На правах рукописи

Крайник Владислав Михайлович

СОЧЕТАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ НА

ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЯХ

14.01.20 – анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012 1

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского»

Российской академии медицинских наук, отделении анестезиологии-реанимации I.

Научный руководитель:

Козлов Сергей Павлович - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» Российской академии медицинских наук.

Официальные оппоненты:

Овезов Алексей Мурадович доктор медицинских наук, профессор Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского».

Овечкин Алексей Михайлович - доктор медицинских наук, профессор Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_18_»декабря_2012 г. в «15» часов на заседании диссертационного совета Д.001.027.01 при ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В.

Петровского» РАМН по адресу: 119991 г. Москва, ГСП-2, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РНЦХ имени академика Б.В. Петровского» РАМН.

Автореферат разослан «14» ноября 2012 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук В.В. Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Хирургическое лечение стенозирующего поражения внутренних сонных артерий (ВСА) является эффективным методом профилактики развития инсульта [NASCET, 1991; ECST, 1998]. Выбор метода анестезии в значительной степени определяет успех этих операций [Бунятян А.А. с соавт., 1993]. Анестезиологическое обеспечение при операциях на ВСА развивалось одновременно с совершенствованием хирургической техники [Покровский А.В., 2001], формированием представлений об изменениях гемодинамики на этапах операции и патофизиологии нарушений мозгового кровообращения [Rerkasem K. с соавт., 2008].

Мультифокальное поражение сосудов у данной категории пациентов определяет высокий риск оперативного лечения и обусловливает высокие требования к анестезиологическому обеспечению. К этим требованиям относится: необходимость обеспечить психоэмоциональный комфорт, стабильность системной гемодинамики, достаточную анальгезию и защиту функции дыхания, проводить расширенный мониторинг, в том числе неврологический [Howell S.J., 2007]. Кроме того необходимо уменьшить влияние препаратов для анестезии на церебральную сосудистую ауторегуляцию и максимально компенсировать изменения мозгового кровотока во время окклюзии ВСА [Luchetti M. с соавт., 2008].

Особенности анестезии при реконструктивных операциях на ВСА и структурах брахиоцефального ствола обусловлены изменением церебральной гемодинамики на разных этапах операции [Araki C.T., 1991]. Обеспечение стабильного среднего артериального давления (САД) при каротидной эндартерэктомии (КЭ) имеет значение в связи с тем, что у пациентов с длительным стенозирующим поражением ВСА, а так же артериальной гипертензией развивается эндотелиальная дисфункция, нарушается механизм церебральной сосудистой ауторегуляции [Sekhon LHS c соавт., 1997].

Нарушение ауторегуляции выражается в значительной зависимости перфузии головного мозга от состояния системного артериального давления [Naylor A.R. с.

соавт., 2003]. Кроме того поражение сонных артерий нередко сочетается с системным атеросклерозом, в том числе, с поражением коронарного русла. [Hertzer N.R. с соавт., 1984].

Обеспечение безопасности пациента, как в плане эффективной церебральной перфузии, так и стабильности сердечно-сосудистой системы в течение трх десятилетий инициировала проведение исследований доказывающих преимущество общей или регионарной методик анестезии [Lutz H.J. с соавт. 2008]. По данным рандомизированного исследования (3526 наблюдений, 95 центров в 24 странах) многолетняя дискуссия о приоритете в выборе анестезии не определила какой из вариантов анестезии (общей или регионарной) наиболее эффективен и безопасен [GALA, 2008].

Результаты последних исследований показывают, что современные средства обеспечения безопасности пациента во время анестезии позволяют уменьшить частоту развития осложнений при хирургическом лечении поражений ВСА [Gough M.J. с соавт., 2008]. Однако достигнутые результаты нельзя считать достаточными.

Риск развития цереброваскулярных и сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде все еще остается высоким: риск развития фатального инсульта и инфаркта миокарда – 4,5-4,8% [GALA, 2008; Bodenham A. R. с соавт., 2009].

продолжаются, активно обсуждается вопрос необходимости поддержания гемодинамической стабильности, некоторые авторы настаивают на компромиссных вариантах анестезии, которые позволяют нивелировать негативные стороны общей или регионарной анестезии и позволяют сочетать их преимущества [Bevilacqua S. с соавт., 2009; Luchetti M. с соавт., 2008].

Таким образом, проблема выбора метода анестезии при операциях на ВСА сохраняет свою актуальность. Проанализированные данные свидетельствуют, что в настоящее время отсутствует методика анестезии, которая могла бы служить «золотым» стандартом. Является целесообразным провести углубленный анализ стабильности гемодинамики, оценить качество антиноцицептивной защиты во время операции и послеоперационном периоде.

максимальную стабильность состояния сердечно-сосудистой системы и надежную защиту головного мозга на этапах анестезии и операции.

