации определяются взаимодействием трех факторов:

реактивности организма новорожденного, агрессивности обсеменяющей его микробной флоры и микробного антагонизма. Колонизация заканчивается к седьмому дню жизни. При оптимальном взаимоотношении перечисленных факторов результатом колонизации является установление симбионтных (оптимальных) отношений макроорганизма и населяющей его микробной флоры. При высокой агрессивности госпитальной инфекции и сниженной сопротивляемости к ней организма новорожденного может установиться ненормальная картина его микробного пейзажа — дисбактериоз. В случаях, когда он не имеет клинических проявлений и определяется лишь лабораторными микробиологическими исследованиями, его называют компенсированным, если же налицо и клинические его признаки, то мы имеем дело с декомпенсированным дисбактериозом, грань которого с болезнью трудноуловима.

Установлению дисбактериоза способствуют условия обитания ребенка во время колонизации, нерациональная антибактериальная терапия, врожденный и приобретенный иммунодефицит.

Условия обитания в первые семь дней нельзя считать оптимальными — это родильный дом с наличием в нем госпитальных штаммов микробной флоры. Усугубляется это обстоятельство тем, что, боясь внутрибольничного инфицирования ребенка, работающие там врачи очень часто без достаточных оснований назначают ребенку антибиотики, которые на симбионтную флору действуют эффективнее, чем на патогенную, а это способствует формированию дисбактериоза и его декомпенсации.

На врожденном и приобретенном иммунодефиците кратко остановлюсь особо. Как вам известно, иммунитет различают местный и системный, последний подразделяют на специфический и неспецифический.

Под местным иммунитетом понимают сочетание клеточных, гуморальных факторов и естественной микрофлоры, обеспечивающее бактерицидные свойства кожи, слизистых оболочек и желудочно-кишечного тракта. Дефицит местных факторов защиты у новорожденных обусловливает высокую вероятность их инфицирования по сравнению с взрослыми и старшими детьми.

Кожа проявляет свои защитные свойства благодаря наличию на ее поверхности кислой реакции, а также толстого, непроницаемого для микроорганизмов эпидермиса. Дефициту кожного иммунитета у новорожденного способствует щелочная реакция на поверхности кожи, покрытой родовой смазкой, не обладающей бактерицидными свойствами. Эпидермис у них очень тонкий, легко отслаивающийся от подлежащей дермы, особенно в складках кожи, где образуются опрелости, создающие почву для легкого проникновения микроорганизмов в глубокие слои кожи.

Слизистые оболочки обладают защитными свойствами за счет содержания в их секретах лизоцима, обладающего бактерицидными свойствами, секреторных иммуноглобулинов, интерферонов.

Но их содержание в секретах слизистых оболочек новорожденного снижено, и потому они обладают меньшими защитными свойствами, чем слизистые взрослых и детей старшего возраста. Именно по этой причине слизистые у маленьких детей поражаются чаще и легче становятся воротами проникновения инфекции в организм. Примером может служить известная всем молочница на слизистой оболочке полости рта, которая в силу местного иммунодефицита встречается только у детей первых месяцев жизни, хотя грибок молочницы обитает во рту людей любого возраста.

Проникновению инфекции в организм через желудочно-кишечный тракт препятствует резко кислая среда в желудке. У новорожденных же кислотность и защитные свойства желудочного сока снижены, и потому через желудок в нижележащие отделы пищеварительного тракта проникают гноеродные микроорганизмы. Нормальная микрофлора кишечника еще только формируется и не способна противостоять высоко патогенным микроорганизмам. Поэтому у новорожденных развиваются стафилококковые язвенно-некротические энтероколиты, не встречающиеся у старших детей и взрослых. Особенно часто страдают ими недоношенные дети, при этом, чем меньше срок гестации, чем более выражены признаки недоношенности и незрелости ребенка, тем чаще встречается это тяжелое заболевание.

Еще один, дополнительный путь, инфицирования новорожденного — пупочная ранка, которая после отпадения пуповинного остатка эпителизируется в течение нескольких дней.

Дефицит неспецифического (врожденного) иммунитета новорожденных заключается в снижении содержания гуморальных факторов защиты (комплемента, иммуноглобулинов, интерферонов) и несостоятельности системы фагоцитоза. Это способствует генерализации местного инфекционного процесса в хирургический сепсис.

