На правах рукописи

Матуев Каспот Борисович

ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

(клиника, диагностика, лечение)

14.01.18 – Нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2014 2

Работа выполнена в ФГБУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Горелышев Сергей Кириллович доктор медицинских наук, профессор Лубнин Андрей Юрьевич

Официальные оппоненты:

Хачатрян Вильям Арамович доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения нейрохирургии детского возраста ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава РФ, г. Санкт-Петербург Суфианов Альберт Акрамович доктор медицинских наук, профессор, главный врач ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава РФ, г. Тюмень Лекманов Андрей Устинович доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения анестезиологии и терапии критических состояний ФГБУ "Московский НИИ педиатрии и детской хирургии" Минздрава РФ

Ведущая организация: ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН

Защита диссертации состоится «»2014 г. в 13.00 на заседании диссертационного совета Д.001.025.01 при ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН (125047, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16.

http:www.nsi.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН

Автореферат разослан_2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д.001.025.01, доктор медицинских наук, профессор Черекаев Василий Алексеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы В структуре всех онкологических заболеваний у детей опухоли центральной нервной системы занимают второе место, уступая первенство лишь лейкозам. Долгое время опухоли головного мозга (ОГМ) в грудном возрасте считались редкими и составляли всего 3% от общего числа ОГМ, диагностируемых у детей до 15 лет (Ромоданов А.П. и соавт., 1965; Бабчин И.С. и соавт., 1967; Арендт А.А. и соавт., 1968;

Matson D., 1964; Fessard C., 1968; Sato O. и соавт., 1975). С начала 80-х годов прошлого столетия стали появляться публикации с более высокими цифрами – 10 % и выше (Орлов Ю.А. и соавт., 2005; Raimondi A., Tomita T., 1983; Sakamoto K., и соавт., 1986; Di Rocco C. И соавт., 1993; Rivera-Luna R. и соавт., 2007). Связано это было с широким внедрением новых методов диагностики. Компьютерная томография (КТ) головного мозга, в дальнейшем – нейросонография (НСГ), магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечили раннюю диагностику внутриутробно и после рождения. Доля злокачественных опухолей (Гр 3-4) составила, в разных сериях, от 45 до 60 %.

Хирургическое лечение ОГМ у детей грудного возраста всегда было проблематичным по ряду причин:

Поздняя диагностика. Клиническая картина заболевания у детей грудного 1.

возраста представлена, в основном, общемозговыми симптомами. Проявляется отсрочено из-за компенсаторных возможностей детского мозга, его повышенной гидрофильности, способности костей свода черепа к растяжению при повышении внутричерепного давления. Как следствие, к моменту установки диагноза – большая распространенность процесса (Артарян А.А. и соавт., 1978; Duffner P., Cohen M., Chung S. и соавт., 1998).

Сложности и специфика хирургических манипуляций (доступы, фиксация головы, положение на операционном столе, техника удаления больших опухолей различной топографии) с учетом анатомо-физиологических особенностей черепа и головного мозга младенцев: незаращения родничков, подвижности костей свода черепа на фоне внутричерепной гипертензии и т.д. (Арендт А.А. и соавт., 1968; Коновалов А.Н., Горелышев С.К., 1987; Raimondi A., 1998; Albright A. и соавт., 2007).

Незрелость всех органов и систем у детей грудного возраста обусловливает высокий риск осложнений в интра- и послеоперационном периоде, среди которых самым грозным является несовместимая с жизнью кровопотеря. Низкая толерантность грудных детей к кровопотере обусловлена исходно малым объемом циркулирующей крови (ОЦК) и незрелостью свертывающей системы крови (Andrew M. и соавт., 1987).

Необходимо эффективное анестезиологическое пособие, обеспечивающее контроль кровопотери (Лубнин А.Ю. и соавт., 2000; Леменева Н.В. и соавт., 2008; Albright A. и соавт., 2007; Piastra M. и соавт., 2008).

Применение в течение последних лет НСГ, КТ и МРТ в диагностике ОГМ у детей грудного возраста, более совершенная интраоперационная анестезиологическая поддержка (использование эффективных кровесберегающих методик), совершенствующаяся хирургическая техника удаления ОГМ улучшили результаты лечения этих пациентов, даже со злокачественными опухолями. Однако риск хирургических осложнений остается высоким - в современных сериях наблюдений (Орлов Ю.А. и соавт., 2005; Rivera-Luna R. и соавт., 2003; Jaing T. и соавт., 2011 и др.), посвященных хирургии ОГМ у грудных детей, периоперационная летальность варьирует от 13 до 37,6% и чаще всего связана с интенсивной кровопотерей, преимущественно при удалении опухолей высокой степени злокачественности, доля которых достигает 60%.

Новые химиотерапевтические протоколы вносят определенный вклад в улучшение выживаемости некоторых подгрупп пациентов, позволяют контролировать рост опухоли и проводить лучевую терапию до трехлетнего возраста (протокол Children’s Cancer Group - CСG 99703 и др.). Вместе с тем, низкое проникновение через гематоэнцефалический барьер большинства химиопрепаратов является нередкой причиной малой эффективности химиотерапии.

Таким образом, к успехам в лечении ОГМ у детей грудного возраста можно отнести: широкое внедрение современных методов нейровизуализации (НСГ, КТ и МРТ), что способствует диагностике заболевания на ранних этапах; расширение показаний к хирургии опухолей у детей данной возрастной группы, несмотря на сложности, связанные с анатомо-физиологическими особенностями формирующегося черепа и мозга младенцев; хирургическое удаление больших, «труднодоступных»

опухолей благодаря новым методам анестезиологического обеспечения и совершенствованию технологии операций; внедрение эффективных протоколов адъювантного лечения, позволивших продлить период безрецидивной выживаемости.

Тем не менее, до настоящего времени отсутствует алгоритм диагностики и тактики хирургического лечения новообразований головного мозга у детей грудного дифференцированный подход к микрохирургической технике удаления опухолей в зависимости от локализации, гистологии и степени васкуляризации; отсутствует злокачественности ОГМ у детей грудного возраста.

Таким образом, проблема лечения ОГМ у детей грудного возраста, несмотря на многие позитивные моменты, сохраняет свою актуальность и по сей день, что и обусловило необходимость настоящего исследования.

Цель исследования лечению опухолей головного мозга различной топографии и гистологии у детей грудного возраста, и уточнить методику трансфузионного и анестезиологического обеспечения.

Задачи исследования 1. Оценить морфологические особенности ОГМ у детей грудного возраста.

2. Определить особенности клиники, НСГ, КТ и МРТ - семиотики ОГМ у детей грудного возраста в зависимости от топографии.

3. Разработать дифференцированную хирургическую и анестезиологическую тактику в зависимости от морфологии, распространенности и степени васкуляризации ОГМ у детей грудного возраста.