1. Провести сравнительную оценку влияния общей анестезии и вариантов сочетанной анестезии на состояние системной гемодинамики у пациентов с мультифокальным атеросклерозом при операциях на внутренних сонных артериях.

2. Оценить эффективность антиноцицептивной защиты в течение операции и послеоперационном периоде при общей анестезии и вариантах сочетанной анестезии в хирургии внутренних сонных артерий.

3. Оценить значимость общей анестезии и вариантов сочетанной анестезии для обеспечения защиты головного мозга на этапах анестезии и операции.

4. Выявить возможные осложнения исследуемых вариантов анестезии и определить мероприятия по их предупреждению и лечению.

Проведено сравнительное исследование тотальной внутривенной анестезии (ТВВА) на основе пропофола и фентанила и трех вариантов сочетанной анестезии на основе поверхностной блокады шейного сплетения (БШС), фентанила и наиболее распространнных препаратов для общей анестезии (пропофола, севофлурана и изофлурана) при реконструктивных операциях на ВСА у пациентов с тяжелым системным атеросклерозом.

Предложена концепция сохранения механизма церебральной сосудистой ауторегуляции за счт применения сочетанной анестезии путм снижения доз препаратов для общей анестезии с сохранением достаточного и безопасного уровня угнетения сознания и анальгезии в зоне операции с помощью периферической блокады.

Выявлено преимущество вариантов сочетанной анестезии в создании условий для сохранения стабильных значений среднего артериального давления (САД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) на начальном этапе операции за счт эффектов регионарного блока.

Доказана эффективность вариантов сочетанной анестезии в снижении частоты развития критических инцидентов при работе в области бифуркации сонных артерий за счт достаточной анальгезии и анестезии каротидного гломуса.

Установлена значимость вариантов сочетанной анестезии в сокращении времени пробуждения пациентов, обусловливающая возможность более ранней и эффективной оценки неврологического статуса по окончании анестезии.

Выявлено снижение степени выраженности боли в послеоперационном периоде у пациентов, при выполнении операции в условиях сочетанной анестезии. Кроме того доказано снижение частоты назначения анальгетиков системного действия в первые 24 часа после операции в группах с сочетанной анестезией.

1. Проведена комплексная сравнительная оценка и определены особенности изменений состояния системной гемодинамики в условиях ТВВА с использованием пропофола и фентанила и сочетанной анестезии на основе поверхностной БШС и вариантов общей анестезии: ТВВА (пропофол и фентанил), комбинированной анестезии (севофлуран и фентанил), комбинированной анестезии (изофлуран и фентанил) при операциях на ВСА.

анестезиологического обеспечения при реконструктивных операциях на ВСА у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском при помощи поверхностного шейного блока, который безопасно позволяет обеспечить высокое качество антиноцицептивной защиты во время операции и послеоперационном периоде, обеспечивает наиболее стабильное состояние системной гемодинамики, а значит, снижает вероятность развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений.

представленных вариантах сочетанной анестезии способствует более быстрому пробуждению пациентов, позволяет в более ранние сроки проводить оценку неврологического статуса и при необходимости начать соответствующую терапию.

Полученный результат позволяет проводить раннюю активизацию пациентов без ущерба качеству обезболивания.

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, а также методика сочетанной анестезии на основе поверхностной БШС и общей анестезии рутинно используются в работе отделения анестезиологии и реанимации I и отделении хирургии сосудов ФГБУ «РНЦХ имени академика Б.В.Петровского» РАМН для обеспечения операций на ВСА. Материалы диссертации используются при чтении лекций и на семинарах кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ГБОУ ВПО «Первого московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова».

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на Deutscher Ansthesie congress (Германия, Нюрнберг, 2010), XVI Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов, НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 2010), заседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2011), выездной сессии Московского научного общества анестезиологов и XIII реаниматологов (Голицыно, 2012). Апробация работы состоялась 15.06.2012 г. на совместной конференции сотрудников отдела анестезиологии и реанимации, отделения хирургии сосудов ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ГБОУ ВПО «Первого московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова».

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 в ведущих рецензируемых научных медицинских журналах. Получен патент на изобретение в соавторстве “Способ интраоперационного прогнозирования синдрома церебральной гиперперфузии”, № 2402263 от 27.10.2010 г.

Автор участвовал в разработке дизайна протокола исследования и методики сочетанной анестезии. Лично проводил предоперационную подготовку пациентов, определял факторы риска и выбор методики анестезиологического обеспечения в каждом случае. В составе операционной бригады выполнил большую часть анестезий, вошедших в исследование. Автор так же проводил сбор материала, а на заключительном этапе выполнял обработку протоколов исследования, систематизирование полученных данных и статистический анализ полученных результатов.

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 9 рисунками. Список литературы содержит 186 источников (19 отечественных и 166 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных пациентов Обследовано 100 пациентов, оперированных в ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В.

