На правах рукописи

ЗАБИРОВА САИДА ДЖУРАБАЕВНА

Особенности становления репродуктивной системы девушек с избыточной

массой тела

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012 1

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Научные руководители доктор медицинских наук Л.Х. Хасханова доктор медицинских наук, профессор С.В. Орлова

Официальные оппоненты:

профессор кафедры семейной медицины ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук, профессор К.Г. Серебренникова профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития д.м.н., профессор Л.М. Каппушева

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится ””2012 г. в _ часов на заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г.Москва, ул. Фотиевой, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6) Автореферат разослан ””_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.М. Ордиянц

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

В России на фоне демографического кризиса продолжает ухудшаться здоровье женщин, детей и подростков. По-прежнему остаются высокими показатели младенческой и детской смертности, заболеваемости детей, начиная с периода новорожденности, ухудшается здоровье девушек и юношей, что негативно влияет на генофонд и представляет серьезную угрозу национальной безопасности (Радзинский В.Е. и соавт., 2006; Семятов С.М., Вопреки многочисленным исследованиям оценки 2009).

репродуктивного здоровья девушек-подростков в различных регионах страны, данных о снижении в последние десятилетия индекса их здоровья, росте гинекологической заболеваемости, отклонениях физического и полового развития, изменении сексуального и репродуктивного поведения, «особняком» стоит проблема пубертатного становления при избыточной массе тела (Семятов С.М., 2009; Уварова Е.В, 2008; Хамошина М.Б., 2006).

Подтверждений неблагополучного в отношении здоровья взросления при ожирении девушками-подростками в научной литературе достаточно, однако их разрозненность и противоречивость не позволяет прогнозировать течение пубертата и развитие дальнейших отклонений в репродуктивной системе (Алиева Н.А., 2007; Айламазян Э.К. и соавт., 2010; Семятов С.М., 2009).

Практически отсутствуют детальные исследования в отношении формирования различных вариантов жироотложения, и, как следствие, определяемых соматипами особенностях репродуктивного становления, что препятствует дифференцированному подходу к ведению подобного контингента (Орлова С.В. и соавт., 2002).

Дискутируется природа ожирения девушек-подростков: сторонники наследования предрасположенности к набору избыточной массы тела приводят убедительные данные с выделением генетических детерминант, в частности, к лептину – нейрогуморальному медиатору, продукту гена ожирения, с определением лептинрезистентности как основного патогенетического механизма ожирения (Андреева Е.Н. и соавт., 2005; Burt Solorzano C.M. et al., 2010).

Несмотря на отдельные сведения о причастности интегринов, в частности, мутантного аллеля PL-AII гена к развитию атеросклероза сосудов, инсультов, тромбозов сетчатки и макроангиопатий при сахарном диабете II типа (De Luca G et al., 2009; Di Castelnuovo A. et al., 2005; Kralev S. et al., 2009), в работе В.В. Апресян (2004) доказана причастность данного генетического полиморфизма к предрасположенности к отдельным акушерским осложнениям при ожирении. Вместе с тем, данных о распределении аллельной принадлежности в зависимости от вариантов соматипа (характера жироотложения) нами не найдено.

Рассматривая ожирение как многофакторное заболевание, оправдано обращение к алиментарной природе его происхождения, диспропорции между интенсивностью липогенеза и липолиза в результате неадекватного калоража пищи в отсутствие достаточных физических нагрузок и несбалансированности питания, однако опубликованные отрывочны (Прилепская В.Н. и соавт., 2006).

Практически отсутствуют сведения о зависимости количества жировой ткани от соматипа девушек-подростков в совокупности с оценкой рефлекторной фазы термодинамического действия пищи (Орлова С.В. и соавт., 2003, 2007).

Представляется, что углубленный анализ в области фактического питания школьниц и студенток московского мегаполиса вскроет детерминанты, воздействие на которые позволит нормализовать нарушенный энергетический и нутриентный баланс.

Неизученность аспектов, связанных с репродуктивным здоровьем девушек-подростков и избыточной массой тела (особенностей антропометрического статуса и темпов полового развития в зависимости от характера жирораспределения, модели пищевого поведения как алиментарного фактора риска липогенеза наряду с гормональнометаболической перестройкой в зависимости от соматипа), делает невозможной разработку стандартов их оздоровления.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

репродуктивного здоровья девочек и девушек-подростков с избыточной массой тела.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить распространенность и структуру заболеваемости девушекподростков с избыточной массой тела.

2. Изучить нутритивный статус девушек-подростков с нормальной и избыточной массой тела: антропометрические характеристики, анализ фактического питания, определение соматипа, и их взаимосвязь с гормонально-метаболическими показателями.

3. Исследовать носительство аллелей гена GPIII в популяции московских девушек-подростков.

4. Разработать алгоритм прогнозирования, диагностики и лечения подростков на основании оценки совокупности факторов, определяющих нарушение репродуктивного здоровья.

