«Перевод на русский язык: Всеукраинская сеть людей, живущих с ВИЧ Контент-редактор: Роман Дудник Литературный редактор: Александр Левин Данное пособие не защищено авторскими правами. Воспроизведение, передача, ...»

Пособие по лечению ВИЧ-инфекции

Авторский и редакторский коллектив: Саймон Коллинз, Полли Клэйден, Свилен Конов,

Роман Дудник, Бэн Ченг и Сифо Мтати

Перевод на русский язык: Всеукраинская сеть людей, живущих с ВИЧ

Контент-редактор: Роман Дудник

Литературный редактор: Александр Левин

Данное пособие не защищено авторскими правами.

Воспроизведение, передача, распространение или дублирование любой части содержащихся в публикации материалов допускается при условии их некоммерческого использования.

http://www.i-Base.info 2005 г.

Содержание Введение Введение в программу курса Секция 1: Иммунная система и количество CD4 1.1 Вступление

1.2 Задачи Секции 1

1.3 Определение СПИДа

1.4 Основные органы человека

1.5 Как работает иммунная система (до инфицирования ВИЧ)

1.6 Как ВИЧ взаимодействует с иммунной системой

1.7 Показатель количества CD4 как «суррогатный маркер»

1.8 Как быстро прогрессирует ВИЧ-инфекция у разных людей

1.9 Интерпретация результатов теста: количественное и процентное содержание CD4

1.10 Различные стадии ВИЧ-инфекции

1.11 Различия между взрослыми и детьми

1.12 Снижение количества CD4 и оппортунистические инфекции

1.13 Использование показателей CD4 как критерия для начала терапии

1.14 Глоссарий: Секция 1

1.15 Вопросы к Секции 1

1.16 Оценка курса: Секция 1

Секция 2: Вирусология, ВИЧ и вирусная нагрузка 2.1 Вступление

2.2 Задачи секции 2

2.3 Определение ВИЧ

2.4 Другие причины заболеваний

2.5 ВИЧ и инфицирование

2.6 Вирусная динамика ранней и хронической инфекции

2.7 Что такое тест на вирусную нагрузку

2.8 История технологии определения вирусной нагрузки

2.9 Влияние ко-инфекций на вирусную нагрузку

2.10 Резервуары организма, где препараты не могут оказать влияние на вирус

2.11 Важность вирусной нагрузки при наличии и отсутствии лечения

2.12 Жизненный цикл вируса, резистентность к препаратам и приверженность

2.13 Какая связь между CD4 и вирусной нагрузкой

2.14 Глоссарий: Секция 2

2.15 Вопросы к секции 2: Вирусология, ВИЧ и вирусная нагрузка

2.16 Оценка курса: Секция 2

Секция 3: Введение в АРВ-терапию 3.1 Вступление к Секции 3

3.2 Задачи для Секции 3

3.3 Что такое комбинированная терапия

3.4 Действительно ли терапия помогает

3.5 Как действуют препараты, основные их разновидности

3.6 Принципы АРВ-терапии

3.7 Когда начинать лечение

3.8 Почему используются три препарата и более

3.9 Снижение вирусной нагрузки до уровня менее 50 копий/мл

3.10 Выбор терапии

3.11 Побочные эффекты

3.12 Возможно ли сменить терапию

3.13 Можно ли на время прервать терапию

3.14 Наркотики, алкоголь и дополнительная терапия

3.15 Приверженность и почему это так важно

3.16 Советы по поддержанию приверженности

3.17 Если я забуду принять таблетку

3.18 Резистентность к АРВ-препаратам

3.19 Неэффективность терапии

3.20 Глоссарий: Секция 3

3.21 Вопросы к Секции 3: Введение в АРВ-терапию

3.22 Оценка курса: Секция 3

Секция 4: Побочные эффекты АРВ 4.1 Вступление

4.2 Задачи Секции 4

4.3 Основные вопросы

4.4 Основные побочные эффекты

4.5 Побочные эффекты, связанные с комбинациями, рекомендованными ВОЗ

4.6 Другие побочные эффекты

4.7 Как сообщать о побочных эффектах

4.8 Как классифицируются побочные эффекты

4.9 Дневник побочных эффектов

4.10 Глоссарий: Секция 4

4.11 Вопросы к Секции 4

4.12 Оценка курса: Секция 4

Секция 5: ОИ и тяжелые ко-инфекции 5.1 Введение

5.2 Задачи Секции 5: Оппортунистические инфекции (ОИ) и ко-инфекции

5.3 Подход к каждой ОИ

5.4 Гастроинтестинальные инфекции: гиардия, криптоспоридиоз и микроспоридиоз

5.5 Кандидоз и кожные заболевания

5.6 Пневмоцистная пневмония

5.7 Туберкулез

5.8 Микобактериозы

5.9 Гепатит

5.10 Цитомегаловирус

5.11 Токсоплазмоз

5.12 Криптококковый менингит

5.13 Лимфома, включая саркому Капоши, неходжкинскую лимфому, болезнь Ходжкинса.................. 5.14 ВИЧ-связанная потеря веса и ВИЧ-связанное изнурение

5.15 Итоговая таблица ОИ и влияния АРВ-терапии

5.16 Глоссарий: Секция 5

5.17 Вопросы к Секции 5

5.18 Оценка курса: Секция 5

Секция 6: ВИЧ и беременность 6.1 Введение

6.2 Задачи Секции 6

6.3 Общие вопросы

6.4 Материнское здоровье и беременность

6.5 Уход и лечение во время беременности

6.6 Безопасность АРВ-препаратов при беременности

6.7 Побочные эффекты и беременность

6.8 Резистентность во время беременности

6.9 Другие наблюдения и анализы

6.10 Другие инфекции

6.11 Препараты и здоровье ребенка

6.12 Выбор способа родоразрешения и применение кесарева сечения

6.13 Когда ребенок родился

6.14 Кормление грудью

6.15 Здоровье матери после рождения ребенка

6.16 Другая полезная информация

6.17 Глоссарий: Секция 6

6.18 Вопросы к Секции 6

6.19 Оценка курса: Секция 6

Секция 7: Потребители наркотиков и АРВ-терапия 7.1 Вступление

7.2 Задачи Секции 7

7.3 Общие вопросы

7.4 Всесторонний и доступный уход

7.5 Взаимодействие между наркотиками и антиретровирусными препаратами

7.6 Почему теоретическая информация менее полезна, чем контролируемые исследования, проводимые на людях

7.7 Взаимодействие с другими АРВ-препаратами

7.8 Взаимодействие с метадоном

7.9 Взаимодействие с бупренорфином

7.10 Вопросы к секции 7

7.11 Оценка курса: Секция 7

Секция 8: Научное обоснование

8.1. Как прочитать график

8.2. Что такое средняя величина

8.3. Что происходит, когда вы принимаете препарат

8.4. Уровень препаратов, активность препаратов и побочные эффекты

Приложение I: Состояния, включенные в определения надзора за СПИДом, Центр контроля заболеваемости (CDC), 1993 год

Приложение II: Система классификации ВИЧ-инфекции, рекомендованная ВОЗ, 2004 год................ Приложение III: Оппортунистические инфекции по типу заболевания.

Приложение IV: Препараты и дозировки в комбинациях, рекомендованных ВОЗ

Приложение V: Препараты и дозировки АРВ-препаратов, лицензированных в Европе.

Приложение VI: Ресурсы и материалы для чтения

Введение Данное пособие состоит из восьми базовых учебных секций. Формат очень прост. При необходимости могут быть добавлены дополнительные секции.

Данное пособие – часть проекта, доступного на сайте организации «i-Base» в различных форматах.

Как и в отношении любой другой информации по лечению, разработанной «i-Base», мы поддерживаем свободный перевод на другие языки.

Первая версия, разработанная на русском и английском языках, будет использована на семинаре STEP и EATG в Киеве, и мы будем искренне рады получить любые ваши комментарии и предложения.

Уроки разработаны для людей, не имеющих специального образования или опыта в медицинской сфере. Те, кто владеет информацией об основных механизмах взаимодействия ВИЧ-инфекции и АРВ-терапии, могут начать с более продвинутого курса.

Некоторые разделы будут очень короткими, в них рассмотрены наиболее простые вопросы, чтобы любой человек мог понять предлагаемую информацию о лечении и, в свою очередь, передать ее другим.

Даже не будучи научным работником, вы, тем не менее, можете быть успешным активистом и достигнуть поставленных целей. Владение предлагаемой информацией поможет вам в вашей деятельности.

Тренинговые материалы составлены таким образом, чтобы облегчить последующую передачу полученной информации другим людям, не имеющим медицинского образования.

Как представители сообщества ЛЖВС и тренеры, вы должны уметь понимать и объяснять вещи, которые изначально не очень интересны вашим слушателям. Объяснить таким образом, чтобы новая информация соотносилась с получением более качественного ухода.

Большинство людей не интересуются наукой, они просто хотят продолжать жить.

Зачастую научные знания необходимы, чтобы объяснить, что и как происходит. Людям нужно поверить в вещи, которые они не могут видеть, так как для человеческого глаза слишком незначительно то, о чем идет речь.

Мы не можем увидеть невооруженным глазом вирус, клетку CD4, любые другие составляющие крови. Мы не можем точно знать, какая из таблеток будет более эффективной, и будет ли она действовать вообще.

Следует понять, как лечение может помочь ВИЧ-позитивным людям, как контролировать процесс своего лечения и какие существуют альтернативы АРВ-терапии.

Этот курс написан людьми, адвокатирующими доступ к лечению, не имеющими формального медицинского образования и в большинстве своем ВИЧ-позитивными; и мы пытались учесть основные трудности, с которыми сталкивались в процессе получения собственных знаний о лечении.

Иногда подобные трудности заставляют продолжить обучение, показывая, насколько реальность отличается от нашего представления о ней.

Надеемся, что наш опыт поможет и вам в усовершенствовании знаний о лечении, так как только в процессе обучения понимаешь, что всегда остается еще что-то, чему можно научиться.

Введение в программу курса.

Секции 1-8 – Основные знания о ВИЧ-инфеции и АРВ-лечении.

Первые шесть секций описывают основные наиболее важные аспекты лечения.

Каждый раздел дает общее понимание по теме. Это, в свою очередь, создает основу для следующих уровней обучения и ваших будущих собственных исследований.

Изучение первых шести тем обеспечит глубокое понимание 90% вопросов, связанных с ВИЧ и лечением.

В данный курс включены наиболее важные аспекты ВИЧ-инфекции. Информация основана на практическом опыте.

Адвокатирование, в принципе, основано на подходе, который предусматривает решение проблемы.

Вы никогда не достигнете состояния, при котором будете знать все.

Вам по-прежнему будет необходимо использовать исследования для подтверждения теоретических рассуждений и изучения того, что вы еще не знаете.

Это происходит потому, что сама информация меняется слишком быстро. В каждой секции будет 15-20 вопросов, на которые вы должны знать ответ.

Целью первой секции начального тренинга является знакомство с наиболее важными понятиями и концепциями.