Петровского» РАМН за период с 2010 по 2012 год по поводу поражения структур брахиоцефального ствола. В зависимости от методики анестезиологического обеспечения наблюдения были распределены на четыре группы.

В I группе (n=20) проводили ТВВА на основе пропофола и фентанила.

Во II, III и IV группах проводили сочетанную анестезию.

Во II группе (n=30) проводили ТВВА на основе пропофола и фентанила в сочетании с поверхностной БШС.

В III группе (n=29) проводили комбинированную анестезию на основе севофлурана и фентанила в сочетании с БШС.

В IV группе (n=21) использовали комбинированную анестезию на основе изофлурана и фентанила в сочетании с БШС.

Группой сравнения послужила I группа, поскольку пропофол не нарушает механизмы церебральной сосудистой ауторегуляции [Conti A. с соавт., 2006; Kaisti K.K. с соавт., 2002]. В то же время применение ингаляционных анестетиков без регионарного блока подразумевает увеличение МАК, что может негативно отразиться на церебральной сосудистой ауторегуляции [Cho S. с соавт., 1999; Ogawa Y. с соавт., 2006], механизмы которой у данной категории пациентов нарушены.

Группы были сопоставимы по возрасту, полу, физическому статусу ASA характеру и объму оперативных вмешательств. Средний возраст пациентов составил: в I группе 63,84 ± 1,67 лет, во II группе 61,89 ± 1,37 лет, в III группе 63,5 ± 1,22 лет, в IV группе 62,38 ± 2,19 лет (p > 0,05).

На фоне атеросклеротического поражения ВСА высокий операционноанестезиологический риск был обусловлен наличием нарушений мозгового кровообращения (НМК) в анамнезе, двусторонним поражением ВСА, ишемической болезнью сердца (ИБС), в т.ч. постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС), артериальной гипертензией (АГ) (табл. 1).

Распределение пациентов по характеру сопутствующей патологии.

Двухстороннее поражение ВСА p достоверность различий между группами.

Физический статус по ASA у 90% пациентов как I, так и II, III IV групп соответствовал III - IV классу (табл. 2). Высокая градация тяжести состояния у обследуемых пациентов обусловлена мультифокальным атеросклерозом.

Распределение пациентов по физическому статусу ASA.

p достоверность различий между группами.

Обследованным пациентам выполнены следующие операции (табл. 3).

Распределение пациентов по характеру выполняемых операций.

Каротидная эндартерэктомия Резекция извитости ВСА шунтирование Протезирование ВСА p достоверность различий между группами.

Премедикация. Накануне операции назначали феназепам 1 2 мг внутрь на ночь. В день операции за 1 час до поступления в операционную вводили диазепам 0,02 мг/кг в/м. При наличии брадикардии непосредственно в операционной 0, вводили атропин 0,005 0,02 мг/кг. Проводимую пациентам антигипертензивную, коронаролитическую, антиаритмическую терапию продолжали до дня операции.

Индукция Индукцию анестезии проводили по протоколу идентичному для всех групп под контролем инвазивного артериального давления. Для уменьшения депрессивного влияния пропофола на сердечно-сосудистую систему использовали небольшие дозы кетамина. Схема индукции анестезии представлена в таблице 4.

Дозы и последовательность введения препаратов при индукции, (M±m).

последовательность введения p > 0,05 в сравнении между группами для всех значений.

Поверхностную БШС выполняли в условиях седации мидазоламом 0, 0,035 мг/кг в/в, а при физическом статусе ASA III - IV класса после индукции анестезии. В качестве анестетика был выбран 0,5% раствор ропивакаина. Критериями выбора явились: длительность действия 3-4 часа, достаточная анестезия, гипоальгезия после операции, отсутствие влияния на двигательные волокна С3 – С5 нервов.

Анатомическими ориентирами являлись задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, поперечный отросток VI-го шейного позвонка, сосцевидный отросток черепа. Раствор ропивакаина в объме 20 мл (100мг) без адреналина вводили позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы одной инъекцией под собственную фасцию шеи.

Поддержание общей анестезии во всех группах проводили в условиях низкопоточной вентиляции лгких смесью кислорода и воздуха через интубационную трубку с управлением по объму. При работе в зоне бифуркации ВСА проводили дополнительную инфильтрацию гломуса 2% раствором лидокаина. Коррекцию гемодинамики проводили в первую очередь компонентами анестезии (анальгетики, анестетики, инфузия жидкости). При невозможности добиться необходимых показателей гемодинамики при помощи эффектов анестетиков применяли гипотензивные и антигипертензивные средства. При развитии артериальной гипертензии с уровнем САД > 10% от исходного значения вводили нимодипин. В случае развития артериальной гипотензии с уровнем САД < 10% от исходного значения применяли симпатомиметики (эфедрин) и 1-адреномиметики (фенилэфрин). Кроме того в случае развития брадикардии, связанной с механическим раздражением блуждающего нерва, вводили м-холиноблокаторы (атропин). По окончании анестезии и восстановлении самостоятельного дыхания проводили оценку неврологического статуса и переводили пациентов в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для лечения в раннем послеоперационном периоде.

