[
На правах рукописи
КОЛЕСНИЧЕНКО
Мария Георгиевна
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И
ДИАГНОСТИКИ КАРДИАЛЬНОГО СИНДРОМА Х
14.01.05 – кардиология
14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург – 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова»
Минздрава России.
Научные руководители:
Болдуева Светлана Афанасьевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, кафедра факультетской и госпитальной терапии, заведующая.
Рыжкова Дарья Викторовна, доктор медицинских наук, ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий»
Минздрава России, заместитель директора по образовательной деятельности, врач–радиолог.
Официальные оппоненты:
Кулешова Эльвира Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Минздрава России, научно-исследовательский отдел ишемической болезни сердца, главный научный сотрудник.
Лишманов Юрий Борисович, чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное учреждение «Научноисследовательский институт кардиологии Сибирского отделения РАМН», заместитель директора по научной работе, лаборатория радионуклидных методов исследования, руководитель.
Ведущая организация – Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.
Защита состоится “ ” 2012 года в “” часов на заседании диссертационного совета Д208.054.01 при ФГБУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова» Минздрава России (197341, СанктПетербург, ул. Аккуратова, д. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ФЦСКЭ имени В.А. Алмазова» Минздрава России.
Автореферат разослан “ ” 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Недошивин Александр Олегович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. С внедрением в кардиологическую практику метода коронарографии (КАГ) у пациентов с ангинозными болями все чаще выявляются неизмененные коронарные артерии (КА). По разным литературным данным, количество таких больных составляет 5–30% от всех лиц, которым выполняется КАГ (Иоселиани Д.Г., 1993; Алексеева О.П., 2007; Humphries K.H., 2008; Gulati M. et. al., 2009; Jones E. et. al., 2012).
Впервые данную патологию описал в 1973 году Kemp H., который собрал данные о 200 пациентах с болями в грудной клетке, признаками ишемии миокарда по результатам стресс-теста с физической нагрузкой (ФН) и неизмененными КА. Именно по его предложению стенокардию, развивающуюся при отсутствии спазма и коронарографических признаков поражения крупных (эпикардиальных) КА, стали называть кардиальным синдромом Х (КСХ) (Kemp H.G., 1973).
Большинство исследователей относят КСХ к одной из клинических форм ишемической болезни сердца (ИБС), поскольку понятие «ишемия миокарда» включает все случаи дисбаланса между поступлением кислорода и потребностью миокарда в нем, независимо от причин, его вызывающих (Cannon R.O., 1988; Braunwald E. 1994; Gulati M., 2009). Несмотря на существование различных патогенетических теорий, в настоящее время наиболее убедительной представляется точка зрения, согласно которой в основе КСХ лежат микроваскулярные нарушения.
До недавнего времени клиническая значимость КСХ казалась довольно ограниченной. Во-первых, представлялось, что это заболевание встречается только у относительно небольшой группы больных. Во-вторых, считалось, что прогноз для жизни у данных больных более благополучный, чем у лиц с атеросклеротическим поражением эпикардиальных артерий сердца (Scholz M. et al., 2003; Вермель А.Е., 2006). Тем не менее, в последние годы получены сведения о том, что больные с КСХ в 5–20 % случаев переносят острый инфаркт миокарда (ОИМ), в 10% – острые нарушения мозгового кровообращения, в 15,5% у них развиваются стойкие нарушения ритма сердца и в 17,5% – внезапная кардиальная смерть (Buus N.H. et al., 1999; Gulati M. et. al., 2009;
Телкова И.Л., 2010). По результатам последнего анализа крупного международного исследования WISE (2006–2009), в котором пациентки с КСХ сравнивались со здоровыми женщинами, сердечно-сосудистые события, включая инфаркты, инсульты и госпитализации по поводу сердечной недостаточности, в три раза чаще встречались в группе КСХ. Не было выявлено статистической разницы по частоте смерти от сердечно-сосудистых причин в обеих группах, однако, смертность от всех причин была более высокой в группе женщин с КСХ (Gulati M. et. al., 2009). Данной проблеме в России с каждым годом уделяется все больше внимания, однако, исследования проводятся в отдельных научно-исследовательских центрах и пока немногочисленны, информации о распространенности КСХ в нашей стране нет, отсутствуют единые подходы к диагностике заболевания.
До недавнего времени общепринятыми диагностическими критериями КСХ являлись: боли в грудной клетке ангинозного характера, положительный нагрузочный тест, неизмененные КА по данным КАГ (Kemp H.G., 1973; Cannon R.O., 1988; Rosano G. M., 1996; Kaski J.C., 2002). Однако, как известно, тест с ФН нередко бывает ложноположительным, особенно у женщин, которые составляют основную популяцию больных с КСХ. А такой метод, как КАГ не дает возможности оценить миокардиальную перфузию. В связи с этим диагноз КСХ часто устанавливается без должных оснований и в эту группу попадают абсолютно разнородные больные: это и пациенты с малоизмененными КА (незначимые стенозы), мышечными мостиками, больные с сахарным диабетом (СД), гипертонической болезнью (ГБ), сопровождающейся гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ), кардиалгиями различной этиологии (Лупанов В.П., 2005; Lanza G.A., 2007; Melikian N. et al., 2008; Arthur H.M. et al., 2012).
