№ 8/2011 от 15 марта 2011

Определение овариального резерва у женщин старшего возраста с

бесплодием: роль АМГ

Женщины рождаются с определенным числом овариальных фолликулов

( 1-2 млн.), которое постепенно уменьшается в результате апоптоза и овуляции в

репродуктивном периоде. Большинство женщин не осознают, какие процессы протекают

ежемесячно в их яичниках и каким образом они могут отразиться на фертильности.

Приходится признать, что Европа стоит на пороге «эпидемии» бесплодия среди женщин старшего возраста, поскольку все больше "baby boomers" достигает середины жизни и многие современные женщины откладывают рождение ребенка из-за получения образования и карьерного роста в уверенности, что всегда, в крайнем случае, смогут обратиться к методам вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Многочисленные сообщения в СМИ о знаменитостях, успешно родивших детей после и даже 50 лет с использованием донорских яйцеклеток, укрепляют их в этой уверенности.

Однако в действительности многие женщины сталкиваются со значительными проблемами, решаясь, наконец, на материнство в старшем возрасте.

Если бы женщины вовремя были информированы об «овариальном резерве», характеризующем количество и качество оставшихся в яичниках яйцеклеток, то смогли бы лучше распорядиться оставшимися репродуктивными годами, принять обоснованное решение в таком важном вопросе, как сроки материнства, а при обращении к методам ВРТ, их ожидания относительно успешной беременности были более реалистическими.

В последние годы возросла роль антимюллерового гормона (AMГ), позволяющего оценить статус фертильности (овариальный резерв) и являющего наиболее надежным предиктором вероятного успеха при использовании программ ВРТ в случае снижения фертильности.

Введение В рамках одного поколения средний возраст первых родов у европейских женщин увеличился с 23 до 29 лет [ Frejka T, Sardon JP. First birth trends in developed countries:

Persisting parenthood postponement. Demographic Research 2005; (15) 6: 147-180].

Согласно британскому исследованию, почти 50 % женщин, достигнувших 30-летнего рубежа и выразивших желание иметь детей, не смогли осуществить его и к 40 годам [Berrington A. Perpetual postponement - Women’s, men’s and couples’ fertility intentions and subsequent fertility behaviour. Population Trends 2004;117: 9-19]. Многие из этих женщин обращаются к процедурам ВРТ, но эти попытки оказываются не всегда удачными из-за слишком значительного снижения статуса фертильности к этому моменту.

Причины снижения фертильности у женщин с возрастом С 12-13 нед. до 40 нед. внутриутробного развития овариальный пул снижается с 7 млн.

ооцитов до 1-2 млн., что объясняется генетической селекцией наиболее полноценных клеток. С момента рождения девочки и до пубертатного периода пул половых клеток снижается до 300-450 тыс., далее за репродуктивный период до возраста менопаузы - до 4-2 тыс. за счет биологического феномена апоптоза и овуляции. В 24-25 лет ежедневно уходят «в рост» 45- 50 примордиальных фолликулов (за месяц «теряется» фолликулов); в 34-35 лет – 17 фолликулов; в 44-45 лет – 3 фолликула. «Старение» яичника генетически детерминировано и полупериод функционирования фолликулярного пула составляет 7 лет, с 38-39 лет атрезия примордиальных фолликулов ускоряется, в противном случае менопауза наступила бы в 71 год.

Пик способности к деторождению у женщин наступает до 30 лет, что соответствует уровню ежемесячной фертильности (наступление беременности в естественном цикле) Начиная с 32 лет, этот ежемесячный показатель снижается, особенно резко после 36-37 лет, и к 40 годам у 1 из 3 женщин развивается бесплодие. С возрастом прогрессивное снижение фертильности наблюдается не только из-за уменьшения числа яйцеклеток, но и их качества (снижение овариального резерва). Овариальный резерв это индивидуальный запас ооцитов, неизрасходованных к данному возрастному периоду, способных адекватно отвечать на овариальную стимуляцию ростом полноценных фолликулов, содержащих здоровые яйцеклетки.

