на правах рукописи

УДК 616.831-005.1-085.35-089

БУРОВ СЕРГЕЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ

МЕТОДОМ ПУНКЦИОННОЙ АСПИРАЦИИ И ЛОКАЛЬНОГО

ФИБРИНОЛИЗА

14.00.28-нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, Доктор медицинских наук, профессор Владимир Викторович Крылов Доктор медицинских наук, профессор Ирина Евгеньевна Галанкина

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Олег Николаевич Древаль Доктор медицинских наук, профессор Юрий Семенович Щиголев Доктор медицинских наук, профессор Людмила Михайловна Михалева

Ведущая организация:

Научный центр неврологии РАМН, г. Москва

Защита состоится «_» в «» часов на заседании Диссертационного совета Д 850.010.01 при Научноисследовательском институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского (129090, Москва, Б. Сухаревская пл. д.3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского.

Автореферат разослан «_»2008г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, Доктор медицинских наук, профессор А. А. Гуляев

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

АВМ- артерио-венозная мальформация АГМ- аневризма головного мозга АСВП- акустические стволовые вызванные потенциалы ВЖК- внутрижелудочковое кровоизлияние ВКК- вентрикулокраниальный коэффициент ВМГ- внутримозговая гематома ВСА- внутренняя сонная артерия ВЧД- внутричерепное давление ВЧК- внутричерепное кровоизлияние ГИ- геморрагический инсульт ЗМА- задняя мозговая артерия ЗСА- задняя соединительная артерия КНШ- Канадская неврологическая шкала КТ- компьютерная томография ОА- основная артерия ОНМК- острое нарушение мозгового кровообращения ПСА- передняя соединительная артерия САК- субарахноидальное кровоизлияние СДГ- субдуральная гематома СМА- средняя мозговая артерия ТВГ- травматическая внутричерепная гематома ТКДГ- транскраниальная допплерография ЦАГ- церебральная ангиография ЦСЖ- цереброспинальная жидкость ЧМТ- черепно-мозговая травма ШКГ- шкала комы Глазго ЭДГ- эпидуральная гематома ЭЭГ- электроэнцефалография Н-Н- шкала Hunt-Hess

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Внутричерепные кровоизлияния различной этиологии занимают ведущее место в структуре неотложной нейрохирургии.

Доля тяжелых форм черепно-мозговой травмы, к которой относят травматические внутричерепные гематомы составляет около 40% (В.В.Крылов 2000, 2004).

Геморрагический инсульт занимает второе место среди различных форм острых нарушений мозгового кровообращения. На его долю по данным регистра инсульта за 2001-2003гг. приходится 14% от всех форм ОНМК, причем частота внутримозговых кровоизлияний при гипертоническом кризе постоянно растет (Е.И.Гусев, В.И.Скворцова, 2003). Такие осложнения нетравматических субарахноидальных кровоизлияний, как гемотампонада желудочков и базальных цистерн встречаются у 30% больных (С.А.Васильев, 2000).

Проблема лечения перечисленных форм внутричерепных кровоизлияний до сих пор остается актуальной, так как, несмотря на успехи современной нейрохирургии, данная патология сопровождается высокими показателями смертности и инвалидизации преимущественно среди лиц трудоспособного возраста.

нейровизуализации, а также новых хирургических технологий (микрохирургия, нейроэндоскопия, безрамная нейронавигация) способствовали пересмотру идеологии хирургических вмешательств при различных внутричерепных кровоизлияниях. Основной тенденцией в хирургии различных ВЧК в последние годы стало уменьшение травматичности и инвазивности оперативного вмешательства при сохранении его радикальности.

Одним из перспективных методов малотравматичного удаления ВЧК различной этиологии представляется пункционная аспирация и локальный фибринолиз кровоизлияния с последующей эвакуацией продуктов лизиса свертка крови.

