На правах рукописи

УРЮЖНИКОВ

Вадим Валерьевич

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ В

УСЛОВИЯХ ПАРАЛЛЕЛЬНОГО ИСКУССТВЕННОГО

КРОВООБРАЩЕНИЯ

сердечно-сосудистая хирургия – 14.01.26

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010 г.

Работа выполнена в Учреждении Российской Академии медицинских наук Российском научном центре хирургии им. академика Б. В. Петровского в отделении хирургии ишемической болезни сердца

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Жбанов Игорь Викторович

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор биологических наук Чарная Марина Александровна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Шумаков Дмитрий Валерьевич доктор медицинских наук, профессор Мерзляков Вадим Юрьевич

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.

М. Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится 21 декабря 2010 года в 15:00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.027.01 при Российском научном центре хирургии им. академика Б. В. Петровского РАМН по адресу: 119991 Москва, Абрикосовский переулок, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ им. академика Б. В. Петровского РАМН.

Автореферат разослан 20 ноября 2010 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук В. В. Никода

Общая характеристика работы

. Актуальность проблемы.

В настоящее время операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) является высоко эффективным методом хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) (Акчурин Р.С. 2001, Шабалкин Б.В. 2001, Elghobary T. 2010). Высокий уровень безопасности КШ дает основания говорить об отсутствии каких-либо значимых резервов дальнейшего улучшения его результатов у пациентов низкого хирургического риска, к которым можно отнести первично оперируемых больных стабильной стенокардией, не старше 70 лет, без тяжелых сопутствующих заболеваний и имеющих нормальную сократительную функцию миокарда (Жбанов И.В. 2001, Pillai J.B. 2008). Однако в последнее время значительную часть больных ИБС, поступающих в стационар для хирургического лечения, составляют лица пожилого возраста с длительно существующей стенокардией, имеющие выраженные нарушения сократительной функции миокарда, симптомы недостаточности кровообращения, страдающие тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также нуждающиеся в повторной реваскуляризации миокарда (Бокерия Л.А. 2008, Attaran S.

2010). Указанные особенности повышают риск операции, значительно увеличивают вероятность развития послеоперационных осложнений (Михеев А.А. 2001). В настоящее время в хирургическом лечении ИБС одновременно применяются как традиционные операции множественного КШ на остановленном сердце, так и операции на работающем сердце без искусственного кровообращения (ИК). С одной стороны, проводится эффективная работа по совершенствованию технологии операций в условиях ИК, направленная на предупреждение системного воспалительного ответа, повреждения почек, нарушений систем гемостаза, фибринолиза и раннюю активизацию пациента после хирургического вмешательства. С другой стороны, совершенствуются хирургическая техника и анестезия, внедряется в практику современное высокотехнологичное обеспечение операций на работающем сердце. В хирургическую практику широко внедрены операции множественного КШ на работающем сердце без ИК с полной реваскуляризацией миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий (КА) с использованием устройств для необходимой экспозиции и стабилизации сердца (Beauford R.B. 2003). Тем не менее, существует категория пациентов с низкой сократительной функцией инвалидизированного левого желудочка (ЛЖ), у которых реваскуляризация миокарда на остановленном сердце сопряжена с высоким риском развития синдрома низкого сердечного выброса из-за посткардиоплегической депрессии миокарда. В то же время выполнение операции на работающем сердце с увеличенным и расширенным ЛЖ связано с большой опасностью возникновения нарушений гемодинамики и острой ишемии миокарда при дислокации сердца и пережатии КА, что может привести к осложннному течению интраоперационного и раннего послеоперационного периодов. В этой ситуации альтернативным методом может быть использование ИК без кардиоплегии, что нивелирует реперфузионный синдром, снижает пред- и постнагрузку, и при этом создат благоприятные условия для манипуляций на сердце. Учитывая небольшой опыт отечественных и зарубежных авторов, проведение сравнительного анализа безопасности и эффективности таких операций, оценка их результатов, представляются весьма актуальными.

Цель работы - определить показания к операции прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения и разработать тактику ее выполнения.

Задачи исследования.

1. Определить целесообразность и возможность выполнения реваскуляризации миокарда на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения.

2. Разработать критерии отбора пациентов для выполнения реваскуляризации миокарда на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения.

3. Разработать принципы хирургической тактики реваскуляризации миокарда на работающем сердце в условиях искусственного кровообращения.

4. Провести сравнительную характеристику непосредственных результатов аортокоронарного шунтирования на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения и в условиях фармакохолодовой кардиоплегии.

5. Изучить влияние аортокоронарного шунтирования в условиях полного и параллельного искусственного кровообращения на состояние метаболизма и степень повреждения миокарда во время операции.

Положения, выносимые на защиту.

1. Реваскуляризация миокарда на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения является безопасной и эффективной методикой хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца.

2. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения сопровождается меньшими нарушениями метаболизма и повреждением миокарда по сравнению с традиционными операциями в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии.

3. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения целесообразно выполнять пациентам с низкими резервами сократительной функции миокарда левого желудочка.

Впервые проанализированы интраоперационные и ранние послеоперационные результаты операций аортокоронарного шунтирования на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения.

Проведена комплексная оценка метаболизма и степени повреждения миокарда при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения и в условиях фармакохолодовой кардиоплегии в интра- и раннем послеоперационном периодах.

Впервые разработаны показания, клинические и функциональные критерии целесообразности и возможности выполнения реваскуляризации миокарда на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения у пациентов высокого хирургического риска.

Практическая значимость работы.

Выявлены преимущества реваскуляризации миокарда на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения перед операцией аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением и кардиоплегией у пациентов с низкими резервами сократительной функции миокарда левого желудочка.

Разработаны критерии отбора и показания к операции аортокоронарного шунтирования на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения.

Определены хирургическая тактика и основные принципы выполнения аортокоронарного шунтирования на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения.

Апробация работы. Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, 6 из них - в рецензируемых научных журналах. Результаты исследования и основные положения доложены на объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа (Томск, 2009), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2009), XIII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2009), XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009), III съезде сердечно-сосудистых хирургов Центральной Азии (Астана, 2009), научнопрактической конференции «Лабораторная медицина в свете концепции развития здравоохранения России до 2020 года» (Москва 2009), «8th International congress on coronary artery disease. From prevention to intervention» (Prague, Czech Republic, 2009), опубликованы в журналах «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия» (2009), «Кардиология и сердечнососудистая хирургия» (2010), научной конференции Российского научного центра хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН (Москва, 2010).

Внедрение полученных результатов. Результаты исследования внедрены в повседневную практику работы Учреждения Российской Академии медицинских наук Российского научного центра хирургии им. акад. Б. В. Петровского и широко применяются при лечении пациентов с ишемической болезнью сердца.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы.

Работа иллюстрирована 13 рисунками, 28 таблицами, изложена на 108 страницах машинописного текста. Список литературы содержит 35 наименований работ отечественных и 73 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Клинический материал исследования составили 195 больных ИБС, которым за период с 2004 по 2008 гг. выполнили операцию КШ в отделении хирургии ишемической болезни сердца (руководитель - профессор И. В. Жбанов) Российского научного центра хирургии им. академика Б. В. Петровского РАМН (директор профессор С. Л. Дземешкевич). Исследуемую группу составили 105 пациентов, оперированных на работающем сердце в условиях параллельного ИК (ПИК), контрольную группу сформировали методом случайной выборки из 90 больных, оперированных в этот же период времени с ИК и фармакохолодовой кардиоплегией (ФХК). Больные, которым выполняли комбинированные хирургические вмешательства на коронарных артериях, миокарде и клапанах сердца, в исследование не включены.

Большинство больных в обеих группах были мужчины (90,5% - в исследуемой и 87,7% - в контрольной). Средний возраст пациентов был практически одинаков: 59,6±9,2 (от 34 до 82) и 59,5±8,1 (от 36 до 77) лет, соответственно, в исследуемой и контрольной группах.

Большинство пациентов исследуемой (85,7%) и контрольной (89,0%) групп страдали тяжелой стенокардией III–IV функционального класса (классификация Канадского кардиологического общества, 1976). У 5,7% больных исследуемой и 4,4% контрольной групп ранее выполнили ангиопластику и стентирование КА. Пациенты обеих групп не различались по клиникоанамнестическим показателям. По данным электрокардиограммы у достоверно большего числа пациентов (73,3%) исследуемой группы в сравнении с контрольной (42,3%) диагностировали постинфарктный трансмуральный кардиосклероз с наличием патологических зубцов Q или QS (р0,05). Госпитальная летальность в исследуемой группе – 0%, в контрольной – 1,5%. Не отмечено достоверных межгрупповых различий в величине послеоперационной кровопотери (355,0±169,3 мл и 414,8±193,7 мл), частоте гемотрансфузий (29,5% и 38,5%) после операции, длительности пребывания больных в отделении интенсивной терапии (соответственно, 2,7±2,4 и 2,7±1,8) и в клинике после хирургического вмешательства (15,0±7,3 и 14,6±7,7).

Пациенты со сниженными резервами сократительной функции ЛЖ. Реваскуляризацию миокарда на работающем сердце в условиях ПИК (исследуемая группа) выполнили пациентам со сниженными резервами сократительной функции ЛЖ, 16 - с ИК и ФХК (контрольная группа). Эти больные ранее перенесли Q-позитивный инфаркт миокарда (ИМ), имели сегментарную асинергию стенок ЛЖ и нарушение его глобальной сократимости с