На правах рукописи

Билёва Наталья Александровна

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

В РЯДУ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ПРОГНОЗ

ЭФФЕКТИВНОСТИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В

14.01.04 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород – 2013 2

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: Качковский Михаил Аркадьевич доктор медицинских наук, доцент (г. Самара).

Официальные оппоненты:

Алексеева Ольга Поликарповна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры внутренних болезней имени В.Г. Вогралика государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Нижний Новгород).

Зарубина Елена Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой медико-биологических дисциплин Негосударственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Медицинский институт «РЕАВИЗ»

(г. Самара).

Ведущая организация:

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Саратов).

Защита состоится «_» _ 2013 г. в часов на заседании Диссертационного совета Д 208.061.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: г. Нижний Новгород, площадь Минина и Пожарского, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 603104, г. Нижний Новгород, уд. Медицинская, д. 3а.

Автореферат разослан «» _ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Ю.А. Орлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В начале XXI века количество людей, зараженных вирусом гепатита В, превысило 2 миллиарда, причем более миллионов человек больны хронической формой этого заболевания [Бакулин И.Г., 2010; Лысанов Ю.В. с соавт., 2011; Perz J.F., et al., 2006; Stbgen J.Р., 2011]. В России точное число жителей, зараженных вирусом гепатита В, неизвестно, однако по расчетным данным оно достигает от 2,5 до 7 миллионов [Пашков А.П. с соавт., 2012]. По данным А.А. Ильянковой, И.О. Иваникова (2009), J. Lupberger, Е. Hildt (2007), хронический вирусный гепатит В (ХВГВ) занимает десятое место в мире в списке причин смертности населения и уносит ежегодно около 1,2 миллиона человеческих жизней.

Несмотря на последние достижения в изучении этого заболевания [Жданов К.В. с соавт., 2011; Tujios S.R., Lee W.M., 2013], продолжают оставаться открытыми и не до конца решенными вопросы связи его клинических проявлений с сопутствующей внутренней патологией. Cведения об особенностях течения вирусного гепатита В у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями и патологией органов пищеварения немногочисленны [Арямкина О.Л., 2006; Ушакова О.В., 2011; Unal Н. et al., 2009; Shu J. et al., 2013].

Представляет актуальность и проблема прогнозирования течения (исходов) вирусного гепатита В [Хохлова Н.И. с соавт., 2007]. В современной медицинской литературе имеются лишь отрывочные сведения о возможности использования для этой цели некоторых биохимических, иммунологических, вирусологических показателей, а также значений электрического сопротивления в биологически активных точках [Гнездилов А.А., 2009; Lau D.T. et al., 1997; Lau G.K. et al., 2005; Bayliss J. et al., 2013; Liu C.J. et al., 2013].

Публикации о прогнозировании эффективности патогенетической терапии ХВГВ в настоящее время отсутствуют, хотя в практическом здравоохранении России она применяется у значительной доли госпитализируемых больных.

В связи с этим представлялись актуальными изучение связи течения ХВГВ с сопутствующей внутренней патологией и выбор критериев для прогноза эффективности его патогенетической терапии.

внутренних органов и другие факторы риска, влияющие на течение хронического вирусного гепатита В, для разработки способа прогнозирования эффективности патогенетической терапии на госпитальном этапе.

Задачи исследования:

1. Определить сопутствующие заболевания внутренних органов, наиболее часто встречающиеся при хроническом вирусном гепатите В, их связь с отдельными клинико-лабораторными показателями и симптомами, а также влияние на динамику клинических проявлений заболевания в процессе патогенетической терапии.

2. Выявить критерии прогноза эффективности патогенетической терапии хронического вирусного гепатита В среди клинико-лабораторных показателей и симптомов, регистрируемых при госпитализации больных в стационар.

3. Получить новые данные о взаимосвязях отдельных симптомов и клинико-лабораторных показателей при хроническом вирусном гепатите В.

4. Разработать способ краткосрочного прогнозирования эффективности патогенетической терапии хронического вирусного гепатита В на госпитальном этапе и его программное обеспечение для ЭВМ.

Установлено, что гипертоническая болезнь является фактором риска неблагоприятного течения хронического вирусного гепатита В по динамике показателей мезенхимально-воспалительного синдрома. Кроме того, она патогенетической терапии в стационаре не обеспечило устранения жалоб и нормализации функциональных печеночных проб.

