На правах рукописи

Горелик Григорий Леонидович

ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОМОРФОЛОГИЯ И МОРФОГЕНЕЗ ВАРИАНТОВ

ХРОНИЧЕСКОГО АТРОФИЧЕСКОГО ГАСТРИТА

14.03.02 – Патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Челябинск – 2013 2

Работа выполнена на кафедре патологической анатомии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Казимирова Анжела Алексеевна

Официальные оппоненты:

Фрейнд Генриетта Герхардовна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера»

Минздрава России, кафедра патологической анатомии, заведующий Гиниатуллин Равиль Усманович доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ ЦОСМП «Челябинский государственный институт лазерной хирургии», отдел фундаментальных исследований, руководитель

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Защита диссертации состоится “”_2013 г. в _часов на заседании Диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, д.64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Автореферат разослан “_” _ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Э.А. Казачкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования и степень его разработанности Хронический гастрит и его осложнения приводят к увеличению числа случаев временной и даже стойкой утраты трудоспособности, значительному росту не только уровня заболеваемости, но и смертности населения (Sipponen, P. et al. The Sydney System for classification of gastritis 20 years ago. J. Gastroenterol. Hepatol. 2011. Vol. 26. P. 31-34. Suppl. 1.). Частота хронического гастрита достигает 78-80% среди всех обследованных пациентов (Хронический гастрит. Аруин Л.И. и соавт. Амстердам, 1993. 308 с.; Ивашкин В. Т. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология. М., ГЭОТАР-Медиа, 2008. 208 с.). Заболевание начинается зачастую в детском или подростковом возрасте, имеет прогрессирующее и рецидивирующее течение.

Атрофический гастрит относят к факультативным предраковым поражениям слизистой оболочки желудка в связи с формированием кишечной метаплазии, имеющей генетическую связь с интраэпителиальной неоплазией (Correa P. et al. The gastric precancerous cascade.

Journal of digestive diseases. 2012. Vol. 13. № 1. P. 2-9.).

Хронический атрофический гастрит, согласно Хьюстонской модификации Сиднейской системы (1996), может быть аутоиммунным и мультифокальным. Аутоиммунный гастрит представляет большую сложность для своевременной диагностики, что обусловливается скрытой субклинической формой течения заболевания, а также тесной взаимосвязью с прочими аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунным тиреоидитом, сахарным диабетом 1-го типа, первичным гиперпаратиреозом) (De Block C.E. et al. Autoimmune Gastritis in Type 1 Diabetes: A Clinically Oriented Review. J. Clin. Endocrinol. & Metab. 2008. Vol. 93. № 2. P. 363При этом установлено, что у пациентов с аутоиммунным гастритом в 3 раза больше риск развития злокачественного эпителиального новообразования желудка и в 13 раз – нейроэндокринного рака, чем у здоровых лиц (Гуревич Л.Е. Диагностика нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта. Практическая онкология. 2005. Т. 6. № 4. C. 193Вместе с тем, многими исследователями допускается существование хронического атрофического гастрита с аутоиммунным (иммунопатологическим) компонентом, который предположительно может являться своего рода предшественником аутоиммунного гастрита (Кононов А.В. Местный иммунитет и регенерация слизистых оболочек при хроническом воспалении (биопсийное исследование). Омск. 1993. 320 с.). Но, по мнению некоторых учёных, такая трансформация не является обязательной (Исаков В.А. и др. Хеликобактериоз. М., ИД медпрактика М, 2003. 412 с.). Кроме того, в последнее время вызывает большой интерес Helicobacter pylori (H.pylori)-зависимый механизм развития аутоиммунизации, которому ряд исследователей придает ведущее значение в индукции и прогрессировании хронического атрофического гастрита с иммунопатологическим компонентом (D'Elios M.M. et al. Gastric autoimmunity: the role of Helicobacter pylori and molecular mimicry Trends in molecular medicine.

