На правах рукописи

БАЛАШОВ ВАДИМ ВЛАДИМИРОВИЧ

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИМФАДЕНОПАТИИ У

ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ АБДОМИНАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ

14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2013 г

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования» Минздрава России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Соколов Юрий Юрьевич

Официальные оппоненты:

Надточий Андрей Геннадьевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и ЧЛХ" МЗ РФ, главный научный сотрудник отдела детской челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Трофимова Елена Юрьевна – доктор медицинских наук, профессор, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, руководитель отделения ультразвуковых методов исследования и миниинвазивных методов лечения с использованием ультразвука

Ведущая организация: ФГБУ "Московский научноисследовательский институт педиатрии и детской хирургии" МЗ РФ.

Защита состоится « 19 » декабря 2013 года в 10.00 на заседании диссертационного совета Д 208.071.05 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России по адресу: 125445, Москва, ул.

Беломорская, 19.

Автореферат разослан «19 » ноября 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета Низовцова Людмила Арсеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы В детской хирургии проблема диагностики острого абдоминального синдрома до настоящего времени остается чрезвычайно актуальной. Одной из наиболее частых причин возникновения острого абдоминального синдрома у пациентов детского возраста, наряду с острым аппендицитом, является лимфаденопатия брюшной полости.

В настоящее время является неоспоримым высокий диагностический потенциал ультразвукового исследования при острой хирургической патологии у детей. Однако, ультразвуковая семиотика увеличенных мезентериальных лимфатических узлов (ЛУ), несмотря на их доминирующие позиции в причинах возникновения острого абдоминального синдрома представляется в настоящий момент недостаточно изученной [В.М. Тимербулатов с соавт., 2008].

В отечественной литературе отсутствуют данные по возрастной ультразвуковой норме и эхосемиотике воспаленных ЛУ брюшной полости и забрюшинного пространства у здоровых детей, возможностям эхографии в дифференциальной диагностике изменений внутрибрюшных ЛУ при инфекционных лимфопролиферативных заболеваниях. Остаются малоизученными особенности эхографии при специфическом поражении ЛУ брюшной полости при абдоминальной форме туберкулеза (ТБ) [А.Г. Хоменко, 1996].

В аспекте дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями, прежде всего с острым аппендицитом, лимфаденопатия брюшной полости остается сложной диагностической проблемой [К.Г. Жестков с соавт., 2004., Ю.Г.

Шапкин с соавт., 2004]. Симуляция клинических симптомов острой хирургической патологии при воспалении мезентериальных ЛУ у детей приводит к необоснованной лапаротомии в 23,6-43,4% случаев [Z.

Avaliani с соавт., 2003; Л.А. Левин с соавт., 2005].

При сочетании хирургической, соматической и инфекционной патологии, увеличение ЛУ брюшной полости является важным вопросом в плане дифференциальной диагностики возникновения абдоминальной боли [Л.Н. Савоненкова с соавт., 2006].

В настоящий момент имеется много исследований, посвященных ультразвуковой оценке увеличенных ЛУ, связанных с опухолевыми заболеваниями (острый лимфобластный лейкоз, неходжкинские лимфомы, лимфомы Ходжкина и др.). В работах описываются качественные изменения подмышечных, шейных, паховых периферических ЛУ, и только в некоторых из них упоминаются изменения со стороны интроабдоминальных ЛУ [Е.В.

Аббасова с соавт., 2004].

К настоящему времени отсутствуют четкие представления о клинической картине лимфаденопатии у детей разных возрастных групп.

Также недостаточно изученными остаются вопросы оценки динамики изменений в мезентериальных ЛУ на фоне проводимого лечения, что может существенно повлиять на сроки пребывания ребенка в стационаре.

Учитывая отсутствие статистически доказанных диагностических критериев изменений ЛУ брюшной полости, актуальным является определение ультразвуковых характеристик ЛУ брюшной полости и забрюшинного пространства у здоровых детей и при остром абдоминальном синдроме, что в дальнейшем позволит дифференцированно подходить к выбору лечебной тактики и проведению профилактических мероприятий.

Разработать эхосемиотику лимфаденопатии у детей на основании определения ультразвуковых характеристик лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства в норме и при остром абдоминальном синдроме.

1. Определить нормальную эхосемиотику лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей.

2. Определить эхосемиотику лимфаденопатии брюшной полости и забрюшинного пространства у детей при остром абдоминальном синдроме.

3. Оценить возможности эхографии в дифференциальной диагностике лимфаденопатии с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости у детей.

4. Уточнить на основании результатов эхографии показания к диагностической лапароскопии у детей с лимфаденопатией при остром абдоминальном синдроме.

На большом клиническом материале определена эхосемиотика лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки, илеоцекального угла, парааортальных лимфатических узлов, лимфатических узлов ворот печени и селезенки, лимфатических узлов поджелудочной железы в норме у здоровых детей и больных с острым абдоминальным синдромом.

Определены возможности эхографии в дифференциальной диагностики лимфаденопатии брюшной полости.

