-3

На правах рукописи

Дегтярева Екатерина Игоревна

ОРТОПЕДО-ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРАЛИТИЧЕСКИХ

ДЕФОРМАЦИЙ СТОП У ДЕТЕЙ ПРИ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ

ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.22. – травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009 -4

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научный руководитель – доктор медицинских наук профессор Баиндурашвили Алексей Георгиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Линник Станислав Антонович;

доктор медицинских наук Корышков Николай Александрович

Ведущая организация – Федеральное государственное учреждение «СанктПетербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы протезированияи реабилитации инвалидов им. Г.А.Альбрехта»

Защита состоится «1» декабря 2009 г. в «13» часов на заседании диссертационного совета Д 208.075.01 при ФГУ «РНИИТО им.Р.Р.Вредена» (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, 8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский ордена Трудового Красного знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена Росмедтехнологий»

Автореферат разослан « 29 » октября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Кузнецов И.А.

-5Общая характеристика диссертационной работы Актуальность проблемы. Паралитические деформации стоп при вертеброспинальных пороках встречаются в 43% - 87% случаев (Воронов В.Г., 2002; Broughton N.S., 1994). В основе их развития лежит поражение поясничного утолщения спинного мозга вследствие диастематомиелии, спинномозговой грыжи и объемных образований эмбрионального происхождения, со вторичным изменениями нейромышечного аппарата и нарушением мышечного баланса. В дальнейшем, в период роста больного, присоединяются воздействия измененных статико-динамических условий (Недригайлова О.В., 1941; Sotirow B., 1971).

Характерной особенностью является высокая частота неудовлетворительных результатов лечения пациентов с паралитическими деформациями стоп. Это в значительной мере обусловлено тем, что, по сведениям разных авторов, отдаленные результаты оперативного лечения пороков развития позвоночника, по ряду объективных причин, не позволяют рассчитывать на благоприятный функциональный прогноз со стороны опорно-двигательного аппарата (Shurrtleff D.B.,1997; Lapras C., 1998). В отечественных и иностранных изданиях имеются единичные и зачастую противоречивые публикации, посвящённые данной патологии. Авторы предлагают различные методики хирургических вмешательств, что дезориентирует ортопедов-хирургов при выборе адекватной тактики лечения детей с паралитическими деформациями стоп при вертеброспинальной патологии. Поэтому данная проблема остается актуальной и на сегодняшний день ( Ульрих Э.В., 1995; Wicart P., 2006).

Таким образом, необходима разработка оптимальной единой тактики ортопедо-хирургического лечения детей с паралитическими деформациями стоп, включающей в себя диагностику, консервативное и оперативное лечение с учетом функционального состояния нейромышечного аппарата проксимальных и дистальных отделов нижних конечностей, вариантов -6деформаций стоп и возраста пациентов. Требуется изучить причины формирования и способы профилактики вторичных пяточно-вальгусных деформаций стоп. В научной разработке также нуждаются вопросы ортопедического снабжения и ортезирования для более эффективной социальной адаптации пациентов.

Цель исследования Повысить эффективность комплексного ортопедического лечения паралитических деформаций стоп у детей при пороках развития позвоночника и спинного мозга люмбосакральной локализации.

1. Изучить клинико-рентгенологические варианты паралитических деформаций стоп и электрофизиологические показатели мышц дистальных отделов нижних конечностей.

2. Изучить причины формирования и разработать тактику ведения пациентов с вторичными паралитическими пяточно-вальгусными деформациями стоп.

3. Уточнить варианты патологии нейромышечного аппарата нижних конечностей в зависимости от уровня поражения спинного мозга для возможности прогнозирования течения двигательных нарушений и выбора тактики лечения у детей с раннего возраста.

4. Разработать показания к различным видам оперативных вмешательств с учётом возраста ребёнка, варианта и степени тяжести деформаций стоп, уровня поражения спинного мозга.

