На правах рукописи

КАРЕЛКИН

Виталий Владимирович

ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕСВОБОДНОЙ КОСТНОЙ АУТОПЛАСТИКИ

(клинико-анатомическое исследование)

14.01.15 – травматология и ортопедия

14.03.01 – анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2012 2

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена» Минздрава России.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Тихилов Рашид Муртузалиевич доктор медицинских наук, профессор Кочиш Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

Шильников Виктор Александрович – д.м.н., ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России, ведущий научный сотрудник научного отделения патологии тазобедренного сустава Корнев Михаил Александрович – д.м.н., профессор ФГБОУ ВПО «ВМА им.

С.М.Кирова» Минобороны России, профессор кафедры анатомии человека

Ведущая организация – ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Минздрава России.

Защита состоится 27 ноября 2012 года в часов на заседании диссертационного совета Д.208.075.01 при ФГБУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России.

Автореферат разослан 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.075. доктор медицинских наук профессор Кузнецов И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования Доля больных с переломами шейки бедренной кости составляет по данным различных авторов от 2,5 – 4% от общего числа пациентов с переломами костей скелета (Корнилов Н.В., 1994; Охотский В.П., 1995; Cummings S.R., 2002; Тихилов Р.М., Воронцова Т.Н., 2009). Такие переломы возникают чаще у лиц пожилого и старческого возраста на фоне системного остеопороза (Аврунин А.С. с соавт, 2006; Holt E.M., 1994; Degriff J., 1996; Hochberg, M., 2000; Johnell, O., 2005). Однако в последние десятилетия переломы указанной локализации стали чаще наблюдаться у лиц трудоспособного возраста, что обусловлено снижением степени их физической активности, высоким потреблением алкоголя и курением, способствующим развитию остеопороза в молодом возрасте, а также утяжелением травм (Михайлов Е.Е. с соавт., 1995;

Медик В.А., 2003; Вишняков Н.И., 2011; Хоминец В.В., 2011; Honton J.L. et al., 1986; Finsen V., Benum P., 1987; Berger C., 2008).

Известные анатомические особенности шейки бедренной кости (отсутствие камбиального слоя надкостницы, а также характер ветвления питающих сосудов головки и медиальных отделов шейки) определяют формирование костной мозоли при ее переломах преимущественно за счет интермедиарного компонента (Корнилов Н.В. с соавт., 1997; Hernefalk Z., 1996). В условиях отсутствующего или значительно сниженного вследствие травмы регионарного кровообращения эта особенность значительно увеличивает сроки сращения таких переломов, а в ряде случаев ставит под сомнение даже саму возможность консолидации костных отломков. Несращение перелома шейки бедренной кости ведет к выраженному нарушению функции тазобедренного сустава и всей нижней конечности, что приводит пациентов к глубокой инвалидности, а у пожилых больных связано с высоким риском летального исхода на протяжении первого года после травмы (Лесняк О.М., Кузнецова Н.Л., 2001; Москалев В.П., 2001, Шаповалов В.М. с соавт., 2011, Endo Y. et al., 2005).

Известно, что вколоченные переломы шейки бедренной кости или переломы без смещения костных отломков имеют хорошие шансы на сращение при консервативном лечении (Попов П.В., 1985; Rokkanen P., 1974). Однако переломы со смещением отломков без анатомической репозиции и последующей стабильной фиксации обычно не срастаются (Корнилов Н.В. с соавт., 1997; Семенова О.В. с соавт., 2003; Тихилов Р.М., Шаповалов В.М., 2008;

Swiontkowsky M.F. et al., 1990).

Начиная с 30-х годов прошлого века, в клиническую практику активно внедряются различные методы хирургического лечения переломов шейки бедренной кости. В частности, были предложены различные методы остеосинтеза: трехлопастным гвоздем, Г-образной пластиной, пучком спиц, чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации, динамической компрессирующей системой, губчатыми цельными и канюлированными винтами, а также их сочетания с костной алло- и аутопластикой (Колесников Ю.П., 1978; Неверов В.А., 1988; Турубаров М.Г., 1989; Войтович А.В., 1994;

Шубняков И.И., 1999; Dickson J.A., 1953; Chiu F.Y. 1995). Однако частота несращений и ложных суставов после остеосинтеза шейки бедренной кости по-прежнему остается высокой и варьирует от 18 до 40% (Лирцман В.М. с соавт., 1997; Котельников Г.П. с соавт., 2003; Плиев Д.Г., 2009). Кроме того, в ближайшие три года после операции остеосинтеза у значительной части прооперированных больных (от 10% до 43%) развивается асептический некроз головки бедренной кости, приводящий таких пациентов к стойкой инвалидности (Парфеев Д.Г., 2005; Тихилов Р.М., 2008; Gautam V.K., 1998; Lee C.H., 2003).

