ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

МИНЗДРАВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

НИКИТИН

Евгений Александрович

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО

ЛИМФОЛЕЙКОЗА

14.01.21 – Гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант:

академик РАН А.И. Воробьев Москва

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Гематологический научный центр» Минздрава Российской Федерации Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН и РАМН А.И. Воробьев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Б. В. Афанасьев Доктор медицинских наук, профессор Т. И. Поспелова Доктор медицинских наук, профессор Г. С. Тумян

Ведущая организация: Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава

Защита состоится «_» 2014 года в часов На заседании диссертационного совета Д 001.042.01 при ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава Российской Федерации по адресу: 125167, Москва, Новозыковский проезд 4а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава Российской Федерации

Автореферат разослан “_” _2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Буланов А.Ю.

Актуальность проблемы Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) – самый частый вид лейкоза у взрослых. Частота его составляет 2 - 4:100 000 в год и непосредственно связана с возрастом [1]. У лиц старше 80 лет она составляет >30:100 000 в год. В настоящее время хронический лимфолейкоз неизлечим. С учетом того, что большинство заболевших – пожилые люди, цели лечения часто в большей мере определяются возрастом, числом и тяжестью сопутствующих заболеваний, нежели биологическими характеристиками опухолевых клеток. Вследствие этого распределение пациентов на терапевтические группы должно учитывать соматический статус, число и тяжесть сопутствующих заболеваний.

В последние десятилетия в мире происходят значительные демографические перемены. В соответствии с докладом всемирной ассамблеи по старению года темпы процесса старения населения являются беспрецедентными [2]. Доля пожилых людей ежегодно увеличивается на 2%. К 2050 году число пожилых людей в мире впервые в истории превысит общую численность молодежи.

Соответственно этому процессу меняется и отношение медицинского сообщества к пожилому пациенту с онкологическим заболеванием. Многие устоявшиеся каноны прошлого пересматриваются. Сегодня уже доказано, что переносимость пациентом химиотерапии, а также вероятность достижения полной ремиссии зависят не столько от хронологического, сколько от биологического возраста [3]. При хроническом лимфолейкозе ключевым препаратом, составляющим основу комбинированной терапии у молодых пациентов, является флударабин. Флударабин-содержащие режимы наиболее эффективны, но и токсичны, что ограничивает возможности их применения у пожилых. В исследование CLL8 немецкой группы по изучению ХЛЛ включались только пациенты с клиренсом креатинина более 70 мл/мин и индексом по кумулятивной шкале коморбидности менее 6 [4]. Различий в эффективности у пациентов старше и моложе 70 лет не было. Таким образом, отсутствие значимых сопутствующих заболеваний и адекватная почечная функция позволяют использовать флударабин-содержащие режимы в полном объеме и добиваться качественных ремиссий независимо от возраста. У очень пожилых пациентов со множеством сопутствующих заболеваний цель лечения может быть паллиативной, во избежание неоправданной токсичности. Но где граница и каким образом сегодня может быть определено понятие «пожилой пациент»? На основании какой шкалы возможно разграничение пожилых и молодых пациентов в клинических исследованиях? Каким образом идентифицировать пожилых пациентов в повседневной клинической практике, у которых проведение флударабин-содержащих режимов небезопасно?

Предложено много шкал для оценки числа и тяжести сопутствующих заболеваний. Лучше всего апробирована в клинических исследованиях шкала «кумулятивный индекс коморбидности» (КИК). Эта шкала основана на оценке 14 систем, в каждой из которых установлено пять степеней тяжести [5]. По сравнению с другими шкалами кумулятивный индекс коморбидности наиболее воспроизводим. Опубликовано несколько исследований по изучению КИК у пациентов с онкологическими заболеваниями [6-8] и одно у пациентов с лимфомами [9], но все эти пациенты не получали флударабин и ритуксимаб.

Характер токсичности этих препаратов отличается от токсичности алкилирующих цитостатиков и антрациклинов. Не ясно, в какой степени кумулятивный индекс коморбидности позволяет дифференцировать больных, у которых целью лечения должно быть достижение ремиссии, и больных, которые обрекаются нами на паллиативное лечение.

Стандартным терапевтическим выбором у пожилых пациентов до сих пор является хлорамбуцил. Показано, что добавление ритуксимаба к хлорамбуцилу повышает эффективность и не сопровождается значительным увеличением токсичности [10, 11]. Вместе с тем эффективность комбинации хлорамбуцила и ритуксимаба невысока. У большинства пациентов рецидивы развиваются в течение 2 лет. Возможность оптимизации применения флударабина у пожилых пациентов с высоким индексом коморбидности ранее никогда не исследовалась в рамках рандомизированных исследований. Оптимальный способ лечения пожилых больных с ХЛЛ не определен.

