На правах рукописи

Дунаев Алексей Петрович

СОВРЕМЕННАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ И ОСТРОГО АБСЦЕССА

ЛЕГКОГО

14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2014

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Научный руководитель: доктор медицинских наук Шейх Жанна Владимировна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Яковлев Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

Кармазановский Григорий Григорьевич – доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.

Вишневского» Минздрава РФ, заведующий отделом лучевых методов диагностики и лечения.

Китаев Вячеслав Михайлович – д.м.н., профессор, ИПК врачей ФГУ «Национальный Медико-хирургический Центр им. Н.И.

Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, заведующий кафедрой лучевой диагностики с курсом клинической радиологии.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова»

Минздрава России.

Защита состоится «10 » июня 2014 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.05 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России по адресу: 125445, г. Москва, ул.

Беломорская, д.19 и на сайте: http://www.rmapo.ru/ Автореферат разослан «_» _ 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета Низовцова Людмила Арсеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Диагностика деструктивной пневмонии и острого абсцесса легкого является актуальной проблемой современной радиологии.

Несмотря на последние достижения медицинской практики и появление новых эффективных антибактериальных препаратов, пневмония сохраняется чрезвычайно распространенным и угрожающим жизни заболеванием. По частоте летальных исходов пневмония стоит на первом месте среди всех инфекционных заболеваний. В 20-25% случаев пневмония является причиной смерти и занимает пятое место среди ее причин [Слепцова Н. М., 2008]. В России пневмонией ежегодно заболевает более 2 млн. человек.

Частота заболеваемости пневмонией составляет 10-15 случаев на взрослого населения (687 тыс. случаев в год) [Чучалин А.Г.,1995, 2002]. По данным ВОЗ, более 10% всех госпитализированных пациентов с острой патологией приходится на пневмонии (Меньщикова И.В.,2007).

В последние годы сохраняется тенденция к увеличению числа больных с острыми гнойными процессами в легких, к которым относятся деструктивная пневмония (ДП) и острый абсцесс легкого (ОАЛ) (Гостищев В.К., и соавт. 2001, Яковлев В.Н., Алексеев В.Г.

2002). Отмечается неуклонный рост заболеваемости и смертности лиц трудоспособного возраста. Временная потеря трудоспособности при этих заболеваниях зарегистрирована в 30-40% случаев (Муромский Ю.А. с соавт. 1998 г., Hirshberg В et al. 1999 г).

Инвалидизация при данных заболеваниях составляет от 5,3-23% больных (Шойхет Я.Н. и соавт., 2000). Летальность при деструктивной пневмонии достигает 15%, при остром абсцессе легкого от 25% до 28% (Синопальников А.И., 2002).

Одним из основных, наиболее важных и распространенных методов исследования воспалительных заболеваний легочной ткани является рентгенография. Преимуществами метода рентгенографии в диагностике деструктивных процессов в легких, по мнению многих авторов, является небольшая лучевая нагрузка, достаточная высокая информативность и доступность (Бондарев A.B. и соавт. 2001, Niederman M.S. et al. 2001, Власов П.В. 2006).

Вместе с тем данные традиционной рентгенографии в диагностике пневмоний, нередко представляют значительные трудности, в связи и тем, что гипердиагностика может достигать 16а гиподиагностика пневмоний составляет 2%-33% (Труфанов Г.Е. и соавт., 2008).

В настоящее время в диагностике заболеваний органов дыхания шире используют компьютерную томографию (КТ), потому что данный метод лучевой диагностики является наиболее точным, т.к.

расширил возможности выявления деструктивных процессов в легких и позволил уточнить макроструктуру зон патологических изменений.

Речь идет о точном определении локализации, распространенности процесса, выявлении деструкции на фоне консолидации легочной ткани, что в целом дает возможность своевременно и правильно поставить диагноз, подобрать наиболее эффективное лечение (Кармазановский и соавт. 2012 г.). Зачастую встречается предварительного проведения рентгенографии, которая также позволяет получить информацию по ДП и ОАЛ, что влечет за собой дополнительную лучевую нагрузку на больного, перегружает дополнительной работой сотрудников отделения и увеличивает затраты на лечения пациента.

Все вышеперечисленное требует разработки оптимального диагностического алгоритма обследования больных деструктивной пневмонией и острым абсцессом легкого, который обеспечит раннюю и точную диагностику деструктивных изменений в легочной ткани на разных этапах патологического процесса, с целью сокращения сроков обследования и улучшения прогноза заболевания, что в целом определяет актуальность темы данного исследования.

';

В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе проблема острых гнойных процессов в легких освящена в специальных работах и диссертациях. Данные заболевания рассматривались зарубежными учеными: Bartlett J.G. 1974, Mangino J.E., Procop M. 1999, Torrens A. 1997, Webb W.R. 1992,1996,2009 и др., российскими учеными: Власов П.В. 2008, Тюрин И.Е. 1996, Кармазановский Г.Г. 2012, Котляров П.М. 2001, Лукомский Г.И.

1956, Молчанов Н.С. 1973, Гембицкий Е.В. 1983, Синопальников А.И. 2001, Чучалин А. Г. 2007, Яковлев В.Н., Алексеев В.Г. 2002, Шойхет Я.Н. 2007 и др. и постоянно являются предметом изучения научно-исследовательских институтов и практического здравоохранения, как в Российской Федерации, так и за рубежом. До сих пор нет единого мнения в вопросах патогенеза деструктивной пневмонии и острого абсцесса легкого (Шойхет Я.Н. с соавтор, Чурилин Р.Ю. 2012 г). Сведения об использовании КТ в диагностике деструктивной пневмонии и острого абсцесса легкого, по данным современных источников литературы, немногочисленны и противоречивы.