Показано, что болезни органов пищеварения (хронические панкреатит, холецистит, гастрит и дуоденит) встречаются у больных хроническим вирусным гепатитом В достоверно чаще, чем среди совокупного населения Самары. Выявлена связь их наличия с клиническими проявлениями основного заболевания. Определено, что наличие хронического холецистита является фактором риска неблагоприятного течения хронического вирусного гепатита В по динамике нормализации содержания общего билирубина и протромбинового индекса.

Уточнены факторы риска отсутствия достижения целей патогенетической терапии хронического вирусного гепатита В в стационаре, к которым относятся регистрируемые при госпитализации жалобы больных, величины функциональных печеночных проб, изменения в гемограмме, содержание альбуминов и глобулинов в сыворотке крови. Количественно охарактеризованы их численные значения («зоны риска»), имеющие прогностическое значение.

Получены новые данные о наличии взаимосвязей между маркерами мезенхимально-воспалительного и цитолитического синдромов, показателями гемограммы, жалобами, наличием НВs Ag и антител к HBcor Ag, HВe Ag у больных хроническим вирусным гепатитом В.

Определены особенности динамики изменений в составе периферической крови в процессе проводимой патогенетической терапии в зависимости от наличия НВs Ag, значений АлАТ, содержания альбуминов и глобулинов при госпитализации больных.

патогенетической терапии хронического вирусного гепатита В в стационаре и создано его программное обеспечение в системе нейронных сетей.

Установлены высокие чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов данного способа.

Результаты исследования могут использоваться для выявления групп риска среди больных хроническим вирусным гепатитом В, у которых прогнозируется низкая эффективность патогенетической терапии в стационаре, а этиотропные препараты (интерфероны, аналоги нуклеозидов) не показаны.

диагностической работы врачей приемного и лечебно-диагностических отделений. Обоснована необходимость пересмотра ограничительного подхода к лечению в стационаре сопутствующей хронической патологии органов пищеварения и гипертонической болезни у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В. Методология поиска факторов риска неблагоприятного течения хронического вирусного гепатита В и прогнозирования эффективности его патогенетической терапии имеет перспективы для применения при вирусном гепатите С, а также ВИЧ-инфекции.

(хронических панкреатита, холецистита, гастрита и дуоденита) и гипертонической болезни является фактором риска неблагоприятного прогноза эффективности патогенетической терапии хронического вирусного гепатита 2. Значения функциональных печеночных проб, ультразвуковые признаки патологических изменений в печени и селезенке, а также отдельные жалобы, регистрируемые при госпитализации больных, могут рассматриваться в качестве критериев краткосрочного прогноза динамики течения хронического вирусного гепатита В на госпитальном этапе.

3. Разработанный способ краткосрочного прогнозирования эффективности патогенетической терапии хронического вирусного гепатита В обладает высокими чувствительностью, специфичностью, прогностической ценностью положительного и отрицательного результатов. Его программное обеспечение пригодно для применения в практическом здравоохранении.

Результаты исследования реализованы свидетельством о государственной регистрации программы для ЭВМ «Информационная система раннего прогнозирования неблагополучного течения хронического вирусного гепатита В на основе нейронной сети» (№ 2013616951 от 29 июля 2013 года), а также внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, практическую работу инфекционного отделения Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Самарская городская больница № 5».

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на научнопрактической конференции «От самооценки к системному решению проблем», посвященной 25-летию Городской клинической поликлиники № 15 (Самара, 2010), V Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2013), XVIII Ежегодном Российском конгрессе «Гепатология сегодня»

(Москва, Республиканской научно-практической конференции «Казанская школа терапевтов», посвященной 140-летию С.С. Зимницкого (Казань, межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 30-летию Института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета (Самара, 2013).

По результатам проведенных исследований опубликовано 9 работ, в том числе 3 – в изданиях, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание учёной степени доктора и кандидата наук» ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ.

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 19 рисунками и 4 клиническими примерами.

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 215 наименований, из которых 153 отечественных и 62 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии, кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии, в подразделениях Клиник государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедре информационных технологий федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный технический университет», 358 военном госпитале Министерства обороны Российской Федерации, Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Самарской области «Самарская городская больница № 5».