Выживаемость больных ХЛЛ колеблется в широких пределах (от 2 лет до продолжительности жизни, сопоставимой с общепопуляционной). Такое различие в течении болезни, в том числе у молодых больных, где хронический лимфолейкоз является основной причиной смерти, демонстрирует большую гетерогенность патогенеза ХЛЛ. Возможно, речь идет о существовании нескольких болезней в пределах группы, которая сегодня называется «хронический лимфолейкоз». Множество патогенетических путей приводит к повторяющимся фенотипом. Необходимы маркеры, которые позволяли бы стратифицировать пациентов на группы риска. Эти маркеры не должны быть связаны с массой опухоли, возрастом пациента и другими факторами, не имеющими непосредственного отношения к патогенезу. Они должны отражать истинную биологическую гетерогенность хронического лимфолейкоза. Многие Разработанная недавно технология анализа свободных сывороточных легких цепей открывает новый интересный аспект патогенеза ХЛЛ. Соотношение свободных легких цепей никогда не исследовалось в рамках проспективных исследований ХЛЛ. Выявление факторов, значимых при терапии флударабинсодержащими режимами, подразделение пациентов на биологически гетерогенные группы риска и создание новой прогностической шкалы является важнейшей задачей исследования ХЛЛ.

У большинства молодых пациентов ХЛЛ современная терапия приводит к достижению клинической ремиссии, при которой остаточную опухоль невозможно выявить физикальным исследованием, ультразвуковыми методами, компьютерной томографией, а также гистологическим и цитологическим исследованием. Необходимость в измерении оставшейся опухоли, когда минимальной остаточной болезни (МОБ). Эти технологии нуждаются во всестороннем изучении. Необходимы данные о частоте эрадикации МОБ при терапии флударабином и моноклональными антителами, исследование оценки МОБ на разных этапах лечения, возможность оптимизации лечения в зависимости от результатов МОБ.

Флударабин-содержащие режимы не безопасны. Главными осложнениями этих режимов являются инфекции и миелотоксичность [14-16]. Как правило, наиболее опасны три цикла терапии – первый, пятый и шестой. Если первый курс опасен инфузионными реакциями, цитопенией, синдромом лизиса опухоли, то пятый и шестой циклы часто осложняются цитопениями и инфекциями. Оптимальная продолжительность лечения не определена.

Эффективность комбинированной схемы FCR (флударабин, циклофосфан, ритуксимаб) настолько высока, что у ряда пациентов полный ответ с эрадикацией минимальной остаточной болезни достигается уже после 2–3-го цикла. Нуждаются ли эти пациенты в шести циклах терапии? Возможность сокращения числа циклов на основании результатов МОБ никогда не исследовалась.

Таким образом, в настоящее время необходим пересмотр всей тактики ведения пациентов с хроническим лимфолейкозом. Решению этих вопросов посвящена данная работа.

Цель и задачи исследования Цель исследования: разработка дифференцированной терапии хронического лимфолейкоза, учитывающей соматический статус пациента и биологические характеристики болезни.

Задачи исследования:

1. Подобрать оптимальный метод определения минимальной остаточной болезни и исследовать ее значение в прогнозировании длительности циклофосфан, ритуксимаб).

2. Исследовать возможность редукции числа циклов FCR у пациентов с полным ранним ответом во избежание ненужной токсичности.

3. Исследовать значение сывороточных и генетических маркеров в получающих режим FCR.

4. Провести сравнительное рандомизированное исследование режимов коморбидности.

5. Исследовать значение различных шкал коморбидности, оценивающих токсичности и эффективности терапии.

6. Провести ретроспективное историческое сравнение выживаемости больных хроническим лимфолейкозом.

Научная новизна исследования 1. Впервые проведено сравнительное рандомизированное исследование флударабин, циклофосфан и ритуксимаб) и ClbR (хлорамбуцил и ритуксимаб).

2. Впервые проведен анализ сывороточных свободных легких цепей в рамках проспективного исследования.

3. Проведено исследование значения минимальной остаточной болезни, определяемой методом 4-цветной проточной цитофлуориметрии. На момент начала работы не были опубликованы работы, изучавшие минимальную остаточную болезнь методом 4-цветной проточной цитофлуориметрии в рамках проспективных иccледований.

4. Впервые исследована возможность сокращения числа циклов терапии на основании результатов оценки минимальной остаточной болезни.

5. Предложена новая схема стратификации пациентов на группы риска, основанная на сывороточных маркерах. Общепринятой стратификации больных ХЛЛ на группы риска не разработано. Множество факторов прогноза утеряли свое значение с разработкой более эффективных комбинированных схем терапии. Нами показано, что сывороточные маркеры и хромосомные нарушения могут служить надежным способом подразделения больных.