5. Изучить осложнения, ошибки и отдалённые результаты оперативного лечения детей с паралитическими деформациями стоп при пороках развития позвоночника и спинного мозга.

Изучены изменения костно-суставного аппарата, нейромышечной и сосудистой систем у детей с паралитическими деформациями стоп при пороках развития позвоночника и спинного мозга люмбосакральной деформаций стоп в зависимости от вида пороков развития позвоночника и спинного мозга. Выделены 3 варианта симптомокомплексов патологии нейромышечного аппарата нижних конечностей в зависимости от уровня поражения спинного мозга. Усовершенствована тактика консервативного лечения пациентов на основе анатомо-функционального состояния суставов стоп, периферической нервной системы. Изучены причины развития вторичных деформаций стоп после оперативного устранения первично развившихся деформаций. Уточнены показания к срокам проведения оперативного лечения детей и подростков в зависимости от возраста симптомокомплекса поражения двигательных сегментов спинного мозга.

Определена оптимальная тактика лечения деформаций стоп, исключающая развитие в послеоперационном периоде вторичных пяточно-вальгусных ортопедического снабжения детей с деформациями стоп при пороках развития позвоночника, в зависимости от варианта симптомокомплекса поражения двигательных сегментов спинного мозга.

деформациями стоп позволит практическим врачам дифференцированно подходить к комплексному лечению данного контингента больных, оптимизировать выбор способов оперативных вмешательств, а также последующего ортезирования. Практическая значимость исследования заключается в улучшении качества жизни ребенка, снижении количества осложнений и неудовлетворительных результатов, сокращении сроков стационарного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование клинического, электрофизиологических, рентгенологического, ультразвукового методов исследования и МРТисследования позвоночника позволяют адекватно оценить уровень поражения спинного мозга и вариант симптомокомплекса поражения двигательных сегментов спинного мозга у больных с паралитическими деформациями стоп при вертеброспинальной патологии.

2. Определение характера и степени тяжести деформаций стоп, варианта симптомокомплекса поражения двигательных сегментов спинного мозга позволяют оптимизировать тактику лечения паралитических деформаций стоп.

3. Расширение показаний к проведению консервативного лечения детей с паралитическими деформациями стоп позволяет снизить процент оперативных вмешательств и повысить эффективность лечения.

4. Разработанная методика реконструктивной операции у больных с многоплоскостными паралитическими деформациями стоп позволяет устранить патологию в один этап и сократить количество оперативных вмешательств.

5. Функциональные результаты лечения в отдаленные сроки после хирургических вмешательств, а также изучение динамики состояния нейромышечной, сосудистой систем, костно-суставного аппарата стоп подтверждают эффективность выполнения реконструктивновосстановительных операций.

Результаты исследования внедрены в лечебную работу ФГУ “НИДОИ им. Г.И. Турнера Росмедтехнологий”. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской травматологии и ортопедии СанктПетербургской медицинской академии последипломного образования.

Основные положения диссертационного исследования доложены на XII и XIII заседаниях Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2007; 2008), на 1209 заседании научнопрактической секции Ассоциации травматологов-ортопедов СанктПетербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2009).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе статьи в центральном медицинском журнале.

Получено решение №2008133768 от 19.08.2009 о выдаче патента на изобретение «Способ лечения пяточно-вальгусной деформации стоп тяжелой степени у детей с паралитическими деформациями стоп с 12 лет и старше».

Материалы диссертации представлены на 220 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, насчитывающего 204 источников, из них 82 на русском и 122 на иностранных языках. Работа содержит 67 рисунков и 25 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы; определены цель исследования, его задачи и положения, выносимые на защиту; указаны практическая значимость и научная новизна работы в ортопедохирургическом лечении паралитических деформаций стоп у детей при пороках развития позвоночника.

Работа основана на результатах обследования и лечения 84 пациентов с паралитическим деформациями стоп в возрасте от 3 дней до 17 лет, находившихся на лечении в НИДОИ им. Г.И. Турнера с 2001 по 2008 год.

