На правах рукописи

ПРОХОРЧЕНКО Артем Владимирович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ

РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ЖЕЛУДКА,

АССОЦИИРОВАННОГО С HELICOBACTER PYLORI

14.01.12 – онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа – 2011 2

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ганцев Шамиль Ханафиевич Официальные доктор медицинских наук, профессор оппоненты: Фатихов Рашит Габдуллович доктор медицинских наук, профессор Брюзгин Владимир Васильевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита состоится «»2011г. в «_» ч. на заседании диссертационного совета Д 208.006.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000Б г.Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г. Уфа, ул.

Ленина, 3) Автореферат разослан «_»2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета И.Р. Рахматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В России, как и во многих странах мира, рак желудка занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости и является одной из основных причин смерти от злокачественных опухолей (Чиссов В.И.

и соавт., 2009; Stracci F., 2004; Herrero I., 2006). Хирургическое вмешательство остается основным по значимости и эффективности в лечении рака желудка, однако радикальные операции выполнимы лишь у четверти больных (Давыдов М.И., 2000; Сельчук В.Ю., 2003). Практически у 2/3 заболевших диагностируется рак желудка III и IV стадий (Аксель Е.М., 2001; Fontana M. et al., 2000), при которых проведение химиолучевого лечения ограничено или невозможно (Старинский В.В. и соавт., 2009). В этих условиях приоритетным направлением является оказание паллиативной помощи, направленной на контролирование основных негативных симптомов опухолевого процесса (Новиков Г.А. и соавт., 2009).

Одним из наиболее частых и тяжелых проявлений распространенного рака желудка является болевой синдром, обусловленный как первичной опухолью, так и ее метастазами (Новиков Г.А. и соавт., 2001; Reddy, S.K., 2000). Внедрение рекомендаций ВОЗ (1986) в последние годы позволило несколько улучшить общие результаты контроля онкологической боли (Zhahg S., 2005). Однако у многих больных при болевых проявлениях, располагающихся в зоне первичной опухоли, нередко регистрируется недостаточная эффективность болеутоляющей терапии, что ведет к снижению качества жизни этой тяжелой категории пациентов, их психологической и социальной дезадаптации (Зотов П.Б., 2005; Strumpf, 2001). Это обусловлено тем, что до настоящего времени не определены достаточно четко целесообразность применения, характер и индивидуальный объем сопроводительной терапии, направленной на отдельные патогенетические механизмы формирования данного болевого синдрома. В связи с этим актуальны исследования, направленные на поиск новых подходов к контролю боли при этих состояниях.

Известно, что в патогенезе болевого синдрома при язвенной болезни, большое значение имеет нарушение целостности слизистого покрова, обусловленное преобладанием факторов агрессивности над механизмами защиты. Согласно данным литературы, среди последних наибольшее значение имеют ацидопептический фактор и Helicobacter pylori (Ермолов А.С. и соавт., 1998; Кононов А.В., 2006 и др.). При раке желудка патогенетические механизмы формирования болевого синдрома во многом схожи, однако исследования в доступной литературе по этой тематике крайне ограничены и противоречивы. Традиционно принято считать, что распространенный рак желудка характеризуется выраженным нарушением секреторной функции, ахилией (Василенко В.Х., 1977 и др.). Однако имеющиеся отдельные публикации (Щепотин И.Б. и соавт., 2000) не всегда подтверждают эти данные. Так же неоднозначна роль Helicobacter pylori.

