На правах рукописи

БАРАНОВ АНДРЕЙ ИГОРЕВИЧ

НОВЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ЖЕЛУДКА

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ТОМСК -2001 г

Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском университете и Северском гастроэнтерологическом центре СО РАМН

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор ЖЕРЛОВ Г.К.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор АЛЬПЕРОВИЧ Б.И..

доктор медицинских наук, профессор СИЯНОВ В.С.

доктор медицинских наук, профессор ШТОФИН С.Г.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН, г. Иркутск.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки во многих странах, в том числе и нашей является одним из наиболее распространенных заболеваний и встречается у 6-10% взрослого населения (Василенко В.Х. и соавт.1987; Kreiss C; Blum A.L 1996; Petersen H. et al.1995). Высокая заболеваемость, рецидивирующее течение, значительная частота развития осложнений (в т.ч. и смертельных), длительная нетрудоспособность позволяют отнести изучение и лечение этого заболевания к числу важных медицинских и социальных проблем (Василенко В.Х. и соавт.1987; Гурин Н.Н., Логунов К.В 1997; Grundmann E. 1984; Levenstein S et al 1995). Однако, если при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки хирургическое лечение производится преимущественно при развитии тяжелых осложнений (перфорация, профузное кровотечение, органический стеноз выходного отдела желудка), то проблемы хирургического лечения язвенной болезни желудка остаются предметом широкой дискуссии (Помелов В.С и соавт. (1991); Сытник А.П., Наумов Б.А (1995). Подобное положение обусловлено возможностью малигнизации желудочных язв и соответственно трудностями при установлении показаний и срокам операций, вопросы выбора объема и способа оперативного лечения, значительной послеоперационной летальностью после резекции желудка, достигающей 6% и развитием постгастрорезекционных синдромов, снижающих качество жизни оперированных больных (Ованесов Б.Т и соавт. 1995; Петров В.П и соавт.1995; Чернышев В.Н. 1993).

В основу направления хирургического лечения язвенной болезни желудка положена концепция технологической возможности достаточно полного сохранения или восстановления формы и функции желудка.. Без сохранения, или же восстановления кардии и привратника нет функционирующего желудка, поэтому все противоязвенные операции, предусматривающие разрушение или удаление кардии и привратника (без последующего их восстановления) мы относим к нефизиологическим операциям. Для восстановления резервуарной, депонирующей и эвакуаторной функции оставшейся части желудка нами разработана технология выкраивания культи желудка, построения искусственного желудочного "привратника" из собственных тканей желудка.

Применение новых хирургических технологий основано на создание искусственной кардии, привратника из собственных тканей желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки, что обеспечивает стойкое сохранение формируемых вновь анатомических структур и их взаимоотношений в отдаленные сроки после операции, функциональное единство оперируемых органов.

Широкий диапазон новых операций, используемых в лечении пациентов с язвенной болезнью желудка позволяет выбрать наиболее оптимальный способ лечения и тем самым обеспечивает как высокую надежность оперативного вмешательства, так и его физиологичность. Моделирование или восстановление кардии, привратника, их функциональной состоятельности является способом хирургической профилактики постгастрорезекционных пищеварительных расстройств, а их применение позволяет восстановить качество жизни оперированных пациентов.

Таким образом, использование новых хирургических технологий в лечении язвенной болезни желудка, предусматривающих восстановление резервуарной, депонирующей и эвакуаторной функции желудка, основанные на выборе способа операции и объема резекции в зависимости от типа язв, морфофункциональном состоянии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и заключающиеся в выкраивании культи желудка, построения искусственного желудочного "привратника", кардии из собственных тканей желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки является перспективным и актуальным исследованием.

Цель работы.

Разработка, обоснование и сравнительная оценка способов резекций желудка с использованием новых хирургических технологий, направленных на восстановление формы и функции оперированного желудка, улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с хронической и осложненной язвенной болезнью желудка.

Задачи 1. Внедрить в клинику новые хирургические технологии лечения язвенной болезни желудка на основе системного подхода к выбору способа завершения операций в зависимости от типа язвенной болезни, наличия или отсутствия осложнений.

2. В зависимости от способа завершения операции провести анализ непосредственных результатов использования новых хирургических технологий в лечении язвенной болезни желудка.

3. Изучить возможности применения новых хирургических технологий, предусматривающих восстановление формы и функций оперированного желудка при особых видах желудочных язв (язвы проксимального отдела желудка, гигантские и множественные).

4. Изучить влияние пилорусмоделирующих операций на секреторную, моторноэвакуаторную функции желудка, морфологическое состояние слизистой оболочки желудка.

5. Провести системный и сравнительный анализ оперированных больных на основании комплексного многокомпонентного обследования пациентов в ближайшие и отдаленные сроки после операции.

6. Изучить возможности применения новых хирургических технологий в оперативном лечении язвенной болезни желудка как способа профилактики постгастрорезекционных расстройств.

7. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения язвенной болезни желудка с использованием новых хирургических технологий и пациентов, оперированных по традиционным методикам.

Научная новизна Впервые представлена методология лечения язвенной болезни желудка на основе новых хирургических технологий, восстанавливающих и моделирующих функции желудка, утраченные в ходе его резекции, при этом выбор способа и объема операции определяется на основании типа язвы, морфофункциональном состоянии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, кислотообразующей функции слизистой оболочки желудка. На большом клиническом материале проведен системный и сравнительный анализ разработанных и внедренных в клиническую практику новых хирургических технологий при лечении язвенной болезни желудка.

Новизна исследований подтверждена авторским свидетельством № 1701294 "Способ формирования клапана тонкой кишки"; патентами Российской Федерации № "Способ профилактики дуоденогастрального рефлюкса при хирургическом лечении язв луковицы двенадцатиперстной кишки"; № 2139683 "Способ профилактики рефлюкс-гастрита после пилоруссохраняющей и проксимальной резекции желудка".

Практическая значимость работы.

Внедрение новых хирургических технологий в лечение пациентов с язвенной болезнью желудка обеспечивает выбор оптимального характера операции, улучшает непосредственные и отдаленные результаты операции и позволяет избежать развития выраженных форм постгастрорезекционных расстройств и восстанавливает качество жизни оперированных больных.

