На правах рукописи
ЗЛОБНОВА ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА
ЗАКОНОМЕРНОСТИ НАРУШЕНИЙ ГОРМОНАЛЬНОГО БАЛАНСА,
ЦИТОКИНОВОГО И ИММУННОГО СТАТУСОВ В ДИНАМИКЕ
ОПУХОЛЕВОЙ ПРОГРЕССИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ;
ИХ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЯ
14.03.03 – патологическая физиология 14.01.12 – онкология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Саратов – 2013 1
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования „Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского“ Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Чеснокова Нина Павловна;
доктор медицинских наук Барсуков Владислав Юрьевич.
Официальные оппоненты:
Белов Лев Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор; ФГБОУ ВПО Саратовский ГАУ им. Н.И. Вавилова Минсельхозразвития России; кафедра эпизоотологии и паразитарных болезней, профессор кафедры.
Козлов Сергей Васильевич, доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО Самарский ГМУ Минздрава России; кафедра онкологии, заведующий кафедрой.
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита состоится « » 2013г.
в часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.03 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России по адресу:
410012, г.Саратов, ул.Б.Казачья, 112.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России.
Автореферат разослан « » 2013г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Кодочигова А.И.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования В настоящее время очевидны большие достижения генетиков, биологов, онкологов в разработке концепций канцерогенеза на молекулярноклеточном, органном и системном уровнях [Васильев Ю.М., 1984; Манойлов С.Е., 1998; Георгиев Г.Г., 1999; Заридзе Д.Г., 2002; Копнин Б.П., 2002; 2006;
Кочан Е.А., 2002; Швец С.И., Коваленко В.Л., 2005; Budillon Alfredo, 1995;
Higgins D.F., Kimura K., Bernhardt W.M. et al., 2007; Halazonetis T.D., Gorgoulis V.G., Bartek J., 2008].
Тем не менее, резкое возрастание частоты онкологических заболеваний в последние десятилетия, безуспешность современных методов комплексного лечения на поздних стадиях развития онкопатологии являются определяющими стимулами дальнейшего изучения проблем канцерогенеза.
Обращает на себя внимание тот факт, что одним из самых распространенных онкологических заболеваний среди женщин в России и за рубежом является рак молочной железы (РМЖ), на долю которого в структуре онкологической заболеваемости женщин приходится около 20% [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2010].
Актуальность проблем патогенеза РМЖ определяется тем, что даже при выполнении технически совершенного оперативного вмешательства, использовании современной полихимио- и лучевой терапии, остается высоким риск развития рецидивов заболевания в течение первых 5 лет, сохраняющийся на протяжении 15-20 лет после радикального лечения [Перельмутер В.М., Вторушин С.В., Одинцов Ю.Н. и соавт., 2010; Arriagada R., Le M.G., Rochard F. et al.,1996; Schmoor C., Sauerbrei W., Bastert G. et al., 2000; Buchanan C.L., Dorn P.L., Fey J. et al., 2006; Wapnir I.L., Anderson S.J., Mamounas E.P. et al., 2006].
Установлено, что малигнизация клеток и их активация, безусловно, связаны с недостаточностью антиканцерогенных и антимутагенных механизмов защиты. В то же время очевидно, что онкогенная трансформация клеток различной морфо-функциональной организации еще не означает развития опухолевого процесса и тем более онкологического заболевания [Литвицкий П.Ф., 2003; Demicheli R., Retsky M.W., Hrushesky W.J.M. еt al., 2008; Bacacs T., Mehrishi J.N., 2010; Hanahan D., Weinberg R.A., 2011].
Формирование стадий промоции и опухолевой прогрессии напрямую зависит от состояния механизмов неспецифической резистентности, определяемых гормональным балансом организма, характером нервных и гуморальных влияний на иммунную систему, а также состоянием паранеопластических метаболических и функциональных сдвигов.