Вам нет необходимости знать все в деталях по каждой теме. Более того – будет слишком сложно узнать все и сразу.

Предлагаемые первые восемь секций должны создать основу для дальнейшего обучения.

Секция 1: Иммунная система и количество CD 1.1 Вступление Владея знаниями о количестве СD4 и тестах на вирусную нагрузку, вы сможете понять:

• риск заболеваний, связанных с ВИЧ;

• когда, почему и на каких этапах рекомендуется начать лечение;

• правильно ли протекает лечение.

Первая секция начинается с изучения организма и его возможностей бороться с инфекциями при помощи иммунной системы. Например, ВИЧ – это вирус, и вам необходимо знать, как организм реагирует на вирус.

ВИЧ – это вирус, поражающий иммунную систему, поэтому необходимо знать, каким образом наносится ущерб вашему организму.

Секции 1 и 2 тесно взаимосвязаны.

1.2 Задачи Секции После изучения данной секции у вас сформируется базовое понимание:

• как врачи и ученые рассматривают иммунную систему;

• клетки CD4 и тесты на CD4, что они означают;

• как используется количество CD4 для мониторинга ВИЧ-инфекции;

• использование количества CD4 в принятии решения о начале лечения и основных его направлениях.

1.3 Определение СПИДа СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита Синдром – это совокупность симптомов или признаков, позволяющая описать весь комплекс Приобретенный – это не врожденный синдром, а полученный в процессе жизни человека.

Иммунный – связан с иммунной системой.

Дефицит – ослабляет иммунную систему.

Знания о ВИЧ предполагают изучение множества новых терминов, ранее вам неизвестных.

Каждый раз, когда вам встречается слово, которое вы не понимаете, запишите и найдите его значение в словаре.

Через некоторое время вы обнаружите, что вы изучили то, чего совсем не ожидали.

Для многих ВИЧ-позитивных людей слова, из которых состоит термин «СПИД», не означают ровным счетом ничего, пока их детально не объяснить.

1.4 Основные органы человека Люди имеют более-менее четкое представление о внешних частях тела, но иногда не знают, где находятся щитовидная железа, почки или легкие, а также для чего эти органы необходимы.

Понимать лечение намного проще, если знать, как функционируют основные системы организма.

Сердце – сердце находится между легкими в грудной клетке. Сердечные мышцы, постоянно сокращаясь, обеспечивают непрерывную циркуляцию крови в организме. Вы знаете о работе сердца по его биению, ритмичный выброс крови можно почувствовать по пульсу. С током крови сердце подает кислород всем частям тела. Насыщенная углекислым газом кровь перекачивается вновь к сердцу через легкие для повторного насыщения кислородом.

Легкие – легкие похожи на губку. Они состоят из пузырьков – альвеол, каждый из которых густо оплетен мельчайшими кровеносными сосудами. При каждом вдохе кислород из воздуха проникает в кровь, а потом - к сердцу для циркуляции по всему организму. При выдохе через легкие из организма удаляется углекислый газ.

Печень – печень находится в правом подреберье, под куполом диафрагмы, который отделяет печень от правого легкого. Химические вещества и примеси, например, лекарства и медикаменты, отфильтровываются печенью из крови. В печени также происходят другие важные процессы, например, производство и метаболизм многих жиров и углеводов. Печень – единственный внутренний орган, который способен к самовосстановлению.

Почки – почки также работают как фильтр. Некоторые лекарства большей частью фильтруются почками, чем печенью. Продукты жизнедеятельности отфильтровываются почками и выводятся из организма с мочой. У вас две почки, которые находятся в поясничной области. Любая закупорка почек чрезвычайно болезненна и может нанести невосполнимый ущерб организму. Человек рождается с двумя почками, тем не менее, жизнь возможна и с одной.

Желудок и кишечник – желудок это место, где еда, напитки и лекарства, поступающие в организм орально, начинают распадаться на части для дальнейшей обработки и усвоения. Некоторые питательные вещества и лекарства проникают во внутреннюю среду организма через стенки желудка и тонкой кишки.

Тонкий кишечник имеет около 5 метров длины, толстый – около 1.5 метров.

Тимус (вилочковая железа) – это небольшая железа в верхней части грудной клетки, где проходит процесс созревания CD4 клеток и других лимфоцитов. Иногда клетки CD4 называют Т-клетками. Тимус активно функционирует у детей и подростков, а по мере взросления становится гораздо менее активным (возрастная инволюция).

Поджелудочная железа – железистый орган, напоминающий форму пистолета, располагается ниже печени. Поджелудочная железа вырабатывает ферменты (энзимы), которые обеспечивают переваривание пищи. Иная, не менее важная, функция – синтез гормонов, которые контролируют уровень сахара в крови.

Без поджелудочной железы можно жить, но при этом необходимо принимать инсулин для регулирования уровня глюкозы, а также ферментные препараты - для улучшения пищеварения.

Кожа – самый большой орган в организме, который составляет около 16% массы тела. Она предотвращает пересыхание организма и является основным барьером для инфекций.

Кость – кости являются живым материалом, около 10% костных клеток отмирают и замещаются ежегодно.

Если костные клетки не замещаются достаточно быстро, кости становятся хрупкими и легко ломаются.

Костный мозг – это мягкая ткань внутри костей, являющаяся источником всех кровяных клеток.

Кровь – это жидкость, перекачиваемая сердцем для подачи кислорода и питательных веществ всем частям тела и вымывающая продукты жизнедеятельности. Кровь состоит из клеток (красные и белые тельца, тромбоциты и т.д.) и плазмы.

Плазма – это жидкая часть крови, содержащая питательные вещества, глюкозу, протеины, минералы, энзимы и другие вещества (не считая клеток крови).

Лимфа – это тоже жидкость. В ней содержатся белые кровяные тельца и антитела. Они циркулируют по лимфатическим сосудам, распространяясь по всему организму. Лимфатическая система выполняет дренажные функции, помогая крови удалять продукты жизнедеятельности из организма.

Хотя из анализа крови можно получить много информации о состоянии вашего здоровья и протекании ВИЧ-инфекции, только 2% от общего количества вируса содержится в крови. Большая часть (98%) находится в лимфатической системе.

Лимфатические узлы – небольшие выступы, которые иногда увеличиваются в области шеи, под руками или в паховой области.

Ресурсы в Интернете:

В Интернете существуют сотни сайтов, которые посвящены базовым вопросам биологии, иммунологии и другим медицинским аспектам.

Полезными могут оказаться следующие сайты:

В США 39-летний человек, приговоренный к смертной казни, завещал свое тело науке после исполнения приговора. Его тело было заморожено, разрезано на части толщиной один миллиметр, а затем сфотографировано. Эти данные размещены в Интернете с 1994 года Национальной медицинской библиотекой США.

Двух- и трехмерные изображения человеческого тела на основе этих данных можно увидеть на сайтах:

http://www.nlm.nih.gov/research/visible/visible_human.html Body Quest – сайт, объясняющий анатомию человека ученикам в возрасте 11-16 лет. Для начала воспользуйтесь туром, дающим представление о теле человека, а также позволяющим получить более подробную информацию:

http://library.thinkquest.org/10348/?tqskip1=1&tqtime= Атлас организма человека – интерактивное изучение мышц, внутренних органов, скелета; представлено Американской Медицинской Ассоциацией:

http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/7140.html 1.5 Как работает иммунная система (до инфицирования ВИЧ) Некоторые способы защиты от инфекций достаточно просты:

• Например, ваша кожа является механическим препятствием на пути бактерий и вирусов Если у вас на коже есть повреждения, например, небольшой порез или царапина (для вирусов типа ВИЧ) или повреждения дыхательных путей (в случае туберкулеза), ваше тело будет использовать разные клетки для атаки и разрушения новой инфекции.

Говоря об иммунной системе, обычно используют два медицинских термина:

• Антиген – термин, обозначающий любое чужеродное вещество, проникнувшее в организм и распознанное иммунной системой. Например: вирус, бактерия, их составляющие, трансплантат и • Антитело – белковое образование, иммуноглобулин, производимое определенными белыми кровяными клетками в ответ на появление чужеродных веществ (антигенов). Антитела связываются только с определенными антигенами. Такое связывание помогает разрушать антигены. Одни антитела разрушают антигены непосредственно, другие облегчают процесс разрушения антигенов белыми кровяными тельцами.

Клеточный и гуморальный иммунитет Ваш организм преодолевает разные инфекции двумя основными путями:

1) Реакция гуморального иммунитета - основана на антителах.

Обычно ВИЧ-инфекция диагностируется на основе теста на обнаружение антител к ВИЧ. Как правило, реакция становится положительной через две-три недели после инфицирования, но в отдельных случаях, спустя несколько месяцев.

2) Клеточный иммунитет основывается на реакции клеток CD4 и СD8.

Т-клетки являются одним из видов белых кровяных телец (лимфоцитов). Основными видами Т-клеток являются клетки CD4 и СD8.

Клетки CD4 еще называют клетками-помощниками, так как они мобилизуют иммунную систему, посылая сигналы клеткам СD8.

Клетки СD8, в свою очередь, называют клетками-убийцами, так как они распознают и убивают клетки, зараженные вирусом.

Иногда эти процессы и функции частично совпадают.

В целом, ваш организм использует клеточный иммунитет для борьбы с вирусами и для борьбы с ВИЧ.

Макрофаги – другой тип белых кровяных телец чуть больше размером, которые поглощают или подавляют инфекции или отходы мертвых клеток.

Они также подают сигналы другим клеткам иммунной системы.

1.6 Как ВИЧ взаимодействует с иммунной системой ВИЧ – вирус, с которым организму особенно трудно справляться.

Это происходит оттого, что вирус использует для собственного воспроизводства те же клетки, которые использует организм для борьбы с инфекцией. ВИЧ-инфекция заставляет инфицированные клетки отмирать быстрее, а также давать сигналы другим клеткам отмирать быстрее.

Эти два фактора напоминают собаку, гоняющуюся за собственным хвостом!

• ВИЧ-инфекция заставляется организм производить больше клеток CD4 для борьбы с новым • Новые клетки становятся новыми мишенями для инфицирования и репродукции ВИЧ.

• Организм отвечает тем, что производит больше клеток для противодействия вирусу.

ВИЧНеинфицированные клетки CD4 также умирают быстрее Через некоторое время Т-клетки с ВИЧ истощаются и исчезают (у большинства людей через 6 месяцев после инфицирования). Через много лет организм чрезмерно устает, иммунная система изнашивается.

Эту часть тяжело понять. Основная мысль состоит в том, что ВИЧ изматывает иммунную систему, которая в свою очередь производит все больше и больше новых клеток.

Эти клетки также быстро умирают, и иммунная система работает без успеха. Поэтому количество клеток CD4 в вашем организме снижается.

АРВ-терапия блокирует быструю репродукцию ВИЧ и приводит иммунную систему вашего организма почти в нормальное состояние.