4. Проанализировать ближайшие результаты хирургического лечения, интра- и послеоперационные осложнения в зависимости от топографии, гистологии опухоли, радикальности удаления.

5. Проанализировать отдаленные результаты лечения в зависимости от топографии, адъювантной терапии.

Разработаны научная концепция и комплекс мероприятий по улучшению нейрохирургической помощи детям грудного возраста с ОГМ. Выявлена совокупность факторов, определяющих высокий риск операционной кровопотери. Разработана дифференцированная хирургическая и анестезиологическая тактика в зависимости от гистобиологических особенностей, топики, распространенности и степени васкуляризации ОГМ у детей грудного возраста.

Определена взаимосвязь и прогностическое значение ряда предикторов осложнений при хирургическом лечении новообразований головного мозга у детей грудного возраста с учетом их топографических и морфологических вариантов.

Практическая значимость работы На основании анализа топографии, морфологии и результатов хирургии ОГМ у детей грудного возраста, определены группы риска по операционной кровопотере.

Разработан дифференцированный подход к максимально эффективному хирургическому лечению ОГМ различной топографии и гистологии у детей грудного возраста. Внедрены в практику и определены показания к проведению эндоскопической ассистенции при опухолях желудочковой системы. Разработанный комплекс трансфузиологических мероприятий, направленных на предотвращение коагулопатии в хирургии больших, Гр 3-4 степени злокачественности ОГМ у грудных им. акад. Н.Н. Бурденко. Усовершенствованные технологии микрохирургического удаления ОГМ различной топографии и гистологии достоверно улучшили исходы лечения и прогноз заболевания.

Материалы исследования планируется использовать для дальнейшего развития и совершенствования детской нейроонкологической службы в РФ.

Основные положения, выносимые на защиту Особенности клинических проявлений ОГМ у детей грудного возраста в зависимости от топографии важны для ранней диагностики заболевания. Методом выбора в первичной диагностике является НСГ. Преимущества метода - быстрота выполнения и отсутствие необходимости анестезиологического пособия грудному ребенку. НСГ - скрининг целесообразно проводить при рождении ребенка, в возрасте 1, 3, 6 и 12 мес. При обнаружении патологического образования в полости черепа показано проведение МРТ или КТ головного мозга с контрастным усилением.

Факторами, определяющими высокий риск развития операционной кровопотери у грудных детей с ОГМ, являются:

- степень злокачественности опухоли – Гр 3-4;

- размер солидной части опухоли – более 4 см;

- топография опухоли – боковые и III желудочек, большие полушария;

К группе высокого риска по операционной кровопотере относятся большие супратенториальные опухоли желудочковой и полушарной локализации - карциномы сосудистого сплетения и другие опухоли высокой степени злокачественности (солидная часть опухоли – более 4 см).

В группу низкого риска по операционной кровопотере входят опухоли, вне зависимости от размеров, следующих топографогистологических форм: папилломы сосудистого сплетения, глиомы хиазмы; все опухоли задней черепной ямки (ЗЧЯ);

полушарные кистозные опухоли (солидная часть опухоли - менее 4 см).

Все вышеперечисленные топографогистологические формы имеют характерные признаки по данным МРТ и КТ и могут быть с высокой вероятностью заподозрены до операции.

При удалении ОГМ у грудных детей необходимо использовать разные хирургические стратегии: эндоскопическую ассистенцию (при хирургии опухолей Гр 1- желудочковой системы и хиазмально-селлярной области - ХСО); «деликатную»

методику удаления в хирургии срединных, глубинно-расположенных опухолей (глиомы хиазмы, III желудочка и др.); «агрессивное» удаление, при больших злокачественных опухолях полушарной и желудочковой локализации, а при риске превышения объема операционной кровопотери более 300% расчетного ОЦК - «двухэтапную» тактику удаления.

Профилактику коагуляционного гемостаза необходимо начинать на этапе хирургического доступа (трансфузионная терапия, использование препарата рекомбинантного активированного фактора VII - rFVIIa). Разработанный комплекс трансфузиологических мероприятий, направленный на предотвращение коагулопатии (раннее введение свежезамороженной плазмы - СЗП, эритроцитарной массы, препарата rFVIIa), является наиболее эффективным при кровопотере до 200% расчетного ОЦК.

Повышенная пролиферативная активность (Ki-67 10% и более), выявленная при диагностике ряда гистологических форм (папиллом сосудистого сплетения, пилоидных астроцитом хиазмы и астроцитом полушарной локализации) и не отражающаяся на клиническом течении у грудных детей не имеет решающего прогностического значения и, возможно, обусловлена интенсивными процессами миелинизации и синаптогенеза на первом году жизни ребенка.

Радикальное удаление большинства ОГМ у грудных детей является возможным и улучшает прогноз - создает благоприятные условия для дальнейшей адъювантной терапии и увеличивает период безрецидивной выживаемости.

Апробация работы Основные материалы диссертации доложены на III Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Казань, 2011 г.), на IV съезде онкологов Республики нейроонкологии (Торонто, Канада, 2012г.), на Сибирском международном нейрохирургическом форуме (Новосибирск, 2012г.); на 2-м Российском нейрохирургическом форуме «Нейроонкология» (Екатеринбург, 2013г.); на итоговых научных конферециях Института нейрохирургии в 2010 – 2013 гг.; на заседании проблемной комиссии «Детская нейрохирургия» ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад.

Н.Н.Бурденко» РАМН 23.05.2012 г. и 03.09.2013 г.

Публикации По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 10 работ в изданиях, рецензируемых ВАК для докторских диссертаций, включая 1 главу в монографии.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Она изложена на 236 страницах текста, иллюстрирована 86 рисунками, содержит 28 таблиц. Список литературы включает 175 источников, из них 29 отечественных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследовательскую серию включены 102 ребенка с ОГМ (возраст детей от 1 до им. акад. Н.Н. Бурденко в период с 2000 по 2010 г.

ретроспективный анализ материала проведен за 7 лет – с 2000 по 2007 г. ( наблюдения), проспективный анализ – за 3 года - с 2008 по 2010 г. (49 наблюдений).

Критериями включения пациентов в исследование были грудной возраст (от 1 до мес. жизни) и локализация (головной мозг). Нейрохирургическое лечение проводилось одной группой нейрохирургов и анестезиологов в условиях НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко.

Хирургическое лечение по поводу ОГМ проведено в 80 наблюдениях (в случаях – радикальное и частичное удаление опухоли, в 2 – биопсия). В наблюдениях удаление опухоли либо не проводилось (11 наблюдений), ввиду распространенности процесса и тяжести состояния, либо ограничивалось паллиативными вмешательствами на ликворной системе (11 наблюдений).