6. Впервые изучено значение числа и тяжести сопутствующих заболеваний у больных хроническим лимфолейкозом. Показано, что коморбидность влияет на исход и должна быть охарактеризована в клинических исследованиях.

Научно-практическая ценность Разработана тактика ведения хронического лимфолейкоза, учитывающая биологические характеристики опухоли, а также соматический статус пациента.

Оценка минимальной остаточной болезни в модифицированной в данной работе методике широко практикуется в Москве. Редукция числа циклов FCR до 4 у больных с полным ранним ответом также нашла свое применение в г.

Москва. Режимы СlbR и FCR-Lite используются в лечении пожилых пациентов ХЛЛ в России. В гематологическом сообществе уделяется все больше внимания оценке коморбидности и определению понятия «пожилой пациент». Результаты работы используются в лекционном курсе по онкогематологии на кафедре Гематологии и трансфузиологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Положения, выносимые на защиту хроническим лимфолейкозом. Более чем у 40% пациентов опухолевые клетки не определяются в крови и костном мозге при чувствительности метода 1 x 10-4. Режим FCR увеличивает продолжительность жизни больных.

2. Количественная оценка минимальной остаточной болезни в крови при финальной оценке предсказывает длительность ремиссии.

3. Содержание свободных легких цепей в сыворотке имеет прогностическое значение. Сочетанная оценка свободных легких цепей и бета-2микроглоблина может использоваться в качестве прогностической 4. Сокращение числа циклов у больных без отрицательных факторов риска, достигающих эрадикации МОБ после второго цикла, не уменьшает длительность ремиссии.

охарактеризованы сопутствующие заболевания.

6. Кумулятивный индекс коморбидности не является адекватным способом стратификации больных ХЛЛ в клинических исследованиях.

Апробация работы Результаты исследований по диссертационной работе представлены на российских и международных конференциях и конгрессах. По результатам работы были сделаны устные доклады на конференциях «Злокачественные лимфомы” (Москва, 2011, 2012, 2013 г), на Конгрессе гематологов России (Москва, 2012), на конференциях «Лимфорум» (Москва, 2011, 2012, 2013 г), European Association of Hematology annual meeting (Stocholm, 2013), Workshop on CLL of the German CLL Study Group (Cologne, 2012), Mabthera Forum (Prague, 2010). Результаты работы представлялись в виде тезисов на International Workshop on CLL meeting (Houston, 2011) и многочисленных российских конференциях.

По материалам диссертации опубликовано 32 статьи в русскоязычных журналах, 9 статей в международной печати, 3 главы в руководствах, методические рекомендации и 32 тезиса на российских и международных конференциях.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 221 странице и содержит 13 рисунков, графиков, 42 таблицы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, собственных исследований, обсуждения, выводов, приложения и списка литературы, включающего 222 источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Пациенты и методы исследования В исследование включено несколько выборок пациентов.

1. Пациенты, получавшие лечение в рамках протокола MLSG08_1 (n=140).

2. Пациенты, получавшие лечение в рамках протокола MLSG08_2 (n=100).

3. Пациенты, получавшие лечение в ГНЦ по программе FCR вне протокола 4. Пациенты, наблюдавшиеся в ГНЦ с 1992 по 2012 год, получавшие лечение кариологическое исследование (n=367).

Таким образом, в работе обобщено наблюдение за 670 пациентами с хроническим лимфолейкозом.

Критерии эффективности и гематологической токсичности, использованные в рамках клинических протоколов соответствовали рекомендациям международной группы по изучению хронического лимфолейкоза от 2008 года [17]. Негематологическая токсичность определялась в соответствии с рекомендациями Common Terminology Criteria for Adverse events (версия года). Детальное описание протоколов терапии, модификации доз препаратов, сопроводительной терапии, профилактики инфекционных осложнений приводятся в соответствующих разделах диссертации.

В рамках работы проводилось исследование мутационного статуса генов вариабельного региона иммуноглобулинов, цитогенетических аберраций c помощью флуоресцентной гибридизации in situ, исследование уровня бета-2микроглобулина, уровня иммуноглобулинов, моноклональной секреции, соотношения сывороточных легких цепей, а также оценка минимальной остаточной болезни методами 4-цветной проточной цитофлуориметрии и аллель-специфичной ПЦР. Детальное описание методик приведено в диссертации.

Статистический анализ Анализ проводился в формате «по намерению лечить». Различия в БПВ и ОВ оценивали с помощью лог-ранк теста, кривые строили по методу Каплан– Мейера. Общая и беспрогрессивная выживаемость оценивалась при медиане срока наблюдения 40 месяцев.

