На правах рукописи

Билалова Саида Касумовна

РОЛЬ ТИОЛДИСУЛЬФИДНОГО ЗВЕНА

АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ РОЖИ

И КОРРЕКЦИЯ ЕГО НАРУШЕНИЙ

14.00.10 – инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007 2

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Ахмедов Джалалутдин Расулович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Шабалина Светлана Васильевна ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора Доктор медицинских наук, профессор Лучшев Владислав Иванович ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Росздрава

Защита диссертации состоится «» _ 2007 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.114.01 в ФГУН «Центральный научноисследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а).

Автореферат разослан « » 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Горелов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Cтрептококковая инфекция остается глобальной проблемой здравоохранения. По данным экспертов ВОЗ, ряда отечественных и зарубежных авторов, ежегодно в мире около 100 млн. человек переносят первичную стрептококковую инфекцию. Значительный удельный вес среди них составляют заболевания, вызванные -гемолитическим стрептококком группы А, в частности рожа, заболеваемость которой в России составляет 15-20 случаев на 10000 взрослого населения (Н.И. Брико с соавт., 2002; А.А. Еровиченков с соавт., 2002; M.W. Cunningham, 2000; D.L. Stevens, 1992, 1995; 2001).

В последние годы отмечается неуклонный рост неблагоприятно протекающих геморрагических форм рожи с длительной лихорадкой, замедленной репарацией тканей в очаге воспаления, частыми осложнениями: глубокими нарушениями лимфообращения, с преобладанием в клинической картине интоксикационного синдрома, вплоть до развития стрептококкового токсического шока, что определяет большой социально-экономический ущерб, наносимый рожей (М.А. Бала, 1992; В.Л.

Черкасов с соавт., 1998; Ю.М. Амбалов, 1996; Н.Д. Ющук с соавт., 1999; А.А. Еровиченков с соавт., 2004; С.Ю. Бухольц с соавт., 2006; В. Yeussier-Belot et al., 1999; F.

Granier, 2001; M.A. Jackson et al., 2003; P. Bernard et al., 2005).

Широкое внедрение в практику антибактериальных препаратов, применение иммуно- и ангиотропной терапии, традиционных физиотерапевтических методов, улучшили результаты лечения больных с рожистым воспалением и значительно снизили летальность.

Однако, непредсказуема возможность возникновения упорных рецидивов рожи, которые способствуют развитию необратимых изменений в виде лимфостаза и слоновости, нарушению трофики тканей, что приводит к инвалидности.

Недостаточная эффективность существующих методов лечения острых форм, рецидивов, осложнений и последствий рожи требует дальнейшего углубленного изучения отдельных звеньев ее патогенеза с целью совершенствования терапии.

Исследования последних лет показывают, что любой адаптивный или патологический процесс протекает на фоне образования активных форм кислорода (АФК) и интенсификации свободнорадикального окисления биосубстратов (В.В. Соколовский, 1996; А.Н. Арцукевич с соавт., 2000; Ю.А. Владимиров, 2000; А.Р. Тагирбекова, 2006; B.O. Halliweell,1997). В настоящее время свободнорадикальное перекисное окисление липидов рассматривается как один из доминирующих факторов изменения активности ферментных комплексов, нарушения проницаемости клеточных мембран, смещения окислительно - восстановительного равновесия, накопления биологически - активных компонентов, в том числе медиаторов воспаления. В связи с этим углубленное знание механизмов перекисного окисления липидов (ПОЛ) приводит не только к пониманию, но и управлению ими.

Известно, что антиоксидантная недостаточность, развивающаяся при ряде инфекционных заболеваний, играет существенную роль в патогенезе заболевания и влияет на течение и исход болезни (И.В. Липковская, 1988; Д.Р. Ахмедов, 1994;

В.П. Кузнецов, 1998; А.Д. Сафонов, 1999; М.Д. Алигишиева, 2000; З.М.

Даниялбекова, 2000; Г.А. Гипаева, 2004; Т.М. Бурданова с соавт., 2006).