2004. Vol. 10. № 7. P. 316-323).

Существуют разные взгляды на выраженность процессов клеточного обновления в зависимости от присутствия H.рylori в слизистой оболочке желудка при хроническом атрофическом гастрите без иммунопатологического компонента. Некоторые авторы полагают, что при H.pylori-ассоциированном варианте атрофического гастрита в слизистой оболочке желудка происходит интенсификация и апоптоза, и пролиферации, во многом связанная с изменением экспрессии некоторых факторов роста и последующим изменением активности матриксных металлопротеиназ (Bodger K. et al. Altered gastric corpus expression of tissue inhibitors of metalloproteinases in human and murine Helicobacter infection J. Clin. Pathol. 2008. Vol.

1 (61). P. 72-78.).

По другим данным, Н.pylori обусловливает некоторое замедление клеточного обновления, что удлиняет жизненный цикл покровно-ямочного эпителия слизистой оболочки желудка (Морфологическая характеристика и морфогенез хронического гастрита культи. Е.Л.

Куренков и соавт. Челябинск. Изд-во ЧелГМА, 2006. 156 с.). В исследовании С.И. Мозгового (2011) отмечается, что при Н.pylori-неассоциированном варианте атрофического гастрита нередко повышается именно индекс апоптоза, что связано с часто встречающейся кишечной метаплазией (Мозговой С.И. Атрофия слизистой оболочки желудка при хроническом воспалении как общепатологический процесс и прогностический критерий канцерогенеза. дис. … д-ра мед. наук. Омск, 2011. 485 с.).

В то же время выраженность процессов клеточного обновления при хроническом атрофическом гастрите с иммунопатологическим компонентом остается малоизученной и практически неясной. Данные о влиянии H.pylori на развитие определённых форм нейроэндокринной гиперплазии противоречивы и в литературных источниках освещены крайне недостаточно, вместе с тем её развитие, согласно различным взглядам, может быть связано как с гипергастринемией, так и со значительной выраженностью процессов атрофии в слизистой оболочке желудка (Capella C. et al. Endocrine tumours of the stomach. Pathology and genetics of tumours of the Digestive System. ed. S.R. Hamilton, L.A. Aaltonen. Lyon. IARCPress, 2000. Р.

53-57.; Chao C. et al. Gastrin, inflammation, and carcinogenesis. Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes.

Obes. 2010. Vol. 17. № 1. P. 33-39.).

Вышеизложенное диктует необходимость уточнения механизмов развития, патоморфологических особенностей и особенностей морфогенеза при данной патологии, свидетельствует о необходимости разработки и совершенствования комплексной морфологической диагностики хронического атрофического гастрита на ранних этапах его развития и течения, в период до формирования метаплазии. Изучение морфологических особенностей при различных вариантах данной нозологии, включая параметры клеточного обновления и нейроэндокринной дифференцировки, поможет оптимизировать диагностические подходы, может явиться структурной основой для разработки этиологически и патогенетически обоснованной терапии этого страдания (Petersson F. et al. Prevalence of subtypes of intestinal metaplasia in the general population and in patient s with autoimmune chronic atrophic gastritis. Scand. J.

Gastroenterol. 2002. Vol. 37. № 3. P. 262-266.).

Цель исследования – охарактеризовать особенности пато- и морфогенеза вариантов хронического атрофического гастрита на основании комплексного морфологического исследования гастробиоптатов.

Задачи исследования 1. Дать сравнительную патоморфологическую характеристику вариантов хронического атрофического гастрита и выделить диагностические критерии этих вариантов.

2. Определить особенности патогенеза вариантов хронического атрофического гастрита.

3. Определить особенности морфогенеза вариантов хронического атрофического гастрита.

Методология и методы исследования Настоящее исследование носило характер аналитического одномоментного исследования с элементами ретроспективного клинико-анамнестического анализа. Методология исследования базировалась на позициях диалектического материализма (Давыдовский И.В.

