На правах рукописи

УДК 616.613-003.7-089.879:615.849.19

ФАТИХОВ РАМИС РАФИСОВИЧ

ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ КОНТАКТНАЯ ЛИТОТРИПСИЯ В

ЛЕЧЕНИИ КАМНЕЙ ПОЧЕК.

14.00.40 – Урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении НаучноИсследовательском Институте Урологии Росмедтехнологий.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мартов Алексей Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Теодорович Олег Валентинович доктор медицинских наук, профессор Дутов Валерий Викторович Ведущее учреждение: Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова.

Защита состоится « 81» сентября 2009 года в 14.001часов на заседании Диссертационного совета Д 208.056.01 при ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая улица, д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий» (г. Москва, ул. 3-я Парковая, д.51).

Автореферат разослан « _ » _2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.056.01 при ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий», доктор медицинских наук Перепанова Тамара Сергеевна Актуальность темы Высокая распространенность мочекаменной болезни и, в частности, камней почек определяет актуальность поисков и путей развития новых малоинвазивных методов эндоскопического лечения. Дистанционная и перкутанная контактная нефролитотрипсия стала общепринятым мировым стандартом в лечении этой категории пациентов и привела к резкому сокращению числа открытых оперативных вмешательств по поводу камней почек [А.Г. Мартов, 1993, Н.А. Лопаткин, Н.К., Дзеранов, 1994, О.В. Теодорович, 1998, В.В. Дутов, 2000, Ю.Г. Аляев и соавторы, 2004, М.Ф. Трапезникова и соавторы, 2006, M. Grasso и соавторы, 1999].

В большинстве случаев в сочетании с дистанционной нефролитотрипсией, перкутанная хирургия позволяет эффективно избавлять пациентов от камней почек. Однако, наличие ряда осложнений, таких как травма почки, кровотечение, перфорация соседних органов во время выполнения перкутанного доступа и других осложнений, диктует необходимость применения у определенной категории пациентов менее инвазивных ретроградных (трансуретральных) методов нефролитотрипсии и удаления конкрементов [Н.А. Лопаткин и соавторы, 1997, 2007, М.А. Франк и соавторы, 2003, Y. Aso и соавторы, 1990].

Появление в последние годы новых технических возможностей, связанных с внедрением в практику миниуретероскопов, гибких эндоскопов и гибких трансуретеральных кожухов для создания постоянного доступа к верхним мочевым путям во время операции, разработка и усовершенствование методов лазерной литотрипсии, разработка атравматичных литоэкстракторов и других рабочих инструментов дают возможность изменить подходы к лечению больных, страдающих нефролитиазом, в сторону снижения инвазивности вмешательства [ Ю.В. Олефир, 2008, Н.А. Григорьев и соавторы, 2008, S. Minowanda и соавторы, 1992, J. Kourambas и соавторы, 2001].

Вместе с тем существует значительное количество вопросов, недостаточно освещенных до настоящего времени - практически не изучена клиническая эффективность трансуретральной пиелокаликолитотрипсии, не разработаны показания и противопоказания к его применению. Так же не освещены вопросы, касающиеся техники выполнения операции, ведения больных в послеоперационном периоде. Неизвестны специфические осложнения метода, не разработаны методы их профилактики и лечения. К ним, в частности, относятся: необходимый комплекс диагностических мероприятий, определение показаний и противопоказаний к трансуретральной пиелокаликолитотрипсии. Это определяет актуальность проведения более глубокого и комплексного исследования применения трансуретральной контактной пиелокаликолитотрипсии и литоэкстракции в лечении больных с камнями почек. В настоящее время в полном объеме не изучены вопросы комбинированного использования трансуретральной и дистанционной литотрипсии и трансуретральной и перкутанной контактной литотрипсии. В отечественной литературе данные вопросы мало освещены. Все вышеперечисленное отражает актуальность темы.

Определить возможности трансуретральной пиелокаликолитотрипсии и ее место в комплексном лечении камней почек.

1. Разработать оптимальную технику оперативного вмешательства с применением трансуретральной контактной пиелокаликолитотрипсии и литоэкстракции в лечении больных с камнями почек.

2. Изучить эффективность трансуретральной контактной пиелокаликолитотрипсии и литоэкстракции.

3. Определить необходимый комплекс предоперационного обследования и тактику ведения больных в послеоперационном периоде.

4. Проанализировать возможные ошибки и осложнения, возникающие при использовании метода, разработать меры их профилактики и устранения.

пиелокаликолитотрипсии в качестве монотерапии и при комбинации метода с дистанционной и перкутанной литотрипсией.

В ходе проведенного исследования изучены возможности и определена клиническая эффективность трансуретральной пиелокаликолитотрипсии. На основании анализа клинических данных и с точки зрения возможных осложнений обоснованы технические аспекты проведения трансуретральной пиелокаликолитотрипсии. При сравнительном изучении были выявлены преимущества и недостатки трансуретральной контактной литотрипсии в лечении больных с камнями почек. Проанализированы и научно обоснованы подходы к лечению больных с камнями почек при комбинированном использовании метода с дистанционной и перкутанной пиелокаликолитотрипсией.

По результатам работы были выработаны подходы к определению показаний и противопоказаний для трансуретральной эндоскопической пиелокаликолитотрипсии в лечении больных с камнями почек.

