На правах рукописи

Гаффаров Усмон Бобоназарович

РОЛЬ КИСЛОТООБРАЗУЮЩЕЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА

У ДЕТЕЙ С ЭХИНОКОККОЗОМ

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.35 – детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Уфа – 2007

Работа выполнена в Самаркандском государственном медицинском институте и Самаркандском Научном Центре детской хирургии Республики Узбекистан

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Шамсиев Азамат Мухитдинович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Гумеров Аитбай Ахметович Кандидат медицинских наук Комаров Олег Александрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится «_» _2007 года на заседании диссертационного совета Д.208.006.02. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан «_» 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Р. Т. Нигматуллин Актуальность проблемы Эхинококкоз относится к тяжелым паразитарным эндемическим заболеваниям и остается серьезной медико-социальной проблемой в ряде стран мира, в том числе и в Республике Узбекистан. Стандартизованные исследования показали, что в стране интенсивный показатель заболеваемости эхинококкозом составляет 6–9 человек на 1000 населения, каждый год хирургическому лечению подвергаются до 2 тысяч человек, а более четверти из них страдают из-за развившихся осложнений (Ш.И. Каримов с соавт. 1994; Ф.Г. Назиров с соавт. 2002; С.Р. Рахимов с соавт. 2003; Ф.А. Ильхамов, 2005).

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении эхинококкоза, многие исследователи отмечают неудовлетворенность полученными результатами. По-прежнему, отсутствует тенденция к снижению количества больных, высок удельный вес осложненных форм эхинококкоза, а в некоторых регионах еще сохраняется и летальность. Успехи лечения больных с эхинококкозом могут быть достигнуты при ранней диагностике, своевременном оказании квалифицированной хирургической помощи, при адекватных профилактических мероприятиях (О.Т. Оллаберганов, 2003; А.Т. Пулатов, 2004; Х.А. Акилов с соавт.

2005; А.З. Вафин с соавт. 2005; Т.Б. Угарова, 2006; F. Celebi et al. 2002).

Следует отметить, что в существующей литературе отсутствуют сведения, раскрывающие причины, по которым не у всех лиц, обитающих в одинаковых условиях, развивается эхинококкоз (А.М. Шамсиев с соавт., 2004).

Нет однозначного представления о механизмах проникновения возбудителя через естественные защитные барьеры. В доступной литературе нами не обнаружено научных работ, посвященных изучению состояния кислотообразующей функции желудка, ее защитной функции и причины неустойчивости организма человека к внедрению онкосфер с последующим развитием эхинококкоза. Не определена связь кислотности желудка с состоянием иммунитета при эхинококкозе.

Указанное обстоятельство является немаловажным фактором для сохраняющейся высокой заболеваемости эхинококкозом на территории нашей страны.

Большое значение приобретают вопросы дальнейшего изучения причин инвазии, путей распространения, целенаправленной комплексной диагностики этого заболевания (М.М. Алиев с соавт., 2000; А.А. Гумеров с соавт., 2000; А.И.

Икрамов, 2003; А.М. Хаджибаев с соавт., 2005). Необходима разработка современной экспериментальной модели гидатидозного эхинококкоза, над созданием которой работают многие научно–исследовательские лаборатории мира. Более привлекательно выглядит моделирование эхинококкоза у естественных промежуточных хозяев (овцы, козы, крупного рогатого скота), что позволяет изучить инвазию, патогенез, методы лечения и профилактики, идентичные с эхинококкозом человека (Н.С. Боймурадов, 1996; Ф.П. Коваленко, 1998; А.К. Нарзуллаев, 1996; M.S. Khuroo, 2001).

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы для практического здравоохранения, требует разработки новых способов диагностики и лечения эхинококкоза у детей и определяет поставленные цели и задачи исследования.

Связь диссертационной работы с тематическим планом НИР учреждения: Диссертационная работа является фрагментом плановых научно-исследовательских работ СамМИ по ГНТП 14-1.14 «Разработка и совершенствование новых методов и технологий в медицине и охране здоровья населения» (№ гос. регистрации 01.01.0011069).

Цель исследования: Улучшение методов диагностики и лечения детей с эхинококкозом в зависимости от кислотообразующей функции желудка.

Задачи исследования:

1. Изучить кислотообразующую функцию желудка у детей с эхинококкозом, а также у членов семьи больных, перенесших эхинококкэктомию.

2. Разработать способ моделирования экспериментального эхинококкоза у животных и определить зависимость инвазии от состояния кислотообразующей функции желудка и количества вводимых онкосфер.