Общая патология человека М.. Медгиз, 1961. 504 с.; Саркисов Д. С. и соавт. Общая патология человека. М., Медицина, 1995. 272 с.). Следующие методы исследования применялись в соответствии с целями и задачами диссертационной работы. Историко-архивный метод включал изучение медицинской документации в ретроспективном режиме. После тщательного изучения клинической картины для верификации диагноза, определения распространённости воспалительного поражения всем больным проводилась эзофагогастродуоденофиброскопия с помощью фиброгастроскопа («Olympus», Япония) с прицельной биопсией слизистой оболочки. Гастробиоптаты получали из 2-х отделов желудка (по малой кривизне:

по 2 биоптата из антрального отдела и по 2 биоптата из фундального отдела желудка от каждого больного). Из морфологических методов на начальном этапе использовались гистологические окраска гематоксилином и эозином и гистохимические методики: ШИК-реакция с докраской альциановым синим, окраски пикрофуксином по ван Гизону, метиленовым зеленым пиронином – по Браше. Затем проводилось морфометрическое исследования, которое осуществляли с помощью электронного аналога сетки Г.Г. Автандилова (в 100 полях зрения). Для оценки апоптоза, пролиферативной активности эпителиоцитов и экспрессии нейроэндокринных клеток в слизистой оболочке желудка проводилось иммуногистохимическое исследование с помощью моноклональных антител к СРР32 (разведение 1:50), Ki67 (1:100), Chromogranin A (1:200) («Novocastra», Великобритания). Идентификацию H.pylori проводили при помощи гистобактериоскопического (реакция с метиленовым синим) и иммуногистохимического методов (моноклональные антитела к H.pylori в разведении 1:100) («Novocastra», Великобритания). Статистические методы исследования проводили с помощью программы Statistica 6.0.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора Исследование проводилось в соответствии с принципами доказательной медицины.

Поскольку распределение в группах исследования отличалось от нормального, использовались методы непараметрической статистики. Для сравнения качественных признаков количественно малых групп применяли точный критерий Фишера. Вариационный анализ при сравнении количественных параметров осуществляли с помощью критерия Манна-Уитни.

Для выяснения корреляционных взаимосвязей ряда показателей использовали линейный коэффициент корреляции (r). Статистическое измерение связи проводилось путем вычисления коэффициента корреляции рангов Спирмена (). Критерием статистической достоверности считался общепринятый в медицинской статистике уровень значимости р 0,05.

Основные результаты и положения исследования представлены и обсуждены на II Всероссийской конференции молодых ученых «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия» (Санкт-Петербург, 2012); научно-практической патологоанатомической конференции Уральского федерального округа (Челябинск, 2012); II и III международной (IX и X итоговой) научно-практической конференции молодых учёных (Челябинск, 2011, 2012);

заседании Челябинского отделения Российского общества патологоанатомов (Челябинск, 2011).

Автором проведен анализ научных публикаций по теме диссертационного исследования, обработка архивного материала – поиск и отбор медицинской документации: первичных заключений по биопсийному материалу, медицинских карт стационарного и амбулаторного больного. Автором также проведен поиск и отбор биопсийного материала, лично автором осуществлялась его патоморфологическая оценка, морфометрическое и иммуногистохимическое исследование, статистический анализ полученных результатов.

Положения, выносимые на защиту 1. Хронический H.pylori-ассоциированный атрофический гастрит с иммунопатологическим компонентом имеет морфологические признаки, свойственные для «воспалительного» подтипа гастрита, и характеризуется более высоким уровнем показателей клеточного обновления и нейроэндокринной дифференцировки по сравнению с хроническим H.pyloriнеассоциированным атрофическим гастритом с иммунопатологическим компонентом.

2. Хронический H.pylori-неассоциированный атрофический гастрит с иммунопатологическим компонентом характеризуется морфологической картиной, свойственной «метапластическому» подтипу гастрита с выраженностью, в первую очередь, метапластической атрофии.

3. Хронический H.pylori-неассоциированный атрофический гастрит с иммунопатологическим компонентом у детей с минимальными нарушениями процессов регенерации характеризуется слабой выраженностью атрофии, морфологическая картина больше соответствует «воспалительному» подтипу гастрита.