1. Внедрена в практику методика лечения больных с камнями почек с использованием трансуретральной эндоскопической пиелокаликолитотрипсии.

2. Внедрены в практику критерии отбора пациентов для выполнения трансуретральной пиелокаликолитотрипсии в качестве монотерапии и при комбинации с дистанционной послеоперационном периоде.

3. Определены технические аспекты проведения вмешательства, способы профилактики развития возможных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту мочеточникового кожуха, возможность использования различного оборудования для контактной литотрипсии и литоэкстракции, баллон-катетеров и проводников, стентов, позволяют полностью фрагментировать и удалять фрагменты камня из чашечнолоханочной системы.

2. Трансуретральная пиелокаликолитотрипсия является эффективным методом хирургического лечения мочекаменной болезни, применяемым при неэффективности или противопоказаниях к дистанционной пиелокаликолитотрипсии и перкутанной нефролитолапаксии.

3. Трансуретральная пиелокаликолитотрипсия в качестве метода выбора может быть применена у пациентов с морбидным ожирением, аномалиями почек и верхних мочевых путей, аномалиями позвоночника, нарушениями в системе гемостаза, в связи с половыми особенностями предпочтительнее применять данный метод лечения у пациентов женского пола.

4. Возникновение плохой эндоскопической видимости наиболее часто осложняет использование трансуретральной пиелокаликолитотрипсии, что может привести к кровотечению, наличию резидуальных камней и возникновению острого пиелонефрита в послеоперационном периоде.

5. Выполнение трансуретральной пиелокаликолитотрипсии показано при камнях лоханки и чашечки верхнего сегмента размерами до 2см и камнях чашечек среднего и нижнего сегментов размерами до 1см.

Связь с планом НИР ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ Урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, № гос. регистрации 01.200.2_00270.

Внедрение в практику Полученные результаты исследования внедрены в практику ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий, Городской Клинической Урологической Больницы №47 г. Москвы, Центральной Клинической Больницы Гражданской Авиации г. Москвы.

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены на совместной научнопрактической конференции, координационном Совете ФГУ «НИИ Урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (23 декабря 2008г.), на первом Российском конгрессе по эндоурологии (Москва, 2008 г.), на 10 юбилейном Конгрессе Армянской Ассоциации Урологов с международным участием (сентябрь 2008 г.), на Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в урологии» (май 2009 г.).

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ в медицинских журналах и сборниках, из них 3 в рецензируемой печати и 1 в международном издании.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 31 отечественных и 49 зарубежных источника литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 65 рисунками.

Исследования выполнены в ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологии, Городской клинической урологической больнице № 47 в период с января 2006 по июль 2008г. Основу настоящего исследования составили клинические наблюдения и комплексные клиниколабораторные исследования, проведенные у 87 пациентов с мочекаменной болезнью. Всем больным была проведена трансуретральная пиелокаликолитотрипсия с применением различных методов трансуретральной литотрипсии.

Комплекс предоперационного обследования пациентов с мочекаменной болезнью включал в себя: сбор жалоб и выяснение анамнеза, физикальное обследование, получение лабораторных данных, ультразвуковое исследование, комплексное рентгенологическое обследование, включающее выполнение обзорной и экскреторной урографии с нисходящей цистографией, ретроградную уретеропиелографию (по показаниям), компьютерную томографию (по показаниям), динамическую нефросцинтиграфию (по показаниям).

Возраст пациентов варьировал от 7 до 82 лет. Средний возраст пациентов составил 46, ± 12,8 лет (М±м). Из 87 пациентов было 36 мужчин (41%) и 51 женщина (59%).

Одно или несколько сопутствующих заболеваний выявлено у 53% пациентов. Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями были ишемическая болезнь сердца (31,5%), атеросклеротический кардиосклероз (42%), постинфарктный кардиосклероз (27%), артериальная гипертензия (29%), хронический обструктивный бронхит (33%), эмфизема легких и пневмосклероз (27%), 7% больных перенесли ранее острое нарушение мозгового кровообращения, у 21% пациентов имелось варикозное расширение вен нижних конечностей, 14% имели хронический калькулезный холецистит.

Решающими факторами для выбора метода лечения и определения тактики ведения пациента являются локализация и размеры камня, а также состояние почки и верхних мочевых путей. С целью упрощения оценки эффективности трансуретральной пиелокаликолитотрипсии, мы включали в исследование только пациентов с одиночными камнями. У 27% больных (24 пациента) имелся установленный до операции нефростомический дренаж, у 21 пациента (24%) имелся внутренний стент, в 42 (49%) случаях операция выполнялась на недренированной почке. 59 пациенту (65%) до выполнения эндоскопической операции выполнялись от 1 до 4 сеансов дистанционной пиелокаликолитотрипсии без эффекта. Распределение больных в зависимости от локализации и размеров камней, степени пиелокаликоэктазии и функции ипсилатеральной почки представлено в таблице № 1.

Все вышеперечисленные характеристики говорят о достаточном разнообразии группы оперированных больных. Это дает основание полагать, что представленная группа в какойто степени отражает многообразие проявлений и сочетаний мочекаменной болезни.

Таблица № 1. Распределение больных в зависимости от локализации, размеров камней, степени пиелокаликоэктазии и дефиците секреции ипсилатеральной почки.

