На правах рукописи

ДОРФМАН МАРК ФЕЛИКСОВИЧ

АРГОНОПЛАЗМЕННАЯ КОАГУЛЯЦИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ

НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА

14.01.01 – Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА

2012   2

Работа выполнена на кафедре акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Гаспаров Александр Сергеевич ФГБОУ ВПО РУДН, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПКМР доктор медицинских наук, профессор Бурлев Владимир Алексеевич профессор ФГУ «НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова» МЗ РФ

Официальные оппоненты: Ищенко Анатолий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № Штыров Сергей Вячеславович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета

Ведущая организация: ГУЗ областной научноМосковский исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Защита диссертации состоится « 2012 года в _часов на »

заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВПО РУДН (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «19»октября 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.М. Ордиянц  

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. На современном этапе проблема генитального эндометриоза приобрела особую значимость в связи с его ростом в структуре гинекологической патологии. Заболевание поражает от 12 до 50% женщин репродуктивного возраста (Адамян Л.В., Сухих Г.Т., 2007; Frishman G.N., 2006;

Nezhat С., Kimberly A. 2009), приводя к бесплодию у 50–80% (Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н., 2006) Эндометриоз – патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобное эндометрию. В зависимости от стадии распространения наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) поражает брюшину малого таза, яичники, с формированием кист, способствует образованию периовариальных и перитубарных спаек, облитерации позадиматочного пространства, поражению кишечника и мочевыводящих путей.

Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в комбинации хирургического метода, направленного на максимальное удаление эндометриоидных очагов, и гормональной терапии (Адамян Л.В., 2010;

Philippe R., 2010). При подходе к выбору объема оперативного вмешательства, в последние годы абсолютное большинство авторов солидарны в том, что даже при распространенных формах эндометриоза следует придерживаться принципов реконструктивно-пластической хирургии, с максимальным сохранением овариального резерва, и прибегать к радикальным операциям только в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности (Donnez J., Pirard C., 2004; Peter A., Rogers W., 2009). Современный уровень лапароскопии предусматривает обязательное использование так называемых высоких хирургических энергий, ключевая цель которых – обеспечение эффективного надежного гемостаза и ликвидация очагов эндометриоза.

Появились исследования, посвященные эффективному использованию в различных областях медицины аргоноплазменной коагуляции (АПК). В настоящее время аргоноплазменная коагуляция успешно применяется для эндоскопического лечения заболеваний пищеварительной системы: при ангиоэктазиях, язвенных и варикозных кровотечениях, в т.ч. и при пищеводах Барретта, для редукции тканей при неопластических состояниях слизистой оболочки толстого кишечника и т.д. (Машкин А.М., Хойрыш А.А., 2007;

Shudo R., Yazaki Y., 2001; Nakamura S, Mitsunaga A., 2001).

Аргоноплазменная коагуляция, как дополнительный метод гемостаза в акушерстве, применяется при кесаревом сечении (КС), кровотечениях из плацентарной площадки (Оленева М.А., Есипова Л.Н., 2010), в гинекологической практике при лечении заболеваний шейки матки, наружных половых органов (Роговская И.И., Прилепская В.Н, 2008; Глухов Е.Ю., Обоскалова Т.А., 2010).

В настоящее время отсутствуют данные о преимуществах аргоноплазменной коагуляции в сравнении с другими видами энергий, применяемых для лечения наружного генитального эндометриоза.

Цель исследования: оптимизировать лечение наружного генитального эндометриоза с использованием аргоноплазменной коагуляции.

Задачи исследования:

изучить клинико-анамнестические особенности больных с наружным генитальным эндометриозом;

оценить и обосновать возможность использования аргоноплазменной коагуляции при лечении наружного генитального эндометриоза;

определить содержание продуктов деструкции ткани в сыворотке крови при лечении наружного генитального эндометриоза с использованием аргоноплазменной коагуляции и биполярной электрокоагуляции;

разработать и апробировать балльную шкалу оценки степени травматичности оперативного вмешательства при лечении наружного генитального эндометриоза;

разработать протоколы режимов воздействия аргоноплазменной коагуляции при лечении наружного генитального эндометриоза;

разработать алгоритм хирургического лечения наружного генитального эндометриоза с применением аргоноплазменной коагуляции.