В связи с развитием лучевой диагностики и установки в лечебные учреждения современных рентгеновских аппаратов клиницисты стали необоснованно направлять больных как для первичной диагностики изменений в грудной клетке, без проведения рентгенографии, так и частого назначения КТ для динамики патологического процесса в легких. Чрезвычайно важно, чтобы радиологическое сообщество поставило задачу уменьшения доз облучения. Основной компонент оптимизации безопасности пациентов – непрерывный энергичный процесс оценивания, направленный на ограничение неправомерного использования КТ.

Необходимость решения поставленных задач предопределила выбор темы исследования, ее цель и задачи.

Повышение эффективности методов лучевой диагностики у больных деструктивной пневмонией и острым абсцессом легкого.

1. Уточнить и дифференцировать рентген-семиотику поражений легких при деструктивной пневмонии и остром абсцессе легкого.

2. Систематизировать КТ-семиотику изменений легочной ткани при деструктивной пневмонии и остром абсцессе легкого.

3. Оценить сравнительную информативность методов традиционной рентгенографии и компьютерной томографии в диагностике деструктивной пневмонии и острого абсцесса легкого.

4. Определить возможности КТ в оценке эффективности проводимого лечения на разных стадиях патологического процесса у больных с деструктивной пневмонией и острым абсцессом легкого.

5. Разработать оптимальный диагностический алгоритм обследования больных деструктивной пневмонией и острым абсцессом легкого.

Проведено обследование 237 больных с полостными образованиями в легочной ткани у больных клиникорентгенологической картиной деструктивной пневмонии и острого абсцесса легких. У 142 (59,9%) больных имела место деструкция легочной ткани, возникшая на фоне различной этиологии пневмонии, а у 95 (40,1%) был диагностирован острый абсцесс легкого на разных стадиях его развития.

Исследования проводились на кафедре лучевой диагностики Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации с декабря 2009 по декабрь 2013 гг.

Обследовано 133 мужчин и 104 женщины в возрасте от 18 до лет. Средний возраст больных составил 56±5,4 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено на рисунке №1.

Рис. 1. Распределение больных ДП и ОАЛ по полу и возрасту.

Из представленной диаграммы видно, что основной контингент больных деструктивной пневмонией находился в возрасте 41 - 50 лет средний возраст 44±0,5 года, а острым абсцессом легкого - в возрасте 51 – 60 лет средний возраст 56±0,2 года.

Длительность заболевания составляла от 3 недель до 2 месяцев.

Клинические симптомы у больных с острой деструкцией легких носили характер как общих, так и частных проявлений. Симптомы интоксикации были выявлены у 142 (100%) больных деструктивной пневмонией и у 95 (100%) больных острым абсцессом легкого.

Основными клиническими симптомами были интермитирующая (быстрое, значительное повышение температуры, которое держится несколько часов, с быстрым е падением до нормальных значений) и ремитирующая (суточные колебания температуры тела в пределах 1,5-2°С, без снижения до нормальных цифр) лихорадки, что было выявлено у 142 (100%) больных ДП и у 92 (88,8%) больных ОАЛ;

повышенная потливость у 120 (85%) больных ДП и у 73 (77,7%) больных ОАЛ; общая резкая слабость ДП – у 142 (100%) больных, ОАЛ – у 86 (91,1%) больного; кашель различной интенсивности у (93,4%) больных ДП и у 71 (75%) больного при ОАЛ, с выделением слизистой и слизисто-гнойной мокроты у 124 (88%) больного ДП и у 88 (93,3%) больных ОАЛ. У 8 (17,7 %) больных острым абсцессом легкого определялась наличие локальной болезненности при надавливании на ребро в области, соответствующей локализации абсцесса. Боль в грудной клетке регистрировалась у 99 (76%) больных ДП и у 92 (97,7%) больных ОАЛ; одышка в 137 (97,8%) случаях при ДП и в 60 (64,4%) случаях при ОАЛ; лейкоцитоз у 142 (100%) больных ДП и 95 (100%) больных ОАЛ; повышенное СОЭ у (93,4%) больных ДП и у 86 (91,1%) больного ОАЛ. Также имели место чувство дискомфорта и боли в грудной клетке, боли в животе, диспептические расстройства. Симптомы, выявленные у больных деструктивной пневмонией и острым абсцессом легкого представлены в таблице №1.

Основные клинические симптомы при ДП и ОАЛ Симптомы интоксикации были характерны как при деструктивной пневмонии, так и при остром абсцессе легкого.

Однако, кашель и кровохарканье преобладали при ДП по сравнению с ОАЛ.

У 69 (48,5%) больных ДП и у 51(53,6%) больных ОАЛ был выявлен возбудитель при бактериологическом исследовании клинического материала: мокроты, бронхиального смыва, плеврального пунктата.

При ДП в большинстве случаев выявлялся Pseudomonas aeruginosae – у 21 человек (30,4% от 69 больных).

При ОАЛ преобладающим возбудителем был St.aureus, его частота встречаемости составила 33,3% (у 17 больных из 51).

Как следует из проведенного анализа, для Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes значимых различий в частоте встречаемости возбудителя найдено не было. В тоже время было обнаружено, что острый абсцесс легкого может вызываться Peptostreptococcus, тогда как в случаях деструктивной пневмонии этот возбудитель не встречается. Аналогично Pseudomonas aeruginosae встречается в 30% случаев деструктивной пневмонии и не встречается при остром абсцессе легкого. Частота встречаемости возбудителей в