«НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ ...»

На правах рукописи

Симонова Елена Геннадиевна

НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ И

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ СИСТЕМЫ

УПРАВЛЕНИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ

14.02.02 – эпидемиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2010 2

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им.

И.М.Сеченова Росздрава»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор Черкасский Бениямин Лазаревич доктор медицинских наук, профессор Филатов Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор Шкарин Вячеслав Васильевич доктор медицинских наук, профессор Шаханина Ирина Львовна доктор медицинских наук, профессор Фельдблюм Ирина Викторовна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «18» июня 2010 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.114.01 в ФГУН «Центральный научноисследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, г.Москва, ул. Новогиреевская, д.3а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научноисследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора Автореферат разослан «_»2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор А.В.Горелов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Настоящий этап развития общества и связанные с ним характер современной эпидемиологической ситуации в нашей стране, а также коренные изменения, происходящие в области образования в целом, и профессиональной подготовки специалистов, в частности, диктуют необходимость пересмотра некоторых концептуальных положений.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 30.06.04 г. №321 в стране проведена реорганизация государственной санитарно - эпидемиологической службы. Сегодня она представляет собой сеть органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Основная идея реформы – совершенствование управления деятельностью службы, применение системного подхода к организации санитарно-гигиенического обеспечения здоровья населения в современных условиях, внедрение методов управления, адекватных сложившейся ситуации (Е.Н. Беляев, 1996). Целью реформы стал переход от контроля за средой обитания человека и его здоровьем к управлению санитарно-эпидемиологической ситуацией (Н.Ф.Измеров, Г.И.Румянцев и др., 1995).

В связи с этим актуальность настоящего исследования объясняется, с одной стороны, запросами практики, которая сегодня вооружена мощными инструментами управления эпидемическим процессом, а повышение эффективности управления рассматривается как совершенствование эпидемиологического надзора и контроля (В.Д.Беляков, 1981; Б.Л.Черкасский, 1994; В.И.Покровский, 2003;), а с другой – сложностью и многогранностью деятельности эпидемиолога, влияющей на управление эпидемическим процессом.

Между тем, эффективность любой управленческой деятельности связана именно с воздействием факторов, влияющих на механизм управления (А.А.Ларин, 1998;

В.И.Мухин, 2002 и др.). Это, прежде всего, кадровая, финансовая и материальнотехническая обеспеченность учреждений службы, а также профессиональная подготовка специалистов (Г.И.Куценко, Е.Н. Беляев, О.Е. Петручук, 2001 и др.).

Кроме того, известно, что на современном этапе цели профессиональной подготовки специалистов с точки зрения запросов практики и изменений, происходящих в области профессионального образования, ориентированного на подготовку компетентного специалиста, должны быть коренным образом пересмотрены (И.Н.Денисов, 2007). В настоящее время профессиональная подготовка заключается не в приобретении специалистами профессиональных знаний, умений и навыков, как это было ранее, а представляет собой процесс формирования и развития целого спектра профессиональных компетенций.

К другим факторам, влияющим на управление эпидемическим процессом можно отнести уровень развития науки, определяющий стратегию и тактику управления эпидемическим процессом; состояние нормативно-правовой базы, являющейся основой противоэпидемической деятельности, а также степень информированности населения по вопросам борьбы и профилактики инфекционных болезней, представляющая собой залог результативной реализации управленческих решений.

Изучение современного состояния системы управления эпидемическим процессом с учетом всех перечисленных факторов, выявление проблем, влияющих на эффективность и качество функционирования системы, легло в основу настоящего исследования.

Разработанные концептуальные положения системы управления эпидемическим процессом рассмотрены на модели сальмонеллезов, что обусловлено целым рядом причин. Среди них изменение эпидемиологической ситуации по сальмонеллезам, связанное с множеством социальных и экологических факторов глобального и регионального масштабов и наблюдаемое в последние годы (Б.Л.Черкасский, 2001); изменения биологических свойств возбудителей (С.Ш.Рожнова, 1993, Л.А.Кафтырева, 1999 и др.), а также недостаточно качественные мероприятия по надзору и контролю за данной группой инфекций (В.А.Килессо, С.Ш.Рожнова, 2003) на фоне предпринимаемых сальмонеллезов на разных уровнях.

Цель исследования состояла в обосновании возможностей эффективного воздействия на эпидемический процесс путем разработки и внедрения научных, методических и организационных основ системы управления эпидемическим процессом.

Задачи исследования:

1. Теоретически обосновать концептуальные подходы к управлению эпидемическим процессом на основе системного анализа проблемы исследования.

2. Определить зависимость эффективности и качества управления эпидемическим процессом от состояния каждого компонента управляющей системы.

3. Разработать модель компетентного специалиста на основе изучения структуры профессиональной деятельности эпидемиолога в связи с управлением эпидемическим процессом.

4. На основе компетентностного подхода создать и внедрить технологию профессиональной подготовки эпидемиологов, отвечающую современным направлениям развития науки и практики, с последующей оценкой ее эффективности.

5. На модели сальмонеллезов охарактеризовать систему управления эпидемическим (эпизоотическим) процессом и определить пути дальнейшего ее совершенствования.

Научная новизна и теоретическая значимость работы Разработана концепция управления эпидемическим процессом, явившаяся основой для решения важной научной проблемы – обоснования возможностей эффективного управления эпидемическим процессом. Концепция позволила впервые рассмотреть управление эпидемическим процессом в виде системы, в которой управляющая подсистема представлена непосредственным и опосредованным управлением.

Впервые показана зависимость эффективности и качества управления эпидемическим процессом от эффективности и качества каждого компонента непосредственного управления, а также состояния отдельных компонентов опосредованного управления. Установлено, что непосредственное управление эпидемическим процессом, представляющее собой механизм управления, зависит не только от эффективности эпидемиологического надзора и контроля, но и от эффективности и качества управленческих решений, которые рассмотрены в виде отдельного компонента системы.

Теоретически обоснована структура подсистемы опосредованного управления эпидемическим процессом. Показано, что эффективность опосредованного управления зависит от уровня развития науки, нормативноправовой базы, сформированности информированного добровольного согласия населения на проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий, ресурсного обеспечения, а также профессиональной подготовки специалистов.

Впервые в рамках концепции управления эпидемическим процессом рассмотрены значение информированного добровольного согласия населения и подходы к его формированию у целевых групп на модели ВИЧ-инфекции.

Концепция управления эпидемическим процессом позволила определить сущность, содержательные характеристики, дифференцировать цели и задачи профессиональной подготовки эпидемиолога на современном этапе. Разработанная на основе изучения структуры деятельности эпидемиолога по управлению эпидемическим процессом модель компетентного специалиста с ее основными компонентами – общей и профессиональной компетентностью - явилась системообразующим элементом концепции.

На основе компетентностного подхода разработана технология профессиональной подготовки эпидемиолога с учетом современных направлений развития науки и противоэпидемической практики, а также тенденций высшего профессионального образования. Технология позволила повысить эффективность профессиональной подготовки эпидемиологов путем формирования и развития у специалистов отдельных компетенций, необходимых для осуществления деятельности по управлению эпидемическим процессом.

Управление эпидемическим (эпизоотическим) процессом сальмонеллезов впервые рассмотрено с точки зрения глобального надзора и с учетом факторов опосредованного управления, что позволило идентифицировать основные управленческие проблемы и выявить среди них ключевые, требующие первоочередного решения.

Практическая значимость и внедрение результатов работы Представленная концепция управления эпидемическим процессом позволила выявить пути повышения эффективности и качества функционирования системы управления эпидемическим процессом с учетом совершенствования механизма управления, а также комплекса факторов опосредованного управления.

На модели ВИЧ-инфекции разработана и внедрена на региональном уровне система формирования информированного добровольного согласия населения на проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий, представляющая собой компонент опосредованного управления эпидемическим процессом.

Определены направления совершенствования профессиональной деятельности эпидемиологов Роспотребнадзора и повышения их профессиональной готовности к эффективному управлению эпидемическим процессом в современных условиях.

Внедрены новые формы, методы и средства профессиональной подготовки эпидемиологов, способствующие формированию и развитию профессиональной компетентности специалиста в области управления эпидемическим процессом.

С учетом разработанных концептуальных положений выявлены возможности повышения качества и эффективности отдельных компонентов и элементов системы управления эпидемическим (эпизоотическим) процессом сальмонеллезов:

эпидемиологического надзора и контроля, управленческих решений, а также компонентов опосредованного управления - профессиональной подготовки эпидемиологов и микробиологов, нормативно-правой базы, научных исследований.

Результаты исследования явились фрагментом выполняемого на базе ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора международного научно-исследовательского проекта «Мониторинг сальмонелл, циркулирующих на территории РФ». Создана электронная база данных, включающая информацию о заболеваемости населения в разрезе ведущих сероваров возбудителей, а также о выделении возбудителей от животных, из пищи, объектов внешней среды, собранную с территорий опорных баз за период, начиная с 2004 г. В соответствии с запросами практики, для эпидемиологов и бактериологов медицинских и ветеринарных учреждений, осуществляющих надзор и контроль за сальмонеллезами на территориях опорных баз, организована и проведена серия обучающих семинаров ВОЗ «Глобальный надзор за сальмонеллезами».

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии медико-профилактического факультета последипломного профессионального образования ГОУ ВПО ММА им.И.М.Сеченова.

Материалы исследований нашли отражение в следующих документах федерального и регионального уровней:

• санитарно-эпидемиологических правилах «Профилактика сибирской язвы у людей. Общие требования к эпидемиологическому надзору за сибирской язвой на территории Российской Федерации» (взамен СП 3.1.089-96 «Профилактика сибирской язвы»);

• санитарно-эпидемиологических правилах «Профилактика сальмонеллезов» (взамен СП 3.1.086-96 и ВП 13.4.1318-96.

• Постановлениях Главного государственного санитарного врача Российской Федерации «Об установлении размеров санитарнозащитной зоны сибиреязвенного скотомогильника» №8 от 13.02.2008г.