Были использованы клинический, лучевой (рентгенологический, компьютерно-томографический, МРТ) неврологический, ультразвуковой, электрофизиологический и статистический методы исследования.

теме диссертации на основании данных отечественной и зарубежной литературы. Рассмотрены вопросы этиологии и патогенеза пороков развития позвоночника и спинного мозга, механогенез развития различных вариантов паралитических деформаций стоп. Прослежена эволюция консервативных и хирургических методов лечения данной патологии с анализом их достоинств и недостатков. Определена необходимость дальнейших исследований.

клинического материала и использованных методов обследования больных.

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 84 пациентов. Девочек было 45 человек (54 %), мальчиков– 39 человек (46%).

Распределение детей по возрасту первичного обращения в институт за ортопедической помощью было следующим: от 0 до 1 года – 4 ребенка (5%), от 1 до 3 лет – 13 больных (15,5%), от 3 до 7 лет – 29 пациентов (34,5%), от до 11 лет -16 детей (19%), от 11 до 18 лет -22 ребенка (26%). По виду пороков развития позвоночника и спинного мозга все пациенты были условно разделены на 3 группы: 1 - пациенты с диастематомиелией - 7 больных (9%);

2 - пациенты со спинномозговой грыжей – 64 ребенка (75%); 3 - дети с объемными образованиями позвоночного канала эмбрионального происхождения - 13 детей (16%).

В третьей главе приведена оценка результатов обследования исследуемых групп пациентов. Установлено, что при диастематомиелиях встречаются односторонние эквино-кава-варусные деформации стоп средней и тяжелой степени. При спинномозговых грыжах и объемных образованиях позвоночного канала эмбрионального происхождения патология стоп представлена полиморфными деформациями стоп, преимущественно тяжелой степени, и в большом проценте случаев с преобладанием спинномозговыми грыжами деформированными были 122 стопы, из них:

эквино-кава-варусная деформация – 32 стопы (26%), эквино-варусная – (18%), пяточно-вальгусная - 36 стоп (30%) (из них 5 вторичных деформаций).

У 13 пациентов с объемными образованиями позвоночного канала были деформированы 20 стоп, из них: эквино-кава-варусная деформация – стоп (45%), эквино-варусная – 5 (25%), плоско-вальгусная – 2 (10%), пяточно-вальгусная – 4 (20%).

При проведении неврологического обследования наиболее тяжелое течение заболевания отмечено у пациентов с последствиями спинномозговых грыж, протекающее с выпадением функции тазовых органов, выраженными расстройствами чувствительности.

У детей с последствиями спинномозговых грыж и объемных образований позвоночного канала при клиническом осмотре были выявлены 3 группы однотипных двигательных нарушений, отличающихся друг от друга выраженностью и степенью генерализации. Двигательные нарушения электрофизиологическими изменениями в мышцах нижних конечностей. Для определения уровня поражения спинного мозга использовалась топическая диагностика данных ЭМГ. Таким образом, было выделено 3 варианта симптомокомплексов поражения двигательных сегментов спинного мозга, которые соответствовали уровням поражения:

1. L1-S3 (18,8% пациентов 2 группы и 15,5% детей 3 группы);

2. L3-S3 (32,8% пациентов 2 группы и 23% детей 3 группы);

3. L5-S3 (48,4% пациентов 2 группы и 61,5% детей 3 группы).

Пациенты с симптомокомплексами поражения двигательных сегментов L1-S3 и L3-S3 составляли 50% случаев, имели более выраженные локомоторные нарушения и относились к наиболее тяжелой категории больных. Выделение вариантов симптомокомплексов поражения двигательных сегментов спинного мозга позволило оценить и прогнозировать течение двигательных расстройств у 10% пациентов в возрасте до 2-х лет и у 21% пациентов с сопутствующей патологией костносуставного аппарата проксимальных отделов нижних конечностей, препятствующей передвижению.

