На правах рукописи

Марченко Анна Михайловна

"Ипохондрические расстройства у детей и подростков

(типология, сравнительно-возрастная динамика,

принципы терапии и клинико-социальный прогноз)»

14.01.06.– психиатрия (медицинские наук

и)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук Москва – 2011

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Корень Евгений Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Сухотина Нина Константиновна доктор медицинских наук Симашкова Наталья Валентиновна Ведущее учреждение: Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им.

В.П.Сербского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «7» декабря 2011г. в 14часов на заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при ФГУ «Московский научноисследовательский институт психиатрии» Минздравсоцразвития России по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.3.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.3.

Автореферат разослан «_ » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Т.В.Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность настоящего исследования. Актуальность углубленного изучения ипохондрических расстройств (ИР) связана с серьезными проблемами социального функционирования детей с ипохондрическими нарушениями, в ряде случаев сопоставимыми по последствиям с тяжелыми психическими расстройствами в виде склонности к затяжному течению, вторичной аутизации со стойкой психосоциальной дезадаптацией в основных сферах жизнедеятельности (D.C.Taylor, P.Szatmari еt al., 1996; M.Hotopf, R.Mayou еt al., 1999; J.V.Campo, G.A.Fritz, 2001 ).

В детском возрасте клинические проявления ипохондрического симптомокомплекса отличаются значительным своеобразием, разнообразие и степень выраженности которого обусловлены не только нозологической принадлежностью ипохондрических нарушений, но и, в существенной мере, многообразным влиянием возрастного фактора (Е.Е.Сканави, 1940, 1962;

В.В.Ковалев, 1979; О.Д.Сосюкало, 1982; О.Л.Савостьянова, 2001, И.И.Сергеев, Э.Л.Казанцева, 2005).

Исследований, посвященных изучению ипохондрических расстройств в сравнительно-возрастном аспекте, относительно мало и чаще в них рассматриваются ипохондрические состояния в рамках шизофрении (О.Д.Сосюкало, 1971, 1973, А.А.Кашникова, 1973, В.И.Бородин, 1993).

К настоящему времени сохраняют актуальность вопросы типологизации ипохондрических состояний на различных возрастных этапах, что связано с синдромальной нечеткостью и нестабильностью ипохондрических проявлений у детей и подростков, быстрыми колебаниями интенсивности ипохондрических переживаний, легкостью перехода ипохондрической (О.Д.Сосюкало, 1973; Е.В.Жалюнене, 1990; J.V.Campo, L.Jansen-McWilliams еt al., 1999; M.Eminson, 2001).

ипохондрических расстройств у детей на различных возрастных этапах с учетом сложного взаимодействия клинико-биологических, индивидуальнопсихологических и социально-средовых факторов, что представляется актуальным как в контексте психопатологии развития, так и в плане разработки профилактических мероприятий, направленных на раннее выявление, диагностику и лечение ипохондрических расстройств.

Цель исследования: сравнительно-возрастное изучение клиникопсихопатологических особенностей формирования ипохондрических расстройств у детей и подростков для уточнения вопросов диагностики и разработки принципов комплексной терапии и клинико-социального прогноза.

Задачи исследования:

Выделение типологических вариантов ипохондрических расстройств у детей на разных возрастных этапах.

Выявление сравнительно-возрастных особенностей формирования и динамики ипохондрических расстройств у детей.

Определение роли некоторых факторов, влияющих на формирование ипохондрических расстройств в детском возрасте.

ипохондрических расстройств с учетом выделенных психосоциальных критериев клинико-социального прогноза ипохондрических расстройств в детско-подростковом возрасте.

ипохондрических расстройств при психических расстройствах у детей и подростков. Проведен сравнительно-возрастной анализ данного вида расстройств, уточнена сравнительно-возрастная эволюция ипохондрических проявлений. Установлена возрастная предпочтительность формирования отдельных синдромальных вариантов ипохондрических нарушений.

индивидуальной реактивности (роль невропатии, органически измененной почвы, преморбидных особенностей личности) и микросоциально-средовых факторов на закономерности формирования ипохондрических нарушений у детей. Разработаны принципы комплексной терапии ипохондрических расстройств у детей и подростков с учетом сложной биопсихосоциальной природы данных нарушений с включением, наравне с медикаментозным лечением, психосоциальной составляющей на основе выделенных психосоциальных критериев клинико-социального прогноза ипохондрических расстройств в детско-подростковом возрасте.