В настоящее время метод локального фибринолиза широко используется многими нейрохирургами для лечения внутримозговых гематом при геморрагическом инсульте (А.С.Саребикян, 1997, 1998, В.В.Крылов, 2004, C.Busch, 1997, W.Deinsberger, 1997, D.Neicamp, 2000, O.P.Teernstra, 2003, J.M.Gilsbach, 2005 и др.). Несмотря на большую распространенность метода, ряд вопросов, касающихся хирургии геморрагического инсульта с помощью фибринолиза, остается нерешенным. Не уточнены данные по локализации внутримозговых гематом, при которых показано проведение фибринолиза. В настоящее время в литературе отсутствуют сведения, посвященные определению минимальных и максимальных объемов кровоизлияний, при которых целесообразно проведение фибринолиза. Не установлена динамика регресса компрессионного поражения проводящих путей гипертензивной гематомой при применении метода локального фибринолиза. Отсутствуют комплексные многоуровневые исследования, с применением интра- и послеоперационного фибринолитических препаратов.

Остаются неизученными особенности морфогенеза внутричерепных гематом, перифокальной мозговой ткани, оболочек и эпендимы желудочков при применении локального фибринолиза. Лишь единичные работы (W. Shin, 1997;

L. Mayfrank, 2000) содержат отрывочные сведения о процессах регенерации вокруг гематомы после применения проурокиназы.

В современной литературе имеются единичные работы, посвященные возможности применения методики локального фибринолиза для удаления травматических внутрижелудочковых кровоизлияний путем интратекального введения тканевого активатора плазминогена (P.Grabb, с соавт., 1998, A. Deleure, с соавт., 2000). Исследования, посвященные изучению метода локального фибринолиза для лечения травматических гематом, основанные на статистически достоверном материале отсутствуют.

Массивные внутрижелудочковые кровоизлияния и гемотампонада базальных цистерн являются одними из наиболее частых причин смерти больных в остром периоде разрыва аневризм или артериовенозных мальформаций головного мозга, а также при кровоизлиянии в мозг вследствие гипертонической болезни.

Разгрузка желудочков путем наружного дренирования дает лишь кратковременный положительный эффект, так как на фоне внутрижелудочкового кровоизлияния дренажные трубки быстро обтурируются кровяными свертками, что приводит к возврату симптоматики и гибели больных (В. В. Крылов, 2000).

Возможность быстрого восстановления ликворообращения у больных с тампонадой желудочков и массивными субарахноидальными кровоизлияниями путем экспресс- санации ликвора может позволить избежать перечисленных осложнений.

Таким образом, очевидна актуальность проблемы изучения возможностей метода локального фибринолиза в хирургии внутричерепных кровоизлияний.

Разработать тактику хирургического лечения внутричерепных кровоизлияний различной этиологии и локализации с применением метода пункционной аспирации и локального фибринолиза.

1. Оценить эффективность удаления травматических гематом при использовании пункционной аспирации и локального фибринолиза путем комплексного клинико-инструментального мониторинга динамики объема гематом, дислокационного и гипертензионного синдромов;

2. Изучить риск, характер и частоту осложнений при использовании пункционной аспирации и локального фибринолиза для удаления травматических внутричерепных гематом;

3. Разработать показания для хирургического лечения травматических внутричерепных гематом с использованием метода пункционной аспирации и локального фибринолиза;

4. Оценить эффективность и безопасность использования пункционной аспирации и локального фибринолиза первичных нетравматических внутримозговых гематом;

5. Определить возможность экспресс-санации цереброспинальной жидкости при интратекальном введении фибринолитиков у больных с массивными внутрижелудочковыми и базальными нетравматическими кровоизлияниями с оценкой частоты и характера осложнений;

6. Изучить морфологические особенности строения свертков крови и окружающего перифокального мозгового вещества, а также оболочек мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями различной этиологии и локализации на фоне использования локального фибринолиза.

1. Разработаны принципы лечения внутричерепных кровоизлияний различной этиологии, локализации и размеров методом пункционной аспирации и локального фибринолиза.

2. Впервые определены условия хирургического лечения различных внутричерепных гематом при использовании метода пункционной аспирации и локального фибринолиза.

3. Разработан протокол проведения локального фибринолиза при внутричерепных кровоизлияниях различной этиологии и локализации.

4. Впервые разработана оригинальная методика хирургического лечения травматических внутричерепных гематом методом пункционной аспирации и локального фибринолиза свертков крови в качестве самостоятельного способа их хирургического лечения, позволяющая значительно уменьшить травматичность и объем вмешательства, сократить его продолжительность наряду с радикальным удалением травматических внутричерепных гематом у больных с ЧМТ, находящихся в компенсированном состоянии или в начальной стадии дислокационного синдрома.