Этому же способствует и дефицит специфического иммунитета, состоящий в снижении функциональной активности лимфоцитов и неспособности иммунной системы новорожденного ребенка к выработке антител — иммуноглобулинов, особенно Ig G. В норме организм новорожденного получает достаточное их количество от матери. Но расход их в этом возрасте высокий, а выработка собственных IgG в достаточной степени начинается лишь к концу первого года жизни. Поэтому с рождения до третьего месяца жизни ребенок не способен синтезировать достаточное количество специфических иммуноглобулинов класса IgG при развитии инфекции. А с третьего месяца начинается период физиологической гипогаммаглобулинемии, обусловленной катаболизмом основной части материнских антител, ране этот феномен в литературе называли иммунологическим провалом Пфаундлера. Именно на этот возраст приходится самое большое количество больных с гнойносептическими заболеваниям (см. рис. 2.1).

Рис. 2.1. Возрастной состав детей с хирургической инфекцией:

1 – дети до 7 дней жизни, 2 – от 8 дней до 1 месяца, 3 – от 1 до 7 месяцев Дефицит у новорожденного ребенка факторов неспецифического и специфического иммунитета способствует генерализации местного инфекционного процесса и трансформации его в хирургический сепсис. Он всегда является результатом прогрессирования своевременно не леченной или неадекватно леченной местной хирургической инфекции. Процесс развития сепсиса подразделяется на несколько фаз:

1. Местный гнойный процесс 2. Токсемия (гнойно-резорбтивная лихорадка) 3. Септицемия (токсико-септическая форма) 4. Септикопиемия Бактериемический (инфекционно-токсический, септический) шок может развиваться при любой форме хирургический инфекции. Началом хирургического сепсиса следует считать токсико-септическое состояние.

Начиная с этой фазы хирургический сепсис становится общим заболеванием, чем дальше, тем больше утрачивающим связь с местным источником инфекции. С этого времени заболевание течет по своим патогенетическим законам. Предупредить и прервать процесс может лишь грамотное оперативное вмешательство в комплексе с другими лечебными мерами.

Хирургический сепсис не бывает подострым или вяло текущим. Он всегда острый. Его клиническими признаками являются снижение АД, повышение периферического сопротивления кровотоку из-за присоединившегося ДВС-синдрома и, вследствие этого, снижение минимального объема сердечного выброса. ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) проявляет себя геморрагическим диатезом и гемолитической анемией на фоне признаков нарушений периферической гемодинамики.

Наиболее уязвимым для гнойных метастазов органом являются легкие, где метастазы всегда мелкие, множественные, располагающиеся по периферии легких, оцениваются клинически и рентгенологически как вторичная (септическая) деструктивная пневмония. Второе место после легких по частоте гнойных метастазов занимают кости, третье — подкожная клетчатка и кожа, а затем почки и другие органы и ткани.

Под инфекционно-токсическим (септическим) шоком понимают массивный выброс эндотоксинов и продуктов распада из первичных и вторичных гнойных очагов в сосудистое русло с нарушением микроциркуляции и деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Клинический диагноз сепсиса подтверждается высевом однотипного возбудителя из гемокультуры и гноя.

Профилактика гнойно-септических заболеваний у новорожденных включает мероприятия по управлению контаминацией и колонизацией организма микробной флорой, а также поиск возможностей по преодолению врожденного и приобретенного иммунодефицита у новорожденного.

Управление антенатальной контаминацией организма плода — задача акушеров-гинекологов, наблюдающих за беременной женщиной, которая должна под их контролем своевременно санировать все очаги инфекции.

Эту же задачу преследует и участковый педиатр, осуществляющий дородовый патронаж семьи беременной женщины.

Профилактика интранатального инфицирования — тоже задача акушеров-гинекологов, которые должны позаботиться о том, чтобы к моменту родов у женщины не было заболеваний половых органов.

На них же и на неонатологах родильного дома лежит ответственность за предупреждение постнатальной контаминации ребенка патогенной микрофлорой родильного дома. Это можно осуществить лишь строжайшим соблюдением требований санэпидрежима родильного отделения (я не буду останавливаться на них, вы подробно изучали эти мероприятия на кафедре акушерства и гинекологии). Участковый педиатр должен постоянно заботиться об уменьшении возможности контаминации ребенка патогенными микроорганизмами в семье, требуя от родителей соблюдения строгого гигиенического режима при уходе за новорожденным дома. Особую заботу у педиатра должна вызывать обработка пупочной ранки, с которой ребенка обычно выписывают из роддома, до ее полного заживления.

Чтобы предупредить колонизацию ребенка патогенной микрофлорой, следует придерживаться строгих показаний к назначению антибиотиков, которые нередко становятся причиной дисбактериоза и аллергизации.

С этой же целью педиатр должен научить кормящую женщину, как поддерживать лактацию и продлить процесс естественного вскармливания ребенка. Следует рассказать маме, что только грудное молоко, не подвергнутое тепловой обработке, поставляет ребенку недостающие местные факторы защиты (иммуноглобулин А, лизоцим), которые при кипячении разрушаются.

