На правах рукописи

Локтева Ирина Анатольевна

Коррекция имунофаном и суперлимфом

нарушений функции фагоцитов у больных

хроническими воспалительными заболеваниями

органов малого таза в условиях применения

лапароскопии

14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Курск – 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Лазарев Алексей Иванович доктор медицинских наук, профессор Калуцкий Павел Вячеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Филиппенко Николай Григорьевич кандидат медицинских наук Гуреева Елена Геннадиевна.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава», Москва.

Защита состоится 21 июня 2007 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета К 208.039.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.

Автореферат разослан «» 2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета Пашин Е.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза (ХВЗОМТ) являются одной из наиболее актуальных проблем практической гинекологии в силу широкой распространённости и склонности к рецидивированию [Бутуревич Н.В., 1997; Воронина Н.Г., 2004; Савельева Г.М., Антонова Л.В., 1990; Reinberg A., 1983]. В России воспалительные заболевания составляют в структуре гинекологической заболеваемости от 28 до 34% и не имеют тенденцию к снижению [Медведев Б.И. и др., 2000; Подонина Н.М. и др., 2002; Прилепская В.Н., Ревазова Ф.С., 2000]. Наиболее часто ХВЗОМТ встречаются в молодом (16-20 лет) и репродуктивном (20-40 лет) возрасте [Вафакулова У.Б., 2005; Кира Е.Ф., 1999; Колоскова Т.В., 1999; Magnin G., 2002]. Несмотря на определённые достижения современной медицины, заболеваемость ХВЗОМТ не только не снижается, но и продолжает расти [Вафакулова У.Б., 2005; Igarashi T. еt al., 2001; Lara-Torre E., Pinkerton J.S., 2002].Частота таких заболеваний в популяции женщин детородного возраста увеличилась в последние годы на 13-25%, а по отдельным сообщениям – в 3 раза [Воробьёв А.А. и др., 1996; Гентова О.Л., 2001; Делекторский В.В. и др., 1995; Медведев Б.И., Чаленко В.В., 1991].

Очень часто ХВЗОМТ, например, хронический сальпингоофорит, сопровождаются незначительными, порой едва заметными клиническими проявлениями, поэтому для диагностики и лечения таких воспалительных заболеваний используется эндоскопический способ [Yoshimura Y. et al., 1994]. В послеоперационном периоде достаточно высок рецидив заболевания - 15-47% [Краснопольский В.И. и др., 1999; Рымашевский А.Н. и др., 1996], что диктует необходимость поиска патогенетически обоснованного комплексного лечения [Павленко А.Г. и др., 2000; Петров Р.В. и др., 1994; Yeaman G.R. et al., 1997].

Одной из причин затяжного течения воспалительного процесса и частого рецидивирования заболевания является несостоятельность защитных систем организма, которая проявляется в изменении клеточного и гуморального звеньев иммунитета, снижении показателей неспецифической резистентности. В связи с этим в последние десятилетия возрос интерес к методам иммунологического воздействия на патологический процесс и организм в целом, применению иммунокорригирующих препаратов и разработке на этой основе более эффективного комбинированного лечения [Wick M.J., 2000].

Применение современных антибактериальных препаратов, наряду с положительным воздействием на инфекционный процесс, усиливает состояние иммунодепрессии. В связи с этим современные принципы лечения в гинекологии предусматривают включение в схему терапии иммуномодуляторов [Земсков А.М. и др., 1997; Черешнев В.А и др., 2002; Yeaman G.R. et al., 2001]. Эти препараты, стимулируя иммунную систему, повышают способность организма противостоять инфекционному агенту и устранять последствия бактериальных и вирусных инфекций. При включении в комплексную терапию больных иммуномодуляторов наблюдается увеличение процента выздоровления, хороший клинический эффект, заключающийся в более быстром исчезновении клинических проявлений и достижении ремиссии, улучшении показателей общего и местного иммунитета, существенном снижении риска рецидивов. Это позволяет широко использовать препараты с иммуномодулирующим эффектом при воспалительных заболеваниях женских половых органов.

Поэтому целенаправленное исследование иммунного статуса у больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, системное и топическое применение для фармакологической иммунокоррекции иммуномодуляторов совместно с лечебно-диагностической лапароскопией является в настоящее время актуальным.

Цель исследования: выявить характер и степень нарушений функции фагоцитов у больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза в условиях применения лапароскопии и разработать схемы их фармакологической коррекции.

Задачи исследования.

1. Определить характер и степень нарушений функции фагоцитов у больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза в условиях применения лапароскопии.

2. Оценить эффективность традиционной терапии для коррекции функции фагоцитов у больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза в условиях применения лапароскопии.

3. Изучить лечебные и иммунокорригирующие свойства терапии с включением имунофана при разных схемах его использования у данной группы больных.

4. Оценить лечебный и иммунокорригирующий эффекты терапии с использованием суперлимфа локально и в комплексе с системным применением имунофана у больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Научная новизна.

Установлены характер и степень нарушений на системном и местном уровне фагоцитарного звена, системы цитокинов, комплемента и иммуноглобулинов у больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза. Показано, что традиционное лечение мало способствует нормализации большинства изменённых иммунологических показателей. Использование в схеме комбинированной терапии имунофана и суперлимфа по сравнению с традиционным лечением оказывают более выраженный корригирующий эффект в отношении показателей местного и системного иммунитета, в первую очередь фагоцитарного звена у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Практическая значимость работы.

Разработаны методы комплексного лечения больных с ХВЗОМТ с применением различных способов введения препарата имунофан (системно в виде инъекций и местно однократно в полость малого таза) и препарата суперлимф при однократном введении в полость малого таза, а также их сочетание. Установлены значительные корригирующие эффекты применения имунофана и суперлимфа на нарушенные показатели системного и местного иммунитета у больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Клинически обоснована схема иммунореабилитации в комплексном лечении больных ХВЗОМТ в условиях применения лапароскопии.

Внедрение результатов диссертационного исследования.

Разработанные рекомендации внедрены в работу МУЗ «Курский областной перинатальный центр». Полученные материалы вошли в учебные рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях ряда кафедр Курского государственного медицинского университета, Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, Белгородского и Орловского государственных университетов.

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены на научных конференциях Курского государственного медицинского университета (2005-2007); Всероссийской конференции молодых учёных, посвящённой памяти профессора Н.Н. Кеворкова «Иммунитет и аллергия: от эксперимента к клинике» (2006), межкафедральной конференции Курского государственного медицинского университета (2007).

Публикация материалов.

По материалам диссертации опубликовано 5 работ (в том числе в 2 изданиях, рекомендованных ВАК) в которых содержится полный объём информации, касающейся темы диссертации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Установлены особенности функционально-метаболической активности фагоцитов крови, цервико-вагинального секрета и перитонеальной жидкости у больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

2. Документирована недостаточная эффективность традиционной терапии в сочетании с лечебной лапароскопией, не приводящих к коррекции нарушений иммунного статуса, что требует включения в схему лечения средств фармакологической иммунокоррекции.

3. Разработаны схемы иммунокоррекции с использованием различных методов введения и сочетаний имунофана и суперлимфа.

4. Включение в комплексное лечение имунофана и суперлимфа оказывает выраженный иммунокорригирующий эффект на разбалансированные показатели иммунного статуса (прежде всего, фагоцитарное звено) у больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Структура и объём работы.

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и включает в себя: введение, обзор литературы, материал и методы, собственные исследования, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, состоящий из 125 источников отечественных и 66 зарубежных авторов, и приложение. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 20 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под постоянным наблюдением находились 89 больных ХВЗОМТ в возрасте 20-40 лет. Группа контроля состояла из 20 здоровых доноровдобровольцев того же возраста. В анализируемые группы (за исключением группы контроля и первой группы) на основании осознанного информированного согласия пациенток включались больные с ХВЗОМТ, которым вместе с традиционным лечением (ТЛ) назначалась иммуностимулирующая терапия.

Первую группу - 18 человек - составляли пациентки, которым после эндоскопической операции проводилось традиционное профилактическое лечение. Оно включало: анальгезирующую (баралгин внутримышечно по 5,0 – 4 раза в день на 1 сутки после операции) и антигистаминную терапию (в первые сутки после операции внутримышечно димедрол по 1,0 – 3 раза в день); противовоспалительные препараты (с третьих суток после операции – влагалищные тампоны с димексидом); химио- и антибиотикотерапию (перорально трихопол по 1 таблетке 3 раза в день в течение 7 дней и цефазолин внутримышечно по 1, - 2 раза в день в течение 5 суток), хилак-форте – по 20 капель 3 раза в день и магнитотерапию, начиная с третьих суток после оперативного вмешательства.

Женщинам второй группы, состоявшей из 17 человек, после эндоскопической операции в дополнение к традиционной терапии ежедневно в течение 5 дней вводился 0,005% раствор имунофана по 1 мл внутримышечно.

Пациенткам третьей группы (19 человек) в конце эндоскопической операции однократно местно вводился 1 мл 0,005% раствора имунофана, кроме того, в дополнение к традиционной терапии ежедневно в течение 5 дней вводился 0,005% раствор имунофана по 1 мл внутримышечно начиная со дня операции.

Женщины (18 человек), составлявшие четвертую группу, получали однократно местно суперлимф, который вводился в дозе 0,1 мг, растворённый в 20 мл стерильного физиологического раствора в конце эндоскопической операции, после чего больным проводилась традиционная терапия.