Анестезиологический мониторинг был представлен определением инвазивного системного артериального давления с расчетом САД, регистрацией ЧСС и электрокардиографией (ЭКГ) с анализом сегмента ST во II и V5-6 отведениях. Так же выполняли газоанализ дыхательной смеси и регистрировали минимальную альвеолярную концентрацию (МАК) анестетиков. Уровень сознания определяли при помощи анализа биспектрального индекса (BIS). Для решения вопроса о необходимости применения временного внутрипросветного шунта (ВВШ) при окклюзии ВСА проводили измерение ретроградного артериального давления во ВСА или определяли степень снижения линейной скорости мозгового кровотока в средней мозговой артерии по данным транскраниальной ультразвуковой допплерографии (ТК УЗДГ).

1. Для оценки антиноцицептивного эффекта методик анестезиологического обеспечения рассчитывали дозы анестетиков и потребность в наркотических анальгетиках на этапах анестезии и операции. Эффективность обезболивания в послеоперационном периоде оценивали по 5-бальной шкале вербальных оценок интенсивности послеоперационной боли (ШВО): 0 баллов боль отсутствует в покое и при движениях; 1 балл слабая боль при движении; 2 балла слабая боль в покое и умеренная при движении; 3 балла умеренная боль в покое и сильная при движении;

4 балла – сильная боль в покое и очень сильная при движении. Выбор анальгетиков, дозы и частота их применения в послеоперационном периоде были определены дежурным врачом ОРИТ.

2. Для определения стабильности показателей гемодинамики регистрировали вариабельность показателей САД и ЧСС в течение анестезии. За исходный уровень САД и ЧСС считали значения, полученные при осмотре пациентов накануне операции. Отклонения САД от исходного уровня более 10% в течение этапов анестезии считали значимыми [Luchetti M. c соавт., 2008]. Отклонения ЧСС выше исходного уровня считали признаками неадекватности анестезии [Howell S. J., 2007] или маркерами активации симпатической нервной системы.

3. Оценку вероятности влияния чрезмерного или недостаточного угнетения уровня сознания на стабильность показателей САД и ЧСС на этапах анестезии проводили при помощи анализа BIS.

4. Для определения влияния выбора вариантов анестезии на длительность пребывания пациента в операционной определяли длительность этапов анестезии и операции.

5. Для анализа осложнений развившихся во время анестезии и раннем послеоперационном периоде, определяли зависимость выявленных инцидентов от особенностей анестезии и операции.

Предоперационный этап – осмотр пациента накануне операции, определение исходных значений САД и ЧСС; этап подготовки к анестезии – время от поступления пациента в операционную до индукции; этап индукции начало общей анестезии; этап подготовки к операции – время от окончания индукции до начала операции; этап начала операции – начало операции, разрез кожи; этап операционного доступа – выделение сосудистого пучка из окружающих тканей, работа в области каротидного гломуса; этап окклюзии ВСА – время от наложения зажима на ВСА до пуска кровотока по ВСА; этап применения ВВШ – время от установки ВВШ до пуска кровотока по ВСА; этап пуска кровотока по ВСА – время от пуска кровотока по ВСА до окончания операции; этап окончания операции – наложение повязки на послеоперационную рану; этап окончания анестезии – восстановление сознания и самостоятельного дыхания.

Статистическая обработка полученных результатов Для сравнения полученных результатов между группами использовали методы вариационной статистики с применением t-критерия Стьюдента. Достоверность различий внутри групп оценивали с помощью дисперсионного анализа повторных сравнений. Различие по качественным признакам определяли по критерию.

Критерием достоверности изменения признака считали p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования показали, что ТВВА на основе фентанила и пропофола в сочетании с поверхностной БШС 0,5% раствором ропивакаина (II группа) наиболее безопасна для применения у пациентов с тяжелым системным атеросклерозом и сниженными функциональными резервами со стороны сердечнососудистой системы при реконструктивных операциях на ВСА.

Сочетание указанного варианта ТВВА с регионарной блокадой позволило добиться необходимых показателей системной гемодинамики (САД и ЧСС) на большей части этапов анестезии. Кроме того данные показатели имели наибольшую стабильность согласно условиям протокола исследования (рис. 1,2). Необходимо отметить, что поддержание стабильных показателей гемодинамики при данном варианте анестезии в меньшем числе случаев требовало применения средств для коррекции САД и ЧСС не относящихся к препаратам для анестезии – блокаторов кальциевых каналов (табл. 5), симпатомиметиков, -адреномиметиков (табл. 6).

Рисунок 1. Динамика САД на этапах анестезии.