1.7 Количество CD4 как «суррогатный маркер»

Модель количества CD4 после инфицирования ВИЧ без лечения Количество CD4 (полное название: количество CD4+ Т-лимфоцитов, или количество CD4+ Т-клеток, или Т4) – это результат анализа крови, который показывает, сколько таких клеток содержится в кубическом миллиметре крови.

Количество CD4 является очень хорошим «суррогатным маркером». Он указывает: насколько сильно ВИЧ поразил иммунную систему, какова глубина инфекционного процесса, каков риск других инфекций, когда необходимо начинать лечение.

Среднее количество CD4 клеток для ВИЧ-негативного человека колеблется от 600 до 1600 кл./мл, хотя у некоторых людей этот уровень может быть выше или ниже.

После инфицирования ВИЧ У небольшого количества В процессе лечения незначительно понижается, снижение CD4 клеток, но у снова повыситься а потом восстанавливается большинства падение до до прежнего уровня уровня 200 кл./мл происходит • Через несколько недель после инфицирования количество CD4 обычно падает.

• По мере того, как иммунная система начинает сопротивляться, количество CD4 снова повышается, хотя и не до исходного уровня.

• Этот уровень называют контрольной точкой CD4, которая, как правило, стабилизируется на протяжении 3-6 месяцев после инфицирования. В отдельных случаях этот процесс требует гораздо больше времени.

• В дальнейшем, с годами, количество CD4 постепенно снижается. Средний ежегодный уровень падения количества CD4 составляет около 50 клеток/мм3. У каждого отдельного человека эта скорость может быть выше или ниже.

Иммунная система большинства людей успешно контролирует ВИЧ, не требуя лечения на протяжении многих лет.

1.8 Как быстро прогрессирует ВИЧ у разных людей?

Время, на протяжении которого происходит снижение количества CD4 (например, до уровня клеток/мм3), у всех людей разное.

Приблизительное время снижения количества CD4 до уровня 200 клеток/мм3 у ВИЧ-положительных людей:

настроения тревожность, тревожность, настроения, требующие суицидальные 4.9 Дневник побочных эффектов Используйте данную страницу для записи всех изменений состояния здоровья, которые могут быть связаны с побочными эффектами.

У вас может не быть побочных эффектов, но если они есть, данный дневник будет очень полезным. Ниже перечислены наиболее распространенные побочные эффекты, но вы можете включить в список и другие, которых здесь нет.

Оценка побочного эффекта День Кол-во раз Шкала: 1= очень слабый, 5 = очень сильный 4.10 Глоссарий: Секция ALT Аланинтрансаминаза – энзим печени, повышенный уровень которого может быть показателем заболевания печени или токсичности.

AST Аспартат-трансаминаза – энзим печени, повышенный уровень которого может быть показателем заболевания печени или токсичности.

Анемия Низкое или пониженное содержание красных кровяных телец, снижает количество кислорода, поставляемого организму.

Гепатотоксичность Побочные эффекты, способные нанести вред печени или ухудшить Вкладыш в коробке с препаратом, где суммированы характеристики Инструкция чего он был назначен. Побочные эффекты обычно связаны с негативным положительными, и тогда это влечет новые способы использования Синдром Стивенса-Джонсона Сильная кожная реакция, угрожающая жизни.

Сканирование DEXA Двухэнергетический рентгеновский абсорбциометр, тип рентгеновского обследования, способного измерить пропорции жира, мышц и костей в организме, а также минеральную плотность костей.

Токсичность ЦНС Центральная нервная система. Состоит из головного мозга и спинного мозга – частей организма, которые обрабатывают и передают сенсорную 4.11 Вопросы к Секции 1. Что такое побочные эффекты?

2. Различаются ли побочные эффекты у мужчин и у женщин?

3. Надо ли прекращать принимать терапию или менять ее из-за побочных эффектов?

Приведите примеры для каждой ситуации.

Какой класс побочных эффектов является самым слабым, а какой – самым серьезным?

5. В чем состоит разница между липодистрофией и липоатрофией?

6. Что такое периферическая нейропатия?

7. Какой препарат/препараты чаще всего связаны с периферийной нейропатией?

8. Какой из АРВ-препаратов чаще всего связывают с анемией?

9. Какой препарат/препараты чаще всего связаны с гепатотоксичностью?

10. Назовите два симптома, связанные с гепатотоксичностью.

11. Какой препарат/препараты чаще всего связаны с серьезными видами сыпи?

12. Как определяется «тяжелая сыпь»?

13. Приведите пример любых двух побочных эффектов, принадлежащих к классу 4.

14. В каких случаях повышается риск лактоацидоза?

15. Какой препарат связан со сменами настроения, паранойей и странными сновидениями?

4.12 Оценка курса: Секция Пожалуйста, уделите несколько минут заполнению данной оценочной формы. Мы открыты любым комментариям, включая полезность данной оценочной формы, так как мы планируем сделать данный курс доступным в Интернете.

Секция 4:

Насколько новой была информация?

Насколько полезным был материал?

Сколько времени на размышление вам требовалось при ответах на вопросы «один на один»?

Предоставляли ли вам достаточно поддержки в этой сессии?

Нашли ли вы более полезные Интернет-сайты с подобной информацией? Если да, то какие?

Возникали ли вопросы, связанные с тем материалом, который вы нашли самостоятельно?

Какой балл вы получили?

Пройдите тест еще раз через неделю, чтобы посмотреть, как много вы запомнили.

Улучшился ли ваш балл?

Секция 5: Оппортунистические инфекции (ОИ) и тяжелые коинфекции 5.1 Введение В этом разделе представлен обзор наиболее распространенных оппортунистических инфекций и ко-инфекций, которые встречаются при ВИЧ/СПИДе.

Оппортунистические инфекции (ОИ) – болезни, развивающиеся при ослаблении иммунной системы человека, т.е. снижении уровня клеток CD4.

Это вводная информация, но в дальнейшем вам следует более подробно изучить данную тему.

5.2 Задачи Секции 5: Оппортунистические инфекции и ко-инфекции Уяснить главные симптомы, способы профилактики и лечения следующих инфекций и ко-инфекций:

• Кандидоз и другие грибковые заболевания • Гастроинтестинальные инфекции: гардиаз (лямблиоз), криптоспоридиоз, микроспоридиоз • Пневмоцистная пневмония • Туберкулез • Атипичные микобактериозы • Гепатит C • Цитомегаловирус • Токсоплазмоз • Криптококковый менингит • Опухоли: лимфома и саркома, включая неходжкинскую лимфому, Саркому Капоши • Истощение и потеря веса 5.3 Подход к каждой ОИ Известно около десяти основных ОИ. ВИЧ-позитивные люди и те, кто адвокатирует лечение, должны о них знать.

Существует, по меньшей мере, еще около десяти ОИ, как менее, так и более распространенных и весьма актуальных. Полный перечень СПИД-индикаторных инфекций приведен в Приложении I.

Все ОИ потенциально смертельны, но большинство из них чрезвычайно быстро проходят в случае приема АРВ-препаратов.

Для начала вам следует узнать об ОИ, которые наиболее часто встречаются в вашей стране.

Каждой ОИ присущи определенные признаки:

• Тип инфекции: вирусная, бактериальная и т.д., путь передачи и способ профилактики, насколько данная инфекция опасна для других людей.

• Основные клинические симптомы, по которым вы или ваш доктор можете диагностировать ОИ: следует заметить, что симптомы многих ОИ сходны, и большинство из них могут вызвать первичное заболевание разных органов.

• Диагностика: как подтверждается инфекция. Иногда это анализ крови, слюны или мокроты (жидкости из легких), в отдельных случаях попытка вырастить культуру из материала, взятого у пациента (что может занять несколько недель).

Само по себе наличие симптомов – достаточный фактор, чтобы начать лечение.

Бывают случаи, когда определенный диагноз сложно или даже невозможно подтвердить. И вы лишь после того, как было начато лечение, сможете узнать, правильно ли он был поставлен.

• Лечение: какие лекарства или методы лечения могут быть использованы, какова вероятность успешности для каждого из них. Может ли лечение быть прервано впоследствии. Большинство ОИ, хотя и не все, исчезают после того, как на фоне АРВ-лечения поднялся уровень CD4.

• Профилактика: подходит ли лекарственное средство для предотвращения инфекции.

Вторичная профилактика – это продолжение приема препаратов, несмотря на выздоровление, чтобы предотвратить повторное заболевание. Какой уровень клеток CD4 позволит прекратить профилактическое лечение (после начала АРВ-терапии).

• Дальнейшие исследования: возможно ли разработать более эффективные методы диагностики и лечения в будущем.

Такая структура изучения ОИ поможет вам иметь полное представление о ВИЧассоциированных заболеваниях и осложнениях.

Резюме в этой секции тренингового курса по каждой ОИ очень краткие.

В дальнейшем вам нужно будет заняться дополнительным чтением и изучением, чтобы получить более подробную информацию по каждой из этих инфекций. Существует множество источников сведений об ОИ в Интернете, поскольку их начали изучать раньше, чем исследовать возможности АРВ-лечения.

Рекомендации в Приложении VI для дальнейшего чтения – это Интернет-ресурсы на английском языке.

В них представлена более полная информация по всем ОИ на простом, среднем и продвинутом уровнях медицинских подробностей.

5.4 Гастроинтестинальные инфекции: гардия, криптоспоридиоз и микроспоридиоз • Тип инфекции: возможная причина потери веса. Гардиа, криптоспоридия и микроспоридия являются мельчайшими паразитами (простейшие одноклеточные организмы), которые могут вызвать расстройство желудка и острую диарею. Диарея и последующая потеря веса часто связаны между собой, поскольку организм плохо усваивает пищу. Острая диарея может уменьшить усвоение лекарств.

Потеря веса у ВИЧ-положительных людей, в том случае, если она объясняется изменением диеты, может быть крайне серьезной. Необъяснимая потеря веса в пределах 10% за год является СПИД-индикаторным заболеванием.

Некоторые исследования предполагают, что необъяснимая потеря веса в пределах 5% за более короткий период предшествует последующей потере 10%, поэтому к любой потере веса следует относиться серьезно.

• Основные симптомы: постоянная диарея, которая не прекращается в течение нескольких недель. Микроспоридии могут вызывать воспаление и других органов, включая легкие, мочевой пузырь, кишечник, гайморовы пазухи, уши, глаза, мозг и брюшную полость.

• Диагностика: Микробиологический анализ стула поможет установить причину диареи, но иногда определить причины сложно.

Инфекция почти всегда является результатом питья нефильтрованной воды, заглатывания зараженной воды во время плавания или поедания сырых овощей/фруктов, к которым прикасались невымытые руки.

Криптоспоридиальная инфекция может возникнуть при употреблении непастеризованного молока; помимо этого следует принимать во внимание и другие факторы: это использование пеленок, предметов ежедневного обихода, контакт с домашними животными и пр.

• Лечение: Люди с сохранной иммунной системой (ВИЧ-отрицательные или ВИЧположительные люди с уровнем CD4 выше 300) обычно избавляются от паразитарных диарей без лечения за несколько недель. У людей с уровнем CD ниже 300 это происходит не всегда, и диарея может стать хронической.