Научная новизна Определены некоторые звенья патогенеза вариантов хронического атрофического гастрита с иммунопатологическим компонентом – впервые дана оценка процессов клеточного обновления и нейроэндокринной дифференцировки в слизистой оболочке желудка в их взаимосвязи при вариантах данного страдания. При хроническом H.pylori-ассоциированном атрофическом гастрите с иммунопатологическим компонентом отмечается более высокий уровень показателей клеточного обновления и нейроэндокринной дифференцировки, чем при хроническом H.pylori-неассоциированном атрофическом гастрите с иммунопатологическим компонентом.

Описаны патоморфологические особенности каждого из морфогенетических вариантов у взрослых и детей: так, при хроническом H.pylori-ассоциированном атрофическом гастрите с иммунопатологическим компонентом у взрослых пациентов отмечается выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация в собственной пластинке слизистой оболочки желудка, среди эпителиоцитов желудочных желез встречаются явления нейроэндокринной гиперплазии. При хроническом H.pylori-неассоциированном атрофическом гастрите с иммунопатологическим компонентом у взрослых пациентов, по сравнению с предыдущим вариантом, также отмечается выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация в собственной пластинке слизистой оболочки желудка, достоверно реже встречаются явления нейроэндокринной гиперплазии эпителиоцитов желудочных желез, но значительно чаще наблюдаются явления кишечной метаплазии покровно-ямочного и железистого эпителия в слизистой оболочке желудка. При хроническом H.pylori-неассоциированном атрофическом гастрите с иммунопатологическим компонентом у детей отмечается умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация в собственной пластинке слизистой оболочки желудка, кишечная метаплазия и нейроэндокринная гиперплазия отсутствуют.

На основе полученных данных выделены «воспалительный» и «метапластический»

подтипы хронического атрофического гастрита с иммунопатологическим компонентом с разной степенью выраженности процессов атрофии, показателей клеточного обновления.

«Воспалительный» подтип гастрита характеризуется более высоким уровнем показателей клеточного обновления в слизистой оболочке желудка, чем «метапластический» подтип. Атрофия в слизистой оболочке желудка при «воспалительном» подтипе гастрита преимущественно носит характер абсолютной, встречается главным образом у взрослых пациентов, при «метапластическом» подтипе гастрита атрофия в слизистой оболочке желудка является преимущественно метапластической.

Теоретическая и практическая значимость В результате исследования была дана морфологическая характеристика вариантам хронического атрофического гастрита с иммунопатологическим компонентом, были проанализированы во взаимосвязи процессы нейроэндокринной дифференцировки и клеточного обновления в слизистой оболочке желудка, что существенно расширило представление о пато- и морфогенезе данного страдания.

Данные, полученные в ходе исследования, позволяют представить понятие «хронический атрофический гастрит» в виде широкого спектра вариантов развития атрофического процесса в слизистой оболочке желудка, которые необходимо дифференцировать в клинической практике. Для выявления и характеристики некоторых из этих вариантов при формулировке патоморфологического диагноза хронического атрофического гастрита показана необходимость среди прочих параметров выделять иммунопатологический компонент хронического воспаления и гиперплазию нейроэндокринных клеток.

Выделение различных вариантов хронического атрофического гастрита обусловливает необходимость разработки индивидуального диагностического алгоритма и различной тактики патогенетической терапии при курации каждого больного.

Определен спектр дополнительных гистохимических и иммуногистохимических исследований, необходимых для унификации подходов к диагностике вариантов хронического атрофического гастрита на современном уровне. Для детализации характера атрофии из гистохимических реакций обязательно комплексное применение ШИК-реакции с докраской альциановым синим (для выявления кишечной метаплазии – метапластическая атрофия) и окраски пикрофуксином по ван Гизону (для регистрации уровня фиброза – абсолютная атрофия).

