1

На правах рукописи

Корюкина Елена Борисовна

СОВРЕМЕННЫЕ КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ

ОСОБЕННОСТИ ЧЕСОТКИ НА СРЕДНЕМ УРАЛЕ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Екатеринбург – 2010 2

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» и в Областном государственном учреждении здравоохранения «Свердловский областной кожно-венерологический диспансер».

доктор медицинских наук

Научный руководитель:

Сырнева Татьяна Анатольевна доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Кохан Муза Михайловна кандидат медицинских наук, доцент Вишневская Ирина Федоровна

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентства по высокотехнологической медицинской помощи»

Защита диссертации состоится «17» ноября 2010 г. в 11 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.129.01 при ФГУ «УрНИИДВиИ Федерального агентства по высокотехнологической медицинской помощи» в зале ученого совета по адресу 620076, г. Екатеринбург, ул. Щербакова 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ФГУ«УрНИИДВиИ Федерального агентства по высокотехнологической медицинской помощи».

Автореферат разослан «» 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Куклин И. А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы В настоящее время чесотка является одним из наиболее часто регистрируемых инфекционных дерматозов. Встречается во всех странах мира, в любом возрасте и в любой социально-экономической и этнической группе (Соколова Т.В., Лопатина Ю.В., 2003). В большинстве стран заболевание не подлежит регистрации, и по этой причине нет реальной возможности говорить об истинной распространенности чесотки на земном шаре (Sunderkotter C. et.

al., 2007). По данным государственных отчётных статистических форм заболеваемость чесоткой в Российской Федерации в течение последних лет сохраняется на стабильно высоком уровне, но при этом официальная статистика не отражает истинный уровень заболеваемости (Соколова Т.В., 2001; Рязанцев И. В. и соавт., 2004; Соколова Т. В., Малярчук А. П., 2010).

Причинами сохранения стабильно высокого уровня заболеваемости чесоткой являются низкий уровень жизни, несоблюдение надлежащих санитарно-гигиенических правил, активная миграция населения, широкое развитие международного туризма, коммерческие и деловые поездки в различные регионы страны и за рубеж (Корсунская И.М., Тамразова О.Б., 2003; Johnston G., Sladden M., 2005). Значительную роль в поддержании высокого уровня заболеваемости чесоткой играет низкий уровень знаний о клинических проявлениях заболевания, прежде всего атипичных форм, как среди врачей различных специальностей, в том числе дерматовенерологов, а так же недостаточный уровень лабораторной диагностики чесотки в кожно-венерологических учреждениях (Heukelbach J., Feldmer H., 2006). В последние годы наметилась тенденция к изменению соотношения различных клинических форм чесотки в общей структуре заболевания. Однако, в последние годы в структуре заболеваемости резко увеличилась доля таких форм, как чесотка «инкогнито», скабиозная лимфоплазия, диагностика которых нередко затруднена (Kabashima R. et. al., 2008; Goyal N.N., Wong G.A., 2008). Также увеличилось количество новых случаев норвежской чесотки (Писклакова Т. П., 2007; Bias М. et al., 2005; Kartono F. et al., 2007; Abdo A. et al., 2009). Интерес к норвежской чесотке обусловлен тем, что последняя является одним из индикаторных заболеваний ВИЧ-инфекции. Нередко пациенты с нераспознанной норвежской чесоткой становятся причиной вспышки заболевания в лечебнопрофилактических учреждениях (ЛПУ), домах престарелых (Nishiura М.H., Kobayashi T., 2005; Mebazaa A. et. al, 2006).

В Российской Федерации технологии лечения, профилактики, а также препараты для лечения чесотки регламентированы приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 апреля 2003 г. № 162 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокола ведения больных. Чесотка».

Не существует единого мнения об их эффективности (Соколова Т.В., 2006;

Соколова Т.В. и соавт., 2008; Уджуху В.Ю. и соавт., 2010).

Остаются недостаточно изученными современные особенности эпидемиологии чесотки, не определены и не обобщены дефекты в противоэпидемической и лечебно-диагностической работе лечебно-профилактических учреждений, не описаны клинические варианты течения инфекции у различных групп населения. До настоящего времени не осуществлен мониторинг процесса оказания медицинской помощи пациентам чесоткой, регламентированных «Протоколом ведения больных. Чесотка» (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 апреля 2003 г. № 162 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокола ведения больных. Чесотка»).

Цель исследования Научное обоснование и разработка комплекса мер по совершенствованию медицинской помощи больным чесоткой на основании изучения клинико-анамнестических и социально-эпидемиологических особенностей заболевания.

