На правах рукописи

Камбачокова Зарета Анатольевна

РЕЦЕДИВИРУЮЩИЕ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ ВИРУСАМИ

ПРОСТОГО ГЕРПЕСА: РАССТРОЙСТВА ИММУНИТЕТА,

ОКИСЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ И АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ,

ИХ КОРРЕКЦИЯ

14.01.09 – инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М.Бербекова

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Нагоев Беслан Сафарбиевич

Официальные оппоненты:

Богомолов Борис Павлович – Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор ФГУБ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, научный руководитель по инфекционным болезням, Ермак Татьяна Никифоровна – доктор медицинских наук Специализированный научно-исследовательский отдел эпидемиологии и профилактики СПИДа ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, ведущий научный сотрудник, Сундуков Александр Вадимович – доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет», кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии, профессор.

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «_21_» сентября 2012 года в _1030 час._ на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 при Федеральном государственном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, г. Москва, ул.

Новогиреевская, д. 3а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора (111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а).

Автореферат разослан «» _ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Носителями вирусов простого герпеса 1 и типов (ВПГ-1 и ВПГ-2) являются 70-90% населения земли (Исаков В.А., 2006;

Халдин А.А., Баскова Д.В., 2007). Рецидивирующие ВПГ-1/2-инфекции наблюдаются у 9–15% жителей разных стран (Bunzli D. et al., 2004; Tran T. et al., 2004; Xu F., Sternberg M.R. et al., 2006; Drake A.L. et al. 2007). На территории России и СНГ от хронической герпетической инфекции страдает более миллионов человек. Более того, в настоящее время распространённость и заболеваемость ВПГ-1/2-инфекциями растут. Число лиц с вновь выявленным генитальным герпесом в РФ увеличивается ежегодно более чем на 10% (Мокеева М.В. и соавт., 2000).

Клинические проявления ВПГ-1/2-инфекция варьируют от изолированных поражений кожи, слизистых оболочек, глаз (Bauer D, et al., периферической и центральной нервной системы до 2001.), диссеминированных мультиорганных поражений (Xu F., Markowitz L.E. et al., 2007).

По данным ВОЗ, заболевания, вызванные ВПГ-1 и ВПГ-2, занимают 2-е место (15,8%) после гриппа (35,8%) как причина тяжелых осложнений от вирусных инфекций. У больных с хроническими герпетическими инфекциями значительно чаще развиваются онкологические (Гребенюк В.Н. и соавт., 1981) и аутоиммунные заболевания (Рахманова А.Г. и соавт., 2001). ВПГ индуцируют процессы атеросклероза, влияют на процесс психического развития человека, вызывают патологию нервных клеток (Livicova H.E. et al., 1985; Деконенко Е.Л.

и соавт., 2002; Миледина И.В., 2009). ВПГ-1/2-инфекция может служить причиной вторичного бесплодия, невынашивания беременности, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования, незрелости и неонатальной гибели ребенка (Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., 2005).

Хроническое рецидивирующее течение ВПГ-1/2-инфекции обусловлено недостаточностью различных звеньев иммунной системы и ее неспособностью элиминировать вирус из организма (Скрипкин Ю.К., и др. 2008; Goldberg L.H.

et al. 1993). Сохраняющиеся в течение всей жизни, иногда в довольно высоких титрах, антитела к ВПГ не предупреждают возникновения рецидивов. В большей степени характер течения, частоту и интенсивность рецидивов герпетической инфекции определяет состояние клеточного иммунитета, опосредованного Т- и NK-лимфоцитами (Nandakumar S. et al, 2008).

Уровень цитокинов в сыворотке при инфекционных заболеваниях, в частности при ВПГ-инфекции, не только характеризует функцию звеньев иммунной системы, но и отражает выраженность воспаления, а также может служить критерием эффективности этиотропных и иммунотропных препаратов (Баранов А.В., Малеев В.В., 2007; Зуйков И.А., 2007; Симбирцев А.С., 2002). В случае хронического рецидивирующего течения вирусной, в частности герпетической, инфекции клетки-продуценты цитокинов, помимо патогенассоциированных иммуностимулирующих сигналов, подвержены различным иммуносупрессивным влияниям. Хотя некоторые механизмы ВПГиндуцированной иммунодепрессии описаны (Melchjorsen J. et al, 2009), многие вопросы развития недостаточности противоинфекционной защиты при этом заболевании остаются открытыми.