Экспертами ВОЗ (1994) этот инфекционный агент отнесен к канцерогенным факторам;

предлагаются направления по снижению заболеваемости раком желудка путем более широкого применения эрадикационной терапии при заболеваниях желудочнокишечного тракта (Шелякина Т.В. и соавт., 2005; Пасечников В.Д., 2006; Parsonnet J. et al., 1996; Ohkusa T. et al., 2001). Несмотря на высокую частоту выявляемости Н. pylori при раке желудка, показанную многочисленными исследованиями, до настоящего времени участие Helicobacter pylori в болевых проявлениях при распространенном опухолевом процессе изучено недостаточно. Проведение комплексных исследований в этой области медицины позволит обосновать целесообразность, определить необходимый объем и характер лекарственной терапии у этих пациентов, что будет способствовать улучшению их самочувствия, как следствие, повышению качества их жизни.

Цель исследования: улучшение эффективности контроля болевого синдрома при распространенном раке желудка, ассоциированного с Helicobacter pylori, на основе медикаментозной терапии сопровождения.

Задачи исследования.

1. Оценить частоту болевого синдрома у больных распространённым раком желудка.

2. Изучить структуру клинических проявлений болевого синдрома при распространенном раке желудка 3. Изучить частоту инфицирования Helicobacter pylori и выделить ведущие патогенетические факторы в развитии болевого синдрома при распространенном раке желудка.

4. Изучить эффективность и недостатки традиционной терапии по контролю боли у больных распространенным раком желудка.

5. Определить направления и объем патогенетически оправданной лекарственной терапии сопровождения болевого синдрома при распространенном раке желудка.

6. Оценить эффективность и фармако-экономические аспекты предложенной поликомпонентной терапии сопровождения болевого синдрома у больных распространенным раком желудка, ассоциированного с Helicobacter pylori.

Научная новизна исследования. На большом клиническом материале оценена частота болевого синдрома при распространенном раке желудка. Впервые клинически выделено 4 типа болевых проявлений у этих пациентов. Доказана патогенетическая связь отдельных типов боли с преимущественной локализацией, характером опухолевого роста и секреторной активностью желудка. Установлено, что важным патогенетическим звеном развития болей, является значительное снижение активности цитопротективных эндогастральных механизмов, имеющих достоверную связь с хронической патологией желудочно-кишечного тракта и инфицированностью Helicobacter pylori.

Впервые показано, что формирование типичных «язвенных» болей, возможно на фоне ослабления агрессивности желудочного сока - при сниженной, реже нормальной кислотности и секреторной активности.

На основе клинических и лабораторных данных с целью контроля боли патогенетически обосновано применение длительной цитопротективной и антисекреторной терапии сопровождения и курсового назначения антибиотиков у данной категории больных, инфицированных Helicobacter pylori.

Практическая значимость. Проведен анализ причин низкой эффективности контроля боли до поступления в стационар у больных распространенным раком желудка, определены ведущие ошибки проводимой фармакотерапии. На основании результатов исследования обосновано системное применение длительной антисекреторной и цитопротективной терапии сопровождения болевого синдрома, а так же назначения антибактериального лечения у больных распространенным раком желудка с доказанной Helicobacter pylori.

Предложенный дифференцированный подход позволяет снизить частоту применения и дозы болеутоляющих, в том числе опиатных лекарственных средств, снизить стоимость затрат на медикаментозное обеспечение терапии болевого синдрома, при одновременной высокой эффективности контроля боли у этих пациентов. Полученные результаты наблюдения позволили рекомендовать предложенные методы к более широкому применению в паллиативной онкологии.

Внедрение результатов работы. Материалы диссертации внедрены в практику работы Тюменского ООД, Челябинского ООД, Башкирского РОД, Хосписа №1 г. Тюмени, Поликлиник №4, 7 г. Тюмени, используются в программе преподавания на кафедре онкологии Тюменской ГМА, кафедре онкологии Башкирского ГМУ.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Патогномоничным признаком в структуре клинических проявлений у первичных больных распространенным раком желудка является хронический болевой синдром различной степени выраженности, связанный с патологическими процессами, локализованными непосредственно в желудке (в 91,1% случаев).

Тип болевых проявлений имеет тесную связь с преимущественной локализацией, характером первичного опухолевого роста и секреторной активностью желудка.