До настоящего момента отсутствуют систематизированные сведения о патогенетической взаимосвязи изменений продукции и метаболизма тропных гормонов гипофиза, отдельных фракций эстрогенов, прогестерона, нарушений иммунного статуса организма и их роли в развитии стадии инициации, промоции, опухолевой прогрессии при РМЖ.
Представляют большую теоретическую и практическую значимость характер и механизмы динамических сдвигов цитокинового профиля крови на различных стадиях распространения неоплазии при РМЖ, поскольку именно цитокины являются регуляторами важнейших процессов межклеточного взаимодействия в лимфоидной ткани, в моноцитарномакрофагальной системе, обладают выраженными местными и дистанционными полимодальными про- и противоонкогенными эффектами [Кадагидзе З.Г., 2003; Бережная Н.М., 2009; Pollard J.W., 2004; Balkwill F., 2004; Biswas S.K. et al., 2006; Curiel T.J., 2007; Gobert M., Treilleux I., Bendriss-Vermare N. et al., 2009]. Все вышеизложенное определило цель и задачи данного исследования.
Цель исследования: расширить современные представления о характере и механизмах развития системных паранеопластических расстройств при раке молочной железы; установить объективные диагностические и прогностические критерии степени распространения опухолевого процесса на основе мониторинга интегративных показателей нарушений гормонального баланса, иммунного и цитокинового статусов в динамике распространения рака у пациенток различных возрастных групп;
патогенетически обосновать возможности повышения эффективности традиционной комплексной терапии заболевания.
Задачи исследования 1. Изучить закономерности нарушений гормонального баланса, их роль в патогенезе системных паранеопластических расстройств в динамике распространения РМЖ по содержанию в крови эстрадиола, эстриола, прогестерона, фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинезирующего (ЛГ) гормонов у пациенток с сохраненной овариально-менструальной функцией, а также климактерического и постменопаузального возрастных периодов.
2. Исследовать характер динамических изменений рецепторного статуса опухолей молочной железы по степени экспрессии рецепторов эстрогенов (ER), рецепторов прогестерона (PR), Her2/neu малигнизированными клетками в динамике заболевания: на начальных (T1-2N0M0) и метастатических (T1-3N1-2M0) стадиях развития РМЖ у пациенток с сохраненной овариально-менструальной функцией, а также климактерического и постменопаузального возрастных периодов.
3. Изучить состояние клеточного звена иммунитета по показателям содержания в крови CD3-Т-лимфоцитов, CD4-Т-лимфоцитов, CD8-Т-лимфоцитов, CD16-лимфоцитов, а также взаимосвязь изменений субпопуляционного состава лимфоцитов с динамическими сдвигами клеточного состава периферической крови на различных стадиях распространения РМЖ (T1-2N0M0 и T1-3N1-2M0).
4. Изучить состояние гуморальных иммунологических механизмов защиты в динамике распространения опухолевого процесса (T1-2N0M0 и T1-3N1-2M0 стадии) по показателям содержания в крови CD19-В-лимфоцитов, а также иммуноглобулинов классов G, A, M у больных РМЖ с сохраненной овариально-менструальной функцией, а также в климактерическом и постменопаузальном возрастных периодах.
5. Исследовать закономерности изменений цитокинового статуса по показателям содержания в крови больных РМЖ IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, TNF- на различных стадиях распространения опухолевого процесса, установить их диагностическое и прогностическое значения для пациенток различных возрастных групп.
6. Патогенетически обосновать целесообразность использования антиоксидантов-мембранопротекторов в комплексной терапии РМЖ на основании сравнительной оценки изменений показателей иммунного, цитокинового статусов, интенсивности развития аутоинтоксикации и синдрома цитолиза в группах больных климактерического и постменопаузального возрастных периодов на фоне проведения адекватных традиционных методов терапии РМЖ и терапии с включением полиоксидония.