• Постановлении Губернатора Калужской области «Об основных направлениях деятельности по противодействию распространению ВИЧ-инфекции на территории Калужской области» №387 от координационном совете при правительстве Калужской области по вопросам противодействия распространению ВИЧ-инфекции на территории Калужской области» №77 от 13.03. 2009г.;

• Комплексном межведомственном плане мероприятий по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией в Калужской области на 2008-2011 гг., утв.

11.12.2007г. Минздравсоцразвития Калужской области;

• а также приказах Министерства здравоохранения и социального развития Калужской области и методических рекомендациях, изданных в разрезе принятых управленческих решений (4).

Результаты исследования, посвященные вопросам профессиональной подготовки эпидемиологов, вошли в сборники методических материалов по преподаванию общей и частной эпидемиологии (2), методические рекомендации по подготовке научно-практических работ по специальности «Эпидемиология», а также в учебно-методическое пособие для дистанционного обучения.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на VIII и IX съездах Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2002 г., 2007 г.); научно-практических конференциях «Современные проблемы преподавания эпидемиологии» (24-25 октября 2001 г., г. Нижний Новгород), «Эпидемиологический надзор и социально-гигиенический мониторинг»

(Москва, 12-13 ноября 2002 г.), «Проблемы обучения и повышения квалификации эпидемиологов» (Москва, 28 января 2005 г.), «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (Москва, 5апреля 2007 г.); международной конференции «Профилактика, диагностика и лечение инфекционных болезней, общих для людей и животных» (Ульяновск, 21июня 2006 г.); научно-практической конференции «Современные проблемы эпидемиологии», посвященной 65-летию кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (Нижний Новгород, 27-28 ноября 2007 г.), научнопрактической конференции, посвященной 75-летию ак. Б.Л.Черкасского «Теоретические и практические аспекты современной эпидемиологии» (Москва, января 2009 г.), международной конференции «Возвращающиеся инфекционные болезни» (г.Атланта, США, 16-19 марта, 2008 г.), III международной конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии (Москва, 28- октября 2009г.), заседаниях Ученого совета медико-профилактического факультета последипломного профессионального образования (МПФ ППО) ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова (2005-2009 гг.), Московского филиала Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (2008-2009 гг.), а также на научнопрактических конференциях, проводимых в рамках ежегодного цикла тематического усовершенствования «Современные проблемы преподавания эпидемиологии» на базе МПФ ППО ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова (2005- гг.).

Публикации Результаты исследования опубликованы в 43 печатных работах, из них работ - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 350 страницах, иллюстрирована 35 таблицами, рисунками. Диссертация состоит из введения, главы, описывающей организацию исследования, материалы и методы, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений. Список использованной литературы содержит 305 источников, в том числе 260 – отечественных и 135 зарубежных авторов.

Личный вклад Автором самостоятельно и в полном объеме были выполнены эпидемиологические, социологические, социально-гигиенические и педагогические исследования, включающие планирование, организацию, сбор первичных данных, их статистическую обработку, анализ и обобщение полученных результатов, разработку и внедрение рекомендаций с последующим изучением эффективности.

Изучение информированности населения, а также разработка и внедрение системы формирования информированного добровольного согласия населения проведены при участии специалистов ГУЗ «Калужский Областной Центр по профилактике Л.И.Штундер). Изучение структуры профессиональной деятельности эпидемиолога, а также выявление основных профессиональных компетенций и профессионально важных качеств личности специалиста проводились при участии руководителей профильных структурных подразделений учреждений Роспотребнадзора. Разработка и внедрение в процесс последипломной профессиональной подготовки эпидемиологов инновационных средств обучения, а также дистанционной формы обучения осуществлялись совместно с коллективом преподавателей кафедры эпидемиологии МПФ ППО ГОУ ВПО ММА им.И.М.Сеченова. Оценка действующей системы управления эпидемическим (эпизоотическим) процессом сальмонеллезов, а также фрагмент диссертационной работы, включающий собственные исследования по данной проблеме проводились совместно с сотрудниками референс-центра по мониторингу за сальмонеллезами (С.Ш.Рожнова, О.А.Христюхина).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация, материалы и методы исследования Исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова Росздрава» в рамках комплексной темы «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе медико-биологических исследований» (номер госрегистрации 01.2.006 06352).

Базами для проведения исследования явились практические учреждения Роспотребнадзора, ГУЗ «Калужский Областной Центр по профилактике СПИД и инфекционных заболеваний», центральные районные больницы области, учреждения высшего и среднего специального образования, промышленные предприятия и учреждения г.Калуги, инфекционные стационары, отделения и взрослые поликлиники г.Москвы, референс-центр по мониторингу за сальмонеллезами, а также кафедра эпидемиологии МПФ ППО ГОУ ВПО ММА им.И.М.Сеченова.

Исследование носило комплексный, многолетний характер и включало эпидемиологические, микробиологические, социологические, социальногигиенические и педагогические исследования, проведенные на федеральном и региональном уровнях.

Теоретико-методологической основой исследования явились общие принципы диалектического познания, теория систем и теория управления, положения учения о качестве, концепция непрерывности и компетентностного подхода в профессиональном образовании.

Первое направление исследования носило теоретический характер и заключалось в разработке концептуальных обоснований системы управления эпидемическим процессом. При этом были использованы основы теории эпидемического процесса: учение о механизме передачи возбудителей инфекции Л.В.Громашевского, учение о природной очаговости Е.Н. Павловского, теория саморегуляции паразитарных систем В.Д.Белякова, социально-экологическая концепция эпидемического процесса Б.Л.Черкасского, а также учения о предпосылках и предвестниках осложнения эпидемиологической ситуации, учения об эпидемиологическом надзоре и об эпидемиологической диагностике.

Существенное влияние на логику проведенного исследования оказали фундаментальные работы в области системного подхода (Л.Берталанфи, 1969; Р. Л.

Аккоф, 1974; П.К.Анохин, 1978 и др.), управления системами (Ст.Бирт, 1971;

В.Г.Афанасьев, 1986 и др.); теории и практики разработки и принятия управленческих решений (А.В. Козлов с соавт., 2003; А.Л.Ломакин, 2005;

Л.И.Лукичева, Б.Г.Литвак, 2008, и др.), управления здравоохранением (В.З.Кучеренко, 2001; А.И. Вялков, 2003) и госсанэпидсужбой (Е.Н.Беляев, 1996;

Г.И. Куценко, 1998).

Для характеристики отдельных компонентов системы управления эпидемическим процессом и оценки их качества и эффективности (второе направление исследования) проведены следующие исследования:

1. изучены возможности дальнейшего совершенствования системы эпидемиологического надзора за счет повышения качества информационного обеспечения надзора (сбора, хранения, передачи, обработки, анализа эпидемиологически значимой информации) в рамках проведения мониторингов;

2. обобщены и систематизированы критерии и показатели, используемые для оценки качества отдельных элементов эпидемиологического 3. рассмотрены сущность, структура и функции управленческих решений в системе управления эпидемическим процессом, определены критерии для оценки их качества и эффективности;

4. изучено состояние научного, нормативно-правового и ресурсного обеспечения управления эпидемическим процессом;

добровольное согласие населения;

6. разработана модель системы формирования информированного добровольного согласия населения. На примере ВИЧ-инфекции изучены и оценены уровни информированности различных целевых групп населения, выявлены наиболее оптимальные формы и методы передачи информации с целью получения согласия на проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Для реализации данного направления исследования был проведен аналитический обзор литературы по проблеме, связанной с формированием информированного добровольного согласия населения. В процессе исследования изучен уровень информированности различных целевых групп населения Калужской области о проблеме ВИЧ/СПИД. Всего опрошено 528 человек.

Третье направление исследования заключалось в изучении структуры профессиональной деятельности эпидемиолога по управлению эпидемическим процессом. Методологической основой исследования явились современные научные представления о профессиональной деятельности и профессиональной компетентности. Среди них исследования А.Н.Леонтьева, 1983; К.К.Платонова, 1981; Е.А.Климова, 1996 и других педагогов и психологов, а также исследования противоэпидемической системе.

Структурирование профессиональной деятельности эпидемиолога по управлению эпидемическим процессом проводилось на основе анализа действующих документов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека - регламентов учреждений (Управления и ФГУЗ «Центры гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора), временных должностных регламентов специалистов, должностных инструкций, содержащих квалификационные требования и должностные обязанности специалистов, а также при помощи анкетирования и интервьюирования различных категорий эпидемиологов.

Иерархию значимости отдельных функций (видов деятельности) эпидемиолога определяли методом экспертных оценок. В период с 2005 по 2008 гг.

по специально разработанным анкетам было опрошено 387 человек, в том числе обучающихся на кафедре врачей-интернов, 278 эпидемиологов, 26 специалистов из числа руководителей службы, выступавших в качестве экспертов, а также преподавателей курсов и кафедр эпидемиологии.

Построение модели компетентного специалиста-эпидемиолога в рамках деятельности по управлению эпидемическим процессом (четвертое направление исследования) компетентности эпидемиолога с выделением компонентов предметной (собственно профессиональной) и общей (психологической) компетентности. В работе выявлялись основные профессионально важные качества эпидемиолога, а также оценивались его коммуникативные и организационные способности. Для выявления профессионально важных качеств использовались интервьюирование и анкетирование, а для оценки организационных и коммуникативных способностей применялась методика КОС-1. В общей сложности в исследовании приняло участие 156 чел.

Пятое направление исследования заключалось в разработке технологии профессиональной подготовки эпидемиолога на основе компетентностного подхода и учитывало наиболее эффективные образовательные технологии, такие как, программированное обучение (В.П.Беспалько, 1989), проблемное обучение (М.И.Махмутов, 1997), игровые технологии (Г.К.Селевко, 1998), дистанционное обучение (А.А.Андреев, 1999) и ряд других. Моделирование системы профессиональной подготовки эпидемиолога на послевузовском этапе образования проводилась с учетом выявленной структуры профессиональной деятельности эпидемиолога по управлению эпидемическим процессом и основывалась на общих принципах проектирования образовательных систем, разработанных В.П.Беспалько, 1975; Н.В.Кузьминой, 1980; В.П.Симоновым, 2006, 2009 и др.

