На правах рукописи

ЧАПАНДЗЕ ГЕОРГИЙ НУГЗАРОВИЧ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БИОДЕГРАДИРУЕМОГО МАТЕРИАЛА

ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ РУБЦОВО-СПАЕЧНОГО

ПРОЦЕССА ПРИ ПОЯСНИЧНОЙ МИКРОДИСКЭКТОМИИ

14.01.18 - Нейрохирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2014

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Кузнецов Алексей Витальевич

Официальные оппоненты:

Холодов Сергей Альбертович доктор медицинских наук, Г оспиталь для ветеранов войн № 2, заведующий нейрохирургическим отделением Назаренко Антон Герасимович доктор медицинских наук, Клиническая больница № Управления делами президента РФ «Волынская», заведующий отделением нейрохирургии

Ведущая организация: Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л. Поленова Министерство здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « » _ 2014 года в 13.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 001.025.01 при ФГБУ «НИИ нейрохирургии им.

акад. Н.Н. Бурденко» РАМН по адресу: 125047, ул. 4-я Тверская-Ямская, д.16.

С диссертацией можно ознакомиться в ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад.

Н.Н. Бурденко» РАМН и на сайте Института: www.nsi.ru Автореферат разослан «

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, Черекаев Василий Алексеевич профессор

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Несмотря на широкое внедрение минимально инвазивных и высокотехнологических методов хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне, количество повторных операций остается довольно высоким и составляет по разным данным от 1,5% до 20 % (Семенов В.В., 2001; Гельфенбейн М. С., 2000; Холодов С. А., 2002; Лебедев А.С., 2002; Басков А.В.,20013., Richter, H.P. 2001).

Хирургическое лечение компрессионных форм остеохондроза в большинстве случаев приводит к объективному улучшению состояния больных.

Тем не менее, болевой синдром после операции устраняется не полностью, а в отдельных случаях наблюдается даже ухудшение самочувствия и качества жизни пациентов, что приводит к снижению трудоспособности и вызывает необходимость в проведении длительного реабилитационного лечения данных больных (Долгий А.С., 1999).

Одной из причин развития синдрома неэффективного вмешательства на пояснице (FBSS failed bаck su rg es syndrome), ухудшающего результаты хирургического лечения, считается эпидуральный фиброз - неизбежный рубцово-спаечный процесс по ходу хирургического доступа с возможным конфликтом фиброзной ткани и корешка (Ahmed M.A. et al., 2003; Голод М.С. с соавт., 2001). Первопричиной образования рубцово-спаечного процесса в зоне эпидурального пространства является грыжа межпозвонкового диска, которая является ирритирующим фактором развития эпидурального фиброза, вовлекающего нервный корешок и окружающие структуры, сосудистую сеть сопровождающую корешок, тем самым формируя дополнительную компрессию пострадавшего корешка, в дальнейшем ситуация со спаечным процессом усугубляется самим вмешательством. Работы, посвященные предотвращению эпидурального фиброза и спаечного процесса, не решили существующей проблемы. Изучение проблемы в этом аспекте обуславливает актуальность темы и является основанием для выполнения данного исследования.

Цель исследования. Повысить эффективность микрохирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника путем применения биодеградируемого материала для профилактики рубцово­ спаечного процесса.

Задачи исследования:

обследования больных обосновать целесообразность профилактики рубцово­ спаечного процесса эпидурального пространства после микродискэктомии.

2. Разработать протокол применения биодеградируемого материала для микродискэктомии.

3. Провести анализ методов оценки эффективности и безопасности перирадикулярного рубцово-спаечного процесса.

4. Провести сравнительный анализ результатов лечения по трем группам: с биодеградируемой мембраной, с аутологической жировой клетчаткой, без профилактики рубцово-спаечного процесса.

биодеградируемого материала при микродискэктомии для профилактики рубцово-спаечного процесса у больных с грыжами поясничных дисков.

Научная новизна исследования.

Обоснованы предпосылки к применению биодеградируемого материала при поясничной микродискэктомии. Впервые применен биодеградируемый материал «ЭластоПОБ» для профилактики перирадикулярного рубцово­ спаечного процесса после поясничной микродискэктомии. Разработаны методики укладки биодеградируемой мембраны вокруг нервного корешка и твердой мозговой оболочки (ТМО) для их изоляции от прилежащих структур.