Поэтому в последние годы для диагностики КСХ предложено использовать определение резерва коронарного кровотока методом внутрикоронарного введения аденозина и ацетилхолина (Guidelines on the management of stable angina pectoris, 2006; Pijls N.H. et al., 2010). Однако в нашей стране в настоящее время эта методика применяется редко и для диагностики КСХ не используется, кроме того, и она дает лишь косвенное представление о перфузии миокарда. Таким образом, необходим поиск других методов, желательно – неинвазивных, позволяющих оценить миокардиальную перфузию и коронарный резерв при КСХ.
В последние годы для диагностики ИБС все шире используется позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). ПЭТ, выполненная на фоне функциональных проб – холодовая (ХП), дипиридамоловая проба (ДП) позволяет оценить перфузию миокарда, а также вычислить миокардиальный кровоток (МК) и коронарный резерв (Di Carli M.F. et al., 1994;
Bonow R.O. et al., 1995; Meeder J.G. et al., 1997). Но имеющиеся в настоящее время в литературе сведения, касающиеся оценки МК с помощью ПЭТ при КСХ, противоречивы (Meeder J.G. et al., 1997; Shenker et al., 2008). До настоящего момента не сформулированы ПЭТ-критерии диагноза, нет единого мнения о наиболее информативном варианте нагрузочной пробы, позволяющей диагностировать КСХ.
Таким образом, все вышесказанное определяет актуальность темы настоящего исследования.
Цель исследования: усовершенствовать клиническую и инструментальную диагностику кардиального синдрома Х.
Задачи исследования:
1. Определить частоту и критерии постановки диагноза кардиального синдрома Х по данным трех кардиологических стационаров СанктПетербурга с 2005 по 2010 гг.
2. Изучить особенности клинических проявлений заболевания у пациентов с верифицированным кардиальным синдромом Х.
3. Исследовать особенности коронарного кровообращения у пациентов с кардиальным синдромом Х по данным коронарографии.
4. Изучить перфузию миокарда и коронарный резерв при помощи позитронной эмиссионной томографии с новым отечественным радиофармацевтическим препаратом (РФП) «Рубидия хлорид, 82Rb из генератора»
(82Rb-хлорид) в покое и при использовании диагностических проб (холодовая и дипиридамоловая) у пациентов с кардиальным синдромом Х и сравнить полученные данные с результатами обследования больных со стабильной стенокардией вследствие коронарного атеросклероза.
5. Разработать ПЭТ-критерии диагностики кардиального синдрома Х с помощью математической модели, учитывающей показатели коронарной гемодинамики в покое и при функциональных пробах.
6. На основании полученных клинико-функциональных результатов обследования разработать оптимальный диагностический алгоритм при кардиальном синдроме Х.
7. Изучить психологические особенности больных с кардиальным синдромом Х и сравнить качество жизни (КЖ) данных пациентов и больных со стабильной стенокардией вследствие коронарного атеросклероза.
Личный вклад автора. Лично автором проведен скрининг больных для включения в исследование. Для этого проанализированы результаты КАГ у 11192 больных и 1343 истории болезни пациентов с неизмененными КА. Автором лично обследовано 137 пациентов с предварительным диагнозом КСХ, у которых оценены клиническая картина, анамнез заболевания, критерии включения/исключения, в том числе, у 92 больных выполнены тесты с ФН. Автор принимала участие в проведении ПЭТ с функциональными пробами у 63 пациентов, у этих же больных автором лично проводился анализ коронарограмм, в том числе, оценка коронарного кровотока по градации MBG, психологическое тестирование и оценка КЖ. Полученные результаты проанализированы, выполнена их математическая обработка, создан алгоритм обследования пациентов с КСХ.
Научная новизна. Впервые изучены распространенность и критерии постановки диагноза КСХ в трех кардиологических стационарах СанктПетербурга за 2005–2010 гг. и установлено, что встречаемость данного диагноза растет, но используются различные критерии диагностики.
Впервые при проведении ПЭТ с целью диагностики КСХ использовался новый отечественный РФП 82Rb-хлорид, с помощью которого изучена перфузия миокарда у пациентов с КСХ и установлено, что у данных больных снижен коронарный резерв эндотелийзависимой вазодилатации (РЭЗВ) за счет функциональных расстройств микрососудистого русла.
Впервые проведено сравнение характера нарушений миокардиального кровотока и коронарного резерва эндотелийнезависимой вазодилатации (РЭНВ) у больных КСХ и пациентов стабильной стенокардией вследствие атеросклеротического поражения КА и выявлено, что у последних показатели коронарной гемодинамики в покое и при пробе с дипиридамолом в бассейнах КА с гемодинамически значимыми стенозами существенно ниже, чем у пациентов с КСХ, вследствие синдрома «межкоронарного обкрадывания», тогда как в бассейнах неизмененных коронарных артерий различия показателей МК и эндотелийнезависимой вазодилатации (ЭНВД) между группами были недостоверны.
Впервые для оценки коронарного кровотока у больных КСХ использовалась MBG-классификация и обнаружено, что замедление коронарного кровотока выявляется только у 40% больных КСХ.
Показано, что болевой синдром при КСХ имеет определенные особенности: различная продолжительность болей, вариабельность переносимости физической нагрузки и эффекта нитропрепаратов, наличие болей в покое, что может быть обусловлено микрососудистым поражением коронарного русла.