Апробации работы Основные положения работы доложены на 4-й научно-практическая конференция хирургов ФУ МедБиоэкстрем при МЗ и МП РФ (23-25 сентября,1996 Зеленогорск); на XVI Российской конференции "Физиология и патология пищеварения" (29 сентября -1октября Краснодар-Геленджик); на 5-й научно-практической конференции "Актуальные вопросы гастроэнтерологии" (2-4 октября 1997г., Томск); на Всероссийской научной конференции "Актульные вопросы абдоминальной хирургии" (1999 г., г.Новосибирск); на 5-й научнопрактической конференции хирургов ФУ МедБиоэкстрем (28-29 сентября 2000г.; Москва); на заседании Томского областного общества хирургов (18 января 2001 г., Томск).

Публикации По теме диссертации опубликовано 43 научных работы, в том числе 11 в центральной и 1 в зарубежной печати, 1 методические рекомендации, издана 1 монография.

Структура диссертации.

Работа изложена на 299 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 88 рисунками, 25 таблицами. Указатель литературы содержит наименований работ (180 отечественных и 123 иностранных).

Положения выносимые на защиту:

1. Резекция желудка с использованием новых хирургических технологий не ведет к увеличению числа и тяжести ранних послеоперационных осложнений и летальности, обусловленной специфическими осложнениями.

2. Широкий диапазон разработанных операций основанных на использовании новых хирургических технологий, обеспечивают выбор наиболее адекватной операции при "трудных" язвах желудка (язвы проксимального отдела желудка, гигантские и множественные).

3. Применение новых хирургических технологий в лечении язвенной болезни желудка способствует более ранней компенсации функции пищеварения, уменьшению сроков временной утраты трудоспособности и инвалидизации больных.

4. Формируемые пилороподобные и клапанные структуры сохраняют свое строение в отдаленные сроки после операции; обеспечивая восстановление формы и функции культи желудка, близкие к неоперированному желудку, что является залогом профилактики постгастрорезекционных расстройств пищеварения.

5. Выполнение пилорусмоделирующих и пилоруссохраняющих резекций желудка обеспечивает более высокий уровень социальной и трудовой реабилитации в сравнении с пациентами, оперированными по традиционным методикам.

Материал и методы исследования В работе обобщен клинический опыт ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения 427 пациентов с язвенной болезнью желудка. Возраст оперированных больных от до 83 лет, среди них 352 (82,4%) мужчин и 75 (17,6%) женщин. 32 пациентам выполнена резекция желудка по Бильрот-I по традиционной методике и 395 с использованием новых хирургических технологий.

В соответствии с модифицированной классификацией H.Johnston (1963 г.) все больные распределены по 4 типам язв (табл.1). Обследования, проведенные в предоперационном периоде выявили значительное различие в размерах язвенных дефектов, секреторной функции желудка, степени дуоденогастрального рефлюкса, характере осложнений в зависимости от типа язв.

С использованием новых хирургических технологий оперировано 395 пациентов, 32 были оперированы по традиционной методике (без создания сдерживающего механизма) и рассматривались как группа контроля.

Программа обследования больных состояла из четырех этапов:

1) Обследование перед операцией.

2) Обследование в раннем послеоперационном периоде (5-14-е сутки).

3) Обследование в ближайшие сроки после операции (от 2-х до 4-х месяцев) 4) Обследование в отдаленные сроки после операции (от 1 года до 20 лет) Программа комплексного обследования включала в себя:

1)Клиническое обследование - клиническая оценка устанавливалась по классификации Visick в модификации Ю.М. Панцырева (1979 г.) 2)Лабораторные исследования - гематологические исследования периферической крови;

определение биохимических показателей - общего белка и его фракций, креатинина, билирубина, трансаминаз, глюкозы; определение электролитов крови; определение состояния свертывающей системы крови; общего анализа мочи 3) Исследование желудочного сока. Кислотообразуюшая функция желудка изучалась как фракционным методом (с помощью тестов Кау и Hollander), так и при внутрижелудочной рНметрии. Использовались следующие методики рН - метрии: 1) кратковременная внутрижелудочная рН - метрия; 2) продолжительная (24 - х часовая) внутрижелудочная рН метрия; 3) эндоскопическая рН - метрия. Оценка полученных результатов проводилась по критериям Е. Ю. Линара (1968 г.) и Ю. А. Лея (1971г.) для показаний электрода, расположенного в теле желудка Исследование концентрации желчных кислот в желудочном соке позволяло качественно и количественно определить уровень дуоденогастрального рефлюкса. Определение проводили по методике Г.Г.Иванова (1978 г.). Степень дуоденогастрального рефлюкса устанавливали согласно классификации Г.П.Рычагова (1986 г.), при которой концентрация желчных кислот в желудочном соке до 0,05 мг/мл принималась за норму и оценивалась как 0 степень рефлюкса.

Концентрация желчных кислот от 0,06 до 0,1 мг/мл расценивалась как слабовыраженный рефлюкс (I степень), от 0,11 до 0,5 мг/мл - рефлюкс средней степени (II степень) и более 0, мг/мл - выраженный или интенсивный рефлюкс (III степень) 4) Полипозиционное рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта проводилось натощак без специальной подготовки пациента. В качестве контрастного вещества применялась водная взвесь сернокислого бария. После приема бария изучали состояние пищевода, кардии, форму желудка и его культи, состояние слизистой оболочки желудка, характер эвакуации. Оценивалась моторная функция двенадцатиперстной кишки, наличие рефлюкса, в т.ч. и в положении Тренделенбурга.

5) Эндоскопические исследования проводили фиброскопами фирмы "Olimpus" типа К, К-2, D-4 в эндоскопическом отделении. Визуально оценивалось состояние слизистых оболочек пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие воспалительных или атрофических изменений; локализация, размеры, состояние стенок и глубина язвенного дефекта; отмечалось наличие фибрина, некротически измененных тканей, тромбированных сосудов на дне язвы. Наличие желчи в желудочном расценивали как проявление дуоденогастрального рефлюкса. При проведении эндоскопических исследований проводился забор биоптатов как из самого язвенного дефекта, так и из измененных участков слизистой. Количество биоптатов определялось макроскопической оценкой состояния слизистой оболочки желудка, но при исследованиях забиралось не менее 4-х кусочков. Кроме того производился забор биоптата для проведения уреазного теста.

6) Обсеменность слизистой оболочки желудка определяли двумя методами: уреазным тестом и морфологическим методом.