В соответствии с целями и задачами профессиональной подготовки эпидемиолога по управлению эпидемическим процессом проводилась коррекция образовательных программ, форм, методов и средств обучения эпидемиологов.

Оценка эффективности разработанных форм и методов профессиональной подготовки эпидемиолога проводилась в сравнении с традиционными, используемыми ранее в образовательном процессе, в период 2005-2008 гг. В эксперименте приняло участие 1855 эпидемиологов, уровень профессиональных знаний, умений и навыков которых определялся методом тестирования в начале и в конце обучения. При выборе групп был соблюден принцип равнозначности (по стажу работы, по возрасту, по характеру выполняемых профессиональных функций и т.д.). Качество разработанных электронных средств обучения определялось с помощью анкетирования обучавшихся эпидемиологов (216 анкет).

Диагностика профессиональной компетентности эпидемиологов проводилась на первом и третьем, заключительном этапе обучения. В связи с отсутствием разработанной методологии оценки профессиональной компетентности предложены собственные модифицированные методики оценки профессиональной компетентности эпидемиолога в целом и отдельных компетенций в частности. Они продемонстрированы в работе на примере оценки исследовательской компетентности эпидемиолога, занимающей в структуре профессиональной компетентности ведущее место.

На первом этапе обучения эпидемиологам предлагали в малых группах выполнить исследовательское задание. В соответствии с предложенными тематиками научно-практических работ было необходимо кратко сформулировать актуальность проблемы, определить цели, задачи работы, обозначить предмет и объект исследования, а также выбрать адекватные материалы и методы исследования. При этом исследовательская компетентность эпидемиологов оценивалась в баллах от 0 до 4-х по следующим критериям:

• актуальность исследования -1;

• цель и задачи исследования -2;

• предмет и объект исследования-3;

• материалы и методы исследования - 4.

На третьем - заключительном этапе обучения по итогам самостоятельно выполненных научно-практических работ также проводилась оценка исследовательской компетентности. Для определения рейтинга использовался метод экспертных оценок.

Оценка исследовательской компетентности проводилась в начале и в конце обучения, в соответствии с количеством набранных баллов от максимально возможного по методике А.А.Кыверялга (1980).

Окончательная оценка эффективности внедренной технологии профессиональной подготовки эпидемиологов проводилась путем сравнения эффективности обучения в двух группах обучающихся: в группе 2000/2001 гг. и в группе 2006/2007 гг. В исследовании приняло участие 130 специалистов.

(эпизоотическим) процессом изучались на модели сальмонеллезов (шестое направление исследования). Для решения поставленных в рамках данного направления задач проведены следующие исследования:

1. выявлены основные стратегические направления в борьбе и профилактике сальмонеллезов на современном этапе;

2. изучены современные особенности эпизоотолого-эпидемиологической ситуации по сальмонеллезам в мире и в РФ;

эпидемиологического надзора и контроля за сальмонеллезами;

4. оценены принимаемые управленческие решения, а также в связи с ними нормативно-правовая база в области борьбы и профилактики 5. изучено состояние и оценено качество отдельных компонентов опосредованного управления эпидемическим (эпизоотическим) процессом сальмонеллезов, в частности профессиональной подготовки специалистов.

По материалам ВОЗ, ФАО, Международного эпизоотического бюро и др.

прослежено изменение целей управления эпидемическим процессом сальмонеллезов в связи с меняющимися представлениями о характере эпидемического процесса и оценкой эффективности предпринимаемых мер по профилактике инфекции.

По материалам базы данных WHO GFN проанализирована эпизоотологоэпидемиологической ситуация по 5-ти ведущим сероварам сальмонелл в регионах мира за 10 последних лет. В анализ включены 1 500 000 изолятов, полученных от людей и 360 000 штаммов, полученных от животных и из объектов внешней среды.

Описана программа внешнего контроля качества лабораторных исследований (EQAS), функционирующая в рамках WHO GFN. На основании отчетов ВОЗ проанализирована деятельность по EQAS, основные результаты и причины диагностических ошибок участвующих 198 лабораторий из 79 стран.

Анализ вспышечной заболеваемости сальмонеллезами в 42 странах мира проводился по материалам Европейского бюро ВОЗ за период с 1993 по 1998 гг.

(всего 30 000 расследованных пищевых вспышек при общем количестве заболевших 391 383).

С целью характеристики современной эпизоотолого-эпидемиологической ситуации по сальмонеллезам на территории РФ были изучены проявления эпидемического и эпизоотического процессов. За период с 2003 по 2008 гг. были проанализированы:

• материалы официальной статистики (ф.2, ф. 23, ф.2-06, ф. 85-инф.), • внеочередные донесения о чрезвычайных ситуациях санитарноэпидемиологического характера, эпидемиологической обстановке в Российской Федерации», • материалы референс-центра по мониторингу за сальмонеллезами, собранные с 26-ти территорий РФ (медицинских и ветеринарных лабораторий) о серологических вариантах сальмонелл, выделенных у людей, животных, из пищевых продуктов, кормов и других объектов внешней среды на территориях опорных баз.

Изучение состояния подсистемы непосредственного управления эпидемическим (эпизоотическим) процессом сальмонеллезов проводилось путем оценки качества и эффективности действующих систем надзора, контроля, а также управленческих решений. С этой целью использовались:

• отчеты референс-центра по мониторингу за сальмонеллезами, • информационные бюллетени референс-центра по мониторингу • материалы Государственных докладов «О санитарноэпидемиологической обстановке в Российской Федерации», • данные ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии»

• данные Комитета ветеринарии г.Москвы, • отчетно-учетная документация клинико-диагностических • протоколы лабораторных бактериологических исследований, • данные об антибиотикорезистентности штаммов S.Enteritidis, циркулирующих среди детей на территории г.Москвы, • результаты ретроспективного эпидемиологического анализа, • отчеты о деятельности отделений инфекционных стационаров • внеочередные донесения о вспышках сальмонеллеза, • управленческие акты по вопросам борьбы и профилактики сальмонеллезов в РФ (решения заседания Коллегии Федеральной службы Роспотребнадзора, постановления, информационные письма и др. решения регионального уровня).

Качество и эффективность отдельных компонентов подсистемы опосредованного управления эпидемическим (эпизоотическим) процессом сальмонеллезов определялась при изучении следующих материалов:

• действующей нормативно-правовой базы по вопросам борьбы и профилактики сальмонеллезов в РФ, • методических документов, разработанных и утвержденных на региональном уровне, • планов и отчетов о НИР научно-исследовательских учреждений, проводящих исследования в области совершенствования управления соответствии с отраслевой научно-исследовательской программой благополучия в Российской Федерации на 2006-2010 гг.».

Выявление ключевых, узловых, результирующих и автономных проблем в системе управления эпидемическим (эпизоотическим) процессом сальмонеллезов проводилось по методике А.И.Пригожина (2003).

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью методов вариационной статистики, методов оценки достоверности результатов (критерий t-Стьюдента, 2), корреляционного анализа, метода автокорреляции по стандартным методикам. Обработка и анализ данных выполнялись на персональном компьютере с использованием прикладных программ Microsoft Office (Excel), пакета статистических программ Statistica 6.0, EpiInfo, WhoNet 5.4.

В результате проведенного исследования в соответствии с заявленной целью получены следующие результаты.

1. Изучив основные положения теорий систем и управления, и расширив имеющиеся представления о системах управления, удалось сформулировать и научно обосновать подходы к разработке системы управления эпидемическим процессом. Систематизация материалов научных исследований, посвященных изучению систем управления и применению системного подхода в различных областях знаний, позволила выявить и обобщить основные характеристики систем управления:

-системы управления, представляют собой наиболее сложные типы систем, наделенные свойствами, общими для всех систем, а также специфическими, отличающими их от любых других;

-к основным общим свойствам систем относятся наличие структуры, представляющей собой совокупность отдельных компонентов (подсистем и элементов) и различного рода связей между ними;

-атрибутивным свойством систем управления является наличие процесса управления, заключающегося в целенаправленном воздействии на регулируемый (управляемый) объект;

-системы управления состоят из двух самостоятельно функционирующих систем (подсистем) – управляемой (объект управления) и управляющей (субъект управления);

-управляющие системы формируют управляющие воздействия, а непосредственно процесс управления представляет собой процесс непрерывного сбора и анализа информации о состоянии управляемой системы, принятии на основе результатов анализа управленческих решений, выработке соответствующих управляющих воздействий и доведения их до объекта управления, т.е. механизм управления;

-характер управляющих воздействий в системах управления всегда соотносится с целью управления, а эффективность управления рассматривается как степень достижения конкретно заданной цели.

-качество систем управления определяется качеством отдельных компонентов;

-эффективность непосредственного и опосредованного воздействия.

Исходя из сформулированных положений, управление эпидемическим процессом представлено в виде системы, в которой объектом управления является эпидемический процесс, рассматриваемый как самостоятельная социальноэкологическая система (Б.Л.Черкасский, 1986), а субъектом управления управляющая система, обладающая названными выше свойствами (рис.1).

Придерживаясь точки зрения В.Г.Афанасьева (1986) о том, что «управление – это постоянное возникновение и решение проблемных ситуаций, вызываемых возмущающими воздействиями как извне, так и изнутри системы», можно заключить, что управление эпидемическим процессом есть ничто иное, как осуществление эпидемиологического надзора («фиксация возмущений»

управляемой системы), разработка и принятие управленческих решений («выработка способов реагирования на него») и эпидемиологического контроля (реализация управляющих воздействий).

УПРАВЛЯЮЩАЯ ПОДСИСТЕМА

ПРОЦЕСС УПРАВЛЕНИЯ

ИНФОРМАЦИИ

УПРАВЛЯЮЩИЕ

ВОЗДЕЙСТВИЯ

УПРАВЛЯЕМАЯ ПОДСИСТЕМА

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС

Рис.1.Структура системы управления эпидемическим процессом.