Научная новизна. Впервые проведена клинико-лабораторная оценка использования аргоноплазменной коагуляции при лапароскопическом лечении НГЭ. Дана объективная оценка эффективности применения аргоноплазменной коагуляции при лапароскопическом лечении НГЭ на основании биохимических методов определения продуктов деструкции ткани.

Определена степень травматичности, и опосредованы влияния АПК на сохранение овариального резерва в сравнении с другими видами энергий при лапароскопическом лечении НГЭ.

Разработаны оптимальные условия применения АПК. На основании исследований проведена оптимизация режимов и разработка протоколов АПК, в зависимости от степени поражения тканей и локализации НГЭ.

Практическая значимость. Результаты проведенных исследований подтверждают снижение степени травматичности ткани при АПК в сравнении с другими видами энергий, используемых при лапароскопическом лечении НГЭ.

Предложены практические рекомендации по использованию различных режимов АПК при лечении НГЭ, в зависимости от локализации патологического процесса и его степени тяжести.

Внедрены в практику протоколы режимов АПК, которые позволили сократить длительность операции, период послеоперационной реабилитации, сохранить овариальный резерв яичников.

1. Сравнительный анализ технических, физических и биологических свойств основных видов энергий, используемых для хирургического (лапароскопического) лечения наружного генитального эндометриоза, выявил преимущества аргоноплазменной коагуляции. Это, прежде всего, бесконтактная коагуляция с высоким гемостатическим эффектом, объективно контролируемая глубина коагуляции ткани, аппликация в трехмерном пространстве без переориентации инструмента, отсутствие задымленности, запахов и загрязнений браншей инструмента, независимость от цвета ткани, сокращение длительности операции.

2. Возможность использования аргоноплазменной коагуляции при хирургическом (лапароскопическом) лечении наружного генитального эндометриоза обоснована сокращением времени коагуляции более чем в 2 раза по сравнению с биполярной электрокоагуляцией, снижением травматичности (при низкой степени с 76% до 92% соответственно, при средней - с 24% до 8% соответственно, высокая степень отсутствует) и сохранением овариального резерва.

3. Разработанные протоколы аргоноплазменной коагуляции при лапароскопическом лечении наружного генитального эндометриоза, основанные на оптимизации мощности, экспозиции и активности плазменного потока, позволяют проводить щадящую деструкцию ткани с максимальным удалением очагов и возможностью сохранения овариального резерва.

Апробация работы, внедрение результатов исследования в практику и личный вклад автора. Результаты исследования и основные рекомендации внедрены в практическую работу кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПКМР ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» и гинекологического отделения городской клинической больницы №79 г. Москвы; могут быть использованы в гинекологических стационарах, перинатальных центрах и центрах планирования семьи.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 4 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов обследования, клинической характеристики пациенток, результатов собственных исследований, разработки протоколов аргоноплазменной коагуляции, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 204 источников, из которых – 101 отечественных и зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для достижения цели и решения поставленных задач, нами проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 102 женщин с наружным распространения НГЭ оценены на основании классификации, предложенной Американским Обществом фертильности (AFS,1998).

В соответствии с поставленными задачами, проводился сравнительный анализ различных видов энергий, используемых для лечения НГЭ. Среди них наиболее применяемой, по своим биофизическим характеристикам, является биполярная электрокоагуляция.

102 пациентки были разделены на две группы. В первую (основную) группу были включены 54 пациентки, оперированные по поводу наружного генитального эндометриоза с использованием аргоноплазменной коагуляции.

Во вторую (сравнения) – 48 пациенток, оперированных с использованием биполярной электрокоагуляции.