использованием биодеградируемой мембраны, аутотрансплантата жировой клетчаткой и без профилактики рубцово-спаечного процесса.

Практическая значимость. Разработана и внедрена в практику техника укладки биодеградируемой мембраны после декомпрессии нервных структур при поясничной микродискэктомии для их максимальной изоляции от окружающих тканей. Уточнена информативность режимов магнтинорезонансной томографии при визуализации биодеградируемого материала и рубцово-спаечного процесса после микродискэктомии. Получены данные, позволяющие говорить об эффективности профилактики рубцово-спаечного процесса биодеградируемой мембраной после микродискэктомии в плане улучшения клинического статуса больных и в плане облегчения повторных вмешательств.

Внедрение в практику.

Метод применения биодеградируемой мембраны для предупреждения рубцово-спаечного процесса при поясничной микродискэктомии используется при вмешательствах в нейрохирургических отделениях Городской Клинической Больницы им С.П.Боткина г.Москва, в нейрохирургическом отделении Центральной Клинической Больницы Гражданской Авиации г.Москва, на лекциях и педагогических курсах на кафедре нейрохирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование биодеградируемой мембраны позволяет уменьшить рубцово-спаечные сращения между нервными структурами и окружающими тканями, тем самым уменьшая выраженность послеоперационного болевого синдрома.

2. Наиболее значимые различия динамики болевого синдрома по визуально­ аналоговой шкале отмечены в первые 6 месяцев после операции при сравнении исследуемых групп, в период формирования рубцовых изменений.

3. Использование биодеградируемой мембраны безопасно, в последующем в течение 6-8 месяцев она подвергается биорезорбции - гидролизу до биологически нейтральных продуктов, выполняя за это время свою барьерную функцию.

Апробация работы. Основные положения диссертации и ее материалы обсуждались на V Съезде нейрохирургов РФ (Уфа, 2009), на Х конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2011), на XI конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2012), на Сибирском международном нейрохирургическом форуме (Новосибирск, 2012), а также в рамках заседания Московского общества нейрохирургов (Москва, 2014), на расширенном заседании проблемной комиссии кафедры нейрохирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ 05 сентября 2013 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 - в научных журналах и изданиях, рецензируемых ВАК, 6 - в виде тезисов на отечественных съездах и конференциях, 1 - глава в монографии.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложена на 125 страницах компьютерного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендации и приложения. Библиографический список содержит источников, из них 91 отечественных и 36 зарубежных авторов. Текст сопровожден 19 таблицами, 24 рисунками, 3 клиническими примерами.

Общая характеристика клинического материала.

В основу работы включен анализ результатов лечения 90 больных с грыжами межпозвонковых дисков на поясничном уровне, находившихся на лечении в нейрохирургических отделениях ГКБ им. С. П. Боткина (г. Москва) в период с 2007 по 2010гг. Все 90 пациентов были оперированы по поводу их заболевания. Преобладали мужчины - 58 : 32. Возрастной диапазон был от до 60 лет. Средний возраст составил 48,4±3,6 лет.

• I группа - больные, которым было произведено удаление экструзии межпозвонкового диска с последующей профилактикой эпидурального фиброза с применением биодеградируемой мембраны «ЭластоПОБ» - 30 пациентов.

• II группа - больные, которым было произведено удаление экструзии межпозвонкового диска с последующей профилактикой эпидурального фиброза «аутотрансплантат жировой клетчатки» - 30 пациентов.

• III группа - больные, которым была выполнена стандартная микродискэктомия без профилактики эпидурального фиброза, так же пациентов.

Группы сопоставлялись по возрасту, полу, клиническому статусу больных, продолжительности заболевания, вовлечению уровней L4-L5, L5-S1 в патологический процесс, длительности лечения. Была проведена сравнительная оценка групп по стандартным критериям. В данных трех группах преобладали мужчины (рисунок 1). В первой группе соотношение мужчин и женщин составило (56,67% / 43,33%), во второй группе - (60 % / 40%), в третьей группе - (76,6 % / 23,4%).

Из диаграммы видно, что возрастное соотношение в трех группах практически равное (рисунок 2). В I группе средний возраст составил 45,1 лет, во II группе 44,8 лет, и в III группе 43,2 лет.