5. Получены новые данные, показывающие высокую эффективность использования метода пункционной аспирации и локального фибринолиза в хирургии первичных нетравматических внутримозговых гематом в отношении снижения летальности и улучшения функционального исхода заболевания, особенно при глубинно расположенных ВМГ (путаменальная, таламическая).

Доказана безопасность использования локального фибринолиза в хирургии гипертензивных гематом, как способа не увеличивающего риска повторных кровотечений.

6. Разработан эффективный способ ранней санации ЦСЖ с восстановлением ликвороциркуляции у пациентов с массивными нетравматическими ВЖК и базальными кровоизлияниями, находящимися в крайне тяжелом состоянии, путем интратекального применения фибринолитических препаратов, позволяющий снизить летальность и добиться стабилизации состояния.

7. Впервые доказана эффективность и безопасность использования метода пункционной аспирации и локального фибринолиза в хирургии различных ВЧК путем комплексной оценки данных клинико-инструментального мониторинга динамики гипертензионного и дислокационного синдромов в процессе фибринолиза с использованием динамической КТ, мониторинга ВЧД, изучения изменений перфузии с применением однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, а также морфологического исследования кровоизлияния, перифокальной мозговой ткани и оболочек мозга.

8. На основании морфологических исследований получены новые результаты, свидетельствующие о раннем устранении объемного и токсического воздействия внутричерепной гематомы на окружающую ткань мозга, способствующую полноценному развитию ранней репарации в перифокальных тканях вокруг растворенной и эвакуированной гематомы, приводящей к уменьшению зоны повреждения проводящих путей головного мозга.

9. Разработан алгоритм использования метода пункционной аспирации и локального фибринолиза в хирургии различных ВЧК.

1. Определен дифференцированный подход к выбору метода пункционной аспирации и локального фибринолиза в хирургии различных внутричерепных кровоизлияний.

2. Разработана методика удаления травматических внутричерпных гематом с использованием пункционной аспирации и локального фибринолиза, которая позволяет значительно уменьшить продолжительность и травматичность вмешательства, а также снизить число осложнений у пострадавших с ЧМТ.

3. Применение предлагаемого способа хирургического лечения у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и сочетанной травмой, в том числе возможность проведения операции под местной анестезией, способствует значительному снижению риска оперативного вмешательства.

3. Использование метода локального фибринолиза в хирургии первичных нетравматических внутримозговых гематом приводит к снижению летальности и улучшению функциональных исходов при данной патологии, наряду с сокращением сроков лечения и реабилитации пациентов.

4. Разработан и внедрен в клиническую практику способ интравентрикулярного фибринолиза при массивных нетравматических ВЖК и базальных кровоизлияниях, способствующий снижению летальности и стабилизации состояния в категории крайне тяжелых пациентов.

5. Морфологические и функциональные исследования свертков крови и перифокальных тканей показывают широкую перспективу использования метода пункционной аспирации и локального фибринолиза как самостоятельного способа хирургии различных ВЧК.

1. Выполнение разработанного протокола ведения больных при использовании метода пункционной аспирации и локального фибринолиза с установленными условиями его выполнения, представляет возможность эффективно и безопасно применять рассматриваемую методику в хирургии различных внутричерепных кровоизлияний.

2. Использование метода пункционной аспирации и локального фибринолиза в хирургии ТВГ позволяет радикально удалять гематомы различной локализации у подавляющего большинства пострадавших (от 75 до 84%), находящихся в компенсированном состоянии, значительно сокращая объем и продолжительность оперативного вмешательства.

3. Использование метода пункционной аспирации и локального фибринолиза при СДГ в сочетании с прилежащим к кровоизлиянию ушибом головного мозга позволяет не только эвакуировать гематому, но и способствует санации очага повреждения с уменьшением зоны перифокального отека и общего объема поражения, что особенно актуально при хирургии гематом малого объема.

4. Метод фибринолиза предпочтителен для лечения травматических кровоизлияний у пожилых пациентов и у больных с тяжелой сочетанной травмой, когда риск открытой операции и комбинированного наркоза превышает риск декомпенсации внутричерепной гипертензии.