Иммуногистохимическое исследование требуется для выявления нейроэндокринной гиперплазии, наличие которой позволяет выделить среди пациентов группу риска по возникновению нейроэндокринного рака желудка. Иммуногистохимический метод выявления H.pylori оказался более специфичным при сравнении с гистохимическим методом детекции H.pylori по Гимзе.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты работы внедрены в повседневную практику государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Челябинское областное патологоанатомическое бюро» и централизованного патологоанатомического отделения муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №8» в г.Челябинск в соответствии с принятыми учрежденческими стандартами. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре патологической анатомии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего и профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации Автор имеет 14 опубликованных работ по теме диссертации общим объемом 43 печатные страницы, в том числе 3 статьи в научных журналах, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, характеристику объектов, материалов и методов исследования, две главы собственных исследований, обсуждение результатов исследования и заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложение. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 31 рисунком, 1 схемой. Библиографический список состоит из 165 источников, в том числе 55 отечественных и 110 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Объектом для клинического исследования явилась документация (форма N003/у медицинская карта стационарного больного; форма N025/у-04 медицинская карта амбулаторного больного) 76 пациентов в возрасте от 19 до 74 лет и 15 пациентов в возрасте от 5 до лет, обследованных в условиях ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница №1».

Все взрослые и дети при направлении на эзофагогастродуоденофиброскопию (ЭГДФС) имели диагноз «хронический гастрит» или «хронический гастродуоденит», который уточнялся в ходе проведения комплекса диагностических методов исследования. Для формирования выборок были разработаны критерии включения пациентов в исследование и критерии исключения из него.

Критериями включения являлись: 1) подтвержденный гистологически хронический атрофический гастрит (ХАГ); 2) метод получения морфологического субстрата – ЭГДФС с прицельной биопсией из антрального отдела и из тела желудка.

Критериями исключения являлись: 1) прием антибактериальных, антацидных, гастропротективных или нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 3 месяцев, предшествовавших обследованию; 2) наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, потребовавших проведения курса терапии цитостатическими препаратами и/или препаратами глюкокортикоидных гормонов в течение 5 лет перед настоящим обследованием; 3) наличие аллергических, или других болезней, способных оказать влияние на течение основного заболевания; 4) резецированный желудок; 5) табакокурение и употребление алкогольных напитков; 6) наличие особых форм хронического гастрита: химический, радиационный, лимфоцитарный, эозинофильный, гранулематозный, инфекционный; 7) наличие язв желудка или двенадцатиперстной кишки; 8) наличие рака желудка; 9) беременность, грудное вскармливание;

10) отказ от участия в исследовании; 11) возраст пациентов менее 5 лет, от 16 до 18 лет и более 74 лет.

Унификация сбора информации осуществлялась с помощью разработанной и использованной в настоящем исследовании оригинальной анкеты.

После тщательного изучения клинической картины для верификации диагноза, определения распространённости воспалительного поражения всем больным проводилась ЭГДФС с помощью фиброгастроскопа («Olympus», Япония) с прицельной биопсией слизистой оболочки. Биоптаты получали из 2-х отделов желудка (по малой кривизне: по 2 биоптата из антрального отдела и по 2 биоптата из фундального отдела желудка от каждого больного) и из двенадцатиперстной кишки с последующим цитологическим и гистологическим исследованием тканевых образцов.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось у 69 из 91 пациентов.

Объектом для морфологического исследования являлись 372 гастробиоптата, полученных в ходе диагностической ЭГДФС у 91 пациентов. Фрагменты взятой при ЭГДФС ткани слизистой оболочки желудка (СОЖ) после извлечения щипцов фиброскопа снимали препаровальной иглой и, не отмывая водой, помещали для световой микроскопии в 10% раствор нейтрального формалина на 24 часа. Далее материал обезвоживали, обезжиривали и заливали в парафин в гистологическом автомате по общепринятой методике. Парафиновые срезы толщиной 3-5 мкм окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, метиленовым синим (по Гимзе), метиленовым зелёным – пиронином по Браше; использовалась ШИК-реакция в сочетании с альциановым синим при рН 2,5. Для окрашивания микропрепаратов применяли растворы красителей, приготовленные в соответствии с рекомендациями по гистологической технике (Лилли Р.Д. Патогистологическая техника и практическая гистохимия: пер. с англ. М., Мир, 1969. 645 с.; Саркисов Д.С. Микроскопическая техника :

руководство для врачей. М., Медицина, 1996. 543 с.).