2. Хронический болевой синдром при распространенном раке желудка формируется на фоне снижения цитопротективных эндогастральных механизмов и имеет достоверную связь с хронической патологией желудочно-кишечного тракта и инфицированностью Helicobacter pylori, которая выявляется в 76,8% случаев.

Традиционная терапия у большинства (89,7%) пациентов не может достигнуть достаточного купирования боли, что обусловлено преимущественным использованием только анальгетиков, без дополнительного применения сопроводительных средств, воздействующих на ведущие патогенетические звенья формирования болевого синдрома.

3. Системное применение поликомпонентной терапии сопровождения, включающей антисекреторные, цитопротективные и антибактериальные средства достоверно снижает частоту и выраженность болевых проявлений, потребность в приеме болеутоляющих средств, а так же повышает качество жизни больных распространенным раком желудка с одновременным снижением затрат на лекарственное обеспечение.

Апробация результатов работы. Основные положения диссертации были доложены на заседаниях Тюменского областного общества онкологов (Тюмень, 2005-09), представлены в материалах ежегодной Тюменской областной конференции онкологов (Тюмень, 2005-07); конференции «Лечение рака в XXI веке» (Челябинск, 2006), Юбилейной конференции онкологов, посвященной 15-летию паллиативной службы Тюменской области (Тюмень, 2008), ежегодной конференции «Болевой синдром в клинической практике (Тюмень, 2009), юбилейной онкологической конференции, посвященной 40-летию кафедры онкологии Тюменской ГМА (Тюмень, 2010). В завершенном виде диссертация апробирована на заседании кафедры хирургии и онкологии с курсами ИПО ГОУ ВПО «Башкирский ГМУ» Росздрава (Уфа, 2011 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 3 в ведущих изданиях, рекомендуемых ВАК.

Личный вклад автора. Сбор материала исследования, его анализ, все лечебнодиагностические мероприятия, проведенные в ходе исследования, выполнены лично автором.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.12 – онкология (медицинские специальности). Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования данной специальности, конкретно пункту 6 паспорта научной специальности.

Структура и объем работы: диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, материалы и методы, 3 главы собственных наблюдений, заключение, выводы и практические рекомендации, приложение. Список литературы содержит 206 источников (111 отечественных и 95 зарубежных авторов).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 194 больных раком желудка, которым в отделении химиотерапии и центре паллиативной помощи Государственного лечебно-профилактического учреждения Тюменской области «Тюменский областной онкологический диспансер» с 2005 по 2009 годы проводились комплексное обследование и лечение.

Критериями включения больных в основную группу исследования являлись: 1) клинически установленный, подтвержденный морфологически и инструментальными методами исследованиями диагноз распространенного рака желудка; 2) наличие в клинических проявлениях болевых ощущений в области желудка, ассоциированных с опухолевым процессом; 3) наличие инфицирования Helicobacter Pylori желудка, подтвержденное лабораторными методами; 4) информированное согласие больного на возможность проведения клинических наблюдений и исследований в соответствии с Конституцией РФ и требованиями «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан».

Критериями исключения являлись: 1) явления дисфагии; 2) конкурирующие болевые синдромов другой локализации; 3) прямое прорастание опухолью желудка близлежащих органов.

С целью набора материала на первом этапе было проведено сплошное (невыборочное) обследование 180 больных распространенным раком желудка, поступающих на специальное лечение. Среди этих пациентов при первичном осмотре болевой синдром в области желудка, обусловленным опухолевым процессом, регистрировался у 164 человек (91,1%), из них наличие инфицирования Helicobacter Pylori желудка, подтвержденное лабораторными методами наблюдалось в 76,8% случаев (n=126). Эти лица составили основную группу исследования. Среди этих лиц, мужчины составили 63,5% (n=80); женщин – 36,5% (n=46). Возраст больных находился в интервале от до 67 лет; средний – 53,94,2 лет. Часть из оставшихся больных (без Helicobacter Pylori) в дальнейшем были включены в группу сравнения. Преобладали больные в возрасте 50-59 лет (56,4%). При этом достоверных различий между больными сравниваемых групп выявлено не было.