Профилактика хирургического сепсиса заключатся в ранней диагностике и полноценном лечении гнойно-септических заболеваний.

Далее мы остановимся на наиболее распространенных из них.

Одним из самых опасных из этих заболеваний является омфалит — воспаление пупочной ранки. Она образуется после отпадения пуповинного остатка и эпителизируется в течение 3–6 дней. В течение этого времени из нее отходит серозно-геморрагическое отделяемое. Все эти дни рану следует обрабатывать 1–2 раза в сутки 2 % раствором бриллиантовой зелени или 5 % раствором марганцовокислого калия. Научить родителей обработке ранки и проследить за правильностью этой манипуляции должен участковый педиатр или медсестра.

В том случае, если отделяемое из пупка продолжается больше шести дней, уже можно говорить об омфалите. Различают четыре его формы:

– простой («мокнущий пупок»);

– гнойный;

– флегмона пупка;

– гангрена пупка.

О простом омфалите речь ведут в тех случаях, когда серозно-геморрагическое отделяемое из пупка продолжается более шести дней (потому эта форма называется еще «мокнущий пупок»). Общее состояние ребенка при этом не ухудшается, он не температурит, нормально ест и спит.

Лечение в этом случае заключается в изменении режима обработки незажившей пупочной ранки — не 1–2 раза в сутки, а при каждом пеленании.

Общего лечения и госпитализации эта форма не требует. Если в течение еще нескольких дней или даже недель выделения из пупка продолжаются, то можно подумать о пороке развития, который называется свищом пупка (о нем пойдет речь в одной из следующих лекций).

Если количество отделяемого увеличивается и характер его становится гнойным — речь идет о гнойном омфалите. При этой форме заболевания нарушается и общее состояние: повышается температура, ребенок беспокойно спит, отказывается от еды, плачет. Отмечается гиперемия кожи пупка, а прикосновение к ней болезненно. Местное лечение изменяется:

перед тем как обрабатывать пупок вышеуказанными растворами его обрабатывают 2 % раствором перекиси водорода и тщательно осушивают, обработку проводят при каждом пеленании. Гнойный омфалит требует назначения и общего лечения — антибиотиков. Кратность их введения для поддержания достаточно эффективной концентрации в крови (зависит от применяемого препарата) может потребовать госпитализации ребенка.

Поскольку хирургического вмешательства при этой форме не требуется, новорожденного госпитализируют в педиатрический стационар.

Более тяжелой формой омфалита является флегмона пупка. При ней более существенно нарушается общее состояние, выше температура.

Местно — гиперемия, которая распространяется на кожу вокруг пупка, отмечается припухлость кожи, на пупочной ранке — фибринозный налет, края ее подрыты, из-под них видно гнойное отделяемое. Такая форма омфалита подлежит хирургическому вмешательству, потому ребенок должен быть госпитализирован в хирургическое отделение. Вмешательство заключается в нанесении разрезов-насечек гиперемированной и припухшей кожы вокруг пупка с разведением ран, их промыванием растворами антисептиков и дренированием узкими полосками перчаточной резины, которые обычно извлекаются на следующий день. Перевязки производятся ежедневно до полной эпителизации ран. В послеоперационном периоде необходимо более интенсивное общее лечение: назначают более эффективные антибактериальные препараты (одновременно два), проводят пассивную иммунотерапию путем внутривенного введения иммуноглобулинов, может потребоваться и дезинтоксикационная терапия.

Практически перестала встречаться еще одна форма омфалита, называемая гангреной пупка. Воспалительный процесс при ней вызывается и поддерживается анаэробной флорой. Состояние при этой форме заболевания очень тяжелое, с выраженными симптомами интоксикации.

Пупочная ранка имеет грязно-серые наложения с неприятным запахом.

Принципы лечения в данной ситуации те же, что и флегмоны пупка, но для общей терапии обязательно применяются комбинации антибиотиков, действующих на грамотрицательную флору, обязательно назначается и дезинтоксикационная терапия. Хирургическое вмешательство при гангрене пупка более обширно по площади, раны тщательно дренируют и промывают перекисью водорода, перевязки производят 4–6 раз в сутки.

Гнойный омфалит нередко осложняется гнойным тромбофлебитом пупочной вены, иногда — с образованием в ней абсцессов. При этом наряду с ухудшением общего состояния появляются и местные симптомы болезни: по средней линии живота выше пупка можно заметить полоску легкой гиперемии, под которой пальпируется утолщенная плотная пупочная вена. При абсцедировании гиперемия особенно отчетливо выражена. И только в том случае, если есть абсцесс, требуется его вскрытие.

Серьезным осложнением этой формы тромбофлебита является распространение «хвоста» тромба из пупочной вены в воротную с последующей его организацией. Это затрудняет кровоток по воротной вене и приводит к формированию синдрома портальной гипертензии.