Идентификацию H.pylori-инфекции проводили с использованием двух методов, согласно положениям IV Маастрихтского соглашения (2010). Первичную диагностику H.pyloriинфекции осуществляли с помощью гистобактериоскопического метода исследования.

H.pylori идентифицировали в биоптатах антрального и фундального отделов желудка также с помощью иммуногистохимического метода с последующей оценкой индекса обсеменённости слизистой оболочки желудка с использованием визуально-аналоговой шкалы (Аруин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М., Триада-Х, 1998. с.).

В результате для анализа материала было сформировано 3 группы исследования: 1-я группа – 30 взрослых пациентов с H.pylori-ассоциированным хроническим гастритом с выраженной атрофией с иммунопатологическим компонентом (ХАГ-ип Нр(+)); 2-я группа – взрослых пациентов с H.pylori-неассоциированным хроническим гастритом с выраженной атрофией с иммунопатологическим компонентом (ХАГ-ип Нр(-)); 3-я группа – 15 детей с ХАГ-ип Нр(-). 4-я группа – дети с (ХАГ-ип Нр(+)) не была сформирована, в связи с отсутствием необходимого количества пациентов, результаты исследования которых, согласно критериям включения и исключения, могли быть подвергнуты статистической обработке.

Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России (протокол №4 от 25.01.2011 г.).

Морфологическое исследование гастробиоптатов проводилось в соответствии с Хьюстонской модификацией Сиднейской классификации хронического гастрита и методическими рекомендациями «Морфологическая диагностика гастрита на биопсийном материале»

(Кокшаров В.Н., 2007). При этом оценивали локализацию поражения, атрофию и активность процесса, выраженность лимфоплазмоцитарной инфильтрации и инфильтрации эозинофильными гранулоцитами в СОЖ. Учитывались также наличие и характер эрозий, метаплазии и дисплазии, наличие и выраженность лимфофолликулярной гиперплазии, фовеолярной гиперплазии, фиброза, периполеза (наличие межэпителиальных лимфоцитов), степень обсеменённости спиралевидными палочками и кокками. Для морфологической оценки изменений в СОЖ был также применен полуколичественный метод оценки в соответствии с диагностической таблицей-шаблоном Российского пересмотра Международной классификации хронического гастрита (Самара, 2009) (Аруин Л.И. и соавт. Международная классификация хронического гастрита: что следует принять и что вызывает сомнения. Архив патологии. 2009. № 4.

С. 11-18.). Выраженность периполеза оценивали, принимая во внимание частоту встречаемости межэпителиальных лимфоцитов в норме (менее 7 на 100 покровно-ямочных эпителиоцитов) и при лимфоцитарном гастрите (более 25 на 100 покровно-ямочных эпителиоцитов) (Аруин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М., Триада-Х, 1998. 496 с.; Кокшаров В.Н. Морфологическая диагностика хронического гастрита на биопсийном материале: метод. рекомендации. Челябинск. 2007. 23 с.). Результаты гистологического исследования биоптатов сопоставлялись с заключениями клинического и эндоскопического обследования пациентов. Количественный (морфометрический) анализ всех гастробиоптатов осуществляли с помощью электронного аналога морфометрической сетки Г.Г. Автандилова (счёт осуществляли в 100 полях зрения при увеличении х400) (Автандилов Г.Г.

Медицинская морфометрия: руководство М., Медицина, 1990. 384 с.).