У всех больных диагноз был подтвержден морфологически. В структуре гистотипов опухоли доминировала аденокарцинома (84,1%). Распространенность процесса во всех случаях была представлена 3 и 4 стадией, и достоверных различий в сравниваемых группах не имела.

Состав группы сравнения (n=68) подбирался целенаправленно с учетом критериев сопоставимости с основной группой наблюдения по ряду показателей: полу, возрасту, нозологической принадлежности, стадии заболевания и клиническим проявлениям. Главное отличие от основной группы исследования являлось отсутствие подтвержденного лабораторными методами инфицированности желудка Helicobacter Pylori у этих пациентов.

До момента включения больных в группы исследования ни один из них не подвергался специальному лечению. Причинами отказа от хирургического лечения у больных с III ст рака желудка являлись: личный отказ пациента от оперативного лечения, реже - сопутствующая патология (ИБС, АГ, Атеросклероз). В отдельных случаях решением консилиума тактика подразумевала проведение 2-3-х курсов НАПХТ с последующим оперативным лечением.

После эффективного контроля болевого синдрома большей части пациентов были рекомендованы и проводились курсы полихимиотерапии по схеме ЕLF (Вепезид 120 мг/м2 в/в капельно 1-3 дни; Фторурацил 500 мг/м2 в/в в 1-3 дни, Лейковорин мг/м2 в/в в 1-3 дни; интервал 3 недели), (Переводчикова Н.И., 2005).

После обследования при первичном поступлении в стационар, больным каждой из исследуемых групп, назначалась патогенетически обоснованная терапия сопровождения, характер которой определялся отнесением пациентов к конкретной подгруппе.

После проведения курса лечения оценивалась эффективность лечебных мероприятий. Основными критериями эффективности являлись:

1. Динамика выраженности болевого синдрома (по ШВО, баллы) и эффективность контроля боли. 2. Длительность ночного сна (в часах) 3. Показатели качества жизни (по ВАШ, баллы). 4. Частота эрадикации Helicobacter Pylori (в %).

На первом этапе исследования у всех больных анализировались жалобы, проводился сбор анамнеза, оценивался клинический статус, исследовалась сопутствующая патология. Выраженность отдельных симптомов оценивалась с помощью 5-тибальной шкалы вербальных оценок (ШВО). Уровень качества жизни определялся по визуальноаналоговой шкале (ВАШ). Эти методики так же использовались при динамическом обследовании пациентов.

Дополнением к клиническому исследованию физического состояния больных являлись лабораторные и инструментальные методы. Для первичной диагностики инфицированности Helicobacter Pylori применялся скрининговый серологический метод, основанный на выявлении Ig классов G и A к данному бактериальному агенту. В дальнейшем оценку эффективности эрадикационной терапии определяли методом ПЦРдиагностики спустя 6 недель после окончания лечения (Григорук О.Г., 2003).

Уровень кислотности желудка оценивали путем эндоскопической рН-метрии с помощью ацидогастрометра «АГМ-03». Измерение рН проводилось перед началом исследования и при необходимости в динамике при последующих госпитализациях.

Клинико-динамический метод позволил проследить в динамике выявленные нарушения у больных и оценить эффективность предложенных методов лечения. Обследование осуществлялось путем индивидуального собеседования с обследуемым, его физикальным обследованием и оценкой лабораторных показателей. С этой же целью использовалась медицинская документация (амбулаторные карты, истории болезни).

Основным инструментом исследования была базисная карта, специально разработанная нами с учетом специфики больных.

Для описания числовых значений выборочных данных при нормальном распределении использовались выборочное среднее и выборочное стандартное отклонение.