7. Установить наиболее чувствительные объективные критерии развития опухолевой прогрессии при РМЖ, разработать алгоритм диагностики и оценки степени выраженности расстройств гормонального, иммунного, цитокинового статусов в динамике распространения неоплазии в различных возрастных группах.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Сравнительная оценка гормонального статуса в динамике распространения опухолевого процесса при РМЖ по содержанию в крови пациенток эстрадиола, эстриола, прогестерона, ФСГ, ЛГ в различных возрастных группах (репродуктивного возраста, климактерического и постменопаузального возрастных периодов) позволила обнаружить определенные закономерности нарушений гормонального баланса.
Установлено, что развитие стадий активации и метастазирования малигнизированных клеток при РМЖ не связано с нарушениями центрогенных гормональных влияний на периферические железы, о чем свидетельствует отсутствие изменений содержания ФСГ и ЛГ в крови пациенток различных возрастных групп в динамике опухолевой прогрессии.
В то же время очевидно, что начальные и метастатические стадии заболевания РМЖ формируются на фоне сдвигов соотношения в крови эстрадиола, эстриола, прогестерона с преобладанием ростстимулирующих влияний эстрадиола на органы-мишени, более выраженных в группах пациенток климактерического и постменопаузального возрастных периодов и коррелирующих со стадией распространения опухолевого процесса.
2. Важная роль в нарушениях гормональных влияний на молочные железы при РМЖ должна быть отведена изменениям экспрессии рецепторов эстрогенов, прогестерона и Her2/neu малигнизированными клетками. Одной из особенностей этих нарушений является преобладание рецепторнегативных форм опухолей (ER-PR-) в молодом возрасте, в то время как в климактерическом и постменопаузальном возрастных периодах преобладают рецептор-позитивные опухоли молочных желез. Общей закономерностью проявления атипизма малигнизированных клеток при РМЖ пациенток различных возрастных групп является увеличение экспрессии рецептора Her2/neu.
3. Закономерными проявлениями системных паранеопластических расстройств при РМЖ на различных стадиях опухолевого процесса являются качественные и количественные изменения клеточного состава периферической крови в виде моноцитопении, базофилии, эозинофилии, лимфопении, развития Т- и В-зависимого иммунодефицитного состояния вне зависимости от возраста пациенток.
4. В динамике распространения опухолевого процесса при РМЖ у пациенток с сохраненной овариально-менструальной функцией, а также климактерического и постменопаузального возрастных периодов обнаружены закономерные изменения цитокинового профиля крови. На начальных стадиях развития болезни (T1-2N0M0) имеет место увеличение содержания в крови IL-1, IL-8, IL-10 и TNF-. В метастатических стадиях заболевания (T1-3N1-2M0) уровень IL-8, IL-10 и TNF- остается стабильно высоким по отношению к таковым показателям контроля в обеих группах пациенток, независимо от их возраста, и лишь уровень IL-1 прогрессирующе возрастает. Манифестирующим признаком метастазирования малигнизированных клеток является возрастание содержания в крови IL-6 – цитокина с выраженным протоонкогенным действием.
5. Исследование влияния традиционного адекватного лечения больных РМЖ позволило обнаружить, что паранеопластические расстройства в виде В-зависимого иммунодефицита, моноцитопении, увеличения содержания в крови провоспалительных цитокинов IL-1, IL-8, IL-10 и TNF-, синдромов аутоинтоксикации и цитолиза, сохраняются на 21-е сутки после радикального оперативного вмешательства по поводу РМЖ (T1-2N0M0).
Применение НПХТ в группе больных с метастатическими стадиями заболевания (T1-3N1-2M0) приводит к прогрессированию иммунодефицитного состояния, аутоинтоксикации, нарушений клеточного состава периферической крови и цитокинового статуса по сравнению с исходными интегративными показателями паранеопластических расстройств до лечения.
Использование полиоксидония в комплексной терапии больных с начальными стадиями узловой формы РМЖ обеспечивает нормализацию содержания в крови IgA, IgM, IgG, IL-1, IL-8, снижает степени аутоинтоксикации, препятствует развитию синдрома цитолиза.