По типу организации исследование было когортным, поперечным, ретроспективным.

Под наблюдением находился 131 больной ХВГВ (мужчин – 76,2 %, женщин - 23,8 %) в возрасте от 18 до 75 лет. По степени активности гепатита пациенты распределялись следующим образом: с умеренной – 36,5 %, средней – 54,8 %, высокой – 8,7 %. Доля лиц с отрицательными результатами анализов на наличие HBe Ag в структуре госпитализированных с ХВГВ составила 99,2 %. У 62 % пациентов проведено обследование на ДНК HBV с помощью ПЦР. Среди них заболевание протекало в фазе репликации возбудителя у 59,3 %, в фазе интеграции – у 40,7 %. Доля пациентов с выявлением HBs Ag, была 47,4 %.

Диагноз ХВГВ подтверждался эпидемиологическими, физикальными, лабораторными данными (включая иммунологические и вирусологические), результатами инструментальных обследований в соответствии с требованиями практических рекомендаций Всемирной Гастроэнтерологической Ассоциации (2008), клинических рекомендаций по гастроэнтерологии [Ивашкин В.Т. с соавт., 2009], рекомендаций ВОЗ (2012).

пищеварения проводилось в соответствии с национальным руководством по гастроэнтерологии [Ивашкин В.Т., 2008]. Гипертоническая болезнь диагностирована на основании Российских рекомендаций «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» (четвертый пересмотр, 2010).

Частота встречаемости и характеристики заболеваний внутренних органов в выборке из 131 обследованного больного ХВГВ приведены в таблице 1.

иммунологических и вирусологических маркеров заболевания (их сочетаний):

ДНК HBV, HBs Ag, HBcor Ag, HBe Ag, антител к HBcor Ag и HBe Ag.

Жалобы больных, анамнез жизни и заболевания опрашивались согласно биохимический анализы крови, иммунологические, вирусологические и ультразвуковое исследования проводили с помощью стандартных методов [Ющук Н.Д., Климова Е.А., 2010; Долгова В.В., 2012; Карпищенко А.И., 2012].

Патогенетическую терапию ХВГВ при госпитализации в стационаре назначали по общепринятым принципам [Ивашкин В.Т. с соавт., 2009; Ющук Н.Д., 2009]. Она включала лечебное питание, назначение гепатопротекторов, дезинтоксикацию, метаболическую терапию.

Таблица 1 – Клинические характеристики сопутствующих заболеваний внутренних органов у больных ХВГВ сердца. Стенокардия класс Примечания:

1. Ишемическая болезнь сердца встречалась у 11 пациентов с гипертонической болезнью III стадии в возрасте 56-75 лет.

2. Калькулезный холецистит выявлен только у 4 женщин.

Для определения критериев краткосрочного прогноза эффективности патогенетической терапии ХВГВ была использована методика IV этапа ретроспективного эпидемиологического анализа [Усик С.Ф. с соавт., 2005]. При этом среди больных выделили две группы:

- исследуемую (с благоприятным течением ХВГВ), где по завершении терапии были устранены жалобы, нормализовались данные лабораторного и физикального обследования);

- контрольную (с неблагоприятным течением ХВГВ), включавшую пациентов, у которых достижения таких результатов не наблюдалось.

В исследование включены все больные ХВГВ, поступившие на госпитализацию, их распределение на вышеуказанные группы не зависело от автора. Пациенты в сравниваемых группах не имели достоверных отличий по возрасту, долям женщин и мужчин, тяжести и длительности течения ХВГВ, долям лиц с заболеванием, протекавшим в фазах репликации и интеграции, его активности по значениям АлАТ.

Для расчета операционных характеристик способа прогнозирования эффективности патогенетической терапии ХВГВ (чувствительности, специфичности и прогностической ценности положительного и отрицательного результатов) использовали методики, приведенные Г.П. Котельниковым, А.С. Шпигелем (2012). Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программ для ЭВМ «Statgraрhics Plus for Windows», «Statistica 6.0».

На диссертационное исследование получено разрешение Комитета по биоэтике при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 118 от 25.04.2012 г.).