5. Обосновать выделение диспансерной группы с целью профилактики нарушений репродуктивного здоровья у девушек-подростков с избыточной массой тела на основании комплекса разработанных мероприятий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на основании сравнительного комплексного исследования девушек-подростков с избыточной массой тела получены новые данные о/об:

• значении клинико-анамнестических факторов в генезе ожирения;

• зависимости между характером жирораспределения и определенными соматипами;

• особенностях физического (антропометрия, вариант жироотложения) и полового развития в зависимости от соматипической принадлежности, характер их отклонений;

• распространённости и структуре соматической заболеваемости;

• наследственной детерминации предрасположенности к избыточной массе тела по соматипам;

• алиментарном генезе избыточной массы тела - доказано на основании оценки рефлекторной фазы специфического динамического действия пищи;

• критериях для верификации ожирения у девушек-подростков на основании количественной оценки жировой ткани с помощью жиромера;

• взаимосвязи количественной оценки жировой ткани с вариантами соматипов.

На основании современных методов диагностики (оценка гормонального профиля, эхография органов малого таза) изучена динамическая оценка становления репродуктивной системы девушек-подростков с избыточной массой тела в зависимости от характера соматипа.

Дано научное обоснование алгоритма оздоровления школьниц и студенток Московского мегаполиса с нарушением жирового обмена:

прогнозирования формирования избыточной массы тела с учетом наследственной детерминации эндокринно-метаболического фона, раннего выявления предикторов нарушений функции репродуктивной системы, начиная с пубертата, профилактики и лечения с учетом принадлежности по соматипам.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выявленные особенности формирования соматипов с различным характером жирораспределения и особенностями становления репродуктивной системы (антропометрия, половое развитие, гормональный профиль, эхография органов малого таза) наряду с оценкой детерминированности наследования эндокринно-метаболического фона матери, анализом рефлекторной фазы специфического термодинамического действия пищи позволят профилактировать нарушения репродуктивного здоровья у школьниц и студенток московского мегаполиса за счет прогнозирования, ранней диагностики и лечения избыточной массы тела.

Апробация работы, внедрение результатов исследования в практику и Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», № гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712.

Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в практическую деятельность женской консультации родильного дома № 25.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, 3 – в журналах, рецензируемых ВАК.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2011).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Удельный вес встречаемости в популяции девушек с избыточной массой тела (10,8%) определяет принадлежность этой когорты к группе высокого риска развития репродуктивных нарушений по мере взросления.

Особенностями формирования репродуктивного здоровья девушекподростков с избыточной массой тела являются: ускорение темпов становления репродуктивной системы – более раннее менархе, удлинение интервала становления менструального цикла, высокая частота дисгармоничного физического развития на фоне превалирования соматической (болезней органов кровообращения, дыхания, пищеварения) и гинекологической заболеваемости (доброкачественные заболевания яичников, эктопия шейки матки, дисбиозы гениталий).

2. Соматипы девушек-подростков с избыточной массой тела отличаются различными вариантами распределения подкожно-жировой клетчатки, общее содержание которой в 1,6 раза больше (39,6%), чем у нормовесных (25%), величинами антропометрических индексов и показателями гормонально-метаболического фона.

3. Избыточную энергетическую ценность рациона девушек-подростков с нарушением жирового обмена определяет выраженная углеводная (за счет моно - и дисахаров) и умеренно повышенная жировая направленность питания (за счет животных жиров) при недостаточном потреблении белка, пищевых волокон, витаминов и минеральных веществ. Алиментарный генез избыточной массы тела определен у 66,7% девушек-подростков, независимо от соматипа.

4. Оптимизация мероприятий по прогнозированию, диагностике и лечению нарушений репродуктивного здоровья девушек-подростков с избыточной массой тела предполагает выделение соматипов на основании оценки антропометрии, гормонального профиля, эхографии органов малого таза наряду с анализом детерминированности наследования эндокриннометаболического фона матери, анализом фактического питания и рефлекторной фазы специфического термодинамического действия пищи.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста, содержит 50 таблиц и 15 рисунков.

Указатель литературы включает 275 источников, из них 161 - на русском и 114 – на иностранном языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Контингент и методы исследования.

В соответствии с поставленными задачами этапное исследование включало:

оценку распространенности избыточной массы тела среди учащихся девушек-подростков; выявление особенностей образа жизни;

репродуктивного поведения; соматического здоровья, распространенности гинекологических заболеваний и факторов, их формирующих; физического и полового развития подростков; изучение их фактического питания, разработка, внедрение и оценка эффективности алгоритма дифференцированной диспансеризации данного контингента.

Изучение распространенности избыточной массы тела среди современных девушек-подростков проводилось при профилактическом осмотре школьниц (школа № 1115 ЮЗАО) и учащихся колледжа (Автодорожный колледж при АМО «ЗИЛ») Московского мегаполиса.

Для детального обследования отобраны 86 девушек с избыточной массой тела и 40 нормовесных в возрасте от 14 до 18 лет по специально разработанной программе, включающей клиническое исследование (с изучением основных антропометрических показателей) с использованием метода клинической антропометрии. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле ИМТ = масса тела, кг/ (длина тела).

За нормативные показатели принимали ИМТ = 18,0-24,0.