Псевдофурункулез — самое частое из гнойных поражений мягких тканей у новорожденных. В отличие от фурункулов, представляющих собой гнойное воспаление сальной железы с волосяным мешком, при котором формируется характерный конусовидный инфильтрат с гнойным стержнем в центре, при псевдофурункуле воспаляется потовая железа и образуется маленький абсцесс. Поэтому он и получил название ложного фурункула (псевдофурункула).

Инфекция в потовую железу проникает обычно с недостаточно чистого белья, и потому для псевдофурункулов характерна их локализация в местах, наиболее плотно соприкасающихся с бельем — на затылочной области головы, лопаточных областях спины и на ягодицах.

Вначале ложные фурункулы похожи на мелкую твердую горошину, расположенную под кожей, но спаянную с ее поверхностным слоем. Гиперемия над «горошиной» незначительная или вовсе не прослеживается.

После прорыва гноя из потовой железы образование становится более мягким, уплощенным и увеличивается в размерах. На коже появляется отчетливая гиперемия. В запущенных случаях псевдофурункулы могут сливаться друг с другом, превращаясь в обширные абсцессы и флегмоны подкожной клетчатки.

Степень нарушения общего состояния зависит от количества гнойничков, но в любом случае повышается температура, дети беспокойны, плохо спят, отказываются от еды. Диагностика при знании клинической картины не представляет трудностей.

Местное лечение только хирургическое. Оно заключается во вскрытии всех гнойничков на самой ранней стадии путем прокола «горошин» остроконечным скальпелем, при этом из каждого псевдофурункула выделяется капля густого гноя. Дренирования ран не требуется. Их обрабатывают растворами антисептиков и накладывают влажно-высыхающие повязки. Гной берут на посев для выяснения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Единичные псевдофурункулы у ребенка из благополучной семьи могут быть вскрыты амбулаторно. Если же их много, а также в тех случаях, когда малышу не могут обеспечить надлежащий уход, он подлежит госпитализации в хирургический стационар, где под общим обезболиванием обязательно вскрывают все до единого гнойнички. Перевязки делают ежедневно, перед перевязкой ребенка обязательно купают в растворе антисептиков, чаще всего в слабо-розовом растворе марганцовокислого калия. Назначается антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия на срок не менее семи дней. В случае появления новых гнойничков их тут же вскрывают, а антибиотики меняют согласно чувствительности к ним высеянной микрофлоры. Лечение вновь назначенными антибиотиками продолжается вновь семь дней.

Недопустимо консервативное лечение псевдофурункулеза накладыванием на область «горошин» ихтиоловой мази, к чему иногда прибегают, надеясь на их самостоятельное вскрытие. Педиатру следует знать, что промедление с хирургическим вмешательством грозит генерализацией инфекционного процесса у новорожденных в силу отмеченных выше особенностей их иммунитета.

Реже, чем псевдофурункулез, а в последние годы совсем редко встречается некротическая флегмона новорожденных. При этом заболевании происходит не гнойное воспаление, а некроз вначале подкожной клетчатки, а затем, в связи с тромбированием сосудов, и кожи.

Заболевание характерно только для периода новорожденности и связано с особенностями кровоснабжения кожи в этом возрасте (см. рис. 2.2).

Рис. 2.2. Схема кровоснабжения кожи у взрослого (а) и новорожденного ( б).

У новорожденного отсутствуют анастомозы конечных разветвлений сосудов.

При тромбировании одного из них происходит некроз кровоснабжаемой им Сеть анастомозов, питающих кожу и подкожную клетчатку у новорожденных, в отличие от старших детей и взрослых, не развита. Потому тромбоз питающего сосуда вызывает ухудшение кровоснабжения, вплоть до некроза, соответствующей части кожи и подкожной клетчатки. Распространение воспалительного экссудата по подкожной клетчатке влечет за собой тромбирование соседних сосудов, и некроз быстро распространяется.

Клиническая картина заболевания характерна. На коже вначале появляется пятно гиперемии, которое быстро увеличивается в размерах.

По мере увеличения пятна с центра его из-за нарушения кровоснабжения начинается потемнение кожи и некоторое западение пораженного участка из-за некроза подкожной клетчатки и потери тургора кожи. Эти процессы тоже идут вширь. В течение суток поражение кожи может достигнуть огромной площади, занимающей до половины туловища и более. В последующем омертвевшие участки отпадают, обнажая столь же обширные участки мышц, фасций, для закрытия которых требуется кожная аутои гомопластика, как при глубоких ожогах. С увеличением размеров поражения ухудшается общее состояние больного — за счет нарастания симптомов токсикоза.