Оценку влияния на исход различных параметров оценивали с помощью многовариантного регрессионного анализа Кокса. Частоту ремиссий и частоту токсических осложнений сравнивали с помощью критерия 2.

Для сравнения категорических параметров использовался тест Фишера, для сравнения числовых параметров – тест Манна–Уитни.

Для сравнения корреляции методов АСО-ПЦР-РВ и 4-цветной проточной цитофлуориметрии в оценке МОБ использовали критерий ранговой корреляции Спирмена.

Статистический анализ выполнен с помощью программы STATISTICA (StatSoft, Inc. (2001). STATISTICA (data analysis software system), version 6.

Этический комитет Протокол MLSG08_1 “Проспективное исследование эффективности и токсичности режима FCR в терапии первой линии больных В-клеточным хроническим лимфолейкозом c благоприятным соматическим статусом», включая финальную поправку к протоколу (сокращение числа циклов у больных с полным ранним ответом) получил одобрение локального этического комитета 13 ноября 2009 года (N83-2).

Протокол MLSG08_2 “Сравнительное рандомизированное исследование режимов FCR-Lite и CLB-R в терапии первой линии у пожилых больных Вклеточным хроническим лимфолейкозом” получил одобрение локального этического комитета 3 февраля 2009 года (N68).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Распределение пациентов на терапевтические группы.

В настоящем исследовании предусматривалась дифференцированная терапия для молодых и пожилых пациентов. Для распределения больных на группы использовали возраст и кумулятивный индекс коморбидности. В протокол для молодых пациентов (MLSG08_1) включались пациенты в возрасте моложе 60 лет, а также больные в возрасте от 60 до 70 лет с кумулятивным индексом коморбидности 7. Дополнительным критерием включения в исследование было отсутствие функциональных зависимостей, определяемых по шкалам активности в повседневной жизни и инструментальной активности в повседневной жизни. Пожилые пациенты рандомизировались на две группы сравнения. В первой проводилась терапия по программе ClbR (хлорамбуцил + ритуксимаб), во второй использовался режим FCR-Lite (вариант FCR с редукцией доз флударабина и циклофосфамида). Основной исследовательский вопрос: какой режим лучше у пожилых пациентов?

Схема протокола представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Распределение пациентов на группы в протоколах MLSG08.

КИК – кумулятивный индекс коморбидности.

Сравнение проточной цитометрии и аллель-специфичной полимеразной цепной реакции для оценки минимальной остаточной болезни.

В соответствии с протоколом MLSG08 определение минимальной остаточной болезни было запланировано в двух временных точках – при промежуточной и при финальной оценке эффекта. На первом этапе исследования мы провели сравнение двух методов, – аллель-специфичной ПЦР и 4-цветной проточной цитофлуориметрии в 45 образцах, полученных от пациентов. Результаты оценки МОБ совпали в 42 исследованиях из 45 (93,3%), но проточная цитофлуориметрия существенно превзошла аллель-специфичную ПЦР по ряду параметров (таблица 1). Во-первых, подготовка к выполнению анализа занимает несколько недель. Во-вторых, определение нуклеотидной последовательности и подбор праймеров возможны не у всех пациентов:

исследование удалось провести только у 75% больных. В-третьих, для оценки МОБ методом АСО-ПЦР-РВ принципиально необходим исходный образец, взятый до лечения. В-четвертых, оценка МОБ методом АСО-ПЦР-РВ менее стандартизируема по сравнению 4-цветной проточной цитофлуориметрией.

Аллель-специфичная ПЦР может применяться в исследовательских целях, при ретроспективном анализе, когда доступна только ДНК. Применять его в рутинной клинической практике не следует.

Сравнение методов пациент-специфичной ПЦР-РВ и многоцветной проточной цитофлуориметрии в оценке МОБ при В-ХЛЛ Характеристика метода Пациент-специфичная Многоцветная проточная Чувствительность до проведения терапии и дороговизна Сроки выполнения анализа Несколько недель 1 рабочий день Результаты исследования минимальной остаточной болезни методом 4цветной проточной цитофлуориметрии Суммарно было проведено 402 исследования МОБ у 185 больных: исследования крови и 110 исследований костного мозга. Результаты оценки МОБ представлены в таблице 2.

Независимо от срока эрадикации МОБ отсутствие опухолевых клеток всегда ассоциировалось с благоприятным прогнозом. При промежуточной оценке эффекта эрадикация МОБ в крови была достигнута у 28 пациентов из 121 (23%). Различия в беспрогрессивной выживаемости в зависимости от результатов промежуточной оценки МОБ высоко достоверны (p=0,006). При финальной оценке эффекта клетки ХЛЛ не были выявлены в крови у больных (57%). 3-летняя БПВ у пациентов с отсутствием МОБ в крови