Г. Н. Щербакова, А. А. Рагимов
Энтеральное
питание
в многопрофильном
стационаре
2-е издание, исправленное и дополненное
Рекомендуется
Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому
образованию вузов России
в качестве учебного пособия для системы
послевузовского профессионального
образования врачей
Москва 2010
Содержание Список сокращений
Введение
Диагностика недостаточности питания и его оценка
Расчет индивидуальных потребностей пациента...........20 Показания для активной нутритивной поддержки.........24 Противопоказания к энтеральному питанию................. Субстраты, используемые в искусственном лечебном питании
Питательные смеси для энтерального питания............... Стандартные полимерные смеси
Полуэлементные смеси
Смеси специального назначения, или метаболически направленные смеси
Методы доставки компонентов энтерального питания
Осложнения энтерального питания
Нутриционная поддержка при тяжелой степени недостаточности питания
Питание в послеоперационном периоде
Нутриционная поддержка больных в критических состояниях
Энтеральное питание в многопрофильном стационаре Нутриционная поддержка при воспалительных заболеваниях кишечника.............. Нутриционная поддержка при заболеваниях печени
Нутриционная поддержка при остром и хроническом панкреатите
Нутриционная поддержка при заболеваниях почек
Нутриционная поддержка при терапии синдрома полиорганной недостаточности
Нутриционная поддержка в кардиологии и пульмонологии
Нутриционная поддержка при свищах ЖКТ
Нутриционная поддержка при обширной резекции кишечника (синдром короткой кишки)........... Нутриционная поддержка пациентов с диабетом.......... Нутриционная поддержка при ожоговой травме
Нутриционная поддержка онкологических больных
Питание пациентов пожилого возраста
Домашнее энтеральное питание
Этика и питательная поддержка
Содержание Приложение 1. Первичное исследование нутриционного риска
Приложение 2. Субъективная общая оценка нутритивного статуса (по A. S. Detsky et al.)
Приложение 3. Алгоритм выбора способа проведения нутритивной поддержки
Приложение 4. Питательные смеси для энтерального питания
Приложение 5. Полимерные питательные смеси.................. Приложение 6. Состав полуэлементной питательной смеси Пептамен
Приложение 7. Питательные смеси специального назначения (метеболически направленные)
Приложение 8. Состав питательной смеси для коррекции клинического, метаболического и иммунологического статуса Импакт
Приложение 9. Состав питательной смеси для лечебного питания больных с воспалительными заболеваниями толстого кишечника Модулен
Приложение 10. Опрос пациента с целью выбора питательной смеси
Тестовые вопросы
Ответы и комментарии
Список литературы
Энтеральное питание в многопрофильном стационаре Очень часто недостаточность питания не диагностируется и не лечится. Прежде всего, это связано с отсутствием у персонала надлежащей подготовки в области методов нутриционной терапии, нехваткой подходящих протоколов для обследования и оценки недостаточности питания, отсутствием необходимого лабораторного оборудования и неадекватностью предпринимаемых в связи с этим действий.
Первичное обследование должно быть простым, быстрым и доступным среднему медицинскому персоналу. Как правило, оно сводится к четырем основным вопросам, которые отражены в Ноттингемском методе скрининга:
непроизвольная потеря массы тела;
адекватность приема пищи в последний период;
индекс массы тела в настоящий момент;
тяжесть заболевания.
Эти показатели могут быть оценены по 4-бальной системе (приложение 1). Если количество баллов превышает 4, то дается направление к члену бригады нутриционной поддержки, который проводит детальную оценку нутриционного статуса пациента (приложение 2).
Оценка недостаточности питания должна строиться на следующих принципах:
1. Анамнез и осмотр пациента, что включает анализ потери массы тела, аппетита, желудочнокишечные симптомы, лихорадочное состояние, Диагностика недостаточности питания и его оценка медикаментозную терапию. Диета должна быть проанализирована с точки зрения как качества, так и количества нутриентов.
2. Активность заболевания выявляется с помощью измерения температуры тела, пульса, кровяного давления, а также дополнительных потерь из 3. Функциональная оценка, при которой выявляются психические и физические функции, связанные с недостаточностью питания. Оценивается качество мышечного сокращения, возможность переносить физические нагрузки, дыхательная функция (пиковая скорость выдоха, OФB1).