Примечание. Этапы исследования: 1-й – предоперационный (исходное), 2-й – подготовка к анестезии, 3-й – индукция общей анестезии, 4-й – подготовка к операции, 5-й – начало операции, 6-й – хирургический доступ, 7-й – окклюзия ВСА, 8-й – применение ВВШ, 9-й – пуск кровотока по ВСА, 10-й – окончание операции, 11-й – окончание анестезии.

* – p < 0,05 в сравнении с исходными значениями в группах.

Рисунок 2. Динамика ЧСС на этапах анестезии, уд/мин.

Примечание. Этапы исследования: 1-й – предоперационный (исходное), 2-й – подготовка к анестезии, 3-й – индукция общей анестезии, 4-й – подготовка к операции, 5-й – начало операции, 6-й – хирургический доступ, 7-й – окклюзия ВСА, 8-й – применение ВВШ, 9-й – пуск кровотока по ВСА, 10-й – конец операции, 11-й – окончание анестезии.

* – p >0,05 в сравнении с исходными значениями в группах.

Считаем, что стабильность системной гемодинамики при данном варианте анестезиологического обеспечения в первую очередь была обусловлена наличием периферической блокады (предупреждающей анальгезии). Наличие регионарного блока позволило существенно уменьшить дозы фентанила на начальном этапе операции, что обеспечило хорошую управляемость анестезии, а так же уменьшило влияние препаратов для общей анестезии на механизм церебральной сосудистой ауторегуляции. Именно стабильность гемодинамики у пациентов с тяжелыми формами атеросклероза, позволяет снизить риск развития инфаркта миокарда и инсульта [Bevilacqua S. с соавт., 2009; Luchetti M. с соавт., 2008].

Рисунок 3. Потребность в фентаниле на этапах анестезии, (мкг/кг час).

Примечание. Этапы исследования: 1-й – подготовка к операции, 2-й – начало операции, доступ, 3-й – окклюзия ВСА, 4 -й – применение ВВШ, 5-й – пуск кровотока по ВСА, 6-й – конец операции.

– p < 0,05 в сравнении с I группой.

В то же время ТВВА на основе фентанила и пропофола без регионарного компонента (I группа) в аналогичных условиях характеризовалась нестабильностью системной гемодинамики. При применении данного варианта анестезии на начальном этапе операции было отмечено развитие выраженной артериальной гипертензии с уровнем САД более 10% от исходного уровня (p < 0,05, рис. 1), потребовавшее введения больших доз наркотических анальгетиков (p < 0,05, рис. 3) и гипотензивных средств (p < 0,05, табл. 5), что привело к нарушению механизма адаптации к изменениям условий кровоснабжения головного мозга на основном этапе операции (окклюзии ВСА или применении ВВШ) (рис. 1). Нарушение механизма церебральной сосудистой ауторегуляции и депрессивное действие на сердечно-сосудистую систему больших доз фентанила на данном этапе не позволило титрованием доз анестетиков поддерживать уровень САД выше исходного значения (рис. 1) и потребовало применения симпатомиметиков в 10% случаев (табл. 6). Данное обстоятельство является признаком недостаточной управляемости анестезии.

Частота применения нимодипина на этапах анестезии, n, (%).

Примечание. Этапы исследования: 1-й подготовка к анестезии, 2-й индукция общей анестезии, 3-й подготовка к операции, 4-й начало операции, 5-й хирургический доступ, 6-й – окклюзия ВСА, 7-й применение ВВШ, 8-й пуск кровотока по ВСА, 9-й конец операции, 10-й окончание анестезии.

p достоверность различий между группами.

При применении вариантов анестезии на основе ингаляционных анестетиков (III группа севофлуран, IV группа изофлуран) и фентанила в сочетании с поверхностной БШС так же было выявлено высокое качество анальгезии, обеспечившее стабильность показателей системной гемодинамики на большей части этапов анестезии (рис. 1,2).

Однако при применении изофлурана, обладающего более выраженными анальгетическими и вазоплегическими свойствами, для поддержания САД на уровне исходного значения в ряде случаев было необходимо введение -адреномиметиков, в том числе во время окклюзии ВСА в 9,52% наблюдений (табл. 6).

В аналогичных условиях при использовании севофлурана на большей части этапов операции была отмечена хорошая управляемость анестезии, стабильный уровень САД и ЧСС (рис. 1,2). Однако окончание анестезии наряду с быстрым пробуждением характеризовалось развитием в 24,14% случаев психомоторного возбуждения (табл. 9, p < 0,05), провоцирующего выраженное повышение уровня САД на 13,35% и ЧСС на 16,2% выше исходного значения (p < 0,05, рис. 1,2), что по данным литературы увеличивает риск цереброваскулярных и сердечно-сосудистых осложнений [Howell S. J., 2007], а так же послеоперационных кровотечений [Baracchini C. с соавт., 2011].