51- 31- 18- Рисунок 2. Возрастные соотношения между исследуемыми группами Анализ жалоб в первой группе показал, что чаще больных беспокоят боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией в нижние конечности (95,3%), боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (100%) и нарушение сна из-за боли (53,8%). Из анализа клинических симптомов видно, что доминирующими симптомами явились симптомы натяжения (Ласега) и нарушение чувствительности (52,8%). Также обращает на себя внимание частая встречаемость анталгического наклона у больных из этой группы (32,1%). Наиболее часто (54,1%) диск-радикулярный конфликт выявлялся на уровне L5-S1 с компрессией корешка S1.

Во второй группе анализ жалоб больных показал, что основными являлись боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией в нижние конечности (95,3%). Изолированные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника встречались в данной группе больных чаще, чем в I группе (90,7%). Лишь в 4,7% случаев больные предъявляли жалобы только на боли в нижних конечностях. В клинической картине у этих больных доминирующими явились симптомы натяжения (Ласега) - (81,4%), нарушение чувствительности по корешковому типу (49,5%). Наиболее часто (66,1%) дискрадикулярный конфликт выявлялся на уровне L5 -S1 с компрессией корешка S1. У трех больных отмечено сочетание корешковых болей по L5, S1 корешкам.

В третьей - контрольной группе - основными жалобами так же являлись боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией в нижние конечности (95,3%). Изолированные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника встречались в данной группе больных реже, чем в I группе (90,7%). Лишь в 6,7% случаев больные предъявляли жалобы только на боли в нижних конечностях. В клинической картине у этих больных доминирующими явились нарушение чувствительности по корешковому типу (97,5%), симптомы натяжения (Ласега) (85,8%), нарушение чувствительности по корешковому типу (59,4%). При практически равной с первой и второй группой длительностью самого заболевания, у данной группы была равноценной и средняя длительность госпитализации -12,4. Наиболее часто (72,6%) дискрадикулярный конфликт выявлялся на уровне L5-S1 с компрессией корешка S1 (72,6%).

По стороне поражения нервного корешка больные распределились следующим образом от общего количества больных n = 90: у 45 (50%) больных компрессионная радикулопатия отмечалась слева, у 42 (41%) больных справа, у 3 больных - срединная с акцентом вправо (3,3%), у двух больных - фораминальная компрессия (2, 2%).

При сравнении групп по клинической симптоматике, длительности заболевания, частоте встречаемости уровней поражения, были сделаны выводы о минимальности различии между группами, то есть группы в исследовании сопоставимы.

Все грыжевые выпячивания межпозвонковых дисков были распределены по общепринятой классификации: срединные, парамедианные, заднебоковые и фораминальные. Грыж межпозвонкового диска экстрафораминальной локализации в исследуемых группах не было (рисунок 3).

Рисунок 3. Локализация грыж межпозвонковых дисков Нами применена визуально-аналоговая шкала (ВАШ), которая является наиболее простым и удобным тестом для количественной оценки восприятия боли. Она представляет собой отрезок прямой линии длиной 10 см, начальной точке которой соответствует отсутствие боли, а конечная - невыносимым болевым ощущениям (рисунок 4). Больному предлагается силу боли, которую он испытывает на период обследования, указать в виде отметки на данном отрезке; сопоставления расстояний от начала прямой до соответствующих пациентом своих болевых ощущений.

5исунок 4. Визуально-аналоговая шкала Для удобства исследования больных и систематизации данных нами была применена оригинальная анкета обследования больного, включающая в себя, кроме ВАШ, опросник нарушения жизнедеятельности при боли в нижней части спины «Освестровский опросник». Данный опросник включает в себя разделов, включающих различные виды деятельности человека в зависимости от болевого синдрома. Каждый раздел имеет 6 пунктов (от 0 до 5 баллов, максимальный - 5, он же является самым значимым). Сумма баллов делится на 50, и результат выражается в процентах. Таким образом, чем выше процент, тем более выражен болевой синдром и более выражены нарушения социальной адаптации пациента.

В литературе имеются данные о различных попытках предупреждения эпидурального фиброза и минимизации его неблагоприятных последствии.

Зачастую это материалы, обеспечивающие физическую прослойку между ТМО, покрывающей нервные структуры и окружающими тканями. Вариабельны степень инертности этих материалов для организма и удобство использования.