Диагностировать заболевание просто, если помнить о его существовании и клинической картине. Стремительность развития требует оказания экстренной хирургической помощи, а потому и экстренного направления ребенка в хирургический стационар. Смысл хирургического вмешательства заключается в нанесении множественных разрезовнасечек длиной 6–8 мм в шахматном порядке (рис. 2.3) по всей поверхности гиперемии с переходом на здоровую кожу с тем, чтобы дать инфицированному экссудату отток наружу и предотвратить дальнейшее распространение процесса.

Рис. 2.3. Схема нанесения разрезов-насечек при некротической флегмоне новорожденных Гноя при разрезах обычно нет, из них оттекает лишь мутный серозногеморрагический экссудат, а клетчатка в ране дряблая, сероватого цвета.

Раны тщательно промывают 2 % раствором перекиси водорода, а затем растворами слабых антисептиков, с ними же накладывают влажную высыхающую повязку. Первую перевязку проводят уже через четыре часа, чтобы выяснить, удалось ли остановить распространение процесса.

В случае если гиперемия распространилась по площади, разрезы добавляют и вновь производят перевязку через 3–4 часа с той же целью.

Если распространение флегмоны прекратилось, перевязки делают один раз в сутки. После оказания хирургической помощи желательно дальше лечить ребенка в специализированном детском хирургическом отделении.

Там, в случае наступления некрозов кожи, производят некрэктомии и трансплантации кожи на раневые поверхности.

Неподготовленные в области детской хирургии врачи подчас не находят показаний к разрезу, не видя «привычной» припухлости и флюктуации, а если и сделают разрез, то сожалеют об этом, так как не получают при этом гноя. Иногда они ошибочно делают один большой разрез через всю зону гиперемии, что не предотвращает распространение процесса по площади.

Ребенку с некротической флегмоной назначается антибактериальная терапия, а иногда и инфузионная дезинтоксикационная терапия, о принципах назначения которой пойдет отдельный разговор в соответствующих лекциях по курсу интенсивной терапии и реанимации.

На третьей — четвертой неделе жизни у детей нередко встречается гнойный мастит новорожденного, возникновению которого способствует усиленное кровоснабжение железы при ее нагрубании, связанное с так называемым половым кризом, характерным для этого возраста. Иногда медицинские работники и родители пытаются разминать нагрубающую железу и выдавливать из нее образующееся в ней в период криза молозиво. Делать этого не следует — разминание приводит к образованию в железе гематом, которые легко инфицируются и нагнаиваются.

Диагностика мастита не сложна. В области одного или двух сегментов железы появляются гиперемия, припухлость и флюктуация, которые являются показанием к разрезу. Откладывать его нельзя, так как в гнойный процесс может вовлечься и при этом расплавиться молочный зачаток железы. Такое явление особенно опасно для девочек, у которых в последующем это приведет к недоразвитию железы. При большом гнойнике может потребоваться несколько разрезов, они производятся в радиальном направлении без захвата околососкового кружка (см. рис. 2.4).

Рис. 2.4. Направление разрезов при гнойном мастите Раны дренируют полосками перчаточной резины, сверху накладывают повязки с растворами антисептиков. Показано назначение антибиотиков как при любом гнойном заболевании.

К гнойно-септическим заболеваниям новорожденных относятся еще эпифизарный гематогенный остеомиелит и перитонит. Их мы рассмотрим в лекциях, посвященных этой патологии. Отдельно также будет рассмотрен вопрос об интенсивной терапии хирургического сепсиса у детей.

Хирургическая инфекция у новорожденных 1. Расставьте перечисленные микроорганизмы в убывающем порядке по их удельному весу в структуре возбудителей гнойных хирургических заболеваний у новорожденных детей:

1.1. Стрептококки 1.2. Кишечная палочка 1.3. Стафилококки 1.4. Другие 1.5. Смешанная инфекция 2. Контаминацией называют:

2.1. Обсеменение организма новорожденного ребенка микробной 2.2. Приживление микробной флоры в организме 2.3. Контакт ребенка с инфицированной матерью 2.4. Контакт ребенка с неблагополучной эпидобстановкой в роддоме 2.5. Наиболее частый вид возбудителей гнойных хирургических 3. Колонизацией называют:

3.1. Обсеменение организма новорожденного микробной флорой 3.2. Наличие колоний микроорганизмов после посева их на чашке 3.3. Микробный спектр воздуха родильного дома 3.4. Заселение и приживление микробной флоры в организме новорожденного 3.5. Помещение ребенка в колонию с осужденной матерью 4. Дисбактериозом называют:

4.1. Симбионтные отношения макроорганизма и естественной микрофлоры 4.2. Нарушение симбионтных взаимоотношений 4.3. Высев патогенных микроорганизмов из кала 4.4. Отсутствие микробов в посеве кала 4.5. Высев сапрофитных микробов из гемокультуры 5. Что из перечисленного является причиной проникновения хирургической инфекции в организм новорожденного?