Универсальных и эффективных способов лечения вышеназванных инфекций не существует, хотя альбендазол и талидомид могут использоваться для лечения определенных форм микроспоридиоза. Лечение ВИЧ-инфекции при помощи АРВпрепаратов для увеличения уровня CD4 считается, вероятнее всего, прямым наилучшим лечением.

Очень важно пить большое количество жидкости, чтобы предотвратить обезвоживание организма, вызванное диареей.

• Профилактика: Способы снижения риска инфицирования ВИЧ-полжительных людей со сформированным иммунодефицитом:

тщательно мыть овощи/фрукты тщательно готовить мясо не есть продукты, вымытые в неочищенной воде соблюдать личную гигиену, особенно тщательно мыть руки перед едой и после Многие паразиты, являющиеся причиной гастроинтестинальных расстройств, связаны с животными или человеческими экскрементами, поэтому гигиена во время ухода за детьми особенно важна в том случае, если вы ВИЧ-позитивный.

5.5 Кандидоз и кожные заболевания Легкие кожные проблемы могут быть одним из первых симптомов ВИЧ-инфекции и признаком снижения CD4 до 300 клеток/мм3 и ниже.

Зачастую проблемы могут быть незначительными, например сухая кожа, но в определенных случаях изменения на коже – результат инфекции, с которой ваша иммунная система уже не в силах эффективно бороться.

Кандидоз, или молочница, весьма распространены среди людей с уровнем CD4 ниже 300.

Чем ниже уровень CD4, тем больше вероятность развития заболеваний, вызванных кандидой.

• Тип инфекции: Кандидоз – грибковая инфекция, которая, как правило, поражает ротовую полость (кандидоз ротовой полости), глотку, пищевод, гайморовы пазухи, половые органы. Может поражаться головной мозг, но это бывает очень редко.

• Главные симптомы: Кандидоз ротовой полости характеризуется появлением белых творожистых налетов на слизистой оболочке. Налеты легко снимаются, после них могут оставаться красные пятна (особенно на слизистой рта). У отдельных пациентов появляются трещины в углах рта. Кандидоз гайморовых пазух вызывает головные боли, нарушает носовое дыхание, приводит к скоплению слизи. Кандидоз пищевода осложняет проглатывание пищи, вызывает тошноту и рвоту.

• Диагностика: Визуальное исследование (для кандидоза ротовой полости); биопсия пораженных тканей для микробиологического исследования с целью получения культуры кандид.

• Лечение Диетические рекомендации включают:

снижение или прекращение использования продуктов, которые содержат очищенный сахар и зерновые живой непастеризованный йогурт, содержащий лактобактерии, может использоваться в питании или непосредственно для лечения кандидоза влагалища противогрибковые лекарства доступны в различных видах – кремы, мази, сиропы, примочки и таблетки Основные противогрибковые лекарственные средства:

• нистатин или сироп итраконазола • примочки миконазола (для полости рта) • таблетки кетаконазола, флюконазола и итраконазола (флюконазол более эффективен на фоне назначения рифампицина для лечения туберкулеза) Антиретровирусная терапия может увеличить уровень CD4 и уменьшить риск появления кандидоза.

• Профилактика: польза от профилактики должна быть сбалансирована, дабы избежать риска развития резистентности.

• Дальнейшие исследования: Некоторые варианты экспериментального лечения находятся в стадии разработки. Они смогут помочь людям, у которых развилась резистентность к противогрибковым препаратам.

5.6 Пневмоцистная пневмония • Тип инфекции: Пневмоцистная пневмония – разновидность пневмонии, вызываемая относительно распространенным организмом (Pneumocystus carinii), который больше ведет себя как грибок, чем как одноклеточное простейшее.

Как и другие оппортунистические инфекции, пневмоцистная пневмония становится проблемой лишь для человека, у которого повреждена иммунная система. Уровень CD4 ниже, чем 200 клеток/мм3, приводит к высокому риску развития пневмоцистной пневмонии, что редко встречается при более высоких уровнях CD4.

Большинство случаев пневмоцистной пневмонии отмечается у людей с уровнем • Главные симптомы: пневмоцистная пневмония – это преимущественно легочная инфекция, и симптомы включают в себя тяжелое дыхание, сухой кашель, стеснение в груди, усталость, лихорадку и потерю веса.

Диагностика: Такие симптомы у ВИЧ-положительного человека при низком уровне CD4 являются серьезным поводом для начала лечения. Анализ мокроты, полученный благодаря бронхоскопии или т.н. «вынужденной» мокроты (после вдыхания соленого пара, который поднимает жидкость из глубины легких), используется для постановки диагноза.

• Лечение: Приоритетное лечение пневмоцистной пневмонии – при помощи котримоксазола (Септрин, Бактрим, TMP-SMX). Ко-тримоксазол состоит из двух препаратов: триметоприма (TMP) и сульфаметоксазола (SMX). Стандартные дозы:

TMP 15-20 мг/кг/день и SMX 75 мг/кг/день внутривенно капельно или внутривенно струйно (от трех до четырех инъекций ежедневно) в течение 3-4 дней. В последующем лучше перейти на прием таблеток.

Другие способы лечения включают в себя триметоприм в сочетании с дапсоном, пентамидин, триметрексат, атоваквон и клиндамицин плюс примаквин.

• Профилактика: Профилактика пневмоцистной пневмонии (меньшими дозами, чем для лечения) рекомендуется для всех, у кого уровень CD4 ниже 200 клеток/мм3 – вне зависимости от того, применяются ли АРВ-препараты. Ко-тримоксазол (Септрин или Бактрим) по 960 мг/день – наиболее широко применяемый способ профилактики. В случаях, когда ко-тримоксазол вызывает побочные эффекты, или же организм развил к нему резистентность, широко применяются нижеприведенные способы профилактики.

Дапсон часто применяется при побочных эффектах, вызываемых приемом котримоксазола. Другие методы лечения, используемые в качестве профилактики, включают в себя пентамидин в аэрозоле (курс каждые 2-4 недели), атоваквон, сульфадиазин + пириметамин и дапсон + пириметамин.

Профилактика пневмоцистной пневмонии при помощи TXP-SMX дает защиту от других инфекций, включая токсоплазмоз. Профилактика, как правило, может быть легко остановлена после того, как уровень CD4 поднимется выше 200 клеток/мм3, то есть на фоне хорошего ответа на АРВ-терапию.

5.7 Туберкулез Туберкулез и ВИЧ тесно связаны между собой, и эта связь отслеживается во всем мире.

Если высок уровень распространения одной инфекции, это зачастую сочетается с высоким показателем распространенности другой.

Туберкулез более серьезная и в большей мере распространенная инфекция, тяжелее поддающаяся лечению у людей с ВИЧ. Туберкулез может вызвать очень быструю прогрессию ВИЧ-инфекции.

• Тип инфекции: Туберкулез – это бактериальная инфекция, которая более широко известна как легочная инфекция (легочный туберкулез). Намного реже он поражает другие части тела, включая мозг, лимфоузлы, желудок, печень, кости и даже мышцы. Большинство людей инфицируются туберкулезом в детстве, когда микобактерии могут вдыхаться, но оставаться (как правило, в легких) в спящем состоянии на протяжении многих лет. Опасность того, что туберкулез вновь станет активным, менее 10% за всю жизнь ВИЧ-отрицательного взрослого человека, но это число поднимается до 10% в год для человека с ВИЧ, который не принимает АРВпрепараты.

Туберкулез передается от человека с активной формой заболевания в то время, когда он поет, кричит, зевает (не прикрывая рта). Люди могут обладать активной формой инфекции на протяжении 1-2 лет, прежде чем проявятся клинические симптомы.

• Главные симптомы: Симптомы легочного туберкулеза включают в себя хронический затяжной кашель, затрудненное дыхание, усталость, лихорадку, ночное потовыделение и потерю веса. Симптомы туберкулеза в других частях тела различны (к примеру, туберкулез мозга приводит к спутанности сознания и т.п.).

• Диагностика: Очень важно понимать различие между активной и неактивной формами заболевания. Неактивная форма заболевания не заразна, но диагностика латентного (неактивного) туберкулеза нелегка. Анализы кожи, показывающие предшествовавшее заражение туберкулезом, неточны или неэффективны у человека с ВИЧ, у которого уровень CD4 ниже 400 клеток/мм3.

Активный туберкулез может быть выращен в лаборатории из образца слюны или крови; это точно указывает на наличие инфекции в случае, если анализ дал положительный результат. Если же анализ дал отрицательный результат, это не является точным показателем отсутствия инфекции, поскольку инфекция могла быть упущена в процессе выращивания. Легочный туберкулез может показать рентген. В настоящее время не существует простого анализа крови на наличие туберкулеза.

• Лечение: Лечение туберкулеза требует двухмесячного курса, состоящего из комбинации четырех антибиотиков (например, изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол), за которым следует четырехмесячный курс, состоящий из комбинации двух антибиотиков (например, изониазид и этамбутол).

Приверженность лечению настолько важна, что лечение туберкулеза, как правило, осуществляется стационарно в тубдиспансерах, где медсестра или другой работник здравоохранения отвечает за надзор за приемом каждой дозы. Даже если вы почувствуете себя лучше через несколько недель, необходимо завершить полный шестимесячный курс. В противном случае:

1) инфекция вернется;

2) разовьется резистентность к этим препаратам.

Туберкулез, обладающий резистентностью к противотуберкулезным препаратам, требует более длительного лечения (иногда до двух лет) и использования других, обычно менее эффективных, лекарств.

Как лечится ВИЧ-инфекция у людей с ко-инфекцией туберкулеза Лечение ВИЧ-инфекции рекомендуется для всех, у кого есть активная форма туберкулеза, даже если уровень CD4 выше, чем 200.

Из-за взаимодействия препаратов для лечения туберкулеза, особенно рифампицина с АРВ-препаратами, схемы АРВ-терапии будут различными.

Доза эфавиренца при использовании в схеме АРВ-лечения на фоне лечения туберкулеза выше (800 мг, а не 600 мг), хотя недавнее исследование в Таиланде показало, что смена дозировки может быть необязательной для людей, у которых маленький вес тела (меньше 50 кг).

АРВ-схемы при лечении ВИЧ-инфекции + туберкулез:

Невирапин + 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ);

саквинавир + ритонавир + НИОТ Эфавиренц не может применяться при лечении беременных (которым следует принимать пиразинамид в режиме лечения туберкулеза) или при лечении женщин, которые могут забеременеть. Детям с небольшой массой тела рекомендуется применять абакавир + 2 НИОТ.