Для изучения влияния сопутствующих заболеваний внутренних органов на течение ХВГВ было необходимо выявить наиболее часто встречающиеся нозологические формы. Оказалось, что болезни органов пищеварения (хронические холецистит, панкреатит, гастрит и дуоденит) встречались у таких больных в 4,5-14,5 раза достоверно чаще (р < 0,0001), чем среди совокупного населения Самары (рисунок 1). Это согласуется с данными В.А. Неронова (2009), Y. Katakura et al. (2005), Н. Unal et al. (2009) о наличии взаимосвязей между клиническими проявлениями рассматриваемых видов патологии.

распространенным заболеваниям в исследуемой выборке пациентов с ХВГВ (выявлена у 31,3 % обследованных против 7,1±1,3 % у совокупного населения Самары). Однако в нашем случае версия о наличии статистически значимых отличий в уровнях заболеваемости сравниваемых групп людей не выдвигалась, так как, согласно Российским рекомендациям «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» (2010), доля больных гипертонической болезнью среди населения России достигла в 2009 году 40,8 %.

По оси ординат – частота встречаемости (в процентах);

По оси абсцисс: 1 –хронический холецистит, 2 – хронический панкреатит, 3 - хронические гастрит и дуоденит.

- совокупное население Самары (взрослые 18 лет и старше).

Рисунок 1 – Частота встречаемости хронических заболеваний органов пищеварения у больных ХВГВ и взрослого населения Самары По другим сопутствующим болезням отличий в частоте встречаемости при ХВГВ и у взрослых жителей Самары не отмечено. Так, ишемическая болезнь сердца выявлена у 12,4 % больных (в выборке из 131 человека), хронический пиелонефрит - у двух человек, сахарный диабет 2 типа – у трех, заболевания эндокринных органов (щитовидной железы) – у двух.

Таким образом, для дальнейших исследований из сопутствующей внутренней патологии при ХВГВ были выбраны только гипертоническая болезнь и заболевания органов пищеварения (хронические холецистит, панкреатит, гастрит и дуоденит).

Проведенный корреляционный анализ показал прямую умеренную по силе связь между патологическими изменениями в печени и поджелудочной железе, выявляемыми с помощью ультразвукового и клинико-лабораторных исследований (r от 0,23 до 0,42 при р от 0,03 до 0,00001). С помощью канонического анализа определена сильная прямая связь (r от 0,6 до 0,8 при p вирусологических и иммунологических маркеров ХВГВ и патологическими сопутствующих хронических внутренних болезней у одного больного и комплексом жалоб, а также комплексом показателей общего анализа крови.

Выявлены прямые связи сопутствующих заболеваний органов пищеварения при ХВГВ друг с другом: наличием хронических панкреатита и холецистита (r = 0,57 при p = 0,000001), хронических дуоденита и холецистита (r = 0,39 при p = 0,03), хронических панкреатита и дуоденита (r = 0,34 при p = 0,01). При этом само наличие хронических панкреатита, гастрита и дуоденита, было связано с косвенными признаками воспаления по картине общего анализа крови (увеличение содержания лейкоцитов и значения СОЭ).

свидетельствующие о том, что хронический холецистит является фактором риска неблагоприятного течения ХВГВ по динамике нормализации содержания общего билирубина и величины ПТИ (р = 0,05).

Таблица 2 – Частота встречаемости некоторых внутренних болезней при различных вариантах течения ХВГВ неблагоприятного течения ХВГВ сопутствующее частота р динамики изменения общего холецистит билирубина (нормализации этого показателя) Отсутствие положительной Хронический 28,3 59,4 0, динамики изменения ПТИ холецистит (нормализации этого показателя) Гипертоническая 32,6 66,7 0, Отсутствие положительной Гипертоническая 12,5 48,6 0, динамики изменения тимоловой болезнь пробы (нормализации этого показателя) Примечание - 1 – группа с благоприятным течением ХВГВ, 2 - группа с неблагоприятным течением ХВГВ Определены особенности клинических проявлений ХВГВ у больных с гипертонической болезнью. Ее наличие и длительность течения были связаны с возрастом пациентов (соответственно r = 0,40 при р = 0,0007 и r = 0,32 при р = 0,008).