Изменения со стороны нейромышечной системы (по данным ЭМГ и ЭНМГ) свидетельствовали о переднероговом, сегментарном поражении - у пациентов с диастематомиелией, и тотальном поражении вещества и корешков спинного мозга - у пациентов с последствием спинномозговых грыж и объемных образований позвоночного канала. Уровень поражения был вариабельным в пределах поясничного утолщения спинного мозга. У 83% детей также выявлена асимметрия показателей электрогенеза до 40-80% в разных мышечных группах, обуславливающая формирование той или иной деформации стоп. При проведении ЭНМГ определено снижение амплитуды М-ответа, и выявлена корреляция между параметрами амплитуды в разных периферических нервах (малоберцовом и большеберцовом) с видом деформации стопы.

При исследовании сосудистого русла нижних конечностей, нарушение артериального кровообращения и затруднение венозного оттока в нижних конечностях выявлено у всех пациентов, но наиболее выраженное у детей 2 и 3 групп с уровнем поражения спинного мозга L1-S3.

При рентгенологическом обследовании стоп при эквино-варусных деформациях стоп таранная кость находилась в положении передненаружного подвывиха или вывиха. У детей старше 2-х лет блок ее был деформирован, шейка была укорочена. У пациентов старше 4-х лет пяточная кость имела округлую форму, находилась в положении эквинуса. Кубовидная кость была больших размеров, чем у здоровых детей соответствующего возраста. У детей старше 3-х лет отмечалась оссификация только передней части эпифиза большеберцовой кости. Плоско-вальгусные деформации стоп средней степени тяжести наблюдались в 46 % случаев и характеризовались передне-внутренним подвывихом таранной кости. Деформации стоп тяжелой степени, при которых наблюдалось вертикальное расположение тарана, были выявлены в 12 % случаев. У 6 пациентов, старше 10 лет, с пяточновальгусной деформацией стопы отмечалось присоединение супинационного компонента переднего отдела стопы с вывихом или положением подвывиха в первом плюсне-фаланговом суставе. При плоско-вальгусной и пяточновальгусной деформациях у 8 пациентов старше 8-ми лет, имеющих возможность вертикальной нагрузки, отмечалась вальгусная деформация рентгенологической щели голеностопного сустава до 15-27. При этом была обнаружена отчетливая связь между тяжестью поражения мышц голени, прикрепляющихся к стопе, и степенью выраженности нарушений соотношений в суставах. У пациентов с симптомокомплексом поражения двигательных сегментов L5-S3 сохранение активности отдельных мышечных групп сочеталось с более выраженной деформацией стопы в целом и более тяжелыми подвывихами, что подтверждает значение мышечного дисбаланса и отрицательного влияния вертикальной нагрузки при порочной установке стопы для возникновения деформаций.

У пациентов 1 группы при МРТ-исследовании во всех случаях была диагностирована диастематомиелия 1 типа. У пациентов 2 группы в 15,4% случаев были выявлены сочетанные пороки развития позвоночника и спинного мозга, обуславливающие дополнительную фиксацию спинного мозга и более тяжелые неврологические проявления заболевания, в 20% случаев отмечалась патология краниовертебрального перехода: аномалия Арнольда-Киари 2 типа.

В четвертой главе изложены принципы ортопедо-хирургического лечения детей с паралитическими деформациями стоп. Приведены показания к проведению консервативного и оперативного лечения, а также техника выполнения хирургических вмешательств, применявшихся у исследуемых больных, рассмотрены вопросы ортезирования.

Несмотря на разделение пациентов на 3 группы по виду пороков развития позвоночника и спинного мозга, принципы диагностики и лечения, вследствие единой этиологии паралитических деформаций стоп и сходства клинико-рентгенологических характеристик деформированных стоп, устранения нейрохирургической патологии. Тактика лечения зависела от варианта симптомокомплекса поражения двигательных сегментов спинного мозга, характера и степени тяжести поражения стоп, от возраста ребенка.