Баланс процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантных защитных реакций в значительной степени определяет стабильность гомеостаза, а также характер и выраженность воспалительных заболеваний. В результате увеличения активности окислительных процессов и/или расстройств антиоксидантной защиты в организме накапливаются токсичные продукты, что является одной из причин серьезных метаболических нарушений, изменений прогрессирования заболевания (Нагоев Б.С., Хараева З.Ф., 2002; Иванова М.Р., 2003; Маржохова М.Ю., 2003, 2004; Сабанчиева Ж.Х., 2008; Нагоев Б.С., Нагоева М.Х., 2010).

Синдром эндогенной интоксикации сопровождает многие патологические состояния, определяя их тяжесть и прогноз (Маржохова М.Ю., 2004; Гаштов А.А., 2004; Нагоев Б.С., Нагоева М.Х., 2006; Сабанчиева Ж.Х., 2008).

Концентрация среднемолекулярных пептидов (СМП) в плазме крови является показателем эндогенной интоксикации при заболеваниях различной природы (Малеев В.В. и соавт., 1986; Ющук Н.Д. и соавт., 1990; Нагоев Б.С., Габрилович М.И., 2000; Нагоев Б.С., Оразаев Н.Г., 2004 Нагоева М.Х., 2010). При этом повышенные значения СМП связывают как с усиленным образованием, так и со снижением выведения этих молекул из организма (Габрилович М.И., 1998; Б.С.

Нагоев., Джуртубаева Д.И., 2003). Исследований по изучению эндогенной интоксикации при ВПГ-1/2-инфекции мало, а их результаты противоречивы.

Вышесказанное говорит о целесообразности динамического исследования процессов свободнорадикального окисления, компонентов антиоксидантной защиты, показателей эндогенной интоксикации, состояния клеточного и гуморального иммунитета у больных рецидивирующей герпетической метаболических расстройств имеет не только теоретическую, но и практическую ценность, так как определяет направление поиска эффективных средств коррекции этих нарушений для оптимизации лечения ВПГ-1/2инфекции.

Цель работы: определить ключевые расстройства иммунной системы, окислительных процессов и антиоксидантной защиты, уровень эндогенной интоксикации у больных рецидивирующей инфекцией, вызванной ВПГ-1 и ВПГ- 2, и повысить эффективность лечения этих больных за счет коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования:

антиоксидантной защиты в периферической крови больных рецидивирующей ВПГ-1/2-инфекцией в зависимости от ее стадии, тяжести и наличия сопутствующих заболеваний.

2. У больных герпетической инфекцией в динамике определить состояние клеточного и гуморального иммунитета по субпопуляционному составу лимфоцитов и концентрации иммуноглобулинов A, G, М и циркулирующих иммунных комплексов в периферической крови.

3. Изучить динамику концентраций цитокинов – интерлейкина-1 (ИЛИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-18, фактора некроза опухоли (ФНО), интерферонаИНФ-) и ИНФ- – в сыворотке крови больных рецидивирующей ВПГ-1/2инфекцией в зависимости от ее стадии и тяжести, наличия сопутствующих заболеваний.

среднемолекулярных пептидов в плазме крови больных рецидивирующей герпетической инфекцией в зависимости от ее стадии и тяжести, наличия сопутствующих заболеваний.

5. Определить влияние аминофталгидразида (АФГ) на клинические проявления герпетической инфекции, иммунологические показатели и состояние окислительных процессов и антиоксидантной защиты при включении этого препарата в комплекс стандартной противовирусной терапии.

6. Установить значимость показателей клеточного и гуморального иммунитета, окислительных процессов и антиоксидантной защиты, эндогенной интоксикации и концентраций изученных цитокинов как диагностических и прогностических критериев, а также показателей эффективности лечения ВПГинфекции.

Научная новизна исследования. В работе представлены новые данные о состоянии клеточных и гуморальных компонентов иммунной системы, показателей свободнорадикальных окислительных процессов, антиоксидантной защиты и эндогенной интоксикации при рецидивирующей герпетической инфекции, на основании которых предложена современная схема патогенеза развития рецидивирующего течения инфекции ВПГ-1,2.