Лоханка и лоханочно-мочеточниковый сегмент (51) пиелокаликоэктазии (лоханка до 1,5см) ипсилатеральной почки пиелокаликолитотрипсия: В 64 (74%) случаях операция была выполнена с помощью фибропиелокаликолитотрипсия 7,5-8,5 F с рабочим каналом 3,6 F.

Анализ частоты применения различных видов анестезиологического пособия и показаний для применения трансуретральной пиелокаликолитотрипсии приведен в таблице пиелокаликолитотрипсии.

дистанционной пиелолитотрипсии камня лоханочной системы В 53 (61%) случае была выполнена только трансуретральная пиелокаликолитотрипсия (литоэкстракция), в 12 случаях (14%) операция была дополнена эндопиелотомией, в случаях (8%) – удалением лигатур, 4 (5%) раза произведена внутреняя уретротомия, трижды при цистоскопии выявлены опухоли мочевого пузыря, выполнена трансуретральная резекция мочевого пузыря (3%), в 2 (2%) – эндоуретеротомия, ТУР простаты в 2 случаях (2%), в случаях контактая уретеролитотрипсия (5%).

Во всех 87 случаях было произведено контактное дробление камней чашечнолоханочной системы. В 8 (9%) камни были разрушены с помощью электромеханического зонда (1,9F, «Уролит – 105М», ООО «Медлайн» (Россия)), в 22 случаях произведена пневматическая контактная литотрипсия (25%, Lithoclast Master, EMS (Швейцария)), в остальных 41 случае произведена гольмиевая лазерная литотрипсия AURIGA (WaveLight Laser Technologie AG, Германия), при этом в 14 случаях (17%) использовался лазерный волновод размером 365 µм, в 27 случаях (31%) – размером 600 µм. 16 пациентам (18%) была выполнена пиелокаликолитоэкстракция.

Трансуретральная ригидная пиелокаликолитотрипсия выполнялась в условиях эндоскопической операционной, а фибропиелокаликолитотрипсия - только в рентгеноперационной. Для выполнения ригидной уретеропиелокаликоскопии применяли как стандартный ригидный уретеропиелоскоп Karl Storz размером 10 F с рабочим каналом 5,5F длиной 43 см, так и миниуретероскоп, размером 8F и длиной 43см (рабочий канал 5F, фирма Karl Storz). Для проведения фиброуретеропиелокаликоскопии мы использовали фиброуретеропиелоскоп Karl Storz Flex-X2 с размером верхушки 7,5F и размером проксимальной части инструмента 8,5 F длиной 67 см. Рабочий канал инструмента имеет размер 3,6F и по нему можно проводить инструменты размером 3F. Система активного изгиба верхушки инструмента позволяет осуществлять активный контролируемый изгиб верхушки на угол 2700 в двух плоскостях. При наличии в рабочем канале лазерного волновода 365 µм или нитиноловой корзинки 2,4F угол изгиба уменьшается до 2200.

пиелокаликолитотрипсии.

Для проведения контактного разрушения камня в чашечно-лоханочной системе необходимо создание постоянного трансуретерального доступа. При наличии современных уретеропиелоскопов необходимость в рутинной дилатации устья в большинстве случаев не возникает, однако для выполнения трансуретральной пиелокаликолитотрипсии нередко возникает необходимость в установке мочеточниковых кожухов для обеспечения оттока жидкости из чашечно-лоханочной системы и многократного извлечения инструмента во время экстракции фрагментов камня. Необходимую дилатацию мочеточника можно достичь предварительной установкой внутреннего стента или использовать специальные мочеточниковые баллон - катетеры (Uromax – для пузырно-мочеточникового устья и Passport для преодоления девиаций и сужений мочеточника, Boston Scientific, США). Установка данных баллон - катетеров производится по струнам-проводникам Sensor (Boston Scientific, США) и Roadrunner (Cook Urological, США).

После дилатации мочеточника производится установка системы для обеспечения постоянного доступа к чашечно-лоханочной системе – Navigator (Boston Scientific, США) и Flexor размерами 9,5 – 12 Ch и длиной 35-55 см (Cook Urological, США). После создания постоянного трансуретрального доступа производится пиелокаликоскопия и контактное разрушение и удаление камня.

Нами выделены следующие особенности техники контактного разрушения камня в чашечно-лоханочной системе с использованием трансуретрального доступа:

1. Выбор способа удаления камня (литоэкстракция, литотрипсия) определяли только после его непосредственного осмотра с помощью эндоскопа и определения состояния мочеточника ниже него (сужения, изгибы и др.) и слизистой оболочки мочеточника около него (воспалительные изменения, ворсины, кровоточивость и др.).

2. При небольших (до 1,0 см) и подвижных камнях чашечно-лоханочной системы обычно производим фиксацию камня с помощью корзинки с последующей его литотрипсией и литоэкстракцией. При камнях размером более 1см мы производим дробление in situ с последующим удалением фрагментов.

3. При размерах камней более 1,5см и их локализации в частях чашечно-лоханочной системы, достижимых для ригидного уретеропиелоскопа наиболее предпочтительным видом является пневматическая контактная пиелокаликолитотрипсия и литоэкстракция.