Биодеградируемый материал (мембрана, пленка), использованный в данной работе, - природный коллагенсодержащий биополимер, который обладает исключительно слабыми антигенными свойствами. При введении в организм коллаген в такой форме подвергается быстрой резорбции, расщепляется на более простые соединения, которые выводятся из организма или принимают участие в биосинтезе, происходящем на клеточном уровне, стимулирует репаративные процессы, обладает гомеостатическим свойствами. В связи с этим и многими другими свойствами коллагенсодержащие изделия используются в косметологии и медицине. Исследуемый биодеградируемый материал полностью расщепляются в организме человека в течение 6-8 месяцев.

Успешно примененный биополимер «эластоПОБ» в кардиохирургии и хирургии брюшной полости доказал свою эффективность в снижении выраженности рубцово-спаечных изменениях в зоне имплантации мембраны. В нейрохирургии такой материал уже широко используется в хирургии периферической нервной системы (Федяков А.Г., 2008). В основу настоящего исследования легли предположения о его возможной эффективности в отношении профилактики постдискэктомического рубцово-спаечного процесса.

Электромиографическое исследование (ЭМГ) исследования выполнено из 90 больных исследуемых групп на этапе до обследования перед планируемым оперативным вмешательством в стационаре и после него через месяцев. Выявлены отклонения М-ответа у всех 15 больных от общего числа исследуемых трех групп, он был существенно ниже нормы и составил 2,4-3, мВ для малоберцового нерва (в норме -5,0мВ). У больных скорость проведения нервного возбуждения по соответствующему нерву в среднем составила 42, м/сек (в норме 48-50 м /сек). Замедление F-волны соответственно отмечено во всех 15 случаях. Повторное ЭМГ исследование проводили спустя 6 месяцев, отмечена динамика четкая корреляция с клиническим улучшением. Для упрощения сравнения результатов исследования до и после операции полученных данных (скорости проведения нервного импульса, величина амплитуды М-ответов и F- волны) представить в процентах. Скорость проведения нервного возбуждения у исследуемых больных во всех группах улучшилась с 6% до 90 %. В первой группе 72% - средний показатель, во второй и третьей группах - 55% и 58% соответственно.

Таким образом, в основной группе этот показатель был несколько лучше по скорости проведения возбуждения. Учитывая данные при проведении исследования, мы пришли к мнению, что диагностическая ценность ЭМГ для определения успешности хирургического лечения компрессионной радикулопатии несколько ограничена при устойчивых нарушениях функции компримированного нервного корешка.

последующей профилактикой рубцово-спаечного процесса можно делать на основании комплексного изучения динамики клинической симптоматики, данных магнито-резонансной томографии (МРТ), ВАШ, опросника Освестри с учетом данных ЭМГ как дополнительной опции.

Всем пациентам перед оперативным лечением проводилась МРТ поясничного-крестцового отдела позвоночника. Ее информативность была максимальной во всех группах. При наличии компрессии невральных структур выявлялась как сама причина компрессии, так и точка ее приложения дуральный мешок, корешковый канал и корешок. Также с помощью МРТ анализировались изменения и наличие рубцовых изменений в зоне дискрадикулярного конфликта.

Для визуализации имплантируемой мембраны на МРТ использовались Т2 взвешенные изображения в режиме PDFS, что позволило получить дополнительную информацию о соотношении мембраны с окружающими анатомическими структурами за счет снижения интенсивности МР-сигнала от жировой клетчатки.

компьютерной программы «Windows статистика 6». При этом рассчитывались относительные величины, средние величины и стандартные ошибки средних значений, устанавливался уровень значимости полученных результатов, с использованием критериев Стьюдента.

межпозвонковых дисков на поясничном уровне. Всем пациентам была выполнена стандартная микродискэктомия по методу Caspar W. в современной модификации. Дискэктомия проводилась под общей анестезией. Положение больного на операционном столе - на животе с согнутыми ногами. Под живот пациента подкладывались валики, которые позволяли снизить внутрибрюшное давление. Это служило также профилактикой венозного кровотечения из эпидурального венозного сплетения. Такое положение больного улучшало венозный возврат, соответственно, улучшало сократительную функцию сердца, что является актуальным у лиц пожилого возраста. Данное положение пациента на операционном столе мы предпочитали положению на боку. Операция проводилась при помощи микроскопа Opmi-Pentero фирмы Zeiss.