Корреляционный анализ связи лабораторных показателей и клинических проявлений ВПГ-1/2-инфекции позволил выявить новые иммунологические и биохимические критерии прогноза течения и оценки эффективности корреляционная связь между концентрацией ИЛ-18, ИФН- и ИФН- в сыворотке крови и тяжестью течения ВПГ-1/2-инфекции. Впервые определена возможность исследования уровня ИЛ-18 в качестве лабораторного маркера состояния противовирусного иммунитета при этом заболевании.

Обнаружена активация процессов перекисного окисления липидов на фоне истощения антиоксидантной защиты организма. Впервые у больных ВПГ-1/2-инфекцией выявлено возрастание уровня СМП с максимальными их значениями в период рецидива заболевания, коррелирующее со степенью тяжести болезни. Установлена патогенетическая значимость изменений МДА, показателей НСТ-теста, церулоплазмина, каталазы эритроцитов у больных герпетической инфекцией.

Впервые проведена комплексная оценка клинической, антиоксидантной и иммуномодулирующей эффективности АФГ у больных рецидивирующей ВПГинфекцией.

Практическая значимость. Выявлены основные патогенетические звенья иммунных и метаболических расстройств рецидивирующей герпетической инфекции, вызванной ВПГ-1,2, воздействуя на которые возможно повысить эффективность комплексной терапии больных.

Предложено применение в комплексной терапии АФГ, так как доказана его эффективность у больных с рецидивирующей герпетической инфекцией.

биохимических критериев прогноза течения заболевания и оценки эффективности проводимого лечения и рекомендации по практическому использованию этих критериев у больных рецидивирующей ВПГ-1/2инфекцией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных рецидивирующей инфекцией, вызванной ВПГ-1 и ВПГ-2, наблюдается дисбаланс свободнорадикальных окислительных процессов и антиоксидантной защиты, выраженность которого зависит от стадии и тяжести инфекции, а также от наличия сопутствующих заболеваний.

2. В периферической крови больных рецидивирующей ВПГ-1/2инфекцией в период рецидива наблюдаются изменения субпопуляционного состава лимфоцитов и дисиммуноглобулинемия, свидетельствующие о недостаточности клеточных и гуморальных компонентов противовирусной защиты. У больных с тяжелым течением эти изменения сохраняются в период ремиссии.

3. Высокий уровень про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных рецидивирующей герпетической инфекцией в период реконвалесценции свидетельствует о тяжелом, часто рецидивирующем течении заболевания.

4. Снижение концентрации ИЛ-18, ИФН- и ИФН- в сыворотке крови больных ВПГ-1/2-инфекцией отражает недостаточность противовирусного иммунитета, а в период ремиссии заболевания является предиктором его часто рецидивирующего течения.

5. Повышение среднемолекулярных пептидов в плазме крови отражает выраженность клинических проявлений и тяжесть герпетической инфекции.

6. Аминофталгидрозид при его включении в комплекс стандартной противовирусной терапии рецидивирующей ВПГ-1/2-инфекции потенцирует терапевтическое действие ациклических нуклеозидов, увеличивает длительность ремиссии и корригирует иммунные расстройства и нормализует баланс окислительных процессов и антиоксидантной защиты.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы доложены на многих научно-практических конференциях, симпозиумах и широко опубликованы в печати. Материалы диссертационной работы внедрены в практику работы Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями Министерства здравоохранения КабардиноБалкарской Республики и используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней и эпидемиологии, микробиологии, вирусологии и иммунобиологии, дерматовенерологии и гинекологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М.Бербекова при прохождении студентами тем: «Инфекция и инфекционный процесс», «Неспецифическая резистентность организма и иммунитет».

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано научных работ, из них 15 статей в периодических изданиях, рекомендуемых ВАК.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ежегодных научных конференциях медицинского факультета КБГУ (2009–2011), на научно-практической конференции с международным участием (Харьков, 2010), на Всероссийских конгрессах по инфекционным болезням (Москва, 2010, 2011), на международной российской конференции (Москва, 2009, 2010), на практической конференции «Актуальные междисциплинарной научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия» (Москва, 2011), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины: инфекционных и неинфекционных болезней в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2009, 2010, 2011), на 5-й Городской практических конференциях с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Сочи, 2010), на 4-м съезде научного общества специалистов клинической лабораторной диагностики «Клиническая лабораторные наука – практике: первое десятилетие 21 века» (Москва, 2010), на 7-й научно-практической конференции Южного федерального округа с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии»

(Краснодар, 2012).

Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедр инфекционных болезней, микробиологии, вирусологии и иммунологии КБГУ и ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Минздрава КБР» декабрь 2011 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего отечественных и 194 зарубежных автора. Работа иллюстрирована таблицами, 27 рисунками и 9 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 168 больных в возрасте от 18 до 45 лет с рецидивирующей инфекцией, вызванной ВПГ-1 и ВПГ-2, находившихся на лечении в инфекционными заболеваниями (РЦИБ) г. Нальчика и в Центральной республиканской инфекционной больнице г. Краснодара с 2009 по 2011 г.

Среди обследованных было 109 (64,9%) женщин, 59 (35,1%) мужчин.

Контрольную группу составили 40 здоровых доноров, не имеющих антител к ВПГ-1 и ВПГ-2 в сыворотке крови и ДНК ВПГ-1/2 и возбудителей других инфекций, передающихся половым путем, в соскобах из уретры, а у женщин еще из влагалища и шейки матки.

Диагноз устанавливался на основании клинической картины, выделения ДНК ВПГ-1 и ВПГ-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в соскобе непосредственно из зоны высыпаний, а также обнаружения в крови специфических антител к ВПГ методом твердофазного иммуноферментного анализа. Тяжесть течения инфекции характеризовалась частотой обострений, продолжительностью рецидива, нарушением физического и психического самочувствия, качества жизни во время рецидива и в межрецидивном периоде.

В исследование не включались больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, сопровождающимися декомпенсацией внутренних органов (дыхательная, сердечная, почечная недостаточность и так далее).

Все больные обследованы клинически и лабораторно в периоды обострения и клинической ремиссии. С начала обострения все пациенты получали стандартную противовирусную терапию с пероральным и местным применением ациклических нуклеозидов.

Анализ эффективности аминофталгидрозида (АФГ) в комплексном лечении больных инфекцией, вызванной ВПГ-1 и ВПГ-2, проведен на специально отобранных из числа обследованных больных группах (по человек), сопоставимых по возрасту, форме течения и тяжести инфекционного процесса. Больным первой группы проводили только стандартную противовирусную терапию, пациенты второй группы, кроме того, получали АФГ по 100 мг внутримышечно 1 раз в день в течение 5 суток, с последующим введением препарата по 100 мг через день в течение еще 20 суток.

Интенсивность процессов перекисного окисления липидов оценивали по тиабарбитуровой кислотой, как описано Ushiama M. и соавт. (1978).

Уровень кислородзависимого мтеболизма нейтрофилов периферической крови определяли с помощью спонтанного НСТ-теста по методу Gordon P.A. и соавт. (1975) в модификации Нагоева Б.С. (1983).

Определение активности внутриклеточного антиоксиданта каталазы эритроцитов проводили, как описано Карпищенко А.И. (1999).

Активность плазменного антиоксиданта церулоплазмина (ЦП) определяли по методу Ravin H.A. (1961).

Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови проводили методом проточный цитометрии с помощью моноклональных антител производства ООО «МедБиоСпектр» (г. Москва), как описано Карауловым А.В.

и соавт. (1999).

Определение иммуноглобулов в сыворотке крови проводили методом радиальной иммунодифузии по методу Manchini G. и соавт. (1965).

сыворотке крови проводили, как описано Falk P. (1978).

Изучение уровня среднемолекулярных пептидов в плазме крови проводили по методу Николайчика В.В. и соавт. (1991) в модификации Габриловича М.И. (1998).

иммуноферментного анализа с использованием тест-наборов ООО «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург) в соответствии с инструкциями производителя.

определены уровни МДА и ЦП в плазме крови, каталазы эритроцитов и показатели НСТ-теста нейтрофилов у 60 практически здоровых лиц от 17 до лет (донорам Республиканской станции переливания крови, студентам медицинского университета КБГУ), среди которых было 32 мужчины и женщин. Иммунологические показатели изучены у 40, а уровень СМП у 30 из вышеописанных здоровых доноров.