4. Гольмиевая лазерная пиелокаликолитотрипсия наиболее предпочтительна при размерах камней менее 1,0см, гольмиевая лазерная литотрипсия может быть использована как с ригидным так и с гибким оборудованием.

5. При необходимости выполнение контактной фиброкаликолитотрипсии камней размерами более 1,0см предпочтительнее начинать с использования электроимпульсной литотрипсии и при возможности перемещение камня или его фрагментов в лоханку или чашечку верхнего сегмента, где они могут быть надежно раздроблены или удалены.

6. Во всех случаях после трансуретральной пиелокаликолитотрипсии мы дренировали почку внутренним стентом, который необходим для обеспечения относительно длительного дренирования.

Результаты трансуретральной пиелокаликолитотрипсии.

Использование трансуретральной пиелокаликолитотрипсии в виде монотерапии позволило полностью избавить от камней 81,6% пациентов и позволяет считать данный метод достаточно эффективным и сравнимым по эффективности с другими методами лечения камней почек (дистанционная литотрипсия, перкутанная нефролитолапаксия).

Накопление определенного опыта в трансуретральной пиелокаликолитотрипсии у детей позволили нам с успехом применить данный метод у 8 детей в возрасте от 7 до 15 лет и полностью удалить им камни почек. Все операции закончились успешно, камни были раздроблены и удалены. При ригидной уретеропиелоскопии камни были полностью удалены у 83% пациентов и у 77% при фибропиелоскопии. Наибольшая разница в результатах трансуретральной пиелокаликолитотрипсии была получена в зависимости от локализации и размеров камня (таблица № 3).

Мы проанализировали влияние функции ипсилатеральной почки на результаты трансуретральной пиелокаликолитотрипсии (рисунок № 1).

Таблица № 3. Зависимость частоты отсутствия резидуальных камней почек в зависимости от локализации и размеров после выполнения трансуретральной пиелокаликолитотрипсии (х – р < 0,05).

0,5-1,0см 1,1 – 2,0см Более 2,0см 0,5-1,0см 1,1 – 2,0см Более 2,0см 0,5-1,0см 1,1 – 2,0см Более 2,0см 0,5-1,0см 1,1 – 2,0см Более 2,0см пиелокаликолитотрипсии (рисунок № 2).

Лучшие результаты (90%) были получены при использовании для предоперационного дренирования внутреннего стента. Отмечена статистически достоверная разница (р = 0,04) по сравнению с результатами метода, когда почка до операции была дренирована нефростомическим дренажем (75%).

пиелокаликолитотрипсии в зависимости от степени пиелокаликоэктазии (рисунок № 3).

Нами было отмечено, что при большем расширении лоханки операция была эффективна в 87,5% случаев. Было получено статистически значимое (р=0,045) отличие при использовании метода трансуретральной пиелокаликолитотрипсии при выраженной (более 3см) дилатации чашечно-лоханочной системы по сравнению с результатами метода при отсутствии пиелокаликоэктазии. Данное обстоятельство, вероятно, обусловлено большей легкостью и эффективностью дробления на границе раздела сред, т.е. когда камень и его фрагменты окружены жидкостью, также лучшими эндоскопическими характеристиками при проведении пиелоскопии. Однако, при отсутствии дилатации и незначительно выраженной пиелокаликоэктазии нами были получены вполне удовлетворительные результаты (80%), что свидетельствует о высокой эффективности метода.

Мы провели изучение влияния на эффективность метода при использовании различных эндоскопических методов удаления камня (лазерная литотрипсия с использованием волноводов различного калибра, пневматическая и электроимпульсная литотрипсия и литоэкстракция). Безусловно, наилучшие результаты (100%) были получены при использовании трансуретральной нефролитоэкстракции. Размер фрагментов камня является фактором, ограничивающим применение метода. По нашим данным наибольший фрагмент камня, удаленный из чашечно-лоханочной системы был 1,2см и имел продолговатую форму.

В большинстве случаев литоэкстракции были подвержены фрагменты размерами до 8мм.

Среди остальных методов удаления камней не были получено статистически значимых различий (73% - пневматическая литотрипсия, 75% - электроимпульсная литотрипсия, 79% лазерная литотрипсия волокном 365 мкм и 81% - волокном 600 мкм). Тем не менее, в процессе анализа нами были получены интересные данные, свидетельствующие о том, что к выбору способа дробления камня следует подходить дифференцированно.

Осложнения, их частота и меры их ликвидации, возникшие у нас при проведении трансуретральных пиелокаликолитотрипсий, представлены в таблице № 4.

Таблица № 4. Осложнения, возникшие при выполнении 87 трансуретральных пиелокаликолитотрипсий.

Плохая эндоскопическая 13 (15%) Проверка системы ирригации, завершение Кровотечение 4 (5%) Гемостаз, консервативная терапия Перфорация лоханки 3 (3,4%) Установка внутреннего стента, завершение Острый пиелонефрит 15 (17%) Консервативная терапия Резидуальные камни 16 (18%) 15 – дистанционная литотрипсия, 1 – Острый орхоэпидидимит 1 (1%) Цистостомия, орхоэпидимоэктомия Среди интраоперационных осложнений в 4 случаях отмечено кровотечение (5%) и перфорация лоханки в 3 случаях (3,4%), плохая эндоскопическая видимость была отмечена в 13 случаях (15%). В 2-х случаях перфорация лоханки была отмечена струной-проводником и была точечной, а еще в одном случае была отмечена травма лоханки после использования электроимпульсной литотрипсии, что было связано с повреждением стенки лоханки при контакте с зондом литотриптера. Во всех 3-х случаях операция была прекращена и лоханка была дренирована внутренним стентом. Ни у одного пациента не возникло необходимости выполнения открытой ревизии почки после выполнения трансуретральной пиелокаликолитотрипсии.