3. Изучить показатели иммунитета у детей с эхинококкозом в зависимости от состояния кислотообразующей функции желудка.

4. Провести сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов лечения эхинококкоза при традиционном способе и при медикаментозной коррекции кислотообразующей функции желудка.

Научная новизна Впервые выявлено, что у больных с эхинококкозом в 76,4% случаев регистрируется гипоацидное состояние желудка, у 8,3% обследованных членов семьи больного, перенесшего эхинококкэктомию, отмечалось гипоацидное состояние, из них у большей половины (55,5%) диагностирован эхинококкоз.

Экспериментальные исследования in vitro и in vivo выявили зависимость инвазии эхинококкозом от кислотообразующей функции желудка и количества вводимых онкосфер (Патент ГПВ Республики Узбекистан № 6080 от 28.05.1999).

Изучение системы антиинфекционной резистентности при пониженной кислотности желудка у детей с эхинококкозом свидетельствует о выраженности дисбаланса содержания циркулирующих иммунных комплексов, Ig А и Ig M, связанных с развитием специфической иммунной реакции к антигенам внедрившегося паразита.

Научно обосновано, что коррекция кислотообразующей функции желудка позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с эхинококкозом.

Практическая значимость Выявлено, что чувствительность рентгенологического исследования в распознавании эхинококкоза легких составила 94,7%, специфичность – 97,7%, диагностическая точность – 96,2%. В то время как чувствительность ультразвукового исследования в распознавании эхинококкоза печени составила 96,3%, специфичность – 97,3%, диагностическая точность – 96,7%, что позволяет рекомендовать ультразвуковую сонографию как высокоинформативный скрининг-метод.

Коррекция кислотообразующей функции желудка у больных с эхинококкозом и гипоацидным состоянием до и после операции позволила сократить сроки пребывания больных в стационаре с 22,5±1,6 до 17,5±1,5 дней, уменьшить количество осложнений послеоперационного периода с 23,5 до 16%.

Разработан и внедрен в практику лечебно-диагностический алгоритм для больных с эхинококкозом с учетом кислотообразующей функции желудка, позволяющий своевременно диагностировать заболевание и выбрать рациональную тактику лечения.

Внедрение в практику Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность в отделениях плановой и торакальной хирургии Самаркандского Научного Центра детской хирургии (г. Самарканд, Республика Узбекистан), а их материалы используются в учебном процессе для обучения клинических ординаторов, аспирантов, студентов, курсантов и магистров на кафедре госпитальной детской хирургии Самаркандского государственного медицинского института.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость эхинококкозом зависит от состояния кислотообразующей функции желудка, а его коррекция позволяет улучшить результаты лечения.

2. Диагностические мероприятия при эхинококкозе должны включать исследование кислотообразующей функции желудка. При ее снижении до гипоацидных показателей рекомендуется до и послеоперационная коррекция препаратами, стимулирующими кислотообразующую функцию.

3. Экспериментальная модель у животных свидетельствует о предрасполагающей роли гипоацидного состояния желудка и количества онкосфер к инвазии эхинококкозом.

4. При изучении состояния здоровья и кислотообразующей функции желудка у других членов семьи больных, перенесших эхинококкэктомию, у 5,6% обследованных выявлен эхинококкоз. В 8,3% наблюдений отмечалось гипоацидное состояние желудка, из них у большей половины (55,5%) диагностирован эхинококкоз.

Апробация работы Материалы диссертационной работы доложены на Международной научно-практической конференции, посвященной проблемам эхинококкоза, Махачкала, 29–30 сентября 2000 г.; на юбилейной конференции детских хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста Российского государственного медицинского университета «Настоящее и будущее детской хирургии», Москва, 4–5 декабря 2001 г.; на конференции, посвященной 80-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РФ, д.м.н., профессора Г.А. Баирова, Санкт-Петербург, 6–7 мая 2002 г.; на V съезде педиатров Узбекистана, Ташкент, 18–19 ноября 2004 г.; на научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, Москва, 13–14 октября 2005 г.; на научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной 50–летию АндМИ, Андижан, 2005 г.

Работа апробирована на межкафедральном научном семинаре кафедр детской хирургии СамМИ совместно с Самаркандским Научным Центром детской хирургии.

Публикации По теме диссертации опубликовано 20 работ. Оформлено рационализаторское предложение (№ 1099 от 03.12.1998г., Самарканд 1998;) и получен патент РУз на изобретение(№ 6080 от 28.05.1999г.).