Поэтому в последние десятилетия все чаще при свежих переломах шейки бедренной кости, особенно у пожилых людей, выполняется первичное эндопротезирование тазобедренного сустава (Корнилов Н.В., 1994; Гончаров М.Ю., 2002; Городниченко А.И. с соавт., 2004; Heithоff К.А., 1990;

Dixon, S., 2004). Однако такие вмешательства не решают проблему у лиц трудоспособного возраста, так как фактически предопределяют необходимость проведения у них в будущем повторных операций ревизионного эндопротезирования.

Наличие множества методик оперативного лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости свидетельствует об отсутствии единого общепризнанного подхода к лечению рассматриваемой патологии. Анализ специальной литературы показал, что, несмотря на значительно увеличившийся в последние годы арсенал хирургических методов лечения больных рассматриваемого профиля, проблема далеко не решена, а доля неудовлетворительных результатов лечения продолжает оставаться высокой. Предложенные виды костной пластики при остеосинтезе шейки бедренной кости не соответствуют в полной мере современным требованиям, предъявляемым травматологами к таким вмешательствам. В частности, отсутствуют убедительные анатомические обоснования возможностей уверенного и эффективного использования кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов для несвободной пластики при остеосинтезе у пострадавших с переломами шейки бедренной кости.

Перечисленные важные и нерешенные вопросы современной травматологии обусловили выбор темы нашего диссертационного исследования.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения пациентов с медиальными переломами шейки бедренной кости за счет разработки и внедрения в клиническую практику нового способа остеосинтеза с несвободной пластикой аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости на постоянной мышечно-сосудистой питающей ножке.

Задачи исследования:

1. Изучить в ходе прикладных топографо-анатомических исследований особенности сосудистого снабжения передних отделов гребня подвздошной кости и прикрепляющейся к ним передней порции средней ягодичной мышцы применительно к возможности формирования кровоснабжаемого костного аутотрансплантата.

2. Отработать на анатомическом материале и уточнить детали оперативной техники нового способа остеосинтеза с несвободной костной аутопластикой при переломах шейки бедренной кости.

3. Апробировать в клинике предложенный способ остеосинтеза канюлированными винтами с несвободной пластикой кровоснабжаемым аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости у пациентов с медиальными переломами шейки бедренной кости.

4. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения больных с медиальными переломами шейки бедренной кости с использованием традиционной методики остеосинтеза канюлированными винтами и нового способа, предполагающего дополнительную несвободную костную аутопластику.

5. Разработать показания к применению нового способа остеосинтеза канюлированными винтами с несвободной костной аутопластикой у больных с медиальными переломами шейки бедренной кости.

Научная новизна исследования 1. В результате проведенных топографо-анатомических исследований получены новые сведения о топографии внутримышечных ветвей верхней ягодичной артерии и сопутствующих вен в передней порции средней ягодичной мышцы, имеющие важное прикладное значение применительно к возможностям формирования кровоснабжаемых костных трансплантатов из переднего отдела гребня подвздошной кости.

2. Моделирование предложенной операции на анатомическом материале позволило обосновать с топографо-анатомических позиций, а затем успешно апробировать в клинике новый способ остеосинтеза канюлированными винтами с несвободной костной аутопластикой у пациентов с переломами шейки бедренной кости, на который получен патент РФ на изобретение № от 20.10.2012.

3. Выполненное сравнительное клиническое исследование показало, что предложенный способ остеосинтеза с несвободной костной аутопластикой выгодно отличается от традиционной методики остеосинтеза шейки бедренной кости канюлированными винтами, обеспечивая сокращение средних сроков сращения переломов, снижение частоты формирования ложных суставов и асептического некроза головки бедренной кости III – IV стадии, а также улучшение функциональных результатов лечения через 2 – 6 лет после выполненных операций.

Практическая значимость диссертационной работы 1. Выполненные топографо-анатомические обоснования возможностей формирования костного трансплантата из передне-латеральных отделов гребня подвздошной кости и несвободной его пересадки на постоянной мышечнососудистой питающей ножке из передней порции средней ягодичной мышцы расширили арсенал операций, предполагающих пластику проксимального отдела бедренной кости кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами.