Шанс наступления беременности у молодой женщины со сниженным овариальным резервом, несмотря на ограничение число ооцитов, выше по сравнению таковым у женщин в возрасте 40 лет, независимо от количества оставшихся у нее половых клеток. Хотя большинство женщин понимает, что менопауза подводит черту под их фертильностью, большинство из них не осознает, что она резко снижается задолго ( за 15 лет) до менопаузы. Существует значительная вариабельность степени и уровня снижения фертильности в зависимости от числа ооцитов при рождении и темпа их истощения у конкретной женщины в течение репродуктивного периода жизни. Нельзя забывать, что каждая 100-я женщина испытывает преждевременную менопаузу, (устойчивую к терапии гипергонадотропную недостаточность яичников, развившуюся до 40 лет).

В Великобритании проблемы с фертильностью возникают у каждой из шести семейных пар, при этом возрастная недостаточность репродуктивной функции женщины является наиболее быстро растущей и третьей по частоте причиной их обращения за врачебной помощью [Katzorke T. Age and Fertility: How fast is the biological clock ticking. Gynakologie + Geburtshilfe 2009; 1: 2-4]. Помимо хронических заболеваний, связанные с фертильностью проблемы являются наиболее распространенными причинами для обращения женщин > 30 лет к врачу [Lockwood G. Infertility and early pregnancy loss in Women’s Health 4th edition 2007; ed. McPherson A and Waller D. OU Press]. Снижение овариального резерва характеризуется не только уменьшением числа яйцеклеток, но и их качества, а именно, способности к оплодотворению, нарушением процессов имплантации плодного яйца и увеличением риска самопроизвольных абортов из-за хромосомных аберраций [Armstrong D. Effects of maternal age on oocyte developmental competence.

Theriogenology 2001; 55 (6): 1303-1322.].

Вспомогательные репродуктивные технологии Многие женщин полагают, что всегда можно решить проблемы с фертильностью при использовании программ ВРТ. В Европе женщины старшего возраста составляют основной контингент пациенток в клиниках, занимающихся проблемами бесплодия.

Например, в Германии между 1997 и 2006 г.г средний возраст женщин увеличился с 32. до 34.5 лет; женщины в возрасте 36 лет составляют 42 % пациенток, подвергающихся процедурам in vitro fertilization (IVF) по сравнению с 35 % в 1995 г. [Katzorke T. Age and Fertility: How fast is the biological clock ticking. Gynakologie + Geburtshilfe 2009; 1: 2-4].

Однако шансы на успешное наступление беременности существенно снижаются с возрастом. Результаты французского исследования показали, что у здоровых женщин в возрасте < 31 года при использовании донорской спермы беременность наступает в естественном цикле в 11 % случаев, однако, этот показатель снижается до 9 % у женщин в возрасте 31-35 лет и до 6.5 % у женщин > 35 лет. Данные Британского Human Fertility and Embryology Agency (2006 г.) показали, что в цикле с использованием IVF, процент живорождений у женщин в 40 лет составляет 12,1%, в 41 год – 10,3%; в 42 года - 7,6%; в 43 года – 4,9%; в 44 года – 2,6%; в 45 лет – 1,6% [Facts and figures for researchers and the media. ww.hfea.gov.uk].

Определение статуса фертильности (овариального резерва) Успешное наступление беременности в естественном цикле (помимо влияния других причин, например, трубного фактора или нарушения спермограммы у партнера) или с помощью IVF напрямую зависит от овариального резерва женщины; его определение, особенно, у женщин > 35 лет имеет ключевое значение[deVet A, Laveb JSE, de Jong FH et al. AMH serum levels: a putative marker for ovarian aging. Fertil Steril 2002; 77(2): 357-362].

Женщины, которые хотели бы отложить рождение ребенка могут также извлечь выгоду из исследования статуса фертильности, чтобы выяснить имеющийся у них резерв времени.