Интраоперационная флюроскопия для контроля уровня выполнялась перед разрезом и при необходимости на этапе доступа.

Производился небольшой разрез (3-5 см) над остистыми отростками пораженного позвоночного сегмента. Скелетировались две смежные дужки, после чего с помощью наборов инструментов Саspar расширялась рана.

Следующим этапом частично иссекалась желтая связка и проводилась экономная резекция краев смежных дужек без нарушения их целостности. В случае если между твердой мозговой оболочкой и желтой связкой мозговая оболочка и нервный корешок смещались медиально, реже корешок смешался латерально (в зависимости от расположения грыжи диска), после чего задняя часть фиброзного кольца межпозвонкового диска становилась доступной обзору. Выступающая часть диска удалялась после рассечения оперированных мы наблюдали у 42 больных разрыв задней продольной связки с наличием свободно лежащего секвестра в позвоночном канале. При некоторых случаях, при высоком диске и относительно свободных фрагментах в нем, проводился кюретаж с последующим удалением мелких фиброзных фрагментов.

неэффективность консервативного лечения в среднем в течение 2-х месяцев.

Данные сроки сокращались у больных при наличии симптомов выпадения. При восстановление, так как на исход клинических проявлений влияет фактор хронического воспаления в нервном корешке с отчасти необратимыми изменениями в нем.

В I (основной) группе после устранения компрессии нервных структур профилактика рубцово-спаечного процесса в зоне диск-радикулярного конфликта осуществлялась биодеградируемой мембраной «эластоПОБ».

Отграничивались следующие структуры: задняя продольная связка, нервный корешок и твердая мозговая оболочка от окружающих прилегающих структур, тем самым создавая полную изоляцию нервно-сосудистого пучка от вовлечения во вторичный фиброзный процесс.

Этапы изоляции оперированного сегмента L5-S1 представлены на фотографиях (рисунок 5-6-7). Визуализируется корешок S1 после выполненной его декомпрессии с последующей изоляцией от прилежащих структур мембраной «эластоПОБ».

Рисунок 5. Схематическое (А) и интраоперационное (Б) изображение после достигнутой декомпрессии нервного корешка на уровне L5-S1, ход нервного корешка свободный, фрагменты грыжи удалены (показано стрелками).

Рисунок 6. Схематическое (А) и интраоперационное (Б) изображение отграничения задней продольной связки и впереди расположенных костных структур биодеградируемой мембраной от нервного корешка, последний ретрактором низведен медиально (стрелкой показана мембрана).

Рисунок 7. Изоляция нервного корешка и твердой мозговой оболочки от задних структур показана на схеме (А) и интраоперационно (Б) (стрелками указана биодеградируемая мембрана над нервным корешком).

Во II группе мы использовали в качестве изоляции аутотрансплантант жировой клетчатки, взятой на этапе доступа. Подкожная или межмышечная жировая клетчатка пропитывалась раствором преднизолона (30мг), затем ею окутывался нервный корешок (рисунок 8).

Рисунок 8. Интраоперационная фотография. Визуализируются твердая мозговая оболочка и нервный корешок S1 справа после удаления фрагментов грыжи и резекции задней продольной связки (А, стрелка), в последующем нервный корешок изолирован жировой клетчаткой (Б, стрелка).

В третьей группе выполнялась стандартная микродискэктомия без профилактика эпидурального фиброза.

Обследования больных проводилось при помощи стандартных методик.

До операции всем пациентам выполнялась спондилография пояснично­ крестцового отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях, с функциональными нагрузками. По полученным снимкам оценивалась статика пояснично-крестцового отдела позвоночника - характер лордоза, наличие или отсутствие сколиоза, кифотической деформации, наличие или отсутствие сколиоза. Также обращали внимание на врожденные аномалии развития, такие как люмбализация, сакрализация, «spina bifida» и. т. д.

Всем трем группам предоставлялась анкета: Освестровский опросник нарушения жизнедеятельности при боли в нижней части спины, также проводилась оценка интенсивности болевого синдрома визуально-аналоговой шкалой боли как до операции, так и после нее.

Средний уровень субъективных ощущений боли у пациентов выражался в цифрах и свидетельствовал о резком снижении болевых ощущений в раннем послеоперационном периоде - на момент выписки после оперативного лечения болевой синдром по ВАШ в основной группе составил 1,23+ 0,73 (m=0,13),