Методом случайного отбора была сформирована исследуемая группа (n=86), критерии включения в которую - избыточная масса тела, информированное добровольное согласие девушки-подростка или ее законного представителя на проведение всех необходимых диагностических мероприятий.

В исследование не включались девушки-подростки с отказом от обследования со стороны родственников первой степени родства.

Все обследованные с различной степенью избыточной массы тела (ИМТ>25) были разделены на две группы: I группа - с ИМТ30 ( человек), II – группа – с ИМТ>30 (50 человек). Группу контроля составили девушки – подростки с нормальной массой тела, соответственно, учащиеся средней школы № 1115 (n=40).

Определение соматипов по методу Абраванеля (Орлова С.В. и соавт., 2007) позволило выделить доминирующую в организме железу внутренней секреции (щитовидную, яичники, надпочечники, гипофиз) в когорте девушек-подростков с избыточной массой тела и на этом основании – гинекоидный (n=25); адренальный (n=31); тиреоидный (n=20) и гипофизарный (n= 10) соматипы.

Для получения необходимой информации пользовались анкетами – опросниками. Кроме того, данные были получены в результате объективного осмотра, оценки полового и физического развития, специального гинекологического исследования, а также путем выкопировки из первичной медицинской документации.

Выявление заболеваний или нарушений репродуктивной системы девушкиподростка являлось основанием для комплексного амбулаторного или стационарного (по показаниям) обследования гинекологом детского и подросткового возраста с последующим внесением уточненных данных в унифицированную индивидуальную карту обследуемой.

Ультразвуковое исследование осуществляли с помощью трансабдоминального датчика с частотой 3,5 МГц и аппарата Sonoline Siemens G40.

С целью оценки функционального состояния гипоталамо-гипофизарногонадной системы исследованы уровни гонадотропных и половых гормонов, щитовидной железы на 4-6 сутки, прогестерона - на 20-22 сутки.

Биохимическое исследование проведено для оценки основных показателей белкового и липидного обменов, уровня гликемии натощак.

Выполнено исследование аллельного полиморфизма гена GPIII.

Измерение подкожно-жировых складок производили с помощью калипера.

Оценивали эквивалентное содержание жира в процентах от веса тела в зависимости от измеренной калипером величины суммы 4-х кожных складок (бицепсов, трицепсов, подлопаточной складки и надподвздошной) девушек - подростков различного возраста (по таблицам). За норму принимаются следующие показатели: содержание жира от веса тела у женщин – 20–25 %.

Определение рефлекторной фазы специфического динамического действия (СДД) пищи (термогенеза) – измерение температуры в 8 стандартных точках до и после пробного завтрака. У больных с алиментарным ожирением температура подкожной жировой клетчатки после приема пробного завтрака увеличилась на 1,5-2,5°С, в то время как у здоровых людей – на 0,5С.

Оценку фактического питания - расчеты потребления нутриентов производились в АНО ЦБМ по программе «АСПОН–Питание».

Количество потребляемой пищи оценивали путем применения «Альбома порций продуктов и блюд», пищевых муляжей и разработанной для этих целей анкетной методики изучения привычек питания. Анкета включала в себя разделы: общие данные, антропометрические показатели, информированность о правильном питании, привычки питания, суточный дневник питания.

Статистическую обработку полученных результатов производили с помощью пакета статистических программ Statistica v.6.0. и программы Microsoft Office Excel 2003. Для оценки достоверности полученных результатов использовали критерий Стъюдента для сравнения средних данных исследований, различия между полученными данными считали достоверными при р0,05.

Работа выполнена в 2004-2011 гг. на базе кафедры клинической нутрициологии РУДН (зав.- д.м.н. профессор Орлова С.В.), кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (зав. заслуженный деятель науки РФ, д.м.н. профессор В.Е.Радзинский).

Результаты исследования и их обсуждение.

Преобладание регрессивного типа воспроизводства населения и устойчивая тенденция к депопуляции в РФ и, в частности, в Московском мегаполисе актуализирует значимость анализа медико-социальных закономерностей формирования репродуктивного здоровья девушекподростков будущих матерей. Подтверждение обоснованности подобных заключений и необходимости углубленного изучения особенностей формирования репродуктивного здоровья при нарушении жирового обмена следует из профилактических осмотров 790 школьниц и учащихся колледжа, на основании которых определена встречаемость избыточной массы в популяции – 10,8% (ИМТ30 – у 4,5%, ИМТ>30 – у 6,3%).

Определена принадлежность по соматипу с преобладанием среди девушек с избыточной массой тела адренального варианта жирораспределения - у трети (36%), несколько меньше – гинекоидного (29%), у четверти (23,2%) – тиреоидного, наименьшей частоты – гипофизарного (11,6%).

Интерпретация избыточной массы тела как причины, способствующей нарушению становления функции репродуктивной системы, побудила к многофакторной оценке состояния здоровья 86 девушек-подростков с избыточной массой тела.

Интенсификация динамики роста при ИМТ>30 наблюдалась в большей степени, однако соответствовала темпам полового созревания во всех группах обследуемых: от 92±8,9 кг - у 14-16-летних до 105,8±6,3 кг к