Количественные признаки с асимметричным распределением описывались с помощью медианы и квартилей.

Определение вида распределения количественных данных проводилось с помощью теста Колмогорова-Смирнова, распределение признака считалось симметричным при (p>0,05).

Сравнение независимых выборок по количественным признакам с нормальным распределением проводилось с помощью однофакторного дисперсионного анализа.

Качественные признаки сравнивались с помощью таблиц сопряженности (хиквадрат по методу Пирсона). Если ожидаемые значения после составления таблиц сопряженности при сопоставлении качественных признаков не превышали 5, то их сравнение проводилось с помощью точного критерия Фишера попарно. Сравнение качественных признаков для зависимых групп проводилось с помощью критерия МакНемара (для двух групп), критерий Кохрана (для нескольких групп).

Результаты исследования обрабатывались на персональном компьютере с использованием лицензионной статистической программы SPSS 17.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе было проведено сплошное обследование 180 больных распространенным раком желудка, поступающих на специальное лечение. Среди этих пациентов при первичном осмотре болевой синдром в области желудка, обусловленным опухолевым процессом, регистрировался у 164 человек (91,1%), из них присутствие Helicobacter Pylori регистрировалось в 76,8% случаев (n=126). Эти лица составили основную группу исследования. Среди этих лиц, мужчины составили 63,5% (n=80); женщин – 36,5% (n=46). Возраст больных находился в интервале от 34 до 67 лет; средний – 53,94,2 лет.

С учетом установленных критериев отбора большинство лиц основной группы (53,2%) и группы сравнения (58,8%) при первичном осмотре находились в удовлетворительном состоянии. Состояние средней степени тяжести было у 31,7% и 28,0%; тяжелое – 15,1% и 13,2% человек, соответственно.

Структура клинических проявлений у исследуемых больных определялась преимущественно 4 синдромами, среди которых доминировали болевой (100,0%), диспепсический (98,9%) и астенический (97,4%) симптомокомплексы. Достоверных различий в группах не отмечалось, что свидетельствует об однородности их контингента, подобранного согласно критериям отбора.

У всех пациентов регистрировались абдоминальные боли, длительность которых составляла от 1,5 до 6,3 месяцев (средний – 2,9±0,21 мес.), что позволяло отнести их к категории хронических (ВОЗ, 1992). Выраженность боли по ШВО составляла от 1 до баллов (средний – 1,71±0,61 балла).

Подавляющее большинство лиц обеих групп (98,9%; n=192) при первичном осмотре вербально и жестами локализовали боль в эпигастральной области. Часть из них указывали на иррадиацию в правое (14,9%; n=29), реже – в левое (7,7%; n=15) подреберья или в спину (6,2%; n=12). Частота локализации боли в группах были сравнимы.

Более значительные различия выявлялись при анализе характера и структуры самого болевого синдрома. Изучение особенностей болевых проявлений показало их неоднородность, что позволило нам выделить 4 достаточно очерченные клинически категории.