7) Ультрасонографическое исследование резецированного желудка. Исследования проводились на аппарате "Aloka SSD - 2000" конвексионными датчиками 3,5 и 5 Мгц.

Методика ультразвукового исследования оперированного желудка имеет большое значение для аргументированной оценки анатомического и функционального состояния гастродуоденоанастомоза. При ультрасонографическом исследовании определялись следующие показатели:

- структура зоны гастродуоденоанастомоза - перистальтическая активность культи желудка (частота, скорость и амплитуда перистальтической волны) - период полувыведения содержимого желудка - определение площади оперированного органа во фронтальном срезе - выявление степени дуоденогастрального рефлюкса при цветном допплеровском сканировании 8) Морфологические исследования проводились на тканях, полученных при операции и на биоптатах, взятых при фиброгастродуоденоскопии. Из резецированной части желудка брались участки тканей как из самого язвенного дефекта, так и из 1.- антрального отдела, 2.с малой кривизны и 3.- с большой кривизны. При эндоскопическом исследовании в ранние и отдаленные сроки после операции биопсии производилась из зоны анастомоза и из слизистой культи желудка (средней трети).

Фактические данные обработаны методом математической статистики в среде электронных таблиц Excel.

Результаты работы и их обсуждение Разработаны и внедрены в клиническую практику 7 способов резекций желудка, предусматривающих восстановление или моделирование формы желудка, искусственной кардии и пилоруса.

Основными принципами при всех резекциях желудка являются:

1) пристеночная мобилизация резецируемой части желудка, что позволяет сохранить основные стволы правой желудочно-сальниковой артерии и вены, правой желудочной и нисходящей ветви левой желудочной артерии, а также ветви блуждающего нерва, идущие к печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке;

2) соблюдение асептичности: не накладываются раздавливающие зажимы на остающуюся часть желудка. Широкое использование механического шва, что исключает истечение желудочного содержимого;

3) строго послойное рассечение и сшивание анастомозируемых органов;

4) восстановление, моделирование или сохранение формы и функции желудка;

5) при определении объема резекции основывались на дооперационных показателях секреции желудка.

Все кишечные анастомозы накладывались швом И.Д.Кирпатовского в модификации Г.К.Жерлова.

В клинике разработаны четкие показания к выбору как объема резекции желудка, так и способа ее выполнения. При язвенной болезни желудка операцией выбора считаем резекцию желудка с моделированием утраченных или нарушенных функций желудка.

Выбор способа операции определяется следующими факторами:

1) локализацией и типом язв;

2) уровнем кислотопродукции;

3) морфофункциональным состоянием пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки;

4) выраженностью патоморфологических изменений в слизистой оболочке желудка.

Эти критерии явились результатом многолетней клинической работы по изучению и лечению язвенной болезни; разработкой и внедрением операций, предусматривающих восстановление утраченных функций желудка; комплексной оценки ближайших и отдаленных результатов операций. В то же время само заболевание диктует необходимость индивидуального подхода к каждой операции. Как показано выше, для каждого типа язв характерен свой уровень кислотопродукции, степень дуоденогастрального рефлюкса, характер и выраженность осложнений.

При язвенной болезни I типа, при отсутствии пенетрации в малый сальник, а также функциональной и органической состоятельности пилорического жома показана пилоруссохраняющая резекция желудка с формированием инвагинационного клапана из передней стенки двенадцатиперстной кишки. При язвах желудка, осложненных пенетрацией в малый сальник, с вовлечением двигательных веточек нерва Латарже, при функциональной или органической недостаточности привратника операцией выбора является пилорусмоделирующая резекция желудка с формированием искусственного пилороподобного жома в сочетании с клапанными структурами.

При язвенной болезни желудка II типа (сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки) операцией выбора является дистальная резекция желудка с искусственным жомом в сочетании с клапаном-"створкой". Эта операция показана в случаях грубой рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки, открытой дуоденальной язве или после ушивания перфоративной язвы.

При язвенной болезни желудка III типа (язвы препилорического отдела и пилорического канала) в связи с функциональной или органической недостаточностью привратника, операцией выбора является пилорусмоделирующая резекция желудка, предусматривающая создание искусственного пилорического жома в сочетании с клапанными структурами.

При множественных язвах желудка (IV тип язв) операция носит сугубо индивидуальный характер и определяется как локализацией и размерами язвенных дефектов, состоянием привратника желудка и характером морфологических изменений слизистой оболочки желудка.

Противопоказания к пилорусмоделирующим и пилоруссохраняющим резекциям желудка:

1) Декомпенсированный дуоденостаз.

2) Парапапиллярные дивертикулы 3) Локализация постбульбарной язвы (при язве желудка II типа) менее 1 см от Фатерова соска.

При трудных язвах желудка: при язвах тела желудка более 5 см в диаметре с пенетрацией в соседние органы, при гигантских субкардильных язвах с выраженной деформацией субкардиального отдела резекция желудка выполняется в объеме субтотальной. Подобная же ситуация возникает при наличии гигантских язв тела желудка в сочетании с выраженными диспластическими процессами в слизистой оболочке тела желудка. С целью восстановления функциональной состоятельности формируемого органокомплекса выполняется первичная еюносгастропластика или накладывается Y-образный анастомоз с инвагинационным клапаном в отводящей петле тонкой кишки. При язвах собственно кардии или субкардиальных язвах с локализацией на задней стенке показано выполнение проксимальной резекции желудка с инвагинационно-клапанным эзофагогастроанастомозом.

Дистальная резекция желудка в объеме 2/3 выполнена 41 (9,6%), 319 (74,7%) - в объеме 1/2 и 1/3 -53 (12,4%) больным 14 (3,3%) пациентам произведена субтотальная дистальная резекция желудка в объеме 4/5 или 5/6.

Симультантные операции произведены 34 (7,9%) пациентам: холецистэктомия (18), грыжесечение (8), резекция дивертикула двенадцатиперстной кишки (4), клиновидная резекция тонкой кишки с аберрантной поджелудочной железой (4).

В раннем послеоперационном периоде под нашим наблюдением находилось 413 больных после резекции желудка. Послеоперационная летальность составила 0,7% и связана она со смертью 3-х пациентов. Один пациент умер от острой сердечной недостаточности на фоне постинфарктного склероза и двое больных от массивной тромбоэмболии легочной артерии.