2. Внедрение нового способа остеосинтеза с несвободной костной аутопластикой в клиническую практику позволит снизить вероятность развития ряда осложнений и, благодаря этому, улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с медиальными переломами шейки бедренной кости, что, безусловно, обеспечит достижение значимого положительного экономического эффекта.

3. Выработка показаний и противопоказаний к выполнению предложенной операции, а также конкретные практические рекомендации позволят избежать ряда ошибок и осложнений и будут способствовать успешному внедрению нового способа остеосинтеза шейки бедренной кости с несвободной костной аутопластикой в широкую клиническую практику.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Выявленные детали строения и топографии сосудистого русла передней порции средней ягодичной мышцы позволили обосновать возможность уверенного формирования кровоснабжаемого костного аутотрансплантата из передне-латерального отдела гребня подвздошной кости.

2. Предложенный костный трансплантат может быть выделен на постоянной мышечно-сосудистой питающей ножке шириной 4 см, включающей переднюю порцию средней ягодичной мышцы, и пересажен в несвободном варианте на переднюю поверхность шейки бедренной кости с сохранением адекватного кровоснабжения.

3. Успешная клиническая апробация нового способа остеосинтеза с несвободной костной аутопластикой у пациентов с медиальными переломами шейки бедренной кости позволяет утверждать, что кровоснабжаемый трансплантат из гребня подвздошной кости, пересаженный в область шейки бедренной кости на постоянной питающей мышечно-сосудистой ножке, полностью консолидируется с воспринимающим костным ложем.

4. Проведенное сравнительное клиническое исследование двух сопоставимых групп пациентов показало, что предложенный способ остеосинтеза шейки бедренной кости с несвободной костной аутопластикой обеспечивает достижение лучших ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов соответствующего профиля относительно традиционной методики остеосинтеза канюлированными винтами.

5. Предложенная операция остеосинтеза с несвободной костной аутопластикой может быть использована при хирургическом лечении пациентов в возрасте до 60 лет с прогностически неблагоприятными для сращения медиальными переломами шейки бедренной кости (II – III типов по Pauwels или III – IV типов по Garden), является достаточно обоснованной с анатомо-клинических позиций и может быть рекомендована к дальнейшему клиническому внедрению.

Апробация и реализация диссертационной работы По теме диссертационного исследования опубликованы 4 печатные работы, в том числе две – в рецензируемом научном журнале. Кроме того, на предложенную операцию получен патент РФ на изобретение № 2463988 от 20.10.2012 года.

Основные положения работы доложены на двух конференциях молодых ученых Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (СПб., 2011, 2012), а также на 1230-ом заседании Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (СПб, 2012).

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы клиники ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России. Материалы диссертации используются также при обучении на базе этого института клинических ординаторов, аспирантов, и травматологов-ортопедов, проходящих усовершенствование по программам дополнительного образования.

Объем и структура диссертации Материалы диссертационного исследования представлены на 168 страницах текста, набранного на компьютере. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных топографо-анатомических и клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 29 рисунков и 8 таблиц. Список литературы включает 236 источников, из них 106 – отечественных и 130 – иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещены научная новизна и практическая ценность, изложены основные положения, вынесенные на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, объеме и структуре диссертации.

В первой главе выполнен исторический обзор отечественных и зарубежных публикаций по проблеме лечения пострадавших с переломами шейки бедренной кости, а также освещены основные этапы развития костной аутопластики. Проведенный анализ литературы показал, что сосудистая архитектоника области тазобедренного сустава применительно к возможностям формирования кровоснабжаемых аутотрансплантатов из гребня подвздошной кости, пригодных для несвободной пластики шейки бедренной кости, изучена недостаточно. В частности, отсутствуют точные данные о локализации в пределах передней порции средней ягодичной мышцы осевых питающих сосудов, снабжающих гребень подвздошной кости. Недостаток этих сведений не позволяет определить оптимальные размеры (в частности – ширину) питающей мышечно-сосудистой ножки костного аутотрансплантата, что повышает травматизм операции и риск нарушения кровоснабжения пересаживаемого костного фрагмента. С учетом сказанного, обоснована необходимость проведения в рассматриваемой области дополнительных прикладных топографоанатомических исследований и клиническая апробация их результатов.

Во второй главе диссертации представлены материалы и методы топографо-анатомической и клинической частей исследования.

Топографо-анатомическая часть работы была выполнена на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (заведующий – д.м.н. профессор Н.Ф.Фомин) и состояла из двух серий прикладных топографо-анатомических исследований, которые были проведены на фиксированном анатомическом материале.