Иммуногистохимическое исследование выполняли на парафиновых срезах. Демаскировку антигенов осуществляли в цитратном буфере (pH=6,0) при кипячении на водяной бане на протяжении 1 часа. Использовали первичные мышиные моноклональные антитела («Novocastra», Великобритания) (таблица 1). Ядра докрашивали гематоксилином Майера.

Биотинилированные антитела второго слоя и стрептавидин, меченный пероксидазой, входили в систему визуализации «Novostain Universal Detection Kit» («Novocastra», Великобритания).

Таблица 1 Панель антител, использованная в иммуногистохимическом исследовании Для иммуногистохимического исследования были отобраны гастробиоптаты 25 больных с диагнозом «хронический атрофический гастрит с иммунопатологическим компонентом» (ХАГ-ип). Среди обследованных было 10 взрослых пациентов с ХАГ-ип Нр(+) (1-я группа), 10 взрослых с ХАГ-ип Нр(-) (2-я группа) и 5 детей с ХАГ-ип Нр(-) (3-я группа).

Для маркеров Ki-67, CPP32, Chromogranin A в 10 полях зрения (площадь поля зрения при об. 90 и ок. 8 составляет 994,5 мкм2) подсчитывали количество клеток, дающих интенсивное связывание пероксидазы в 1 мм2 по E. Savilahti (Savilahti E. Immunoglobulin-containing cells in intestinal mucosa and immunoglobulins in the intestinal juice in chidren Clin. Exp.

Immunol. 1972. Vol. 116. № 3. P. 415-425.).

Кроме того, для объективной оценки интенсивности процессов клеточного обновления в СОЖ вычисляли индекс пролиферации (ИП - экспонирование клетками антигена Kiиндекс апоптоза (ИА - экспонирование клетками антигена СРР32), индекс экспрессии нейроэндокринных клеток, как процентное отношение числа иммуногистохимическипозитивных эпителиоцитов к общему числу подсчитанных эпителиальных клеток. Обычно просматривали от 100 до 300 эпителиоцитов.

Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществляли на микроскопе Axioscop 40 («Carl Zeiss Jena», Германия) с использованием цифровой фотокамеры Axiocam MRc5 («Carl Zeiss Jena», Германия).

Статистические методы исследования. Статистический анализ материала начинался с определения типа распределения изучаемых переменных. Поскольку распределение в группах исследования отличалось от нормального (разница средней арифметической (М) и медианы (Ме) составляла более 10%), указывались Ме, нижний 25-й (L) и верхний 75-й (H) квартили.

Для сравнения качественных признаков количественно малых групп применяли точный критерий Фишера (четырёхпольная таблица, одно- или двувариантный) (различия считали достоверными при р 0,05). При множественном парном сравнении (3 группы) вводилась поправка Бонферрони, которая рассчитывалась по формуле =р0/n, где р0 – исходно заданный уровень статистической значимости, n – количество парных сравнений, и составила = 0,05/3 = 0,017. Вариационный анализ в случаях распределения, отличающегося от нормального, осуществляли с помощью критерия Манна-Уитни – для двух независимых выборок (при сравнении количественных параметров). Статистическое измерение связи (силы и направления) проводилось путем вычисления коэффициента корреляции рангов Спирмена () (Гланц С. Медико-биологическая статистика М., Практика, 1999. 459 с.). Для расчетов использован статистический пакет лицензионных программ Microsoft Excel, Statistica 6,0 для операционной системы Windows XP (Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета программ Statistica М., МедиаСфера, 2002. 312 с.).

Результаты исследования Хронический гастрит (ХГ) является одним из наиболее частых заболеваний внутренних органов, при этом нет единого взгляда на гендерный аспект заболеваемости хроническим атрофическим гастритом. Тем не менее, по некоторым данным, женщины чаще обращаются за медицинской помощью по поводу данного страдания (Джулай Г.С. Клиникопатогенетические варианты хронического гастрита, критерии диагностики и выбора терапии:

метод. рекомендации для студентов и врачей. Тверь, 2002. 27 с.); по другим данным, только в детском возрасте существуют достоверные различия между группами мужского и женского