По данным И.В. Липковской (1988), у больных рожей отмечается снижение резистентности эритроцитов, повышение перекисного гемолиза эритроцитов, содержания малонового диальдегида, среднемолекулярных пептидов, циркулирующих иммунных комплексов, продуктов распада фибрина-фибриногена. При этом автор отмечает патогенетическую взаимосвязь процессов ПОЛ и функциональной активности макрофагально-фагоцитирующей системы.

Значительную роль в поддержании гомеостаза организма играет сложная многокомпонентная антиоксидантная система (АОС), сформировавшаяся в процессе эволюции, ферментативное и неферментативное звенья которой обеспечивают связывание и рекомбинацию свободных радикалов, предупреждение образования или разрушение перекисей (Р.Д. Сейфулла с соавт, 1990; Ю.В. Медведев с соавт., 2000; В.З. Ланкин с соавт., 2001; B.O. Halliweell, 1997; D.Harman, 1999). Известно, что факторы, способные модифицировать тиолдисульфидную систему, оказывают прямое воздействие на зависящие от ее состояния процессы, как в норме, так и при патологии (В.В. Соколовский, 1996). В доступной литературе сведения о состоянии отдельных звеньев АОС, в частности неферментативном – тиолдисульфидном, у больных рожей отсутствуют.

Учитывая патогенетическую роль тиолдисульфидного звена (ТДЗ), нарушения в котором определяют буферную емкость клетки, активность антиоксидантных ферментов, а в целом - функциональное состояние антиоксидантной и иммунной систем организма, представляется целесообразным изучение его у больных рожей с целью совершенствования патогенетической терапии.

Цель работы: установить клинико-патогенетическое значение функционального состояния тиолдисульфидного звена антиоксидантной системы, общей антиокислительной активности плазмы крови и интенсивности процессов перекисного окисления липидов у больных рожей для совершенствования терапии.

1. Изучить клиническое течение рожи в современных условиях.

2. Определить функциональное состояние тиолдисульфидного звена антиоксидантной системы и уровень общей антиокислительной активности плазмы крови у больных различными клиническими формами рожи.

3.Оценить интенсивность процессов перекисного окисления липидов у больных различными клиническими формами рожи.

4. Выявить взаимосвязь клинических проявлений различных форм рожи с состоянием тиолдисульфидного звена антиоксидантной системы, уровнем общей антиокислительной активности плазмы и интенсивностью процессов перекисного окисления липидов.

5. Оценить клиническую эффективность различных методов лечения рожи.

6. Установить влияние различных методов лечения на состояние тиолдисульфидного звена антиоксидантной системы, уровень общей антиокислительной активности плазмы крови и интенсивность процессов перекисного окисления липидов у больных рожей.

Работа проводилась в соответствии с комплексным планом НИР ГОУ ВПО «Дагестанская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», тема: «Клинико-патогенетические особенности краевой инфекционной патологии. Разработка новых методов диагностики и лечения». Зарегистрирована во ВНТИЦентре, № гос. регистрации 0120.0205067.

1.У больных различными клиническими формами рожи отмечается сдвиг окислительно-восстановительного равновесия в сторону окисления и снижение функциональной активности АОС, что проявляется уменьшением содержания сульфгидрильных групп (SH-групп) и увеличением - дисульфидных групп (SSгрупп) в гемолизате, приводящим к снижению тиолдисульфидного коэффициента (ТДК), угнетением общей антиокислительной активности (АОА) плазмы крови, накоплением продуктов ПОЛ в плазме крови.

2.У больных различными клиническими формами рожи установлена взаимосвязь между уровнем общей АОА плазмы крови, функциональным состоянием ТДЗ АОС, интенсивностью процессов ПОЛ и продолжительностью клинических симптомов.

3.Включение в комплексную терапию больных рожей отечественного антиоксидантного препарата тамерита способствует восстановлению антиоксидантной защиты организма, нормализации процессов ПОЛ и клиническому выздоровлению или улучшению состояния больных.

Впервые у больных различными клиническими формами рожи проведено комплексное изучение функционального состояния ТДЗ АОС, общей АОА плазмы крови и процессов ПОЛ.