';

Задачи исследования 1. Изучить динамику, тенденцию и эпидемиологические особенности заболеваемости чесоткой в Уральском регионе и Свердловской области за 2003-2008 годы, выявить территориально-временные аспекты распространения эпидемиологического процесса, определить прогноз заболеваемости чесоткой до 2011 года.

2. Изучить особенности эпидемиологии чесотки на современном этапе, в том числе социально-профессиональный состав больных, характеристику очагов заболевания, организационные дефекты при проведении противоэпидемических мероприятий.

3. Выявить клинические особенности течения чесотки и долю её атипичных форм, в том числе норвежской чесотки, чесотки «инкогнито», чесотки у лиц пожилого возраста, чесотки у ВИЧ-инфицированных пациентов.

4. Определить уровень информированности дерматовенерологов, врачей различных специальностей и пациентов о клинических проявлениях и методах профилактики чесотки.

5. Оценить эффективность стандартизированных медицинских технологий, регламентированных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 апреля 2003 г. № 162 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокола ведения больных. Чесотка».

Выявлены общие закономерности течения эпидемиологических процессов чесотки, заключающихся в сходных изменениях динамики заболеваемости в Свердловской области, УрФО, Российской Федерации, значимо совпадающих по временному признаку. На основе изучения различных эпидемиологических критериев показано, что официально регистрируемый уровень заболеваемости чесоткой не соответствует ее фактическому уровню.

Впервые дана характеристика очагов заболеваемости, в т.ч. соотношения иррадиирующих и потенциальных очагов за период с 2003-2008гг. При анализе возрастной структуры больных отмечено преобладание среди заболевших удельного веса детей от 0 до 14 лет (до 44,5%). Наибольшие изменения в динамике заболеваемости произошли в подростковой группе, где за шестилетний период эта заболеваемость возросла на 91,1%.

В ходе исследования определен прогноз заболеваемости, который предполагает дальнейшее снижение числа диагностируемых случаев инфекции к 2011 г. до 97,5 сл. на 100 тыс. населения.

Впервые осуществлена обобщенная оценка уровня информированности дерматовенерологов, а также пациентов по вопросам клиники, диагностики и профилактики чесотки. Показан низкий уровень информированности врачей и пациентов по этим проблемам.

Впервые проведен мониторинг процесса оказания медицинской помощи пациентам с чесоткой и показана эффективность алгоритмов врачебных действий и методов лечения, включенных в отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Чесотка».

Разработан и внедрен Приказ Министерства Здравоохранения Свердловской области и Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Свердловской области №384п; №01-01-01-01/108 от 08.04.09 «Об организации лечебно-диагностических и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по ограничению распространения чесотки среди населения Свердловской области».

1. Официально регистрируемая заболеваемость чесоткой не отражает истинной эпидемиологической ситуации, составляя менее половины от реальной заболеваемости.

2. Мониторинг реализации практических действий, регламентированных протоколом ведения больных «Чесотка», свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования и дополнения раздела 7. «Характеристика требований протокола».

3. В структуре заболеваемости чесоткой среди клинических разновидностей возросла доля атипичных форм – чесотки «инкогнито», буллезной и норвежской чесотки.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практику работы Областного государственного учреждения здравоохранения «Свердловский областной кожно-венерологический диспансер», Государственного учреждения здравоохранения «Тюменский областной кожно-венерологический диспансер», Государственного учреждения здравоохранения «Челябинский областной кожно-венерологический диспансер».

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2005); Межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов и врачей смежных специальностей «Дерматовенерология – итоги первого этапа реформирования и перспективы развития» (Екатеринбург, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы дерматовенерологии. Пути совершенствования организации специализированной помощи населению» (Екатеринбург, 2009); I Уральском конгрессе по формированию здорового образа жизни (Екатеринбург, 2009); III Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием "Туберкулез с лекарственной устойчивостью микобактерий у больных ВИЧ-инфекцией" (Москва, 2009); областных совещаниях дерматовенерологов Свердловской области (Екатеринбург, 2006, 2007, 2008, 2009); заседаниях общества Свердловского отделения Российского общества дерматовенерологов (Екатеринбург, 2006, 2007, 2008); совещании главных врачей кожно-венерологических учреждений и главных специалистов Уральского Федерального округа (Екатеринбург, 2010).

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки России.