Послеоперационные осложнения были следующие: у 7 (1,7%) нижнедолевая пневмония;

у 2-х (0,4%) - эвентрация; кровотечение в просвет культи желудка у 1-го; внутрибрюшное кровотечение наблюдалось у 1-го; нарушение эвакуации на протяжении 6-9 суток после операции у 14 (3,4%); острый послеоперационный панкреатит наблюдали у 4 (0,96%);

нагноение послеоперационной раны у 2-х и ранняя спаечная кишечная непроходимость у 1го больного.

В раннем послеоперационном периоде эндоскопические исследования выполнены больному. Результаты эндоскопических исследований в ранние сроки после операции свидетельствуют о том, что благодаря мышечному жому, клапанным структурам желудочнокишечный анастомоз находится в сомкнутом состоянии. Имеющееся снижение тонуса и ослабление перистальтики культи желудка, обусловленное как операционной травмой, так и дооперационным состоянием моторики желудка, неспособно в достаточно полной мере преодолеть сопротивления, создаваемого мышечным жомом, в результате чего желудочное содержимое застаивается в культе желудка до 8-12 часов.

При ультрасонографическом исследовании перистальтика отсутствовала или была малой амплитуды (составляющей менее 20%) - у (93,4%) больных. Наличие моторно-эвакуаторных нарушений как со стороны культи желудка, так и двенадцатиперстной кишки ведут к дискоординации их деятельности, что сказывается на частоте дуоденогастрального рефлюкса, несмотря на сомкнутый анастомоз. При сравнительном анализе частоты дуоденогастрального рефлюкса у пациентов, оперированных с использованием новых технологий с пациентами контрольной группы, показало преимущества пилорусмоделирующих или пилоруссохраняющих резекций желудка (15,1% и 44,4% соответственно). Использование новых хирургических технологий позволяет добиться заживление анастомозов по типу первичного натяжения у 401 (97,1%) больных.

Комплексное обследование в ближайшие сроки после операции (2-4 месяца) показало, что у 343 (86,9%) пациентов были получены хорошие и отличные результаты. У (13,8%) больного результаты признаны удовлетворительными. Основной причиной удовлетворительных результатов было сохранение у пациентов клинических симптомов гипотонии культи желудка и демпинг-синдром легкой степени. У 10 пациентов, которым была выполнена резекция желудка по традиционной методике, наряду с признаками гипотонии культи желудка, у 2-х отмечены симптомы демпинг-синдрома легкой степени и у 1-го средней степени, при этом у 3-х были признаки дуоденогастрального рефлюкса. На основании проведенного комплексного обследования 79,8% больных, которые были оперированы с применением новых хирургических технологий, были признаны трудоспособными через 65±7 дней. Случаев выхода на инвалидность не было. Из пациентов только 11 были вынуждены перейти на более легкую работу.

Исследования секреторной функции желудка показало, что как базальная, так и стимулированная кислотопродукция желудочного сока в ближайшие сроки после операции снизились на 76-87% и пепсина на 78%, что свидетельствует об адекватности объема резекции желудка. Гистаминрефрактерная ахлоргидрия обнаружена преимущественно у больных с язвой желудка I типа после дистальных резекций желудка в объеме 2/3 или субтотальной. При проведении внутрижелудочной рН-метрии у 5 пациентов контрольной группы установлено значительное влиянии дуоденогастрального рефлюкса. 24-часовая рНметрия, проведенная у больных после пилорусмоделирующих и пилоруссохраняющих резекций показала угнетение кислотопродуцирующей функции у 12 (92,3%). Подобные же результаты были получены и при эндоскопической рН-метрии. Исследование концентрации желчных кислот в желудочном соке у пациентов после дистальной резекции желудка по традиционной методике и с использованием новых хирургических технологий показало преимущество арефлюксных операций.

Инструментальные исследования, проведенные в ближайшие (2-4 месяца) сроки после операции показали постепенное восстановление моторной функции культи желудка. При этом сформированные в ходе оперативного вмешательства структуры не только сохраняют свое строение, но и предотвращают развитие гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюкса. Рентгенотелевизионные, электрогастрографические и ультрасонографические исследования в ближайшие сроки после операции показали, что восстановление моторноэвакуаторной функции культи желудка связано как с нормализацией сократительной способности стенки желудка, так и с уменьшением посттравматических изменений в зоне гастродуоденоанастомоза. Применение новых хирургических технологий, использование пилорусмоделирующих и пилоруссохраняющих резекций желудка позволяет обеспечить порционно ритмичный тип эвакуации желудочного содержимого. В то же время устранение привратника желудка без его моделирования способствует развитию непрерывного типа эвакуации из культи желудка и дуоденогастральному рефлюксу при антиперистальтических движениях двенадцатиперстной кишки. Формирование искусственного пилороподобного жома изолированно или в сочетании с клапанными структурами позволяет надежно предотвратить ретроградное поступление дуоденального содержимого. Однако, как арефлюксная операция резекция желудка с искусственным жом в сочетании с клапанными структурами является более предпочтительной.

Инструментальные исследования, проведенные в ближайшие (2-4 месяца) сроки после операции показали постепенное восстановление моторной функции культи желудка. При этом сформированные в ходе оперативного вмешательства структуры не только сохраняют свое строение, но и предотвращают развитие гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюкса. Рентгенотелевизионные, электрогастрографические и ультрасонографические исследования в ближайшие сроки после операции показали, что восстановление моторноэвакуаторной функции культи желудка связано как с нормализацией сократительной способности стенки желудка, так и с уменьшением посттравматических изменений в зоне гастродуоденоанастомоза. Применение новых хирургических технологий, использование пилорусмоделирующих и пилоруссохраняющих резекций желудка позволяет обеспечить порционно ритмичный тип эвакуации желудочного содержимого. В то же время устранение привратника желудка без его моделирования способствует развитию непрерывного типа эвакуации из культи желудка и дуоденогастральному рефлюксу при антиперистальтических движениях двенадцатиперстной кишки. Формирование искусственного пилороподобного жома изолированно или в сочетании с клапанными структурами позволяет надежно предотвратить ретроградное поступление дуоденального содержимого. Однако, как арефлюксная операция резекция желудка с искусственным жом в сочетании с клапанными структурами является более предпочтительной.