Краткая сводка взаимодействия препаратов • рифампицин не должен применяться с любым ингибитором протеазы или невирапином, поскольку рифампицин снижает эффект этих препаратов до очень низкого уровня • рифабутин не должен приниматься вместе с ритонавиром, саквинавиром или невирапином • рифабутин взаимодействует с индинавиром, нельфинавиром, ампренавиром, саквинавиром (Фортовазом и Инвиразом) и эфавиренцом, но может быть составлена соответствующая потребностям доза • эффективность рифабутина увеличивается препаратами ИП (ингибиторы протеазы) • рифампицин может также взаимодействовать с другими препаратами, принимаемыми ВИЧ-положительными людьми • опасность нейропатии из-за применения изониазида, вероятнее всего, будет увеличена у людей, принимающих d4T в качестве АРВ-препарата Когда принимать АРВ-препараты при инфекции туберкулеза Имеется крайне мало опытных показаний лечения туберкулеза при ко-инфекции ВИЧ, поэтому рекомендации основаны на общих указаниях экспертов.

Люди, у которых уровень CD4 ниже 100, могут осуществлять лечение туберкулеза 2-3 недели, а затем начинать АРВ-терапию.

Люди, у которых уровень CD4 между 100 и 200, могут, как правило, осуществлять, по крайней мере, 2 месяца лечение туберкулеза, только после чего начинать АРВтерапию.

Люди, у которых уровень CD4 выше 200, обычно могут завершить шестимесячный курс лечения туберкулеза, только после чего начинать АРВ-терапию.

Серьезный побочный эффект противотуберкулезного препарата изониазида – периферическая нейропатия. Периферическая нейропатия может вызываться препаратами против ВИЧ. Такие АРВ-препараты, как d4T, ddI, 3TC, повышают опасность возникновения нейропатии, особенно когда изониазид и данные АРВпрепараты принимаются одновременно.

Иногда АРВ-терапия, особенно для людей с очень низким уровнем CD4, может вызвать иммунную реакцию, которая осложняет управление лечением туберкулеза (например, посредством заболевания IRIS). Это требует особого лечения.

• Профилактика: Профилактическое лечение туберкулеза обычно рекомендуется только в особых случаях, как правило, когда люди используют общую замкнутую жилплощадь или рабочее место (например, отдельная семья часто получает такое лечение, если одному из членов этой семьи поставили диагноз активный туберкулез). Вторичная профилактика для предотвращения возвращения туберкулеза или повторного инфицирования новой разновидностью бактерии редко рекомендуется. Причиной этого является тот факт, что лечение сложно переносить, и опасность развития резистентности высока.

• Дальнейшие исследования: Существует острая необходимость в новых точных анализах на туберкулез, и это может стать реальным в будущем. Это чрезвычайно улучшит лечение и уход за ВИЧ-положительными людьми, у которых ко-инфекция туберкулеза.

Другие антибиотики и методы лечения также изучаются в настоящее время.

5.8 Микобактериозы • Тип инфекции: Mycobacterium avium и Mycobacterium intracellulare – два бактериальных организма, близко относящихся к Mycobacterium tuberculosis, который вызывает туберкулез. Заболевание, вызываемое этими бактериями, обычно называется MAI в Европе и MAC в США, но это одно и то же.

Микобактериоз может распространяться по телу и поражать практически все органы, в особенности кровь, лимфоузлы, печень, спинной и костный мозг. Клетки, которые могут быть инфицированы этими бактериями, включают в себя и макрофагов (клетки, которые поглощают материал инфекции).

• Способы заражения: Инфекция передается через почву, пыль и зараженную воду, но она не передается от человека к человеку. Как и другие ОИ, микобактериоз может стать проблемой лишь для человека с подавленной иммунной системой. Если ваш уровень CD4 ниже, чем 100 клеток/мм3, вы рискуете заразиться микобактериозом. По мере того, как ваш уровень CD4 понижается, опасность заражения соответственно увеличивается.

• Симптомы: Симптомы включают в себя горячку, ночное потовыделение, потерю веса, аппетита и общую слабость. Микобактериоз в кишечнике может вызвать диарею и боль в животе, напоминающую язву. В лимфатической системе микобактериоз вызывает воспаление лимфоузлов, печени и спинного мозга. Анализ крови может показать низкий уровень красных кровяных телец и тромбоцитов (анемия, нейтропения).

• Диагностика: Микобактериоз может быть подтвержден, благодаря выращиванию культуры из крови или образцов биопсии (из пораженных органов или гланд), но эта процедура занимает до четырех недель. Анализ «кислотного мазка» - более быстрый, но он не различает бактерии, которые вызывают микобактериоз и туберкулез.

• Лечение: Лечение включает в себя комбинацию двух и более антибиотиков, чтобы уменьшить опасность формирования резистентности; обычно используются кларитромицин или азитромицин, плюс этамбутол. Люди, у которых развилась резистентность к кларитромицину, обладают перекрестной резистентностью к азитромицину, и наоборот. Другие препараты, которые используются в сочетаниях, включают в себя рифабутин (см. раздел по взаимодействию с АРВ-препаратами в секции по туберкулезу), рифампицин, гентамицин, амикацин, ципрофлоксацин и спарфлоксацин.

Лечение длится на протяжении всей жизни, только если АРВ-терапия не увеличит обратно уровень CD4 до 100 клеток/мм3 и выше; тогда лечение микобактериоза можно безопасно прекратить по истечении года.

• Профилактика: Целесообразность профилактического лечения для людей, чей уровень CD4 ниже 50 клеток/мм3, четко не определена, хотя из-за опасности развития резистентности к этим антибиотикам во многих странах такая профилактика не используется. Прием АРВ-препаратов, вероятнее всего, дает большую защиту от заболевания микобактериозом посредством повышения уровня CD4, чем использование профилактики микобактериоза.

Азитромицин может также использоваться для защиты от токсоплазмоза.

5.9 Гепатит • Тип инфекции: Гепатит – название инфекции, которая вызывает повреждение печени. Три главных причины печеночных инфекций – гепатит А, гепатит В и гепатит С. Это три очень разных вируса с разным подходом к лечению. В этой секции речь идет преимущественно о гепатите В (который передается половым путем, через слюну и кровь) и гепатите С (который передается через кровь, реже половым путем). В контексте ВИЧ-инфекции эти вирусы рассматриваются больше как ко-инфекции, чем как ОИ.

• Главные симптомы: Некоторые из симптомов острой (ранней) или активной печеночной инфекции, включающие в себя тошноту, рвоту, усталость, диарею, желтизну склер и/или кожи, сходны для любой вирусной инфекции, поражающей печень, но не у каждого человека эти симптомы проявляются; он может даже не знать, что инфицирован. Гепатит С у ВИЧ-отрицательного человека может развиваться 20-25 лет, повреждая печень (цирроз и рак печени). У человека с коинфекцией (ВИЧ + гепатит С) эти сроки уменьшаются, составляя от 10 до 15 лет.

Злоупотребление жирной пищей или алкоголем способствует развитию гепатита.

Увеличение размеров, боли в области печени, сосудистые звездочки - «печеночные пятна» на коже – позволяют заподозрить гепатит.

• Диагноз: Анализ крови может определить предшествующее заражение вирусным гепатитом (многие люди избавляются от вируса, вырабатывая антитела, даже не зная о том, что заразились) или активную инфекцию. Симптомы, перечисленные выше, дают повод врачу сделать анализ на наличие этих инфекций. Анализ на вирусную нагрузку для гепатита применяется, как и тест на ВИЧ, и может подтвердить наличие инфекции в тех случаях, когда иммунологические тесты либо негативны, либо нечетки.

• Лечение: Лечение ко-инфекций гепатита и ВИЧ требует вмешательства врачаспециалиста с опытом по двум инфекциям.

Гепатит В:

Некоторые АРВ-препараты помогают в борьбе с гепатитом В.

Это адефовир, 3TC, тенофовир и FTC. Интерферон раньше применялся для лечения гепатита В, но в настоящее время он используется намного реже, поскольку препараты, применяемые неинъекционно, легче принимать. Адефовир, тенофовир и FTC – наиболее активные препараты, представляющие меньше опасности развития резистентности к противогепатитным лекарствам.

Эти методы лечения следует применять крайне осторожно при ко-инфекции ВИЧ.

Из-за опасности развития резистентности к препаратам против ВИЧ, 3TC, тенофовир и FTC должны использоваться людьми с ВИЧ только в тройных АРВкомбинациях. Адефовир может использоваться как единственный препарат для лечения, если нет нужды в АРВ-терапии. Резистентности к АРВ и противогепатитным препаратам различны и происходят независимо друг от друга.

Гепатит В может быть успешно излечен у многих людей. Если есть необходимость в пожизненном лечении, существует серьезная опасность повторной активации вируса и острой или смертельной гепатотоксичности, если прекратится прием противогепатитных препаратов человеком, который не до конца избавился от инфекции. Лечением должны заниматься специалисты.

Гепатит С: Лечение ВИЧ-инфекции + гепатит С чрезвычайно сложно, и оно имеет свои особенности. Для лечения гепатита С применяется комбинация интерферона или PEG интерферона с рибавирином на протяжении 48 недель. Это стандарт лечения. Однако люди с ко-инфекциями ВИЧ + гепатит С могут нуждаться в более длительном курсе лечения. Эффективность лечения гепатита С определяется генотипом вируса. У лиц с 1 и 4 генотипами вируса эффективность лечения ниже, а положительный ответ на лечение появляется позже, чем у людей с гепатитом С, который вызван 2 и 3 генотипическими вариантами вируса. Спустя 12 недель лечения положительный ответ отмечен у 30% пациентов с генотипом 1 и генотипом 4 вируса гепатита С и у 60% лиц с генотипом 2 и 3. Скорость реакции на лечение после 12 недель может быть ранним признаком эффективности лечения. Даже если течение и процесс лечения гепатита С не ясны, лечение может уменьшить процесс разрушения печени и отсрочить развитие цирроза и других неблагоприятных исходов.

• Профилактика: Существует эффективная вакцинация против гепатитов А и В, но нет вакцины против гепатита С.

• Дальнейшие исследования: У некоторых людей лечение гепатита С более года может быть более эффективным. Ведутся широкие исследования препаратов, действующих по-другому, которые обладают меньшим количеством побочных эффектов, чем интерферон, включая препараты, принимаемые орально. Есть надежда, что некоторые из этих лекарственных форм станут новыми средствами лечения гепатита С в ближайшие 5-10 лет.

5.10 Цитомегаловирус • Тип инфекции: цитомегаловирус – вирусная инфекция, которая является серьезной проблемой, только когда уровень CD4 падает ниже 50. Поэтому, хотя вирус широко распространен среди людей (свыше 50% всего населения, свыше 60% ПИН и свыше 90% геев), он становится проблемой лишь тогда, когда иммунная система ослаблена (как правило, у ЛЖВС или тех, кто перенес операцию по трансплантации органов).

• Главные симптомы: Цитомегаловирусная инфекция может повреждать множество различных органов. Цитомегаловирусный ретинит может вызвать прогрессирующую или постоянную потерю зрения. Ранние симптомы включают в себя потерю концентрации взгляда, слепые пятна на глазу, размытую или темную область зрения, вспышки света или потерю зрения любого типа. Иногда активное заболевание может поражать периферическое зрение, причем это бывает неярко выражено, поэтому крайне важно, чтобы любой человек с уровнем CD4 ниже регулярно проверял свое зрение (каждые 1-3 месяца).