Подсистемы эпидемиологического надзора, управленческих решений и эпидемиологического контроля, взаимодействуя, образуют механизм управления, целенаправленно регулирующий эпидемический процесс как объект управления (рис.2).

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС

УПРАВЛЕНЧЕСКИЕ

РЕШЕНИЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ

КОНТРОЛЬ

НАДЗОР

Рис. 2. Механизм управления эпидемическим процессом.

эпидемиологического надзора, осуществляется процесс разработки и принятия соответствующих управленческих решений. Именно управленческие решения формируют управляющие воздействия, которые реализуются посредством осуществления комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий (эпидемиологический контроль) (рис.3).

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ

ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

ЭЛЕМЕНТАРНАЯ ЯЧЕЙКА

Рис.3. Непосредственное управление эпидемическим процессом.

Рассматривая управляющую подсистему в виде представленного выше комплекса компонентов можно обоснованно считать ее подсистемой непосредственного управления эпидемическим процессом, т.к. именно она обеспечивает функционирование всех элементов управления, осуществляет выработку и реализацию управляющих воздействий, оказывающих непосредственное влияние на эпидемический процесс путем проведения комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий.

2. Применение в настоящем исследовании системного подхода позволило выявить причины недостаточной эффективности и качества управления эпидемическим процессом, анализируя компоненты непосредственного управления.

Показано, что качество управления эпидемическим процессом, определяется качеством каждого компонента (элемента) системы. Анализ каждого из названных элементов с выявлением причин, обуславливающих недостаточное качество эпидемиологического надзора, позволил систематизировать критерии и показатели качества и представить их в виде «дерева качества», объединившего качества сбора, хранения, передачи, первичной обработки, эпидемиологического анализа, диагностики и прогноза развития эпидемического процесса.

На основе данных литературы и материалов собственных исследований в работе показаны возможности совершенствования качества эпидемиологического надзора в целом и каждого его компонента, в отдельности. Так, в процессе изучения системы эпидемиологического надзора за парентеральными вирусными гепатитами, продемонстрировано значение социально-гигиенического и клинического мониторингов для осуществления качественной эпидемиологической диагностики. На основании изученных особенностей эпидемического процесса парентеральных гепатитов, в системе надзора выявлены основные направления социально-гигиенического мониторинга, включающие мониторинг медикодемографической ситуации; распространенности наркомании и болезней, передаваемых половым путем; организации специализированной медицинской помощи, а также социальных и экологических условий проживания населения. С учетом полученных результатов также предложены пути совершенствования клинического мониторинга в системе надзора за парентеральными вирусными гепатитами, предусматривающие проведение его на всех этапах (на догоспитальном и на госпитальном) оказания специализированной медицинской помощи.

В исследовании показано, что понятие «управленческое решение» в отечественной эпидемиологии стало употребляться в связи с рассмотрением управления противоэпидемической системой (В.Д.Беляков с соавт., 1986). В настоящее время термин широко используется в эпидемиологической науке и противоэпидемической практике, подчеркивая значимость эффективных управленческих решений в управлении эпидемическим процессом.

В связи с недостаточной изученностью управленческих решений в контексте управления эпидемическим процессом были рассмотрены их сущность, структура и функции, а также методология процесса разработки, принятия и оценки качества и эффективности управленческих решений с учетом достижений в области управления.

Показано, что управленческое решение – это процесс осознанного выбора на основе имеющейся информации и в соответствии с выбранным (заданным) критерием одной из возможных альтернатив решения конкретной проблемы, связанной с управлением эпидемическим процессом в конкретной эпидемиологической ситуации. Управленческие решения, принимаемые в ходе управления эпидемическим процессом, многообразны, их иерархия, соподчиненность, цикличность, общие признаки и специфические особенности, присущие отдельным видам решений, отражены в предложенной классификации (табл.1).

Классификация управленческих решений в системе управления эпидемическим Масштабы объекта управления Глобальные, локальные Характер целей Стратегические, тактические, оперативные Время осуществления Перспективные, текущие, регулировочные Объект управления Надзорные, контрольные, ресурсные, Способ воздействия на Прямые директивные, косвенного Круг решаемых проблем Комплексные, частные (тематические) Частота принятия решения Единовременные, циклические, частые Степень обязательности Условия принятия решения Степень прогнозируемых последствий решения Степень участия специалистов Степень инновационности Выявлено, что управленческие решения не сводятся лишь к их формулировке и реализации, а представляют собой последовательно связанные между собой процессы, образующие отдельную подсистему в системе управления эпидемическим процессом (рис.4).

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

Рис.4. Подсистема разработки и принятия управленческих решений в системе управления эпидемическим процессом.

Установлены критерии для проведения качественной и количественной оценки управленческих решений. Так, к качественным критериям отнесены целенаправленность, обоснованность, своевременность (оперативность), системность, непротиворечивость, простота и конкретность. Для количественной оценки управленческих решений предложено использовать коэффициент качества:

где Кк – коэффициент качества управленческих решений;

Рп – количество принятых управленческих решений;

Рв – общее количество выполненных управленческих решений;

Рн– общее количество выполненных некачественных управленческих решений.

Повышение эффективности управления эпидемическим процессом тесно связано с эффективностью управленческих решений на всех уровнях управления.

Основным критерием эффективности управленческих решений является отношение полученного в результате реализации эффекта, выраженного показателем степени достижения цели, к величине затрат на разработку решения и его осуществление. Одним из наиболее часто применяемых методов оценки эффективности управленческих решений является метод «затраты – прибыль».

Наиболее известными методами оценки эффективности являются косвенный метод сопоставления различных вариантов, метод по конечным результатам, а также метод по непосредственным результатам деятельности.

При рассмотрении подсистемы эпидемиологического контроля в работе обобщены и систематизированы показатели, применяемые для оценки качества и эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Опираясь на положение теории систем управления, о том, что причины неэффективного управления следует искать не столько внутри функционирующей системы управления, сколько вне ее (в нашем случае вне системы непосредственного управления), в работе проведен системный анализ таких причин. В результате выявлен ряд факторов, оказывающих опосредованное воздействие на механизм управления эпидемическим процессом, выделенный в системе управления эпидемическим процессом в подсистему опосредованного управления (рис. 5).

ПОДСИСТЕМА ОПОСРЕДОВАННОГО УПРАВЛЕНИЯ

ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ

НОРМАТИВНО РЕСУРСЫ НАУКА

ПРАВОВАЯ БАЗА

ПРОФЕССИОНАЛЬ

ПОДГОТОВКА

Рис. 5. Структура подсистемы опосредованного управления эпидемическим процессом.

Известно, что уровень развития медицинской науки определяет перспективы совершенствования, как всей системы здравоохранения, так и отдельных ее отраслей. Главной задачей медицинской науки сегодня является развитие исследований, направленных на укрепление здоровья, увеличение продолжительности жизни и трудовой активности людей. Однако, как отмечается в проекте Концепции развития здравоохранения до 2020 г., настоящее состояние отечественной медицинской науки, характеризуется размытостью приоритетов, низким инновационным потенциалом, слабой системой внедрения научных результатов в практическое здравоохранение.

Анализ фактического материала показал, что среди основных направлений научных исследований в области управления эпидемическим процессом исследования, посвященные совершенствованию эпидемиологического надзора и контроля за инфекционной заболеваемостью; разработке новых средств и методов лабораторной диагностики инфекционных и паразитарных болезней;

совершенствованию представлений об иммунном статусе человека и об иммунитете; разработке новых средств профилактики и лечения инфекционных болезней на основе использования биотехнологий и генной инженерии; разработке новых и совершенствованию имеющихся дезинфекционных технологий. Однако при анализе выполняемых научно-исследовательских работ обращает на себя внимание все еще имеющаяся разрозненность выполняемых тематик, преимущественно прикладное значение, отсутствие системности и комплексности.

Тем не менее, научные достижения в области эпидемиологии и смежных с ней дисциплин являются мощным инструментом совершенствования управления эпидемическим процессом, а разработка новых и совершенствование имеющихся средств и методов управления немыслимы без тесного взаимодействия науки и противоэпидемической практики. В таком сотрудничестве науке принадлежат функции выработки стратегии и тактики борьбы и профилактики инфекционных болезней, разработки современных методов и средств профилактики, а также совершенствования эпидемиологического метода, методологии оценки эффективности и качества внедряемых в противоэпидемическую практику передовых разработок. Развитие современных научных исследований в области совершенствования управления эпидемическим процессом возможно лишь при условии системного и комплексного подхода, основанного на привлечении отечественных и зарубежных разработок фундаментальных медико-биологических, естественных и точных наук, а также новых технологических решений.

Результаты научных исследований служат основой для совершенствования нормативно-правовой базы. Между тем, в условиях современных социальноэкономических и политических преобразований в стране все еще существует необходимость решения целого комплекса вопросов законодательного регулирования в области профилактики инфекционных болезней.

В работе прослежены достижения в области правового регулирования на примере становления санитарно-эпидемиологического законодательства Российской Федерации. Совершенствование правовой базы, нормативного и методического обеспечения профилактики инфекционных болезней процесс непрерывный, длительный и требующий соответствующего научного, практического и экономического обоснования. Показано, что ежегодно с учетом таких обоснований разрабатываются новые и корректируются уже действующие нормативно-методические документы (табл.2).

Некоторые результаты деятельности по развитию санитарноэпидемиологического законодательства относящиеся к компетенции Роспотребнадзора В то же время, по данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, до настоящего времени действует около 150 приказов, из которых большая часть морально устарела и не отвечает современным положениям профилактики инфекционных болезней. Имеется более 80 методических указаний, также не отвечающих современным требованиям в части объема и обоснованности профилактических и противоэпидемических мероприятий. Кроме того, подлежат отмене 254 приказа и 449 методических указаний МЗ СССР, РФ, ГКСЭН. Другие требуют дополнения и коррекции. С целью пересмотра старых и подготовки новых нормативных документов при Федеральной Службе Роспотребнадзора созданы постоянно действующие рабочие группы по разработке нормативных и методических документов по основным направлениям эпидемиологии с участием ведущих специалистов научных и практических учреждений.

