На правах рукописи

Гузанова Елена Владимировна

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ

КОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ СПАСТИЧЕСКОЙ КРИВОШЕЕЙ

14.00.13. – нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Нижегородская Государственная медицинская академия»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

заведующая кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО НижГМА, доктор медицинских наук, доцент Григорьева Вера Наумовна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

профессор кафедры неврологии

ГОУ ВПО РМАПО

доктор медицинских наук, профессор Левин Олег Семенович заведующий кафедрой неврологии и клинической нейрофизиологии РУДН, доктор медицинских наук, доцент Гимранов Ринат Фазылжанович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится « 26 » февраля 2009 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 в Российском университете дружбы народов по адресу:

г. Москва, ул. Вавилова, д.61. Городская клиническая больница №64.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу 117198, г. Москва, ул. Миклуха-Маклая, д. 6.

Автореферат разослан «»200 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук П.П. Огурцов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы Спастическая кривошея (СК) относится к часто встречающимся формам фокальной торсионной мышечной дистонии, дебютирует в молодом, трудоспособном возрасте и нередко приводит к социальной дезадаптации, что определяет ее как важнейшую социально-медицинскую проблему (Гусев Е.И. и соавт., 1999; Орлова О.Р., Яхно Н.Н., 2001; Левин О.С., 2002; Голубев В.Л., Вейн А.М, 2002; Гимранов Р.Ф. и соавт., 2003). Патогенез СК связывают прежде всего с нейромедиаторными расстройствами и дисфункцией базальных ганглиев (Маркова Е.Д. и соавт., 1989;

Орлова О.Р., Яхно Н.Н. 2001; Голубев В.Л., 2002; Placzek M.R. и соавт., 2001;

Brancati F. и соавт., 2003; Tarsy D. и Simon D.K., 2006). Имеет значение и дизрегуляция неспецифических систем головного мозга, о чем свидетельствует высокая распространенность тревожных и депрессивных расстройств при СК (Орлова О.Р., 1989; Jahanshahi M., 1991; Scheidt C.E. и соавт., 1995; Vargas A.P. и соавт., 2000). Однако степень вовлечения в патологический процесс при этом заболевании неокортекса остается малоизученной, а данные, касающиеся когнитивной сферы больных, немногочисленны и противоречивы (Leplow B., Stubinger C., 1994; Hinse P. и соавт., 1996). В то же время, изучение данного вопроса может прояснить некоторые моменты патогенеза СК. Более полному пониманию механизмов развития СК может помочь также уточнение характера взаимосвязи между клиническими проявлениями болезни, нейропсихологическими особенностями больных и возможными морфологическими изменениями тех или иных структур головного мозга. В свою очередь расширение представлений о патогенезе СК имеет большое значение для совершенствования терапии СК, которая в настоящее время дает желаемый эффект далеко не у всех больных.

Все вышесказанное определило цель и задачи настоящего исследования.

Целью исследования явилось изучение нейропсихологических нарушений у больных спастической кривошеей и возможностей их немедикаментозной коррекции.

Задачи исследования:

Изучить нейропсихологические и эмоциональные особенности больных спастической кривошеей.

Выявить факторы, влияющие на ограничения повседневной активности у больных спастической кривошеей.

Исследовать нейровизуализационные изменения головного мозга и их связь с когнитивными нарушениями у больных спастической кривошеей.

Разработать программу немедикаментозных воздействий для коррекции неврологических и нейропсихологических нарушений у больных спастической кривошеей и изучить факторы, влияющие на ее эффективность.

Научная новизна исследования В работе впервые представлена всесторонняя характеристика особенностей когнитивной и эмоциональной сфер больных СК. Показано, что у больных с этой патологией ухудшаются возможности произвольной регуляции психической деятельности, связанные с функциональной активностью лобных долей. Степень этого ухудшения коррелирует с выраженностью тревоги и депрессии, что указывает на частично вторичный, неспецифический характер дисфункции лобных долей, которая в определенной степени является следствием нейродинамических нарушений, возникающих при общем снижении уровня активации головного мозга на фоне хронического стресса.

Доказано также, что у больных СК отмечаются и специфические для поражения лобных долей расстройства в виде затруднения удержания программы построения двигательного акта и ухудшения возможности обобщения и абстрагирования, наблюдающиеся и при отсутствии нарушений церебральной нейродинамики.

Впервые установлено, что у больных СК средние показатели величин субарахноидальных пространств в лобных и теменных областях, а также усредненная ширина корковых борозд статистически значимо превышают соответствующие показатели у больных с головными болями напряжения.

Впервые обнаружено, что ширина субархноидальных пространств в лобных и теменных областях головного мозга у больных тортиколлисом по результатам МРТ головного мозга отрицательно коррелирует с результатами выполнения нейропсихологических тестов на произвольное внимание, координацию содружественных движений рук и пластичность мышления, и может указывать на существование нейроморфологических основ когнитивной дисфункции у данной группы больных.

Впервые с учетом результатов нейропсихологического обследования больных СК теоретически обоснована целесообразность нелекарственной коррекции нарушений произвольной регуляции деятельности у этих больных с использованием сочетания ритмической гимнастики и краткосрочного курса когнитивно-поведенческой психотерапии. Впервые проанализированы факторы, влияющие на эффективность немедикаментозного лечения больных СК.

Установлено, что на краткосрочные результаты такой терапии в наибольшей мере влияют степень готовности пациентов следовать рекомендациям врача и степень выраженности установки больного на инвалидность, в то время как для отдаленного эффекта терапии основное значение имеют исходно отмечавшаяся тяжесть дистонического гиперкинеза, уровень психического напряжения пациента и его готовность следовать рекомендациям врача.

Научно-практическая значимость У больных СК обнаружены признаки дисфункции лобных долей в виде снижения гибкости мышления и затруднения переключения с одних поз и двигательных паттернов на другие, что позволило обосновать необходимость включения в программы терапии данного контингента больных лечебной физкультуры с использованием ритмических упражнений.

Выявление у больных СК повышенного уровня психического напряжения, значимо связанного со степенью ограничений повседневной активности, а также таких психологических особенностей, как склонность к фиксации на безуспешной борьбе с болезнью, низкая самооценка и тенденция к самоосуждению, явилось основанием для включения в комплексное лечение таких больных когнитивноповеденческой психотерапии и определения ее основных задач.

Тот факт, что как на ближайший, так и на отдаленный эффект немедикаментозного лечения больных СК оказывают влияние степень готовности следовать рекомендациям врача и характер установки на инвалидность, указывает на важность коррекции исходных неадаптивных установок пациента и мотивации больного на самостоятельное активное участие в лечении и адаптацию к новым условиям жизни.

В работе доказана эффективность сочетания использования ритмической гимнастики и когнитивно-поведенческой психотерапии в лечении больных СК.

Основные положения, выносимые на защиту нейропсихических функций в виде снижения гибкости мышления, затруднения генерации новых идей и поз, ухудшения способности к обобщению и к абстрагированию, что указывает на дисфункцию лобных долей. Эта дисфункция может быть обусловлена как действием неспецифических нейродинамических факторов, связанных с хроническим стрессом, так и тонкими структурными изменениями лобных долей.

2. Для больных СК характерно расширение субарахноидальных пространств в лобных и теменных областях головного мозга, выраженность которого отрицательно коррелирует с результатами выполнения «лобных» тестов.

3. Важное место в комплексном лечении СК принадлежит психотерапии и кинезотерапии с упражнениями, направленными на ритмическое переключение двигательных паттернов. Факторами, в наибольшей степени определяющими ближайший эффект комплексного лечения больных спастической кривошеей, являются готовность больного к выполнению рекомендаций врача и самостоятельному освоению навыков психофизиологической саморегуляции, а также отсутствие у него установки на инвалидность. На отдаленный эффект лечения наибольшее влияние оказывает исходная тяжесть гиперкинеза, выраженность психической дезадаптации пациента и его готовность следовать рекомендациям врача.

Внедрение результатов в практику Результаты работы внедрены в практику работы неврологов стационара больницы ГУЗ НОКБ им. Н.А. Семашко, городской поликлиники № 30 г.

Н.Новгорода, ФРУ «Приволжского окружного медицинского центра Росздрава»

стационара № 2; кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Нижегородской государственной медицинской академии.