Консервативное лечение проведено у 18 пациентов с использованием:

ЛФК, массаж, этапных гипсовых коррекций, физио- и тепловые процедур.

После завершения этого этапа дети снабжались ортезными изделиями, исходя из типа двигательных нарушений.

Оперативные вмешательства на стопах и дистальных отделах костей голени были выполнены у 67 детей с паралитическими деформациями стоп, из них у 2 - с диастематомиелиями, у 53 - с последствиями спинномозговых грыж, у 12 - с объемными образованиями позвоночного канала. Всего было произведено 135 оперативных вмешательств на 115 стопах и дистальных отделах костей голени. Необходимо подчеркнуть, что у больных с симптомокомплексом поражения двигательных сегментов L1-S хирургическое лечение применялось лишь в 42% случаев, в то время как среди пациентов с поражением L3-S3 и L5-S3 – более чем в 90%. В возрастной группе от 0 до 1 года было прооперировано 50% детей, от 1 до 3 – х лет – 62%, от 3 до 7 лет – 72%, от 7 до 11 – 87,5%, от 11 до 18 – 100% пациентов. Это объясняется тем, что по мере взросления ребенка спектр оперативных вмешательств, дающих стабильный положительный результат, значительно возрастает.

Выбор оперативных методик зависел от характера и степени тяжести поражения нейромышечного и костно-суставного аппаратов, возраста ребенка, варианта и степени тяжести деформации стопы. Использовались две группы методик оперативного лечения:

1. Вмешательства на мягкотканном аппарате стопы с перемещением функционально сохранных мышц в позицию выпавших мышц антогонистов (данные оперативные вмешательства проводились у пациентов до 11 лет);

суставов стопы и также с перемещением точек прикрепления сохранных мышц (проводились у пациентов старше 11 лет).

При эквино-кава-варусных, эквино-варусных, эквино-плосковальгусных деформациях стоп проведение оперативного лечения начиналось с 1 года, так как, во-первых данные виды деформаций с преобладанием эквинусного и/или варусного компонентов значительно ограничивают возможность передвижение пациентов, во-вторых, при более позднем проведении хирургических вмешательств, увеличивается объем реконструкций стопы, нередко сопровождающихся экзартикуляцией костей (таранной, ладьевидной, кубовидной). При паралитической косолапости у детей до двух лет выполнялись операции Штурма-Зацепина или астрогалэктомия с перемещением передней большеберцовой мышцы на тыл стопы. В 37% случаев сухожильно-мышечная пластика была дополнена деротацией тарана в вилке голеностопного сустава для уменьшения варусного положения заднего отдела, медиализацией переднего отдела и перемещением передней большеберцовой мышцы на тыл стопы. При рецидивах деформаций выполнялись корригирующие остеотомии костей предплюсны, накладывался компрессионно-дистракционный аппарат (КДА).

Оперативное лечение плоско-вальгусных деформаций стоп тяжелой степени проводилось у пациентов старше 2-х лет, путем выполнения операции Грайса. У пациентов старше 11 лет использовались методики по замыканию суставов стопы. При тяжелых степенях деформации предварительно накладывался КДА.

Был разработан новый метод оперативного лечения:

• способ лечения пяточно-вальгусной деформации стоп тяжелой степени у детей с паралитическими деформациями стоп с 12 лет и старше (заявка №2008133768, приоритет от 20.08.2008, положительное решение от 19.08.2009г.): включающий в себя выполнение пятисуставного артродеза, перемещение точки прикрепления малоберцовой мышцы на пяточный бугор, одномоментно устранить многокомпонентную деформацию стопы тяжелой степени, сокращая количество оперативных вмешательств и значительно улучшая статико-биомеханические характеристики ходьбы.