Проведено сравнение качества жизни у пациентов с КСХ и стабильной стенокардией при атеросклеротическом поражении КА и подтверждено, что оно снижено в обеих группах и достоверно не различается.
Практическая значимость. Установлено, что в клинической практике в настоящее время для диагностики КСХ пробы с физической нагрузкой используются лишь в 50,0% случаев и имеет место гипердиагностика данного синдрома.
Продемонстрировано, что положительная предсказательная ценность тестов с физической нагрузкой для диагностики КСХ составляет 55%, а суточного мониторирования ЭКГ – 30,7%.
Доказано, что существующие диагностические критерии КСХ следует дополнять методами, верифицирующими нарушение миокардиального кровотока и снижение коронарного резерва, а именно - ПЭТ миокарда с 82Rb-хлоридом в условиях диагностических проб (ХП и ДП).
По результатам ПЭТ с 82Rb-хлоридом разработана математическая модель, учитывающая показатели миокардиального кровотока в покое и на фоне ХП, позволяющая диагностировать КСХ с чувствительностью 91,4%, специфичностью 85,7% и точностью 88,9%.
На основании анализа данных клинико-функционального обследования больных, включающего клинические показатели, результаты проб с ФН, КАГ и ПЭТ с 82Rb-хлоридом разработан и внедрен в практику алгоритм обследования больных при КСХ.
Выявлено, что у 40% больных с КСХ имеются тревожнодепрессивные расстройства, что следует учитывать в процессе обследования и лечения данных пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту:
В настоящее время в повседневной клинической практике имеет место гипердиагностика кардиального синдрома Х, что связано с недостаточным качеством обследования больных.
Для диагностики кардиального синдрома Х необходима оценка как коронарного кровотока по магистральным артериям, так и миокардиального кровотока и коронарного резерва.
Позитронная эмиссионная томография с 82Rb-хлоридом в условиях нагрузочных проб является высокоинформативным методом оценки функционального состояния коронарного русла у пациентов с кардиальным синдромом Х.
Качества жизни у пациентов с кардиальным синдромом Х снижено и не отличается от такового у больных со стенокардией при атеросклеротическом поражении коронарных артерий.
Реализация и внедрение результатов исследований. Основные научные результаты диссертационного исследования опубликованы в 12 научных работах, из них 3 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения кардиологии и используются в учебном процессе на кафедре факультетской и госпитальной терапии Северо-Западного государственного медицинского университета им.
И.И. Мечникова (СПб), Российском научном центре радиологии и хирургических технологий, отделения кардиологии № 2 Городской многопрофильной больницы № 2 (СПб), Городской Покровской больницы.
Апробация работы. Основные материалы исследования были доложены на ежегодных конференциях СПбГМА им. И.И. Мечникова 2010, 2011 гг., на IV Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2010 г.), VI Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва) 9– февраля 2012 г., Российско-германском медицинском форуме «Женское здоровье 2012» (Санкт-Петербург) 17–18 апреля 2012 г.
Получена приоритетная заявка №2012118208 (027504); заявл.
03.05.2012 на способ определения кардиального синдрома Х / Колесниченко М. Г., Болдуева С. А., Леонова И. А., Рыжкова Д. В., Гранов А. М.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, описания материала и методов исследования, изложения собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций (4 главы). Диссертация содержит 35 таблиц и 11 рисунков. В работе использовано 52 отечественных и 140 иностранных источников литературы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В связи с тем, что в настоящее время существуют различные взгляды не патогенез и отсутствуют единые критерии диагностики КСХ, и по данным литературы, как указывалось выше, в исследования, посвященные изучению КСХ, включаются разнородные группы больных, перед началом настоящей работы нами была принята концепция, согласно которой КСХ является формой ИБС, при которой ишемия миокарда обусловлена микроваскулярными нарушениями. Поэтому, во-первых, для верификации диагноза было решено использовать не только результаты КАГ, которая, по большому счету, не подтверждает диагноз, а исключает атеросклеротическое поражение КА, но обязательно использовать метод, оценивающий нарушения перфузии миокарда на микроваскулярном уровне; вовторых, исключать больных, у которых имеются заболевания, приводящие к микроваскулярным нарушениям (см. критерии исключения).
Поэтому исследование проходило в несколько этапов (рис. 1):
1) скрининг для выявления больных с подозрением на КСХ; 2) этап подтверждения диагноза КСХ с помощью стресс-теста и ПЭТ; 3) сравнение результатов ПЭТ у больных КСХ и пациентов со стенокардией на фоне атеросклероза КА; 4) анализ результатов клинико-функционального и психологического обследования больных с верифицированным диагнозом КСХ; 5) оценка КЖ у больных КСХ и пациентов со стенокардией вследствие коронарного атеросклероза; 6) разработка алгоритма обследования больных при КСХ.