Приведенные в таблице 2 данные показывают, что гипертоническая болезнь встречалась в 2,0-3,9 раза достоверно чаще у пациентов с неблагоприятным течением ХВГВ по маркерам мезенхимальновоспалительного синдрома. Кроме того, она была сопутствующим видом патологии только у 13,8 % пациентов с благоприятным течением основного заболевания (по динамике изменений содержания общего билирубина, значениям ПТИ, АлАТ, тимоловой пробы), в то время как частота ее встречаемости у лиц, имевших от одного до трех этих видов неблагоприятного течения ХВГВ, составила 42,4 % (р = 0,03). Гипертоническая болезнь диагностирована у 15 % пациентов с неблагоприятным течением ХВГВ по динамике нормализации общего билирубина, в то время как у лиц с благоприятным течением по данному показателю она не отмечалась (р = 0,05).

Это позволяет включить гипертоническую болезнь в число факторов риска неблагоприятного течения ХВГВ на фоне патогенетической терапии.

особенности течения ХВГВ у больных с хронической патологией сердечнососудистой и пищеварительной систем. Это указывает на целесообразность пересмотра взглядов на ограничительный подход к проведению их терапии во время госпитализации больных в стационар. Кроме того, принципиальное значение имело установление факта принадлежности сопутствующих внутренних болезней к факторам риска неблагоприятного течения ХВГВ, так как являлось важным аргументом в пользу подтверждения выдвинутой нами гипотезы о наличии влияния рассматриваемых заболеваний друг на друга по типу «синдрома взаимного отягощения».

Следующий этап исследований был посвящен анализу симптомов ХВГВ и клинико-лабораторных показателей, регистрируемых при госпитализации больных в стационар, на предмет выявления среди них факторов риска неблагоприятного течения заболевания. Для этого применялась методика IV этапа ретроспективного эпидемиологического анализа «Анализ структуры заболеваемости по факторам риска». Критериев неблагоприятного течения ХВГВ выбрано 4 (общий билирубин, АлАТ, ПТИ, тимоловая проба), а также жалобы и данные физикального обследования, так как из всех показателей, определяемых с помощью клинико-лабораторных и инструментальных методов, так как они наиболее регулярно регистрируются в динамике в лечебно-профилактических учреждениях.

В результате проведенных исследований выявлены 15 факторов риска неблагоприятного течения ХВГВ (из числа 66 симптомов и клиниколабораторных показателей, регистрировавшихся при госпитализации). Из жалоб к ним отнесены два: боль в правом подреберье и выраженная слабость.

Среди биохимических показателей выделены шесть: значения общего билирубина, АлАТ, ПТИ, общего белка сыворотки крови и его фракций (альбуминов и глобулинов). В качестве факторов риска из показателей гемограммы оказались СОЭ, доля моноцитов в структуре лейкоцитарной формулы и содержание эритроцитов. Диаметр селезеночной вены, размер правой доли печени и неоднородность эхогенности ее ткани были в числе факторов риска из данных ультразвукового обследования органов брюшной полости, а наличие иммуноглобулина G к HВe Ag – из результатов иммунологического обследования больных. Фаза течения ХВГВ (репликации, интеграции) не влияла на динамику прогнозируемых симптомов и клиниколабораторных показателей в процессе патогенетической терапии.

В последующем были определены «зоны риска» у выявленных факторов риска (интервалы численных значений, частота встречаемости которых достоверно отличалась при благоприятном и неблагоприятном течении ХВГВ).

неудовлетворительной динамики нормализации показателей общего анализа крови: эритроцитов, лейкоцитов, долей лимфоцитов и моноцитов. К ним относились содержание АлАТ, белковых фракций сыворотки крови, наличие НВs Ag, размеры печени, а также большинство рассмотренных показателей гемограммы периферической крови.

Новые сведения получены нами об особенностях течения ХВГВ в фазе обострения путем проведения клинико-лабораторных сопоставлений с помощью корреляционного анализа. Он позволил определить, что значения общего билирубина и АлАТ имели прямую связь с целым рядом жалоб, данных физикального и ультразвукового обследования больных, значениями клиниколабораторных показателей. Дальнейший анализ (таблица 3) свидетельствовал о том, что иммунологические и вирусологические маркеры имели сильную каноническую корреляцию с отдельными показателями общего анализа крови, жалобами на тяжесть в правом подреберье и слабость. У биохимических маркеров установлена сильная каноническая корреляция с рядом жалоб и комплексом показателей общего анализа крови.