Для выявления основных проблем, возникающих при хирургическом лечении детей грудного возраста, первоначально был проведен анализ ретроспективного материала и сопоставление полученных данных с результатами других аналогичных исследований. Проспективная серия включала пациентов, оперированных с использованием стандартного протокола предоперационного обследования, интраоперационного обеспечения, в том числе кровесберегающих методик, и послеоперационного катамнестического наблюдения. Значимых различий в обеих сериях больных по топографии, гистологии опухоли и возрасту выявлено не было, что свидетельствовало об относительной однородности ретроспективной и проспективной групп, и позволило объединить всех пациентов в одну выборку.

Клинические методы обследования Возраст обследуемых детей вносил специфику в проведение клинического исследования. Оценивались: 1) проявления гипертензионного синдрома; 2) очаговые симптомы; 3) психо - моторное развитие по месяцам жизни (Безруких М.М. и соавт., 2009).

Нейроофтальмологическое обследование (100% наблюдений) заключалось в ориентировочном исследовании остроты зрения, оценке движений глазных яблок, размеров зрачков, оценке зрачковой реакции на свет, осмотре глазного дна. К косвенным признакам поражений передних отрезков зрительных путей относили наличие оптического нистагма.

нейроэндокринологом проводилось при наличии процесса в хиазмально-селлярной, диэнцефальной и пинеальной областях. Оценивались антропометрические показатели:

рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ). Масса тела измерялась в килограммах, при вычислениях использовался ИМТ, а также коэффициент стандартного отклонения (SDS) ИМТ по хронологическому возрасту. Исследовался базальный уровень гормонов:

(пролактина, свободного трийодтиронина, тироксина, тиреотропного гормона, кортизола, лютеинизирующего гормона, фоликулостимулирующего гормона, эстрадиола, тестостерона, соматотропного гормона, инсулиноподобного фактора роста 1), использовались наборы фирмы Сis Bio и IMMUNOTECH.

наблюдениях проспективного материала проводилась НСГ на аппарате Philips Sonos 5500 (конвексный датчик от 3 до 5 МГц). Расположение датчика, направление его продольной оси и ориентация плоскостей сканирования соответствовали стандартной чрезродничковой НСГ.

Диагноз у всех пациентов устанавливался с помощью предоперационных КТ – (40%) наблюдения и/или МРТ головного мозга – 65 (80%) наблюдений, без и с контрастным усилением. В 58 (57%) наблюдениях опухоль распространялась за пределы одной доли/области, при этом максимальный поперечный размер опухоли, по данным КТ или МРТ, превышал 4 см. Васкуляризация опухоли оценивалась по данным наблюдений), и уточнялась по интраоперационным наблюдениям.

Хирургические и анестезиологические методики. Объем дооперационного обследования зависел от срочности операции: срочные показания (6 наблюдений) объем дообследования минимальный (декомпенсация по гидроцефалии, угроза угрожаемые по развитию срочных показаний); плановые (64 наблюдения) - полный объем обследования (состояние клинической компенсации).

Степень риска оперативного вмешательства определялась согласно принятой Московским научным обществом анестезиологов-реаниматологов классификации операционно-анестезиологического риска в педиатрии и оценке степени анестезиологического риска по системе ASA (American Society of Anesthesiologists – Американское общество анестезиологов, 1963г.). В большинстве своем дети относились ко II–III степени риска по системе ASA (55 наблюдений). Дети с предположительно богато васкуляризированными опухолями – к III–IV степени риска по системе ASA (25 наблюдений).

Запас препаратов крови формировался исходя из ОЦК ребенка (80мл/кг) и составлял от 2 до 4 расчетных ОЦК. Для выявления состояния внутрисердечной гемодинамики и оценки риска развития осложнений (в том числе парадоксальной венозной воздушной эмболии) на догоспитальном этапе проводилось ультразвуковое исследование сердца (14 наблюдений), для выявления стигм дисэмбриогенеза ультразвуковое исследование органов брюшной полости (10 наблюдений).

стандартной методике (ангиограф Siemens Axiom Artis, BA). Суперселективную катетеризацию и эмболизацию питающих опухоль афферентов удалось произвести только в 3 наблюдениях.

периферических вен, затем проводилась катетеризация двух и более центральных вен (подключичная, бедренная или яремная). Во всех наблюдениях минимальная кровопотеря возникала при пункции и катетеризации вен, а также при заборе проб крови на совместимость и для анализов - статистически значимо снижался показатель гематокрита, количество тромбоцитов и содержание гемоглобина. Поэтому на этапе выполнения доступа или к началу основного хирургического этапа начиналась инфузия СЗП (78 наблюдений).

Поддержание температуры тела ребенка во время операции осуществлялось при помощи специальных подогреваемых одеял и фена (аппарат Warm Touch, Nellcor).

(Сервовентилятор) или полузакрытому контуру (Примус) кислородно-воздушной смесью (на этапах массивной операционной кровопотери и нестабильной системной гемодинамики FiO2 увеличивали до 1,0) в режиме умеренной гипервентиляции (EtCO2=34 - 35 мм рт. ст.). У детей с патологией ЗЧЯ, оперированных в положении ребенка сидя на операционном столе, использовались гиповентиляционные режимы искусственной вентиляции легких (EtCO2 42-46 мм рт. ст.), в качестве меры профилактики развития такого осложнения, как венозная воздушная эмболия.

в 17 наблюдениях, в 11 из них - в положении ребенка сидя. Для профилактики продавливания шипами костей свода черепа использовалось циркулярное уплотнение головы каркасом из липкой ленты. В остальных наблюдениях голова младенца фиксировалась к мягкому подголовнику с противопролежневым покрытием.

В 17 наблюдениях был осуществлен трансфонтанельно-транскаллезный доступ, различные варианты транскортикального доступа – в 36 наблюдениях. Из базальных доступов - в 6 наблюдениях был осуществлен субфронтальный, в 2 – птериональный, в 2 – субвисочный и трансвисочный доступы, а также в 3 наблюдениях применен комбинированный транскаллезный и птериональный доступы. Для подхода к опухолям ЗЧЯ (12 наблюдений) был применен субокципитальный доступ.

Удаление опухоли проведено в 78 (77%) наблюдениях и осуществлялось под контролем микроскопа, наиболее важные этапы операции записывались на цифровое видео или фото. Техника удаления зависела от локализации, гистологии и степени васкуляризации опухоли. Использовался микроскоп фирмы Carl Zeiss (OPMI Pentero, Zeiss NC 4). При распространении опухоли вне зоны обзора микроскопом для контроля радикальности удаления, а также для визуализации питающей опухоль сосудистой ножки и окружающих анатомических структур мозга в 9 наблюдениях применялась эндоскопическая ассистенция: 5 наблюдений – папилломы сосудистого сплетения (ПСС) боковых и III желудочков; 2 наблюдения опухоли ХСО; 2 наблюдения – опухоли IV желудочка. Использовалась эндоскопическая оптика фирмы Karl Storz с обзором 0о, 30о и 45о. В 2 (3%) наблюдениях проведена стереотаксическая биопсия опухоли с помощью стереотаксической системы Cosman-Roberts-Wells (CRW).