5.1. Болезнь матери 5.2. Дефицит местного иммунитета у ребенка 5.3. Искусственное вскармливание 5.4. Наличие дополнительных путей инфицирования у новорожденного 5.5. Переношенность 6. Что способствует генерализации хирургической инфекции в организме новорожденного ребенка?

6.1. Сниженное содержание комплемента в сыворотке 6.2. Аллергия 6.3. Дефицит иммуноглобулинов 6.4. Анемия 6.5. Искусственное вскармливание 7. Какие из перечисленных признаков являются достоверными симптомами хирургического сепсиса?

7.1. Стойкое повышение температуры 7.2. Воспалительные изменения в анализе крови 7.3. Признаки ДВС-синдрома 7.4. Положительная гемокультура с высевом возбудителя, идентичного таковому в высеве из гноя 7.5. Наличие гнойных метастазов 8. При какой форме омфалита возможно консервативное лечение в амбулаторных условиях?

8.1. При простом 8.2. При гнойном 8.3. При флегмоне пупка 8.4. При гангрене пупка 9. Хирургическое вмешательство показано:

9.1. При простом омфалите 9.2. Гнойном омфалите 9.3. Флегмоне пупка 9.4. Гангрене пупка 10. Каковы принципы хирургического вмешательства при омфалите?

10.1. Разрез вдоль пупка 10.2. Множественные разрезы в зоне гиперемии вокруг пупка 10.3. Радикальное иссечение пупка 11. Какие элементы кожи поражает воспалительный процесс при псевдофурункулезе?

11.1. Сальные железы 11.2. Потовые железы 11.3. Эпидермис 11.4. Дерму 11.5. Подкожную клетчатку 12. Какие из перечисленных местных клинических признаков характерны для псевдофурункулеза?

12.1. Уплотнения в коже в виде «горошин»

12.2. Конусовидные инфильтраты с гнойно-некротическим стержнем 12.3. Гиперемия кожи без четких границ 12.4. Гиперемия кожи с «географическими» краями 12.5. Ограниченные опухолевидные образования с гиперемией кожи и флюктуацией в центре 13. В чем заключается лечение псевдофурункулеза?

13.1. Консервативное: повязки с ихтиоловой мазью местно и антибиотики парентерально 13.2. Оперативное: вскрытие всех воспалительных очагов 13.3. Оперативное: иссечение псевдофурункулов в пределах здоровых 14. Какие элементы кожи первично поражаются при некротической флегмоне новорожденных?

14.1. Сальные железы 14.2. Потовые железы 14.3. Эпидермис 14.4. Дерма 14.5. Подкожная клетчатка 15. Какие из перечисленных местных клинических признаков наиболее характерны для некротической флегмоны новорожденных?

15.1. Уплотнение кожи (без гиперемии), возвышающееся над ее поверхностью 15.2. Гиперемия кожи с припухлостью и флюктуацией в центре 15.3. Быстро распространяющаяся гиперемия кожи с потемнением и западением в центре пораженного участка 15.4. Гиперемия кожи с четкими «географическими» границами 15.5. Конусовидные инфильтраты с гнойно-некротическим стержнем 16. В чем заключается местное лечение некротической флегмоны новорожденных?

16.1. Наложение влажных высыхающих повязок с антисептиками 16.2. Крестообразный разрез над всей поверхностью гиперемии 16.3. Разрез в центре гиперемии 16.4. Пункция подкожной клетчатки с промыванием полости антибиотиками 16.5. Множественные разрезы-насечки в шахматном порядке по всей поверхности гиперемии с переходом на здоровую кожу ГЕмАТоГЕнный оСТЕомИЕлИТ Актуальность проблемы. Анатомо-физиологические особенности костей у детей. Этиология и патогенез острого гематогенного остеомиелита. Клиническая классификация.

Клиническая картина и диагностика. Хирургическое и общее лечение. Эпифизарный остеомиелит. особенности острого гематогенного остеомиелита губчатых и плоских костей. Хронический гематогенный остеомиелит. Принципы наблюдения за детьми, перенесшими остеомиелит Термин «остеомиелит» встречается в медицинской литературе с 30-х годов XIX века. В переводе с латинского (os — кость, myelon — мозг) означает воспаление костного мозга. Первые подробные описания его дал в 60-х года XIX века Н. И. Пирогов.

Необходимость детального изучения проблемы для будущих педиатров обусловлена ее актуальностью. Последняя состоит, во-первых, в том, что это заболевание встречается еще довольно часто, хотя пик заболеваемости (как и других гнойно-септических заболеваний) пришелся на конец 70-х годов (см. табл. 3.1).