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 148 страницах машинописи, иллюстрирована таблицами и 29 рисунками. Указатель литературы содержит 208 источников ( отечественных и 70 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала. Клиническая часть работы основана на обследовании 182 больных, находившихся на стационарном лечении с эхинококкозом различной локализации в возрасте от 3 до 15 лет за период 1998–2000 гг. в Научном Центре детской хирургии г. Самарканда Республики Узбекистан (директор – профессор А.М. Шамсиев).

В работе использовалась классификация А.В. Мельникова (1935). Начальная стадия эхинококкоза выявлена у 2,74% больных, стадия разгара заболевания – у 63,7%, стадия осложнений – у 33,56%. В табл. 1 представлено распределение больных по полу и возрасту.

Большинство детей, находившихся под нашим наблюдением, были в школьном возрасте – до 85% от их числа. Эхинококкоз в 52,8% случаев поражал мальчиков и в 47,2% – девочек. Из общего числа больных сельских жителей было около 76,9%, городских – 23,1%.

Наиболее часто эхинококкозом страдали дети 7–12 лет, причем поражение печени наблюдалось чаще, а в 12,64% случаев отмечалось сочетанное поражение печени и легкого. Одиночные кисты при эхинококкозе легкого наблюдались в 75,5%, множественные – в 24,5% случаев. Чаще всего (48,9%) патологический процесс наблюдали в правом легком, однако следует отметить и высокий удельный вес двустороннего поражения – 10,6%. Причем в большинстве случаев поражались нижние доли – 52,1%. При эхинококкозе печени в 56,9% случаев встречались одиночные кисты. Однако чаще отмечалось множественное поражение печени – 43,12% (против 24,5% легочной локализации). В 9 случаях (6,04%) обнаружены эхинококковые кисты редкой локализации: в почках – 2, в селезенке – 3, в селезенке и брюшной полости – 1, в брюшной полости – 2, в мягких тканях околоушной области и бедре – 1. У 13 больных ранее проведены операции по поводу эхинококкоза, двоим детям произведена эхинококкэктомия головного мозга.

При анализе дооперационных осложнений отмечено, что они диагностированы в 54,3% случаев с эхинококкозом легких и 5,49% – с эхинококкозом печени.

Для изучения результатов лечения детей с эхинококкозом были использованы следующие методы исследования: лабораторные (общий анализ крови, мочи, определение группы крови и резус–фактора, биохимические показатели), рентгенологические, инструментальные (УЗС паренхиматозных органов и грудной клетки, интрагастральная рН–метрия, определение кислотности желудочного сока).

Клинические методы исследования: изучение жалоб больных, анамнез, объективные данные, операционные находки, течение послеоперационного периода, послеоперационные осложнения.

Рентгенологический метод. В работе использована рентгенологическая установка EDR 75OВ (Венгрия).

Ультрасонография. Применялись ультразвуковые аппараты ALOKA-500SSD (Япония), SIEMENS SONOLINE SI-450 (Германия) с линейными датчиками 3,5; 5,5; и 7,5 МГц.

Серологические исследования. Нами проведены серологические исследования при эхинококкозе методом реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) и реакции антигенсвязывающих лимфоцитов (АСЛ).

Кислотообразующая функция желудка изучалась у всех больных, находившихся на стационарном лечении, по поводу эхинококкоза различной локализации методом интрагастральной рН-метрии у 59 детей, и титрационным методом – у 123 детей с эхинококкозом различной локализации кист.

Изучение состояния иммунитета. В рамках поставленных целей и задач исследования нами изучено состояние системы антиинфекционной резистентности (АИР) организма у 159 детей в возрасте от 3 до 15 лет. Контрольную группу составили 45 практически здоровых детей в возрасте 3–15 лет. Нами регистрировались показатели фагоцитарной активности нейтрофилов по относительному содержанию способных к фагоцитозу клеток и их абсолютному содержанию в 1 мл крови.

Комплексное обследования других членов семьи больных, перенесших эхинококкэктомию проведено нами у 37 семей наших пациентов. Общее количество обследованных составило 108 человек. Сельских жителей было 94 (87,04%), городских – 14 (12,96%). Средний возраст диспансерной группы составил 21,0±1,2 лет. Скринингметодом обследования семей бывших наших пациентов была УЗС и рентгенологическое обследование. С целью выявления зависимости поражения эхинококкозом от уровня кислотообразующей функции желудка нами проведено целенаправленное исследование кислотности желудочного сока у всей диспансерной группы. У 47 человек диспансерной группы (43,5%) проведена интрагастральная рН-метрия, а остальным 61 (56,5%) – кислотность желудочного сока определяли титрационным способом.