5. Применение метода пункционной аспирации и локального фибринолиза должно быть строго ограничено при травматических эпидуральных гематомах в связи с высоким риском развития рецидивных кровоизлияний. Метод локального фибринолиза позволяет эффективно удалять остаточные ТВГ после первичных открытых оперативных вмешательств.

6. Применение малоинвазивной методики пункционной аспирации и локального фибринолиза способствует быстрой динамике регресса двигательных нарушений уже в раннем послеоперационном периоде, улучшая функциональные исходы вмешательства и сокращая время реабилитации больных.

7. Использование метода локального фибринолиза в группе больных с первичными нетравматическими внутримозговыми гематомами позволяет снизить летальность по сравнению с открытыми вмешательствами (с 35 до 22%).

8. Частота рецидивов кровоизлияний составляет 23%, что ниже количества повторных кровоизлияний при открытых оперативных вмешательствах (около 30%) и свидетельствует о возможности использования локального фибринолиза в хирургии гипертензивных внутримозговых кровоизлияний.

9. Проведение интратекального фибринолиза у больных с гемотампонадой желудочков в первые сутки после кровоизлияния позволяет санировать желудочковую систему в среднем на третьи сутки, с нормализацией ликвороциркуляции и регрессом окклюзионной гидроцефалии в течение первых интратекального фибринолиза позволяет снизить летальность с 90% до 66, 5%.

10. Введение фибринолитического препарата в гематому способствует быстрой деструктуризации форменных элементов, образующих свертки крови, приводя к уменьшению объемного воздействия, оказываемого гематомой, уже в первые сутки проведения фибринолиза, а наблюдаемая значительная макрофагальная реакция способствует ранней резорбции продуктов распада крови с нивелированием их токсического воздействия. Развитие вслед за эвакуацией крови полноценной репаративной реакции в перифокальной мозговой ткани и прилежащих оболочках мозга, вызывает сокращение зоны повреждения вокруг кровоизлияния.

Результаты исследования внедрены в работу нейрохирургических отделений Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н. В.

Склифосовского, отделения нейрохирургии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, ГКБ №31 г. Москвы, включены в программы мастер-классов и семинаров по хирургии геморрагического инсульта, аневризм головного мозга и тяжелой черепно-мозговой травмы.

Основные положения диссертации доложены:

- на III съезде нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2004г.;

- на III Московской ассамблее «Здоровье Столицы», Москва, 2004г.;

-на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2005, 2006, 2007гг.;

- на Московском обществе нейрохирургов, Москва, 2005г.;

- на Санкт-Петербургском обществе нейрохирургов, Санкт-Петербург, 2005г.;

- на заседании Ученого совета МГМСУ, Москва, 2005г;

- на заседании проблемно-плановой комиссии №5 «Хирургические заболевания и повреждения нервной системы, 2005, 2008 гг.

- на IV Московской ассамблее «Здоровье Столицы», Москва, 2005г.;

- на IV съезде нейрохирургов России, Москва, 2006г.;

- на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии», Москва, 2006, 2007 гг.

- на конференции «Хирургия повреждений черепа и головного мозга», Москва, 2006г, - на II международном конгрессе по церебро-васкулярной патологии «НАБИ», Санкт-Петербург, 2007г;

- на конференции "Новые технологии в диагностике, лечении и реабилитации неврологических заболеваний", Москва, 24-25 марта 2008 г.

- на межрегиональной нейрохирургической конференции Нижегородского нейрохирургического центра, Саранск, 2008г.

По материалам диссертации опубликована 41 работа в виде статей и тезисов в журналах, сборниках трудов конференций, съездов, симпозиумов, из них – 13 в центральной печати рекомендованной ВАК и 1 в зарубежной печати, глава в монографии «Геморрагический инсульт» и «Лекциях по нейрохирургии».

Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику, списка литературы (содержащий 60 отечественных и 101 зарубежных источника), приложения. Текст диссертации изложен на страницах машинописи, включает 97 рисунков, 11 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

.

Для реализации задач диссертации проведено проспективное исследование, посвященное изучению возможности использования метода пункционной аспирации и локального фибринолиза для удаления различных внутричерепных внутричерепными гематомами различной локализации было 46, больных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями - 21. Средний возраст пациентов составил - 46± 2 года.