У детей с вальгусными деформациями голеностопного сустава после закрытия зон роста выполнялись корригирущие надмыщелковые остеотомии костей голени. У пациентов старшей возрастной группы при тотальном выпадении функции всех мышц голени и стопы проводились оперативные вмешательства, направленные на замыкание голеностопного сустава.

В пятой главе приведена оценка результатов ортопедохирургического лечения детей с паралитическими деформациями стоп при пороках развития позвоночника и спинного мозга люмбосакральной локализации.

При комплексной клинической оценке отдаленных результатов учитывались следующие критерии: наличие или отсутствие деформаций нейромышечного аппарата, функциональный результат лечения (по опороспособности и возможности передвижения).

Отдаленные результаты лечения изучены у 72 пациентов, получавших лечение в НИДОИ им.Турнера. Из них у 54 детей (81%) после хирургических вмешательств и у 18 пациентов (100%) после проведения консервативного лечения. Срок наблюдения составил от 1 до 7 лет.

Результаты консервативного лечения пациентов с диастематомиелией неудовлетворительные. Консервативное лечение пациентов с последствиями спинномозговых грыж с симптомокомплексами поражения двигательных сегментов L1-S3 и L3-S3, в возрасте от 3-6 месяцев, с эквино-кава-варусными деформациями стоп тяжелой степени позволило полностью устранить приведение стоп, частично варусный и эквинусный компоненты. Во всех случаях патология стоп из тяжелой была переведена в деформацию средней хотя объем его был уменьшен.

У пациентов с липомами, сопутствующими пороками развития при спинномозговых грыжах, с симптомокомплексами поражения двигательных сегментов L3-S3 и L5-S3, когда эквино-кава-варусные деформации средней степени тяжести развивались на 2-4 годах жизни, проведение наложения этапных гипсовых повязок, ношение ортезов, ЛФК, ФТЛ дало лишь кратковременный эффект. Это объясняется тем, что возникновение фиксированных деформаций у этой группы больных является отражением дисбаланса мышечной активности, который возможно устранить только оперативным путем, используя методики по перемещению точек прикрепления мышц. У пациентов младшей возрастной группы (до месяцев) с пяточно-вальгусными деформациями стоп средней степени тяжести получены удовлетворительные результаты лечения с уменьшением деформаций стоп, которые позволили ортезировать пациентов.

У детей в возрасте от 3 до 8 лет со всеми симптомокомплексами поражения двигательных сегментов спинного мозга при проведении этапной гипсовой коррекции по устранению эквино-плоско-вальгусных легкой и средней степени тяжести и пяточно-вальгусных деформаций стоп различных степеней тяжести наблюдались хорошие и удовлетворительные результаты лечения, с уменьшением деформации, которые позволили провести ортезирование с последующей вертикализацией пациентов.

В результате хирургического лечения эквино-кава-варусных и эквиноварусных деформаций стоп у детей младшей и средней возрастных групп рецидив деформации через 2 года был отмечен у 2 пациентов (13%). Через года увеличение случаев полного или частичного рецидива было выявлено у 3 детей (23%), через 6 лет – у 5 больных (38%). В 82% случаев у пациентов с первичными эквино-кава-варусными деформациями стоп отмечалось формирование вторичных пяточно-вальгусных деформаций. Это объясняется тем, что у пациентов с эквино-кава-варусными деформациями стоп, пяточнобольшеберцовый равен 100-110, таранно-большеберцовый - 150-170, а пяточно-таранный угол увеличен до 55-60. При электромиографическом иследовании отмечалось также снижение электрогенеза трехглавой мышцы до 15-20 % от исходных показателей после проведения ахиллопластики.

Сочетание этих двух факторов приводят во всех случаях к развитию вторичной пяточно-вальгусной деформации стопы, разных степеней тяжести.

У пациентов после выполнения операции Грайса в 69% случаев отмечались удовлетворительные результаты лечения, сохранившиеся на протяжении всего срока наблюдения. Данная картина обусловлена выпадением функции медиальной группы мышц, стабилизирующих голеностопный сустав.