Определено, что при выявлении увеличенного мезентериального лимфатического узла более 16 мм в длину, в 90% случаев этиологическим фактором лимфаденопатии брюшной полости у детей являются герпетические вирусные инфекции.

Подтверждена ведущая роль ультразвукового метода диагностики в установлении показаний к проведению абдоминальным синдромом.

Определена эхосемиотика лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства у здоровых детей и при остром абдоминальном синдроме.

Определены возможности эхографии в дифференциальной лимфаденопатии у детей с острым абдоминальным синдромом.

Разработан протокол ультразвуковой диагностики лимфаденопатии и диагностический алгоритм наблюдения детей, поступивших в стационар с острым абдоминальным синдромом.

Уточнены показания для проведения диагностической лапароскопии пациентам детского возраста с острым абдоминальным синдромом с учетом данных эхографического исследования лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

У здоровых детей ультразвуковое исследование позволяет видеть лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства, определять их размеры и структуру.

При остром абдоминальном синдроме у детей имеются специфические изменения размеров и структуры лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Существующая разница в показателях нормы и патологии достоверна и может быть использована в дифференциальной диагностики лимфаденопатии брюшной полости.

При герпетической вирусной инфекции на фоне лимфаденопатии брюшной полости в 90% случаев выявляется увеличенный более 16 мм в длину мезентериальный лимфатический узел, имеющий специфические изменения сосудистого рисунка.

Результаты эхографии брюшной полости у детей с острым абдоминальным синдромом позволяют уточнить показания к проведению диагностической лапароскопии.

Автором самостоятельно проведена работа по отбору пациентов, включенных в исследование. Определена эхосемиотика лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства у здоровых детей и при остром абдоминальном синдроме. Автор лично проводил ультразвуковое исследование органов брюшной полости всех пациентов, результаты которого были использованы в данной диссертационной работе, проанализировал данные серошкального и цветового допплеровского режимов с сопоставлением результатов с данными спиральной компьютерной томографии, рентгенографии, результатами диагностических лапароскопий и операций. Выполнил работу по анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработке материалов.

Реализация результатов исследования:

1. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики детского возраста и кафедре детской хирургии ГБОУ ДПО «РМАПО» Министерства здравоохранения России.

2. Результаты исследований и разработанные методы диагностики лимфаденопатии у детей с острым абдоминальным синдромом внедрены в клиническую практику хирургических отделений и отделения лучевой диагностики ГБУЗ «Тушинская детская городская больница» ДЗМ.

Основные положения диссертации доложены на заседании секции лучевой диагностики в педиатрии Московского общества медицинских радиологов (г. Москва, 15 ноября 2012 г).

Апробация диссертационной работы состоялась на заседании объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры лучевой диагностики детского возраста ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России «10» апреля 2013 года.

Диссертация состоит из введения, трх глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей, 47 рисунками.

Библиографический указатель содержит 175 источников, из них 100 отечественных и 75 зарубежных авторов.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них в издательствах рекомендуемых ВАК РФ – 3 работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных пациентов и методов В основу настоящей работы положен анализ результатов обследования 530 детей в возрасте от 1 месяца до 17 лет.

Контрольную группу составили 97 практически здоровых детей в возрасте от 1 месяца до 17 лет, проходивших диспансерный осмотр в декретированные сроки.

Все дети контрольной группы были разделены на возрастные подгруппы (табл.1).

Численность пациентов возрастных подгрупп контрольной группы.

хирургического стационара Тушинской ДГБ с острым абдоминальным синдромом в начальный период заболевания, и наличием сочетанной хирургической, соматической и инфекционной патологии, были разделены на группы в соответствии с результатами эхографии, подтвержденными операционными данными, результатами проведения пневмоирригоскопии, спиральной компьютерной томографии, морфогистологическими исследованиями (табл. 2).

Увеличенные Острый Кишечная Объемное В работе использовались современные ультразвуковые сканеры VOLUSON 730 (GE), LOGIQ S6 (GE), VOLUSON I (GE).

Обследование проводилось с использованием линейного датчика частотой 7,5-13 МГц и конвексных датчиков частотой от 2,5 до 5, МГц в зависимости от возраста и телосложения больного.

В основе ультразвукового исследования брюшной полости у детей с острым абдоминальным синдромом использовался комплекс методики полипозиционного сканирования (наклонный, поперечный и продольный сканы) и применение метода градуированной компрессии. Он заключался в оказании давления датчиком на переднюю брюшную стенку в точке максимальной болезненности для максимального сокращения расстояния между датчиком и зоной локальной болезненности. Методика УЗИ включала поисковое эхографическое исследование и проведение оценки ультразвуковых свойств органов и ЛУ брюшной полости и забрюшинного пространства.

Статистическую обработку полученных результатов проводили общепринятыми методами вариационной статистики. Вычисляли средние величины показателей (М), стандартные ошибки средних величин (m) и среднее квадратичное отклонение (). Достоверность различий между средними величинами показателей в сравниваемых группах оценивали с помощью параметрических методов (t-критерий Стьюдента). Различия сравниваемых величин признавали