Впервые установлена взаимосвязь между клиническими проявлениями, функциональным состоянием ТДЗ АОС, уровнем общей АОА плазмы крови и интенсивностью процессов ПОЛ у больных различными клиническими формами рожи.

Впервые разработаны теоретические предпосылки для использования в комплексной терапии больных рожей нового отечественного антиоксидантного препарата – тамерита.

Выявленная связь между нарушением функционального состояния ТДЗ АОС, угнетением общей АОА плазмы крови, повышением интенсивности процессов ПОЛ у больных рожей и клиническими проявлениями заболевания позволяет использовать данные параметры как дополнительные критерии оценки течения и прогноза рожистого воспаления, а также эффективности проводимой терапии.

Предложенный метод комплексной терапии больных рожей с использованием нового отечественного антиоксидантного препарата тамерита способствует нормализации функционального состояния АОС, процессов ПОЛ, клиническому выздоровлению или улучшению состояния больных, сокращению сроков стационарного лечения.

Методы определения функционального состояния АОС, в частности ее ТДЗ и общей АОА плазмы крови, и интенсивности процессов ПОЛ, используемые для оценки течения болезни и эффективности терапии больных рожей, внедрены в работу биохимической лаборатории Республиканского центра инфекционных болезней.

Способ комплексной терапии рожи с использованием нового отечественного антиоксидантного препарата тамерита внедрен в работу Республиканского центра инфекционных болезней.

Полученные результаты научных исследований используются на кафедре инфекционных болезней при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 5, 6 курсов лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов Дагестанской Государственной медицинской академии.

Публикации. По результатам исследования опубликовано 12 работ, в том числе в журнале, рецензируемом ВАК МОН РФ («Вестник новых медицинских технологий», №1, 2007), разработано 1 рационализаторское предложение: «Способ оценки тяжести течения рожи» (удостоверение № 03-1222, ДГМА, 2003).

Апробация диссертационного материала. Результаты исследований доложены на 56-й научной конференции молодых ученых и студентов (Махачкала, 2002), международной научной конференции «Биохимия – медицине» (Махачкала, 2002), научно-практической конференции, посвященной 50-летию Дагестанской противочумной станции (Махачкала, 2002), VI-м Российском съезде врачейинфекционистов (Санкт-Петербург, 2003), II Республиканской научно-практической межвузовской конференции “Новые технологии в медицине” (Махачкала, 2003), VII Всероссийской и I Международной (Х Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2003, 2006), VII Российском съезде инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (Нижний Новгород, 2006), III-й научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Махачкала, 2006), Республиканской научно-практической конференции, посвященной реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (Махачкала, 2006), заседаниях научного общества инфекционистов РД (Махачкала, 2003, 2006), совместном заседании отраслевой проблемной комиссии по инфекционным болезням, сотрудников кафедр инфекционных болезней, клинической биохимии, микробиологии, вирусологии и иммунологии, эпидемиологии, клинической фармакологии, пропедевтики детских болезней с курсом детских инфекций, ЦНИЛ ДГМА, биохимии ДГУ, врачей РЦИБ (Махачкала, 2007).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 312 источников, в том числе 212 отечественных и 100 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 20 таблицами, 16 рисунками, 6 фотографиями и 6 клиническими примерами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-лабораторная характеристика больных. Под нашим наблюдением находилось 168 больных различными клиническими формами рожи в возрасте от 18 до 65 лет. По кратности течения больные распределялись на две группы: с острым и рецидивирующим течением. Острый вариант представлен первичной и повторной рожей, при этом первичная рожа была диагностирована у 92 (54,8%), повторная – у 12 (7,1%), рецидивирующая – у 64 (38,1%) больных (рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных рожей по кратности течения Клинический диагноз рожи устанавливался согласно классификации В.Л.

Черкасова (1986).

Среди больных подавляющее большинство составили женщины – 60,1%, мужчины – 39,9%.