1. анализ результатов КАГ (n=11192) 2. отбор больных с неизмененными КА и болями в грудной клетке (n=1343) 3. диагноз «кардиальный синдром Х» при выписке (n=220) 4. оценка соответствия установленного диагноза КСХ критериям включения/исключения 1. Повторная оценка критериев включения/исключения (n=137): соответствуют – 92; не соответствуют – 2. Выполнение теста с ФН: положительный (n=69); отрицательный (n=23) 3. Выполнение ПЭТ миокарда с функциональными пробами (проба с дипиридамолом, холодовая проба) (n=63) 4. Результаты ПЭТ: подтверждено нарушение МК (n=35) – диагноз КСХ;
отсутствует нарушение МК (n=28) 5. Сравнение результатов ПЭТ у больных КСХ (n=35) и пациентов со стенокардией на фоне атеросклероза коронарных артерий (n=35)
III этап – АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО
И ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ, КАЧЕСТВА ЖИЗНИ
IV этап – РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА ДИАГНОСТИКИ КСХ
Первым «шагом» на этапе скрининга было выявление больных с ангиографически неизмененными КА. Для этого вначале были проанализированы результаты КАГ, всего 11192 коронарографических заключения.Информация была получена после анализа результатов КАГ за 2005– 2010 гг. в трех кардиологических стационарах Санкт-Петербурга, где была возможность выполнения КАГ: кардиологическое отделение СЗГМУ имени И.И. Мечникова, кардиологическое отделение ГМПБ № 2, кардиологическое отделение Покровской больницы.
Вторым «шагом» скрининга был отбор больных с ангиографически неизмененными КА и болями в грудной клетке, таких пациентов оказалось 1343. Третьим «шагом» была выборка историй болезни пациентов, которым в стационарах был установлен диагноз КСХ; таких историй оказалось 220. Четвертый «шаг» скрининга – оценка соответствия установленного диагноза КСХ критериям включения/исключения. На данном этапе критериями включения в исследование были: ангинозные боли в грудной клетке, положительный стресс-тест, неизмененные КА по данным КАГ. Критериями исключения из исследования являлись: наличие ГБ II–III ст., ГЛЖ любой этиологии, СД, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии, ожирение II–III ст., ПБЛНПГ, системные заболевания соединительной ткани, анемия, визуализированные во время КАГ мышечные мостики и любые стенотические изменения КА.
Поскольку оказалось, что в стационарах не всем больным при постановке диагноза КСХ проводились стресс-тесты, на этом этапе (четвертый «шаг» скрининга) из 220 были отобрано 177 историй болезни пациентов, у которых не было критериев исключения (но имел место болевой синдром и неизмененные КА); планировалось всех этих пациентов для подтверждения диагноза пригласить на обследование в клинику кардиологии СЗГМУ им.
И.И. Мечникова.
При обследовании больных в клинике кардиологии СЗГМУ им.
И. И. Мечникова проводилось общеклиническое исследование, включавшее тщательную оценку характера болевого синдрома, особенностей анамнеза заболевания и жизни, объективный статус, клинические и биохимические анализы крови, электрокардиографию (ЭКГ) в покое, эхокардиографию.
Диагностический нагрузочный тест проводился на тредмиле по протоколу Bruce на фоне отмены антиангинальной терапии (-блокаторы, нитраты). Оценка критериев прекращения нагрузочной пробы, ишемических изменений производились по общепринятым стандартам (Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии, 2008; Recommendations for Clinical Exercise Laboratories A Scientific Statement From the American Heart Association, 2009).
ПЭТ миокарда выполнялась на аппарате «Ecat-Exact-47» "Siemens", процедура включала в себя трансмиссионное и эмиссионное сканирование. Исследование перфузии миокарда выполнялось по протоколу «покой – холодовая проба – фармакологическая проба». Временной интервал между инъекциями РФП составлял 12 мин (10 периодов полураспада Rb). 82Rb-хлорид вводили внутривенно струйно с помощью автоматической дозирующей инъекционной системы, подключенной к генератору Sr/82Rb. Активность РФП при выполнении одного исследования составила 500 МБк/м2 поверхности тела. Эмиссионное сканирование начиналось сразу после инъекции 82Rb-хлорида. Сбор данных для всех видов исследований осуществлялся в динамическом режиме по протоколу:
12 кадров по 10 секунд, 4 кадра по 30 секунд, 6 кадров по 60 секунд.
Холодовую пробу выполняли по методике, описанной R. Campisi (2002)и модифицированной в ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий». Левую нижнюю конечность пациента по колено погружали в холодную воду со льдом. Через 45 с после ее погружения выполняли инъекцию 82Rb-хлорида в правую кубитальную вену, после инъекции РФП пробу продолжали еще 1 мин. Эмиссионное сканирование начинали сразу после инъекции 82Rb-хлорида.
Фармакологическая проба с дипиридамолом: дипиридамол (из расчета 0,56 мг вещества/кг массы тела пациента) вводился внутривенно струйно в течение 4 мин. Инъекция РФП выполнялась на 6-ой минуте от начала инфузии дипиридамола или в момент появления типичного ангинозного приступа или эквивалентов стенокардии (инспираторная одышка, чувство нехватки воздуха), нарушений ритма, а также ишемических изменений на ЭКГ. Сбор данных в динамическом режиме начинался непосредственно после инъекции РФП по указанному выше протоколу.
Во время каждой пробы дважды проводилось измерение артериального давления (АД), пробы сопровождались постоянным мониторингом электрокардиограммы (ЭКГ) и частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Расчет удельного МК осуществляли с помощью программного пакета «Carimas 2.0.0.», разработанного в 2010 году в ПЭТ-центре г. Турку (Turku, PET-centre) (www.turkupetcentre.fi/carimas).
Коронарный РЭНВ рассчитывали по формуле (Chareonthaitawee P. et al., 2001): CFR = (MBFstress/ MBFbaseline); где MBFbaseline – абсолютные значения МК в покое; MBFstress – абсолютные значения МК на пике пробы с вазодилататором. РЭНВ считали сниженным при значениях менее 2, (Gould et al., 1999; Kaufmann et al., 2005).