В настоящее время существует две возможности для продления фертильности женщин:

криоконсервация овариальной ткани (ооцитов) и криоконсервация человеческих эмбрионов, пока достаточно успешно применяется только второй метод [Homburg R, Van der Veen F, Silber SJ. Oocyte vitrification-women’s emancipation set in stone. Fertil Steril 2009;

April 91 (4 supp): 1319-20.]. Технология витрификации ооцитов, позволяющая осуществлять криоконсервацию женских половых клеток на длительный срок с возможностью дальнейшего применения в циклах ЭКО, дает надежду на рождение ребенка пациенткам, которые по тем или иным причинам вынуждены на время отложить решение проблем репродукции («отсроченное материнство»). С помощью витрификации можно сохранить репродуктивный материал даже очень юных пациенток, которые только достигли половой зрелости. Этот метод также имеет большое значение для пациенток, перенесших онкологические и другие серьезные заболевания, в ходе которых нарушается репродуктивная функция.

Маркеры для измерения «возраста» яичников»

В настоящее время широко используются несколько биохимических маркеров (уровни ЛГ, ФСГ, ингибина B и AMГ), отражающих способность женщины «обеспечить» рост полноценных фолликулов, содержащих здоровые яйцеклетки (Табл.1) [Johnson NP, Bagrie EM, Coomarasamy A, et al. Ovarian reserve tests for predicting fertility outcomes for assisted reproductive technology: the International Systematic Collaboration of Ovarian Reserve Evaluation protocol for a systematic review of ovarian reserve test accuracy. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. Dec 2006;113 (12):1472-80]. В целом, измерение уровня ФСГ на третий день менструального цикла (2-4 дни считаются также приемлемыми) и эстрадиола (менее надежный предиктор) можно отнести скорее к разряду специфических, чем чувствительных; т.к. «нормальные» результаты не обязательно исключают наличия сниженного овариального резерва. С возрастом уровни ФСГ постепенно увеличиваются в ранней фолликулиновой фазе в результате снижения числа ооцитов, кроме того, для сниженного овариального резерва характерно также укорочение фолликулиновой фазы, сопровождающееся ранним повышением уровня эстрадиола. Получение повышенных уровней ФСГ и эстрадиола в раннюю фолликулиновую фазу является недостаточным показателем для подтверждения сниженного овариального резерва, кроме того, может отмечаться изолированное ложно-низкое содержание ФСГ вследствие срабатывания механизма отрицательной обратной из-за раннего повышения уровня эстрадиола. В целом уровни ФСГ и/или эстрадиола не являются достаточно надежными прогностическими индикаторами для успешного наступления беременности, особенно с использованием ВРТ, поскольку могут варьировать в различных циклах и в отдельных лабораториях.

Трансвагинальное УЗИ с измерением объема яичников и числа антральных фолликулов также используется в качестве скринингового теста, но точность метода во многом определяется квалификацией врача. Число антральных или покоящихся фолликулов ( 2мм в диаметре) с учетом возраста женщины позволяет оценить овариальный резерв и/или возможности наступления беременности при использовании IVF. Объем яичников < 2 см и/или общее число антральных фолликулов менее 11 характеризует снижение овариального резерва.

Табл. 1 Определение овариального резерва Биохимические Базальный уровень ФСГ Снижение уровня беременности при По материалам Lockwood G. Prognostic tests of ovarian reserve in Textbook of Assisted Reproductive Techniques 2nd edition 2004. Editors Gardner D, Wiessman A, Howles C, Shoham Z, Dunitz M.

Самым надежным биохимическим маркером для определения овариального резерва является тот, который отражает число примордиальных фолликулов, перешедших в пул развивающихся фолликулов в течение независимой от гонадотропного воздействия фазы цикла. В настоящее время только AMГ отвечает полностью этим требованиям - отражает число оставшихся примордиальных фолликулов и не зависит от уровня ФСГ.

АМГ: новая генерация маркеров овариального резерва AMГ - относительно новый и чувствительный параметр для определения овариального резерва в отличие от других эндокринных показателей, поскольку его величина не зависит от менструального цикла [Cook CL, Siow Y, Taylor S, et al. Serum Mullerian inhibiting substance levels during normal menstrual cycles. Fertil Steril 2002; 73(4):859-861].