Необходимость совершенствования нормативно-правовой базы продемонстрирована в работе на примере проблемы обеспечения безопасности сибиреязвенных скотомогильников. В России к настоящему времени насчитывается около 35 000 учтенных сибиреязвенных скотомогильников. К тому же по данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителя и благополучия человека имеется большое количество неучтенных. Большинство скотомогильников были оборудованы несколько десятков лет назад. Выбор и отвод земельных участков, как правило, не производился. В настоящее время многие скотомогильники оказались в пределах населенных пунктов, в то время как другие оказались затерянными в связи с ликвидацией населенных пунктов, в свое время «привязанных» к скотомогильникам. Подавляющая часть скотомогильников не соответствует ветеринарно-санитарным требованиям. В частности, в Калмыкии из 90 действующих скотомогильников им соответствует только 10. До сих пор сохраняется значительное число скотомогильников, расположенных в водоохранных зонах.

Кроме того, в результате реорганизации сельхозпредприятий (ликвидация совхозов и колхозов), сокращении поголовья общественного животноводства часть скотомогильников оказались бесхозными, т.е. данные объекты не были взяты на баланс органами местного самоуправления и зачастую сегодня эксплуатируются стихийно. Основная причина сложившейся ситуации заключается в несовершенстве существующей нормативно-законодательной базы. Анализ действующих нормативных и правовых документов и объективного состояния проблемы безопасности сибиреязвенных скотомогильников привел к заключению о необходимости создания системы безопасности эксплуатации, мониторинга и закрытия (ликвидации) скотомогильников и разработке алгоритма обоснования корректировки границ санитарно-защитных зон сибиреязвенных скотомогильников, в первую очередь на особо охраняемых территориях.

Таким образом, приведенные материалы продемонстрировали несовершенство нормативно-правого обеспечения в системе управления эпидемическим процессом и позволили выявить основные пути решения проблемы, которые видятся в пересмотре действующих нормативных и методических документов, отмене устаревших документов, а также разработке и внедрении новых, должным образом научно-обоснованных документов. Показано, что имеющийся объем научных исследований все еще не обеспечивает потребности противоэпидемической практики в совершенной нормативноправовой базе.

В тоже время никакие достижения эпидемиологической науки в области управления эпидемическим процессом и попытки противоэпидемической практики изменить существующую эпидемиологическую ситуацию не могут в современных условиях увенчаться успехом без добровольного согласия на то граждан. В связи с этим формирование информированного добровольного согласие населения (ИДСН) также определено в настоящем исследовании в качестве фактора, влияющего на качество и эффективность управления эпидемическим процессом.

В работе показано, что понятие «информированное добровольное согласие»

опирается на действующее законодательство в области охраны здоровья граждан (Конституцию РФ (ст. 25, ст. 41), «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», утвержденные ВС РФ 22.07.93г №5487-1, в редакции ФЗ № от 01.12.04г, ст.2, ст.31), учитывающее нормы международного права.

Информированное добровольное согласие населения соответствует основным принципам охраны здоровья граждан: соблюдение прав человека; приоритет профилактических мер; доступность медицинских услуг; социальная защищенность в случае утраты здоровья; ответственность органов государственной власти и управления учреждений, предприятий, организаций, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области здравоохранения. Кроме прав на получение медицинских услуг каждый гражданин имеет право на информацию о состоянии своего здоровья, содержании и способе реализации и последствиях любого медицинского вмешательства, в т.ч. и профилактического характера.

Проблема формирования информированного добровольного согласия у населения принадлежит к разряду биоэтических, которые рассматриваются в юридическом и социально-этическом аспектах, и в настоящее время решаемых в основном к сфере клинической медицины. Под информированным согласием здесь понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации Информированное добровольное согласие населения в системе управления эпидемическим процессом рассмотрено как добровольное согласие населения на проведение необходимых профилактических и противоэпидемических мероприятий на основе реализации соответствующих информационнокоммуникационных программ с целью повышения эффективности и качества управления эпидемическим процессом.

Показано, что формирование информированного добровольного согласия населения в противоэпидемической практике – сложная проблема, решение которой возможно путем разработки и внедрения соответствующей системы.

Модель системы формирования информированного добровольного согласия у населения представлена на рис.6.

СИСТЕМА ФОРМИРОВАНИЯ ИДСН

Выявление объектов (целевые группы) информирования Рис.6. Модель системы формирования информированного добровольного согласия населения.

В системе управления эпидемическим процессом объекты формирования информированного добровольного согласия населения многочисленны, а их выбор зависит от особенностей эпидемиологической ситуации, проявлений эпидемического процесса, выявляемых эпидемиологическим надзором в конкретный период времени на определенной территории. В обобщенном виде целевые группы представлены на рис.7.

Органы исполнительной Рис.7. Объекты формирования информированного добровольного согласия населения.

Система апробирована на модели ВИЧ-инфекции, признанной во всем мире «болезнью дефицита знаний» и в отношении которой имеется большое количество исследований, посвященных выявлению, оценке и способам повышения информированности населения (И.В.Фельдблюм с соавт., 2002; В.В.Покровский, 2003 и др.).

В настоящей работе в качестве объектов формирования информированного добровольного согласия населения определены группы молодежи, рабочие, служащие, а также руководители-чиновники, от которых зависит решение отдельных вопросов, связанных с управлением эпидемическим процессом.

Изучение уровня информированности среди молодежи о путях и факторах передачи ВИЧ, а также методах профилактики и лечения ВИЧ/СПИД, показали следующее. Максимальное количество правильных ответов дано на вопрос о заражении при незащищенных половых контактах (100% -студенты вуза, 92 и 89%% студенты колледжа и лицея соответственно), а также возможности защиты от инфекции при использовании презервативов (72-83% правильных ответов).

Установлено, что молодежь имеет четкое представление о возможности инфицирования при выполнении татуировок и пирсинга (74-86%). Большинство правильно указывают опасные биологические жидкости, которые являются факторами передачи ВИЧ (72-83%). В тоже время наряду с истинной информацией, молодежь обладает ошибочными знаниями в области ВИЧ/СПИД. Так, 26-42% считают, что ВИЧ предается при укусе насекомых; 14-50% считают, что ВИЧ предается в плавательном бассейне; 8-27% полагают, что ВИЧ предается, при совместном употреблении пиши; 8-18% считают, что можно заразиться от кашляющего рядом человека и т.д. При этом выявлено большое количество сомнительных ответов на вопросы анкеты, что скорее свидетельствует об отсутствии достоверной информации о распространении ВИЧ-инфекции.

Исследование выявило разницу в уровне информированности учащихся в зависимости от принадлежности к учебному заведению. Так, наиболее информированными являются студенты вуза, а наименее - учащихся лицея.

Как показало исследование, более объективные выводы о степени информированности населения можно получить при сопоставлении уровня знаний и самооценки изучаемых групп (рис.8).

Уровень информированности Самооценка информированности Рис.8 Соотношение между уровнями информированности и самооценкой целевых групп населения по вопросам эпидемиологии и профилактики ВИЧ-инфекции.

Установлены достоверные различия между информированностью и самооценкой (р0,05).

Наличие или отсутствие добровольного согласия населения на проведение профилактических мероприятий выявлялось путем определения отношения населения к проблеме, определения нужд и потребностей различных групп населения в профилактике ВИЧ/СПИД и сохранении здоровья, а также желания и готовности к участию в данных мероприятиях.

Определение уровня личной причастности к проблеме ВИЧ/СПИД показало, что большинство опрошенных (70-98%) не сомневается, что сегодня проблема ВИЧ/СПИД касается всего общества. Однако, что данная проблема касается лично их, считают от 22 до 44%. При этом считают себя защищенными от ВИЧ-инфекции только 28-37% респондентов, а у большинства опрошенных рабочих и служащих (54-73%) эпидемия ВИЧ вызывает страх. В тоже время молодежь и руководители чувство страха перед ВИЧ испытывают в 30-35% случаев. Обращает на себя внимание мнение группы рабочих при низком уровне ассоциации проблемы лично с собой (22%) отмечается высокий уровень страха пред инфекцией (73%) (табл.3).

Таблица 3.

Причастность респондентов к проблеме ВИЧ/СПИД Считают, что проблема защищен от ВИЧ В настоящем исследовании выявлены основные потребности и мотивы различных групп населения в получении услуг по профилактике ВИЧ/СПИД. Все респонденты без исключения утверждали, что для них важно сохранение здоровья, при этом 89% из них готовы для сохранения здоровья отказаться от вредных привычек, 50% заниматься спортом. Основной потребностью опрошенных является предотвращение заражения ВИЧ – 63-100% и предотвращение заражения своих близких- 69-100%. Часть опрошенных считает, что информация о ВИЧ/СПИД и прочие мероприятия им нужны только с целью повышения общей информированности о проблеме (14-18%) (табл. 4).

Таблица 4.

Основные потребности в услугах по профилактике ВИЧ/СПИД близких информированность Оценка согласия на проведение профилактических мероприятий среди целевых групп населения показала, что 95-100% всех респондентов признают необходимость реализации мероприятий по профилактике, независимо от того, в какой степени они считают себя причастными к проблеме. Высокий уровень согласия отмечен среди студентов (60%), что объясняется общей активной жизненной позицией молодежи и высокой степенью личной причастности к проблеме. Максимальное количество (65%) лиц, готовых на участие в профилактических мероприятиях выявлено среди чиновников и руководителей, это свидетельствует о понимании значимости проблемы и роль власти и руководителей разного уровня в ее решении. Среди служащих и рабочих только 27-35% готовы к участию в профилактических программах.

Результаты проведенного корреляционного анализа между личностной ассоциацией с проблемой, информированностью и степенью согласия на участие в профилактических мероприятиях по предупреждению ВИЧ/СПИД показали наличие сильной положительной корреляционной связи между этими показателями (ассоциация с проблемой и информированность +0,51; ассоциация с проблемой и степень согласия +0,51; информированность и степень согласия + 0,74).