Обе серии включали 20 препаратов бедра и области таза, взятых от фиксированных трупов людей (4 мужчин и 8 женщин), умерших в возрасте от 46 до 73 лет от заболеваний и травм, не связанных с поражением периферических кровеносных сосудов. В первой серии путем прецизионного препарирования прицельно изучали особенности сосудистого снабжения передней порции средней ягодичной мышцы и переднего отдела гребня подвздошной кости применительно к возможностям формирования и несвободной пересадки кровоснабжаемого костного аутотрансплантата в область шейки бедренной кости.

Во второй серии топографо-анатомических исследований моделировали на анатомическом материале предложенную операцию остеосинтеза шейки бедренной кости канюлированными винтами с несвободной костной аутопластикой с целью обоснования оптимальной техники основных ее этапов.

В клиническую часть исследования были включены 57 пациентов с медиальными переломами шейки бедренной кости, которым были выполнены операции остеосинтеза канюлированными винтами по традиционной методике (33 больных контрольной группы) и предложенным способом с дополнительной несвободной аутопластикой кровоснабжаемым трансплантатом из гребня подвздошной кости (24 больных основной группы). В обе группы были включены пациенты с медиальными переломами шейки бедренной кости II – III типов по Pauwels и III – IV типов по Garden. Группы были вполне сопоставимы также по полу, возрасту и кортикальному индексу (Barnett – Nordin).

Суть предложенной операции отражена на схемах (рис. 1).

Рис. 1. Схемы предложенной операции:

а) схема выделения предложенного кровоснабжаемого костного аутотрансплантата: 1 – границы формирования костного аутотрансплантата из гребня подвздошной кости; 2 – волокна средней ягодичной мышцы с осевым питающим сосудистым пучком; 3 – канюлированные винты, введенные для фиксации перелома шейки бедренной кости, б) схема несвободной пересадки предложенного кровоснабжаемого костного аутотрансплантата: 1 – сохраненная после пересадки постоянная мышечно-сосудистая питающая ножка костного аутотрансплантата, 2 – перемещенный и фиксиро-ванный в области шейки бедренной кости аутотрансплантат из гребня подвздошной кости.

Ближайшие результаты оперативного лечения больных с переломами шейки бедренной кости в контрольной и основной группах оценивали по клиническим и рентгенологическим данным во время пребывания их в стационаре, а также при повторных их осмотрах в поликлинике института через каждые два месяца на протяжении первого года после выполненных операций.

Отдаленные результаты лечения пациентов обеих групп изучали в сроки от 2 до 6 лет со дня операции преимущественно по клиническим и рентгенологическим данным, полученным при контрольных осмотрах. При этом, помимо стандартной рентгенографии тазобедренного сустава, у ряда пациентов была выполнена компьютерная томография с целью оценки состояния пересаженного кровоснабжаемого костного аутотрансплантата. Комплексную оценку отдаленных результатов лечения осуществляли по трем оценочным категориям: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Критериями для таких оценок служили жалобы пациентов, результаты клинического обследования и заполнения опросника Харриса, данные рентгенографии, а также необходимость повторных операций (за исключением случаев удаления в плановом порядке канюлированных винтов после сращения переломов).

Статистический анализ полученных данных выполняли с помощью программ «Microsoft Excel», «Statistica for Windows V.6.0». В частности, статистическую обработку материалов выполняли в объеме основной статистики: описательная статистика, достоверность различий показателей в исследованных группах, корреляционный анализ. Оценку статистической значимости коэффициентов корреляции проводили путем определения двустороннего t-критерия Стьюдента и вероятности отклонения нулевой гипотезы (р). Выявленные различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

В третьей главе диссертации представлены результаты двух серий топографо-анатомических исследований.

В ходе первой серии на 8 фиксированных препаратах целенаправленно препарировали внутримышечные сосудистые пучки, проходившие в передней порции средней ягодичной мышцы и прослеживали их отношение к участку гребня подвздошной кости, выбранному в качестве донорского места. На нашем анатомическом материале достаточно крупные (диаметром более 1 мм) ветви верхней ягодичной артерии были обнаружены во всех (100%) случаях в пределах передней порции средней ягодичной мышцы шириной 4 см. Длина выделенных посредством прецизионного препарирования ветвей верхней ягодичной артерии варьировала от 8 до 10 см. При этом их диаметр в месте вхождения в среднюю ягодичную мышцу колебался от 2,1 до 3,2 мм, а непосредственно у гребня подвздошной кости составлял от 1,0 до 1,8 мм.