Все больные оперированы методом пункционной аспирации и локального фибринолиза в клинике неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.

В. Склифосовского в период с 2002 по 2008 гг.

Клинико-неврологический осмотр у обследуемых пациентов проводили по следующей схеме:

1.Оценка изменений уровня бодрствования по шкале комы Глазго перед проведением оперативного вмешательства, а также через 12-24, 48 и 72 часа проведения локального фибринолиза. Уровень бодрствования оценивали также на третьи сутки после завершения сеансов локального фибринолиза, а также на момент выписки из стационара;

2.Анализ тяжести состояния по шкале Hunt-Hess у больных с нетравматическими внутрижелудочковыми кровоизлияниями;

3.Динамика гипертензионных, дислокационных и очаговых неврологических симптомов. Для количественного анализа и динамики неврологического статуса использовали также Канадскую неврологическую шкалу.

Компьютерную томографию головного мозга проводили всем больным (n=140), вошедшим в данное исследование. КТ головного мозга выполняли перед оперативным вмешательством и в динамике через 12-24 часа, 48 и 72 часа проведения фибринолиза. Кратность проведения КТ во время локального фибринолиза определяли в зависимости от динамики объема ВЧК. По завершении локального фибринолиза КТ проводили в среднем на третьи сутки после операции, а также перед выпиской из стационара.

Исследование проводили на спиральном томографе «Hispeed CT\e» фирмы «General Electric», USA. КТ выполняли сотрудники лаборатории радиоизотопных методов исследования и КТ.

Сканирование мозга осуществляли после выполнения боковой сканограммы параллельно орбито- меатальной линии с толщиной срезов и шагом томографа или 10 мм. В случаях, когда возникала необходимость использования во время операции системы безрамной нейронавигации, стандартную КТ дополняли исследованием по программе «Навигатор». Особенностью данной программы является выполнение срезов в горизонтальной плоскости, исключая орбитомеатальную линию, и шагом томографа не более 3мм, для последующего построения высококачественной 3D модели.

По данным КТ головного мозга определяли динамику объема ВЧК в процессе локального фибринолиза и зоны общего патологического очага (кровь+перифокальный отек), скорость регресса поперечной и аксиальной дислокации головного мозга, а также динамику окклюзионной гидроцефалии.

Регистрация стволовых акустических вызванных потенциалов.

Для динамической оценки функционального состояния стволовых структур головного мозга на фоне объемного воздействия ВЧК и в процессе локального фибринолиза, а также после проведенного оперативного вмешательства у пациентов (23- ТВГ, 43- ОНМК, 8- ВЖК) проводили регистрацию акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП).

АСВП регистрировали на приборе Neuropach II фирмы Nichon- Kohden (Япония) с параметрами стимуляции: щелчки 90 Дб над слуховым порогом с частотой 10 Гц моноаурикулярно, последовательно справа и слева.

Анализировались абсолютные пиковые латентности ответа и межпиковые интервалы I-III, III-IV, I-V. Запись АСВП проводили перед вмешательством и в течение первых 3 суток после завершения локального фибринолиза.

Запись АСВП проводили сотрудники лаборатории нейрофизиологии и функциональной диагностики.

Транскраниальную допплерографию проводили для оценки возможного неблагоприятного влияния продуктов распада свертков крови в процессе локального фибринолиза в отношении индукции ангиоспазма. ТКДГ выполнено 35 пациентам с различными ВЧК (12 пострадавших с ТВГ, 10 больных с нетравматическими ВМГ и 13 больных с ВЖК).

Указанным больным проводили дуплексное сканирование скоростей кровотока на аппарате фирмы Translinc с измерениями систолической и средней скоростей по передним мозговым, средним мозговым, задним мозговым и базиллярной артериям с расположением сканирующего датчика кпереди от ушной раковины на 1-2 см выше скуловой дуги. Исследование проводилось сотрудниками лаборатории ультразвуковой диагностики. Проводили сравнительную оценку скоростей кровотока до и после проведения операции пункционной аспирации и локального фибринолиза.

Церебральную ангиографию всех интракраниальных сосудистых бассейнов проводили 27 пациентам с нетравматическими кровоизлияниями (16 больных с ОНМК, 11 больных с ВЖК).