Поддержание анестезии у всех детей обеспечивалось внутривенной инфузией пропофола и болюсным введением фентанила в возрастных дозировках. В случае развития массивной операционной кровопотери и нестабильности системной гемодинамики схему поддержания анестезии изменяли следующим образом: инфузию пропофола и болюсное введение фентанила прекращали, переходя на болюсное внутривенное введение кетамина в дозе 25 - 50 мг, как единственного внутривенного анестетика, не вызывающего депрессии системной гемодинамики. При необходимости быстрого объемного восполнения сосудистого русла подключались коллоидные инфузионные растворы. Показанием к началу трансфузии донорской эритроцитарной массы (69 наблюдений) были: объем операционной кровопотери оцененный анестезиологом, динамика гемодинамических показателей (артериальное давление, частота сердечных сокращений), данные лабораторных исследований, клиническая ситуация в операционной ране (начало удаления опухоли либо её окончание).

Содержание гемоглобина, величину гематокрита, количество эритроцитов и тромбоцитов измеряли до, во время операции – сразу после вводной анестезии, несколько раз (примерно 1 раз в час) на высоте кровопотери и во время её компенсации, в конце операции, и в дальнейшем в отделении интенсивной терапии каждые 6 - 12 ч.

Для коррекции и профилактики нарушений коагуляционного гемостаза в хирургии больших, богато васкуляризированных опухолей, наряду с традиционной инфузией СЗП на этапе доступа, в 8 наблюдениях использован препарат rFVIIa (Коагил, Россия).

Доза препарата варьировала от 90 до 110 мкг/кг., параллельно проводился контроль свертывающей системы крови и определялся уровень тромбоцитов и показатель гематокрита. Основным критерием эффективности действия препарата было клиническое наблюдение за образованием сгустков в операционной ране.

В 5 наблюдениях кроме донорских компонентов крови для компенсации операционной кровопотери была использована аппаратная реинфузия крови. При работе с селлсейвером использовали преимущественно режим «High quality wash».

Процедуру начинали только в случае накопления достаточного объема крови в кардиотомном резервуаре - не менее 300 мл. Полученный аутоэритроконцентрат с величиной гематокрита 65 % после разведения подвергался дополнительной фильтрации от возможной примеси опухолевых клеток через лейкоцитарные фильтры.

На этапе удаления в случае предшествовавшей эмболизации питающих опухоль афферентов (3 наблюдения), хирург субъективно дифференцировал участки опухоли, содержавшие фрагменты эмболизата. Анализ операционной кровопотери (этап удаления опухоли) проводился относительно исходного ОЦК из расчета 80 мл на 1 кг массы тела ребенка. Для оценки объема операционной кровопотери использовались одноразовые пластиковые градуированные резервуары. Визуальная оценка содержимого резервуара, за вычитанием объема жидкости, использованной для промывания операционной раны, позволяла достаточно точно оценить объем кровопотери.

интраоперационной субъективной оценки оперирующими хирургами и данных послеоперационных КТ и МРТ. Больные по степени радикальности операций были разделены на 3 группы: радикальное (по данным контрольной КТ или МРТ – удаление более 85% объема опухоли), частичное (менее 85%) и биопсия.

В 11 (11 %) наблюдениях, в связи с распространенностью опухолевого процесса и/или выраженным дефицитом массы тела, сопутствующей выраженной анемией операция по удалению опухоли не проводилась, в связи с высоким риском неблагоприятного исхода на операционном столе (IV - V степень риска по ASA). В (11%) наблюдениях хирургия ограничилась паллиативными ликвородренирующими операциями (IV степень риска по ASA).

Анализ периоперационной летальности проводился в зависимости от сроков:

интраоперационно (во время операции), в раннем послеоперационном периоде (первые 7 суток) и позднем послеоперационном периоде (7 – 30-е сутки).

Клинический статус ребенка оценивался непосредственно после операции (после пробуждения пациента), к моменту выписки (в среднем 8 – 12-е сутки после операции) и в отдаленном периоде (от 1 до 10 лет).

Морфологическая верификация диагноза осуществлялась согласно современной классификации опухолей ЦНС 2007) с использованием четырехступенчатой гистологической градации, соответственно степени злокачественности: от 1-й степени (доброкачественная – Гр 1) до 4-й (злокачественная – Гр 4). Для иммуногистохимического исследования использовался стандартный пероксидазно-антипероксидазный метод с применением набора реагентов фирм DAKO и DAKO FLEX. Флуоресцентная гибридизация in situ была проведена всем больным с глиобластомами и медуллобластомами. Были использованы пробы к следующим онкогенам и хромосомным локусам: MYCN (2p24), PDGFRA (4q12), EGFR (7p12), MYC (8q24.12-q24.13), CDKN2A (9p21), PTEN (10q23), 6q, 9q и хромосоме 17.

Адъювантная терапия (42 наблюдения) в основном была представлена различными протоколами химиотерапии, специально разработанными для детей младшего возраста: HIT 2000, SIOP 2000, Baby-POG и др. В ряде случаев ( наблюдений) при достижении 18 мес. жизни детям проводилась лучевая терапия.

Для оценки отдаленных результатов лечения больные (76 наблюдений) вызывались на контрольное обследование в институт. В случае невозможности явки родители ребенка заполняли анкету. Общее состояние больных в отдаленном периоде оценивалось посредством интегративного индекса S. Lansky и соавт. (1987) у детей старше 3-х. «Рецидив заболевания» – в это понятие входил рецидив или продолженный рост опухоли, верифицированный при МРТ - исследовании, а также появление метастазов.

Статистическая обработка проводилась с использованием пакета программ Statistica 8.0. Для оценки однородности выборки (ретроспективный и проспективный материал), статистический анализ данных включал дисперсионный анализ (ANOVA).

Оценка статистически значимого влияния на исход операции различных факторов, в том числе время удаления опухоли и объем операционной кровопотери, проведена с применением метода Крускела – Уоллиса. Анализ продолжительности безрецидивного периода выживаемости проведен по методу Каплана - Майера. Для комплексной оценки всех факторов, определения их относительного веса был использован метод построения регрессионных моделей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

I Топографическая и гистологическая характеристика опухолей головного мозга у детей грудного возраста преобладали (84%) опухоли супратенториальной локализации, субтенториально опухоли располагались всего в 16% наблюдений. Распределение пациентов в зависимости от топографии опухоли и варианта операции представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение ОГМ у детей грудного возраста:

Супратенториально, 86 (84%)наблюдений 16 (16%) наблюдений Примечание. БТЖ - боковые и III желудочки; БП – большие полушария;

ХСО – хиазмально-селлярная область; ЗЧЯ – задняя черепная ямка.