Гормон секретируется клетками Сертоли в яичках у мужчин и гранулезными клетками антральных и преантральных фолликулов в яичниках у женщин.

AMГ – гликопротеин, член семейства трансформирующего фактора роста- (TФР-); в повышенном количестве экспрессируется в эмбрионе в 8 недель и регулирует его половую дифференцировку; под его влиянием происходит развитие мужских половых путей и регресс Мюллеровых протоков, в отсутствии АМГ в независимости от пола из этих протоков у эмбриона развиваются матка, маточные трубы и верхняя часть влагалища [Teixeira J, Maheswaran S, Donahoe PK. Mullerian Inhibiting substance: an instructive developmental hormone with diagnostic and possible therapeutic applications. Endocrine Reviews 2001; 22: 657-674].

В организме взрослой женщины AMГ регулирует раннюю фазу развития фолликулов, рекрутирование пула фолликулов и созревание яйцеклеток [Weemen C, Laven JS, Von Bergh AR, et al. Anti-Mullerian Hormone expression pattern in the human ovary: potential implications for initial and cyclic follicle recruitment. Molecular Human Reproduction 2004; 10:

77-83.]. Процессы ежемесячного «расходования» фолликулов в течение овуляторных циклов и снижение уровня этого гормона в течение репродуктивного периода идут параллельно. Впервые в статье, опубликованной в журнале Fertility & Sterility в 2002 г.

АМГ был представлен, как наиболее ранний потенциальный маркер овариального «старения», поскольку низкие уровни AMГ являются предиктором меньшего числа яйцеклеток, полученных в цикле IVF.

Уровень AMГ надежно отражает величину овариального резерва, поскольку гормон продуцируется непосредственно гранулезными клетками фолликулов, коррелирует с числом антральных фолликулов, оставшихся в яичниках (женщины с низкими уровнями АМГ имеют меньшее число антральных фолликулов и наоборот) и не меняется в течение менструального цикла/может быть измерен в любой день; не зависит от приема лекарственных средств, например, аГн-РГ или оральных контрацептивов. Средний уровень AMГ у женщин в возрасте 35 лет составляет 2.0 нг/мл и продолжает снижаться вплоть до менопаузы, когда не поддается обнаружению иммунологическим методом (< 0.025 нг/мл) (Рис. 1).Уровень AMГ< 1.0 нг/мл указывает на сниженный овариальный резерв, особенно, в сочетании с низким количеством антральных фолликулов (< 8-10).

Следует помнить, что у женщин с ожирением в позднем репродуктивном возрасте уровни AMГ на 65 % ниже по сравнению с женщинами с нормальным весом [Nelson SM et al.

Anti-Mullerian hormone based approach to controlled ovarian stimulation for assisted conception. Human Reproduction 2009; 1: 1-9]. Наоборот, повышенные уровни AMГ выявляются у женщин с синдромом поликистозных яичников и коррелируют с повышением риска гиперстимуляции яичников у таких пациенток.

Рисунок взят из статьи Lockwood G M и соавт. Endocrinology 2009;4:20-22 [ 1].

K. P. Tremellen и соавт. в своем проспективном исследовании проанализировали пользу определения уровня АМГ для оценки овариального резерва в популяции женщин в возрасте от 18 до 46 лет, страдающих бесплодием [ Tremellen KP., Kolo M, Gilmore A, DN. Lekamge. Anti-mllerian hormone as a marker of ovarian reserve. Austral New Zealand J Obstet Gynaecol 2005;45(1):20-24]. Уровень ФСГ на 3-5 день цикла у всех женщин был < 10 МЕ/л, что свидетельствовало о нормальном овариальном резерве, согласно этому критерию. Восемьдесят семь пациенток дали свое согласие участвовать в определении корреляции между уровнем AMГ и числом полученных яйцеклеток в программе IVF ( 8 ооцитов расценивалось, как отражение нормального овариального резерва, 4 свидетельствовало о низком овариальном резерве). В возрасте от 18 до 29 лет уровни АМГ в плазме оставались относительно стабильными (20–25 пмоль/л). С 30 лет уровень АМГ начинал снижаться и к годам составлял 10 пмоль/л. Несмотря на почти 50%-ное снижение уровней АМГ между 29 и 37 годами, изменения уровня ФСГ за этот период были минимальными.