Большинство пациентов отмечали четкую связь возникновения или усиления боли с приемом пищи. При 1 типе, регистрируемом, в 46,4% случаев (основная – 44,4%; сравнения - 50,0%; P>0,05), наиболее часто указывали на болевые проявления, возникающие или значительно усиливающиеся сразу или несколько минут спустя после еды. Эти боли обычно носили тупой характер, нередко сопровождались ощущениями тяжести и полноты в области желудка; иногда описывались как чувство «спазма», «комка» и др. в подложечной области. Длительность этих проявлений обычно составляла от нескольких минут до часа, в единичных случаях продолжаясь более 1,5-2 часов, и часто имела достаточно четкую связь с характером потребляемых продуктов. Боли 1 типа часто сопровождались симптомами диспепсии, среди которых преобладали снижение аппетита, нарушение вкусовых характеристик пищи, чувство быстрого насыщения, вздутия живота. Снижение аппетита, нередко, носило выборочный и опосредованный характер: отказ от отдельных видов пищи определялся преимущественно выраженностью болевых проявлений на конкретный продукт (мясо, овощи). Обращало внимание, что подбор продуктов, способствующих снижению боли, чувства быстрого насыщения и улучшению аппетита, наиболее удачно осуществляли лица, в анамнезе которых имелись различные заболевания или дисфункции ЖКТ (чаще язвенная болезнь, запоры). Одной из эмпирически находимых пациентами стратегий являлось удлинение времени приема пищи, уменьшение разовой порции еды. Отрыжка и изжога при данном типе болей обычно не доминировали среди жалоб. Возникающая у этих больных тошнота, достаточно редко сопровождалась рвотой, после которой боли могли усиливаться. Искусственно вызванная рвота самим пациентом уменьшала боль, но эта зависимость не носила прямолинейный характер, в отличие от болей, обусловленных опухолевым стенозом (эти пациенты согласно критериям отбора исключались из группы исследования).

Интенсивность болей (1 тип) определялась периодом исследования. Вне приема пищи наличие болевого синдрома нередко отрицалось, либо боль описывалась как слабая. Субъективно оцениваемая пациентами боль, преимущественно в период пика, по шкале ШВО чаще соответствовала категории умеренной силы (2 балла), лишь в единичных случаях достигая уровня сильной боли (3 балла). Средний показатель интенсивности болей у этих пациентов составлял в основной группе – 1,68±0,48; в группе сравнения – 1,71±0,41 балла.

Внимательный опрос последних позволял установить, что на субъективный показатель «сильная боль» ведущую негативную роль оказывали преимущественно страх перед болью, ее регулярность, а не неэффективность анальгетиков. При пальпации этих пациентов болезненность обычно диффузный характер, занимая эпигастральную и, нередко, околопупочную области. На пике болей достаточно часто определялась напряженность передней брюшной стенки. Выполнение в стационаре инъекции анальгетика, согласно или 2 ступени лестницы ВОЗ, во всех случаях позволяло получить значительное уменьшение или купирование болевого синдрома. У этих больных оценочный показатель интенсивности болей, регистрируемый в медицинской документации, определялся 1 или баллами.

Оценка эффективности средств контроля боли, применяемых пациентами до поступления в стационар, так же являлась обязательным элементом анамнеза. Опрос больных указывал на недостаточную эффективность при данном типе болей отдельно назначаемых антацидных, антисекреторных, седативных средств, спазмолитиков и др. Лучший, но не всегда полный эффект, достигался применением периферических анальгетиков.

Второй тип – «язвенная боль» – так же имел достаточно четкую связь с приемом пищи и регистрировался у 35,6% человек (основная – 38,9%; сравнения – 29,4%; P>0,05).

Однако, в отличие от 1 типа, болевые проявления обычно носили «голодный» характер – возникали натощак и уменьшались после еды. Субъективно болевые ощущения описывались пациентами более широким спектром определений, среди которых доминировали режущий, жгучий, давящий характер и др. Среди локализаций чаще указывалась эпигастральная и загрудинная области, реже мезогастрий. Иррадиирующие проявления отмечались лишь в отдельных случаях. Частым спутником этих болей являлось чувство напряженности и вздутие живота, отрыжка воздухом, кислым, реже изжога. Прием пищи обычно способствовал уменьшению или полному купированию болей, хотя, как и при типе, мог сопровождаться чувством быстрого насыщения, тяжести в подложечной области после еды. Длительность латентного периода определялась индивидуально и обычно составляла от 20 мин. до 2-3, реже 5-7 часов. У отдельных пациентов после еды отмечалось кратковременное усиление болевого синдрома с последующей гипоалгезией.