Цитомегаловирус может поражать и другие органы: пищеварительный тракт, желудок, кишечник, прямую кишку (все это может вызвать диарею и кровотечение);

легкие (часто вместе с пневмоцистной пневмонией); мозг и центральную нервную систему.

• Диагностика: Цитомегаловирусный ретинит диагностируется при помощи изучения глаза. Цитомегаловирус в других органах обычно требует диагностирования посредством изучением образца биопсии.

• Лечение: При цитомегаловирусном ретините крайне необходимо экстренное лечение. Три основных метода лечения – это ганцикловир, фоскарнет и цидофовир, обычно вводящиеся внутривенно дважды в день, начиная со дня постановки диагноза. Ганцикловир и фоскарнет – приоритетные препараты. Местное лечение (например, на поврежденном глазе) может быть проведено при помощи прямой инъекции в глаз или капельницы-имплантата. Вальганцикловир может приниматься внутрь, что является заменой использовавшегося ранее ганцикловира.

АРВ-терапия, восстанавливающая уровень CD4 до 50 клеток/мм3 и выше, является наилучшим средним или долгосрочным лечением. Как только уровень CD поднимется выше 100 клеток/мм3 (возможно, даже просто выше 50) и продержится на таком уровне несколько месяцев, лечение цитомегаловируса можно прекратить без вреда для больного человека. В противном случае это сложное лечение должно длиться всю жизнь.

Иногда АРВ-терапия может вызвать иммунную реакцию организма, что усложняет лечение цитомегаловируса. Такие случаи требуют особого подхода.

Подобное принятие препаратов внутривенно или внутрь используется для лечения цитомегаловируса в других органах.

• Профилактика: Возможно, имеет смысл для первичной и/или вторичной профилактики принимать внутрь проганцикловир (вальганцикловир) людям, у которых уровень CD4 ниже 50 клеток/мм3, а также кто не принимает АРВ-терапию.

Однако такой прием препаратов должен быть сбалансирован, поскольку возможны побочные эффекты от препаратов или может развиться резистентность.

• Дальнейшее исследование: Разрабатываются несколько других составов для лечения цитомегаловируса, но срочность таких исследований снизилась, поскольку прием АРВ-препаратов значительно снижает вероятность появления цитомегаловирусного ретинита.

5.11 Токсоплазмоз • Тип инфекции: Токсоплазмоз – заболевание, вызванное простейшими одноклеточными микроорганизмами. Преимущественно инфекция передается с сырым или не прошедшим достаточную термическую обработку мясом, а также при контакте с кошачьими фекалиями. Многие взрослые сталкивались с токсоплазмозом, но серьезную опасность он представляет лишь тогда, когда уровень CD4 падает ниже 200 клеток/мм3.

• Главные симптомы: Токсоплазмоз чаще всего вызывает поражение тканей головного мозга. Симптомы: нарушение сознания, лихорадка, бред, головная боль, потеря ориентации, смятение, утрата памяти, снижение зрения. Если заболевание прогрессирует, оно может привести к изменению поведения. Если не заняться лечением токсоплазмоза, возможен летальный исход.

• Диагностика: Диагностика токсоплазмоза крайне сложна, поскольку анализ крови на антитела и даже тест на вирусную нагрузку в спинномозговой жидкости не всегда дают позитивный результат. Томограмма мозга (компьютерная или магниторезонансная) может выявить любой поврежденный участок головного мозга, но крайне редко они предоставляют достаточную информацию для диагностики причин тех изменений, которые удается установить.

Вышеперечисленных симптомов бывает достаточно, чтобы начать лечение, и если симптоматика снижается в течение двух недель, то причиной заболевания был именно токсоплазмоз. Спустя три недели отмечается положительная динамика на томограммах головного мозга.

• Лечение: Лечение эффективно при целенаправленном использовании антибиотиков, как правило, пириметамин + сульфадиазин в виде таблеток, иногда внутривенно (в случае острого заболевания). Другие антибиотики – клиндамицин, кларитромицин или азитромицин – могут использоваться в том случае, если есть реакция на сульфадиазин, но они не настолько эффективны.

После успешной реакции на лечение (обычно три недели) поддерживается дальнейшая терапия с использованием низкой дозы пириметамина + сульфадиазина или клиндамицина.

В случае если ваш уровень CD4 остается ниже 200, лечение будет пожизненным.

Как и в случае многих других ОИ, успешная реакция на АРВ-терапию, которая повышает обратно уровень CD4 выше 200, обозначает, что лечение токсоплазмоза, как правило, можно прекратить до тех пор, пока уровень CD4 остается таковым.

• Профилактика: Широко используется профилактика ко-тримоксазолом (триметоприм + сульфаметоксазол) – Бактрим, Септрин – для людей, чей уровень CD4 ниже 200. Причиной тому служит факт, что точно такая же профилактика применяется для предотвращения пневмоцистной пневмонии. Для людей, которые не могут принимать ко-тримоксазол, может применяться атоваквон или дапсон в качестве профилактики и токсоплазмоза, а также пневмоцистной пневмонии.

• Дальнейшие исследования: Альтернативные антибиотики, включая атоваквон, азитромицин и доксицилин, являются объектом будущих исследований.

5.12 Криптококковый менингит • Тип инфекции: Криптококк – грибковая инфекция, находящаяся в почве (переходит из птичьего помета), которую можно вдохнуть в виде пыли. Она не передается воздушным путем от инфицированного человека. Инфекция может находиться в спящем состоянии много лет. Как и в случае других ОИ, она становится проблемой в качестве активного заболевания лишь в том случае, когда уровень CD4 падает ниже 200 клеток/мм3. Курильщики и люди, работающие на улице, имеют повышенный риск заболевания криптококком.

• Главные симптомы: Если криптококк инфицирует кровь, он может вызвать криптококковый менингит, который может быть крайне серьезным. Его симптомы – головная боль, потеря ориентации, боль в шее, тошнота, лихорадка, смятение и чувствительность к свету; это заболевание может привести к развитию инсульта или комы. В легких симптомы могут быть похожи на пневмоцистную пневмонию – кашель, затрудненное дыхание, лихорадка, слабость.

• Диагностика: Диагностика проводится посредством анализа спинномозговой жидкости, крови на наличие антигенов или выращиванием культуры грибка.

Успешная реакция на лечение подтверждается использованием таких же анализов.

Спинномозговая жидкость сложнее поддается анализу и требует люмбальной пункции или «поясничного прокола».

• Лечение: Начальная, средняя или острая инфекция (когда имеются симптомы, связанные с деятельностью головного мозга) лечится амфотерицином В или липосомальным (покрытым жиром) амфотерицином В. Лечение производится через центральную линию (Хикмана или Портаката) в глубокую вену. Это более сложное лечение, которое может продолжаться до 6 недель. Прием внутрь флюконазола или итраконазола действенно против криптококка, но не настолько эффективно, поэтому применяется лишь в случае легкого протекания заболевания. Если менингит вызывает повышенное внутричерепное давление, его снижение становится частью лечения, что уменьшает опасность повреждения головного мозга. После излечения инфекции проводится вторичная профилактика, которая жизненно необходима во избежание возвращения инфекции. Такая профилактика проводится приемом внутрь капсул флюконазола по 400 мг/день в первые восемь недель, затем доза снижается до 200 мг/день до тех пор, пока уровень CD4 остается ниже 200-100. Поддерживающая терапия может быть прекращена после успешной реакции иммунной системы на АРВ-терапию, когда уровень CD4 поднимется выше 100. Как и с другими вариантами поддерживающего лечения, если уровень CD4 в будущем упадет, вторичную профилактику нужно будет повторить.

• Профилактика: Если вы находитесь в стране, в которой частота инфицирования криптококком высока, а ваш уровень CD4 ниже 100, профилактика флюконазолом (200 мг/день) или итраконазолом может помочь вам избежать инфекции. Это должно быть сбалансировано во избежание опасности развития резистентности.

Если это возможно, АРВ-терапия является наилучшим способом профилактики, поскольку она способна поддерживать на высоком уровне ваши клетки CD4.

5.13 Лимфома, включая саркому Капоши, неходжкинскую лимфому, болезнь Ходжкина Некоторые тяжелые раковые заболевания связаны с ВИЧ-инфекцией. Они считаются СПИД-индикаторными заболеваниями, которые включают в себя неходжкинскую лимфому, саркому Капоши и рак шейки матки.

Несмотря на то, что многие другие раковые заболевания могут возникать у людей с ВИЧ более часто, чем у остального населения (например, рак прямой кишки, рак легких, болезнь Ходжкина), они не считаются СПИД-индикаторными. Это может измениться в будущем.

Некоторые раковые заболевания (например, рак груди) не так часто встречаются среди людей с ВИЧ.

Рак – болезнь, вызванная неконтролируемым ростом и распространением неестественных клеток. Доброкачественные раковые опухоли сдерживаются оригинальными клетками до некоторых пор. Пока они не распространяются, они не опасны. Злокачественные раковые опухоли распространяются на другие части тела, являясь крайне серьезными. Если это распространение не контролируется, возможен летальный исход.

Лимфомы – это раковые опухоли, которые развиваются в лимфатической системе.

Наиболее распространенный вид лимфомы – болезнь Ходжкина. Все другие лимфомы называются неходжкинскими лимфомами.

Саркома – это рак костей, хрящей, жира, мышц, кровеносных сосудов, кожи или других соединительных или поддерживающих тканей. Наиболее распространенная среди них саркома, связываемая с ВИЧ-инфекцией, - это саркома Капоши.

Карцинома – название формы рака, который развивается в тканях, покрывающих или выстилающих внутренние органы (кожа, брюшина, легкие или грудь).

Каждое раковое заболевание обладает разными характеристиками, симптомами и методами лечения. Всем раковым заболеваниям можно дать хороший прогноз, если они были определены на ранних стадиях развития.

ВИЧ-ассоциированные раковые заболевания являются одним типом заболевания, которое не излечивается или не проходит при приеме АРВ-терапии (помимо саркомы Капоши).

Вот почему так важна диагностика и определение на ранней стадии.

Последние исследования связывают множество ВИЧ-ассоциированных раковых заболеваний с другими вирусными инфекциями:

• Саркома Капоши – рак кожи, который также поражает другие органы, ассоциируется с вирусом герпеса человека-8.

• Рак шейки матки и рак прямой кишки – оба связаны с вирусом папилломы человека.

Вирус папилломы человека – большая семья вирусов, которые также вызывают возникновение генитальных и анальных бородавок. Некоторые штаммы (16, 18, 31, 33, 35) теснее связаны с раковыми заболеваниями, чем другие.

• Вирус Эптейна-Барра связан с неходжкинской лимфомой.

• Рак печени связан с вирусом гепатита С.

5.14 ВИЧ-ассоциированная потеря веса и истощение Потеря веса может быть симптомом многих инфекций, включая саму ВИЧ-инфекцию, может быть вызвана более чем одним фактором и, кроме того, может требовать нескольких подходов в диагностике и лечении.