Апробация работы Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на восьмом Европейском Нейропсихофармакологическом конгрессе [8th European congress Neuropsychopharmacology] (Москва, 2005); на Российской конференции «Когнитивные расстройства: современные аспекты диагностики и лечения» (Москва, 2005); на Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006);

на заседании Нижегородского научного общества неврологов (Нижний Новгород, 2006); на Международном научном конгрессе «В.М. Бехтерев – основоположник нейронаук» (Казань, 2007); на Третьей международной научно-практической конференции, посвященной памяти А.Р. Лурия (Белгород, 2007); на Третьей международной конференции по когнитивной науке (Москва, 2008).

Публикации По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 150 литературных источника, в том числе 63 отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 4 рисунками и 15 таблицами.

Обследовано 92 больных СК в возрасте от 21 до 69 лет (средний возраст Ст. откл.] лет), из них 34 мужчины и 58 женщин. Из числа всех пациентов у 6 (6,5%) выявлялась клоническая, у 69 (75%) - тонико-клоническая, у 17 (18,5%) - тоническая формы СК. Давность заболевания на момент первого осмотра составляла от 1 месяца до 11 лет.

Группу контроля составили 44 здоровых человека (34 женщины и мужчин, средний возраст 35,0 ±9,2 лет). В группу сравнения вошли 17 больных головными болями напряжения (ГБН), 10 женщин и 7 мужчин, средний возраст которых составил 40,6±9,0 лет.

Обследование больным и здоровых лиц включало клинико-неврологическое, нейропсихологическое и психодиагностическое обследование. При неврологическом осмотре больных СК дополнительно определялся индекс Tsui для оценки выраженности дистонического гиперкинеза. Нейропсихологическое тестирование осуществлялось у всех больных СК и здоровых лиц по методике А.Р.Лурия с дополнительным использованием серии «лобных» тестов, таких как «Фингер-тест», тест «Необычное использование предметов», «Лабиринт», символо-цифровой тест Векслера. Психологическое обследование включало клиническое интервью, использование Госпитальной Шкалы Тревоги и Депрессии (ГШТД) (и у больных, и у здоровых лиц), Сокращенного Многофакторного Опросника для исследования Личности (СМОЛ) (только у больных СК), методики экспресс-диагностики особенностей личности с определением уровня психопатизации (УП) и невротизации (УН) по Б.В. Иовлев, Э.Б. Карпова (2002).

Степень нарушений жизнедеятельности у больных определялась с применением «Субшкалы ограничений жизнедеятельности», являющейся составной частью Шкалы Оценки Выраженности Идиопатической дистонии (Burke R.E., 1985).

немедикаментозного лечения у 58 больных СК наряду с вышеизложенным базисным обследованием, осуществлявшимся при первичном осмотре до начала терапии (Т1), также проводили неврологическое и психодиагностическое обследование непосредственно после окончания курса лечения (Т2) и спустя месяцев (Т3). Кроме того, у 29 больных СК определялась эффективность терапии с применением ботулотоксина, для чего наряду с базисным обследованием непосредственно до введения препарата (Т1) также проводилось клиниконеврологическое и психодиагностическое обследование через 14 дней после инъекции (Т2) и через 2 -2,5 месяца после инъекции (Т3). Как ближайший, так и отдаленный эффект курса лечения оценивались по двухбалльной системе (положительный или отрицательный) в соответствии с разработанными нами критериями, учитывающими степень уменьшения ограничений жизнедеятельности, регресса неврологической симптоматики и снижения уровня психического напряжения.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга проводилась больному СК и 17 больным ГБН на томографе «Signa Infinity Huspeed plus» с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл.

Математическая обработка данных производилась с помощью программ Statistica 6,0 и SSPS 10 c использованием параметрических и непараметрических методов. Для выяснения степени влияния биологических и психологических факторов на вероятность достижения положительного эффекта лечения применялся метод бинарной логистической регрессии с пошаговым включением предикторов, статистически значимо влияющих на терапевтический результат.

Результаты исследования и их обсуждение Сравнительный анализ результатов выполнения нейропсихологических тестов при их оценке по единой четырехбалльной системе показал, что больные СК