В 4 случаях было отмечено интраоперационное кровотечение, которое затрудняло дальнейшее проведение контактной литотрипсии. В 2 случаях источником кровотечения явился форникс, который был поврежден при выполнении каликолитоэкстракции экстрактором. Развившееся интраоперационное кровотечение существенно снизило эндоскопическую видимость во время операции и не позволило полностью удалить все фрагменты камня во время операции. Еще в одном случае каликолитоэкстракция осложнилась кровотечением из вен шейки чашечки, операция была прекращена из-за плохой эндоскопической видимости. Кровотечение было купировано консервативно. В 1 случае интраоперационное кровотечение было отмечено при ранении сосуда после эндопиелотомии. Выполнена лазерная коагуляция кровоточащего сосуда.

Во всех четырех случаях развившееся интраоперационное кровотечение не потребовало конверсии и перехода к открытому оперативному вмешательству. Примечательно, что интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде у больных не было отмечено случаев гипотензии и выраженного снижения уровня гемоглобина. Основной причиной завершения операции явилось ухудшение эндоскопической видимости и повышенная опасность развития осложнений в случае продолжения операции.

В 13 случаях операция была завершена в связи с плохой эндоскопической видимостью.

Под плохой эндоскопической видимостью мы понимали такое состояние эндоскопического поля, когда дальнейшие эндоскопические манипуляции могут привести к повреждению стенки органа.

Наиболее частым послеоперационным осложнением была атака пиелонефрита, что отмечено у 15 пациентов. Во всех случаях атака пиелонефрита была купирована консервативно. Основными факторами риска были наличие установленных до операции нефростомического дренажа или внутреннего стента, развитие интраоперационных осложнений (перфорация лоханки, плохая эндоскопическая видимость), время операции более 60 минут, неадекватное послеоперационное дренирование почки (миграция или отсутствие функции дренажа (стент, нефростома)).

Миграция стента была отмечена у 5 больных в послеоперационном периоде, что было отмечено в послеоперационном периоде в виде атаки пиелонефрита у 4 пациентов, что потребовало в 1 случае коррекции расположения стента и в 3 случаев выполнения экстренной чрескожной пункционной нефростомии для обеспечения адекватного дренирования почки. Еще в одном случае была отмечена антеградная миграция стента в нижнюю треть мочеточника, что было диагностировано при проведении ультразвукового исследования в послеоперационном периоде и потребовало необходимости выполнения уретероскопии и коррекции расположения стента.

В 2 случаях в послеоперационном периоде нами было отмечено развитие острого простатита и в 1 случае острого орхоэпидидимита, при наличии внутреннего стента в качестве метода послеоперационного дренирования в сочетании с развитием подобных инфекционно-воспалительных осложнений может потребовать дренирования мочевого пузыря методом троакарной цистостомии.

В качестве факторов риска развития данных осложнений необходимо учитывать наличие хронического простатита в анамнезе, предоперационное дренирование почки внутренним стентом и наличие заболеваний, приводящих к снижению иммунитета (сахарный диабет II типа, системные заболевания соединительной ткани). При наличии вышеуказанных факторов трансуретральная пиелокаликолитотрипсия должна быть с осторожностью рекомендована пациентам мужского пола и применяться после проведения курса профилактической антибактериальной терапии и использования эфферентных методов лечения.

пиелокаликолитотрипсии были отмечены у 16 пациентов (18%). Причинами наличия резидуальных камней после трансуретральной контактной пиелокаликолитотрипсии были развившиеся в процессе операции интраоперационные осложнения у 13 пациентов (плохая эндоскопическая видимость, кровотечение, перфорация лоханки), впоследствие этим больным была выполнена с положительным эффектом дистанционная литотрипсия (1- сеанса дистанционной литотрипсии), у 1 пациента с крупным (более 2см) камнем чашечки нижнего сегмента (вторым этапом лечения выполнена перкутанная нефролитолапаксия) и у 2 пациентов резидуальные камни были оставлены в чашечках после удаления основного лоханочного фрагмента камня (вторым этапом проводилась дистанционная каликолитотрипсия).

Собственный опыт и анализ литературы позволил разработать нам показания к использованию трансуретральной пиелокаликолитотрписии, которые включают в себя камни чашечно-лоханочной системы размерами до 2см при их локализации в лоханке и чашечке верхнего сегмента и до 1см при их расположении в чашечках среднего и нижнего сегментов вне зависимости от степени нарушения функции почки и степени расширения чашечнолоханочной системы при неэффективности или противопоказаниях к дистанционной литотрипсии и перкутанной нефролитолапаксии. Предпочтительно выполнить установку внутреннего стента на этапе подготовки пациентов для выполнения трансуретральной пиелокаликолитотрипсии что обеспечивает адекватную пассивную дилатацию мочеточника на всем его протяжении. Выполнение трансуретральной пиелокаликолитотрипсии предпочтительнее у женщин. При камнях размерами более 2см трансуретральная пиелокаликолитотрипсия в качестве метода выбора может быть применена у пациентов с морбидным ожирением, аномалиями почек и верхних мочевых путей, аномалиями позвоночника, нарушениями в системе гемостаза. В случае наличия крупных камней чашечно-лоханочной системы больные должны быть информированы о возможном двухэтапном лечении или необходимости выполнения дистанционной каликолитотрипсии в послеоперационном периоде.