Частота встречаемости опухолей различной гистологической структуры (80 наблюдений), у грудных детей несколько отличалась от данных других аналогичных серий – преобладали глиомы - 29% (23 наблюдения) и опухоли сосудистого сплетения - 27% (22 наблюдения), на третьем месте эпендимомы 12% (10 наблюдений). Далее по убывающей: эмбриональные опухоли - 10% (8 наблюдений: медуллобластомы (МБ), нейроэктодермальные опухоли (ПНЭО)), глионейрональные опухоли наблюдений), злокачественные герминативно-клеточные опухоли Lapras C. и соавт., 1988; Di Rocco C. и соавт., 1991; Rivera-Luna R. и соавт., 2003) преобладали глиомы, эпендимомы и медуллобластомы.

представлено в таблице 2.

Таблица 2. Гистологическая и топографическая характеристика ОГМ у детей Примечание. ПСС – папиллома сосудистого сплетения; КСС – карцинома сосудистого сплетения; ОМО+МТ - опухоли мозговых оболочек, распространяющиеся в мозговую В 77 наблюдениях были диагностированы первичные ОГМ, в 3 наблюдениях опухоли мозговых оболочек, распространявшиеся в мозговую ткань: инфантильная фибросаркома, злокачественная шваннома (MPNST), и инфантильная миофиброма.

В целом, чуть более чем в половине наблюдений (51%) диагностированы опухоли высокой степени злокачественности.

II Особенности клиники и диагностики опухолей головного мозга у детей грудного возраста Клинические проявления оценивались в зависимости от топографии ОГМ.

Выяснилось, что на фоне преобладающей гипертензионной симптоматики, проявились симптомы, характерные для каждой топографической группы (таблица 3). Именно раннее выявление этих симптомов должно являться показанием к дообследованию грудного ребенка.

Таблица 3. Характеристика клинических проявлений в зависимости от топографии опухоли (собственное исследование),% Клинические проявления

БТЖ БП ХСО ЗЧЯ

Внутричерепная гипертензия:

деформация костей свода черепа Опухоли боковых и III желудочка длительное время могли быть асимптомными.

Ранняя диагностика была возможна на основании планового НСГ - исследования (17%), до развития окклюзии и появления гипертензионной симптоматики.

Одним из первых признаков полушарного опухолевого процесса были локальные симптомы (43%) в виде деформации, размягчения и выбухания кости в проекции опухоли.

Патогмоничными симптомами при опухолях хиазмально-селлярной локализации были оптический нистагм (60%) и эндокринные нарушения, среди которых доминировала диэнцефальная кахексия (45%). Диэнцефальная кахексия (синдром Рассела) характеризовалась снижением массы тела при нормальном самочувствии ребенка. SDS веса тела в среднем по группе составила 3,2. В анализах крови выявлялись типичные изменения – повышение уровня стрессовых гормонов (соматотропного гормона и кортизола).

В группе опухолей ЗЧЯ наиболее характерными симптомами были утрата приобретенных навыков (89%) и вынужденное положение головы (40%) наблюдений.

В исследованиях, проведенных за рубежом (Орлов Ю.А., 2005; Di Rocco C. И соавт., 1991; Mehrotra N. и соавт., 2009), выделены наиболее распространенные клинические симптомы интракраниальных опухолей у детей грудного возраста, однако нет детального анализа клиники в зависимости от топографии.

НСГ проведена у 15 больных, при сравнении с данными КТ и МРТ выяснилось, что НСГ-признаки патологии головного мозга могут возникать намного раньше, чем клинические проявления заболевания. НСГ во всех случаях позволяла выявить наличие ОГМ у ребенка, определить её размеры и топографию. Что касается структуры опухоли, её плотности и точного соотношения с окружающими мозговыми структурами, то результаты НСГ являются малоинформативными. Более точные данные получены у больных с опухолями боковых и III желудочков. Таким образом, НСГ может являться первичным методом диагностики, преимущественно при локализации процесса в желудочковой системе. Обнаружение или подозрение на наличие ОГМ является показанием для КТ или МРТ головного мозга.

Подробное описание КТ и МРТ семиотики ОГМ у детей широко представлено в отечественной и зарубежной литературе (Корниенко В.Н., Озерова В.И., 1993;

Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. и соавт., 2001, Barcovich А. и соавт., 2007 и др.) и не является целью настоящего исследования.

III Хирургическое лечение опухолей головного мозга у детей А. Особенности нейрохирургических доступов у детей грудного возраста с опухолями головного мозга На фоне повышенного внутричерепного давления у грудных детей изменялась нормальная анатомия черепа - увеличивались размеры переднего большого, заднего малого родничка, появлялось расхождение, истончение костей свода черепа и их патологическая подвижность. Изменение нормальной анатомии создавало сложности при выполнении некоторых нейрохирургических доступов: транскаллезного и различных вариантов транскортикального доступа (при локализации опухоли в боковых и III желудочках и больших полушариях), а также субокципитального доступа – при локализации опухоли в ЗЧЯ (хирургия в положении пациента сидя).

Трансфонтанельно – транскаллезный доступ (17 наблюдений) Трансфонтанельный доступ – доступ через увеличенный в размерах большой родничок. В положении лежа голова младенца укладывалась на подголовник с противопролежневым покрытием и приподнятым на 25о - 30о головным концом, и прочно фиксировалась медицинским пластырем для достижения иммобилизации.

Разрез кожи линейный, производился продольно, либо поперечно сагиттальному синусу, длиной 7 - 8 см. После скелетирования надкостницы медиальный край лобной кости отделялся от сращенных над большим родничком листков надкостницы и твердой мозговой оболочки (ТМО). Скелетированный участок лобной кости выпиливался краниотомом (Рисунок 1), либо, у детей до 6 мес. жизни с истонченной костью (5 наблюдений), вырезался ножницами и откидывался медиально над саггитальным синусом, на плотно сращенной с ТМО надкостничной ножке.

Рисунок 1. Этапы трансфонтанельного Рисунок 2. Трансфонтанельный доступ доступа: краниотомия скелетированного после вскрытия ТМО: 1 - ТМО.+ медиального края лобной кости. надкостница; 2 - кора мозга; 3 – При максимальном увеличении большого родничка, с расхождением метапического шва, доступ осуществлялся без краниотомии (3 наблюдения).

ТМО вместе с надкостницей вскрывалась полулунным разрезом, основанием к сагиттальному синусу (рисунок 2).