Коронарный РЭЗВ оценивали по степени увеличения МК на фоне ХП (MBF cold), выраженный в процентах по сравнению с исходным МК (MBF baseline). РЭЗВ считали сниженным при увеличении коронарного кровотока в ответ на холодовую стимуляцию менее чем на 25% от исходного уровня кровотока (Campisi R., 2002; Siegrist et al., 2006).
Как показали результаты исследования, нарушения перфузии миокарда и коронарного резерва были выявлены у 35 больных, у которых таким образом был подтвержден диагноз КСХ. Характеристика больных представлена в табл.1.
Таблица 1 – Характеристика обследованных больных с верифицированным диагнозом кардиального синдрома Х Для сравнительного анализа полученных результатов ПЭТ с 82Rbхлоридом у пациентов с КСХ и больных стенокардией вследствие атеросклероза КА из базы данных лаборатории ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» были отобраны 35 пациентов, сходных по возрасту, полу, со стенокардией напряжения II-Ш ф.к.
на фоне 1–2 сосудистого стенозирования КА (более 75%) без анамнеза перенесенного ИМ.
С целью оценки характера коронарного кровотока по данным КАГ была использована классификация MBG (myocardial blush grade), позволяющая количественно оценить МК. Данная классификация рекомендована экспертами ESC для больных ОИМ с подъемом ST (Van de Werf F. et al., 2007). Оценку кровотока проводили независимо два интервенционных кардиолога, учитывались совпадающие мнения.
Для оценки психологического статуса больных использованы следующие тесты: ситуационной и личностной тревоги Спилбергера-Ханина (Елисеев О.П., 2004), тревоги и депрессии HADS (Zigmond et al.,1983), шкала депрессии Бека (Beck А. Т., 1961) личностный опросник Айзенка (Eysenck G.,1969). Для оценки качества жизни больных использовался опросник «SF-36 Health Status Survey» (Ware J.E., et al. 1993).
Обработку полученных результатов проводили с применением статистических методов, включавших общепринятые параметрические и непараметрические тесты, дискриминантный анализ (Рунион Р., 1982; Флетчер С., Вагнер Э., 1998). В зависимости от вида распределений изучаемых выборочных совокупностей для оценки значимости их различий использовали критерий Стьюдента или Манна – Уитни. Различия считались достоверными при p fпорог., то наиболее вероятный диагноз – КСХ, в противном случае, с высокой степенью вероятности, этот диагноз можно исключить. Чувствительность предложенного способа составила 91,4%, специфичность 85,7%, точность: 88,9%.
Клиническая характеристика больных с верифицированным кардиальным синдромом Х Среди пациентов с КСХ преобладали женщины – 33 (94,3%) человека, лишь незначительную часть составляли мужчины – 2 (5,7%) пациента.
Возраст больных варьировал от 39 до 71 лет (средний возраст 56,0 7,0 лет). Среди пациенток с КСХ большинство составляли женщины в постклимактерическом периоде – 28 (84,8%).
Только 12 пациентов (34,3%) имели нормальный вес, остальные – повышенный индекс массы тела или ожирение I ст., у 30 (85,7%) больных наблюдалась дислипидемия. Следует обратить внимание, что среди пациентов с КСХ не было курильщиков, в том числе - анамнестически. Две трети пациентов с КСХ имели отягощенную наследственность или по ИБС, или по ГБ.
Длительность заболевания составила от 1 до 10 лет, в среднем – 5±0,9 лет. Большая часть пациентов с КСХ (74,3% – 26 человек) указывали на то, что заболевание возникло после различных психотравмирующих ситуаций. У 3 человек (8,6%) в анамнезе были указания на перенесенный передний не Q-ОИМ. Следует подчеркнуть, что мы тщательно по данным анамнеза и медицинской документации оценивали критерии диагноза ОИМ у этих пациентов и не имели оснований его исключить.
Из сопутствующей патологии чаще всего наблюдались заболевания желудочно-кишечного тракта (85,6 %) и патология щитовидной железы (31,4 %) – диффузный и диффузно-узловой зоб (на момент обследования у всех было состояние эутиреоза).
При оценке психологического статуса оказалось, что по данным госпитальной шкалы депрессии и тревоги HADS у пациентов тревога встречалась у 16 (45,7%), депрессия у 8 (22,9%) пациентов. По шкале депрессии Бека умеренная степень депрессии отмечалась у 7 (20,0%) пациентов, выраженная – у 3 (8,6%) больных с КСХ. Анализ шкалы Спилбергера– Ханина показал, что высокий уровень ситуационной и личностной тревожности отмечается у 17 (48,6%) и у 16 (45,7%) больных с КСХ соответственно. Результаты шкалы интроверсии Айзенка выявили, что 11 (31,4%) больных с КСХ – интроверты, 23 (65,7%) пациентов имеют средний балл (сочетание характеристик интроверсии и экстраверсии).