Результаты проведенных исследований обработаны математически с помощью компьютерных программ Microsoft Exel и Statistica с применением критериев Манна-Уитни и Вилкоксона для сравнения независимых и связанных выборок, а также корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Клиническая картина ВПГ-1/2-инфекции, сопутствующие заболевания Практически у всех больных развитие обострения заболевания носило типичный характер. Они отмечали появление (примерно за сутки до начала очередного рецидива) субъективных ощущений, так называемых «предвестников» манифестации в местах вирусного поражения. Однако их интенсивность носила достаточно разнообразный характер – от чувства покалывания и (или) жжения кожно-слизистого локуса до выраженных болей по ходу тройничного или седалищного нервов. Примерно в 65% случаях развитию рецидива предшествовала или сопровождала субфебрильная температура, общая слабость, быстрая утомляемость и регионарный лимфаденит. Герпетические высыпания представляли собой сгруппированные пузырьки с серозным содержимым, на отечно-гиперемированном фоне и сопровождались чувством зуда, жжения, покалывания, боли. Через 3–4 дня пузырьки подсыхали с образованием корочек или вскрывались, образуя мелкие, тесно расположенные эрозии. Провоцирующими факторами, способствующими развитию очередного обострения, были стресс, переохлаждение, переутомление, половые контакты, у женщин, кроме того, – менструации, у мужчин – прием алкоголя.

У 21 больного (12,5%) высыпаний локализовались на коже и слизистых оболочках аногенитальной области: на половом члене, лобке, вульве, во влагалище, промежности и т.д. Поражение кожи других локализаций выявлено у 55 пациентов (32,8%) (герпес губ, крыльев носа, подбородка, надбровных дуг, ягодиц, внутренней поверхности бедер), у 85 (50,6%) – поражение слизистых оболочек полости рта (слизистой щек, губ, твердого неба), у 7 (4,1%) – поражение нервной системы (менингит, менингоэнцефалит).

Распространенная форма рецидивирующего герпеса, характеризующаяся одновременным появлением нескольких очагов поражения на отдельных участках кожно-слизистого покрова или вовлечением в патологический процесс прилежащих к очагу поражения тканей, имела место у 13 больных (8%).

параорбитальной области, слизистой оболочки полости рта, одновременно на Рецидивирующий лабиальный герпес и рецидивирующий генитальный герпес имел место у 6 больных (3,8%), рецидивирующий генитальный герпес и поражения кожи бедра и/или ягодицы – у 3 (1,7%). У 21 пациента (12,5%) течение рецидивирующего герпеса осложнилось невралгией. Болевой синдром при рецидивирующем герпесе лица выявлен у 15 больных (8,9%).

Клиническое течение рецидивирующий ВПГ-1/2-инфекции оценивалось по давности заболевания, продолжительности рецидивов, локализации герпетических высыпаний, площади поражения, реакции регионарных лимфатических узлов, присоединению вторичной инфекции, эффективности проводившейся ранее противовирусной терапии, однако ключевым критерием была частота рецидивов. Легкая форма течения инфекции (до 4 рецидивов раз в год) диагностирована у 15 больных (9%), среднетяжелая (5-7 рецидивов в год) – у 86 (51%), тяжелая (8 и более рецидивов в год, т.е. часто рецидивирующее течение) – у 67 (40%).

сопутствующих хронических заболеваний. У наблюдаемых нами больных сопутствующие процессы хронического воспаления в период исследования находились вне выраженного обострения. Так сопутствующая патология отмечалась у 110 больных (66%). У 50 больных (45,4%) герпесвирусная инфекция протекала на фоне хронических заболеваний гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта, у 39 (35,4 %) – болезней бронхолегочной системы и ЛОР-органов.

2. Состояние окислительных процессов и антиоксидантной защиты в крови больных рецидивирующей ВПГ-1/2-инфекцией Перекисное окисление липидов (ПОЛ), протекающее в биологических мембранах, является классическим примером свободнорадикальных процессов в организме (Нагоев Б.С. 2010; Иванова М.Р., 2002). Нестойкие первичные метаболиты ПОЛ довольно скоро разрушаются с образованием вторичных продуктов, среди которых наиболее известен малоновый диальдегид (МДА).

Нами установлено закономерное возрастание уровня МДА в плазме крови с максимальным значением в период обострения заболевания (табл. 1).

Концентрация МДА, показатели НСТ-теста нейтрофилов и уровень компонентов антиоксидантной защиты в периферической крови больных показатель исследования