Для успешного применения метода трансуретральной пиелокаликолитотрипсии в клинике необходимо иметь отделение дистанционной литотрипсии и опыт применения перкутанной нефролитолапаксии у оперирующего хирурга, так как только при наличии данных методов малоинвазивного лечения нефролитиаза возможно полностью удалять камни из чашечно-лоханочной системы.

В результате проведенной работы нами выявлены следующие особенности наличия резидуальных камней после трансуретральной пиелокаликолитотрипсии. 1) наличие резидуальных камней в послеоперационном периоде наиболее часто встречается после развития интраоперационных осложнений (плохая эндоскопическая видимость, перфорация лоханки, кровотечения), профилактика развития интраоперационных осложнений может повысить эффективность метода; 2) пациенты с камнями чашечки нижнего сегмента размерами более 2см не должны быть оперированы методом трансуретральной пиелокаликолитотрипсии в качестве монотерапии; 3) пациенты с множественными или крупными (более 2см) камнями чашечно-лоханочной системы должны быть информированы о возможности наличия резидуальных камней после операции, возможной необходимости пиелокаликолитотрипсии.

пиелокаликолитотрипсии включают в себя инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы в стадии обострения, некоррегируемые коагулопатии, общеанестезиологические противопоказания.

пиелокаликолитотрипсии включают в себя: 1) камни чашечек верхнего сегмента у пациентов ростом выше 185 см, так как длины уретероскопа недостаточно для достижения камня; перед выполнением операции необходимо учитывать длину пенильного отдела уретры у мужчин с мочеиспускательного канала, так как предварительная установка стента и установка системы доступа к мочеточнику у данных пациентов нередко затруднена или возможна только после предварительной коррекции мочеиспускательного канала с помощью эндоскопической операции или уретропластики; 3) аденома простаты с выраженным внутрипузырным ростом, препятствующим проведению уретероскопа в устье мочеточника; 4) наличие в анамнезе у пациентов хронического простатита или орхоэпидидимита влечет опасность их обострения в послеоперационном периоде; 5) перенесенный уретероцистоанастомоз, дистанционная лучевая терапия на органы малого таза могут препятствовать проведению инструмента в мочеточник; 6) предшествующие уретеролитотомии, операции на органах забрюшинного пространства, перенесенные воспалительные заболевания органов забрюшинного пространства могут создавать фиксированные девиации и обуславливать трудности в проведении инструмента до почки.

Большой интерес представляет анализ преимуществ и недостатков различных методов трансуретральной пиелокаликолитотрипсии и возможность их преимущественного использования в той или иной клинической ситуации.

Гольмиевая лазерная литотрипсия использовалась с тонким (365мкм) волноводом уретеропиелоскопа. По полученным данным, использование лазерной литотрипсии абсолютно показано при подозрении на стриктуру мочеточника (лоханочномочеточникового сегмента, шейки чашечки) для того, чтобы выполнить одномоментную эндоуретеротомию (эндопиелотомию, эндокаликотомию). Использование лазерной литотрипсии позволяет производить дробление камня до мельчайших частиц, поэтому при наличии мочеточника, малопригодного для проведения безопасной литоэкстракции (стриктура, девиация, ригидность мочеточника, узкий мочеточник) лазерная литотрипсия является методом выбора. Гибкость лазерного волновода позволили нам с успехом использовать лазер при локализации камня в чашечках среднего и нижнего сегментов.

Размеры камня накладывают техническое ограничение на использование лазерной литотрипсии, так на дробление камня лоханки с использованием лазера тратится более минут, что не позволяет считать данную операцию безопасной с позиции профилактики развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.

фибропиелоскопа методом выбора является электроимпульсная (разновидность электрогидравлического метода) литотрипсия. Гибкий зонд не препятствует проведению фибропиелоскопии, однако по скорости и эффективности дробления данный вид литотрипсии превосходит лазерную литотрипсию.

К недостаткам метода мы отнесли его небезопасность для стенки лоханки, так что при наличии плохой эндоскопической видимости появляется опасность перфорации лоханки с развитием кровотечения или в последующем мочевого затека и атаки пиелонефрита.

Пневматическая литотрипсия использовалась нами рутинно как метод выбора при проведении трансуретральной уретеропиелоскопии ригидным инструментом для выполнения быстрой фрагментации крупных камней. К существенным недостаткам метода мы отнесли: 1) невозможность использования с фибропиелоскопом, т.е при использовании данного метода повышена вероятность наличия резидуальных камней с возникновением необходимости в последующем использования дистанционной литотрипсии или фибропиелоскопии; 2) выраженная ретроградная миграция камня при использовании данного метода способствует миграции фрагментов в труднодоступные зоны чашечнолоханочной системы, что обуславливает необходимости использования специальных ловушек для камней или корзинок.