Критерии включения:

пациентки с наружным генитальным эндометриозом I-III стадии распространения по классификации American Society for Reproductive Medicine (AFS,1998);

пациентки с эндометриоидными кистами яичников.

Критерии исключения:

пациентки с наружным генитальным эндометриозом в сочетании с миомой матки;

пациентки с наружным генитальным эндометриозом в сочетании с кистами и кистомами неэндометриоидного генеза;

пациентки с экстренными гинекологическими заболеваниями.

Программа обследования женщин в обеих группах включала в себя: сбор жалоб, изучение анамнестических данных, проведение общеклинического обследования, клинико-лабораторного обследования. Сбор анамнеза проводился по специально разработанной нами анкете-опроснику, содержащему более 300 пунктов.

Клиническое обследование включало общий осмотр, с обращением особого внимания на телосложение, характер оволосения, состояние сердечнососудистой, дыхательной, мочевыделительной, нервной, пищеварительной и эндокринной систем. Рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) по формуле Brey.

Кроме общепринятых клинических методов обследования пациенток, применялись следующие методы:

Ультразвуковой метод – сканирование органов малого таза на аппарате Logic Book. Всем пациенткам при поступлении, а также в послеоперационном периоде, в динамике производилось данное обследование с использованием абдоминального датчика с частотой 3,5 МГц и трансвагинального датчика с частотой 6,5 МГц.

Лапароскопия проводилась в стандартных условиях с использованием оборудования фирмы Karl Storz (Германия).

На определенных этапах лапароскопических операций. для проведения коагуляции ткани, применяли многофункциональный монополярный аргонусиленный высокочастотный электрохирургический аппарат ФОТЕК ЕА142 производственного объединения «Фотек» (г. Екатеринбург, Россия).

Для выполнения аргоноплазменной коагуляции в условиях лапароскопии использовались электроды 320 мм. В процессе работы проводились исследования двух режимов коагуляционного воздействия аргоновой плазмы. В режиме «Спрей» (плавная аргоноплазменная коагуляция) проводилось изменение экспозиции воздействия, что позволяло плавно менять глубину коагуляции от 0,1 мм до 3,0 мм. В режиме «Фульгур» производилась форсированная аргоноплазменная коагуляция, т.е. быстрая коагуляция тканей на глубину 3 мм. При обоих режимах менялись мощности, в зависимости от степени поражения ткани (площадь и глубина).

Биохимические исследования для оценки степени травматичности ткани после оперативного вмешательства включали определение:

С-реактивного белка в сыворотке крови, тест основан на принципе твердофазного непрямого иммуноферментного анализа;

спектрофотометрическим методом при длине волн 254 и 280 нм;

кислоторастворимых фракции нуклеиновых кислот (КФНК) в сыворотке крови спектрофотометрически, путем измерения степени поглощения ультрафиолетового излучения суммарной фракции кислоторастворимых компонентов нуклеиновых кислот;

активных продуктов взаимодействия с тиобарбитуровой кислотой (ТБКап) – малоновые диальдегиды (МДА) в сыворотке крови методом Jagi в модификации M. Ishihara;

эндотоксического индекса, который рассчитывался на основании значений общего белка, мочевины, аспартатаминотрансферазы (АсАТ, Е/л) и МСМ, которые измеряются на автоанализаторе Ultra (фирма КОНЕ, Финляндия).

Гормональные исследования: определение концентрации фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и антимюллерова гормона (АМГ).

Метод основан на твердофазном иммуноферментном анализе (ELISA) и предназначен для их количественного определения в человеческой сыворотке.

Статистический анализ результатов выполняли с помощью статистической компьютерной программы PASW Statistics 18. Достоверность различий полученных результатов проверялась с использованием непараметрического анализа Манна-Уитни, Chi-square, ANOVA. Достоверность различий параметрических данных оценивали по критерию Стьюдента.

Результаты исследования представлены как средние±стандартная ошибка/стандартное отклонение (М±SE/SD). Различия между группами