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 13 рисунками и 3 приложениями. Состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы содержит 207 источников, в том числе 74 отечественных и 133 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалами для изучения уровня, структуры и динамики заболеваемости чесоткой явились государственные формы статистической отчетности №9 «Сведения о заболеваниях, передаваемых преимущественно половым путем, грибковых кожных заболеваниях и чесоткой» и № 34 «Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой». Сравнительный эпидемиологический анализ заболеваемости в различных субъектах УрФО проводился по данным статистических материалов «Ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений, заболеваемость за 2003-2008 годы».

Для углубленного анализа эпидемиологических, социологических, клинико-анамнестических особенностей больных чесоткой в качестве модельной территории выбрана Свердловская область. Были проанализированы следующие показатели: абсолютное число случаев чесотки, регистрируемых ежегодно; заболеваемость чесоткой в расчете на 100 тыс. населения; удельный вес детей в общей структуре заболеваемости, показатели заболеваемости детей в расчете на 100 тыс. детского населения; половая и возрастная структура заболевших, показатели активного выявления; число привлеченных к обследованию семейных и коллективных контактов; количество очагов инфекции. Сравнительный анализ показателей заболеваемости в территориях Свердловской области проводился методом картографирования.

На основании ретроспективного экспертного анализа клиникоанамнестических и диагностических данных 1155 пациентов с клиническим диагнозом «чесотка» (шифр МКБ Х - В86), оценивались эпидемиологические, социологические, клинические особенности больных. Диагноз «чесотка» подтверждался лабораторно с использованием метода тонких срезов. Результаты лабораторной диагностики оценивались как положительные при обнаружении самки, самца, личинок, нимф, яиц, опустевших яйцевых оболочек. Визуализация чесоточных ходов осуществлялась с помощью осмотра кожи под увеличением.

Социологическим методом с целью определения уровня информированности о клинических проявлениях и методах профилактики чесотки было обследовано три группы респондентов:

I группа (187 человек) – дерматовенерологи;

II группа (200 человек) – врачи общей практики и врачи других специальностей;

III группа (200 человек) – лица без медицинского образования.

Инструментом исследования явились стандартизированные анкетыинтервью, разработанные автором.

Комплексный анализ эпидемиологических, клинических и лабораторных данных проводился в двух группах больных: группу I (n=500) составили пациенты, направленные на консультативный прием в Свердловский областной кожно-венерологический диспансер (СОКВД) дерматовенерологами и врачами общей практики различных муниципальных образований Свердловской области с целью уточнения диагноза и назначения необходимой терапии.

Группа II (n=402) была сформирована из пациентов, самостоятельно обратившихся в поликлинику СОКВД на дерматологический анонимный прием в 2007-2008 гг.

Критериями включения пациентов в группы наблюдения являлись:

- обнаружение возбудителя чесотки (самка, самец, личинка, нимфы, яйца, опустевшие яйцевые оболочки) при лабораторном исследовании;

- наличие множественных или единичных полиморфных высыпаний на коже туловища и конечностей: папулы, везикулы, кровянистые корочки, эрозии, расчесы;

- наличие чесоточных ходов;

- наличие кожного зуда, преимущественно усиливающегося в ночное время.

Критериями исключения из наблюдения были: отсутствие возбудителя чесотки при лабораторном исследовании (самка, самец, личинка, нимфы, яйца, опустевшие яйцевые оболочки).

Отдельную группу составили пациенты с диагнозом «чесотка», наблюдавшиеся и получившие специфическое лечение в кожно-венерологических учреждениях различных муниципальных образований Свердловской области.

В состав этой группы включено 250 человек (n=250). На каждого больного группы заполнены стандартизированные карты пациента – приложение №3 к протоколу ведения больных «Чесотка», на основании которых в дальнейшем был осуществлен мониторинг эффективности стандартизованных медицинских технологий, регламентированных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 апреля 2003 г. №162 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокола ведения больных. Чесотка».

Всего изучены клинико-анамнестические, социально-эпидемиологические данные и исходы терапии у 1739 больных чесоткой. Статистическая обработка данных проводилась с помощью ПЭВМ методами вариационной статистики с использованием стандартных опций Microsoft Excel 7.0, VORTEXBiostat. В работе использованы методы дескриптивной и аналитической эпидемиологии (в том числе метод укрупнения временных периодов). Для анализа динамики изменений и сравнения показателей в вариационных рядах вычисляли среднюю арифметическую величину (М) и стандартную ошибку средней арифметической (m). Определение показателей существенной разницы между двумя средними арифметическими и их стандартными ошибками проводили по критерию Стьюдента (t). Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости