на правах рукописи

УДК 616.714-001.5-089

ЛЕВЧЕНКО ОЛЕГ ВАЛЕРЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

КРАНИООРБИТАЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

14.01.18-нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет

Научный консультант:

Академик РАМН, д.м.н., профессор В. В. Крылов

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Защита состоится «» _ 2012 г.

в «» часов на заседании Диссертационного совета Д850.010.01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (129010, Москва, Большая Сухаревская площадь, дом 3).

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан «_» 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор А.А. Гуляев

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

АД - артериальное давление ВЖК- внутрижелудочковое кровоизлияние ВМГ- внутримозговая гематома ВЧД- внутричерепное давление ДТП – дорожно-транспортное происшествие ЗВП - зрительные вызванные потенциалы ЗН - зрительный нерв КОП – краниоорбитальные повреждения КТ- компьютерная томография КЧСМ - критическая частота слияния мельканий ЛСК - линейная скорость кровотока ПММА – полиметилметакрилат ПЧЯ – передняя черепная ямка СДГ- субдуральная гематома СМЖ – спинномозговая жидкость ТВГ- травматическая внутричерепная гематома ТМО – твердая мозговая оболочка ТОН – травматическая оптическая нейропатия тСАК- травматическое субарахноидальное кровоизлияние УЗДГ - ультразвуковая доплерография УЗИ - ультразвуковое исследование ЦАГ- церебральная субтракционная ангиография ЦСЖ - церебро-спинальная жидкость ЧДД - частота дыхательных движений ЧМТ- черепно-мозговая травма ЧСС - частота сердечных сокращений ШКГ- шкала комы Глазго ЭДГ- эпидуральная гематома ЭЭГ- электроэнцефалография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В структуре черепно-мозговой травмы краниофациальная травма составляет 6-7%, а от всех видов сочетанной ЧМТ – 34% (В.В. Лебедев, В.В. Крылов, 2000; E.P. Holmgren, 2004).

Краниофациальные повреждения в 45-53% сопровождаются черепно-мозговой травмой и в 21-24% требуют проведения хирургических операций, направленных на удаление внутричерепных гематом, очагов ушиба, пластику передней черепной ямки, декомпрессию зрительных нервов (T. Nishiyama, 1984).

Часто краниоорбитальной травме уделяется недостаточное внимание при лечении тяжелой черепно-мозговой травмы. В 16-30% повреждения лобноглазничной области остаются не диагностированными даже после проведения компьютерной томографии (E.P. Holmgren, 2004). Неправильное и несвоевременное устранение краниоорбитальных деформаций может приводить к тяжелым функциональным, косметическим, гнойно-септическим осложнениям (J. Katzen, 2005).

Современные методы хирургического лечения переломов позволяют обеспечить доступ ко всем отделам лицевого скелета, точную репозицию отломков, надежную фиксацию с применением титановых мини- и микропластин, биодеградируемых имплантов (J.J. Kuttenberger, 2001, I.

Kinnunen, 2006). Широко применяются алло-, аутотрансплантаты, разработаны методики их забора и применения (M.D. Maves, 1986, J.B. Turk, 1994, I. Nemes, 1999; K. Laedrach, 2007).

При краниоорбитальных повреждениях возможно выполнение одномоментного комбинированного вмешательства с участием как нейрохирурга, так и челюстно-лицевого хирурга, офтальмолога (T. Nishiyama, 1987, W.P. Piotrowski, 1992, K. Chowdhury, 1993; T.T. Lee, 1998). При наличии показаний первым этапом устраняют очаги повреждения и компрессии головного мозга (вдавленные перелом, очаги ушиба головного мозга, внутричерепную гематому), после чего производят реконструктивную операцию на лицевом скелете (U. Joos, 2001, A. Sandner, 2006).

Наилучшие результаты при хирургическом лечении краниоорбитальных повреждений могут быть достигнуты при оказании помощи в ранние сроки после травмы (T. Nishiyama, 1987; T.T. Lee, 1998). Выполнение реконструктивных вмешательств спустя две и более недель после травмы не гарантирует удовлетворительных эстетических и функциональных результатов (С. А. Еолчиян, 2006; J. Raveh, 1984; A.D. Denny, 1993; R. Becelli, 2000).

Таким образом, при краниофациальной травме следует стремиться выполнять операции в остром периоде. Именно в этот момент костные отломки практически не подвержены лизису, отсутствует клинически выраженная местная реакция мягких тканей. Актуальной задачей нейротравматологии является разработка тактики диагностики и хирургического лечения при сочетании краниофациальной и черепно-мозговой травмы, направленной на максимально полное восстановление анатомии и функции поврежденных структур.

Массивные повреждения костных структур лобно-глазничной области часто требуют проведения первичной пластики с помощью различных биополимерных материалов, металлоконструкций (P. Reilly, 2005; A.K. Greene, 2007). Далеко не последнюю роль играет правильная форма импланта, точно повторяющая нормальную костную архитектуру и обеспечивающая адекватное восстановление функции (L. Chiarini, 2005). С целью точного построения объемной модели импланта применяются методики, основанные на стереолитографическом моделировании (А.Н. Коновалов и соавт., 2006; J.M.

Joffe, 1992; M. Dujovny, 1998; B. Fallahi, 1999). Однако использование данных методик ограниченно в остром периоде черепно-мозговой травмы, когда моделирование и установку импланта необходимо проводить уже через несколько часов после поступления пострадавшего в клинику при первичной хирургической обработке вдавленного перелома.

В современной литературе практически нет сведений, касающихся возможностей применения методики безрамной нейронавигации для инт раоперационного моделирования имплантов при проведении краниопластики. Существуют единичные публикации, посвященные анализу применения навигационной аппаратуры для репозиции костных структур в отдаленном периоде краниофациальной травмы (C. Cutting, 1998; M.S. Kokoska, 2000; M.C. Metzger, 2007). Таким образом разработка методики применения безрамной навигации при реконструкции костей лобно-глазничной области является одним из перспективных направлений в хирургии краниоорбитальных повреждений.

Цель исследования.

Разработать алгоритм диагностики и тактику хирургического лечения краниоорбитальных повреждений в остром периоде черепно-мозговой травмы.

Задачи исследования.

1. Определить распространенность и характер краниоорбитальных повреждений в структуре черепно-мозговой травмы.

2. Определить диагностическую значимость различных методов исследования (рентгенографии черепа, аксиальной КТ, фронтальной КТ, 3D-реформации КТ, МРТ, УЗИ, ЦАГ) в диагно стике краниоорбитальных повреждений.

3. Разработать алгоритм диагностики краниоорбитальных повреждений на основании оценки диагностической значимости различных методов 4. Оценить функциональные и ко сметиче ские исходы по сле реконструктивных операций в остром периоде черепно-мозговой 5. Определить характер и частоту осложнений при хирургическом лечении краниоорбитальных повреждений в остром периоде черепномозговой травмы.

6. Разработать методику использования безрамной нейронавигации в реконструктивной хирургии краниоорбитальных повреждений.

7. Разработать тактику хирургического лечения краниоорбитальных повреждений, сочетанных с черепно-мозговой травмой.

Научная новизна исследования.

1. Разработан диагно стиче ский алгоритм у по страдавших с краниоорбитальными повреждениями в остром периоде черепномозговой травмы 2. Определены особенности клинической картины у больных с КОП в остром периоде ЧМТ в зависимости от характера и тяжести черепномозговой травмы, поврежденных секторов глазниц, уровня поражения зрительного нерва, глазного яблока.

3. Определена диагностическая значимость различных методов исследования (рентгенографии черепа, аксиальной КТ, фронтальной КТ, 3D-реформации КТ, МРТ, УЗИ, ЦАГ) в диагно стике краниоорбитальных повреждений.

4. Проведена оценка нейроофтальмологической симптоматики, а также ее динамика у пострадавших с КОП, оперированных в остром периоде ЧМТ.

5. Определена тактика хирургического лечения пострадавших с КОП в зависимости от тяжести ЧМТ и характера КОП.

6. Предложен алгоритм лечения пострадавших с краниоорбитальными повреждениями в зависимости от вовлеченных секторов глазниц, тяжести черепно-мозговой травмы, характера повреждения глазного яблока, зрительного нерва, глазодвигательного аппарата.

7. Определены функциональные исходы у больных оперированных по поводу КОП в остром периоде ЧМТ в зависимости от сроков хирургического лечения, характера повреждения зрительного нерва и глазного яблока.

8. Впервые разработ ана методика использования бе зрамной нейронавигации в реконструктивной хирургии краниоорбитальных повреждений.

Практическая значимость.

1. Определена диагностическая значимость инструментальных методов исследования, определяющих тактику лечения больных с КОП в остром периоде ЧМТ.

2. Разработан и внедрен диагностический алгоритм у больных с КОП в зависимости от тяжести состояния и этапов госпитализации.

3. Внедрены и усовершенствованы операции при краниоорбитальных повреждениях с использованием современных фиксирующих систем, методов нейронавигации.

4. Доказана эффективность активной хирургической тактики, выполнения операций в первые сутки после травмы при КОП, что позволяет улучшить функциональные и косметические исходы, снизить риск гнойно-септических осложнений.

5. Предложены и обоснованы различные варианты хирургического лечения больных с КОП с учетом характера повреждений.

6. Внедрена методика использования безрамной навигации для пластики и реконструкции дефектов и деформаций лобно-глазничной локализации.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Методом выбора в диагностике краниоорбитальных повреждений является рентгеновская компьютерная томография. Всем пациентам с ЧМТ и подозрением на КОП объем КТ исследования необходимо начинать с диагностики состояния лицевого черепа.

2. Клиническую картину КОП определяют функциональные нарушения, связанные с нейроофтальмологической симптоматикой. Наиболее интраорбитальное смещение костных отломков, что является показанием к экстренной операции репозиции и жесткой фиксации костных фрагментов.

3. Пациентам с КОП в остром периоде ЧМТ необходимо проводить хирургическое лечение в первые сутки после травмы. Хирургическое лечение может быть отложено при тяжелой ЧМТ и угнетении уровня бодрствования до 8 баллов по ШКГ и менее.

4. Выполнение операций при КОП в первые сутки достоверно чаще приводит к полному регрессу функциональных нарушений, позволяет снизить риск развития ликвореи и вероятность развития менингита.

Использование различных имплантов в хирургическом лечении КОП не приводит к увеличению риска гнойно-септических осложнений.

5. Разработанная методика безрамной нейронавигации для пластики и реконструкции сложных дефектов и деформаций костей черепа лобноглазничной локализации позволяет точно сформировать имплант и тем самым улучшить функциональные и косметические исходы.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследований внедрены в работу нейрохирургических отделений Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В.

Склифосовского, изложены в качестве глав в учебниках, рекомендованных УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия - «Лекции по нейрохирургии», «Лекции по черепномозговой травме». Разработанные подходы хирургического лечения краниоорбитальных повреждений в остром периоде ЧМТ входят в цикл лекций Образовательного цикла «Хирургия и интенсивная терапия тяжелой черепномозговой травмы».

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научнопрактической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007, 2008, 2009, 2010 гг.), на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии», (Москва, 2007 г.), на Международном конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (п. Ольгинка, Краснодарский край, Россия, 2007 г.), на Шестой Московской ассамблеи "Здоровье столицы" (Москва, 2007 г.), на XI научно-практической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» (Москва, 2009 г.), на V научнопрактическом семинаре «Искусственные материалы в травматологии и ортопедии» (Москва, 2009 г.), на III Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2009 г.), на V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009 г.), на юбилейной научнопрактической конференции, посвященной 40-летию отделения нейрохирургии «Актуальные вопросы практической нейрохирургии» (Балаково, 2009), на московской городской научно-практической конференции «Современные методы лечения тяжелой черепно-мозговой травмы» (Москва, 2009), на XVII Научно-практической конференции офтальмологов (Екатеринбург, 2009), на XXIII и XXIV Всероссийских научно-практических конференциях Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2010), на ежегодной конференции Европейской ассоциации нейрохирургов (EANS) Гронингем (Нидерланды), 2010, на IX Московской ассамблеи «Здоровье столицы» (Москва, 2010), на II Национальном конгре ссе «Неотложные со стояния в неврологии» (Москва, 2011).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 47 научных работ, из них - 15 в виде статей в журналах, рекомендованных ВАК, 30 публикаций в виде статей и тезисов на съездах, конференциях и симпозиумах, в качестве глав в 2 учебниках «Лекции по нейрохирургии», «Лекции по черепно-мозговой травме».

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику, списка литературы, содержащего 36 отечественных и 176 зарубежных источников, приложения. Текст диссертации изложен на страницах машинописного текста, включает 84 рисунка, 21 таблицу.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных с КОП.

Для реализации поставленных задач проведено исследование, посвященное изучению результатов лечения пострадавших с КОП в остром периоде ЧМТ. С 01.10.2006 по 01.06.2009 в клинику нейрохирургии НИИ скорой помощи им Н.В. Склифосовского госпитализировано 3605 пациентов с ЧМТ, из них у 628 диагностированы переломы костей черепа. На долю КОП пришлось 411 (11,4%) наблюдений от числа всех пострадавших. Таким образом, материалом исследования послужили истории болезней 411 пострадавших с КОП в остром периоде ЧМТ. Из них в остром периоде ЧМТ реконструктивные операции выполнены у 160 (38,9%) больных.

Соотношение мужчин и женщин было 4,3:1. Возраст пациентов от 15 до 83 лет, среднее значение – 35,3±14,0.

Пациенты поступали в сроки от 1 часа до 7 суток после травмы. В течение первых 24 часов поступили 341 (83%) пострадавших, в течение 25- часов – 54 (13%), после 3-х суток – 16 (4%). Подавляющее число больных поступали по наряду скорой помощи и доставлялись: с места травмы, из дома, из поликлиник и травматологических пунктов, переводом из непрофильных стационаров после консультации выездной бригады нейрохирургов. Небольшая часть госпитализирована непосредственно после обращения в приемное отделение института.

Основными причинами травмы являлись: насильственная травма – 37,1%, дорожно-транспортный травматизм – 34,8%, падение с высоты роста – 11,0%, падение с большой высоты – 9,5%, падение предметов на голову – 1,4%, спортивная травма – 0,8%, обстоятельства травмы неизвестны в 5,3%.

Методы исследования пострадавших с краниоорбитальными повреждениями.

Клинический осмотр также как и хирургическое вмешательство проводили мультидисциплинарой врачебной бригадой, включающей в себя нейрохирурга, нейроофтальмолога, челюстно-лицевого хирурга. В задачи совместного осмотра входило определение объема черепно-мозговой травмы, характера анатомических и неврологических нарушений, степени повреждения глазного яблока, зрительного нерва, глазодвигательного аппарата, глазниц, придаточных пазух носа.

сопровождающих лиц, или врача «скорой медицинской помощи», доставивших больного в стационар. Устанавливали механизм и время травмы. Зная механизм травмы, целенаправленно исключали тот или иной вид повреждения. При расспросе больного уточняли все жалобы для исключения повреждений других заболевания глаз, придаточных околоносовых пазух, сформировавшиеся деформации лобно-глазничной локализации.

Клинический осмотр пострадавших с подозрением на КОП являлся крайне важным для определения дальнейшей тактики обследования и лечения и включал в себя оценку состояния мягких тканей и костных структур.

Несмотря на то, что основным патологическим субстратом при краниоорбитальных повреждениях являются поврежденные костные структуры, тщательный осмотр и пальпаторная оценка мягких тканей лица позволяла получить большой объем информации. Обращали внимание на наличие ран, подкожных гематом, эмфиземы мягких тканей, симметричность и правильность расположения медиальных и латеральных углов глаза.

Определяли положение и объем движений глазного яблока.

Невозможность или ограничение движений глазного яблока при том или ином направлении взора говорили либо о параличе глазодвигательных мышц, либо о поражении наружных мышц глаза, которое вызвано их ушибом или ущемлением в области перелома, либо о механическом ограничении движений глазного яблока смещенными костными отломками.

При отсутствии выраженной реакции мягких тканей в виде отека, гематом пальпаторной оценке были доступны наружные части всех стенок глазницы, лобная кость, кости носа, верхняя челюсть, скуловые кости. При переломах со смещением костных отломков определяли симптом «ступеньки» и дефицита костной ткани.

Производили пальпацию и осмотр всего больного, а не только «профильных органов», что позволяло свести к минимуму диагностические ошибки. Выявив повреждения других органов и систем, привлекали смежных специалистов и с ними обсуждали место и способы обследования, а в дальнейшем лечебную тактику.

Основным показателем для оценки тяжести ЧМТ являлось угнетение уровня бодрствования по шкале комы Глазго (ШКГ), предложенной G. Teasdale и B. Jennet (1974), а также по классификации Л.Б. Лихтермана и Т.А.

Доброхотовой (1994). Согласно последней классификации ясному сознанию соответствует 15 баллов по ШКГ, умеренному оглушению- 14, глубокому оглушению-13, сопору-9-12, умеренной коме-7-8, глубокой коме-4-6, и атонической коме-3 балла по ШКГ. Уровень бодрствования определяли при поступлении, через 12, 24 часа и в дальнейшем ежедневно при осмотре больного.

Нейроофтальмологическое обследование пострадавших с КОП Оценка уровня бодрствования имела принципиальное значение в определении объема проводимого нейроофтальмологического исследования у больных с КОП в остром периоде черепно-мозговой травмы (табл. 1).

Объем нейроофтальмологического обследования больных с КОП в остром периоде ЧМТ в зависимости от уровня бодрствования.

Уровень бодрствования Объем обследования Бодрствование не нарушено Умеренное и глубокое рефлексов. Исследование окуломоторики.

оглушение Тонометрия пальпаторным методом.

Сопор и кома рефлексов. Исследование окуломоторики.

Остроту зрения определяли субъективным способом при помощи специальных таблиц. Стационарную таблицу Сивцева и ее модификации или портативную таблицу Розенблюма использовали для определения остроты зрения вдаль, таблицы с печатными текстами от №1 до №9, с буквами, различимыми с расстояния 30-35 см – вблизи. При выраженном снижении зрения определяли его качественные характеристики: различение движения руки у исследуемого глаза, правильная или неправильная светопроекция. В случае отсутствия восприятия от направленного источника света, остроту зрения расценивают как нулевую.

Прямую и содружественную реакцию зрачков на свет исследовали при помощи офтальмоскопа. Для исследования корнеальных рефлексов применяли простой тест с использованием тонкого волокна от ватного шарика или марлевой салфетки.

Перед диагностикой различных нарушений глазодвигательного аппарата оценивали положение и подвижность век. Степень несмыкания глазной щели при лагофтальме или степень ее возможного открытия при птозе оценивали и фиксировали в миллиметрах.

Нарушение положения глазного яблока в орбите в сагиттальной пло ско сти, экзофтальм или энофтальм, определяли при помощи экзофтальмометра Гертеля или ориентировочным методом Лейдхекера и Кригштейна.

При проведении нейроофтальмологического обследования больных с нарушениями глазодвигательного аппарата мы учитывали тяжесть общего состояния и уровень бодрствования пациентов, поэтому использовали доступные и простые диагностические методы. Основными симптомами явились паралитическое косоглазие, ограничение подвижности глазного яблока и двоение. Меньшую диагностическую ценность представляли нарушение зрения, ложная монокулярная проекция и компенсаторное положение головы.

Выявляли различные виды гетеротропий, в зависимости от нарушения деятельности определенной мышцы или группы мышц. Угол девиации глазного яблока ориентировочно определяли при помощи офтальмоскопа или фонарика методом Гиршберга.

У пациентов без угнетения бодрствования или в умеренном оглушении исследовали ассоциативные движения глазных яблок за каким-либо перемещаемым предметом от середины поля зрения до крайних отведений, больным в коме при пассивных поворотах головы. Для дифференциальной диагностики ущемления экстраокулярных мышц в области перелома костей орбиты, а также парезов или повреждения верхней прямой мышцы, после предварительной инстилляции анестезирующих капель проводили тракцию нижней прямой мышцы (тест Конверса).

Для исследования диплопии применяли методику Путермана с перемещением источника света в поле зрения больного и разделением полей зрения красным фильтром. Поражение определенной экстраокулярной мышцы диагностировали по графической таблице Гааба или по таблицам для горизонтальной и вертикальной диплопии Franceschetti и Blum. Тонометрию глазных яблок проводили контрольным пальпаторным методом.

Больным с ясным сознанием периметрию проводили на стационарном дуговом периметре в кабинете офтальмолога, а больным, в умеренном и глубоком оглушении выполняли периметрию переносным дуговым периметром или устанавливали границы поля зрения ориентировочно, пальцевым способом.

Для обследования пациентов в нейрохирургическом отделении использовали прямой офтальмоскоп со специальным фильтром, который позволял осматривать больных с выраженной светобоязнью, и малой диафрагмой для офтальмоскопии при узком зрачке. Это очень важно, так как применение циклоплегических средств затрудняет проведение динамического неврологического наблюдения больных с ЧМТ.

Рентгенографическое исследование.

Традиционные краниограммы в двух перпендикулярных проекциях выполнены у 115 больных (28,0%) сотрудниками отделения общей рентгенодиагностики НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. Использовали стандартные укладки для выполнения снимков в прямой, прямой затылочной, боковой проекциях.

Рентгеновская компьютерная томография.

Сотрудниками отделения компьютерной и магнитно-резонансной томографии НИИ СП им. Н.В.Склифосовского КТ выполнена пострадавшим с ЧМТ и подозрением на КОП. Исследование проводили на односрезовом спиральном аппарате ZXi фирмы Дженерал Электрик.

Показаниями для выполнения КТ в экстренном порядке считали клинические признаки ЧМТ. Противопоказаниями являлись нестабильная гемодинамика, продолжающееся кровотечение, тяжелые формы нарушения дыхания по периферическому типу (до санации дыхательных путей, интубации больного и начала проведения ИВЛ, дренирования плевральных полостей при напряженном гидро- и пневмотораксе). При наличии противопоказаний исследование проводили после стабилизации состояния пациента.

1-й этап. КТ мозгового и лицевого черепа в пошаговом режиме в аксиальной плоскости. Укладка на столе томографа: пациента укладывали на спину головой в сторону апертуры томографа (Гентри). Для планирования срезов выполняли боковую топограмму. Плоскость сканирования проходила параллельно орбитомеатальной линии с уровня края нижней челюсти включая область теменных костей. Затем производили поворот Гентри на необходимое число градусов, на которое отклонялась орбитомеатальная линия от вертикальной оси. Производили пошаговые срезы с вышеназванными параметрами.

На данном этапе определяли характер ЧМТ. По данным КТ устанавливали локализацию гематомы (эпидуральная, субдуральная, внутримозговая), а также рассчитывали ее объем. Для диагностики переломов костей черепа использовали костный режим проведения КТ: определяли локализацию и характер переломов свода и основания черепа. По данным КТ проводили измерение поперечной дислокации головного мозга в миллиметрах, а также определяли наличие или отсутствие аксиальной дислокации в зависимости от деформации четверохолмной и обходной цистерн основания мозга.

При отсутствии признаков КОП исследование прекращали.

2 этап. При наличии повреждений лицевого черепа переходили к выполнению исследования в спиральном режиме. Укладка пациента на столе томографа: больного укладывали на стол томографа без использования подголовника (для исключения артефактов при построении 3D-реформации).

Вертикальный и аксиальный курсоры выставляли также как и на 1 этапе.

Если позволяло состояние пациента, отсутствовало сочетанное повреждение шейного отдела позвоночника выполняли КТ исследование лицевого скелета во фронтальной плоскости. При этом использовали специальные укладки на спине с запрокинутой головой, либо на животе с разогнутой шеей, подбородок укладывается на подголовник. Если проведение изолированных фронтальных срезов не представлялось возможным, построение фронтальных срезов производилось за счет реформации аксиальных.

При выявлении краниофациальных повреждений выполнялось построение 3Д-реконструкции в стандартных проекциях (рис. 1).

КТ краниоцеребральных структур по общепринятой методике Рис. 1. Алгоритм КТ диагностики при сочетанной черепно-лицевой травме (комментарии в тексте) КТ-цистернография свищевого ликворного хода использовали спиральную КТ в условиях контрастирования субарахноидального пространства основания черепа (КТцистернография). Исследование выполнено 12 пострадавшим.

Эндолюмбально пациенту за 20-30 мин до исследования вводили Омнипак в объеме до 10-15 мл. Суммарная доза йодсодержащего рентгеноконтрастного препарата при интратекальном введении не превышала г. Перемещение контрастного вещества до цистерн основания мозга достигалось положением пациента лежа на животе лицом вниз. В этом положении производили КТ. Анализ полученных изображений осуществляли при помощи программ многоплоскостной реконструкции.

Радиоизотопная сцинтигафия Радиоизотопную сцинтиграфию с целью диагностики ликвореи выполнили 23 пострадавшим сотрудниками отделения радиоизотопной диагностики. Стандартная методика проведения исследования включала в себя эндолюмбальное введение препарата, укладку больного в положение Тределенбурга для создания условий скопления препарата в цистернах основания головного мозга и его истечения через ликворный свищ в придаточные пазухи, полость носа, наружный слуховой проход или евстахиеву трубу. Через 2-4 часа больному выполняли снимки в прямой и боковой проекциях. При ликворее выявляли «ликворные дорожки», свидетельствующие о соустье между цистернами основания мозга и экстракраниальными полостями.

Дигитальная субтракционная ангиография.

Дигитальную субтракционную ангиографию выполняли 9 больным с КОП при переломах основания черепа при подозрении на повреждение внутренней сонной артерии для исключения травматического каротиднокавернозного соустья, ложной аневризмы внутренней сонной артерии, стеноза внутренней сонной артерии вследствие сдавления костными отломками, инородными телами. Исследование проводили на аппарате Advantes фирмы «General Electric», США и Artis Workplace A фирмы «Siemens», Германия сотрудниами отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Ультразвуковые методы исследования.

УЗИ глазного яблока, ретробульбарной клетчатки и УЗДГ глазной артерии выполнено 48 (11,7%) пострадавшим. Исследование проводили с помощью транспальпебрально в стандартном положении больного лежа с использованием датчика электронного конвексного сканирования с частотой 7,5 МГц. Метод ЦДК применяли для оценки кровотока в глазной артерии. Определяли следующие показатели кровотока: ЛСК, в частности максимальную систолическую скорость кровотока (V syst) и конечную диастолическую скорость кровотока (V diast).

Характеристика группы пациентов, которым была выполнена пластика дефектов и реконструкция деформаций лобно-глазничной локализации с использованием безрамной навигации.

реконструктивные операции выполнены у 11 пострадавших с дефектами и деформациями лобно-глазничной области.

Все пациенты были госпитализированы в плановом порядке после консультации нейрохирурга. Дефекты и деформации костей черепа у всех больных были следствием тяжелой черепно-мозговой травмы, после хирургического лечения – первичной хирургической обработки и резекции костных отломков вдавленных многооскольчатых переломов.

Возраст больных был от 17 до 50 лет, средний возраст – 35 лет.

Соотношение мужчин и женщин – 6:5. Во всех наблюдениях имелся дефект краниоорбитальной области. У 9 пациентов имелась односторонняя локализация дефекта, у 2-х – двусторонняя. В 5 наблюдениях дефект сочетался с деформацией средней зоны лица, сопровождающейся эн- и гипофтальмом. По размерам все дефекты относились к обширным (площадью более 60 см2).

У 4-х пациентов имели место сопутствующие посттравматические изменения головного мозга в виде порэнцефалии. У одного пациента за месяцев до краниопластики был имплантирован вентрикулоперитонеальный шунт низкого давления вследствие развившейся в раннем периоде ЧМТ дезрезорбтивной гидроцефалии. Все пациенты предъявляли жалобы на наличие выраженного косметического дефекта, вследствие дефекта и деформации тканей лба и глазницы. Ведущими клиническими синдромами в структуре «синдрома трепанированного черепа» у одного пациента был – астенический синдром, у одного – психопатологический, в единичных наблюдениях также выявлены эпилептический и пирамидный синдромы. У семи пациентов дефекты и деформации лобно-глазничной локализации не сопровождались трепанированного черепа».

Реконструктивные операции выполнены в сроки от 4 до 15 месяцев после травмы.

В послеоперационном периоде результат реконструктивной операции оценивали на основании анализа формы полученного импланта по данным компьютерной томографии головного мозга и костей черепа с 3-D реконструкцией, а также косметического исхода.

Оценка исходов и статистический анализ данных Исходы оценивали на момент выписки больных из стационара. Общий исход оценивали по шкале исходов Глазго, определяли регре сс глазодвигательных нарушений, дистопии глазного яблока, наличие остаточных дефектов и деформаций тканей лобно-глазничной области, частоту развития различных осложнений.

Статистический анализ и обработку материала производили на персональном компьютере в среде «Mac OS X 10.7.1» с использованием стандартных функций пакета программ Statistica 6.0. Корреляционный анализ проводили с использованием коэффициента Спирмена. Результаты считали