Применение полиоксидония в комплексе с традиционной НПХТ у больных РМЖ на метастатических стадиях опухолевого процесса обеспечивает выраженную положительную динамику изменений клеточного состава периферической крови, субпопуляционного состава лимфоцитов, уровня цитокинов и иммуноглобулинов, снижает интенсивность аутоинтоксикации и развития синдрома цитолиза по сравнению с прогрессирующими динамическими нарушениями вышеуказанных параметров крови на фоне НПХТ без полиоксидония.
6. Объективными критериями развития паранеопластических расстройств на начальных стадиях РМЖ (T1-2N0M0) являются сдвиги гормонального баланса в виде нарушения соотношения эстрадиола, эстриола, прогестерона в крови, снижения уровня CD4-Т-лимфоцитов, NK-клеток, иммуноглобулинов классов IgA, IgG, IgM, возрастания активности трансаминаз и МСМ.
Интегративными показателями паранеопластических расстройств в метастатических стадиях опухолевого процесса при РМЖ являются прогрессирующее снижение содержания в крови прогестерона, эстриола, возрастание уровня эстрадиола, усиление экспрессии малигнизированными клетками рецептора Her2/neu, увеличение рецептор-негативных опухолей (ER-PR-), а также лимфопения, моноцитопения, снижение содержания в крови СD4-Т-лимфоцитов, NK-клеток и иммуноглобулинов классов G, A, M, стабильно высокий уровень IL-8, IL-10, TNF-, прогрессирующее увеличение содержания IL-1. Манифестирующим признаком паранеопластических расстройств на метастатических стадиях заболевания является увеличение содержания в крови IL-6.
Научная новизна исследования В диссертационном исследовании впервые проведен многофакторный анализ системных паранеопластических расстройств в динамике опухолевого процесса при РМЖ у пациенток с сохраненной овариально-менструальной функцией, а также климактерического и постменопаузального возрастных периодов по интегративным показателям состояния гормонального баланса, клеточного состава периферической крови, иммунного, цитокинового статусов, синдромов цитолиза и аутоинтоксикации на ранних стадиях заболевания (T1-2N0M0) и на метастатических стадиях распространения опухолевого процесса (T1-3N1-2M0).
Впервые показано, что системные паранеопластические расстройства при РМЖ имеют место до проведения комплексной терапии, коррелируют со стадией распространения опухолевого процесса, имеют определенные особенности в зависимости от возраста больных.
Установлено, что развитие начальных стадий опухолевого процесса при РМЖ формируется на фоне нарушений соотношения фракций эстрогенов и прогестерона: в группе пациенток с сохраненной овариально-менструальной функцией возникают снижение уровня эстриола и возрастание прогестерона на фоне преобладания рецептор-отрицательного статуса малигнизированных клеток (40,3% пациенток). В группе пациенток постменопаузального и климактерического возрастных периодов процессы малигнизации и промоции сочетаются с падением содержания в крови эстриола и прогестерона на фоне возрастания уровня эстрадиола и преобладания рецептор-позитивных клеток (ER+PR+ в 55,3% наблюдений).
Формирование метастатических стадий опухолевого процесса сочетается с возрастанием уровня эстрадиола в крови, снижением содержания эстриола и прогестерона в обеих возрастных группах наблюдения. При этом в группе пациенток с сохраненной овариальноменструальной функцией, как и на ранних стадиях заболевания, преобладают рецептор-отрицательные опухоли, а у пациенток климактерического и постменопаузального возрастов превалируют рецептор-положительные опухоли.
В обеих возрастных группах наблюдения отмечено усиление экспрессии рецептора Her2/neu малигнизированными клетками в динамике распространения неоплазии. Развитие РМЖ на стадиях инициации, активации и опухолевой прогрессии не связано с изменением центрогенных гормональных влияний: уровень ФСГ и ЛГ в крови оставался в пределах нормы в динамике распространения неоплазии.