Количество больных острым гематогенным остеомиелитом Во-вторых, тяжесть заболевания, возможность смертельного исхода и инвалидизации ребенка в случаях несвоевременной диагностики, при несвоевременном и неадекватном хирургическом вмешательстве тоже делают проблему весьма актуальной. В последние пять лет в клинике ежегодно умирало по одному больному с ОГО — все они поступили в крайне запущенном состоянии.

В-третьих, успехи лечения гематогенного остеомиелита зависят от своевременности его диагностики и оперативного вмешательства, а они в свою очередь полностью зависят от квалификации в вопросах диагностики хирургических заболеваний первого врача, к которому обратился больной. А это, как правило, не детский хирург, а педиатр поликлиники или врач скорой помощи. Потому так важны их знания диагностики рассматриваемого заболевания.

Острым гематогенным остеомиелитом болеют только дети и подростки, так как остеомиелит поражает только растущие кости с характерными для них анатомо-физиологическими особенностями. Как вы помните из курса анатомии, кость растет в длину за счет зоны роста — эпиметафизарной хрящевой пластинки. В этом месте интенсивно образующаяся кость обильно кровоснабжается, особенно со стороны метафиза.

Обилие сосудов увеличивает их суммарный просвет, и в результате (по законам физики) здесь замедляется кровоток, что способствует оседанию попавших в кровь микроорганизмов именно на этом участке.

Этому же способствует и извращение кровотока во вновь образующихся отпочкованием от существующих сосудов слепых их отростков, где инфекция и оседает.

Основным возбудителем заболевания при остром гематогенном остеомиелите (оГо) является стафилококк, он высеян у 90 % наших больных. Из других возбудителей нам встретился только стрептококк.

Источником инфекции являются, как правило, гнойничковые заболевания кожи и инфицированные раны и ссадины. Связи заболевания с хронической тонзилло- или одонтогенной инфекцией мы не отметили.

Существует несколько теорий патогенеза ОГО. Самая старая из них предложена Е. Лексером. Она называется тробоэмболической и определяет гематогенный путь распространения инфекции из первичного очага. Далее эта инфекция в виде микробных эмболов оседает в метаэпифизах длинных трубчатых костей, где этому способствует, как отмечалось выше, замедление и извращение кровотока. Эта теория и определила термин гематогенный в названии остеомиелита. Она клиницисту объясняет очень многое.

Гематогеный путь заноса инфекции обуславливает начало остеомиелита в метаэпифизе кости (зоне роста и обильного кровоснабжения).

Теория Лексера также объясняет возрастную заболеваемость остеомиелитом: дети первых месяцев жизни, пяти — семи и двенадцати — четырнадцати лет, то есть периодов наиболее интенсивного роста. Эта же теория объясняет частоту поражения различных костей в полном соответствии с темпами их роста: у 35 % больных нашей клиники развивался остеомиелит бедренной кости, у 31 % — костей голени, у 7,5 % — плечевой кости, у 26,5 % других костей.

Кто не болел гнойничковыми заболеваниями кожи, у кого не было инфицированных ран и ссадин, сопровождающихся транзиторной бактериемией? Но остеомиелитом болеют лишь немногие. Вероятно, только бактериемии недостаточно, чтобы заболеть остеомиелитом. Советский патофизиолог С. М. Дерижанов безуспешно пытался получить экспериментальный остеомиелит у кроликов, вводя в кровь чистую культуру стафилококка. Это ему удалось после того, как он предварительно сенсибилизировал кроликов введением убитой культуры под кожу. Профессор В. А. Башинская сумела предупредить развитие остеомиелита у сенсибилизированных кроликов в тех случаях, когда перед введением чистой культуры стафилококка в сосуды кролика блокировала их физиологическую реакцию введением ганглерона.

Таким образом, они показали, что при наличии бактериемии остеомиелит развивается только при гиперэргической реакции организма (в частности, сосудов метаэпифизов, где осели микробные эмболы) на бактерий. Так, вероятно, происходит не только в эксперименте, но и в жизни — острым гематогенным остеомиелитом болеют крепкие, здоровые дети, преимущественно мальчики, отвечающие мощной гиперэргической реакцией на внедрение инфекции.

С учетом сказанного хочется дать важные для практической деятельности врача-педиатра рекомендации: дети и подростки в опасном для остеомиелита возрасте требуют особо тщательного и своевременного лечения гнойничковых заболеваний кожи и инфицированных ран и ссадин. При их наличии для предотвращения бактериемии больному до излечения должен быть обеспечен максимальный покой: освободите ребенка от школы, тем более от уроков физкультуры, назначьте полупостельный режим и антибактериальные препараты, хотя бы через рот.