Во второй серии топографо-анатомических исследований формировали трансплантат из передне-латеральной порции гребня подвздошной кости размерами 5 х 1,5 х 1 см на питающей мышечно-сосудистой ножке шириной 4 см, перемещали его и фиксировали винтом в области шейки бедренной кости (рис. 2). При этом отрабатывали технику выделения костного трансплантата и его питающей ножки. Кроме того, посредством дополнительного препарирования определяли наличие и количество осевых сосудистых пучков, включенных в питающую мышечно-сосудистую ножку аутотрансплантата.

Рис. 2. Результат моделирования (а) предложенной операции на препарате правой нижней конечности и таза и ее схема (б): 1 – передне-верхняя подвздошная ость, 2 – донорское ложе на крыле подвздошной кости, 3 – костный аутотрансплантат, 4 – мышечно-сосудистая питающая ножка костного аутотрансплантата шириной 4 см, выделенная из передней порции средней ягодичной мышцы, 5 – большой вертел, 6 – шляпка винта, фиксирующего дистальный отдел трансплантата.

При изучении 20 фиксированных анатомических препаратов области таза и бедра в 14 случаях (70%) в рассматриваемой порции средней ягодичной мышцы были выделены два осевых сосудистых пучка, достигающих гребня подвздошной кости, а на 6 других препаратах (30%) – только один пучок.

Наружный диаметр артерий, входивших в указанные пучки, варьировал от до 1,8 мм у места их разветвления на конечные ветви, питавшие гребень подвздошной кости. На 6 препаратах, где рассматриваемый сосудистый пучок был единственным, диаметр его осевой артерии всегда превышал 1,3 мм.

Длина выделенных осевых артерий колебалась от 78 до 103 мм. При этом она всегда была на 5 – 20 мм больше, чем возможная длина мышечнососудистой ножки формируемого трансплантата из гребня подвздошной кости, которая составляла 7 – 8 см. Поэтому даже некоторое натяжение питающей ножки костного аутотрансплантата не приводило к чрезмерному сдавлению проходящих в ней артериальных и венозных сосудов.

В целом, проведенное топографо-анатомическое исследование позволило обосновать возможность уверенного выделения из гребня подвздошной кости аутотрансплантата необходимых размеров на достаточно узкой (4 см) питающей мышечно-сосудистой ножке с гарантированным включением в ее состав осевых питающих сосудов – ветвей верхней ягодичной артерии и вены.

Четвертая глава диссертационной работы посвящена сравнительному анализу результатов лечения в пациентов основной и контрольной групп. В первой ее части представлены общие сведения о пролеченных пациентах с медиальными переломами шейки бедренной кости. Возраст больных колебался от 23 до 74 лет, а в среднем составил 49,5±17,2 лет. При этом в основной группе средний возраст больных составил 46,2±11,3 лет, а в контрольной группе он был равен 52,7±16,4 лет. По половому признаку в основной группе незначительно преобладали мужчины – 14 из 24 (58,3%), а в контрольной группе число мужчин и женщин было почти равным – 16 и 17. Соответствующие сведения представлены в таблице 1.

Распределение пациентов сравниваемых групп по возрасту и полу пациентов Мужчины Женщины Всего Мужчины Женщины Всего Для оценки состояния костной ткани у пациентов основной и контрольной групп нами была проведена сравнительная оценка значений кортикального индекса (Barnett E., Nordin B.E.C., 1961). Результаты измерений этого индекса представлены в таблице 2. Они свидетельствуют о практически полном совпадении средних значений кортикального индекса в основной и контрольной группах больных, что подтверждает их сопоставимость. Статистическая обработка данных показала достоверное (p < 0,0001) нарастание признаков системного остеопороза у больных с увеличением их возраста.

Показатели кортикального индекса в сравниваемых группах больных Средние значения кортикального индекса Barnett – Nordin Возраст пациентов Все переломы в обеих сравниваемых группах больных относились ко II или III типам по классификации Pauwels, а по классификации Garden – к III или IV типам. Они являлись прогностически наименее благоприятными в отношении возможностей консолидации отломков шейки бедренной кости. Поскольку обе группы наших пациентов были вполне сопоставимы по перечисленным признакам, результаты лечения включенных в них больных зависели преимущественно от применявшихся методик оперативного лечения.

Вторая часть четвертой главы посвящена особенностям техники выполнения предложенной операции остеосинтеза шейки бедренной кости канюлированными винтами с несвободной костной аутопластикой трансплантатом, выделенным из гребня подвздошной кости и перемещенным в область реконструкции на постоянной мышечно-сосудистой питающей ножке. Подробно описаны этапы предоперационной подготовки, анестезиологического пособия, техника выполнения самой операции, а также особенности ведения пациентов в послеоперационном периоде.