Острая потеря веса и истощение – это угроза жизни, и даже прием АРВ-терапии не меняет ситуацию радикально. Люди, принимающие АРВ-терапию, с трудом возвращают и поддерживают потерянный вес.

У человека с диареей и потерей веса необходимо определить причину диареи. То же самое относится к тошноте и рвоте.

Вы, помимо принятия мер по потере веса, должны обратить внимание на изменение диеты с целью уменьшения диареи и улучшения питания. Также наилучшей мерой является прием АРВ-препаратов.

В случае тошноты и рвоты назначаются противорвотные лекарства.

• Тип заболевания: Потеря веса – это симптом большинства ОИ, которые рассматривались в предыдущих секциях данного раздела. Это также может быть побочным эффектом любого заболевания или курса лечения, что уменьшает ваш аппетит. Потеря веса или истощение могут быть вызваны самой ВИЧ-инфекцией, поскольку энергия, которую вы получаете от питания (пища и питье), используется вирусом для того, чтобы перегрузить вашу иммунную систему. Количество энергии от питания, необходимой для функционирования вашего организма, даже если вы лежите или сидите (это называется расход энергии в состоянии покоя), намного выше у человека с ВИЧ. По мере того, как ВИЧ-инфекция прогрессирует, это количество становится все больше и больше. Другие инфекции и заболевания также увеличивают количество энергии, в которой ваше тело нуждается для борьбы с инфекцией.

• Главные симптомы: ВИЧ-ассоциированное истощение, в частности, включает развитие мышечной дистрофии и низкую массу тела. Пища – это источник энергии, поэтому если вы поглощаете за день меньшее количество калорий, чем нужно вашему организму для нормального функционирования, недостающее количество энергии получается из жировых запасов тела. Если уровни телесного жира уже низки, то эта недостающая энергия будет изыматься из протеина, который используется для поддержания мышц.

• Диагностика: Однозначно диагностировать потерю массы тела легко, поскольку для этого нужны всего лишь весы. Потеря веса в пределах 10% от нормального веса тела, которая не может быть объяснена другими факторами (например, смена диеты, увеличенная нагрузка, другие инфекции или лекарства), становится СПИДиндикаторным заболеванием.

Необъяснимая потеря веса в пределах 5% от массы тела в течение полугода предсказывает последующую потерю веса в пределах 10%, поэтому это следует принимать во внимание.

Потеря подкожного жира является побочным эффектом АРВ-препаратов, она называется липоатрофия либо липодистрофия. Ситуация крайне осложняется, когда у человека наблюдается липоатрофия и истощение одновременно.

• Лечение: Проще говоря, набрать вес можно, повысив количество ежедневно потребляемых с пищей калорий. Тем не менее, достичь этого может быть очень сложно. В зависимости от причины потери веса, мероприятия, которые обычно эффективны, могут стать неприемлемыми. Например, прием большего количества жирной пищи для человека с диареей лишь увеличит частоту стула, усилит понос, а вероятность того, что какое-либо питание вообще будет поглощено организмом, маловероятна. В таких случаях всегда нужно брать во внимание квалифицированные диетологические рекомендации.

Когда причиной диареи, тошноты и рвоты являются другие ОИ, принятие АРВпрепаратов должно помочь улучшить ситуацию. Люди, которые начинают АРВтерапию, обычно набирают вес, у них появляется сильный аппетит и больше энергии.

Если молочница во рту или кандидоз пищевода, а также ротовые язвы делают процесс потребления пищи сложным или болезненным, АРВ-препараты также могут помочь решить эту проблему.

Использование стероидов (во время тренировок), анаболических гормонов и стимуляторов аппетита, наподобие Дронабинола (медицинская марихуана), часто помогают вернуть потерянный вес.

• Профилактика: Если вы – ВИЧ-позитивный человек, но не принимаете АРВпрепараты, то вам легче потерять вес, чем вернуть его назад. Чем раньше вмешаться в этот процесс, тем больше вероятность в удачном исходе.

5.15 Итоговая таблица ОИ и влияния АРВ-терапии Эта таблица суммирует ОИ и ко-инфекции, рассмотренные в этом разделе, вместе с воздействием АРВ-терапии.

инфекции: гардия, криптоспоридиоз/микроспо ридиоз заболевания. Герпес Рак: лимфома и саркома Различно. Может быть Нет Различно в зависимости *Хотя лекарственные препараты и могут использоваться для профилактики, риск побочных эффектов и развития резистентности превосходит пользу профилактики.

5.16 Глоссарий для Секции Биопсия Забор клеток или тканей для исследования под микроскопом.

Бронхоскопия При этом анализе используется тонкая гибкая трубка с подсветкой, называемая бронхоскопом, для осмотра ваших бронхов изнутри.

Вакцинация Малая доза или обезвреженная версия инфицирующего организма, которая вводится инъекционно для того, чтобы заставить организм выработать антитела. Эти антитела обеспечат защиту от будущего заражения. Очень важен тот факт, что людям с ВИЧ обычно не делают вакцинаций на основе живых вирусов. В этих случаях используются Гастроинтестинальная Желудок, тонкий кишечник и толстый Простейшие Мелкие паразиты, которые могут вызывать расстройство желудка и Профилактика Принятие лекарственных препаратов с целью предотвратить инфицирование прежде, чем оно произошло. Это очень важная процедура при низких уровнях CD4 и/или в тех случаях, когда невозможно принятие АРВ-терапии. Вторичная профилактика проводится тогда, когда вы продолжаете принимать лекарства, часто в меньших дозах, уже после того, как заболевание было вылечено, чтобы уменьшить опасность повторного инфицирования или повторной Спинномозговая жидкость Прозрачная, бесцветная жидкость, окружающая Цирроз Хроническое заболевание печени, может привести к повреждениям тканей. Эти повреждения нарушают нормальную структуру и регенерацию клеток печени. Ток крови через печень из кишечника блокируется, поэтому работа, выполняемая печенью по переработке лекарственных препаратов, становится более затрудненной. Цирроз – это четвертая стадия по хронологии болезни Метавира и Кноделя, шестая 5.17 Вопросы к Секции 1. Какие бывают простейшие одноклеточные организмы? Назовите три из них, вызывающие кишечные инфекции.

2. При каком уровне CD4 возрастает риск заражения кишечными инфекциями?

3. Назовите три способа снижения риска заражения кишечными инфекциями.

4. Что такое кандидоз?

5. Каковы главные симптомы кандидоза?

6. Назовите три противогрибковых препарата.

7. Что такое пневмоцистная пневмония?

8. При каком уровне CD4 возрастает риск заражения пневмоцистной пневмонией?

9. Что используется в качестве профилактики?

10. Что является приоритетным лечением?

11. Какие другие методы могут использоваться для лечения пневмоцистной пневмонии?

12. Что такое туберкулез?

13. Какова разница между активной и неактивной формами туберкулеза?

14. Каково приоритетное лечение при туберкулезе?

15. Какие АРВ-препараты не должны применяться вместе с рифампицином?

16. Какая рекомендуется профилактика туберкулеза?

17. Что такое микобактериоз?

18. Какое лечение рекомендуется?

19. Что такое гепатит?

20. Сколько времени развиваются необратимые повреждения печени при гепатите С у ВИЧ-отрицательного человека?

21. Каково лечение при гепатите B?

22. Какой уровень снижения CD4 опасен в плане активации цитомегаловирусной 23. Как диагностируется цитомегаловирус?

24. Как передается токсоплазмоз?

25. Как долго нужно лечить токсоплазмоз?

26. Каковы главные СПИД-индикаторные раковые заболевания?

27. Излечиваются ли раковые заболевания посредством АРВ-терапии?

28. Какое раковое заболевание связано с гепатитом С?

29. Что такое СПИД-истощение?

5.18 Оценка курса для Секции Пожалуйста, уделите несколько минут заполнению данной оценочной формы. Мы открыты любым комментариям, включая полезность данной оценочной формы, так как мы планируем сделать данный курс доступным в Интернете.

Секция 5:

Насколько новой была информация?

Насколько полезным был материал?

Сколько времени на размышление вам требовалось при ответах на вопросы «один на один»?

Предоставляли ли вам достаточно поддержки в этой секции?

Нашли ли вы более полезные Интернет-сайты с подобной информацией? Если да, то какие?

Были ли связаны вопросы с тем материалом, который вы нашли самостоятельно?

Какой балл вы получили?

Пройдите тест еще раз через неделю, чтобы посмотреть, как много вы запомнили.

Улучшился ли ваш балл?

Секция 6: ВИЧ и беременность 6.1 Введение Секция 6 посвящена вопросам беременности и ВИЧ-инфекции.

Этот раздел важен, поскольку более половины новых случаев ВИЧ-инфекции приходится на молодых женщин, которые в будущем захотят иметь детей.

6.2 Задачи Секции Изучив этот раздел, вы будете знать ответы на следующие вопросы:

• Почему материнское здоровье важно для здоровья будущего ребенка.

• Почему лечение во время беременности отличается от того, которое применяется у небеременных взрослых женщин.

• Какие АРВ-препараты безопасны во время беременности.

• Некоторые стратегии лечения в различных ситуациях.

• Резистентность, мониторинг и другие анализы.

• Выбор способа родоразрешения и применение кесарева сечения.

• Диагноз ребенка.

• Кормление ребенка.

6.3 Общие вопросы Могут ли ВИЧ-позитивные женщины стать матерями без риска для их детей?

Да. Используя антиретровирусную терапию во время беременности, ВИЧ-позитивная женщина может снизить риск передачи вируса ребенку до минимума.

Тысячи женщин принимали терапию во время беременности без осложнений для своих будущих детей.

Результатом этого стало рождение тысяч ВИЧ-отрицательных детей.

Как ВИЧ-инфекция передается ребенку?

Без лечения около 25% детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами, будут ВИЧинфицированными.

До сих пор точно не известно, каким путем передается вирус от матери ребенку. Однако в большинстве случаев передача вируса происходит во время родовых схваток или родов непосредственно перед или во время рождения ребенка. Передача вируса также может происходить при кормлении ребенка грудью.

Определенные факторы риска делают передачу ВИЧ во время родов более или менее вероятной. Самый сильный из этих факторов – вирусная нагрузка матери. Если у женщины высокая вирусная нагрузка, риск передачи ВИЧ ее ребенку намного выше, если бы уровень вирусной нагрузки был низким или «неопределяемым». Именно поэтому целью АРВ-терапии является снижение вирусной нагрузки у женщины до минимального уровня, особенно к моменту родов. Это важно и для самой женщины, если ей необходимо лечение от ВИЧ-инфекции.

Другие факторы риска: преждевременные роды, ранний разрыв околоплодных оболочек с преждевременным отхождением околоплодных вод, длительное прохождение ребенка через родовые пути.

ВИЧ-статус ребенка непосредственно зависит от здоровья матери.

Если отец ребенка ВИЧ-позитивен, то прямого влияния на будущий ВИЧ-статус ребенка нет.