Диспепсические нарушения так же имели тенденцию к уменьшению после еды. Однако выраженность обратной динамики этим симптомов во многих случаях определялась характером принимаемой пищи. Прием «не тех» продуктов, нередко, уменьшая болевые проявления, мог потенцировать изжогу, отрыжку, что ухудшало самочувствие больных.

Как правило, утром пациенты просыпались от болей в животе, нередко это сопровождалось чувством горечи во рту, изжогой. В течение дня подбирали продукты и лекарственные средства для их уменьшения. В большинстве случаев ночью боли возобновлялись. Однако в отличие от подобных типичных проявлений при язвенной болезни прием пищи чаще не приводил к полному прекращению болей, а усиливал явления диспепсии и желудочного дискомфорта.

Подобное течение болевого синдрома отражалось и на психическом статусе пациентов, среди ведущих признаков которого обычно наблюдалась повышенная раздражительность, нередко агрессивность, вспыльчивость, при выраженных явлениях астении и истощаемости. Это находило свое отражение и в оценке интенсивности болей. Большинство обследуемых оценивали боль категорией умеренной силы (2 балла), а каждый шестой указывал на боль сильной интенсивности (3 балла). Средние значения по ШВО составляли: основная группа – 1,90±0,21; сравнения – 1,75±0,45 балла. Как и при болях типа, объективный анализ чаще не подтверждал этой завышенной оценки. Данные анамнеза у этих пациентов указывали на достаточную эффективность комплексного использования антацидных, антисекреторных средств и периферических анальгетиков. При объективном осмотре на высоте болевого синдрома обычно выявлялась диффузная болезненность живота, более выраженная в эпигастральной области. Нередко эти явления сопровождались вздутием.

Третий тип боли присутствовал у 14,4%, примерно с одинаковой частотой в сравниваемых группах (основная – 13,5%; сравнения – 16,2%). Большинство пациентов предъявляли жалобы на постоянную боль преимущественно неопределенного характера, в эпигастральной области, нередко иррадиирующую в спину, поясницу. Постоянный характер боли, являлся фоном для появления других, не связанных с ней болевых проявлений, достаточно хорошо выделяемых больными. Прием пищи, изжога или отрыжка могли приводить к усилению болевых проявлений, однако не определяли самочувствие пациентов. Длительный, изматывающий характер данных болей являлся доминирующей жалобой пациентов. Интенсивность этих ощущений по шкале ШВО оценивались примерно с одинаковой частотой в 1 или 2 балла. Категория сильных болей (3 балла) не был указана ни одним больным, и в среднем составляла в основной группе – 1,42±0,48; в группе сравнения – 1,19±0,30 балла. Пальпаторно ведущими признаками были диффузная болезненность живота с незначительным доминированием в мезогастральной области. Средствами с преимущественным болеутоляющим эффектом в анамнезе в большинстве случаев были указаны периферические анальгетики.

Четвертый тип боли – периодическая боль – регистрировался лишь у 7 человек (основная – 3,2%; сравнения – 4,4%). В отличие от предыдущих описанных вариантов пациенты не могли указать конкретную причину. Болевые проявления в течение суток возникали периодически, спонтанно, мало зависели от приемов пищи, лекарств и времени суток. Чаще описывались как давящие, спастические или в виде чувства тяжести («локальная тяжесть»). При этом достаточно четко локализовались пациентами (указывали пальцем), что подтверждалось при пальпации. Интенсивность боли составляла от 1 до 2 баллов: в основной – 1,50±0,50; в группе сравнения – 1,34±0,44 балла. Наибольшим болеутоляющим эффектом со слов больных обладали препараты, сочетающие анальгетическое и спазмолитическое действия.

Таким образом, проведенный анализ показал, что регистрируемые болевые проявления у пациентов длятся более 2,9±0,21 мес. и носят неоднородный характер. В их структуре клинически можно выделить 4 типа, которые достоверно не ассоциируются с Helicobacter pylori.