Таблица 3 - Каноническая связь между группами симптомов и клиниколабораторных показателей, регистрируемых у больных ХВГВ при поступлении на госпитализацию в стационар HBe Ag, антител к эритроцитов, гемоглобина, HBe Ag и HBcor Ag эозинофилов, палочкосуммарных и класса ядерных нейтрофилов HBe Ag, антител к правом подреберье, HBe Ag и HBcor Ag выраженную слабость (суммарных и класса тимоловая проба выраженную слабость Общий билирубин, Жалобы на боль в правом 0,99 280 0, АлАТ, ПТИ, подреберье, снижение тимоловая проба аппетита, тошноту.

тимоловая проба Показатели общего Жалобы на боль в правом 0,70 105,8 0, анализа крови подреберье, снижение Примечание – r - коэффициент канонической корреляции, р достоверность отличий по критерию Стьюдента Таким образом, результаты проведенных исследований показали наличие многочисленных связей между различными клиническими проявлениями ХВГВ, лабораторными показателями, а также их сочетаниями.

Заключительный этап исследований был посвящен разработке способа краткосрочного прогнозирования эффективности патогенетической терапии ХВГВ, позволяющего выявлять группы риска неблагоприятного течения заболевания среди больных по клинико-лабораторным данным, регистрируемым при госпитализации, и наличию сопутствующих внутренних болезней. В качестве основы разработки программы для ЭВМ применен анализ деревьев классификации, а сама процедура программирования проведена в системе нейронных сетей (рисунок 2).

Рисунок 2 – Результаты обучения нейронной сети Импорт данных о состоянии больного в момент госпитализации производится в программу из прилагаемой таблицы, заполняемой в «Microsoft Excel». Разработанная прикладная программа для ЭВМ позволяет на основе ввода 15 показателей (ранее выбранных факторов риска), а также наличия или отсутствия сопутствующих гипертонической болезни и хронического холецистита автоматически проводить обработку этих сведений и выдавать в диалоговом окне интерфейса результат, указывающий прогноз течения заболевания (благоприятный, неблагоприятный) по 4 прогнозируемым критериям: выраженная слабость, общий билирубин, АлАТ, тимоловая проба.

По желанию пользователь программы может вызвать специальное диалоговое окно и получить рекомендации по выбору средств патогенетической терапии, исходя из показателей прогноза течения заболевания.

Разработанный способ краткосрочного прогнозирования эффективности патогенетической терапии ХВГВ обладает операционными характеристиками, пригодными для применения в практическом здравоохранении (таблица 4):

высокой чувствительностью (от 70,0 до 85,7 %), специфичностью (от 87,5 до 100,0 %), прогностической ценностью положительного (от 75,0 до 100,0 %) и отрицательного результатов (от 73,3 до 96,9 %).

Таблица 4 - Результаты оценки операционных характеристик способа прогнозирования эффективности патогенетической терапии ХВГВ изменений которого подлежит прогнозированию Обобщая изложенные фактические данные, необходимо еще раз подчеркнуть, что на современном этапе развития медицины проблемы вирусных гепатитов и сопутствующих им внутренних болезней тесно смыкаются. Дальнейшее изучение их взаимосвязи, оптимизация подходов к терапии должны стать приоритетным направлением при проведении научных исследований в условиях развивающейся пандемии вирусного гепатита В.

Медицинская общественность должна своевременно информироваться о достижениях в данной области знаний.

1. К сопутствующим заболеваниям внутренних органов, неблагоприятно влияющим на динамику нормализации функциональных печеночных проб в процессе патогенетической терапии ХВГВ, относятся гипертоническая болезнь и хронический холецистит.

2. Хронические панкреатит, холецистит, гастрит и дуоденит встречаются достоверно чаще в 4,5-14,5 раза у больных ХВГВ, чем у совокупного взрослого населения Самары. Их наличие связано с характеристиками клиниколабораторных показателей и ультразвуковыми признаками патологических изменений в печени и селезенке.