В отдаленные сроки (от 1 года до 20 лет) после резекции желудка проведено обследование 249 пациентов, при этом 217 из них операции выполнены с применением новых хирургических технологий. При клинической оценке по Visick у 210 (96,8%) результаты операции были признаны отличными и хорошими, у 4-х (1,8%) удовлетворительными и у 3-х (1,4%) - неудовлетворительными. Постгастрорезекционные синдромы у 7 больных - у 3-х пептическая язва, у 3-х - демпинг-синдром легкой степени и 1го рефлюкс-эзофагит. Инвалидизации больных после выполнения резекций желудка с применением новых хирургических технологий не было.

В выделенной из этой же группы больных, оперированных по поводу "трудных" язв было 65 (29,9%), при этом 14 были выполнены субтотальные и проксимальные резекции желудка и 51 - пилорусмоделирующие резекции желудка. Из 65 пациентов в отдаленные сроки после операции постгастрорезекционные расстройства выявлены у 2-х (3,1)% - у 1 пациента демпинг-синдром легкой степени и у 1-го рефлюкс-эзофагит легкой степени.

В контрольной группе отличные и хорошие результаты получены у 16 (50,0%), удовлетворительные - у 3-х (9,4%) и неудовлетворительные - у 13 (40,6%), что связано с клиническими проявлениями органических и функциональных постгастрорезекционных синдромов, в т.ч. тяжелых форм. У 18 (56,3%) - были клинические признаки постгастрорезекционных синдромов разной степени тяжести, из них у 10 выявлен демпингсиндром (5 - с легкой степенью, 3 - со средней и 2 с тяжелой), у 8 - пептическая язва гастродуоденоанастомоза, при этом в этой же группе у 9 - был установлен рефлюкс-гастрит тяжелой степени. 13 больным этой группы были выполнены реконструктивные операции.

При исследовании секреторной функции культи желудка, установлено, что оперативное лечение язвенной болезни, основанное на индивидуальном выборе объема резекции, методики пилорусмоделирующих и пилоруссохраняющих операций приводят к значительному снижению секреции соляной кислоты и пепсина. Однако как в ближайшие, так и в отдаленные сроки наблюдения кислото- и ферментообразующие функции культи желудка не утрачиваются полностью. При исследовании секреторной функции с помощью внутрижелудочной рН-метрии установлено, что на высокие цифры рН у больных после резекций желудка по традиционной методике обусловлены ощелачивающим воздействием дуоденального содержимого. Исследование концентрации желчных кислот в желудочном соке показало наличие дуоденогастрального рефлюкса у 88,2% больных контрольной группы, в т.ч. выраженного у 23,5%. При выполнении пилорусмоделирующих и пилоруссохраняющих резекций желудка этот показатель снижается более чем в 7 раз, при этом сочетание искусственного пилороподобного жома с клапанными структурами надежно предотвращает ретроградный заброс дуоденального содержимого. После субтотальной дистальной резекции желудка дуоденогастральный рефлюкс не зарегистрирован.

При изучении моторно-эвакуаторной функции культи желудка в контрольной группе пациентов форма культи желудка в 73,7% была по типу перевернутой реторты, "крючка" или "ракетки". Эвакуация из культи желудка начиналась сразу после поступления бариевой взвеси у 52,6% больных, при этом эвакуация носила непрерывный характер у 42,1%. У 71,6% пациентов после пилорусмоделирующих резекций культя желудка напоминала неоперированный желудок с укороченным антральным отделом, при этом эвакуация носила порционно ритмичный характер. В контрольной группе рентгенологические признаки постгастрорезекционных синдромов (дуоденогастральный рефлюкс и ускоренный тип эвакуации) установлены у 42,1% и 36,8% соответственно. Формирование искусственного пилороподобного жома изолированно позволяет обеспечить надежную профилактику дуоденогастрального рефлюкса у 91,4% больных. Сочетание искусственного пилороподобного жома с клапанными структурами надежно предотвращает ретроградное поступление дуоденального содержимого в культю желудка. При субтотальной дистальной резекции желудка профилактика дуоденогастрального рефлюкса обеспечивается функционированием инвагинационного клапана или еюнодуоденоанастомоза. Культя желудка с участком тонкой кишки образуют единый комплекс, который обеспечивает утраченную резервуарную функцию.

Электрогастрографические исследования в отдаленные сроки после операции показали восстановление сократительной способности культи желудка. При проведении поэтажной манометрии отмечено разобщение полости культи желудка и двенадцатиперстной кишки при использовании новых хирургических технологий. В то же время в контрольной группе градиент давления в культе желудка и двенадцатиперстной кишки был незначительным, что говорит об отсутствии барьерной функции этого типа гастродуоденоанастомоза. Более высокая разница внутриполостного давления в культе желудка и двенадцатиперстной кишки при пилорусмоделирующих резекциях отмечено при сочетании пилороподобного жома в сочетании с клапанными структурами.

Ультрасонографическое исследование в отдаленные сроки после операции показало не только сохранение сформированных структур при пилорусмоделирующих резекциях, но и их значительные преимущества перед традиционными методами гастродуоденоанастомозов.

При исследовании функции гастродуоденоанастомоза был выявлен механизм сочетания непрерывного типа эвакуации из культи желудка с дуоденогастральным рефлюксом. У пациентов, оперированных с применением новых хирургических технологий функциональные показатели - скорость перистальтической волны, частота сокращений анастомоза, амплитуда перистальтики соответствовали показателям неоперированного желудка. Ультрасонографическое исследование показало восстановление тонуса и оптимизации объема культи желудка (до 110-120 см) в отдаленные сроки после операции, формирование "псевдоантральной полости".

Эндоскопические исследования, проведенные в отдаленные сроки после операций позволили нам не только оценить состояние слизистых оболочек верхних отделов желудочно-кишечного тракта, выявить органическую постгастрорезекционную патологию но и оценить функциональные результаты новых хирургических технологий. При сравнительной оценке состояния слизистой оболочки культи желудка в отдаленные сроки после операции установлено, что формирование гастродуоденоанастомоза по традиционной методике не может предотвратить развития дуоденогастрального рефлюкса и агрессивного воздействия дуоденального содержимого. Неизмененная слизистая оболочка культи желудка в контрольной группе была только у 21,9% больных, а при использовании новых хирургических технологий - от 68,1% до 70,7% (в зависимости от способа операции).