Наличие в операционной аппаратов для литотрипсии, фиброуретеропиелоскопа, возможности рентгенологического контроля, использование систем доступа к мочеточнику, баллонных дилататоров, струн-направителей, стентов позволяют значительно повысить эффективность метода трансуретральной пиелокаликолитотрипсии. Выявленные закономерности позволяют нам рекомендовать использование данного метода в рутинной урологической практике при наличии всего вышеуказанного оборудования, опыта у оперирующего хирурга проведения рентген-эндоскопических операций на верхних мочевых путях. Необходимо отметить, что уролог, который выполняет данную операцию должен владеть техникой перкутанной нефролитолапаксии, так как при неэффективности контактного дробления больному должна быть выполнена либо перкутанная либо открытая операция, направленная на удаление камня с целью профилактики развития осложнений метода трансуретральной пиелокаликолитотрипсии.

В результате проведенного исследования нами изучена и разработана техника выполнения трансуретральной пиелокаликолитотрипсии, изучены осложнения метода и разработаны меры их профилактики, выработаны критерии эффективности метода, разработаны показания и противопоказания к использованию метода.

Выводы 1. Оптимальная техника выполнения трансуретральной пиелокаликолитотрипсии состоит в создании постоянного трансуретрального доступа с помощью мочеточникового кожуха, начинающегося от наружнего отверстия уретры и заканчивающегося в лоханке, визуализации камня, его дробления и удаления фрагментов камня и послеоперационном дренировании почки внутренним стентом.

2. Эффективность трансуретральной пиелокаликолитотрипсии составляет 81,6%, однако успешное использование метода возможно при наличии в клинике отделения дистанционной литотрипсии и опыта выполнения перкутанной нефролитолапаксии.

3. Правильный отбор пациентов на дооперационном этапе с определением показаний к выполнению того или иного способа дробления, предоперационное дренирование почки внутренним стентом, достаточный опыт выполнения операции, тщательное послеоперационное дренирование являются необходимыми условиями для эффективного и безопасного выполнения трансуретральной пиелокаликолитотрипсии.

4. Наиболее частыми осложнениями трансуретральной пиелокаликолитотрипсии явились ухудшение эндоскопической видимости внутри почки (15%) и инфекционновоспалительного характера (20%) в послеоперационном периоде, данные осложнения сочетались и в большинстве случаев купировались консервативно.

5. Показаниями для использования трансуретральной пиелокаликолитотрписии являются камни лоханки и чашечки верхнего сегмента размерами до 2см и до 1см при их расположении в чашечках среднего и нижнего сегментов вне зависимости от степени нарушения функции почки и степени расширения чашечно-лоханочной системы при неэффективности или противопоказаниях к дистанционной литотрипсии и перкутанной нефролитолапаксии.

Практические рекомендации 1. Выбор способа удаления камня (литоэкстракция, литотрипсия) определяется только после его непосредственного осмотра с помощью эндоскопа и определения состояния мочеточника ниже него (сужения, изгибы и др.) и слизистой оболочки мочеточника около него (воспалительные изменения, ворсины, кровоточивость и др.).

2. При небольших (до 1,0 см) и подвижных камнях чашечно-лоханочной системы обычно производится фиксация камня с помощью корзинки с последующей его литотрипсией и литоэкстракцией. При камнях размером более 1см необходимо производить дробление in situ с последующим удалением фрагментов.

3. При размерах камней более 1,5см и их локализации в отделах чашечно-лоханочной системы, достижимых для ригидного литотриптера наиболее предпочтительным видом является пневматическая контактная пиелокаликолитотрипсия и литоэкстракция.

4. Гольмиевая лазерная пиелокаликолитотрипсия наиболее предпочтительна при размерах камней менее 1,0см, гольмиевая лазерная литотрипсия может быть использована как с ригидным так и с гибким оборудованием.

5. При необходимости выполнение контактной фиброкаликолитотрипсии камней размерами более 1,0см предпочтительнее начинать с использования электроимпульсной литотрипсии и при возможности перемещение камня или его фрагментов в лоханку или чашку верхнего сегмента, где они могут быть надежно раздроблены или удалены.

6. Трансуретральная фибропиелокаликоскопия не является методом выбора при камнях чашечно-лоханочной системы, так как обладает меньшей эффективностью в фибропиелокаликолитотрипсия показана при наличии камней в недоступных для ригидного оборудования отделах чашечно-лоханочной системы.

7. Факторами риска развития острого пиелонефрита после трансуретральной пиелокаликолитотрипсии являются нефростомический дренаж или внутренний стент, установленные до операции, повторные эндоскопические операции на верхних мочевых путях, развитие интраоперационных осложнений (кровотечение, перфорация лоханки, плохая эндоскопическая видимость), превышение времени операции более 60 минут, неадекватное послеоперационное дренирование (миграция стента).

8. Наличие резидуальных камней в послеоперационном периоде наиболее часто встречается после развития интраоперационных осложнений (плохая эндоскопическая видимость, перфорация лоханки, кровотечения), профилактика развития интраоперационных осложнений может повысить эффективность метода.