Еще одним фактором, влияющим на эффективность управления эпидемическим процессом, являются ресурсы, включающие финансовую, материально-техническую и кадровую составляющие.

В соответствии с Концепцией реформирования бюджетного процесса в РФ в период 2004-2006 гг. произошли значительные изменения во всей финансовой системе. Эти изменения затронули и службу Роспотребнадзора, где, начиная с 2006г. введены новые схемы и потоки финансирования учреждений.

Бюджетирование, ориентированное на результат (БОР), активно реализуемое в настоящее время на всех уровнях государственного санитарноэпидемиологического надзора, позволило создать условия и предпосылки для максимально эффективного управления финансами в службе.

Расчеты затрат и расходов в настоящее время осуществляются исключительно принимая во внимание конечный результат. Такой подход требует максимальной конкретизации цели управления, а также стандартизации мероприятий, реализуемых для ее достижения. Внедренная в практику госсанэпидслужбы методика расчета затрат позволила производить расчет стоимости профилактических, противоэпидемических, организационных и других мероприятий, а также использовать данные показатели для дальнейшей оценки экономической эффективности данных мероприятий.

Кроме того, новая система финансирования позволила производить перераспределение имеющихся финансовых средств при корректировке управленческих целей. Например, перераспределение финансирования между параллельно реализуемыми ведомственными целевыми программами «СТОПинфекция» и «Анти-ВИЧ СПИД» или перераспределение между отдельными статьями расходов внутри каждой программы. Такая относительная свобода в распределении бюджетных расходов, материальных и кадровых ресурсов потребовала от исполнителей полного и своевременного обеспечения достижения конечного результата.

Для решения поставленной задачи в настоящее время разработаны и внедрены в практику госсанэпидслужбы нормативы (стандарты) и регламенты основных направлений деятельности, в т.ч. проведения мероприятий в рамках эпидемиологического контроля. Регламент определяет сроки и последовательность действий, а также порядок взаимодействия между структурными подразделениями учреждения Роспотребнадзора, должностными лицами и другими федеральными органами исполнительной власти и различными организациями.

В методических рекомендациях «Примерные нормативы деятельности органов и организаций Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в условиях бюджетирования, ориентированного на результат», утвержденных Приказом Роспотребнадзора № от 10.10.2008 представлена структура деятельности и рекомендована структура затрат рабочего времени по видам деятельности для органов Роспотребнадзора и ФГУЗ «Центры гигиены и эпидемиологии» в субъектах РФ. Обращает на себя внимание тот факт, что в структуре затрат рабочего времени в органах Роспотребнадзора непосредственно на управленческую деятельность (организационно-методическую в соответствии с документом) отводится 20% рабочего времени. В то время как проведение мероприятий по контролю (плановых и внеплановых) занимает 55% рабочего времени. Выявление соотношения временных затрат в структуре деятельности эпидемиолога по управлению эпидемическим процессом требует дальнейшего изучения с учетом специфики данной деятельности на разных уровнях управления.

Рассмотрев основные положения современной финансовой политики, следует констатировать, что взятый в последние годы курс на повышение эффективности управления ресурсами в целом способствует совершенствованию системы управления эпидемическим процессом.

В последние годы прилагаются значительные усилия по совершенствованию материально-технической оснащенности учреждений и отдельных подразделений службы. На современном этапе невозможно представить себе работу эпидемиолога без оборудованного автоматизированного рабочего места. На ряде территорий РФ органы и учреждения Роспотребнадзора уже оснащены компьютерными и информационными ресурсами.

В тоже время, несмотря на предпринимаемые попытки автоматизации деятельности эпидемиолога, в целом в масштабах страны все еще не разработаны универсальные программные продукты, позволяющие эффективно управлять эпидемиологической ситуацией.

По нашим данным укомплектованность рабочих мест эпидемиолога компьютерной техникой и программным обеспечением не удовлетворяет потребностям управления эпидемическим процессом и зависит от уровня учреждения. Так, несмотря на тенденцию к улучшению оснащенности рабочих мест эпидемиолога, на региональном и территориальном уровнях она все еще недостаточна (85 и 55% соответственно).

Реформы в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения затронули не только содержание деятельности и функции госсанэпидслужбы, но и изменили ее сеть, структуру и штаты. В связи с ликвидацией ряда центров и изменением структуры внутри учреждений произошло сокращение численности специалистов медико-профилактического профиля с 134,3 тыс. человек в 1996 г. до 120,3 тыс. в 2002 г. При этом укомплектованность врачебных штатов составляла в среднем по РФ 69%, а средних медицинских работников – 67%. Доля лиц пенсионного возраста в структуре врачебных кадров варьировала от 19 до 22%, а среди помощников врачей - от 21 до 25%.

К концу 2004 г. в связи с образованием Федеральной службы по защите прав потребителей и благополучия человека было образовано 90 управлений и центров гигиены и эпидемиологии с общей численность штатных должностей 75 921. Еще через год в Управлениях Федеральной службы в субъектах Российской Федерации общая численность государственных гражданских служащих составила 22506 человек (укомплектованность 89,2%), в ФГУЗ «Центрах гигиены и эпидемиологии» - 43683 человека (укомплектованность 97%). Таким образом, в результате последовательных реорганизаций службы штатная численность специалистов за 10 лет сократилась на более чем в 2 раза.

Такая тенденция к сокращению численности кадров и количества учреждений сохраняется и в последние годы. Так, количество управлений Роспотребнадзора в субъектах РФ в 2006 г. составило 89, в 2007 г. - 86, а в 2008 г. – 84. По данным официальной отраслевой статистики, в 2008 г. в структуре территориальных управлений количество отделов эпидемиологического надзора сократилось до 78 (против 84-х в 2007 г.). Сокращение числа организаций и их структурных подразделений привело лишь к «относительному» увеличению показателя укомплектованности штатов по должностям врачей – в 2007 г.

показатель составлял 87,4%, а в 2008 г. – 90,8%. Особый дефицит кадров наблюдается в области эпидемиологии. В решении совещания ректоров и деканов медико-профилактических факультетов образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию от 26 апреля 2006 г. отмечено, что дефицит эпидемиологов в стране составил 22%. Сложившаяся ситуация требует глубокого анализа и соответствующих безотлагательных решений.

Принято, что уровень профессиональной подготовки является одним из показателей кадрового обеспечения. При этом он оценивается на основе данных о сертификации и квалификации специалистов. Так, из 11 816 врачей ФГУЗ «Центры гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора в 2008 г. имели высшую квалификационную категорию 39,9% врачей и 37,5% среднего медицинского персонала; первую категорию – 17,5 и 18,6%; вторую – 5,7 и 6,5% соответственно.

Сертификат специалиста имеют всего 78% врачей и 69,4% помощников врачей.

Приведенные данные свидетельствуют о недостаточной подготовке специалистов, осуществляющих управление эпидемическим процессом, и отражают лишь количественную характеристику кадров. Качественный уровень кадрового потенциала можно определить только в процессе непрерывной профессиональной подготовки данных специалистов. Приведенные материалы продемонстрировали недостаточность кадрового потенциала, а также несовершенство кадровой политики на данном этапе развития службы, что послужило одним из оснований выделения профессиональной подготовки эпидемиологов в отдельную подсистему в системе опосредованного управления эпидемическим процессом.

3. Совершенствование профессиональной подготовки эпидемиологов рассмотрено в работе как один из путей повышения эффективности и качества управления эпидемическим процессом в связи с управлением профессиональной деятельностью и с учетом меняющихся в современных условиях требований к специалисту-эпидемиологу.

В контексте управления эпидемическим процессом изучена структура профессиональной деятельности эпидемиолога, представляющая собой сочетание профессиональных операций и действий, объединяемых на функциональной основе в отдельные профессиональные виды деятельности, осуществляемые в рамках решаемых специалистом конкретных целей и задач. Значительную помощь в упорядочении структуры профессиональной деятельности эпидемиолога оказала система управления эпидемическим процессом, в соответствии с которой содержание профессиональной деятельности включает виды деятельности, осуществляемые в ходе непосредственного и опосредованного управления (рис.9).

1.Надзорная деятельность 1.Научно-практическая деятельность 3.Контрольная деятельность управлению эпидемическим процессом.

Установлен перечень профессиональных умений и навыков, соответствующий каждому виду профессиональной деятельности эпидемиолога.

4. В работе показано, что профессиональные знания, умения и навыки обязательное, но не единственное условие успешной профессиональной деятельности. В исследованиях, посвященных изучению профессиональной деятельности (Н.В.Кузьмина, 1995; Б.С.Гершунский, 1998; Е.Н.Богданов, 2001 и др.), установлено, что критерием профессионализма является профессиональная компетентность специалиста.

На основе анализа специальной литературы определено понятие профессиональной компетентности, выявлены ее характеристики и подходы к структурированию. Установлено, что под профессиональной компетентностью эпидемиолога следует понимать систему общих и специальных знаний, интеллектуальных и практических умений и навыков, а также профессионально важных качеств личности специалиста, обеспечивающих понимание и выполнение задач профессиональной деятельности. Применительно к рассмотренной нами в настоящем исследовании деятельности эпидемиолога по управлению эпидемическим процессом, компетентность является интегративным показателем, характеризующим степень его готовности к решению конкретных профессиональных задач.

На основе изученной профессиональной деятельности эпидемиолога разработан спектр общих и предметных компетенций, являющихся компонентами модели компетентного специалиста (рис.10).

МОДЕЛЬ КОМПЕТЕНТНОГО СПЕЦИАЛИСТА- ЭПИДЕМИОЛОГА

Рис.10. Модель профессиональной компетентности эпидемиолога К сфере предметной (собственно профессиональной) компетентности (предметный компонент) отнесены исследовательская; управленческая и контрольная компетентность эпидемиолога.

Исследовательская компетентность представлена как сочетание надзорной и методологической компетентности. В свою очередь, надзорная компетентность состоит из аналитической, диагностической, прогностической и оценочной компетентности. Методологическая компетентность заключается во владении полным спектром эпидемиологических и других (квалиметрических, социального маркетинга, психологических и др.) методов, используемых специалистом в осуществлении деятельности по управлению эпидемическим процессом.