Практическая значимость результатов исследования. Практическая значимость заключается в расширении представления детских психиатров, психологов, педагогов и врачей первичного медицинского звена о природе, механизмах возникновения, клинических проявлениях и особенностях формирования ипохондрических расстройств у детей на разных возрастных этапах. Обоснована необходимость и даны рекомендации по активному выявлению больных с ипохондрическими нарушениями и их ранней диагностики, показана роль психосоциальных факторов в формировании ИР у детей, освещены лечебно-реабилитационные мероприятия, включая психосоциальные подходы к комплексной терапии.

Положения, выносимые на защиту.

Ипохондрические расстройства у детей выявляются на всех трех изучаемых возрастных этапах (дошкольном, младшем школьном и подростковом).

Клинические особенности формирования и сравнительно-возрастной динамики ипохондрических расстройств связаны в значительной мере с влиянием возрастного фактора, определяющего как преимущественные формы возрастного патологического реагирования, так и усложнение клинической картины.

В процессе онтогенеза выявляются существенные видоизменения механизмов, лежащих в основе формирования ипохондрической симптоматики с преобладанием в дошкольном возрасте дизонтогенетически обусловленных вариантов психической патологии и возрастанием к подростковому возрасту роли психогенно-средовых механизмов в генезе ипохондрических нарушений.

Психосоциальные факторы оказывают существенное влияние на клинико-социальный прогноз, что определяет необходимость учета психосоциальной составляющей в разработке подходов в комплексе лечебнореабилитационных мероприятий у детей и подростков с ИР.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты внедрены в лечебно-диагностическую деятельность ГОУ Центра психолого-медико-социального сопровождения детей и подростков г.Москвы и Детской психиатрической больницы №6 г. Москвы.

Апробация результатов работы. Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской психиатрии» (Саратов, 25-28 сентября 2006), на Российской научнопрактической конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 9-11 октября 2007 г.). Работа апробирована на заседании Проблемной комиссии ФГУ «Московский Научно-исследовательский институт» Министерства здравоохранения и социального развития 20 июня 2011 (протокол № 73).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и содержит клинических наблюдения. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, приложения. Библиографический указатель содержит 221 источник, из них 120 отечественных и 101 зарубежный.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование проводилось на протяжении 2004-2011 гг. в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии»

Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

расстройствами в возрасте от 4-х до 17 лет в структуре непсихотических психических расстройств (109 человек).

Основным критерием отбора материала являлось наличие у больных детского и подросткового возраста ипохондрических расстройств в структуре психических расстройств непсихотического уровня.

психотического уровня, наличие текущего органического заболевания ЦНС, глубокая умственная отсталость.

Для выявления клинико-возрастных особенностей ипохондрических состояний изучаемая выборка была разделена на три возрастные группы (дошкольная, младшая школьная и подростковая группы). Первую группу составили дошкольники в возрасте до 6 лет включительно (20 наблюдений), вторую группу – младшие школьники в возрасте от 7 до 11 (37 наблюдений) и третью группу – подростки от 12 до 17 лет включительно (52 наблюдения).

Среди обследованного контингента больных мужского пола оказалось 71 человек (65% наблюдений), женского - 38 человек (35% наблюдений). Во всех возрастных группах отмечалось относительное преобладание мальчиков над девочками.

Большую часть наблюдений составили больные с расстройствами, соматоформные расстройства (F - 40-48)-51,3% наблюдений всей выборки.

При этом диагноз «ипохондрическое расстройство» (F - 45.2) был верифицирован лишь в 9,2% наблюдений (больные подросткового возраста), что может свидетельствовать о недостаточной приемлемости критериев ИР в МКБ для ипохондрических расстройств у детей. Больные с шизотипическим расстройством (F - 21) составили 28,4% всех наблюдений. В структуре аффективных расстройств ипохондрические нарушения отмечались в 13,7% наблюдений. Органические эмоционально-лабильные (астенические) расстройства (F - 06.6) отмечались в 6,4% наблюдений.

В катамнестическую группу вошло 97 наблюдений, длительность катамнестического наблюдения составила 3,1 года (+- 1,5).

Исходя из поставленных задач, основными методами исследования были клинико-психопатологический (сравнительно-возрастной), клиникокатамнестический и клинико-статистический.