Частота применения симпатомиметиков и -адреномиметиков на этапах анестезии, n, Примечание. Этапы исследования: 1-й подготовка к анестезии, 2-й индукция общей анестезии, 3-й подготовка к операции, 4-й начало операции, 5-й хирургический доступ, 6-й – окклюзия ВСА, 7-й применение ВВШ, 8-й пуск кровотока по ВСА, 9-й конец операции, 10-й окончание анестезии.

p достоверность различий между группами.

статистически достоверной разницы между I группой (2,51 0,09 мг/кг час) и II группой (2,45 0,12 мг/кг час) выявлено не было (p > 0,05), что говорит об недостаточности на стабильность гемодинамики в I группе.

В то же время дозы ингаляционных анестетиков в III и IV группах ни на одном из этапов не превышали 1,0 МАК, что является свидетельством достаточной анальгезии в зоне операции, обеспеченной БШС (табл. 7). Кроме того дозы ингаляционных анестетиков менее 1,0 МАК в меньшей степени угнетают механизм церебральной сосудистой ауторегуляции [ Summors A.C. с соавт., 1999].

Дозы ингаляционных анестетиков на этапах анестезии, МАК (M±m).

Примечание. Этапы исследования: 1-й – подготовка к операции, 2-й – начало операции, 3-й хирургический доступ, 4-й – окклюзия ВСА, 5-й – применение ВВШ, 6-й пуск кровотока, 7-й окончание операции.

Показатель BIS на начальных этапах анестезии имел однонаправленную динамику во всех группах, что исключает интраоперационное пробуждение и влияние на стабильность системной гемодинамики. Отличие значений выявлено лишь между ингаляционными и внутривенными анестетиками, что обусловлено их фармакодинамическими свойствами (рис. 4).

Использование БШС как компонента анестезии так же способствовало уменьшению времени восстановления сознания. Длительность пробуждения была наименьшей в III группе 9,86 0,87 мин, в то время как в I группе этот показатель был наибольшим и составил 26,25 1,44 мин. Длительность пробуждения во II сравнении с I группой для всех значений). Такое различие связано в первую очередь с депрессией сознания на фоне более высокой дозы фентанила в течение анестезии в I группе. Длительная депрессия сознания при данном варианте анестезии затрудняла проведение оценки неврологического статуса у пациентов.

Рисунок 4. Динамика показателя BIS на этапах анестезии.

Примечание. Этапы исследования: 1 – подготовка к анестезии (исходный), 2 – индукция общей анестезии, 3 – подготовка к операции, 4 – начало операции, 5 – хирургический доступ, 6 – окклюзия ВСА, 7 – применение ВВШ, 8 – пуск кровотока по ВСА, 9 – конец операции, – окончание анестезии.

– p < 0,05 в сравнении с I группой.

При использовании вариантов сочетанной анестезии (II, III, IV группы) отмечено лучшее качество послеоперационного обезболивания в сравнении с общей анестезией без регионарного компонента (I группа), что отразилось в уменьшении выраженности послеоперационной боли в первые 48 часов после окончания операции (p < 0,05, рис. 5), а так же снижении частоты назначения анальгетиков системного действия (p < 0,05 для парацетамола, табл. 8).

Рисунок 5. Выраженность боли в послеоперационном периоде по ШВО, баллы.

Время после операции: 1 – 1 час, 2 – 4 часа, 3 – 20 часов, 4 – 24 часа, 5 – 48 часов.

p < 0,05 в сравнении с I группой.

Снижение выраженности послеоперационной боли, несомненно, связано с достижением хорошей антиноцицептивной защиты ещ во время операции, отсутствием периферической сенситизации, а так же длительностью действия БШС.

Полученный результат позволяет проводить раннюю активизацию пациентов без ущерба качеству обезболивания.

Частота назначения анальгетиков системного действия p достоверность различий между группами.

При проведении исследования в ряде случаев было отмечено развитие осложнений, а так же событий, угрожающих нарушением витальных функций (критических инцидентов), для регрессии которых потребовалось проведение неотложных внеплановых действий (табл. 9).

Необходимо отметить, что применение периферической блокады во всех вариантах сочетанной анестезии значительно уменьшило количество критических инцидентов при работе в зоне бифуркации сонных артерий (9,52 13,33%), в то время как при общей анестезии без БШС на данном этапе нестабильность гемодинамики имела место в подавляющем числе (75%) случаев (p < 0,0001).

Статистический анализ не выявил различий в частоте развития брадикардии и кратковременной асистолии между группами при выделении ВСА (p = 0,975). Так же не обнаружено отличий в частоте применения атропина на данном этапе операции (p = 0,95), и его дозах (p > 0,05), что свидетельствует об отсутствии влияния местных анестетиков в данной концентрации на проведение импульса по блуждающему нерву.

Во время окклюзии ВСА в двух случаях в III и IV группах были отмечены признаки ишемии миокарда в виде депрессии сегмента ST на ЭКГ более 0,1 мв.