Исследование функционального состояния ТДЗ АОС определяли по содержанию сульфгидрильных (SH-) и дисульфидных (SS-) группы в гемолизате крови методом прямого и обратного амперометрического титрования при помощи азотнокислого серебра и унитиола (В.В. Соколовский с соавт., 1977; 1996). Об общей антиокислительной активности (АОА) плазмы крови судили по степени торможения накопления МДА в присутствии плазмы крови (М.А. Демчук с соавт., 1990). Изучение интенсивности перекисного окисления липидов проводили по методике Л.И.

Андреевой с соавт. (1988), определяя один из промежуточных продуктов ПОЛ – соответствующие показатели у 40 практически здоровых лиц.

Статистическая обработка цифрового материала результатов исследования проводилась общепринятым вариационно-статистическим методом (В.П. Леонов с соавт., 1998; Стентон Гланц, 1999; А.Е. Платонов, 2000) с использованием комьютерной программы «Microsoft Excel». Вычисляли среднюю арифметическую (М), среднюю ошибку средней величины (m), достоверность различий показателей между группами (P) с помощью t-критерия Стьюдента, между показателями (X, Y) определяли наличие и выраженность корреляционной связи (Rxy).

Анализ клинического течения болезни показал, что у наблюдаемых нами больных острой и рецидивирующей рожей преобладает среднетяжелое течение, 76% и 68,8% соответственно. У 95,2% больных острым вариантом течения рожи начало заболевания характеризовалось выраженными проявлениями синдрома интоксикации и лишь у 4,8% больных отмечалось постепенное развитие болезни, где началу болезни предшествовал продромальный период, сопровождающийся нарастанием общетоксических симптомов, болезненности кожи на месте будущих локальных поражений и в области регионарных лимфатических узлов. У больных рецидивирующей рожей острое начало болезни отмечалось у 57,8% больных, в 42,2% случаев заболевание развивалось постепенно, без выраженного острого периода болезни.

По данным ряда авторов (В.Л. Черкасов, 1986; J.H. Haynes, 1993; J.W. Van der Meer et al., 1996), повышение температуры тела является одним из наиболее характерных симптомов рожи. Температурная реакция наблюдалась у 100% больных.

Лихорадка сопровождалась выраженным ознобом у 97 (93,3%) больных острым вариантом течения, против 42,1% больных при рецидивирующей роже. Такие симптомы общей интоксикации, как слабость, разбитость, головная боль, тошнота, рвота, диарея наблюдались с разной частотой, но были более выражены у больных острым вариантом течения болезни, нежели при рецидивирующей роже.

Местный воспалительный очаг, при котором эритема и отек всегда появлялись одновременно, а исчезали в разные сроки, был эритематозным у 33,7% больных острой рожей и у 32,8% больных рецидивирующей рожей, эритематознобуллезным - у 23,1% и у 21,9%, соответственно, эритематозно-геморрагическим - у 26,9% и у 25%, соответственно, буллезно - геморрагическим - у 16,3% и у 20,3% соответственно. Исследования последних лет свидетельствуют об изменении клинического течения рожистого воспаления, в частности резком увеличении относительного количества геморрагических форм заболевания (В.П. Кузнецов 1998; А.А.

Еровиченков с соавт., 2004; С.Ю. Бухольц с соавт., 2006; В.Crickx, 2001). У наблюдаемых нами больных геморрагические формы рожи диагностированы в 44% случаев.

Рожистое воспаление чаще локализовалось на нижних конечностях – у 69,2% больных острым вариантом течения рожи и у 78,1% больных рецидивирующей рожей, реже на лице – у 27,9% и 14,1% соответственно, и на верхних конечностях – у 2,9% и 22,6%, соответственно. Распространенная форма рожи диагностирована у 6,7% больных, метастатическая – у 1% наблюдаемых нами больных.

По данным литературы, особое место в клинике рожи занимают фоновые заболевания (В.Л. Черкасов, 1986; М.А. Бала, 1987; М.Ю. Канукоева, 1994; Р.Х. Абдулов, 2004). Они выявлены у 82,7% наблюдаемых нами больных с острым вариантом течения заболевания и у 95,3% больных рецидивирующей рожей. Одновременно два и более фоновых заболевания выявлено у 44,2% больных с острым течением заболевания, тогда как у больных рецидивирующей рожей - у 86,9%.