Результаты наших хронометрических исследований показали, что перистальтическая деятельность анастомоза после пилорусмоделирующих резекций происходит при сокращении стенки культи желудка и двенадцатиперстной кишки. При раскрытом анастомозе хорошо видны перистальтические сокращения двенадцатиперстной кишки, каждая 3- перистальтическая волна сопровождается раскрытием анастомоза. Выраженность гастритических изменений слизистой оболочки культи желудка зависели от функциональной активности анастомоза. При функциональной активности анастомоза III степени (3- сокращений в 1 минуту) дуоденогастральный рефлюкс не регистрировался и слизистая оболочка культи желудка была не изменена. Снижение функциональной активности анастомоза сопровождается развитием гастритических изменений. Наиболее выраженные изменения слизистой оболочки культи желудка возникают при функционально-пассивном анастомозе, которые были выявлены у больных контрольной группы. Частота сокращений анастомозов, выявляемых при эндоскопических исследованиях полностью совпадала с частотой сокращения анастомозов, установленных в ходе ультрасонографического исследования.

Таким образом, на основании комплексных обследований, включающих в себя клинические, лабораторные и инструментальные методы, можно утверждать, что на появление и прогрессирование постгастрорезекционных синдромов в первую очередь влияет разрушение или удаление привратника желудка, который обеспечивает регулирующую и арефлюксную функции. Применение традиционных методов резекции желудка, не предусматривающих восстановление этих функций, приводит к развитию постгастрорезекционных синдромов. Для надежной профилактики последствий хирургического лечения язвенной болезни желудка необходимо восстанавливать или моделировать структуры, компенсирующие утраченные свойства привратника.

Применение новых хирургических технологий в лечении язвенной болезни желудка обеспечивает восстановление формы культи желудка, утраченных функций привратника и кардии.

ВЫВОДЫ

1. Внедренные в клинику новые хирургические технологии лечения язвенной болезни желудка были использованы у 95,4% больных с язвенной болезнью желудка при всех типах язв c послеоперационной летальностью у 0,72% больных, обусловленной общехирургическими осложнениями.

2. Применение пилорусмоделирующих и пилоруссохраняющих резекций желудка, разработанные принципы ведения больных в раннем послеоперационном периоде позволяют добиться заживления анастомозов по типу первичного натяжения у 97,1% больных, избежать несостоятельности швов анастомоза, анастомозитов и, как следствие этого, выраженных форм нарушения эвакуаторной функции культи желудка.

3. Применение новых хирургических технологий у 124 (29,0%) больных с "трудными" язвами желудка способствовали восстановлению формы и резервуарной функции культи желудка у 88 (70,6%), что привело к уменьшению развития легких форм демпинг-синдрома до 1,5%, рефлюкс-эзофагита до 1,5%.

4. В отдаленные сроки после операции результаты комплексного клинико-инструментального обследования показали сохранение строения созданных пилороподобных и клапанных структур, что обеспечивает восстановление функции желудка. Эндоскопическая хронометрия и ультрасонографическое исследование оперированного желудка показали наличие функционально активного анастомоза, обладающего перистальтической деятельностью и надежной арефлюксной функцией.

5. Восстановление перистальтической деятельности и арефлюксные функции при пилорусмоделирующих и пилоруссохраняющих резекциях желудка позволяют избежать развития гастритических изменений слизистой оболочки желудка у 70,2% пациентов.

6. Восстановление моторно-эвакуаторных, резервуарных и арефлюксных свойств оперированного желудка, сохранение функционального единства оперируемых органов позволяют добиться хороших и отличных результатов у 96,8% больных.

7. Выполнение резекций желудка по традиционной методике, сопровождающиеся удалением естественных сфинктеров без их последующего замещения у 42,1% больных не позволяет достичь нормализации эвакуаторных свойств культи желудка, что неизбежно приводит к развитию постгастрорезекционых расстройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение методологии лечения язвенной болезни с применением новых хирургических технологий позоволяет снизить послеоперационную летальность, избежать тяжелых послеоперационных осложнений и снизить количество и выраженность эвакуаторных нарушений культи желудка.

2. В раннем послеоперационном периоде необходимо использование постоянной декомпрессии культи желудка и зондового энтерального питания.

3.Показания к операциям с применением новых хирургических технологий основаны на объективных критериях:

3.1 При I типе язв, при состоятельности пилорического жома, показана пилоруссохраняющая резекция желудка.

3.2 При несостоятельности привратника (органической или функциональной), при I типе язв показана пилорусмоделирующая резекция желудка, при этом предпочтительно в сочетании с клапанными структурами.

3.2 При II типе язв показана дистальная резекция желудка с искусственным жомом в сочетании с клапаном-"створкой".

3.4 При III типе язв показана пилорусмоделирующая резекция желудка в сочетании с клапанными структурами.

3.5 При множественных язвах желудка выбор операции строго индивидуален.

4. При необходимости выполнения резекции желудка в объеме субтотальной производится операция, компенсирующая утраченную резервуарную функцию.

5. Проксимальная резекция желудка с арефлюксным эзофагогастроанастомозом показана при язвах кардии и субкардильного отдела желудка.

6. Исследование кислотопродуцирующей функции желудка или его культи должно включать в себя как фракционные методы исследований, так и внутрижелудочную рН-метрию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. АС. № 1701294 от 1.09.1991 "Способ формирования клапана тонкой кишки"; (соавт.

Жерлов Г.К., Клоков С.С., Тарасевич И.С.) 2. Патент Российской Федерации № 2122834 от 10.12.1998 г. "Способ профилактики дуоденогастрального рефлюкса при хирургическом лечении язв луковицы двенадцатиперстной кишки"; (соавт.Жерлов Г.К., Козлов С.В., Жестков И.В., Борщ Д.Г.).

3. Патент Российской Федерации № 2139683 от 20.10.1999 г. "Способ профилактики рефлюкс-гастрита после пилоруссохраняющей и проксимальной резекции желудка".(соавт.

Жерлов Г.К., Борщ Д.Г., Дума М.А., Рудая Н.С.) 4. Рационализаторское предложение № 54 от 15.12.1986, выданное Центральной медикосанитарной частью № 81. "Зонда для энтерального питания". (соавт. Жерлов Г.К., Клоков С.С.) 5. Рационализаторское предложение № 68 от 15.12.1986, выданное Центральной медикосанитарной частью № 81. "Зонд для декомпрессии культи желудка в послеоперационном периоде" (соавт. Жерлов Г.К., Клоков С.С.).

6. Рационализаторское предложение № 601 от 10.12.1996, выданное на Военно-медицинском факультете при Сибирском медицинском университете. "Способ формирования жомноклапанного гастродуоденоанастомоза (соавт. Жерлов Г.К., Гибадулин Н.В.).

СТАТЬИ, МОНОГРАФИЯ, МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическое лечение язвы желудка//Клин. хирургия.-1989.-№8.-С.37-39. (соавт.: Жерлов Г.К., Клоков С.С., Чирков Д.Н., Маевский Е.И).

2. Профилактика рефлюкс-гастрита после дистальной резекции желудка при пептической язве // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова.-1989.-№10.-С.80-84. (соавт.:Жерлов Г.К., Дамбаев Г.Ц., Клоков С.С., Богомолов Н.И).

3. Способ пилоропластики после передней гемипилорэктомии в сочетании с селективной проксимальной ваготомией // Клин. хирургия.-1990.-№2.-С.76-77.(соавт. Жерлов Г.К., Клоков С.С., Тарасевич И.С., Чирков Д.Н.) 4. Энтеральное зондовое питание больных после операций на желудке// Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск. - 1990. - Ч.2. - С. 198 - (соавт. Жерлов Г.К,.Клоков. С.С) 5. Профилактика демпинг синдрома после дистальной резекции желудка при пептической язве // Хирургия.-1990.-№7.-С.27-32. (соавт. Жерлов Г.К., Дамбаев Г.Ц., Клоков С.С., Чирков Д.Н., Суходоло И.В., Изосимов А.С.) 6. Профилактика постгастрорезекционных расстройств после субтотальной дистальной резекции желудка. В кн.: Сберегательные, реконструктивные операции в онкологии, Томск, 1991. - С. 56-58. (соавт. Жерлов Г.К.).

7. Арефлюксный Y-образный гастроэнтероанастомоз в хирургии рака дистального отдела желудка//Вопросы онкологии.-1991.-№7-8.-С.861-864.(соавт. Жерлов Г.К., Дамбаев Г.Ц.).

8. Способ резекции желудка с анастомозом по Ру и формированием клапана в отводящей петле кишки//V съезд хирургов республик Средней Азии и Казахстана. Тезисы докладов и сообщений. Ташкент.-1991.-С.266-268. (соавт. Жерлов Г.К.).

9. Способ формирования клапана тонкой кишки. АС. № 1701294 от 1.09.1991//Бюллетень изобретений, 1991. № 21 (соавт. Жерлов Г.К., Клоков С.С., Тарасевич И.С.).

10. Механический шов в хирургии язвенной болезни и рака желудка// Всесоюзный симпозиум. Тезисы докладов. -М. - 1991. - С.98-99. (соавт. Жерлов Г.К., Клоков С.С.).

11. Профилактика спаечной кишечной непроходимости при субтотальной дистальной резекции желудка. В кн.: Непроходимость кишечника. Новосибирск, 1993.- Ч.1. - С. 83.

12. Профилактика регургитационных синдромов при субтотальной дистальной резекции желудка. - В сб. Медико-биологические аспекты нейрогуморальной регуляции. Томск, 1994. выпуск 3. - С.162. (соавт. Жерлов Г.К., Можов Г.В.).

13. Результаты пилоровосстанавливающих операций в лечении пилоробульбарных язв// Молодые ученые теории и практике медицины. Сб.трудов аспирантов СГМУ. Томск, 1994.С.85. (соавт. Виноградов С.В.).

14. Выбор способа хирургического лечения при гастродуоденальном кровотечении// Желудочно-кишечные кровотечения. Материалы конференции. Новосибирск, 1994.- С.33-34.

(соавт. Жерлов Г.К., Виноградов С.В.).

15. Одномоментная эзофагопластика комбинированного химического ожога пищевода и желудка и гигантской язвы желудка//Вестн.хирургии им. И.И.Грекова.-1995.-№1.-С.23.(соавт.

Жерлов Г.К., Коваленко А.А.).

16. Профилактика инфекционных осложнений после резекции желудка по поводу гастродуоденальных язв: Актуальные вопросы обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно- медицинских кадров, Томск-1995, С79-80 (соавт. Жерлов Г.К., Клоков С.С., Гаврилин Е.В) 17. Моторно-эвакуаторная функция культи желудка после субтотальной резекции по Ру// Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тезисы итоговых работ. Иркутск, 1995 г. С.122-124 (соавт. Зыков Д.В., Загорский В.Ф., Савельева Н.А.).

18. Новый арефлюксный гастродуоденоанастомоз в хирургии язвы желудка// Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тезисы итоговых работ. Иркутск, 1995 г. С.235-237. (соавт. Жерлов Г.К., Гибадулин Н.В., Клоков С.С.).

19. Моторно-эвакуаторная функция верхнего отдела желудочно-кишечного тракта после проксимальной резекции желудка// Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии, 1995.- № 1. -С.43.(соавт. Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Кошель А.П.).

20. Арефлюксный гастродуоденоанастомоз в хирургии желудочных язв// Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии, октябрь, 1996; том 1: №2, Материалы 4-й научнопрактической конференции "Актуальные вопросы гастроэнтерологии" (октябрь, 2-4, 1996, Томск) С.111-112 (соавт. Гибадулин Н.В., Гагарин А.А.).

21. Профилактика рефлюкс-эзофагита при хирургическом лечении язв проксимального отдела желудка// Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии, октябрь, 1996; том 1:

№2, Материалы 4-й научно-практической конференции "Актуальные вопросы гастроэнтерологии" (октябрь, 2-4, 1996, Томск) С.123-124 (соавт. Жерлов Г.К., Борщ Д.Г.).

22. Показания и выбор метода хирургического лечения язвенной болезни желудка.

Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии, октябрь, 1996; том 1: №2, Материалы 4-й научно-практической конференции "Актуальные вопросы гастроэнтерологии" (октябрь, 2-4, 1996, Томск) С.124 (соавт. Жерлов Г.К., Изатулин А.Ф., Мазуров А.Л.).