Представителям пятой группы (17 человек) однократно местно вводился суперлимф в количестве 0,1 мг, растворённый в 20 мл стерильного физиологического раствора, в конце эндоскопической операции, после чего больным проводилась традиционная терапия и ежедневно в течение 5 дней начиная со дня операции вводился 0,005% раствор имунофана по 1 мл внутримышечно Все больные подвергались обследованию на сифилис и СПИД. Диагностику гонорейной, хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной, вирусной инфекции производили путём исследования крови методом иммуноферментного анализа. Для выявления трихомонад исследовались нативные и окрашенные водным раствором метиленового синего препараты, посев отделяемого на питательные среды для культуральной диагностики трихомониаза.

Клиническое обследование и забор материала Диагноз устанавливали на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного, лабораторного исследования и лечебно-диагностической лапароскопии.

У всех женщин выяснялись следующие данные: возраст, характер нарушений менструальной функции, соматические и гинекологические заболевания, перенесённые сексуально-трансмиссивные инфекции, исходы предыдущих беременностей (бесплодие), связь заболеваний гениталий с внутриматочными вмешательствами; наличие в анамнезе оперативных вмешательств на органах малого таза.

Всем больным произведено бактериоскопическое исследование содержимого цервикального канала и уретры, ультразвуковое исследование (УЗИ).

Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате «АLLOKA - 1700-SSD»

(Япония) конвексными трансвлагалищным и трансабдоминальным датчиками с частотой 3,5-5 мГц по общепринятой методике в амбулаторных условиях на 6, 14 дни менструального цикла до операции, на 3 или 5 дни раннего послеоперационного периода, а также на 6, 14 дни менструального цикла в первые 3 месяца послеоперационного периода. Во время УЗИ оценивались следующие показатели: анатомо-пространственное расположение матки, придатков, контуры, размеры, структура миометрия, радиальных и спиральных сосудов матки. Биометрия матки включала определение трёх размеров: длины, переднезаднего размера и ширины.

Эндоскопическое исследование проводилось на эндоскопическом оборудовании фирмы «Karl Storz» (Германия). Операции с целью эндоскопической коррекция выявленных изменений органов малого таза выполнялись на 5- день менструального цикла в условиях стационара под эндотрахеальным наркозом по общепринятой методике.

Лабораторные исследования крови проводились по общепринятым методикам [Меньшиков В.В., 1987; Фримель Г., 1987].

Цервико-вагинальный секрет забирали стерильной пастеровской пипеткой после интравагинального введения 2 мл стерильного физиологического раствора с обязательным орошением цервикального канала и переносили в стерильную пробирку, а затем центрифугировали 10 минут при 1500 об/мин. Для исследований использовали надосадочную жидкость и осадок, полученные после центрифугирования. Перитонеальная жидкость отбиралась из брюшной полости в начале эндоскопической операции.

Фагоцитарную активность фагоцитов крови, цервико-вагинального секрета и осадка перитонеальной жидкости оценивали по фагоцитарному индексу, фагоцитарному числу и индексу активности фагоцитоза. Фагоцитарный индекс – процент фагоцитирующих клеток из 100 подсчитанных фагоцитов. Фагоцитарное число – среднее количество поглощённых частиц латекса на один фагоцит. Индекс активности фагоцитоза – число фагоцитированных частиц латекса, умноженное на процент фагоцитирующих клеток и разделённое на число подсчитанных клеток [Матусис З.Е., Пылаева С.И., 1972; Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 1995]. Кислородзависимую активность нейтрофилов определяли по реакции восстановления нитросинего тетразолия в модификации В.Ю. Зинкина и М.А. Годкова (2004). Оценивался показатель mOD НСТ (спонтанный НСТтест), mOD н/з (стимулированный неопсонизированным зимозаном НСТ-тест), mOD о/з (стимулированный опсонизированным зимозаном НСТ-тест), кАо(оз/с) (отношение опсонизированного НСТ-теста к спонтанной реакции), (кАо(нз/с) (отношение неопсонизированного НСТ-теста к спонтанной реакции) и кАо(оз/нз) (соотношение опсонизированного и неопсонизированного НСТтеста).

Содержание IgG, IgM, IgA, а также С3, С4-компонентов комплемента определяли в плазме крови и перитонеальной жидкости методом радиальной иммунодиффузии по Манчини, используя диагностический набор ООО НПЦ «Медицинская иммунология» (г. Москва). Количественная оценка уровней ФНО, ИФ, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 проводилась с помощью набора реагентов ВЕКТОР-БЕСТ (ООО «ВЕКТОР-БЕСТ», г. Новосибирск) методом твёрдофазного иммуноферментного анализа.

Методы статистической обработки результатов Статистическую обработку результатов исследования проводили путём вычисления средней арифметической (М) и средней ошибки средней (m). Проводилось исследование корреляционной взаимосвязи между показателями крови, цервико-вагинального секрета и перитонеальной жидкости по Пирсону При оценке достоверности различий сравниваемых данных за уровень значимости