Защищают ли АРВ-препараты ребенка?

Снижение риска передачи ВИЧ - преимущество АРВ-препаратов.

PACTG 076 – это название первого исследовательского протокола по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку. Протокол показал, что применение AZT во время беременности и родов может защитить ребенка от ВИЧ. Ребенку AZT назначают в течение первых шести недель жизни. Это снижает риск передачи ВИЧ с 25% до 8%.

С 1994 года данная стратегия рекомендуется всем ВИЧ-позитивным женщинам в Западной Европе и Северной Америке. В последнее время проведены исследования по применению схем комбинированной АРВ-терапии для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. Уровень трансмиссии в этих случаях снизился до 1%.

6.4 Материнское здоровье и беременность Здоровье матери (и ее собственное лечение) – наиболее важный фактор, который необходимо учитывать, когда дело касается обеспечения здоровья ребенка. Лечение ВИЧ-позитивной беременной женщины будет таким же, как и любого ВИЧ-позитивного взрослого человека. Различия в стратегиях лечения будут обсуждаться позже в этом разделе.

Важно, чтобы женщина во время беременности получала поддержку от опытного медицинского персонала. До сих пор существует дискриминация по отношению к ВИЧпозитивным людям, решившим иметь детей.

• ВИЧ-инфекция – Беременность не ухудшает здоровье ВИЧ-инфицированной женщины. Беременность никак не ускоряет развитие ВИЧ-инфекции.

• CD4 – Беременность может вызвать понижение уровня CD4 у женщины. Обычно этот уровень составляет около 500 клеток/мм3, но количество может варьировать.

Понижение носит временный характер. Это связано с особенностями иммунного статуса женщины во время беременности. После рождения ребенка уровень CD возвращается к тому, каким он был до беременности.

Снижение во время беременности CD4 ниже 200 клеток/мм3 следует принимать во внимание, поскольку появляется риск развития оппортунистических инфекций. Эти инфекции могут быть причиной осложнений для матери и для ребенка.

• Оппортунистические инфекции – Беременные женщины нуждаются в лечении и профилактике оппортунистических инфекций, как и небеременные (см. Секции 5 и 6.5 Уход и лечение во время беременности Дородовый и послеродовый уход – это дополнительный уход, который вы получаете во время беременности, готовясь к рождению своего ребенка.

Лечение во время беременности Рекомендации будут отличаться в зависимости от здоровья женщины и лечения, которое она получает на момент наступления беременности.

В настоящее время большинство руководств по лечению предусматривает начало АРВтерапии у взрослых при уровне CD4 ниже 200 клеток/мм3.

В этой ситуации АРВ-терапия беременных будет отличаться от той, которая применяется у небеременных.

Следует учитывать, что даже беременные, у которых вирусная нагрузка перед началом лечения ниже 1000 копий/мл, имеют опасность передачи вируса ребенку. Передача ВИЧ от матери ребенку снижается до 10% у женщин без лечения и до 1% у женщин, принимающих АРВ-препараты.

Мы рассмотрим различные ситуации и стратегии лечения:

1) Женщина беременна и не нуждается в АРВ-терапии:

Вероятнее всего будет предложен короткий курс тройной комбинированной терапии после второго триместра (6-ой месяц беременности), то есть после 24-28 недели, или AZT монотерапия матери и ребенку (как в протоколе 076). Возможно применение планового кесарева сечения (см. Секцию 6.12). Будущая мать должна внимательно обдумать все варианты.

• Использование трех препаратов снизит вирусную нагрузку у женщины до неопределяемого уровня, в такой ситуации риск передачи вируса наименее • Использование трех препаратов также защитит женщину от возможности развития резистентности, что обеспечит возможность выбора при ее будущем лечении.

• Кесарево сечение – серьезная хирургическая операция. Она может нести опасность • Ребенок будет подвержен воздействию большого количества препаратов при комбинированной терапии.

• Опасность того, что у матери разовьется резистентность, выше в тех случаях, когда используется монотерапия AZT, чем при тройной терапии.

2) Женщина ВИЧ-позитивна и нуждается в лечении:

Если женщине поставили диагноз во время беременности и ей нужна АРВ-терапия, в этом случае назначается соответствующая комбинированная терапия.

Если женщине поставили диагноз на ранних стадиях беременности, начало терапии может быть отложено до конца первого триместра. Это спустя 12-14 недель от первой задержки менструации. По желанию беременной лечение тоже можно отложить.

Существуют две главные причины для отсрочки лечения.

• Основные органы ребенка формируются на протяжении первых 12 недель внутриутробного развития. Это называется органогенез. В этот период плод наиболее уязвим. Прием медикаментов может нарушить органогенез и привести к порокам развития.

• Тошнота или «утреннее недомогание» на ранней стадии беременности вполне нормальное явление. Но симптомы утренней тошноты очень похожи на тошноту, которая случается во время начала лечения АРВ-препаратами.

Если женщина хочет начать лечение немедленно, а также когда она нуждается в лечении из-за низкого уровня CD4, врач обязательно порекомендует это.

3) Если женщина узнает о наличии ВИЧ-инфекции на поздних стадиях беременности Даже на поздних стадиях беременности полезно принимать терапию. Даже после недель терапия снизит вирусную нагрузку матери до очень низкого уровня.

Лечение продолжительностью в одну неделю – если это комбинированная терапия – существенно снизит вирусную нагрузку в короткий срок.

4) Если женщина принимает АРВ-препараты до наступления беременности Многие женщины принимают решение родить ребенка, находясь на АРВ-лечении.

Им следует продолжить терапию, за исключением крайне редких обстоятельств (см.

Секция 6.4).

6.6 Безопасность АРВ-препаратов при беременности Какие препараты использовать:

• Относительно методов лечения строгих и установленных правил не существует.

• AZT – единственный препарат, рекомендованный для применения во время беременности. Он применяется во всех схемах профилактики вертикальной трансмиссии.

• 3TC – второй по опыту и частоте применения препарат для схем профилактики вертикальной трансмиссии.

• Нельфинавир или невирапин – по их использованию в схемах профилактики вертикальной трансмиссии накоплен большой опыт. Следует знать, что существует несколько ситуаций, при которых не может использоваться невирапин.

Ограничения и противопоказания к применению АРВ-препаратов во время беременности • Эфавиренц противопоказан при беременности. Главное предостережение – не использовать его в течение первого триместра (12 недель), поскольку существует реальная опасность для здоровья ребенка. Если женщина обнаружила, что она беременна, и при этом использует эфавиренц, ей необходимо срочно обратиться к врачу и пройти дополнительное обследование. После первого триместра уже нет смысла исключать эфавиренц.

Невирапин не рекомендуется для женщин с уровнем CD4 выше 250 клеток/мм3 (не только во время беременности) из-за опасности развития гепатотоксичности. Он очень безопасен для женщин с уровнем CD4 ниже 250 клеток/мм3.

• Исключается использование d4T и ddI (препаратов «d») в одной комбинации. Есть несколько случаев летального исхода у беременных женщин, которые использовали эти два препарата вместе. d4T больше не рекомендуется как препарат первого ряда в Западной Европе и Северной Америке.

6.7 Побочные эффекты и беременность Побочные эффекты должны внимательно отслеживаться во время беременности.

Существуют важные замечания по поводу побочных эффектов во время беременности (см. также Секцию 4: Побочные эффекты АРВ-препаратов).

Подобно небеременным женщинам - около 80% беременных женщин, которые используют комбинированную терапию, будут испытывать побочные эффекты. Это число соответствует проценту небеременных женщин, принимающих АРВ-лечение.

Обычно несущественные - большинство побочных эффектов не носит тяжелый характер, к ним можно отнести тошноту, чувство усталости и диарею. Иногда побочные эффекты могут быть крайне серьезными.

Побочные эффекты АРВ-препаратов и изменения, происходящие во время беременности - некоторые эффекты препаратов очень похожи на симптомы, которые отмечаются во время беременности, например, утренняя тошнота и рвота. Но тошнота и рвота вызываются АРВ-препаратами. Это осложняет определение того, что является причиной вышеназванных симптомов – лечение или беременность.

Анемия (малое содержание красных кровяных телец) – проявляется в виде усталости и слабости, часто встречается при беременности. В то же время анемия - очень распространенный побочный эффект AZT. Простой анализ крови поможет установить истинную причину. Если у женщины анемия, ей могут понадобиться дополнительные дозы железа.

Диабет – существует опасность развития диабета во время беременности. Любая женщина, принимающая во время беременности ингибиторы протеазы, может иметь повышенный риск этого распространенного осложнения. Необходимо проводить регулярный мониторинг содержания глюкозы в крови и исключить наличие диабета во время беременности.

Лактоцидоз – у беременных возрастает риск лактоцидоза. Прием нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы еще один дополнительный фактор риска повышения содержания молочной кислоты. Обычно обмен лактата регулируется печенью. Лактоцидоз – редкий, но потенциально летальный побочный эффект применения нуклеозидных ингибиторов. Чрезвычайно рискованно использование комбинации d4T и ddI во время беременности. Беременность – противопоказание для использования этого сочетания НИОТ.

6.8 Резистентность во время беременности Вопрос резистентности крайне важен во время беременности.

Некоторые стратегии лечения, направленные на предотвращение перинатальной трансмиссии, могут привести к развитию резистентности.

Использование только одного препарата (монотерапия) или двух (двойная терапия) не пригодно в качестве минимального лечения для ВИЧ-позитивного человека. Риск развития резистентности высок как при использовании одного невирапина или одного AZT, так и комбинации AZT плюс 3TC.

Резистентность может развиться в случае, если вирусная нагрузка человека определяется тремя или более знаками. Это может повлиять на дальнейшее состояние здоровья.

Вирусная нагрузка во время родов тесно связана с опасностью трансмиссии от матери ребенку.

Возможна передача резистентного вируса. Последствия у ребенка, рожденного с ВИЧ, обладающего резистентностью к АРВ-терапии, будут неутешительны, поскольку его будет сложно лечить.

См. также Секцию 3.18 «Резистентность к АРВ-препаратам».

6.9 Другие наблюдения и анализы Уход за ВИЧ-позитивной беременной женщиной должен включать в себя исследования на гепатит, сифилис и другие заболевания, передающиеся половым путем, анемию и туберкулез. Заболевания, передающиеся половым путем, и вагинальные инфекции могут повысить вероятность трансмиссии ВИЧ.

Могут быть необходимы исследования на токсоплазмоз и цитомегаловирус. Эти две инфекции могут быть переданы ребенку. Необходимо произвести анализ как можно раньше во время беременности, а также провести лечение в случае необходимости.

Клиника должна обеспечить гинекологическое обследование. Оно включает в себя мазок из шейки матки. Он очень важен в том случае, если уровень CD4 у женщины ниже клеток/мм3.

Анализы, которых следует избегать ВИЧ-позитивным беременным женщинам Обычно ВИЧ-позитивным беременным женщинам советуют избегать следующих анализов, только если они не являются жизненно необходимыми: