На правах рукописи

МУСИН

Ильдар Рифович

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С

МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОСЛЕ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ

ЛИТОТРИПСИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ФИТОКОМПЛЕКСА И АППАРАТНОЙ

ФИЗИОТЕРАПИИ

14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2014

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Гильмутдинов Айдар Рашитович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры хирургических болезней ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Официальные оппоненты:

Новиков Юрий Олегович, доктор медицинских наук, профессор, главный врач Центра мануальной терапии г. Уфы Хайбуллина Зульфия Рашитовна, доктор медицинских наук, заведующий отделением МБУЗ клиническая больница №1 г. Стерлитамак

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России

Защита диссертации состоится «25» сентября 2014 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский пер., д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России (121069, г. Москва, Борисоглебский пер., д. 9).

Автореферат разослан « » 2014года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор В.К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одной из важных направлений восстановительной медицины и физиотерапии как отраслей медицинской науки и здравоохранения является разработка современных эффективных технологий в медицинской реабилитации больных, направленных на восстановление функциональных резервов человека, компенсацию нарушенных функции, восстановление трудоспособности и вторичную профилактику заболеваний (Разумов А.Н. Учебник по восстановительной медицине /А.Н. Разумов, И.П.

Бобровницкий, В.А. Пономаренко. - М.: «Восстановительная медицина». 2009.

648с.).

Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает одно из первых мест в структуре заболеваний почек и мочевых путей, встречается у 1-3% взрослого населения высокоразвитых стран, преимущественно у лиц трудоспособного возраста и составляет до 30-40% случаев в урологическом стационаре (Дзеранов Н.К.

Мочекаменная болезнь. Клинические рекомендации / Н.К. Дзеранов, Н.А.

Лопаткин.-М.: Оверлей, 2007.-296с.).

Методы ударно-волновой литотрипсии занимают ведущее место в урологической практике, как технологии, направленные на удаление образовавшихся камней из мочевыводящих путей у 90% пациентов (Аляев Ю.Г. Современные технологии в диагностике и лечении мочекаменной болезни / Ю.Г. Аляев, В.А. Григорян, В.И. Руденко, Н.А. Григорьев и др. М.: Литерра.

2007. 144с.).

Результаты проведенной ударно-волновой литотрипсии определяются эффективными реабилитационными мероприятиями. В этом существенное значение имеет комплексное применение немедикаментозных технологий, направленные на профилактику рецидивов заболевания, инфекционновоспалительных осложнений, на ускорение элиминации разрушенных камней (Аюкаев Р.Я. Комплексная терапия окклюзионных осложнений дистанционной литотрипсии /Р.Я. Аюканов, С.В. Андранович, С.В. Попов //Русский медицинский журнал. 2004. Т.12. №24. С.1447-1449.). Известно благоприятное воздействие на течение МКБ рационального питания и ряда фармпрепаратов (Аляев Ю.Г. Современные аспекты медикаментозного лечения больных мочекаменной болезнью /Ю.Г. Аляев, В.И. Руденко, Е.В. Философова //Русский медицинский журнал. 2004. Т.12. №8. С.534-540.), методов магнитотерапии (Гарилевич Б.А. Обоснование и разработка системы применения физических факторов в целях лечения и реабилитации лиц опасных профессий с мочекаменной болезнью. Автореф. дисс. д.м.н. 14.00.51. М. 2005. 47с.), минеральных вод, кинезотерапии (Боголюбов В.М. Физиотерапия и курортология. Книга II. М.: Бином. 2012. 321с.).

Наиболее обоснованным при этом представляется использование фитосредств, обладающих разносторонним действием на организм (Ситдыкова М.Э. Эффективность применения «Пролита» у больных мочекаменной болезнью после дистанционной литотрипсии /М.Э. Ситдыкова, Ф.М.Кузьмина //Урология. 2006. №3. С.57-61.). Однако до настоящего времени научно обоснованных, дифференцированных лечебно-реабилитационных комплексов на основе фитосредств, а также в сочетании с методами лазеро-и электротерапии, кинезотерапии для реабилитации больных с мочекаменной болезнью после ударно-волновой литотрипсии отсутствуют. Кроме того, оценка течения заболевания в до- и в послеоперационный периоды с учетом обменно-метаболических, клинико-лабораторных изменений, позволила бы выработать соответствующий дифференцированный подход к реабилитации и повышению ее эффективности у больных с мочекаменной болезнью после ударно-волновой литотрипсии. Все перечисленное определило цель и задачи настоящего исследования.

Разработать и оценить эффективность лечебно-реабилитационных комплексов с применением фитосбора, аппаратной физиотерапии и кинезотерапии в медицинской реабилитации больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии.

1. Обосновать необходимость медицинской реабилитации больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии на основе оценки клинико-лабораторных, функциональных и метаболических изменений на госпитальном этапе.

2. Разработать и научно обосновать новые комплексы медицинской реабилитации больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударноволновой литотрипсии с применением фитосбора оригинального состава, аппаратной физиотерапии и кинезотерапии.

3. Оценить сравнительную эффективность разработанных и существующих комплексов медицинской реабилитации больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии с изучением динамики клинико-функциональных, обменно-метаболических параметров, скорости отхождения разрушенных фрагментов камней.

4. Изучить отдаленные результаты медицинской реабилитации больных с мочекаменной болезнью после операции ударно-волновой дистанционной литотрипсии с оценкой трудоспособности в течение года наблюдения.

5. Разработать практические рекомендации по оптимизации медицинской реабилитации больных с мочекаменной болезнью после ударноволновой дистанционной литотрипсии с применением фитосбора оригинального состава, аппаратной физиотерапии и лечебной физкультуры.

Впервые разработаны новые подходы медицинской реабилитации больных с мочекаменной болезнью после операции дистанционной ударноволновой литотрипсии с применением фитосбора оригинального состава (патент РФ № 2419427 от 27.05.2011г.) в сочетании с методами аппаратной физиотерапии и лечебной физкультуры на госпитальном этапе.

Впервые установлено, что применение реабилитационного комплекса на основе фитосбора оригинального состава способствует коррекции обменнометаболических, клинико-функциональных изменений у больных мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии, приводит к уменьшению частоты послеоперационных осложнений воспалительного характера, к восстановлению функционального состояния почек и мочеточников. Сочетанное применение фитосбора оригинального состава, лазеро- и электротерапии, лечебной физкультуры в послеоперационном периоде по разработанному методу повышает терапевтическую эффективность реабилитационных мероприятий.

Показано, что использование фитосбора оригинального состава способствует ускорению отхождения фрагментов разрушенных камней из мочевыводящих путей на 21 % с усилением эффекта до 39,6 % при сочетанном воздействии фитосбора с сеансами электротерапии.

Установлено, что применение комплексов реабилитации на основе фитосбора оригинального состава, в сочетании с лазеро- и электротерапией, лечебной физкультурой у больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии приводит к уменьшению дней нетрудоспособности, частоты рецидива заболевания, осложнений в течение первого года после дистанционной ударно-волновой литотрипсии.

На основании проведенных исследований предложены и внедрены в практику эффективные комплексы медицинской реабилитации больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии на основе фитосбора оригинального состава, сочетания фитосбора с лазеро- и электротерапией и лечебной физкультурой. Определены оптимальные соотношения составных частей оригинального фитосбора, методы и способы применения, длительность курса воздействия. Установлены оптимальные параметры лазерного излучения от установки «Матрикс», воздействия электростатическим полем от аппарата «Хивамат 200» с учетом локализации камней.

Для повышения эффективности медицинской реабилитации больных с уролитиазом после дистанционной ударно-волновой литотрипсии, ускорения отхождения фрагментов разрушенных камней рационально использовать лечебные комплексы на основе фитосбора оригинального состава, лазеро- и электротерапии, позволяющих улучшить показатели азотистого, водноэлектролитного обмена, клинико-функциональных параметров, способствующих сокращению дней нетрудоспособности.

Основные положения проведенного исследования рекомендованы при организации этапной медицинской реабилитации больных с мочекаменной болезнью, перенесших ударно-волновую дистанционную литотрипсию.

В сравнительном аспекте изучена динамика клинико-функциональных, обменно-метаболических, лабораторных параметров, показателей инструментальных исследований у больных МКБ после дистанционной ударноволновой литотрипсии на фоне разработанных лечебно-реабилитационных комплексов на основе фитосбора оригинального состава, лазеро- и электротерапии, лечебной физкультуры. В зависимости от проводимой терапии больные методом простой рандомизации распределены на 3 основные и контрольную группы. Больным контрольной группы назначали базовый общеизвестный комплекс.

Для исследования больных применяли общеклинические, лабораторные, функциональные, инструментальные, биохимические методы исследования.

Проводили сбор жалоб и анамнеза, исследование общего анализа мочи, по Нечипоренко, посев мочи на флору с определением микробного числа и чувствительности к антибиотикам по общепринятым методам. В сыворотке крови и моче определяли параметры азотистого и водно-электролитного обмена, в крови исследовали уровни общего белка, глюкозы, билирубина, активность ферментов АСТ и АЛТ - по общепринятым методам. Проводили рентгенологическое, ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей, минеральный состав отошедших фрагментов камней. Исследование проводили до и после ДЛТ, через 3, 7, 14, 28 дней после ДЛТ, через 6 и месяцев после курса реабилитационных мероприятий.

1. Комплексная оценка обменно-метаболических, клинических, лабораторнофункциональных параметров у больных с мочекаменной болезнью до и после дистанционной ударно-волновой литотрипсии позволяет выработать адекватные комплексы медицинской реабилитации с применением немедикаментозных методов на госпитальном этапе.

2. Разработанные комплексы медицинской реабилитации больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литоторипсии на основе фитосбора оригинального состава, способствуют улучшению клинико-функциональных, обменно-метаболических параметров, ускорению элиминации фрагментов разрушенных камней, уменьшению частоты рецидивов и осложнений с усилением эффектов при сочетании фитосбора с лазеро- и электротерапией, лечебной физкультурой.

3. Использование предложенных комплексов медицинской реабилитации на основе анализа клинико-функциональных особенностей послеоперационного периода повышает эффективность реабилитационных мероприятий, приводит к уменьшению дней нетрудоспособности в течение года наблюдения.

Степень достоверности и апробация результатов, личное участие автора Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и рекомендаций базируется на достаточном числе наблюдений, применений высокоинформативных современных методов диагностики, использовании актуальных методов статистической обработки материала с помощью лицензионного пакета компьютерных программ.

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Достижения и перспективы в области создания новых лекарственных средств» (Пермь, 2010), 2-ом Российском фитотерапевтическом съезде (Москва, 2010), Российской научной конференции студентов и молодых ученых (Уфа, 2012), Международной научной конференции «Повышение качества жизни пациентов - тренд современной медицины» (Стерлитамак, 2013). Работа апробирована на расширенном заседании профильной проблемной комиссии ГБОУ ВПО «Башгосмедуниверситет» Минздрава России. (Уфа, 2013).

Планирование научной работы, набор клинического материала, углубленный анализ научной литературы по теме исследования, анализ и интерпретация клинических и биохимических исследований крови и мочи, лабораторных данных, УЗИ-заключений, рентгенограмм, проведение оперативных вмешательств, статистическая обработка результатов, оформление научных публикации и диссертации выполнены при личном участии автора.

По материалам диссертации опубликованы 14 научных работ, из них в журналах, рекомендуемых ВАК- 3, патент РФ на изобретение-1.

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую деятельность МБУЗ клиническая больница №8 г.Уфы, ГБУЗ Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова, применяются в учебном процессе на кафедрах медицинской реабилитации, физиотерапии и курортологии ИПО, хирургических болезней БГМУ.

Диссертационная работа изложена на 139 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу, 18 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственного материала, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего библиографических источника, из которых 86 - иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования. Исследование выполнено на клинической базе кафедры хирургических болезней ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России – урологическом отделений МБУЗ ГКБ №8 г. Уфы в период с 2008 по 2012гг.

Объем наблюдений составил 127 больных с камнями почек и мочеточников, средний возраст больных составил 48,2±8,2 лет, мужчин- 67 (52,7%), женщин Все больные с МКБ после ДЛТ методом простой рандомизации разделены на 4 группы. В I группу вошли 32 больных с МКБ, у которых до и после ДЛТ применялся комплекс на основе фитосбора оригинального состава к базисной терапии. У II группы (n=32) комплекс реабилитации включал прием фитосбора оригинального состава, лазеротерапию и ЛФК к базовому комплексу. Больные III группы (n=32) получали фитосбор оригинального состава, процедуры электротерапии с применением низкочастотного электростатического поля, ЛФК на фоне базового комплекса. Больные IV контрольной группы (n=31) получали базовый общепринятый комплекс.

Распределение больных по группам проведено с соблюдением принципов рандомизации.

Критерии включения - больные МКБ с камнями в почках или мочеточниках при возможности фокусирования камня и подведения ударно-волнового воздействия, отсутствие нарушения оттока мочи ниже камня. Критерии исключения - нефункционирующая почка, обструкция мочевыводящих путей ниже камня, отказ пациента от участия в исследовании, нарушения сердечного ритма, свертываемости крови, беременность.

Среди обследованных больных локализация камней в правой почке составила 37,8% от общего количества конкрементов, в левой почке - 35,4%, в правом мочеточнике - 13,4% и в левом мочеточнике - 13,4%. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ) проводилась в плановом порядке на литотрипторе «Модулит SLX - F2» фирмы «STORZ Medical» (Швейцария).

Методы исследования. Программа обследования больных включала лабораторные, функциональные, инструментальные, биохимические методы исследования. Проводили исследование общего анализа мочи, по Нечипоренко, посев мочи на флору с определением микробного числа и чувствительности к антибиотикам по общепринятым методам. В сыворотке крови и моче определяли параметры азотистого и водно-электролитного обмена (мочевина, креатинин, натрий, калий, кальций, хлориды), в крови исследовали уровни общего белка, глюкозы, билирубина, активность ферментов АСТ и АЛТ - по общепринятым методам. Содержание креатинина и мочевины определяли на анализаторе Hitachi 902, концентрацию электролитов - на автоматическом анализаторе EasyLyte (Medica, США).

Обзорная рентгенограмма почек осуществлялась на аппарате Siemens Multics Pro (Германия), обзорная и экскреторная урография - на аппарате Siemens Multics Pro (Германия). Ультразвуковое исследование почек и мочевых путей, мочевого пузыря осуществлялась на аппарате Aloka 1700 (Япония).

Антеградную пиелоуретерографию с контрастным веществом, радиоизотопное исследование почек проводили по показаниям. Минеральный состав отошедших фрагментов камней исследовали на спектрофотометре Hitachi 270Япония) методом инфракрасной спектроскопии.

Срок наблюдения за группами больных составил 12 месяцев после проведения сеанса ДЛТ. Обследование больных проводилось при поступлении в стационар перед ДЛТ, на следующий день после операции, на 7, 14, 28 дни после ДЛТ, а также через 6 и 12 месяцев. Эффективность проводимой реабилитации устанавливали по динамике параметров азотистого и водноэлектролитного обмена, биохимических, клинико-функциональных параметров, данных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась параметрическими и непараметрическими методами с применением пакета лицензионных прикладных программ Statsoft Statistica 7.0 и BIOSTAT.

Применялись парный t-критерий Стьюдента, при оценке распределения количественных данных - критерий Шапиро-Уилка и непараметрический критерий Уилкоксона (W) и Манна-Уитни (U). Для сравнения процентных долей применяли угловое преобразование Фишера, качественных признаков точный критерий Фишера и критерий 2. Для оценки доли (степени) влияния фактора проводился непараметрический частотный двухфакторный дисперсионный анализ номинальных переменных. Для выявления связи между исследуемыми признаками применялся метод линейной корреляции (r).

Методы реабилитации. Для повышения эффективности реабилитации больных с МКБ после ДЛТ нами разработаны новые реабилитационные комплексы и исследована их эффективность. В зависимости от проводимой терапии больные разделены на 3 основные и 1 контрольную группы с соблюдением принципов рандомизации. У 32 больных на фоне базового комплекса применялся фитосбор оригинального состава-I группа. Сочетание фитосбора, лазеротерапии и ЛФК применялся у 32 больных дополнительно к базовому комплексу-II группа. Сочетание фитосбора, электротерапии и ЛФК на фоне базового комплекса использовано у 32 больных-III группа. Реабилитация больных контрольной - IV группы (n=31) проходила по базовому комплексу, обычно применяемом на госпитальном этапе и включала лечебное питание, лечебную гимнастику, медикаментозную терапию (анальгетики, спазмолитики, уросептики).

Применялся разработанный нами фитосбор оригинального состава при равном соотношении компонентов: листья толокнянки, листья почечного чая, траву горца птичьего, кукурузные рыльца, плоды укропа, корни лопуха, листья крапивы, плоды рябины обыкновенной. Использовался водный настой фитосбора по 100 мл 3 раза в день, за 30 мин до еды, в течение 3 дней до операции и в течение 24 дней после литотрипсии.

Лазеротерапия проводилась на аппарате Матрикс (Россия) с использованием инфракрасного импульсного излучения (лазерная головка типа ЛО3) мощностью 4-7 Вт, частотой следования импульсов 1000-1500 Гц, по сканирующей методике по зонам: ниже проекции локализации конкремента, в проекции локализации конкремента, в проекции почки на стороне поражения по 5-10 минут на каждую зону, курс воздействия состоял из ежедневных 6- процедур.

Процедуры электротерапии осуществлялись с применением переменного электростатического поля от аппарата «Хивамат 200» («Physiomed», Германия) ручным аппликатором круговыми движениями в области проекции фрагментов конкремента, «каменной дорожки» в мочеточнике со стороны живота и пояснично-крестцовой области, постепенно снижая частоту воздействия, начиная от 120-180 Гц в течение 5-8 минут, далее - при частоте 60-80 Гц по минут, а затем при частоте 10-30 Гц в течение 3-5 минут, интенсивностью 80при режиме 1:2 и 1:1, курс состоял из 8-10 процедур, проводимых ежедневно или через день.

Кинезотерапия проводилась в виде лечебной физкультуры с применением специальных упражнений для мышц брюшного пресса, различных наклонов, прогибания и поворота туловища, движений с резким изменением положения тела, бега, прыжков, соскоков со снарядов на фоне общеразвивающих упражнений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования показали, что все 127 пациентов страдали односторонним поражением МКБ. Среди них 8 больных (6,3%) имели различные аномалии развития почек: 2 человека (1,6%)- с удвоенной почкой, (3,9%) - с поясничной дистопией почек, 1 (0,8%) - с подковообразной почкой.

Кроме того, в исследуемой группе встретились 2 пациента (1,6%) с единственной почкой. По локализации камни мочевыделительной системы распределялись следующим образом: в правой почке их доля составила 37,8% от общего количества конкрементов, в левой почке - 35,4%, в правом мочеточнике - 13,4% и в левом мочеточнике - 13,4%. Камни до 15 мм были диагностированы в 98 (77,2%) случаях, от 15мм до 20мм и более 20мм выявлены у 29(22,8%) больных. У 25 больных в анамнезе отмечался пиелонефрит. Повторные сеансы ДЛТ проводились в 27 случаях, сочетание ДЛТ с предварительным дренированием верхних мочевыводящих путей, с контактной уретеролитотрипсией проводились у 23 больных с МКБ.

В клинической симптоматике при поступлении в стационар наиболее частым проявлением заболевания была боль в поясничной области или по ходу мочеточника на стороне поражения в 109 (85,8%) случаях. Характер боли был от тупой, ноющей различной интенсивности до острой (почечная колика). В (14,1%) случаях больные не испытывали каких-либо болевых ощущений. В некоторых случаях симптомами заболевания были подъем температуры тела, дизурические расстройства, симптоматическая артериальная гипертензия. Чаще всего клиническая картина складывалась из сочетания нескольких симптомов.

До сеансов ДЛТ в анализах мочи выявлена лейкоцитурия у 71 (55,9%) больного, бактериурия от 103 до 105 КОЕ/мл имела место у 58 (45,7%) пациентов. Гематурия встречалась у 69 (54,3%) больных.

До сеансов ДЛТ в сыворотке крови выявлено увеличение уровня азотистых шлаков у 85% больных, отмечено повышение концентрации мочевой кислоты, общего кальция по сравнению со здоровыми. При биохимическом исследовании мочи выявлено значимое увеличение уровня мочевой кислоты у 94 (74%) больных, повышение уровня общего кальция до 9,23±0,48 ммоль/сут, уровня оксалатов и уменьшение объема мочи. После сеанса ДЛТ значения обменно-метаболических параметров крови значимо не изменились. После ДЛТ отмечается возрастание суточной экскреции креатинина, концентрации мочевины в суточной моче, суточной экскреции натрия и хлоридов при увеличении объема мочи, что вероятно связано со снижением гидростатического давления в мочевых путях с улучшением почечного кровотока после ликвидации окклюзии.

Наши результаты показали, что применение водного настоя фитосбора оригинального состава по разработанной методике (3 дня до и 24 дня после ДЛТ) не вызывает нарушения функционального состояния почек, а также обменно-метаболических параметров крови и мочи (Таблица 1).

Таблица 1- Влияние реабилитационных комплексов на показатели азотистого и электролитного обмена (М±m) Креатинин, мкмоль/л Мочевина, ммоль/л Клиренс креатинина, Калий, ммоль/л Натрий,ммоль/л Кальций, ммоль/л Мочевая кислота,