[
На правах рукописи
БОРДИН ДМИТРИЙ СТАНИСЛАВОВИЧ
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ И ИХ
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ
14.01.28 – гастроэнтерология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва – 2010 2
Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы (директор – доктор медицинских наук, профессор Л. Б. Лазебник) Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Лазебник Леонид Борисович доктор медицинских наук Фирсова Людмила Дмитриевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Бурков Сергей Геннадьевич доктор медицинских наук Касьяненко Валентина Ивановна доктор медицинских наук, профессор Успенский Юрий Павлович Ведущее учреждение:
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет
Защита диссертации состоится 15 октября 2010 года, в 13.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 850.002.01 при Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы. Адрес: 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, дом 86.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научноисследовательского института гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы. Адрес: 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, дом 86.
Автореферат разослан «_» сентября 2010 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета д.м.н., профессор И.А. Комиссаренко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы Высокая распространенность и продолжающийся рост заболеваемости привлекают к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) пристальное внимание исследователей (Лазебник Л.Б., 2003; Исаков В.А., 2004; Dent J., 2005; Bartholomeeusen S., 2007;
Ткаченко Е.И., 2009).
Наиболее характерными симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация, а наиболее распространенным осложнением – рефлюкс-эзофагит (Vakil N., 2006). В основе патогенеза ГЭРБ лежат моторные нарушения, способствующие возникновению гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). К ним прежде всего относят дисфункцию нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и неадекватность перистальтики пищевода, обеспечивающей его клиренс. Оценить давление НПС и моторику тела пищевода позволяет манометрия пищевода (Spechler S.J., Castell D.O., 2001).
Для выявления и оценки выраженности кислотного ГЭР используют суточный рН-мониторинг (Яковенко А.В., 2001; Бурков С.Г., 2005), однако этот метод не лишен недостатков (Васильев Ю.В., 2006).
Частота выявления патологии при манометрии и рН-мониторинге пищевода, а так же ее связь с клинико-эндоскопической картиной заболевания нуждаются в уточнении.
Выделяют две основные формы ГЭРБ: с рефлюкс-эзофагитом и без эзофагита (эндоскопически негативная) (Dent J., 1999). Диагноз эндоскопически негативной ГЭРБ базируется на выявлении симптомов, беспокоящих больного, то есть на субъективных данных.
При этом ведущим, а нередко и единственным, клиническим проявлением ГЭРБ является изжога, которая отрицательно влияет на самочувствие и качество жизни (Маев И.В., 2009). Наиболее часто она возникает вследствие патологического ГЭР. Однако наряду с последним, формирование ощущения изжоги может быть связано с гиперчувствительностью пищевода на фоне изменений психического статуса (Bradley L.A., 1993; Dickman R., Fass R., 2006; Rubenstein J.H., 2007). Психическая дезадаптация принимает участие в патогенезе многих соматических расстройств (Jansson C., 2007; Фирсова Л.Д., 2008; Успенский Ю.П., 2009). Вопрос о частоте нарушений психического статуса у больных ГЭРБ, а также их влияние на клиническое течение и эффективность лечения заболевания изучен не достаточно.
Оксид азота (NO) оказывает многофакторное влияние при ГЭРБ, участвуя как в регуляции моторики пищевода, так и в защите его слизистой оболочки (Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., 2000; Саблин О.А., 2004; Konturek S.J., 2007). Описана протективная роль NO, которую связывают с повышением микроциркуляции, стабилизацией функции тучных клеток и эпителия (Kanwar S., 1994; Alican I., Kubes P., 1996; Forstermann U., 2010). Напротив, как дефицит, так и избыток NO проницаемость (Modlin I.M., Sachs G., 2005). NO относится в нейромедиаторам, расслабляющим НПС, и таким образом способствующим ГЭР (Sidhu A.S., 2008). Приведенные данные указывают на актуальность исследования патогенетической роли NO при ГЭРБ.
Наиболее эффективными и безопасными препаратами для лечения ГЭРБ признаны ингибиторы протонной помпы (ИПП) (Van Pinxteren B., 2004; Donnellan C., 2009). Тем не менее, у 10-30% больных они не обеспечивают полный контроль симптомов (Пасечников В.Д., 2008). Среди причин неэффективности ИПП рассматривают низкую приверженность больных к лечению, недостаточные дозы и кратность приема препаратов, индивидуальные особенности фармакокинетики ИПП (Fass R., 2008).
Частота и причины неэффективности ИПП требуют дальнейшего изучения.
Цель исследования Совершенствование диагностики и лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с учетом клиникопатогенетических вариантов заболевания.
Задачи исследования 1. Определить ведущие патогенетические механизмы формирования клинической картины гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
2. Определить частоту моторных аномалий (низкое давление нижнего пищеводного сфинктера, неэффективная моторика пищевода) у больных ГЭРБ по данным манометрии пищевода, оценить их клиническое значение.
3. Оценить особенности психического статуса больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и его влияние на клиническую картину заболевания.
4. Определить концентрацию синтаз оксида азота и продуктов обмена оксида азота в слизистой оболочке дистального отдела пищевода у больных ГЭРБ, и оценить их клиническое значение.
5. Определить клиническую эффективность различных вариантов лечения ГЭРБ в зависимости от формы заболевания и особенностей психического статуса больных.
6. Выявить частоту и установить причины клинической неэффективности ингибиторов протонной помпы на основании особенностей их фармакокинетики и фармакодинамики.
7. Сформировать клинико-патогенетические группы больных и разработать дифференцированные подходы к терапии ГЭРБ Научная новизна Впервые показано, что тяжесть клинических проявлений ГЭРБ определяется не только выраженностью ГЭР, но и психической дезадаптацией больного. По данным суточного рН-мониторинга патологический кислотный ГЭР выявляется у 61,6% больных ГЭРБ, при этом у них выше выраженность изжоги по шкале Likert (3,4±1,
«