Управленческая компетентность проявляется в способности эпидемиолога осуществлять весь цикл управленческой деятельности, прежде всего, деятельности по разработке и принятию управленческих решений.

Контрольная компетентность выражается в возможности реализации конкретных управленческих решений в виде осуществления профилактических и противоэпидемических мероприятий, а также целого комплекса мероприятий по отдельным специфическим видам деятельности (лицензирование, санитарная охрана территорий, санитарно-эпидемиологическая экспертиза и т.д.).

В работе показано, что в структуре профессиональной компетентности эпидемиолога важное место занимает общая компетентность (психологический компонент), имеющая отношение к профессионально важным качествам личности эпидемиолога. Установлено, что среди данных качеств, выявленных на основании экспертных оценок, наиболее значимыми для эпидемиолога являются: высокая ответственность (89%), дисциплинированность (организованность) (78%), коммуникабельность (78%), аккуратность (78%) и эмоционально-волевая устойчивость (66%).

К категории общей компетентности отнесены организационнокоммуникативная, когнитивно-репродуктивная и рефлексивная компетентность.

Организационно-коммуникативная компетентность проявляется в эффективном общении с субъектами надзора и контроля, коллегами, начальством, подчиненными, населением и средствами массовой информации с целью решения профессиональных задач по управлению эпидемическим процессом.

Когнитивно-репродуктивная компетентность проявляется в способности соотнести свою деятельность с деятельностью структурного подразделения, органа или учреждения, службы в целом, в продуктивном взаимодействии с опытом, в т.ч.

с инновационным опытом коллег, а также в способности передавать свои профессиональные знания, умения, навыки и опыт другим.

Рефлексивная компетентность подразумевает наличие у эпидемиолога способности к рефлексии, то есть к способу мышления, предполагающему отстраненный взгляд на реальность, данную конкретную эпидемиологическую ситуацию, достижения эпидемиологической науки и практики, на собственную личность, свое место в профессии.

Практический опыт, а также должным образом организованный процесс профессиональной подготовки специалиста способствует формированию и развитию названных профессиональных компетенций эпидемиолога.

5. Обзор образовательных технологий, применяемых в процессе профессионального обучения, показал, что в настоящее время не существует ни одного универсального метода (С.А.Смирнов, 1998), в полной мере обеспечивающего подготовку компетентного специалиста. Разработанная технология профессиональной подготовки эпидемиолога, основанная на компетентностном подходе, позволила добиться указанных образовательных целей путем сочетания наиболее эффективных и взаимодополняющих форм, методов и средств обучения.

Так, использование исследовательского и проектного методов в ходе профессиональной подготовки специалистов способствовало формированию и развитию исследовательской (табл.6) и общей (табл.7) компетентности эпидемиолога.

Таблица Уровни сформированности исследовательской компетентности исследовательской компетентности контрольная опытная Таблица Общая компетентность эпидемиологов по результатам экспертных оценок Полученные данные свидетельствуют о том, что в опытных группах уровни исследовательской и общей компетентности у эпидемиологов достоверно выше, чем в контрольных (t=1,65).

Современное состояние образовательного процесса, возможности средств телекоммуникаций, а также потребности обучаемых делают неоспоримым факт необходимости внедрения систем дистанционного образования. Создание таких образовательных систем, как показали исследования отечественных и зарубежных авторов (J.S.Daniel, 1996; П.И.Пидкасистый, О.Б.Тыщенко, 2000; В.П.Сабадашев с соавт., 2001и др.), представляет собой проблему, объединяющую в своем составе вопросы методического, технического и организационно-экономического характера. При этом на первый план ставится не внедрение техники, а соответствующее содержательное наполнение учебных курсов (В.П.Зинченко, 2000).

Отсутствие электронных средств обучения в системе профессиональной подготовки эпидемиологов, а также фактическое отсутствие рекомендаций по созданию подобных средств обучения побудили к разработке электронного учебника и учебно-методических пособий, явившихся основой для реализации дистанционной образования.

В качестве содержательной части электронного учебника выбрана одна из актуальных проблем современной эпидемиологии – предупреждение и борьба с биотерроризмом. Проведенный в ходе выполнения настоящей работы анализ подготовки эпидемиологических кадров по вопросам предупреждения и борьбе с биотерроризмом выявил недостаточный уровень профессиональной подготовки специалистов по данной проблеме. По нашим данным, углубленная подготовка специалистов этой категории по изучаемой проблеме проводится лишь в военномедицинских вузах, а также на кафедрах медицины катастроф. Следует констатировать, что в отличие от военных врачей и специалистов службы ЧС, эпидемиологические кадры службы Роспотребнадзора подготовлены по данной проблеме крайне недостаточно.

Результаты внедрения электронного учебника в учебный процесс были проанализированы и оценены. Содержание учебника удовлетворило 94% обучающихся, по форме учебник был оценен положительно 86% респондентов.

Следует отметить, что далеко не все эпидемиологи ознакомились с предложенным для самостоятельного изучения электронным учебником, 8% эпидемиологов не нашли такой возможности по различным причинам: ссылаясь на чрезмерную нагрузку на работе, отсутствие компьютера на рабочем месте или дома, либо вообще не объясняя причины.

Как показали исследования, чем старше обучаемые группы эпидемиологов, тем сложнее им адаптироваться к дистанционному обучению. Так, 12% обучающихся, возраст которых составлял в среднем 57 лет (первая группа), выразили свою неудовлетворенность предложенной формой обучения. Возраст положительно оценивших электронное учебно-методическое пособие для заочной части цикла (вторая группа) составил в среднем 42 года. Такая ситуация объясняется слабым развитием навыков самостоятельной учебной деятельности, а также неумением работать с электронными средствами обучения, выявленными у представителей первой группы. Полученные результаты свидетельствуют о недостаточном уровне мотивации к данной форме обучения среди эпидемиологов.

Учитывая сложившуюся ситуацию элементы дистанционного обучения должны сочетаться с традиционными формами обучения. При этом важным является определение тех разделов образовательной программы, которые могут быть реализованы в дистанционной форме с достижением требуемого качества обучения. Характерным отличием программ такого типа от программ очного обучения является детальная регламентация по временным параметрам и организация процедур оценивания дистанционных курсов.

Результаты исследований показали, что подготовить компетентного специалиста в области эпидемиологии с использованием только форм дистанционного обучения не представляется возможным. Речь идет не столько о формировании отдельных профессиональных умений и навыков, сколько о формировании и развитии целого спектра профессиональных компетенций, необходимых специалисту-эпидемиологу. Компетентность при этом рассматривается как интегративный показатель, характеризующий уровень профессиональной подготовки эпидемиолога и готовность специалистаэпидемиолога к выполнению профессиональных действий.

6. Анализ отечественных и зарубежных материалов позволил проследить этапы развития представлений о возможностях управления эпидемическим (эпизоотическим) процессом сальмонеллезов и основные направления мер по профилактике этих инфекций.

Установлено, что в качестве главного компонента системы управления эпидемическим (эпизоотическим) процессом сальмонеллезов рассматривается эпидемиологический и эпизоотологический надзор, призванный обеспечить наиболее полное представление о существующей ситуации, причинах и условиях ее развития. Сложившаяся в РФ система надзора за сальмонеллезами решает задачи информационного обеспечения в двух направлениях – эпизоотологоэпидемиологического надзора за внебольничными сальмонеллезами и эпидемиологического надзора за внутрибольничными сальмонеллезами.

В отношении борьбы с внутрибольничными сальмонеллезами в стране достигнуты определенные успехи (В.Г.Акимкин, В.И.Покровский, 2002, Е.Б.Брусина, И.П.Рычагов, 2006, 2007 и др.).

Разработанная система надзора за внутрибольничными сальмонеллезами является частью целостной системы эпидемиологического надзора за ВБИ.

Результаты, полученные в ходе проведения мониторинга за сальмонеллезами в ЛПУ различного профиля, позволили разработать и реализовать систему действенных мер, направленных на предупреждение и локализацию эпидемического процесса в стационарах страны (Н.А.Семина, Е.П. Ковалева, 1993;

Л.П. Зуева, 2003; О.В.Ковалишена, 2009 и др.).

Иначе обстоит дело с внебольничными сальмонеллезами, большинство которых не связываются со вспышками и расцениваются как спорадические случаи. В то же время большую часть вспышек вызывается сальмонеллами. В связи с этим в настоящее время усилия мирового медицинского и ветеринарного сообщества направлены на профилактику сальмонеллезов как самых распространенных пищевых зоонозов. С целью совершенствования надзора за сальмонеллезами и повышения готовности к реагированию на ухудшение эпизоотолого-эпидемиологической ситуации по сальмонеллезам ВОЗ в 1996 г.

была разработана программа Глобального надзора за сальмонеллезами (GSS). В 2008 г. задачи программы были значительно расширены, а сеть с учетом достижений в области борьбы и профилактики сальмонеллезов стала Глобальным надзором за пищевыми инфекциями (GFN). Программа предусматривает совместную деятельность стран-участников по организации и проведению международных и национальных обучающих курсов, созданию глобальной базы данных по сальмонеллезам (база данных стран), развитию системы внешнего целенаправленных региональных и национальных проектов, функционированию электронной дискуссионной группы, а также проведению референс-тестирования.

Все перечисленные обстоятельства побудили к более детальной оценке существующей в настоящее время эпизоотолого-эпидемиологической ситуации в стране, а также к проведению анализа компонентов системы управления эпидемическим (эпизоотическим) процессом сальмонеллезов с позиций системного подхода.

Проведенный анализ эпидемиологической ситуации по сальмонеллезам в период с 2003 по 2008 гг., позволил выявить современные особенности сальмонеллезов на территории РФ. Установлено, что изучаемый период характеризовался относительной стабильностью: заболеваемость населения сальмонеллезами оставалась на уровне 31,7±2,4 на 100 000 населения. Доля сальмонеллезов в структуре кишечных инфекций составила 8,1%, а среди ОКИ с установленной этиологией – от 29,9 до 38%. В то же время отмечалось неравномерное территориальное распределение заболеваемости. Установлено также, что в каждом федеральном округе, независимо от среднемноголетнего уровня регистрируемой заболеваемости, имеются территории риска.