23. Хирургическая тактика при острых желудочно-кишечных кровотечениях Сборник трудов IV научно-практической конференции хирургов Федерального Управления медикобиологических и экстремальных проблем при МЗ и МП РФ, часть 1, Москва-Зеленогорск, 23-25 сентября 1996 г. С. 31-32. (соавт.Жерлов Г.К., Козлов С.В., Маевский Е.И., Борщ Д.Г.).

24. Современные аспекты хирургического лечения гастродуоденальных язв. Сборник трудов IV научно-практической конференции хирургов Федерального Управления медикобиологических и экстремальных проблем при МЗ и МП РФ, часть 2, Москва-Зеленогорск, 23-25 сентября 1996 г. С. 26-27. (соавт. Жерлов Г.К., Козлов С.В., Изатулин А.Ф.).

25. Эндоскопическая оценка состояния слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта после резекции желудка по Ру В кн. Сибирская научнопрактическая конференция по эндоскопической хирургии и терапевтической эндоскопии (тезисы докладов 30-31 января 1996 г.) г. Новокузнецк с.89-90. (соавт. Зыков Д.В., Мазуров А.Л., Сердюков Н.А.).

26. Выбор способа хирургического лечения язвенной болезни желудка; Тезисы докладов конференции: Язвенная болезнь желудка, Краснодар-Анапа, 1996 г., С.58-60. (соавт. Жерлов Г.К., Козлов С.В., Мазуров А.Л.).

27. Совершенствование способов профилактики дуоденогастрального рефлюкса при хирургическом лечении язвенной болезни желудка. Научная конференция "Внедрение новейших технологий в здравоохранение Сибири", Новокузнецк, 1996 г. С.32-33 (соавт.

Жерлов Г.К., Гибадулин Н.В., Изатулин А.Ф., Сердюков Н.А.).

28. Жомно-клапанный гастродуоденоанастомоз в хирургии язвенной болезни желудка у лиц молодого возраста. Материал XVIII научно-практической конференции врачей округа, Чита, 1996 г, С.231-232. (соавт. Жерлов Г.К., Гибадулин Н.В.).

29. Выбор объема операции и метода восстановления непрерывности пищеварительного тракта при малигнизированных язвах желудка "Хирургическое лечение при опухолях пищеварительного тракта".-Новосибирск, 1996. С.47-48 (соавт Кошель А.П., Гибадулин Н.В., Изатулин А.Ф.) 30. Резекция желудка с формированием арефлюксного гастродуоденоанастомоза в хирургии желудочных язв// Методические рекомендации. Томск, 1997 год, 23с.(соавт. Жерлов Г.К., Гибадулин Н.В..).

31. К вопросу хирургического лечения "трудных" язв желудка. Материалы 5-й научнопрактической конференци "Актуальные вопросы гастроэнтерологии" (октябрь, 2-4, 1997, Томск)// Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии, октябрь 1997; том 1: №5 С 216-217: (соавт..Жерлов Г.К., Рудая Н.С., Д.Г.Борщ.).

32. Клинико-рентгенологическая оценка пищеварительной функции гастродуоденального комплекса после резекции желудка с формированием арефлюксного гастродуоденоанастомоза// Материалы XVI (I) Российской научной конференции "Физиология и патология пищеварения", Краснодар. 1997.С.30-31,(соавт. Гибадулин Н.В., Жерлов Г.К., Сердюков Н.А.).

33. Способ арефлюксного гастродуоденоанастомоза в хирургии язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки// Вестник хирургии им.И.И.Грекова.-1997.-№3.-С.57-60. (соавт.

Жерлов Г.К., Козлов С.В.).

34. Functional active methods gastroduodenoanastamosis//Congress of the Association of Polish Surgeons: Katowice-Poland; September,17th-20th, 1997: Zherlov G.K., Gibadulin N.V., Rudaja N.S.

35. Способ формирования арефлюксного гастродуоденоанастомоза в хирургии желудочных язв. - В кн.: Актуальные вопросы клинической медицины: тезисы докладов научнопрактической конференции. - Иркутск, 1997. - с.338 (соавт. Жерлов Г.К., Гибадулин Н.В., Изатулин А.Ф.).

36. Сравнительная оценка функционально активных анастомозов при хирургическом лечении язвенной болезни желудка// Актуальные вопросы реконструктивной хирургии пищевода и желудка: Тезисы докладов научной конференции. - Ташкент, 1998. - С.140-141. (соавт.

Жерлов Г.К, Дума М.А.).

37. Способ профилактики дуоденогастрального рефлюкса при хирургическом лечении язв луковицы двенадцатиперстной кишки № 2122834; // Бюллетень изобретений,1998, № (соавт. Жерлов Г.К., Козлов С.В., Жестков И.В., Борщ Д.Г.).

38. Арефлюксные гастродуоденальные анастомозы в хирургическом лечении пептической язвы желудка // Воен. мед.журн.-1998.-№6.-С.26-28. (соавт. Жерлов Г.К., Гибадулин Н.В., Рудая Н.С.).

39. Профилактика рефлюкс-гастрита, рефлюкс-эзофагита в хирургии язвы желудка. - В кн.:

Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Сборник итоговых научных работ. - Иркутск, 1999. - с.223-225. (соавт. Жерлов Г.К., Митасов В.Я., Гагарин А.А.).

40. Способ профилактики рефлюкс-гастрита после пилоруссохраняющей и проксимальной резекции желудка. А.С. №213683 (РФ)// Бюллетень изобретений,1999, № 29 (соавт. Жерлов Г.К., Борщ Д.Г., Дума М.А., Рудая Н.С.).

41. Хирургическое лечение "трудных" желудочных язв // Вестн.хирургии им. И.И. Грекова 1999.-№3.-С.46-50. (соавт. Жерлов Г.К., Борщ Д.Г., Изатулин А.Ф., Гагарин А.А., Рудая Н.С., Дума М.А.).

42. Пилорусмоделирующие и пилоруссохраняющие резекции желудка. - М.: МЗ Пресс, 2000.

- 224 с.(соавт. Жерлов Г.К., Гибадулин Н.В.).

43. Выбор способа резекции желудка при кровоточащих желудочных язвах. В сб.:

Современные аспекты организации, диагностики и лечения больных хирургического профиля. Материалы научно-практической-конференции ФУ "Медбиоэкстрем" 27 - сентября 2000 года. - С.52-55.(соавт. Жерлов Г.К., Клоков С.С.).

Библиотека литературы по функциональной гастроэнтерологии:

www.gastroscan.ru/literature/