У грудных детей на фоне вторичной гидроцефалии почти в половине наблюдений была расширена полость прозрачной перегородки (cavum septum pellucidum) – V желудочек, 7 (41%) наблюдений.

На завершающих этапах трансфонтанельного доступа ТМО ушивалась наглухо, кость устанавливалась на место, фиксировалась шелком к медиальному краю лобной кости с одной стороны, с другой стороны - надкостницей, тем самым сохранялась нормальная анатомия и дальнейшее развитие кости в области большого родничка.

Транскортикальный доступ (36 наблюдений) При расположении опухоли в передних отделах бокового желудочка с преимущественно латеральным распространением использовался премоторный транскортикальный доступ. Укладка головы и положение на операционном столе были такими же, как и при транскаллезном доступе. Разрез производился параллельно и кпереди от коронарного шва на 2 см, с таким расчетом, чтобы медиальный край трепанационного окна был на расстоянии 2 - 3 см от сагиттального синуса, а нижний край прилежал к коронарному шву.

При расположении опухоли в заднем либо нижнем роге бокового желудочка использовался задний транскортикальный теменной доступ к желудочковому треугольнику, окципитальный транскортикальный доступ (задний рог) и транскортикальный доступ через среднюю височную извилину (нижний рог).

Фиксация головы осуществлялась либо скобой Мэйфилда (с предварительным уплотнением кожных покровов каркасом из липкой медицинской ленты), либо липкой медицинской лентой к мягкому подголовнику.

У больных с большими (более 4 см) опухолями, расположенными близко к поверхности мозга, кость над проекцией опухоли была истонченна, поверхность её узурирована, местами имелись её небольшие дефекты (7 наблюдений). Это учитывалось при разрезе апоневроза и последующей поднадкостничной диссекции, для исключения повреждения ТМО.

В 4 наблюдениях трепанация истонченной кости осуществлялясь ножницами, костный лоскут «откидывался» на надкостничной ножке. Затем осуществлялся транскортикальный доступ к опухоли.

Субокципитальный доступ (12 наблюдений) Данный доступ использовался для подхода к структурам ЗЧЯ и пинеальной области. В одном случае была выполнена верхняя, в остальных – нижняя срединная краниотомия. В 10 наблюдениях опухоль вызывала окклюзионную гидроцефалию, в связи с чем перед операцией устанавливался наружный вентрикулярный дренаж.

Целью установки дренажа были: разгрузка желудочковой системы перед отсепаровкой ТМО; санация ликвора в послеоперационном периоде от крови и воздуха, контроль анализов ликвора; контроль внутричерепного давления.

Положение ребенка сидя/полусидя наиболее комфортно для хирургических манипуляций (отток жидкости из раны, «нормальная» анатомия, максимально радикальная хирургия). Для фиксации головы ребенка в положении сидя (11 наблюдений) нами была применена усовершенствованная методика, ранее предложенная А.Г. Меликяном (1997). Голова циркулярно обматывалась в 2-3 слоя липким медицинским пластырем, использовались взрослые шипы, так как «детские»

(короткие) могут оставить пролежень из-за широкой площадки под коротким шипом.

При равномерном распределении нагрузки на все шипы ни в одном случае не было отмечено пенетрации костей свода черепа.

Профилактика воздушной эмболии достигалась положением полусидя с максимально приподнятым ножным концом, тщательным промазыванием воском открывающихся венозных выпускников, быстрой перевязкой затылочного синуса и контролем гемостаза путем кратковременного мануального пережатия сосудов шеи.

При использовании доступа в положении ребенка лежа на животе нет условий для возникновения воздушной эмболии. Недостатки доступа связаны, во первых, со сложностями интубации и обеспечения достаточной экскурсии грудной клетки. Вовторых, кровь во время удаления опухоли вытекает не наружу, а затекает в III желудочек, что требует очень тщательного тампонирования сильвиева водопровода ватниками с физиологическим раствором. В третьих, при положении хирурга спереди головы ребенка он видит «перевернутую» анатомию структур ЗЧЯ, что требует от него определенного навыка. Такой доступ был предпочтителен при операциях у детей младше 3 мес.

Б. Топографическая и гистологическая характеристика опухолей в зависимости от объема операционной кровопотери Наиболее грозным осложнением при удалении ОГМ у детей грудного возраста была операционная кровопотеря. Дальнейший анализ материала проведен в зависимости от объема кровопотери (менее и более 100 % расчетного ОЦК), топографии, размеров и морфологии опухолей.

Группа опухолей с операционной кровопотерей менее 100% расчетного ОЦК, 55 (69%)наблюдений Почти в половине наблюдений - 25 (45%) диагностированы большие опухоли (более 4 cм поперечного размера по данным МРТ и КТ), среди которых преобладали глиомы зрительных путей - 7 (28%) наблюдений. Несмотря на большие размеры новообразований, операционная кровопотеря в этой группе составила не более 100% ОЦК, что было связано с низким кровоснабжением этих опухолей. В отдельных случаях диагностированы редкие для грудного возраста гистологические формы – глиобластома с большим кистозным компонентом, краниофарингиома.

Гистологическое распределение опухолей, поперечные размеры которых превышали 4 см, и их топография представлены в таблице 4.

Таблица 4. Опухоли (более 4 см) с кровопотерей менее 100% расчетного ОЦК:

морфология и топография, 24 (44 %) наблюдения В ЗЧЯ опухоли Гр 3-4 были представлены такими гистологическими формами, как медуллобластома, анапластические эпендимомы и АТРО. Несмотря на размеры опухоли и высокую степень злокачественности, кровопотеря опухолей ЗЧЯ составила не более 100% расчетного ОЦК.

Среди новообразований менее 4 см – 30 (54%) наблюдений преобладали распределение опухолей, с поперечными размерами менее 4 см и их топография представлены в таблице 5.

Таблица 5. Опухоли (менее 4 см) с кровопотерей менее 100% расчетного ОЦК:

морфология и топография, 31 (56%) наблюдение Таким образом, в группу низкого риска по операционной кровопотере вошли опухоли вне зависимости от размеров следующих топографогистологических форм:

папилломы сосудистого сплетения, глиомы хиазмы, все опухоли ЗЧЯ; а также полушарные кистозные опухоли (солидная часть опухолей была менее 4 см). Все опухоли имели характерную картину по данным КТ и МРТ и могли быть диагностированы в дооперационном периоде.

Группа опухолей с операционной кровопотерей более 100% расчетного ОЦК, 25 (31%) наблюдений В этой группе диагностированы преимущественно большие (92%) солидные супратенториальные опухоли полушарной и желудочковой локализации: карциномы сосудистого сплетения - 7 (28%) наблюдений, анапластические эпендимомы – 5 (20%) и анапластические астроцитомы – 5 (20%) наблюдений. Реже диагностированы:

незрелые тератомы, АТРО, пинеобластома, глиобластома и злокачественная шваннома. Все опухоли высокой степени злокачественности.