4. Лабораторные тесты — исследования периферической крови, уровней альбумина крови и C-реактивного белка. Весьма важна идентификация уровней таких минералов, как калий, кальций, магний, фосфор, цинк, железо, а также уровней витаминов и микроэлементов, поскольку основная патология может предрасполагать к их недостаточности; активность ферментов печени, уровни мочевины и креатинина позволят оценить состояние печеночной и почечной функций, что важно для составления программы ИЛП. Немаловажным фактором является также (особенно при назначении ПП) регулярный контроль сахара крови.
5. Водный баланс является важной составляющей нутриционного статуса. Пациент должен быть осмотрен с целью выявления возможного наличия дегидратации или отека. Необходимо ежедневно следить за массой тела и записывать Энтеральное питание в многопрофильном стационаре изменения водного баланса, вести его график и измерять уровни креатинина, мочевины и электролитов в крови по клиническим показаниям.
Методы, используемые в оценке нутриционного статуса, можно разделить на несколько групп:
1. Антропометрические методы отражают изменения измеряемых анатомических параметров.
К ним прежде всего относится масса тела, ее потеря за определенный период и сравнение с идеальной массой тела, характерной для индивидуума такого же пола и возраста. Индекс массы тела (ИМТ) — отношение массы к росту (кг/м2) позволяет сравнивать оба пола и большинство возрастных групп, а также с предыдущими сериями измерений конкретного пациента с разделением на степени уровня питания.
ИМТ > 30 — питание повышенное.
ИМТ 20–25 — питание нормальное.
ИМТ 18–20 — возможное истощение.
ИМТ < 18 — выраженное истощение.
Окружность плеча (ОП) косвенно характеризует совокупность состояния ткани, кости, мышц, жира и жидкости, а соотношение его с толщиной кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ) может характеризовать состояние жировой и мышечной массы в отдельности. ОП измеряется с помощью обычной сантиметровой ленты в срединной точке между акромиальным и локтевым отростками. Состояние водного баланса организма значимо влияет на измерения параметров КЖСТ и ОП. Поэтому истинное значение показателя окружности мышц плеча можно получить из следующих уравнений, модифицированных Heymsfield:
Нутриционная поддержка при … заболеваниях кишечника Таблица 5. Рекомендуемая суточная доза субстрата при тяжелых заболеваниях (по L. Sobotka, P. B. Soeters, 2003) Минимальная Максимальная доза, г/кг/сут доза, г/кг/сут эмульсия при воспалительных заболеваниях Недостаточность питания при воспалительных заболеваниях кишечника является, как правило, следствием анорексии или повышенных кишечных потерь. Стеноз тонкого и/или толстого кишечника является дополнительным фактором, который приводит к низкому потреблению нутриентов в связи с изменением метаболических путей и катаболических эффектов.
Нутриционная поддержка показана в следующих ситуациях:
недостаточность питания;
питание в предоперационном периоде;
Энтеральное питание в многопрофильном стационаре предупреждение рецидива;
симптоматическое лечение.
При недостаточности питания прежде всего следует дать диетические рекомендации. В случае воспалительной активности наряду со своей стандартной диетой пациент должен получать дополнительное питье коктейлей из питательных смесей — минимум 500 мл жидкости. Предпочтительнее стандартные диеты. Если в течение 10–14 дней повышения концентрации альбумина в сыворотке крови и увеличения массы тела с помощью дополнительного ЭП не достигается, то следует начинать питание через зонд стандартными смесями. Возможно чередование ЭЗП и питания естественными продуктами. При ЭЗП предпочтительнее использование непрерывной инфузии. В случае недостаточности питания нутриционная поддержка бывает необходима от 2–4 нед. до нескольких месяцев в объеме 1000–2000 мл в зависимости от клинической ситуации.
При лечении в активной фазе заболевания нутриционную терапию следует начинать с ПП.
Подключение ЭЗП подразумевает непрерывную инфузию в течение 24 ч ежедневно, начиная со скорости введения 10–20 мл/ч с постепенным увеличением до 100–150 мл/ч в объеме от 500 до 1500 или 2000 мл/сут. Проведение такого лечения в течение 4 нед. приводит к достижению ремиссии у 60 % пациентов. В зависимости от клинического состояния пациента эффективными могут быть стандартные и полуэлементные диеты. Возможно использование диет, содержащих пищевые волокна, глутамин, противовоспалительные факторы роста Приложение Алгоритм выбора способа проведения нутритивной поддержки
«