Экспериментальное исследование. Эксперименты выполнены на 20 овцах в 2 этапа. Готовые онкосферы от зараженных собак получены нами из лаборатории УзНИВИ. Жизнеспособность онкосфер проверяли методом Н.П. Лукашенко (1970), а количество живых и предназначенных для введения овцам онкосфер подсчитывали под микроскопом по методике С.Н. Боева с соавт. (1964).

На первом этапе 5 овцам за 1 месяц до заражения эхинококкозом под общим обезболиванием были наложены фистулы на сычуг. Нами использовались специальные мягкие фистульные трубочки (удостоверение о рационализаторском предложении № 1099 от 03.12.1998). Для того чтобы вызвать гипоацидное состояние в первой серии экспериментов, мы вводили через фистулу в сычуг квамател 4 мг/кг 2 раза в день через каждые 12 часов, и одновременно вводили гастроцепин 40% – 2,0 внутримышечно через каждые 8 часов 3 раза в день. После снижения кислотности pH сычужного сока до 4,1±0,5 овцы заражались онкосферами. Эта серия включала 5 овец весом 16, 20, 20, 28 и 46 кг. Заражение проводилось введением в пасть животного взвеси онкосфер на 10 мл 0,9% физиологического раствора. Первой овце дано внутрь 1000 онкосфер, второй – 500, третьей – 250, четвертой – 100 и, наконец, пятой – 50. После заражения овец еще в течение 24 часов поддерживалось гипоацидное состояние у экспериментальных животных. Вторая серия экспериментов выполнялась на ягнятах 2– 3 месячного возраста весом от 9 до 12 кг. без наложения фистулы на сычуг, так как в первой серии эксперимента выработана гарантированная доза антацидов для получения гипоацидного состояния. Во втором этапе заражены 15 ягнят в вариантах по 3 экспериментальных животных в каждом, разделенных по количеству даваемых внутрь онкосфер – 40; 30; 20; 10; 5 штук.

Разработанный новый способ моделирования гидатидозного эхинококкоза на фоне предварительного снижения кислотности сычужного сока подтвержден Патентом РУз № 6080 от 28.05.1999 г.

Морфологические исследования экспериментального материала.

Произведены под руководством профессора Байбекова И.М. в лаборатории патоморфологии РСЦХ им. акад. В. Вахидова. Для морфологического исследования ткань фиксировали 10% раствором формалина на фосфатном буфере по Лилли. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином. В работе использован микроскоп H-600 Hitachi (Япония).

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с использованием прикладных программ MS Office Excel в операционной среде Windows XP. Вычислялась средняя арифметическая (М), её ошибка (m), среднее квадратичное отклонение (), достоверность отличий устанавливалась с помощью критериев Стьюдента-Фишера (t).

Результаты комплексной диагностики эхинококкоза у детей. Для определения значения рентгенологического метода в диагностике эхинококкоза легких проведен анализ рентгенограмм всех 182 детей с эхинококкозом. Диагностическая ошибка рентгенологического метода по поводу эхинококкоза легких в наших наблюдениях допущена в 3,8% случаях. Чувствительность рентгенологического исследования составила 94,7%, специфичность – 97,7%, диагностическая точность – 96,2%, т. е. рентгенологические исследования для распознавания эхинококкоза у детей должны непременно сочетаться с другими методами диагностики.

Диагностическая ошибка УЗС по поводу эхинококкоза печени в наших наблюдениях допущена в 3,3% случаях. Таким образом, чувствительность ультразвукового исследования в распознавании эхинококкоза печени составила 96,3%, специфичность – 97,3%, диагностическая точность – 96,7%.

Учитывая приведенные данные нужно отметить, что ультразвуковая сонография является высокоинформативным методом в диагностике эхинококкоза печени у детей и может рассматриваться как скринингметод.

Нами анализирована кислотообразующая функция желудка у всех 182 детей, находившихся на стационарном лечении по поводу эхинококкоза различной локализации. Из них у 59 детей исследование кислотности произведено методом интрагастральной рН-метрии, что составляет 31,9%. Остальным 123 пациентам с эхинококкозом (68,1%) кислотность желудочного сока определялась титрационным методом. Для разработки нормальных показателей кислотообразующей функции желудка нами обследовано 146 здоровых детей, из них у 18 проведена интрагастральная рН-метрия, а у 128 – титрационный метод исследования.

Результаты интрагастральной рН-метрии 59 больных эхинококкозом по сравнению с нормой (n=18) отражены в табл. 2.

Результаты интрагастральной рН-метрии желудка у больных эхинококкозом Больные эхинококкозом 2,61±0,09 6,2±0,1 2,34±0,09 5,92±0,