определяющих формирование ипохондрических нарушений у детей и подростков, уделялось внимание роли возрастного фактора и отдельных факторов индивидуальной реактивности (наследственная отягощенность, органически измененная почва, невропатическая конституция, преморбидные особенности личности).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью компьютерных программ SPSS v. 10.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая типология проводилась по ведущим синдромальным механизмам формирования ипохондрической симптоматики. С учетом этого были выделены 4 типологических варианта: конституциональноневропатический, тимопатический, сверхценный и с преобладанием ипохондрического патологического фантазирования.

Конституционально-невропатический типологический вариант ИР (32 наблюдения, 16 мальчиков и 16 девочек).

При данном типологическом варианте ипохондрическая симптоматика возникала у больных с конституционально-личностными особенностями в виде сочетания измененной реактивности вегетативной нервной системы со склонностью к сомато-вегетативным дисфункциям с чертами тревожной мнительности с готовностью к ипохондрической фиксации на телесных ощущениях.

невропатических проявлений с неустойчивостью аффективной сферы, определяющее специфический модус патологического реагирования в виде ипохондрического оформления повышенной личностной тревожности с появлением или усилением тревожных ипохондрических опасений и тенденцией к фиксации возникающих сомато-вегетативных реакций с относительной быстротой обратного развития болезненных невротических проявлений.

Отграничением от «ипохондричности» у психически здоровых детей с тревожно-мнительными чертами характера служило возникновение, одновременно с появлением ипохондрических жалоб, нарушений социального функционирования в одной или нескольких значимых для ребенка сферах, приводящее к психосоциальной дезадаптации.

Ипохондрические расстройства в рамках конституциональноневропатического типологического варианта ИР характеризовались следующими особенностями:

1. Ипохондрическая симптоматика возникала ситуационно в рамках утрированного личностного реагирования на различные, в том числе малоспецифичные в отношении вопросов здоровья психогенные факторы с усилением личностной тревожности и учащением сомато-вегетативных расстройств;

2. Аффективные расстройства не выходили за рамки повышенной тревожности, спаянной с определенными личностными особенностями, с присоединением, в ряде случаев, дистимического компонента;

3. Ипохондрическое поведение характеризовалось отсутствием нацеленной активности на получение дополнительных знаний о соматических заболеваниях и ограничивалось преимущественно ипохондрическими жалобами и избеганием определенных ситуаций.

Первые ипохондрические жалобы наблюдались, начиная с раннего детства. При переходе ипохондрических жалоб на патологический уровень усиливались присущие больным черты тревожной мнительности, появлялась раздражительность, капризность, тревожность. Жалобы на неприятные ощущения нередко касались не столько болевых ощущений, сколько Ипохондрическое поведение ограничивалось частыми соматическими жалобами.

С началом школьного обучения присущая больным с детства личностная тревожность усиливалась с расширением круга ситуаций и обстоятельств, вызывающих личностное тревожное реагирование. Нередко эпизодические жалобы на недомогание и астено-ипохондрические расстройства были связаны с сохраняющейся плохой переносимостью психических и физических нагрузок в виде повышенной утомляемости и психической истощаемости.

При наличии данного варианта в подростковом возрасте, можно было говорить о намечающейся тенденции к ипохондрическому развитию личности. Тревожные личностные реакции протекали с выраженным соматическим компонентом, сомато-вегетативные и вегето-сосудистые нарушения отличались полиморфностью и относительной стойкостью и являлись постоянным источником ипохондрических опасений.

Формировалось стойкое сверхценное отношение к своему здоровью, постоянная ипохондрическая настроенность, все отчетливей выступали тормозимые черты характера – тревожность, повышенная сензитивность, психическая невыносливость, склонность к астеническим реакциям.

Тимопатический типологический вариант ИР (40 наблюдений, мальчиков и 14 девочек).

При тимопатическом типологическом варианте ипохондрическая симптоматика наблюдалась в сочетании с аффективными расстройствами в виде навязчивых и сверхценных страхов, и преимущественно тревожных депрессий. Ипохондрическая симптоматика была представлена страхами сверхценного и навязчивого характера, выраженность и динамика которых коррелировала с выраженностью аффективных нарушений.

При усилении тревожного или депрессивного аффекта наблюдалось колебание интенсивности и глубины страхов от навязчивых до сверхценных, нередко отмечалось их одновременное сочетание у одного и того же больного. Ипохондрические проявления отличались яркостью, аффективной насыщенностью, были тесно спаяны с сенсорными нарушениями и представлена соматизированными проявлениями тревоги и депрессии с превалированием вегето-сосудистых, функциональных и соматовегетативных расстройств над сенестопатиями.

Ипохондрическое поведение ограничивалось периодическим обращением к врачам-интернистам, в ряде наблюдений отмечались эпизодические прямые защитные действия.

В дошкольном возрасте диффузные, малодифференцированные ипохондрические страхи и опасения возникали на фоне боязливо-тревожного аффекта, носили приступообразный, перманентный характер. Жалобы на фиксацией внимания на своем теле, так и отдельными сенестоалгиями, отличающимися изменчивой локализацией и нестойкостью.

В младшем школьном возрасте на высоте депрессивно - и тревожноипохондрических состояний отчетливо выступала взаимосвязь сенсорных и эмоциональных нарушений, в центре ипохондрических жалоб оказывались ипохондрической симптоматики начинала играть патология чувственной сферы (проприо - и интероцептивные нарушения). В отличие от дошкольной группы ипохондрические страхи нередко сопровождались ощущением чуждости и носили навязчивый характер.

В подростковом возрасте отчетливые сомато-вегетативные и вегетососудистые расстройства возникали уже в инициальном периоде заболевания, а ипохондрическая симптоматика нередко выступала в структуре острых аксиозных приступов с формированием кардиофобии. На высоте депрессивно-ипохондрических расстройств появлялись отдельные идеи самообвинения и самоуничижения, нестойкие суицидальные мысли, сочетающиеся со страхами за здоровье родителей.

мальчиков и 8 девочек).

При данном типологическом варианте ипохондрические расстройства идеаторного компонента с формированием сверхценных ипохондрических переживаний, отличающихся чрезвычайной аффективной заряженностью, ипохондрических представлений и сопровождающихся выраженным ипохондрическим поведением с активным поиском различной медицинской информации, активным обращением к врачам-интернистам и настаиванием на повторных медицинских обследованиях.

Характерным было логическое конструирование идеи болезни на основе концептуализации ипохондрических страхов или интерпретации своего плохого самочувствия (сомато-вегетативные расстройства, астения, сенестопатии, дереализационные расстройства и т д.).

Первые наблюдения отмечались в младшем школьном возрасте, при этом особенностью сверхценных ипохондрических состояний являлись малая последовательности в доказательствах, а также выраженность аффективночувственного компонента, когда ипохондрическая идея оказывалась завуалирована аффектом, выступающим на первый план.

В подростковом возрасте структура сверхценных ипохондрических состояний усложнялась, ипохондрическое поведение характеризовалось аффективной заряженностью и целеустремленностью, наряду с прямыми защитными действиями наблюдались защитные ритуалы, в том числе идеаторные. Сложные по своей психопатологической структуре сверхценные астенической, дисморфофобической, деперсонализационной симптоматикой.

ипохондрического фантазирования (15 наблюдений, 8 мальчиков и девочек).

К данному типологическому варианту, в наибольшей степени отражающему возрастную специфику формирования ИР, были отнесены клинические наблюдения, в которых патологическое фантазирование с доминировало в структуре клинической картины, выступая в качестве определяющего структуру дезадаптации детей.

Аутистические или образные гиперкомпенсаторные фантазии с Выраженность и динамика синдрома ипохондрического фантазирования в большинстве наблюдений коррелировали с выраженностью тревожнофобической и депрессивно-фобической симптоматики, однако в ряде наблюдений ипохондрическое фантазирование принимало стойкий характер и при редукции аффективных расстройств выходило в клинической картине на первый план.

Особенностью этих фантазий в дошкольном возрасте было тесное переплетение ипохондрических переживаний и страха смерти со стойкими яркими образными представлениями - сценами насилия, увечий, гибели людей.

В младшем школьном возрасте ипохондрическое фантазирование отражало сложное личностное отношение больных к ипохондрическим (гиперкомпенсаторный) характер.

В подростковом возрасте фантазии отличались стойким характером и по степени охваченности приближались к сверхценным образованиям с положительной эмоциональной заряженностью. Подростки использовали фантазирование с образными представлениями о «правильной» работе своего организма как «средство борьбы с депрессией». При этом ипохондрические проявления ограничивались фиксацией на работе своего организма без формирования ипохондрических страхов определенного заболевания.

При сравнительно-возрастном анализе была выявлена тенденция к урежению с возрастом случаев конституционально - невропатического