На правах рукописи

Гайнанова Елена Габдулхаковна

Клинико-иммунологические особенности и обоснование терапии

варицелла-зостер герпесвирусной инфекции

рекомбинантным гамма-интерфероном

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

14.01.09 – инфекционные болезни 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Санкт-Петербург - 2012 2

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней и кафедре клинической иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Фазылов Вильдан Хайруллаевич доктор медицинских наук, профессор Скороходкина Олеся Валерьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад.

И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России Антонова Тамара Васильевна доктор медицинских наук, профессор директор ФГУП «Государственный НИИ особо чистых биопрепаратов» ФМБА России Симбирцев Андрей Семенович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им.

И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «_»_2012 г. в _ч. на заседании диссертационного совета Д 208.090.02 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» в научноисследовательском институте пульмонологии (197022, г. Санкт-Петербург, ул.

Рентгена,12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад.

И.П. Павлова» по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Толстого, 6/8.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, Александров Альберт Леонидович профессор Актуальность темы. В настоящее время проблема герпетической инфекции (ГИ) является одной из наиболее серьезных и актуальных в инфекционной патологии человека ввиду повсеместной распространенности, возможного рецидивирования, а также высокой частоты развития осложнений (Исаков В.А., 2007, 2010; Серебряная Н.Б., 2006, 2007).

В общей структуре инфекционной патологии ГИ составляют 15,8% среди вирусных инфекций, приводящих к летальному исходу, и занимают второе место после острых респираторных вирусных инфекций, а также гриппа (Баринский И.Ф., Бархалева О.А., 2009).

Особенностью современной ГИ является рост сочетанных форм с синдромом вторичной иммунной недостаточности, наличие которой способствует не только более тяжелому течению инфекционного процесса, но и формированию торпидности к традиционной терапии (Халдин А.А., Самгин М.А. 2008).

Вирус варицелла-зостер, в свою очередь, встречается в виде спорадических случаев, поражая около 15-20% населения. Согласно литературным данным (Покровский В.И., 2003), индекс заболеваемости опоясывающим герпесом составляет 12-15 на 100 000 населения.

Патогенетические особенности варицелла-зостер герпесвирусной инфекции (ВЗГ-инфекции) позволяют судить о возможности развития тяжелого течения заболевания, наличии различных неблагоприятных форм, а также высокой вероятности развития осложнений, последствия которых могут беспокоить пациента в течение нескольких лет, что особенно выражено у лиц с наличием иммунодефицитных состояний. Группу высокого риска составляют пациенты с более глубокими вторичными иммунологическими нарушениями, вызванными сопутствующей патологией: инфицированием вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), аутоиммунными заболеваниями, злокачественными новообразованиями с последующим применением химио-, лучевой терапии, длительным использованием кортикостероидов, а также цитостатических препаратов (Серебряная Н.Б., 2007).

преимущественно на использовании противовирусных препаратов, относящихся к синтетическим нуклеотидным аналогам и являющихся «золотым стандартом» терапии (ацикловир, валтрекс, фамвир и др.).

Фармакологическая активность данных препаратов направлена на этиологический агент и обусловлена терминацией синтеза ДНК и ингибированием вирусной ДНК-полимеразы, что, однако, не предотвращает возможных рецидивов заболевания. Кроме того, факторами, ограничивающими их эффективность, является развитие резистентности, а также токсичность, проявляющаяся при назначении длительных курсов терапии (Серебряная Н.Б., 2007).

С целью повышения эффективности лечения ГИ и снижения используемых доз противовирусных химиопрепаратов, рядом авторов (Попович А.М., 2006; Серебряная Н.Б., 2007) предлагается сочетать их с лекарственными средствами, обладающими иммунотропной активностью, способными, преимущественно, активировать систему врожденного иммунитета, воздействовать на клеточное звено иммунного ответа, а также индуцировать выработку или возмещать недостающую продукцию эндогенного интерферона. По некоторым данным, степень нарушений в интерфероновом статусе напрямую коррелирует с тяжестью течения вирусного процесса (Мейл Д., Бростофф Дж., Рот Д.Б., 2007). Известно, что синтез -ИФН вызывает эффекты, направленные на нейтрализацию внутриклеточных вирусных и бактериальных антигенов, что лежит в основе его применения в клинике вирусных заболеваний (Симбирцев А.С., 2008; Ярилин А.А., 2010).

На основании вышеизложенного сформулированы цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования: на основе изучения клинико-иммунологических особенностей течения варицелла-зостер герпесвирусной инфекции оценить противовирусную и иммунотропную активность препарата рекомбинантного гамма-интерферона.

Задачи исследования:

1. Дать характеристику ведущих клинических синдромов ВЗГ-инфекции по балльной системе оценочных критериев в динамике заболевания с учетом возраста, пола пациентов и сопутствующей патологии.

2. Определить динамику клеточных и гуморальных факторов иммунного ответа, в том числе фагоцитарных механизмов защиты с применением BURSTтеста, и уровня цитокинов ИЛ-2, ИЛ-4, -ИФН у пациентов с варицелла-зостер герпесвирусной инфекцией различной степени тяжести при естественном течении инфекционного процесса.