В третьей части главы ближайшие и отдаленные (от 2 до 6 лет) результаты операций у больных обеих групп сопоставлены между собой.

Время производства предложенной нами операции у пациентов основной группы колебалось от 90 до 145 минут, а в среднем было равно 113± минут. При этом объем кровопотери варьировал от 280 до 950 мл, а средняя кровопотеря составила 537±168 мл. В контрольной группе больных операции остеосинтеза занимали от 35 до 110 минут, а в среднем их продолжительность достигала 58±18 минут. Объем кровопотери колебался от 80 до 350 мл, а в среднем составил 181±67 мл. Средняя продолжительность предложенной операции превышала таковую при традиционном остеосинтезе канюлированными винтами практически вдвое (на 95%), а средний объем операционной кровопотери был большим почти в 3 раза (на 197%). Выявленные различия в средней продолжительности оперативного вмешательства и в среднем объеме интраоперационной кровопотери в двух сравниваемых группах были статистически достоверными (р < 0,001). Однако дополнительная операционная травма и сравнительно больший объем интраоперационной кровопотери не являлись критическими для больных основной группы и не оказывали заметного влияния на тяжесть их состояния после остеосинтеза и течение послеоперационного периода. У всех пациентов обеих групп отмечено заживление послеоперационных ран первичным натяжением, и все они были выписаны на амбулаторное лечение без осложнений.

В течение первого года после операции пациентов обеих групп осматривали каждые 2 месяца, выполняли рентгенограммы и оценивали динамику сращения шейки бедренной кости. Средние сроки сращения свежих медиальных переломов шейки бедренной кости у больных основной группы после остеосинтеза канюлированными винтами с несвободной пластикой кровоснабжаемым костным аутотрансплантатом составили 28±2 недели. У пациентов контрольной группы средний срок сращения составил 30±4 недели. Сведения о динамике сращения шейки бедренной кости у пациентов обеих групп представлены в таблице 3.

Результаты сращения медиальных переломов шейки бедренной кости Контрольная – 18 (54,6%) 7 (21,2%) 3 (9,1%) 1(3%) 4 (12,1%) Отдаленные результаты лечения в сроки от 2 до 6 лет были прослежены у 22 из 24 пациентов основной группы и у 27 из 33 пациентов контрольной группы. Сравнительный анализ выявил достоверно лучшие исходы лечения у пациентов основной группы (p < 0,05). Представленные диаграммы (рис. 3), характеризуют частоту встречаемости различных осложнений в группах.

– консолидация шейки бедренной кости без осложнений.

– асептический некроз головки бедренной кости I-IIст.

– асептический некроз головки бедренной кости III-IVст.

– ложный сустав шейки бедренной кости.

– укорочение конечности на 2-3см Рис. 3. Частота развития осложнений в отдаленном периоде после выполненных операций у больных основной и контрольной групп.

В основной группе больных из зафиксированных осложнений были отмечены лишь 4 (18,2%) случая развития асептического некроза головки травмированной бедренной кости I-II стадии. В контрольной же группе больных осложнения встречались гораздо чаще – в 51,8% наблюдений и были более разнообразными, включая асептический некроз головки бедренной кости не только I-II, но также III-IV стадии, формирование ложных суставов и сращение костных отломков с укорочением нижней конечности на 2 – 3 см. Статистическая обработка данных о частоте наблюдавшихся осложнений выявила достоверно большее их количество (р < 0,001) в контрольной группе больных (51,8%) по сравнению с основной группой (18,2%).

Были оценены и сопоставлены также отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения больных обеих клинических групп (Рис. 4).

Рис. 4. Результаты лечения пациентов с медиальными переломами шейки бедренной кости в основной и контрольной группах:

1 – доли хороших анатомо-функциональных результатов;

2 – доли удовлетворительных результатов;

3 – доли неудовлетворительных результатов.

Среди пациентов основной группы хорошие отдаленные анатомофункциональные результаты были достигнуты в 81,8% наблюдений, в то время как среди больных контрольной группы аналогичные исходы наблюдались только в 48,2% случаев. Доля удовлетворительных результатов в основной клинической группе составила 18,2%, а в контрольной – 29,6%. Неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов среди пациентов основной группы не было, а их доля среди пострадавших контрольной группы составила 22,2%. В целом, функциональные результаты лечения зависели от выбранного вида оперативного пособия, что подтверждается статистическим анализом (rxy= 0,3), а сами результаты были достоверно лучше у пациентов основной группы (p < 0,005).