В работе впервые показано, что ростстимулирующие эффекты эстрогенов при РМЖ сочетаются с недостаточностью элиминации опухолевых клеток, достигающей максимума на метастатических стадиях заболевания. Об этом свидетельствуют развитие моноцитопении, лимфопении, снижение содержания в крови CD4-Т-лимфоцитов, CD3-Т-лимфоцитов, NK-клеток, CD19-В-лимфоцитов, иммуноглобулинов классов G, A, M, участвующих в обеспечении иммунологических механизмов защиты против клеток, несущих генетически чужеродную информацию.
Впервые выявлены общие закономерности изменений цитокинового статуса при РМЖ на различных стадиях распространения неоплазии, не зависящие от возраста пациенток, в виде увеличения содержания в крови IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-, обладающих прото- и противоонкогенным действием.
Паранеопластические расстройства сохраняются на 21-е сутки после проведения радикального операционного вмешательства и симптоматической терапии у пациенток с начальными стадиями РМЖ в виде иммунодефицитного состояния, нарушения цитокинового статуса, аутоинтоксикации. Использование полиоксидония в комплексной терапии больных РМЖ в период реабилитации после оперативного вмешательства при РМЖ (T1-2N0M0 стадии) оказывает положительное корригирующее влияние на ряд интегративных показателей иммунного, цитокинового и метаболического статусов. Неоадъювантная полихимиотерапия (НПХТ), проводимая в течение 6 курсов, в группе больных с метастатическими стадиями развития РМЖ (T1-3N1-2M0 стадии), усугубляет нарушения иммунного, цитокинового, метаболического статусов, развитие аутоинтоксикации. Использование полиоксидония в комплексной терапии с НПХТ значительно снижает цитотоксическое и иммунодепрессивное действие химиопрепаратов.
Практическая значимость Установление закономерностей развития паранеопластических расстройств в динамике распространения неоплазии при РМЖ позволило впервые обнаружить и систематизировать ряд интегративных показателей нарушений гормонального баланса, иммунного и цитокинового статусов, клеточного состава периферической крови на начальных и метастатических стадиях заболевания, а также сформулировать алгоритм их диагностики у пациенток различных возрастных периодов.
Практическую значимость имеет проведенная в работе комплексная оценка биологических эффектов традиционной НПХТ, обеспечивающей не только элиминацию опухолевых клеток, но в соответствии с полученными данными и усугубляющую нарушения цитокинового статуса, развитие иммунодефицитного состояния, синдромов цитолиза и аутоинтоксикации.
В работе впервые проведено патогенетическое обоснование возможности повышения эффективности лечения на начальных и метастатических стадиях опухолевого процесса при РМЖ с использованием полиоксидония в традиционной комплексной терапии заболевания.
паранеопластических расстройств в динамике распространения РМЖ позволяет дать оценку эффективности комплексной терапии заболевания на основе новых, не использованных ранее принципов анализа системного действия опухоли на организм.
Апробация работы и внедрение в практику ее результатов Материалы и положения диссертации доложены и представлены на 72-й межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Саратов, 2012); научно-практической конференции с международным участием «Медицина: достижения нового века» (Тюмень 2012); XVI Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2012); научнопрактической конференции «Актуальные вопросы современной медицины»
(Новосибирск, 2013); международной научно-практической конференции «Медицина: актуальные вопросы и тенденции развития» (Краснодар, 2013);
VII международной научно-практической конференции «Современная медицина и фармацевтика: анализ и перспективы развития» (Москва, 2013);
X международной научно-практической конференции «Научная дискуссия:
вопросы медицины» (Москва, 2013).
Работа доложена на совместных заседаниях кафедр патологической физиологии и факультетской хирургии и онкологии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России в 2011-2013гг.
Материалы диссертации, а также изданные монографии используются в учебном процессе на кафедрах факультетской хирургии и онкологии, патологической физиологии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им.
В.И. Разумовского Минздрава России.
Алгоритм диагностических приемов по оценке характера паранеопластических расстройств при узловой форме РМЖ, разработанный на основе диссертационного исследования, используется в клинической практике.
Структура и объем работы Диссертация изложена на 216 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания и анализа материала и методов исследования, глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает в себя отечественный и 219 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 10 рисунками.
«