астроцитом большие размеры опухоли были обусловлены кистозным компонентом, что облегчало хирургию и снижало объем операционной кровопотери.

Гистологическое распределение опухолей с операционной кровопотерей более 100% расчетного ОЦК, в зависимости от размеров и топографии, представлено в таблице 6.

Таблица 6. Опухоли с кровопотерей более 100 % расчетного ОЦК:

морфология и топография, 25 (31%) наблюдений (менее 4 см) Пинеобластома - (более 4 см) Анапластические эпендимомы – Таким образом, к группе высокого риска по операционной кровопотере относились большие супратенториальные опухоли желудочковой и полушарной локализации (карциномы сосудистого сплетения, и другие опухоли высокой степени злокачественности с солидной частью более 4 см).

В. Особенности хирургии и анестезиологического пособия у детей грудного возраста с опухолями головного мозга Анализ хирургического лечения ОГМ у детей грудного возраста проведен соответственно описанным выше топографогистологическим группам риска по операционной кровопотере.

Группа низкого риска по операционной кровопотере (менее 100% ОЦК), 55 (69%) наблюдений 1. Папилломы сосудистого сплетения (ПСС, 14 наблюдений) Планирование доступа осуществлялось на основании дооперационных КТ и МРТ головного мозга с контрастным усилением, где верифицировалась питающая опухоль сосудистая ножка. Для минимизации риска операционной кровопотери лучшей стратегией в хирургии ПСС была коагуляция и пересечение сосудистой ножки, после чего опухоль удалялась практически без кровопотери.

Удаление ПСС осуществлялось с помощью микрохирургических ножниц, обычного аспиратора, биполярной коагуляции.

По данным современных публикаций, сложности удаления этих опухолей связаны с кровоснабжением: питающий артериальный сосуд может ветвиться в послеоперационных осложнений в виде прогрессирующей внутренней гидроцефалии (Albright A. и соавт., 2007; Haliasos N. и соавт., 2013). С целью предотвращения этих осложнений авторы предлагают проведение предоперационной суперселективной эмболизации питающих опухоль афферентов. Анализ нашего материала показал, что удаление ПСС не сопровождается обильным кровотечением (до повреждения предоперационной эмболизации ПСС нецелесообразно.

Еще одна сложность связана с большими размерами опухоли, в связи с чем хирургу приходится делать обширную кортикотомию, с целью выделить и пересечь питающую опухоль сосудистую ножку. Широкая кортикотомия, высокая гидрофильность детского мозга повышают риск западения мозговой ткани и развития напряженных субдуральных скоплений после операции. По данным литературы (Lena G. и соавт., 1990, Albright A. и соавт., 2007), частота таких осложнений, как прогрессирующая гидроцефалия и развитие напряженных субдуральных скоплений, в хирургии опухолей сосудистого сплетения у детей достигает 75%.

С целью предотвращения данных осложнений у 5 детей с ПСС нами была успешно применена эндоскопическая ассистенция. Осуществлялась кортикотомия размером до 1 - 1,5 см. Периферическая часть ПСС, как правило, начинала пролабировать в образовавшийся дефект и легко удалялась с помощью обычного аспиратора, коагуляции и микроножниц. После частичного удаления, не расширяя дефекта коры, под контролем микроскопа, эндоскопом 0о и 30о мы «обходили»

оставшуюся часть ПСС с целью визуализации питающих опухоль сосудов (Рисунок 3).

Рисунок 3. Папиллома сосудистого сплетения:

А - момент осмотра патологического образования и анатомических структур, прилежащих к нему; Б – питающая опухоль сосудистая ножка – вид через оптику Следующим этапом коагулировалась сосудистая ножка, отсекалась микроножницами, и оставшийся фрагмент опухоли удалялся единым блоком. Контроль гемостаза и наличия остатков опухоли производился с помощью эндоскопической оптики 0 и 30 (Рисунок № 2).

ложе удаленной опухоли, контроль гемостаза и радикальности удаления (область сосудистого треугольника, эндоскоп 0 ).

Из 14 оперированных ПСС в 4 (28%) наблюдениях в дальнейшем потребовалось проведение ликвородренирующих операций. Необходимо отметить, что ни в одном наблюдении, где применялась эндоскопическая ассистенция, данный вид осложнений не развивался.

2. Глиомы хиазмы (10 наблюдений) Показаниями к хирургическому лечению глиом хиазмы у грудных детей были прогрессирующий рост опухоли, окклюзия ликворопроводящих путей, диэнцефальная кахексия и/или отсутствие эффекта от химиотерапии. Несмотря на проводимую адъювантную терапию у 3 младенцев при динамической МРТ было отмечено увеличение размеров опухоли.

Цель хирургического лечения глиом хиазмы – удаление экзофитной части опухоли, удаление базальной части опасно и нецелесообразно. С использованием транскаллезного доступа достаточно радикально удалялась часть опухоли из проекции III желудочка. Субфронтальный и птериональный доступы использовались лишь для «дебалкинга» базальной части опухоли, без попытки удаления «капсулы» опухоли, представленной зрительными волокнами. Учитывая локализацию опухоли (зрительные пути, диэнцефальная область), техника удаления носила «деликатный» характер – медленное, поэтапное удаление, с использованием УЗ-отсоса и резекцией экзофитной части опухоли небольшимим фрагментами. Такая хирургическая техника снижала риск повреждений сохранных зрительных нервов, травматизации гипоталамических структур.

Частичное удаление опухоли повышало эффективность адъювантной терапии и улучшало клинические результаты лечения: препятствовало нарастанию зрительных нарушений, приводило к регрессу диэнцефальной кахексии, а также предотвращало развитие окклюзионной гидроцефалии.

Операции при опухолях ЗЧЯ (12 наблюдений) у грудных детей проводились в основном в положении ребенка сидя (11 наблюдений). При этом, начальные признаки венозной воздушной эмболии наблюдались достаточно редко (26%), и возникали, в отличие от взрослых пациентов, на этапе удаления опухоли. Источником венозной воздушной эмболии, вероятнее всего, были дренирующие вены опухоли, открывавшиеся по мере удаления объемного образования. Непрямой массаж сердца и быстрая инфузия коллоидных растворов и/или СЗП, параллельно с поиском нейрохирургом (в условиях временной мануальной компрессии вен шеи) возможных источников эмболии и их устранение позволяли стабилизировать состояние младенца - проявления эмболии регрессировали.

Удаление опухоли производилось, как правило, через отверстие Мажанди либо (при большом размере опухоли) через рассечение средних отделов червя. В случае инфильтрации дна IV желудочка (при медуллобластомах) в этой области оставлялась тонкая полоска опухоли. У больных с эпендимомами стремились к максимально радикальному удалению. Кровоснабжение опухолей мозжечка и IV желудочка происходило из ветвей задненижней мозжечковой артерии, и своевременная коагуляция питающих опухоль афферентов помогала предотвратить избыточную кровопотерю.

Группа высокого риска по операционной кровопотере (более 100% ОЦК), 25 (31%) наблюдений В группе высокого риска объем операционной кровопотери варьировал от 115 до 650 %, а в одном ретроспективном наблюдении – до 1700% расчетного ОЦК (большая КСС, 2000 г). Меньшей операционной кровопотерей (до 200% расчетного ОЦК) сопровождалось удаление больших полушарных кистозных опухолей.

Самый высокий объем операционной кровопотери отмечался при удалении больших карцином сосудистого сплетения, а также других злокачественных опухолей супратенториальной (желудочковой и полушарной) локализации, с солидной частью более 4 см.

Однозначных рекомендаций по технике хирургического удаления больших, высокой степени злокачественности опухолей в зарубежной литературе нет. Albright A.

и соавт. (2007), для уменьшения объема кровопотери рекомендует коагуляцию поверхности опухоли перед «дебалкингом»; планирование доступа, обеспечивающего контроль над питающими опухоль сосудами. Однако в хирургии больших, богато васкуляризированных опухолей Гр 3-4 (КСС, анапластических эпендимом, АТРО), такая тактика не всегда возможна из-за больших размеров и топографии опухоли.

осуществляется из передней ворсинчатой артерии, медиальной и латеральной ветвей задней ворсинчатой артерии. Учитывая большие размеры опухоли, далеко не всегда удавалось коагулировать питающие артерии в начале операции.

Во всех ретроспективных наблюдениях этой группы внутренняя декомпрессия опухоли приводила к острой массивной кровопотере, малейшее повреждение опухоли сопровождалось обильным кровотечением и критическим снижением артериального давления. Более медленное удаление с промежуточными остановками для гемостаза увеличивало время операции, однако позволяло восполнить кровопотерю и предотвратить острые нарушения гемодинамики. В то же время пролонгирование удаления опухоли мелкими фрагментами приводило к операционной кровопотере более 300% расчетного ОЦК и стойким нарушениям коагуляционного гемостаза - ОЦК восполнялось, но факторы свертывания не восстанавливались. Это проявлялось бесконтрольным кровотечением в операционной ране, летальный исход мог произойти Периоперационная летальность в ретроспективной группе составила 31%.

Ангиография с целью предоперационной эмболизации афферентов, питающих опухоль была проведена в 7 наблюдениях. При полушарной локализации (4 наблюдения) кровоснабжение опухоли носило диффузный характер, доступных для эмболизации афферентов не было.

афферентов, являлись трудности селективной катетеризации передней или задних хороидальных артерии у детей грудного возраста, от которых, как правило, отходила питающая ножка опухоли, и высокий риск эмболизации конечных ветвей хороидальной артерии. Несмотря на сложности, суперселективная катетеризация и эмболизация питающих опухоль афферентов проведена у детей с КСС (Рисунок 5).

Рисунок 5. Большая КСС правого бокового желудочка:

А - МРТ с контрастированием; Б – ангиография до эмболизации; В – ангиография после эмболизации – выключение кровотока в опухоли.

Эмболизация была эффективна в хирургии КСС (3 наблюдения) и снижала общий объем операционной кровопотери. Частичное выключение опухоли из кровотока позволяло хирургу удалить эмболизированную часть опухоли фактически без потери крови, однако удаление оставшейся части опухоли сопровождалось обильным кровотечением. Связано это, вероятнее всего, с анастамозами, которые в норме образует латеральная задняя ворсинчатая артерия с передней ворсинчатой артерией.

Основные принципы удаления быстрый «дебалкинг» центральной части, периферической части, с постоянной коагуляцией питающих сосудов и стромы опухоли до зоны инфильтрации «здоровых» тканей мозга.

В 2 наблюдениях полушарной локализации, при отсутствии доступных для эмболизации афферентов опухоли, на фоне введения rFVIIa, было проведено двухэтапное удаление опухоли, до достижения критического порога операционной кровопотери 300% расчетного ОЦК (рисунок 6).

Рисунок 6. Большая анапластическая эпендимома левой теменно-височнозатылочной области у ребенка 4 мес. жизни:

А – МРТ в режиме Т1 с контрастированием до операции; Б – МРТ в режиме Т1 с контрастированием после первого этапа удаления опухоли; В – МРТ в режиме Т1 с контрастированием после второго этапа - радикальное удаление опухоли.

Введение rFVIIa (8 наблюдений) было наиболее эффективно, если начиналось на этапе доступа (3 наблюдения), затем повторялось, при необходимости, через каждые 30 - 60 мин. Быстрый «дебалкинг» центральной части с постоянной коагуляцией питающих сосудов и стромы опухоли, на фоне раннего введения rFVIIa позволил в этих наблюдениях удалить опухоль в один этап. При удалении опухоли на фоне введения rFVIIa наблюдалась клиническая (снижение кровоточивости в ране) и тромбоэластографическая нормализация свертывания.

В таблице 7 приводятся сводные данные по кровопотере и её замещению в группах низкого (А) и высокого риска (Б).

Таблица 7. Характеристика кровопотери и ее возмещения у детей с ОГМ в группах Кровопотеря Время Максимальное Максимальное Трансфузиологическое (% от расчетного удаления снижение снижение уровня обеспечение, 55 наблюдений Примечание. ИАРЭ – интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитарной массы.

трансфузиологическим обеспечением, позволило улучшить результаты хирургического лечения в проспективной группе и снизить летальность с 31 до 16%.

Летальный исход был в наблюдениях, где кровопотеря превысила 300 % расчетного ОЦК. При анализе исходов и степени кровопотери не было обнаружено взаимосвязи с продолжительностью удаления опухоли (рисунок 7, p85%) (10%), не отражающаяся на клиническом течении.

Такое поведение опухолей дает повод относиться к повышенному пролиферативному индексу дифференцированно – возможно, у детей грудного возраста надо в большей степени ориентироваться на морфологическую картину опухоли (отсутствие явных признаков малигнизации), лишь указывая на высокую пролиферативную активность, не меняя при этом оценки степени злокачественности. Можно предположить, что повышенная пролиферативная активность при таких гистологических формах не имеет решающего прогностического значения и обусловлена интенсивными процессами миелинизации и синаптогенеза на первом году жизни ребенка (Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. и соавт. 2001).

В таблице 12 представлены отдаленные результаты лечения ОГМ различной гистологии, приведенные в наиболее репрезентативных сериях, включая и собственное исследование.

Таблица 12. Отдаленные результаты лечения детей некоторых гистологических типов ОГМ: сравнение данных литературы и результатов собственного