В четвертой части главы представлено обсуждение полученных результатов лечения больных обеих групп, определены показания к выполнению остеосинтеза шейки бедренной кости с использованием несвободной костной аутопластики из гребня подвздошной кости. Разработанная операция показана далеко не всем пациентам, так как отличается от стандартной методики остеосинтеза канюлированными винтами сравнительно большей продолжительностью и травматичностью. Однако обеспечиваемые ею преимущества, по нашему мнению, окупают имеющиеся недостатки. Поэтому разработанная операция показана:

– пациентам до 60 лет с прогностически неблагоприятными медиальными переломами шейки бедренной кости (II – III типов по Pauwels или III – IV типов по Garden) с выраженным смещением отломков при отсутствии признаков деформирующего артроза тазобедренного сустава II – III стадий c целью профилактики несращения и формирования асептического некроза головки бедренной кости;

– при неудаче закрытой репозиции отломков шейки бедренной кости при ее традиционном остеосинтезе винтами – как дополнительный элемент при вынужденной открытой репозиции.

Клиническое применение разработанного способа повышает вероятность сращения медиальных переломов шейки бедренной кости, снижает риск развития асептического некроза головки бедра в сроки от двух до пяти лет после операции и, благодаря этому, улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов рассматриваемой категории. Все это позволяет рекомендовать предложенный способ, обоснованный прикладными топографо-анатомическими исследованиями и успешно апробированный в клинике, для хирургического лечения пациентов с медиальными переломами шейки бедренной кости при наличии изложенных выше показаний.

В заключении подведены общие итоги проведенного анатомо-клинического исследования, показана связь и преемственность между двумя частями диссертации, представлены сведения по решению всех пяти задач диссертационной работы, а также кратко обсуждены полученные результаты.

ВЫВОДЫ

1. Проведенными топографо-анатомическими исследованиями установлено, что в передней порции средней ягодичной мышцы шириной 4 см с закономерным постоянством проходят один или два осевых сосудистых пучка, включающих ветви верхней ягодичной артерии диаметром от 1 до 1,8 мм, обеспечивающие сосудистое снабжение передне-латерального отдела гребня подвздошной кости.

2. Моделирование предложной операции на анатомическом материале позволило обосновать возможность уверенного выделения трансплантата из гребня подвздошной кости и его несвободной пересадки на постоянной мышечно-сосудистой питающей ножке в область шейки бедренной кости, а также обеспечило отработку необходимых деталей оперативной техники.

3. Мышечно-сосудистая питающая ножка, включающая переднюю порцию средней ягодичной мышцы шириной 4 см, может достигать 7 – 8 см в длину и способна обеспечивать перемещение кровоснабжаемого фрагмента размерами 5 х 1,5 х 1 см, выделенного из передне-латерального отдела гребня подвздошной кости, в пределах дуги ротации радиусом 11 – 12 см, что вполне достаточно для пластики передней поверхности шейки бедренной кости.

4. Успешная клиническая апробация предложенного способа остеосинтеза канюлированными винтами с несвободной пластикой аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости полностью подтвердила достоверность и значимость сделанных анатомических обоснований. Было показано, что такой костный трансплантат, пересаженный в область шейки бедренной кости на постоянной питающей мышечно-сосудистой ножке из передней порции средней ягодичной мышцы, не рассасывается, а полностью консолидируется с костным ложем в реципиентной области.

5. Сравнения результатов лечения больных с медиальными переломами шейки бедренной кости предложенным и традиционным способами выявили относительно лучшие ближайшие (до года) и отдаленные (от 2 до 6 лет) исходы в отношении средних сроков сращения переломов (28±2 и 30±4 недель);

частоты формирования ложных суставов (0 и 12,1%) и асептического некроза головки бедренной кости III – IVстепени (0 и 7,4%); а также при оценке функциональных исходов лечения (хорошие результаты – 81,8% и 48,2%, удовлетворительные – 18,2% и 29,6%, неудовлетворительные – 0 и 22,2%).

Однако предложенная операция технически более сложна и увеличивает среднюю продолжительность вмешательства на 95%, а средний объем интраоперационной кровопотери – на 197%.

6. Показаниями к клиническому использованию предложенного способа остеосинтеза с несвободной костной аутопластикой являются прогностически неблагоприятные для сращения медиальные переломы шейки бедренной кости (II – III типов по Pauwels или III – IV типов по Garden) у пациентов в возрасте до 60 лет с отсутствием признаков деформирующего артроза II – III стадий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенную операцию остеосинтеза канюлированными винтами с несвободной костной аутопластикой шейки бедренной кости при медиальных ее переломах целесообразно выполнять только в специализированных травматолого-ортопедических стационарах, в которых имеется специально обученный медицинский персонал, а также необходимое оборудование и оснащение для ее проведения.