Авторы в качестве порогового значения использовали уровень АМГ в плазме пмоль/л и выявили, что этот показатель являлся наиболее надежным предиктором «бедного» ответа яичников в циклах IVF (чувствительность 80% и специфичность 85%), отражающим величину овариального резерва. Определение уровня АМГ в плазме существенно превосходило концентрацию ФСГ в качестве такого предиктора.

Авторы пришли к выводу, что определение уровня АМГ служит важным дополнением к таким показателям как уровни ФСГ/эстрадиола и число антральных фолликулов.

_ Потенциал фертильности по данным АМГ (в пмоль/л)) Оптимальная фертильность - 28.6 - 48.5 пмоль/л;

Удовлетворительная фертильность - 15.7- 28.6 пмоль/л;

Низкая фертильность 2.2 - 15.7 пмоль/.

_ АМГ как предиктор менопаузы «Старение» яичников сопровождается многими неблагоприятными изменениями, развивающимися в переходный период и негативно влияющими на здоровье и качество жизни женщин. Возможность предопределения сроков наступления переходного периода, ранняя стадия которого характеризуется снижением фертильности, а поздняя – более выраженными эндокринными сдвигами и нарушением менструального цикла [ Soules MR, Sherman S, Parrott E, et al. Executive summary: Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW). Fertil Steril 2001;76:874-1138] приобретает большое значение для своевременного принятия профилактически мер, а также при решении вопроса о проведении гистерэктомии при меноррагиях у женщин в этот период.

Получено много данных о функции AMГ в процессе роста/рекрутирования пула фолликулов и в предсказании количества полученных яйцеклеток во время стимуляции яичников в программах ВРТ, гораздо меньше данных, касающихся его роли в качестве предиктора сроков менопаузы. Y.S. Yang и соавт. [ 2] в только что опубликованной в журнале Menopause статье показали, что уровень АМГ является наилучшим маркером для определения поздней стадии переходного периода по сравнению с другими эндокринными или сонографическими показателями. Эти результаты подтвердили ранее полученные данные о том, что уровень АМГ является подходящим маркером не только для оценки овариального резерва, но и сроков наступления переходного периода и менопаузы [ Lambalk CB, van Disseldorp J, de Koning CH, et al. Testing ovarian reserve to predict age at menopause. Maturitas 2009;63:280-291;

Tehrani FR, Solaymani-Dodaran M, Azizi F. A single test of antimuЁllerian hormone in late reproductive-aged women is a good predictor of menopause. Menopause 2009;16:797-802].

Заключение Отрезок времени, в который женщина остается фертильной, может быть объективно оценен с помощью определения овариального резерва, при этом AMГ - наилучший биомаркер, потому что является первым показателем, уровни которого изменяются с возрастом параллельно «старению» яичников и к тому же не зависят от менструального цикла.

Если у пациентки выявлен низкий овариальный резерв, лучшее, что может сделать врач – это проявить сострадательную честность. В таких вопросах самый драгоценный фактор – это время, которое часто бывает упущенным к тому моменту, когда семейная пара приходит к специалисту по бесплодию, поэтому нельзя давать им ложную надежду. В мире бесплодия закрываются одни двери, в то время как остаются еще открытыми другие.

Зная правду о низком овариальном резерве, женщина может сделать информированный выбор и разработать совместно с врачом дальнейший план действий с учетом вероятности успеха тех или иных программ ВРТ и, возможно, выберет донацию донорской яйцеклетки.

Материал подготовлен секретарем АГЭ, к.м.н. Л.М. и использованием слендующих статей:

1. Lockwood G M. Ovarian reserve testing in the assessment of age-related infertility: the role of AMH. Endocrinology 2009;4:20- 2. Yang YS, Hur MH, Kim SY, et al. Correlation between sonographic and endocrine markers of ovarian aging as predictors for late menopausal transition. Menopause 2011;18:138-145.