3. Изучить влияние гамма-интерферона в сравнительной характеристике с нуклеозидным аналогом ацикловиром на клиническое течение и иммунологические показатели у пациентов с варицелла-зостер герпесвирусной инфекцией при проведении моно- и комбинированной терапии.

Научная новизна Впервые представлены особенности противовирусного иммунного ответа при естественном течении инфекционного процесса, а также на фоне цитокинотерапии у пациентов с ВЗГ-инфекцией.

Впервые на основании сравнительной клинико-иммунологической характеристики препаратов гамма-интерферона и аналога нуклеозидов ацикловира определены оптимальные схемы их применения при ВЗГинфекции.

Теоретическая ценность работы 1. На основании комплексного клинико-иммунологического обследования пациентов с ВЗГ-инфекцией в динамике заболевания обосновано патогенетическое значение выявленной вторичной иммунной недостаточности с депрессией Т-клеточного звена иммунного ответа и системы фагоцитоза, а также дисрегуляторных изменений уровня цитокинов ИЛ-2, -ИФН, ИЛ-4, что определяет тяжесть инфекционного процесса, особенно у лиц с сопутствующими хроническими заболеваниями.

2. Выявленные клинико-патогенетические закономерности иммунного ответа у пациентов с ВЗГ-инфекцией в динамике инфекционного процесса легли в основу диагностических критериев обоснования иммунокорригирующего эффекта отечественного препарата рекомбинантного гамма-интерферона в комплексной терапии данного заболевания.

Практическая значимость 1. Разработана клиническая карта пациента с ВЗГ-инфекцией на основе балльной системы оценки синдрома локальных поражений и интенсивности боли, связанного с варицелла-зостер герпесассоциированной невралгией для применения в стационарных и амбулаторных условиях.

2. Обосновали дифференцированный подход к иммунологическому обследованию для прогнозирования степени иммунной недостаточности, отягощающей течение ВЗГ-инфекции.

3. Представлено клинико-иммунологическое обоснование включения препарата рекомбинантного гамма-интерферона в комплексную этиопатогенетическую терапию пациентов с ВЗГ-инфекцией в острой фазе заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Современное течение ВЗГ-инфекции сохраняет классические клинические проявления (острое начало заболевания, наличие ведущих синдромов – интоксикации и локального поражения) с развитием постгерпетической невралгии (ПГН), а также бактериальных осложнений преимущественно у лиц пожилого возраста с сопутствующими хроническими заболеваниями.

2. Особенностью иммунного ответа при ВЗГ-инфекции является депрессия фагоцитарных механизмов иммунной системы, снижение показателей Тклеточного звена иммунного ответа с сопутствующим нарушением продукции и функциональной активности цитокинов ИЛ-2, -ИФН, ИЛ-4, а степень и глубина поражения иммунной системы определяют тяжесть инфекционного процесса и прогнозируют формирование последующих рецидивов болезни.

3. Включение в традиционную комплексную этиопатогенетическую терапию пациентов с ВЗГ-инфекцией препарата гамма-интерферона «Ингарон» оказывает положительное влияние на динамику клинического течения, корригирует и нормализует ряд показателей иммунного статуса, что способствует купированию острой фазы болезни с формированием устойчивой реконвалесценции.

Апробация и внедрение результатов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Второй Международной конференции «Информация о лекарственных средствах – качественному использованию лекарств» (Казань, 2010), Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы инфекционной патологии – 2011» (СПб, 2011), XVI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2011), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инфекции и инфекционная безопасность в гематологии и службе крови», посвященной 70-летию лаборатории бактериологии РНИИ гематологии и трансфузиологии (СПб, 2012), XVII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2012).

Разработанные практические рекомендации нашли применение в стационарных условиях Республиканской клинической инфекционной больницы, Республиканского центра клинической иммунологии МЗ РТ (Казань). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней и кафедре клинической иммунологии и аллергологии Казанского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад диссертанта. Курация пациентов с получением информированного согласия на участие в научном исследовании, разработка индивидуальной клинико-лабораторной карты пациента и балльной системы оценки клинических критериев локального воспалительного процесса, сбор данных лабораторного обследования, создание и ведение компьютерной базы данных с последующим проведением статистической обработки полученных результатов осуществлялись лично автором на всех этапах диссертационного исследования.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из «Введения», глав, «Обсуждения результатов», выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, состоящего из 190 отечественных и 137 иностранных источников. Объем диссертации – 176 страниц текста, содержит 12 рисунков, 26 таблиц.

Набор клинического материала проводился с 2009 по 2011 годы на клинических базах КГМУ. За 5 лет (2007-2011) наблюдения в профильное отделение РКИБ г. Казани было госпитализировано 13,7% больных с ВЗГинфекцией со средней продолжительностью койко-дней – 12,0±1,5 дней.