Многие авторы рекомендуют при окклюзии ВСА поддерживать уровень АД на 20% выше исходного значения [Гулешов В.А., 2005; Howell S. J., 2007]. Однако необходимо отметить, что данные инциденты развились на фоне артериальной гипертензии с САД более 10% от исходного уровня.

Статистически достоверных различий в частоте развития неврологических осложнений выявлено не было (табл. 9). Частота применения ВВШ между группами так же не имела отличий и составила в I группе 4 случая (20%), во II группе случаев (36,7%), в III группе 12 случаев (41,4%) и в IV группе 6 (28,6%) наблюдений (p = 0,831). Наиболее информативным методом диагностики ишемии головного мозга при проведении общей анестезии, следует считать ТК УЗДГ, так как все НМК ( наблюдений) имели место в случаях, когда решение о достаточности перфузии головного мозга при пробной окклюзии ВСА принималось по результатам измерения уровня ретроградного давления во ВСА (42 наблюдения, 46,7%). При применении для нейромониторинга ТК УЗДГ (48 наблюдений, 53,3%) случаев развития НМК выявлено не было (p = 0,0485).

В каждой из групп в раннем послеоперационном периоде было отмечено по послеоперационной раны. Все случаи кровотечения имели место в первые 12 часов после окончания операции и сопровождались трудной интубацией трахеи с высоким риском развития асфиксии вследствие образования гематомы в области шеи и отка мягких тканей гортани и глотки.

Наличие у пациентов тяжелого церебрального атеросклероза в ряде случаев способствовало развитию при пробуждении дезориентации и психомоторного возбуждения, которое усиливало раздражение дыхательных путей в месте нахождения интубационной трубки, и провоцировало развитие артериальной гипертензии с уровнем CАД на 13,35% выше исходного значения в III группе и на 5,5% в IV группе (p < 0,05, рис. 1). Наибольшая частота развития психомоторного возбуждения наряду с артериальной гипертензией была отмечена при быстром пробуждении пациентов в III группе 7 (24,14%) наблюдений, в то время как в IV группе был отмечен 1 такой случай (4,76%), а в I и II группах таких инцидентов отмечено не было (p = 0,021).

Осложнения / Гипертензия при бифуркации ВСА Асистолия и гемодинамически брадикардия Депрессия сегмента Транзиторная Кровотечение из раны, в т.ч. гематомы Психомоторное при пробуждении p достоверность различий между группами.

Несмотря на позитивные результаты необходимо отметить, что остатся нерешнной проблема индукции анестезии у пациентов с ИБС и тяжлым системным атеросклерозом. Во время индукции анестезии сходным образом при всех представленных вариантах анестезии было отмечено снижение САД более чем на 10% от исходного уровня (p < 0,05, рис. 1), в некоторых случаях с целью стабилизации показателей гемодинамики потребовавшее введения симпатомиметиков и -адреномиметиков (табл. 6). На фоне стенозирующего поражения ВСА быстрое снижение системного АД у пациентов с нарушением механизмов церебральной сосудистой ауторегуляции может привести к развитию инсульта. Кроме того, при всех представленных вариантах анестезии сохраняется проблема развития артериальной гипертензии на этапе окончания анестезии и пробуждении. В условиях отсутствия стеноза в реконструированной ВСА, повышение САД увеличивает риск развития церебральной гиперперфузии и геморрагического инсульта [Sundt T. c соавт., 1994].

ВЫВОДЫ

1. Тотальная внутривенная анестезия с искусственной вентиляцией лгких на основе пропофола и фентанила в сочетании с поверхностной блокадой шейного сплетения является вариантом выбора при операциях на экстракраниальных отделах внутренних сонных артерий у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, обусловленным тяжлым системным атеросклерозом, так как обеспечивает наибольшую стабильность показателей системной гемодинамики.

2. Применение поверхностной блокады шейного сплетения при всех представленных вариантах сочетанной анестезии обеспечивает лучшую антиноцицептивную защиту уже на первых этапах операции и снижает частоту развития критических инцидентов при работе в зоне бифуркации сонных артерий.

3. Сочетанное использование общей анестезии и поверхностной блокады шейного сплетения приводит к снижению вариабельности показателей среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений, а следовательно позволяет обеспечить более эффективную защиту головного мозга на этапах операции.

4. Снижение потребности в наркотических анальгетиках при всех представленных вариантах сочетанной анестезии способствует более быстрому пробуждению пациентов, позволяет в более ранние сроки провести оценку неврологического статуса и при необходимости начать соответствующую терапию.

5. Использование поверхностной блокады шейного сплетения в сочетании, как с внутривенными, так и с ингаляционными препаратами для общей анестезии обеспечивает стабильную послеоперационную анальгезию в области операции, уменьшает выраженность боли, обеспечивает комфортное для пациента состояние и позволяет избежать раннего назначения системных анальгетиков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В схему методик общей анестезии с искусственной вентиляцией лгких при операциях на экстракраниальных отделах внутренних сонных артерий целесообразно включать поверхностную блокаду шейного сплетения.