гипертензивными гематомами являлись субкортикальная локализация гематомы, молодой возраст пациентов, а также наличие кровоизлияний неправильной формы, сопровождающихся внутрижелудочковым компонентом кровоизлияния.

В данной группе пациентов ангиографическое исследование проводили для исключения вторичного характера внутримозгового кровоизлияния (разрыв аневризмы или артерио-венозной мальформации).

В группе больных с ВЖК церебральную ангиографию выполняли для установления источника кровоизлияния (аневризма, артерио-венозная мальформация). Исключение составили 6 пациентов с таламическими внутримозговыми гематомами, а также 4 больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии.

Исследование проводилось на аппарате фирмы General electric, Германия совместно с сотрудниками отделения ангиографии.

Для установления возможности безопасного использования метода пункционной аспирации и локального фибринолиза в отношении декомпенсации внутричерепной гипертензии и риска прогрессирования дислокационного синдрома на фоне продолжительного во времени процесса эвакуации свертков, пациентам (3 пострадавших с ТВГ, 3 больных с ОНМК, 1 пациент с ВЖК) проводили непрерывный мониторинг внутричерепного давления. Показаниями к проведению мониторирования ВЧД у пострадавших с ТВГ являлись наличие гематомы объемом свыше 65 см3, поперечная дислокация мозга более 7мм, сопровождающаяся признаками аксиальной дислокации и угнетением сознания до глубокого оглушения.

Для мониторирования ВЧД у пациентов с ТВГ и гипертензивными гематомами использовали паренхиматозные датчики фирмы «Соdman». У больной с ВЖК для мониторинга ВЧД использовали вентрикулярный датчик.

Уровень ВЧД регистрировали перед началом оперативного вмешательства, после наложения фрезевого отверстия и пункции гематомы, после аспирации жидкой части кровоизлияния, во время введения фибринолитика, и на момент окончания операции. В послеоперационном периоде проводили непрерывное измерение ВЧД в течение всего времени фибринолиза с регистрацией точек ВЧД во время фибринолитического препарата через каждые 6 часов. После окончания локального фибринолиза непрерывную регистрацию ВЧД проводили в течение последующих 24 часов, после чего датчик удаляли.

Для характеристики дефицита перфузии в перифокальной зоне вокруг травматических и гипертензивных внутримозговых кровоизлияний перед операцией, а также регистрации изменений перфузии во время проведения локального фибринолиза и после его окончания у 11- и больных (3 пациента с травматическими ВМГ и 8 больных с гипертензивными гематомами) оценивали регионарную перфузию с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ).

(гексаметилпропиленаминооксим, ceretec), который вводили в дозе 500-700МБк в течение 30 минут после приготовления препарата. ОФЭКТ выполняли до операции, а также на 1-е и 3-и сутки после завершения локального фибринолиза.

Перфузионную ОФЭКТ головного мозга проводили на двухдетекторной гаммакамере DST-XLi, в 64 проекциях, в матрицу 64х64х16, по 30 сек. на кадр.

радиоизотопной диагностики.

Морфологическое исследование внутричерепных гематом, перифокальной мозговой ткани и оболочек при применении метода Для оценки эффективности и безопасности метода пункционной аспирации и локального фибринолиза, а также с целью установления возможных причин осложнений проведено морфологическое исследование головного мозга, оболочек и структуры гематом после воздействия фибринолитиков на материале от 14 больных (5 биопсий, 9 аутопсий).

Всего морфологическому исследованию подвергнуто 74 объекта, из них при аутопсии изучено 62 объекта, и 12 - биопсийного материала.

Использовали окраски парафиновых срезов гематоксилином и эозином, а также по Ван-Гизону. Для элективного выявления фибрина применяли окраскумарциус алый голубой (МАГ- MSB) в модификации Д. Д. Зербино (1983).

стандартных функций пакета программ Statistica 6.0. Для анализа динамики объема различных ВЧГ, зоны перифокального поражения, дислокации мозга, изменений размеров желудочков, а также изменений уровня сознания и неврологической симптоматики при проведении пункционной аспирации и локального фибринолиза использовали описательные статистики, непараметрические критерии Вилкоксона и Краскелла-Уолисса, критерии Фишера (*) и «хи-квадрат» (2).

Методика проведения оперативного вмешательства с использованием метода пункционной аспирации и локального фибринолиза.