2. При оценке показаний к выполнению рассматриваемой операции следует учитывать ее преимущество перед традиционной методикой остеосинтеза канюлированными винтами, включающее возможность более точного сопоставления костных отломков при открытой репозиции. Это преимущество обеспечивают сокращение средних сроков сращения медиальных переломов шейки бедренной кости и снижение риска формирования ложных суставов.

Поэтому новый способ остеосинтеза показан пациентам с прогностически неблагоприятными медиальными переломами шейки бедренной кости (II – III типов по Pauwels или III – IV типов по Garden) с выраженным смещением костных отломков, а также при неудаче закрытой репозиции костных фрагментов в ходе традиционного остеосинтеза винтами.

3. Использование кровоснабжаемого аутотрансплантата из гребня подвздошной кости для пластики шейки бедренной кости при ее медиальных переломах улучшает питание костных отломков за счет привнесения в зону реконструкции дополнительного источника кровоснабжения и снижает риск развития в послеоперационном периоде III и IV стадий асептического некроза головки бедренной кости. В этой связи предложенная операция показана пациентам моложе 60 лет с целью профилактики указанного осложнения.

4. С учетом сравнительно большей продолжительности и травматичности предложенной операции ее выполнение не показано пациентам в возрасте старше 60 лет с переломами рассматриваемого типа, так как для их успешной реабилитации весьма важно снижение объема интраоперационной кровопотери и создание условий для ранней активизации в послеоперационном периоде с возможностью осевой нагрузки на оперированную конечность.

5. Оптимальные размеры предложенного кровоснабжаемого трансплантата из гребня подвздошной кости должны составлять 5 х 1,5 х 1 см. При этом его толщина не должна быть менее 6 мм, так как это создает высокий риск его продольного расщепления при фиксации винтом в реципиентной области.

6. Ширина питающей мышечно-сосудистой ножки костного аутотрансплантата должна быть не менее 4 см и включать самый передний отдел средней ягодичной мышцы. При этом длина такой ножки должна составлять не менее 7 – 8 см, что позволяет разворачивать выделенный костный фрагмент на 150 – 160 вперед без избыточного перекрута и сдавления внутримышечных осевых сосудистых пучков, питающих пересаживаемый участок гребня подвздошной кости.

7. Питающую мышечно-сосудистую ножку предложенного костного аутотрансплантата следует формировать осторожно и без использования режущих хирургических инструментов, чтобы не повредить внутримышечные сосудистые пучки и, особенно, поперечные венозные анастомозы.

8. После выполнения предложенного вмешательства необходимо строгое соблюдение предписанного ортопедического режима, а также правил постепенного и дозированного возрастания нагрузки на оперированную конечность до полного сращения костных отломков.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Москалев В.П. Новые технологии при остеосинтезе шейки бедренной кости канюлированными винтами / В.П. Москалев, Б.М. Корнилов, В.В. Карелкин // Сборник материалов Республиканской научно-практической конференции «Лечение травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата». – Ижевск.– 2007.– С. 15-16.

2. Тихилов, Р.М. Оригинальный способ остеосинтеза шейки бедренной кости с несвободной костной аутопластикой / Р.М. Тихилов, В.В. Карелкин, А.Ю. Кочиш, Б.М. Корнилов // Травматология и ортопедия России. – 2011. – № 3. – С. 91-96.

3. Карелкин, В.В. Анатомо-клиническое обоснование оригинального способа остеосинтеза шейки бедренной кости с несвободной костной аутопластикой. В.В. Карелкин, А.Ю. Кочиш, Б.М. Корнилов // 17-ый обучающий курс SICOT, М. – 2012. – С.55-56.

4. Карелкин, В.В. Обоснование и клиническая апробация нового способа остеосинтеза шейки бедренной кости с несвободной костной аутопластикой// Травматология и ортопедия России.– 2012.– № 2.– С. 132-133.

ПАТЕНТЫ

Патент РФ № 2463988, МПК А61В 17/56. Способ остеосинтеза шейки бедренной кости с несвободной костной аутопластикой / Карелкин В.В., Корнилов Б.М., Кочиш А.Ю., Сорокин Е.П.; патентообладатель ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздравсоцразвития России. – № 2011122869/14; заявл.

06.06.11; опубл. 20.10.12, Бюл. № 29.