В исследование были включены 162 пациента с клиническим диагнозом «Герпетическая инфекция, вызванная варицелла-зостер вирусом», в возрасте от 18 до 93 лет (60,4±3,3 лет), в том числе 56 мужчин (34,6%) и 106 женщин (65,4%). По срокам госпитализации в первые 3 дня болезни поступило 6% больных, на 4-6 дни – 45%, на 7-9 дни – 37%, на 10 и более дни – 12% пациентов. Клинический диагноз был выставлен на основании наличия ведущих клинических синдромов: интоксикационного и локального поражения, специфическое лабораторное подтверждение (ИФА, ПЦР) имели 62,0% пациентов. Группу контроля составили 48 здоровых добровольцев в возрасте 48,4±4,0 лет.

Согласно клинической классификации ВЗГ-инфекции, предложенной Покровским В.И. (2003), пациенты с легкой формой составили 17,9%, со среднетяжелой – 56,8%, с тяжелой – 25,3%; локализованная форма заболевания превалировала и составляла 72,2%, в то время как диссеминированная форма наблюдалась при тяжелом течении (4,3%). Среди атипичных форм инфекции с наибольшей частотой отмечалась геморрагическая форма – в 10,5%, у 4,3% пациентов была выявлена рупиоидная форма, у 2,5% – некротическая.

Абортивное течение инфекции наблюдалось при легком течении у 6,2% больных.

У обследуемых нами пациентов преобладала кожная форма заболевания, которая составила 78,4%, одновременное поражение кожи и слизистых оболочек отмечалось в 20,9% случаев. В инфекционный процесс преимущественно были вовлечены кожные покровы туловища (46,3%), а также головы и шеи (36,4%). Наиболее частым видом осложнения местного процесса являлась стафиллострептодермия (69,8%), реже наблюдались грибковые поражения кожи (4,9%). ПГН отмечалась у 83,9% больных.

Сопутствующая патология у пациентов с тяжелой формой ВЗГ-инфекции была представлена аутоиммунными заболеваниями (21,9%), онкопатологией (19,5%), в том числе онкогематологическими заболеваниями.

Для анализа интоксикационного синдрома нами предложена балльная система оценки (от 1 до 5 баллов) по таким критериям, как выраженность лихорадки и субъективных ощущений пациента. Степень тяжести локального процесса, как основного синдрома при ВЗГ-инфекции, оценивали по разработанной нами балльной системе его клинической характеристики следующим критериям: гиперемия (от 1 до 5 баллов в зависимости от площади поражения, соответственно, от 25-75%), отек (от 1 до 4 баллов в зависимости от распространенности и степени увеличения в объеме, соответственно, на 1-9 см и более), вторичные элементы (от 1 до 4 баллов в зависимости от численности и площади поражения), интенсивность болей, связанных с периферическим невритом (от 1 до 5 баллов с учетом шкалы Karl R. Beutner, David J. Friedman, 2007), регионарный лимфаденит (от 1 до 4 баллов с учетом степени увеличения периферических лимфатических узлов, а также их болезненности при пальпации). Диагноз ганглиолита и периферического неврита острой фазы ВЗГинфекции и ПГН согласовывался при консультации врача-невролога клиники.

Иммунологическое обследование пациентов проводилось на базе лаборатории клинической иммунологии Республиканской клинической больницы, а также иммунологической лаборатории Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Исследование иммунного статуса включало определение:

- абсолютного числа лейкоцитов периферической крови, а также лейкоцитарной формулы методом визуальной идентификации клеток (Лебедев К.А. и др., 1990);

- относительного и абсолютного числа популяций (CD3+; CD19+) и субпопуляций (CD4+ и CD8+) лимфоцитов, а также NK-клеток методом проточной цитофлуометрии с использованием проточного цитометра типа «FacsCalibur»;

- содержания основных классов иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG методом простой радиальной иммунодиффузии в геле по Manchini (1964) и уровня общего IgE в сыворотке крови (по показаниям) с помощью набора IgEИФА (ЗАО «ДИАплюс», Москва) методом иммуноферментного анализа;

- функциональной активности нейтрофилов: фагоцитарный индекс и фагоцитарное число в тесте фагоцитоза; функционально-метаболической активности моноцитов и гранулоцитов в гепаринизированной цельной крови с использованием методики «Bursttest», которая позволяет количественно определить число лейкоцитов, подвергшихся «оксидативному взрыву» при инкубации их с хемотаксическим пептидом N-формил-MetLeuPhe (fMLP) в качестве низкого стимулирующего агента, немеченными опсонизированными бактериями E.coli в качестве корпускулярного стимула, протеинкиназным С лигандом форбол 12-миристат 13-ацетат (PMA) – стимулирующим агентом высокой интенсивности;

- уровня цитокинов ИЛ-2, ИЛ-4, -ИФН с помощью тест-систем НИИ особо чистых биопрепаратов («Цитокин», СПб), на основе «сандвич-метода»

твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась в пакете программ «STATISTICA 6.0» методом анализа достоверности изменений для зависимых выборок (критерий Стьюдента), вероятность различий в группах