Операцию пункционной аспирации и локального фибринолиза можно разделить на несколько этапов:

I. Определение точки наложения фрезевого отверстия и пункции II. Пункция и дренирование кровоизлияния;

III. Аспирация жидкой части кровоизлияния;

I. Определение точки наложения фрезевого отверстия и пункции гематомы или дренирования желудочков.

В случаях с оболочечными гематомами для определения места наложения фрезевого отверстия и дренирования кровоизлияния было достаточно данных рентгеновской компьютерной томографии.

У больных с внутримозговой локализацией гематомы как травматического так и гипертензионного генеза, место для пункции кровоизлияния определяли таким образом, чтобы катетер для дренирования располагался в центре гематомы и проходил по максимальной ее диагонали, что также создавало условия для максимально эффективного фибринолиза. Другим, не менее важным условием дренирования ВМГ являлось стремление проведения катетера через функционально малозначимую область головного мозга. В частности, при путаменальной локализации гипертензивной ВМГ, точку для ее пункции располагали в проекции полюса лобной доли.

В случаях, требующих проведения фибринолиза ВМГ неправильной формы, а также при глубинно расположенных ВМГ (таламическая, внутримозжечковая), для определения точки пункции и траектории введения катетера использовали безрамную нейронавигацию фирмы «Stryker», USA.

При внутрижелудочковой локализации кровоизлияния использовали стандартные точки (Кохера) для пункции передних рогов боковых желудочков с 2-х сторон.

II. Пункция и дренирование кровоизлияния. Одной из особенностей данного этапа являлось обязательное проведение катетера к месту пункции профиалктики гнойно-воспалительных осложнений. Для пункции и дренирования гематом использовали катетеры диаметром 1,5 или 2,0 мм (марки «Balton» или «Certofix») с обязательным наличием на них боковых отверстий, увеличивающих площадь орошения фибринолитиком.

III. Аспирация жидкой части кровоизлияния. В большинстве случаев сразу после пункции и дренирования гематомы удавалось эвакуировать от 10 до 20 мл жидкой ее части.

количество ликвора (свыше 15 мл) нецелесообразно, так как данная манипуляция может привести к развитию острого синдрома «слипшихся» желудочков.

IV.Проведение сеансов локального фибринолиза. Для фибринолиза внутричерепных кровоизлияний мы использовали фибринолитическое средство III поколения – рекомбинантную проурокиназу или актилизе. Препарат вводили в дозировке 100т. МЕ и интервалом между введениями – 6 часов.

фибринолиза мы руководствовались разрешением Федерального агентства по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (№ 328 от 26.08.05г.).

Следует отметить, что перед каждым последующим сеансом фибринолиза разрежения.

Протокол проведения сеансов локального фибринолиза, разработанный и используемый в нашей клинике, представлен в таблице 1.

Протокол проведения сеансов локального фибринолиза при Выведено, см введено, МЕ, препарат кровоизлияния, см3, по данным *Примечание. При необходимости проведения локального фибринолиза свыше 48 часов, заводится второй лист.

В структуре протокола выполнения локального фибринолиза всегда необходимо проведение анализа стандартной коагулогаммы с определением основных параметров свертывающей сисемы крови до и после проведения фибринолиза, несмотря на малые дозировки вводимых фибринолитиков. В нашей работе ни в одном случае мы не выявили каких либо значимых изменений параметров коагулограммы после выполнения фибринолиза, однако для профилактики возможных осложнений со стороны свертывающей системы, у всех пациентов, у которых перед операцией имелись нарушения в коагулограмме, мы отказывались от проведения локального фибринолиза.

Проведение фибринолиза свыше 72 часов мы считаем нецелесообразным из-за риска гнойно-септических осложнений и снижения активности фибринолитического средства.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Использование метода пункционной аспирации и локального фибринолиза в хирургии травматических внутричерепных гематом.

травматических внутричерепных гематом, у 37 (84%) удалось добиться практически полного лизиса и аспирации внутричерепных гематом (до 95% первоначального объема) в течение 24 – 72 часов после операции независимо от их локализации.

фибринолиза у всех пациентов удалось эвакуировать до 60% от исходного объема кровоизлияния. Полученная динамика уменьшения объема гематомы оказалась