В возрастной структуре заболеваемости выявлено преобладание заболеваемости взрослого населения (52-58%). Доля заболевших сальмонеллезами детей в возрасте до 14 лет в структуре заболеваемости по официальным данным составила 40-42%, а по данным опорных баз - 40,7%.

Группой риска являлись дети 1-2 лет. В динамике заболеваемости выявлена тенденция к ее росту среди детского населения. Достоверных различий в соотношении заболеваемости детей и взрослых на территориях федеральных округов с различными уровнями заболеваемости сальмонеллезами не выявлено.

Преобладающим этиологическим агентом как спорадической, так и вспышечной заболеваемости сальмонеллезами выступала S.Enteritidis (более 80%).

Кроме того, чаще других заболевания вызывались S.Typhimurium (10,7%), S.Infantis (1,3%), S.Virchow (1,1%), S.Newport (1,1%).

Среди животных и птиц наиболее встречаемыми сероварами были S.Enteritidis (42.3%), S.Dublin (20,1%), S.Choleraesuis (19,7%) S.Typhimurium(17,9%).

В объектах внешней среды преимущественно встречались S.enteritidis, S.Typhimurium, S.Infantis, S.Virchow и S.Dublin. Установлена экологическая привязанность ведущих сероваров сальмонелл. Так, S. Enteritidis в подавляющем большинстве выделялась от кур, S.Dublin – из куриных яиц, S.Choleraesuis – преимущественно от свиней, а S.Typhimurium – от птиц, крупного рогатого скота и свиней.

В изучаемый период отмечен достоверный рост положительных находок S.Infantis. Данный серовар чаще других выделялся из пищи и объектов окружающей среды. Частота встречаемости данного серовара у больных составляла на территории РФ 1,86, в то время как в отчетах по Европейскому региону S.Infantis регистрировалась в 1,13±0,66%.

Вспышечная заболеваемость сальмонеллезами в РФ составила 14-30% от всей вспышечной заболеваемости. В то время как в структуре заболеваемости сальмонеллезами вспышки обусловили от 1,1 до 5,6% заболеваний. Средний идентифицированы как пищевые, 11% - внутрибольничные и 9% - бытовые.

Пищевые вспышки сальмонеллезов были связаны преимущественно с употреблением контаминированных возбудителем продуктов, приготовленных с нарушением технологических требований. По данным эпидемиологических обследований, наиболее частым фактором передачи возбудителей являлись кондитерские изделия, блюда из кур и яиц, а также напитки и холодные закуски, вторичное инфицирование которых происходило в результате несоблюдения санитарно-противоэпидемического режима на пищеблоках. Наибольшее число очагов сальмонеллеза зарегистрировано среди населения (43,7%) и в организованных коллективах, преимущественно детских (40,3%). Установлено, что 79,3% вспышек были вызваны S.Enteritidis (111 вспышек), 11,4% - S.Typhimurium (16 вспышек), остальные единичные вспышки (от 1 до 3) были вызваны S.Muenchen, S.Infantis, S.Colindale, S.Moscow, S.Newport, S.Oranienburg, S.Virchow.

На долю нерасшифрованных вспышек приходилось 0,7%.

Изучение действующей в стране системы надзора за сальмонеллезами показало, что на основании данных официальной отчетности не представляется возможным сделать заключение об этиологической значимости отдельных сероваров сальмонелл; обнаружить выявление сальмонелл, ранее не циркулирующих на конкретных территориях; проанализировать информацию о частоте выделения антибиотикоустойчивых штаммов сальмонелл, а также о частоте выделения сальмонелл из пищевых продуктов, смывов с объектов внешней среды, от животных, из кормов и т.д., т.е. выявить предвестники осложнения эпидемиологической ситуации.

Сбор и анализ указанной информации осуществляется референс-центром по мониторингу за сальмонеллезами, который раз в год собирает с территорий, участвующих в надзоре за сальмонеллезами (опорных баз), необходимую информацию. Количество опорных баз в разные годы изучаемого периода составляло от 21 до 36. В связи с этим постоянное и динамическое наблюдение за эпизоотолого-эпидемиологической ситуацией проводится в среднем на 24% территорий РФ, что не позволяет объективно оценивать и прогнозировать ситуацию в целом по стране.

Качество лабораторного надзора за сальмонеллезами определялось путем (сероантибиотикорезистентности, молекулярно-генетические свойства возбудителей, контроль качества исследований). Установлено, что серотипирование возбудителей проводится постоянно на всех уровнях надзора, в то время как определение антибиотикорезистентности сальмонелл – преимущественно на 1-ом уровне надзора (клинико-диагностические лаборатории ЛПУ), и, как правило, в условиях стационаров. Фаготипирование возбудителей осуществляется на 4-5 уровнях (региональные центры по мониторингу за возбудителями, Федеральный «Центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора, референс-центр по мониторингу за сальмонеллезами), также как и изучение молекулярно-генетических свойств. В тоже время исследованиями Л.А.Кафтыревой, 1999 и др. доказано, что в современных условиях только комплексное типирование, основанное на выявлении фенотипических и генотипических особенностей возбудителей, может дать достоверную информацию о причинно-следственных связях в развитии эпидемического процесса сальмонеллезов на конкретной территории в конкретный промежуток времени.

Установлено, что система внешнего контроля качества лабораторных исследований в настоящий период проходит этап становления. Так, в 2008 г.

контроль качества включал рассылку в региональные лаборатории лиофилизированных культур различных микроорганизмов, в т.ч. 16 культур сальмонелл 3-х различных сероваров (S.Gallinarumpullorum, S.Haifa, S.London). В 93,7% случаев идентифицикация сальмонелл и определение антимикробной резистентности в 12 участвующих лабораториях были корректными.

Качество оперативной эпидемиологической диагностики оценивалось по результатам расследования вспышек, а также на основании оценки качества регистрируемых спорадических случаев сальмонеллезов. Так, только в 55% расследование вспышек сопровождалось полной и качественной эпидемиологической диагностикой (выявлялись причины и условия возникновения вспышки). При выборочном исследовании выявлены нарушения в порядке учета и регистрации больных сальмонеллезом и, прежде всего, отсутствие данных эпидемиологического анамнеза. Так, при анализе случаев, вызванных S.Infantis только 21% экстренных извещений содержали информацию о предполагаемых факторах передачи возбудителя, в то время как информация об условиях заражения отсутствовала. Аналитические исследования, используемые для подтверждения гипотез о факторах риска спорадической или вспышечной заболеваемости, в противоэпидемической практике практически не применяются.

Таким образом, в процессе анализа системы управления эпидемическим (эпизоотическим) процессом сальмонеллезов выделено 10 основных проблем:

1. недостаточное качество сбора информации 2. недостаточное качество анализа информации 3. недостаточное качество эпидемиологической диагностики 4. недостаточное качество мероприятий 5. некачественные управленческие решения 6. некачественная нормативно-правовая база 7. недостаточные ресурсы 8. недостаточность научных разработок 9. недостаточный уровень профессиональной подготовки специалистов 10. недостаточный уровень информированности и степень добровольного согласия населения.

Путем попарного сопоставления каждой из проблем по критерию взаимовлияния проведен анализ проблемного поля, позволивший выявить корневые, узловые, результирующие и автономные проблемы (рис.11).

К корневым проблемам, вызывающим или обостряющим другие проблемы, отнесли профессиональную подготовку специалистов эпидемиологического и микробиологического профиля.

К узловым, зависящим от некоторых проблем, но одновременно вызывающим или обостряющим другие проблемы, – нормативно-правовую базу и ресурсы.

К результирующим, являющимися следствием других проблем, – эпидемиологический анализ и эпидемиологическую диагностику, а также дальнейшее развитие научных исследований.

И, наконец, автономными проблемами, т.е. достаточно значимыми, но никак не связанными с другими, выступили управленческие решения и информированное добровольное согласие населения.

Рис.11. Выявление проблем в системе управления эпидемическим (эпизоотическим) процессом сальмонеллезов.

Исходя из значимости выявленных проблем, были намечены пути их решения. Так, с целью совершенствования качества профессиональной подготовки специалистов-эпидемиологов и бактериологов, работающих в лабораториях ФГУЗ «Центров гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора и в ветеринарных лабораториях на территориях опорных баз в период с 2007 по 2009 гг. на базе ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора нами организовано и проведено обучение указанных специалистов на семинарах по программе ВОЗ «Глобальный надзор за сальмонеллезами». Предварительно адаптированная для обучения российских специалистов программа семинаров включала аспекты профессиональной подготовки специалистов, связанные с развитием конкретных профессиональных компетенций. Среди вопросов, освещаемых в процессе обучения – инициативы ВОЗ в области борьбы и профилактики сальмонеллезов, основы интегрированного надзора за сальмонеллезами, теория и практика аналитических исследований, надзор за антимикробной резистентностью сальмонелл, применение молекулярно-генетических исследований и др.

В связи с недостаточным качеством проводимого сбора и анализа информации возникла проблема, связанная, прежде всего, с расширением сети опорных баз, задействованных в надзоре за сальмонеллезами. Решение названной проблемы осуществлялось двумя путями:

• путем создания электронной базы данных, позволяющей с наименьшими затратами собирать, обрабатывать, публиковать и путем вовлечения дополнительных медицинских и ветеринарных лабораторий посредством специально организованной подготовки специалистов с этих территорий страны.

Обучение эпидемиологов и бактериологов медицинских и ветеринарных лабораторий на семинарах ВОЗ позволило привлечь не участвующие ранее в системе надзора за сальмонеллезами территории - Брянскую, Новосибирскую, Калининградскую области и Республику Удмуртия. Как показали итоги обучения, семинары способствовали не только развитию отдельных профессиональных компетенций специалистов, но и позволили преодолеть межведомственные барьеры в их взаимодействии.