3. При выполнении реконструктивных операций на внутренних сонных артериях у пациентов с тяжелым системным атеросклерозом, ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью следует рекомендовать методику анестезии на основе пропофола и фентанила в сочетании с поверхностной блокадой шейного сплетения.

4. Поверхностную блокаду шейного сплетения необходимо выполнять после индукции в общую анестезию; местный анестетик в объме 20 мл 0,5% раствора ропивакаина (100мг) без адреналина следует вводить под собственную фасцию шеи с неоднократными аспирационными пробами в перпендикулярном, каудальном и краниальном направлении по 5-8 мл одной инъекцией.

5. У пациентов с тяжлыми формами ишемической болезни сердца во время окклюзии внутренней сонной артерии следует избегать артериальной гипертензии с уровнем среднего артериального давления более 10% от исходного значения в связи с высоким риском развития ишемии миокарда.

6. Нейромониторинг необходимо проводить в течение всего времени анестезии. Для определения показаний о необходимости применения временного внутрисосудистого шунта целесообразно использовать транскраниальную ультразвуковую допплерографию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Прогнозирование и диагностика неврологических осложнений при операциях на внутренних сонных артериях. // Материалы III Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». Москва, 2009, с. 20-23. (соавт. Козлов С.П., Светлов В.А., Зайцев А.Ю., Дешко Ю.В., Куклин А.В.).

2. Варианты анестезиологического обеспечения в хирургии внутренних сонных артерий. // Материалы XI (выездной) сессии МНОАР. Голицыно, 2010. с. 25-26.

(соавт. Козлов С.П., Дешко Ю.В.).

3. Sympathetic skin activity during anesthesia in carotid surgery. // Материалы Deutscher Anasthesiecongress (DAC 2010). Нюрнберг, 2010. (соавт. Kozlov S.P., Zaitsev A.Y., Svetlov V.A., Deshko U.V., Kuklin A.V.).

4. Сочетанная анестезия в хирургии внутренних сонных артерий. // Материалы XII съезда Федерации анестезиологов реаниматологов России. Москва, 2010. (соавт.

Козлов С.П., Дешко Ю.В., Куклин А.В.).

5. Симпатическая кожная активность во время анестезии при операциях на внутренних сонных артериях. // Материалы XII съезда Федерации анестезиологов реаниматологов России. Москва, 2010. (соавт. Козлов С.П., Зайцев A.Ю., Светлов В.A., Дешко Ю.В.).

6. Сочетанная анестезия в хирургии сонных артерий. // Материалы XVI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.

Бакулева. Сердечно-сосудистые заболевания. Том 11, №6, 2010, с. 196. (соавт. Козлов С.П., Дешко Ю.В., Гавриленко А.В., Куклин А.В.).

7. Острые реперфузионные повреждения центральной нервной системы при операциях на внутренних сонных артериях. // Вестник анестезиологии и реаниматологии. Том 8, №2, 2011, с. 49-58. (соавт. Козлов С.П.).

8. Стабильность гемодинамики при общей и сочетанной анестезии в хирургии внутренних сонных артерий. // Материалы Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». Москва, 2011, с. 28. (соавт., Козлов С.П., Дешко Ю.В.).

9. Сочетанная анестезия в хирургии сонных артерий. // Материалы Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». Москва, 2011. (соавт.

Козлов С.П., Дешко Ю.В.).

10. Современные проблемы обезболивания в хирургии сонных артерий. // Материалы Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». Москва, 2011. (соавт. Козлов С.П., Дешко Ю.В.).

11. Сравнительная характеристика вариантов общей и сочетанной анестезии при операциях на внутренних сонных артериях. // Анестезиология и реаниматология. № 2011, с. 20-24. (соавт. Козлов С.П., Дешко Ю.В., Куклин А.В., Кравченко А.А.).

12. Влияние блокады шейного сплетения на состояние антиноцицептивной защиты при операциях на внутренних сонных артериях. // Анестезиология и реаниматология.

№3, 2012, с. 22-25. (соавт. Козлов С.П., Дешко Ю.В.).

САД среднее артериальное давление БШС блокада шейного сплетения ВВШ временный внутрипросветный сосудистый шунт ВСА внутренняя сонная артерия ИБС ишемическая болезнь сердца МАК минимальная альвеолярная концентрация НМК нарушение мозгового кровообращения ПИКС постинфарктный кардиосклероз ТВВА тотальная внутривенная анестезия ТК УЗДГ транскраниальная ультразвуковая допплерография ЧСС частота сердечных сокращений ЭКГ электрокардиография мг/кг миллиграмм на килограмм мкг/кг микрограмм на килограмм мкг/кг час микрограмм на килограмм в час мм рт. ст. миллиметры ртутного столба BIS американская ассоциация анестезиологов ASA С3 – С5 шейные сегменты