9. Пациенты с камнями чашечки нижнего сегмента размерами более 2см не должны быть оперированы методом трансуретральной пиелокаликолитотрипсии в качестве монотерапии.

10. Пациенты с множественными или крупными (более 2см) камнями чашечно-лоханочной системы должны быть информированы о возможности наличия резидуальных камней после операции, возможной необходимости дистанционной литотрипсии или проведения повторной трансуретральной пиелокаликолитотрипсии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Фатихов Р.Р. Новые малоинвазивные технологии в лечении камней почек. [ТЕКСТ] // Материалы XI съезда урологов России, Москва, 6-8 ноября 2007 года. М., 2007, Фатихов Р.Р., Мартов А.Г., Дзеранов Н.К., Меринов Д.С., Кобзарев А.П. - С.621- 2. Мартов А.Г. Гольмиевая контактная литотрипсия в трансуретральном лечении камней верхних мочевыводящих путей. [ТЕКСТ] // Урология, 2008, (5), Мартов А.Г., Максимов В.А., Ергаков Д.В., Фахрединов Г.А., Яровой С.Ю., Фатихов Р.Р. - С.24-28.

3. А.Г. Мартов. Трансуретральная контактная литотрипсия в лечении камней почек.

[ТЕКСТ] // Урология, 2008, (6), А.Г. Мартов, Р.Р. Фатихов, Д.В. Ергаков, С.И.

Корниенко. - С.70-75.

4. Мартов А.Г. Наш опыт использования гольмиевой контактной литотрипсии в трансуретральном лечении камней верхних мочевых путей. [ТЕКСТ] // Сборник пленума Научного Общества Урологов Узбекистана. Ташкент, 2008, Мартов А.Г., Фатихов Р.Р., Ергаков Д.В., Меринов Д.С., Гурбанов Ш.Ш. - С.116-117.

5. А.Г. Мартов. Современные методы лечения пациентов с ятрогенным повреждением верхних мочевых путей. [ТЕКСТ] // Сборник научных трудов I – пленума Научного Общества Урологов Узбекистана, посвященного 80 – летию профессора Мухтарова А.М., Ташкент, 2008, А.Г Мартов, Ш.Ш. Гурбанов, В.С. Степанов, Р.Р. Фатихов. С.251-252.

6. А.Г. Мартов. Эндоурологическое лечение мочеточниково-влагалищных свищей.

[ТЕКСТ] // Сборник научных трудов первого Российского конгресса по эндоурологии, Москва, 2008, А.Г. Мартов, Ш.Ш. Гурбанов, В.С. Степанов, Р.Р. Фатихов. - С. 67-68.

7. Мартов А.Г. Гольмиевая контактная литотрипсия в трансуретральном лечении камней верхних мочевых путей. [ТЕКСТ] // Первый Российский конгресс по эндоурологии.

Материалы конгресса. Москва, 4-6 июня 2008 г. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Фахрединов Г.А., Яровой С.Ю., Лисенок А.А., Серебряный С.А., Фатихов Р.Р. С.201-202.

8. Мартов А.Г. Трансуретральная пиелокаликолитотрипсия – метод лечения камней почек. [ТЕКСТ] // Первый Российский конгресс по эндоурологии. Материалы конгресса. Москва, 4-6 июня 2008 г. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Фатихов Р.Р., Андронов А.С.,Фахрединов Г.А. - С.203-204.

9. A.G. Martov. Трансуретральная гольмиевая уретеронефролитотрипсия. [ТЕКСТ] // Десятый юбилейный Международный Конгресс Армянской Ассоциации Урологов.

Ереван, Армения. 25-29 сент. 2008, A.G. Martov, R.R. Fatikhov, D.V. Ergakov, S.Yu.

Yarovoy. - С.7-8.

10. Фатихов Р.Р. Состояние мочеточника после выполнения трансуретральной пиелокаликоскопии с применением мочеточниковых кожухов. [ТЕКСТ] // Материалы пленума правления РОУ, С.Пб., 29-31 окт. 2008, М., 2008, Фатихов Р.Р., Мартов А.Г., Меринов Д.С., Ергаков Д.В., Степанов В.С., Андронов А.С. - С.296-297.

11. А.Г. Мартов. Трансуретральная пиелокаликолитотрипсия и литоэкстракция – новый метод лечения камней почек. [ТЕКСТ] // Урология, 2009, (1). А.Г. Мартов, Д.В.

Ергаков, С.А. Москаленко, А.А. Лисенок, В.С. Степанов, Р.Р. Фатихов. - С.16-24.

12. Фатихов Р.Р. Опыт применения мочеточникового кожуха при выполнении трансуретральной пиелокаликолитотрипсии. [ТЕКСТ] // Фундаментальные исследования в уронефрологии. Материалы Российской научной конференции с международным участием. Саратов, 2009, Фатихов Р.Р., Меринов Д.С., Мартов А.Г., Борисенко Е.А., Дутов С.В. - С.299-300.

13. Мартов А.Г. Трансуретральная пиелокаликолитотрипсия. [ТЕКСТ] // Фундаментальные исследования в уронефрологии. Материалы Российской научной конференции с международным участием. Саратов, 2009, Мартов А.Г., Фатихов Р.Р., Меринов Д.С., Ергаков Д.В., Яровой С.Ю. - С.289-290.