Среди других клинических проявлений на момент осмотра практически у всех больных выявлялись диспепсические нарушения, частота которых в основной группе (98,4%) и группе сравнения (100,0%) не различались. Наиболее часто выявлялись симптомы анорексии (основная – 73,0%; сравнения – 76,5%; P>0,05). Пациенты указывали на снижение аппетита, нарушение и/или утрату вкуса принимаемой пищи. Курящие табак больные нередко отмечали утрату положительных эмоций от выкуривания сигареты, бросали курить. Значительная часть обследуемых (основная – 68,9%; сравнения – 72,1%;

P>0,05) сообщали о быстрой насыщаемости при еде, часто переходящее в болевые ощущения. Некоторые пациенты отмечали связь этих симптомов с характером пищи, что позволяло некоторым из них успешно контролировать их проявления с помощью диеты.

Каждый второй больной, чаще при активном расспросе, указывал на запоры (основная – 45,7%; сравнения – 57,4%; P>0,05), что многие объясняли изменением количества и качества принимаемой пищи, а так же побочными эффектами лекарственных средств.

Значительно реже регистрировались отрыжка (основная – 19,9%; сравнения – 17,7%;

P>0,05) и изжога (основная – 18,6%; сравнения – 17,6%; P>0,05). Несмотря на небольшой процент, изжога у отдельных лиц, чаще молодого возраста, носила мучительный характер, усиливала тяжесть болевых проявлений, определяя их плохое самочувствие.

Тошнота регистрировалась несколько реже (основная – 17,5%; сравнения – 13,2%;

P>0,05) и чаще носила фоновый характер, нередко усиливаясь после приема трудно переносимых продуктов или лекарственных средств (чаще трамадол и др.). Произвольная рвота наблюдалась у незначительного числа больных (основная – 5,6%; сравнения – 8,8%; P>0,05), что можно объяснить исключением из групп исследования больных с дисфагией. Распределение симптомов диспепсии было примерно одинаково представлено в обеих группах и достоверно не коррелировало ни с одним из выделенных типов боли.

Боль и диспепсические расстройства в большинстве случаев сочетались с явлениями астении (основная – 97,6%; сравнения – 97,0%; P>0,05). Лишь у единичных, соматически сохранных больных, они носили слабо выраженный донозологический уровень, что не позволило нам квалифицировать их в отдельный синдром. В структуре этих нарушений доминировали явления общей слабости (основная – 89,7%; сравнения – 91,2%;

P>0,05), повышенной утомляемости (основная – 70,6%; сравнения – 63,2%; P>0,05) и раздражительности (основная – 30,9%; сравнения – 35,3%; P>0,05), особенно ярко выраженной на фоне плохо контролируемого болевого синдрома.

Недостаточный болеутоляющий эффект так же являлся ведущей причиной нарушений сна (основная - 77,0%; сравнения - 67,6%; P>0,05). При подробном опросе пациентов была отмечена более высокая связь инсомний с типом боли. Нарушения сна регистрировались при «язвенных» болях (основная – 98,0%; сравнения – 90,0%) было достоверно чаще (P0,05). Характерной жалобой у этих пациентов было на пробуждение ночью в случае появление болевого пароксизма.

Трудности с засыпанием, периодические пробуждения, необходимость проведения мер по контролю боли, отражались на длительности сна. При «язвенных» болях средняя длительность ночного сна составляла в основной группе 5,3±0,37 часа (сравнения часа), сокращаясь у отдельных больных до 3-4 часов. Это было достоверно меньше (P0,05); несоблюдение временных интервалов введения анальгетиков (основная – 42,9%, n=54; сравнения – 51,5%, n=35; P>0,05); несоответствие локализации боли и способа введения препаратов (основная – 15,1%, n=19; сравнения – 30,9%, n=21; P0,05); отказ от проведения поддерживающей терапии (основная – 15,1%, n=19; сравнения – 27,9%, n=19; P0,05).