В подтверждение сказанного приведу клинический пример.

Володя Д., 14 лет, акселерат, отличник учебы, спортсмен-легкоатлет.

На коже живота под ремнем у него появился фурункул. В городе проводились соревнования школьников по легкой атлетике. Володе предложили принять участие, он отказывался, ссылаясь на фурункул. Его убеждали — от него зависит честь школы! Он согласился. Сбегал плохо — бежать было больно. Через два дня поступил к нам в отделение с множественным гематогенным остеомиелитом обеих бедер, костей обеих голеней и обеих предплечий. Много месяцев мы отчаянно боролись за его жизнь. Жизнь спасли, но он остался инвалидом с анкилозами коленных и локтевых суставов. В 22 года покончил с собой.

С началом воспалительного процесса в костном мозге метафиза кости накапливается воспалительный экссудат. Поскольку кость — пространство замкнутое, накопление экссудата влечет за собой повышение внутрикостного давления, что клинически проявляется характерными болями. Значительное повышение внутрикостного давления приводит к сдавлению сосудов и появлению в кости участков ишемии, вплоть до образования некрозов (секвестров). Их образованию способствует и тромбирование сосудов в очаге гнойного воспаления. Образование секвестра — гарантия исхода острого процесса в хронический остеомиелит, как бы хорошо мы его ни лечили. Чтобы этого не случилось, надо возможно раньше прибегнуть к срочному хирургическому вмешательству, направленному на снижение внутрикостного давления.

Костномозговой канал представляет собой относительно замкнутое пространство. Резкое повышение внутрикостного давления вызывает просачивание экссудата (вначале серозного, а затем и гнойного) через питательные отверстия в кортикальном слое кости под надкостницу. Она отслаивается от кости, и под ней образуется вначале серозно-геморрагический затек, который нагнаивается и превращается в субпериостальный абсцесс. Под надкостницей гнойник может удерживаться несколько дней, а затем прорывается в межмышечные пространства, образуя межмышечную флегмону. Она на несколько дней ограничивается собственной фасцией конечности, а уж потом через нее гнойник прорывается в подкожную клетчатку — развивается флегмона подкожной клетчатки.

На коже появляется гиперемия и определяется флюктуация. И только на этом этапе недостаточно подготовленные в детской хирургии специалисты считают необходимым прибегнуть к разрезу. Но эти признаки появляются слишком поздно: например, при остеомиелите бедра с толстым слоем мышц — к 12–14-му дню от начала заболевания. Чудо, если больного в этом случае удается спасти. А инвалидность ему гарантирована. Показания к вмешательству должны быть другими и очень ранними — на них мы остановимся ниже.

Т. П. Краснобаев в 30-х годах предложил очень простую и очень удачную классификацию клинических форм ОГО. Он рассматривал три формы:

– токсическую (адинамическую, молниеносную, тифоподобную);

– септико-пиемическую;

– местную (легкую).

Токсическая форма является самой тяжелой. К счастью, она стала встречаться очень редко, в последние 10 лет мы с ней не встречались.

Тяжесть клинической картины при этой форме обусловливается крайней степени токсикозом — в кровь токсины поступают из очага воспаления.

Сепсиса еще нет, посевы крови стерильны. Клиническую картину этой формы легко представить, приняв во внимание ее названия, указанные в скобках. Больной, как правило, без сознания, адинамичен, очень высоко постоянно лихорадит — состояние, напоминающее тиф. Диагностика крайне трудна: больной ни на что не жалуется, местные признаки заболевания не успевают развиться, так как оно протекает молниеносно (нелеченный больной погибает в два — три дня). Только при пальпации костей удается отметить, что на ощупывание одной из них больной, не приходя в сознание, реагирует резким двигательным беспокойством. Даже на вскрытии, если прицельно не искать процесс в костях, диагноз можно не поставить. Да и при трепанации кости может оказаться, что гнойник еще не сформировался, костный мозг сочный, выбухающий, с его поверхности обильно стекает мутный геморрагический экссудат, а при гистологическом исследовании можно увидеть имбибицию костного мозга гранулоцитами.

Септико-пиемическая форма — также очень тяжелый вариант ОГО, при котором ярко выражены как общие, так и местные признаки заболевания. Состояние больного также тяжелое, но он всегда в сознании.

Температура тела очень высокая с размахами утренней и вечерней на два градуса и больше. Ребенок жалуется на резкие, распирающие боли в конечности, говорит, что болит сустав (поскольку эти боли в области метафиза). Отмечается контрактура конечности и резкая боль при попытке движения в примыкающем к кости суставе. Конечность находится в вынужденном положении сгибания в этом суставе. Редко встречающиеся с больными детьми общие хирурги часто диагностируют в этом случае артрит.