Все 35 пациентов предъявляли жалобы на боли в грудной клетке, однако, болевой синдром имел ряд следующих особенностей. У 27 (77,1%) больных наблюдалась вариабельность длительности болевого синдрома:
боли могли длиться от 2–4 минут до 15–20. У 8 (22,8%) больных имела место изменчивость переносимости ФН: иногда боли возникали при небольшой ФН, иногда переносимость ФН была хорошей. Почти у половины пациентов (48,6%) эффект нитратов также был изменчив: у одного и того же пациента короткодействующие нитраты могли подействовать как через 1–2 минуты, так и через 10–15 минут. У 42,9% больных наблюдались боли в покое. Следует подчеркнуть, что в последние годы практически все исследователи, занимающиеся данной проблемой, отмечают, что болевой синдром при КСХ не носит столь очерченный характер, как при стенокардии напряжения вследствие атеросклеротического поражения КА (Тыренко В.В., 2004; Lanza G.A., 2007; Melikian N. et al., 2008). Мы считаем, что такая вариабельность болевого синдрома может быть обусловлена микроваскулярными нарушениями.
До включения пациентов в исследование все больные получали дезагреганты, 22 (62,8%) человека – -блокаторы, 27 (77,1%) больных – ингибиторы АПФ, 6 (17,1%) пациентов – антагонисты кальция, нитраты использовали 24 (68,6%) больных, статины принимали 15 (42,8%) человек. В ходе наблюдения была произведена коррекция терапии: статины назначены всем пациентам с дислипидемией, из антингинальных средств использовались, преимущественно, -блокаторы, что позволило уменьшить использование пролонгированных нитратов до 42,8%, всем больным рекомендовано продолжить прием дезагрегантов и для коррекции АД по показаниям – ингибиторы АПФ.
Результаты теста с физической нагрузкой у обследованных больных У всех 35 пациентов с верифицированным диагнозом КСХ во время теста с ФН на ЭКГ регистрировалась значимая горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST, сопровождавшаяся у 20 (57,1%) пациентов болевым синдромом. Двойное произведение в среднем по группе достигло 216±19; выполненная работа 7,6±1,7 METS; нормализация ЭКГ, в среднем, происходила через 3,9±0,9 мин, однако, обращало на себя внимание, что у 9 (25,7%) больных депрессия сегмента ST сохранялась в течение практически всего восстановительного периода. У 18 пациентов (51,4 %) ишемические изменения регистрировались в отведениях, характеризующих нижне-боковую стенку ЛЖ (II, III, aVF, V5, V6), у 8 человек (22,9%) в отведениях II, III, aVF (нижняя стенка ЛЖ) и у 9 лиц (25,7%) в области передне-боковой стенки ЛЖ (I, II, V2, V3, V4, V5, V6).
Поскольку тест с ФН исходно был положительным и в 1 группе больных, у которых по данным ПЭТ не было выявлено нарушений МК, и диагноз КСХ был исключен, представляло интерес повторить стресс-тест пациентам в этой группе, что и было сделано 26 больным. В этот раз мы подошли более строго к оценке критериев прекращения пробы, руководствуясь рекомендациями американской кардиологической ассоциации (Guidlenes on the management of stable anginа pectoris, 2006; Recommendations for Clinical Exercise Laboratories A Scientific Statement From the American Heart Association, 2009). Результаты показали, что согласно данным подходам, (в частности, критерий прекращения нагрузки – депрессия ST 2,0 мм и более) у 16 (61,5 %) человек проба была расценена как отрицательная, у (38,5 %) как сомнительная. Еще раз проанализировав у этих больных характер болей, анамнез заболевания и психологический статус, мы пришли к заключению, что болевой синдром вероятнее всего обусловлен кардиалгиями на фоне ГБ и тревожно-депрессивных расстройств.
Особенности коронарографии у пациентов с кардиальным синдромом Х Как следует из данных литературы, нередко в качестве критерия КСХ у больных используется выявляемый по данным КАГ факт замедления коронарного кровотока, причем этот показатель, как правило, определяется при визуальной оценке коронарограмм путем простого подсчета числа сердечных циклов, в течение которых контраст покидает русло КА (Тыренко В.В, 2004; en et al., 2007).
В данном исследовании оценка кровотока на уровне микрососудистого русла по данным КАГ проводилась с использованием классификации MBG (myocardial blush grade), которая рекомендована руководством ESC по ведению больных ОИМ с подъемом ST (Van de Werf F. et al., 2007). Исследование выполнялось независимо двумя интервенционными кардиологами, при этом учитывались только совпадающие мнения. Как следует из табл. 3, у 21 (60%) пациентов определялся кровоток 3 градации по классификации MGB, что свидетельствует о нормальной перфузии миокарда на микроциркуляторном уровне. Число пациентов с замедлением коронарного кровотока по MBG классификации составило 14 (40%).
Таблица 3 – Коронарный кровоток по MBG классификации у обследованных больных кардиальным синдромом Х Оценка качества жизни у пациентов с кардиальным синдромом Х Оценка КЖ была проведена у 35 больных с КСХ и 35 пациентов стенокардией вследствие атеросклеротического поражения КА. Пациенты обеих групп были сопоставимы по демографическим данным (пол, возраст), факторам риска ИБС; тяжесть стенокардии в контрольной группе соответствовала 2 функциональному классу. По результатам опросника SF-36 оказалось, что показатели КЖ, как физического, так и психического здоровья, среди пациентов с КСХ снижены и не имеют достоверных различий с показателями КЖ у пациентов с типичной стенокардией (табл. 4).
Тем не менее, следует обратить внимание, что по таким шкалам, как GH (общее здоровье), PF (физическое функционирование), VT (жизнеспособность), RE (эмоциональное состояние) показатели у пациентов с КСХ были несколько выше, чем у больных с атеросклеротическим поражением КА. Следовательно, имеющийся болевой синдром оказывает влияние на жизненный статус пациентов с КСХ.
Таблица 4 – Показатели качества жизни у обследованных пациентов с кардиальным синдромом Х и ишемической болезнью сердца (М )
КСХ ИБС КСХ ИБС
GH 56,218,4 54,315,3 0,65 BP 57,319,9 48,917,6 0, PF 59,621,1 53,632,0 0,37 VT 52,519,3 50,114,7 0, RP 39,630,3 41,424,3 0,78 MH 57,816,1 59,619,9 0, RE 47,438,8 44,533,7 0,74 РН+ 44,17,6 45,57,4 0, SF 45,811,1 45,016,2 0,82 МН+ 40,77,9 39,37,2 0, Таким образом, как показали результаты данного исследования, в настоящее время в клинической практике имеет место гипердиагностика КСХ. Для постановки этого диагноза еще до проведения КАГ стабильным больным следует выполнять тесты с ФН и более строго подходить к критериям их оценки, что, безусловно, снизит процент необоснованных КАГ.При верификации КСХ больным необходимо выполнять методики, подтверждающие нарушения коронарного резерва и перфузии миокарда. Таким неинвазивным методом является ПЭТ с 82Rb-хлоридом в покое с ДП и ХП, которая позволяет оценить функциональное состояние коронарного русла у пациентов с КСХ (рис. 2). В заключение хотелось бы подчеркнуть, что по мере роста числа ангиографических исследований в нашей стране будет наблюдаться все больше пациентов, у которых при наличии болей в грудной клетке выявляются неизмененные КА. Очевидно, что без строгих подходов к диагностике КСХ будет наблюдаться его гипердиагностика, что небезразлично, как для наших пациентов, так и для отечественного здравоохранения.
ОЦЕНКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА
Неизмененные коронарные артерии Методы оценки коронарного резерва и перфузии миокарда (ПЭТ с функциональными пробами, магнитно-резонансная томография с гадолинием, внутрикоронарная допплерометрия Примечания: * У больных с высоким сердечно-сосудистым риском рекомендуется проведение визуализирующих методов (МСКТ, сцинтиграфия, КАГ и др.);** При невозможности использования методов оценки перфузии миокарда – проведение повторного нагрузочного теста с использованием критерия прекращения пробы – депрессия сегмента ST 2,0 мм Рисунок 2. Алгоритм диагностики кардиального синдрома Х
ВЫВОДЫ
1. По данным трех кардиологических отделений Санкт-Петербурга за 2005–2010 гг. частота встречаемости кардиального синдрома Х возросла в среднем в 8,5 раз, составив в 2010 году 16,4% от всех пациентов с болями в грудной клетке и неизмененными коронарными артериями, однако в связи с недостаточным качеством обследования больных имеет место гипердиагностика данного синдрома.2. Особенностями болевого синдрома в грудной клетке у пациентов с КСХ по сравнению с больными с типичной стенокардией являются различная продолжительность болевого синдрома, вариабельность переносимости физической нагрузки и эффекта нитропрепаратов, наличие болей в покое.
3. Замедление коронарного кровотока по данным коронарографии с использованием MBG классификации выявляется только у 40 % больных с КСХ.
4. В связи с невысокой предсказательной ценностью суточного мониторирования ЭКГ и большим числом ложноположительных результатов стресс-тестов с физической нагрузкой у больных с неизмененными коронарными артериями для диагностики кардиального синдрома Х необходима не только оценка коронарного кровотока по магистральным артериям, но и изучение перфузии миокарда, а также – коронарного резерва.
5. Позитронная эмиссионная томография с 82Rb-хлоридом в условиях нагрузочных проб является высокоинформативным методом оценки функционального состояния коронарного русла у пациентов с кардиальным синдромом Х и дает возможность оценить перфузию миокарда и коронарный резерв. Математическая модель, разработанная с учетом показателей миокардиального кровотока, позволяет эффективно диагностировать КСХ (чувствительность 91,4%, специфичность 85,7% и точность 88,9%).
6. Сравнение характера нарушений миокардиального кровотока и коронарного резерва у больных с кардиальным синдромом Х и пациентов стабильной стенокардией вследствие атеросклеротического поражения коронарных артерий выявило, что у последних показатели коронарной гемодинамики в покое и при пробе с дипиридамолом в бассейнах коронарных артерий с гемодинамически значимыми стенозами существенно ниже, чем у пациентов с кардиальным синдромом Х вследствие синдрома «межкоронарного обкрадывания», тогда как в бассейнах неизмененных коронарных артерий различия указанных показателей между группами недостоверны.
7. Отсутствие признаков преходящей гипоперфузии миокарда и отклонения показателя резерва эндотелийнезависимой вазодилятации от нормальных значений при пробе с дипиридамолом, а также несущественное увеличение или снижение миокардиального кровотока в ответ на холодовую пробу у больных с кардиальным синдромом Х позволяет сделать предположение о минимальном вкладе в развитие ишемии у этих пациентов структурного ремоделирования и о функциональной природе нарушений коронарной микроциркуляции.