патогенетической терапии ХВГВ являются: наличие жалоб на выраженную патологических изменений в печени и селезенке, наличие иммуноглобулина G регистрируемых при госпитализации больных: общего билирубина, АлАТ, альбуминов и глобулинов сыворотки крови.

4. При ХВГВ имеются взаимосвязи между жалобами, клиниколабораторными, иммунологическими показателями, а также признаками патологических изменений в печени и селезенке, выявляемыми с помощью выраженностью синдрома цитолиза и показателями мезенхимальновоспалительного синдрома (r от +0,60 до +0,99 при p < 0,03).

эффективности патогенетической терапии ХВГВ в стационаре обладает чувствительностью в пределах 70-86 %, специфичностью - 88-100 %, Программное обеспечение данного способа прогнозирования пригодно для использования в практическом здравоохранении.

1. При обследовании больных ХВГВ в момент госпитализации необходимо уделять внимание выявлению и регистрации сопутствующих болезней органов пищеварения (хронических панкреатита, холецистита, гастрита и дуоденита) и гипертонической болезни. Пациентов с их наличием следует включать в группы риска неблагоприятного прогноза эффективности патогенетической терапии основного заболевания.

недостаточности необходимо проводить терапию сопутствующих гипертонической болезни и хронической патологии органов пищеварения, учитывая, что они ухудшают прогноз нормализации функциональных печеночных проб.

3. Способ прогнозирования эффективности патогенетической терапии ХВГВ рекомендуется применять для выявления групп риска неблагоприятного течения заболевания среди больных, поступающих на лечение в стационар. Его программное обеспечение пригодно для установки на персональных компьютерах в приемных и лечебно-диагностических отделениях лечебнопрофилактических учреждений. Оно позволяет врачу в течение 5-7 минут выявить пациентов, относящихся к группе риска неблагоприятного течения заболевания, что важно для дифференциации патогенетической терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Качковский, М.А. Структура исходных проявлений хронического вирусного гепатита В, протекающего в фазе обострения / М.А. Качковский, М.И. Синельников, Н.А. Билёва // От самооценки к системному решению проблем: сборник научных работ научно-практической конференции. – Самара, 2011. – С. 100-101.

исследований для прогнозирования течения хронического вирусного гепатита В / М.А. Качковский, Н.А. Билёва, М.И. Синельников // Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе: материалы всероссийской научнопрактической конференции с международным участием, посвященной 80летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины. – М.: Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 2011. - С. 64-65.

хронического вирусного гепатита В с внутренней патологией / М.А.

Качковский, Н.А. Билёва // Терапевт. – 2013. - № 4. – С. 41-44.

неблагополучного течения хронического вирусного гепатита В на фоне патогенетической терапии в стационаре / М.А. Качковский, Н.А. Билёва // Медицинский альманах. – 2013. - № 2 (26). – С. 109-113.

5. Билёва, Н.А. Особенности изменений периферической крови при хроническом гепатите В у жителей Самары / Н.А. Билёва, М.А. Качковский, М.И. Синельников // Инфекционные болезни. – 2013. – Т. 11. – Приложение 1:

материалы V Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. – С. 60.

6. Билёва, Н.А. О взаимосвязи клинических проявлений хронического гепатита В / Н.А. Билёва // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 2013. - Приложение 40: материалы XVIII Российского конгресса «Гепатология сегодня». – С. 25.

неблагополучного течения хронического гепатита В у жителей Самары / Н.А.

Билёва Актуальные проблемы дополнительного профессионального образования и здравоохранения: материалы межрегиональной научнопрактической конференции, посвященной 30-летию Института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета. – Самара, 2013. – С. 210-214.

8. Билёва, Н.А. Разработка способа прогнозирования динамики клинических проявлений хронического вирусного гепатита В на фоне патогенетической терапии в стационаре / Н.А. Билёва, А.В. Машков // Аспирантский Вестник Поволжья. – 2013. - № 1-2. – С. 27-31.

9. Качковский, М.А. Особенности взаимосвязи заболеваний органов пищеварения при хроническом гепатите В / М.А. Качковский, Н.А. Билёва // Дневник Казанской медицинской школы. – 2013. - № 1. – С.103.

Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ:

«Информационная система раннего прогнозирования неблагополучного течения хронического вирусного гепатита В на основе нейронной сети»

№ 2013616951 от 29 июля 2013 года.