В группе больных с острым вариантом течения наиболее часто рожистое воспаление развивалось на фоне повреждения кожных покровов – в 67,4% случаев, на фоне отёчного синдрома при хронической венозной недостаточности II-III степени - в 25,6%. Следующими по частоте фоновыми заболеваниями явились хронические заболевания ЛОР-органов, которые наблюдались у 22,1% больных, микозы кожи нижних конечностей и опрелость межпальцевых промежутков – у 19,8%, нарушения лимфообращения нижних конечностей - у 13,9% больных. В группе больных с рецидивирующим течением заболевание протекало на фоне стойкого лимфостаза – у 50,1% больных. В 34,4% случаев отмечались микозы и опрелость, в 24,6% выявлена хроническая венозная недостаточность, в 21,3% - обострение хронических заболеваний ЛОР-органов.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы выражались приглушенностью сердечных тонов у 30,8% больных острым вариантом течения рожистого воспаления и у 43,7% рецидивирующей рожей, систолическим шумом – у 15,4% и 32,8%, тахикардией – у 55,8% и 39,1%, брадикардией – у 3,8% и 14,1%, аритмией – у 5,8% и 10,9%, склонностью к гипотонии – у 37,5% и 20,3% больных, соответственно.

Применяемые общеклинические методы исследований позволили констатировать, что у наблюдаемых больных существенных изменений со стороны общего числа эритроцитов и гемоглобина не было. Выявлено увеличение СОЭ у 83,7% больных острым течением рожи и у 60,9% больных рецидивирующим течением, у 63,5% и 37,5% соответственно – лейкоцитоз, преимущественно нейтрофильного характера, у 5,8% и 26,5% – лейкопения.

По нашим данным, у 12,5% больных острым и у 7,8% больных рецидивирующим вариантами рожи в моче обнаруживался белок, у 17,3% и у 17,2% больных соответственно наблюдалась лейкоцитурия, у 5,8% и у 3,1% – цилиндурия и у 8,6% и у 6,2% – микрогематурия. Указанные изменения в периферической крови и моче полностью нормализовались в период реконвалесценции.

Осложнения различного характера у наблюдаемых нами больных развились у 14,4% больных острой рожей и у 20,3% больных рецидивирующим течением заболевания.

Таким образом, анализируя данные проведенных нами исследований, можно сказать, что клиническая картина рожи в целом сохраняет свои черты, характеризуясь более высокой заболеваемостью женщин, среднетяжелым течением, преимущественной локализацией воспалительного процесса в области нижних конечностей.

Однако следует отметить наблюдающееся в последние годы учащение геморрагических форм заболевания, протекающих с выраженными симптомами интоксикации, длительной лихорадкой, замедленной репарацией тканей в очаге воспаления, более частым развитием осложнений, склонностью к рецидивирующему течению, сопровождающемуся развитием в ряде случаев хронической лимфовенозной недостаточности и вторичной слоновости.

СОСТОЯНИЕ ТИОЛДИСУЛЬФИДНОГО ЗВЕНА АНТИОКСИДАНТНОЙ

СИСТЕМЫ, АНТИОКИСЛИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ПЛАЗМЫ КРОВИ

И ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ У БОЛЬНЫХ РОЖЕЙ

В соответствии с целью и задачами исследования нами было изучено функциональное состояние тиолдисульфидного звена АОС, общая антиокислительная активность плазмы крови и интенсивность ПОЛ у 104 больных острым и 64 больных рецидивирующим вариантами течения заболевания. Забор крови для исследования производили при поступлении больных в стационар до начала лечения. Группу сравнения составили 40 практически здоровых лиц.

Антиоксидантная защита организма нами оценивалась по состоянию неферментативного звена антиоксидантной системы – содержанию восстановленных (SH-групп) и окисленных (SS-групп) групп в гемолизате и их соотношению (SH/SS), отражающему буферную емкость АОС, а также по уровню общей антиокислительной активности плазмы крови (АОА).

Анализ результатов исследования ТДЗ АОС показал что, содержание SHгрупп в гемолизате обследованных больных различными клиническими формами