8. У половины больных с кардиальным синдромом Х выявляются тревожно-депрессивные расстройства. Качество жизни пациентов с кардиальным синдромом Х снижено и не отличается от такового у больных со стенокардией на фоне атеросклероза коронарных артерий.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Перед проведением коронарографии пациентам с сомнительным болевым синдромом в грудной клетке необходимо выполнять стресстесты с физической нагрузкой, что снижает процент необоснованных коронарографий.2. Для оценки характера коронарного кровотока по данным коронарографии следует использовать MBG классификацию, позволяющую косвенно оценить миокардиальный кровоток.
3. Для верификации ишемии миокарда у больных с КСХ необходимо верифицировать нарушения перфузии миокарда с помощью таких методов, как ПЭТ с функциональными пробами (дипиридамол/аденозин и холодовая проба), магнитно-резонансная томография с гадолинием, перфузионная сцинтиграфия с физической нагрузкой или фармакологическими пробами, внутрикоронарная допплерометрия с фармакологическими пробами.
4. При невозможности оценки коронарного резерва и перфузии миокарда у больных с подозрением на КСХ целесообразно проведение повторных стресс-тестов. Учитывая высокий процент ложноположительных результатов тестов с физической нагрузкой у больных КСХ, по-видимому, для повышения предсказательной ценности данного метода у больных с неизмененными коронарными артериями целесообразно использовать такой ЭКГ-критерий прекращения пробы, как депрессия сегмента ST на 2,0 мм и более.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Колесниченко М.Г. Особенности течения острого инфаркта миокарда у женщин в зависимости от возраста / М.Г. Колесниченко, Н.А. Тростянецкая, И.А. Леонова, Н.С. Третьякова, С.А. Болдуева // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. – 2009. – Т. 33, № 4. – С. 172–176.2. Колесниченко М.Г. Стресс-индуцированная кардиомиопатия ТакоТцубо / С.А. Болдуева, М.Г. Колесниченко, И.А. Леонова // Проблемы женского здоровья. – 2012. – №1. – С. 75–83.
3. Колесниченко М.Г. Изучение состояния коронарной гемодинамики методом позитронной эмиссионной томографии у пациентов с кардиальным синдромом Х / Д.В. Рыжкова, М.Г. Колесниченко, С.А. Болдуева, И.С. Костина // Сибирский медицинский журнал. – 2012. – № 2. – С. 48–53.
4. Колесниченко М.Г. Полиморфизм генов эндотелиальной NO- синтазы, эндотелина-1 и параоксаназы-1 как фактор риска кардиального синдрома Х у женщин / С.А. Болдуева, В.С. Феоктистова, И.А. Леонова, А.С. Липунова // Проблемы женского здоровья. – 2012. – № 3. – С. 24–29.
5. Колесниченко М.Г. Критерии диагностики и распространенность кардиального синдрома Х по данным трех стационаров Санкт-Петербурга / М.Г. Колесниченко, С.А. Болдуева, Д.В. Рыжкова, И.А. Леонова, Д.В. Тепляков, А.О. Нестерко, А.С. Липунова, О.В. Захарова // CardioСоматика. – 2012. – № 3. – С. 5–11.
6. Колесниченко М.Г. Возможности неинвазивной диагностики кардиального синдрома Х / М.Г. Колесниченко, С.А. Болдуева, И.А. Леонова, А.С. Липунова // Материалы VI Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 9–10 февраля 2012 г.). – М., 2012. – С. 69.
7. Колесниченко М.Г. Особенности острого инфаркта миокарда в женской популяции в зависимости от возраста / Н.А. Тростянецкая, М.Г. Колесниченко, В.С. Феоктистова, И.А. Леонова, С.А. Болдуева // Материалы IV Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения». – М., 2009. – С. 102.
8. Колесниченко М.Г. Особенности клинического течения кардиального синдрома Х / С.А. Болдуева, И.А. Леонова, М.Г. Колесниченко, В.С. Феоктистова, О.К. Лебедева, О.Ф. Бабич // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2010. – Т. 35, № 4. – С. 174–175.
9. Колесниченко М.Г.Особенности психологического статуса у пациентов с кардиальным синдромом Х / С.А. Болдуева, И.А. Леонова, М.Г. Колесниченко, В.С. Феоктистова, О.К. Лебедева, О.Ф. Бабич // Вестник военно-медицинской академии. – 2010. – Т. 7. – С. 112–113.
10. Колесниченко М.Г. Вариабельность сердечного ритма и психологические особенности у пациентов с кардиальным синдромом Х / С.А. Болдуева, И.А. Леонова, М.Г. Колесниченко, В.С. Феоктистова, О.Ф. Бабич // Вестник Военно-медицинской академии. – 2011. – Т. 9. – С. 130–131.
11. Колесниченко М.Г. Функциональное состояние эндотелия у пациентов с кардиальным синдромом Х, пациентов с ИБС (атеросклерозом коронарных артерий) и пациентов с гипертонической болезнью / А.С. Липунова, А.Г. Манасян, В.С. Феоктистова, М.Г. Колесниченко, И.А. Леонова, С.А. Болдуева // Материалы VI Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 9–10 февраля 2012 г.). – М., 2012. – С. 71.
12. Kolesnichenko M. G. Heart rate variability and psychological features of patients with cardiac syndrome X / M. G. Kolesnichenko, S. A. Boldueva, I. A. Leonova, V. S. Feoktistova, O. F. Babich // Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE). – 2011. – P. 9.
«