У пациентов старше 11 лет, после выполнения костнопластических оперативных вмешательств хороший и удовлетворительный результаты лечения отмечались у 90% детей. При выполнении панартродезов только у одного ребенка отмечался неудовлетворительный результат лечения, в остальных случаях удалось создать опороспособные стопы и улучшить статико-биомеханические возможности пациентов.

Детальная оценка данных рентгенологического обследования после оперативного лечения была проведена у 54 больных. При эквино-варусной и эквино-кава-варусной деформациях после сухожильно-мышечной пластики с деротацией тарана и медиализацией переднего отдела в 87% случаев наблюдались правильные соотношения в голеностопном и подтаранном суставе, переднем и среднем отделах стопы. После сухожильно-мышечной пластики с использованием компрессионно-дистракционного аппарата ближайшие результаты были хорошими, однако, в отдаленные сроки (более –х лет), увеличивался процент рецидивов деформаций (до 28%), что было связано с инконгруентностью таранной, пяточной и большеберцовой костей.

У 72% больных после астрогалэктомии центрация пяточной кости приходилась на середину эпифиза большеберцовой кости, в остальных случаях передний отдел пяточной кости был опущен или большеберцовая Дистрофические изменения в таранной кости после операции Грайса отмечались у 2 пациентов. После выполнения трехсуставных артродезов стоп (по одно - и двухэтапной методике) отмечалась полная консолидация костей стопы в области артродезированных суставов, соотношения в суставах стоп были удовлетворительными. В 8% случаев отмечались явления нейродистрофической артропатии и замедленная консолидация в области артродезированных суставов стопы.

У детей с объемными образованиями позвоночного канала и спинномозговыми грыжами и уровнем поражения спинного мозга L1-S3, усиление кровообращения отмечалось только в послеоперационном периоде, в период активного формирования коллатералей, но затем показатели возвращались к исходным данным. У большей части пациентов с уровнем поражения L3-S3 и L5-S3 улучшение кровообращения отмечалось и в отдаленном послеоперационном периоде, что связано с увеличением вертикальной нагрузки, более активной, по сравнению с дооперационным состоянием, работой мышц нижних конечностей и активным проведением восстановительного лечения.

При проведении электромиографического исследования была подтверждена эффективность проводимых вмешательств по перемещению точек прикрепления мышц в позицию выпавших мышц антогонистов.

Наличие такого осложнения как отеки мягких тканей у 18% пациентов с объемными образованиями позвоночного канала и с последствиями спинномозговых грыж были подтверждены инструментальными методами исследования. Данные изменения обусловлены усиливающимся артериальным кровотоком на фоне сниженных адаптивных возможностей венозной системы нижних конечностей. Стоит отметить, что наиболее выраженные и длительные изменения отмечались у пациентов, которые до проведения оперативного лечения передвигались значительно меньше.

стоп нуждаются в консервативном лечении, направленном на закрепление достигнутого результата, укреплении ослабленных мышц и обучении навыкам передвижения. Все дети до окончания роста снабжались ортезными изделиями: ортопедической обувью, туторами или аппаратами. Вид ортезного изделия зависел от типа двигательных поражений, тяжести и характера деформации стоп, степени сохранности мышц. В целях рационального ортезирования применялись корсеты, тутора, ортопедические аппараты для нижних конечностей типовых конструкций. Обучение ходьбе и стоянию производилось с опорой на костыли или ходилки.

оптимизировать тактику лечения паралитических деформаций стоп у детей при пороках развития позвоночника и спинного мозга люмбосакральной локализации.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с диастематомиелией во всех случаях отмечалось формирование односторонних эквино-кава-варусных деформаций стоп. У пациентов с последствиями спинномозговых грыж и объемными образованиями позвоночного канала эмбрионального происхождения патология стоп представлена полиморфными деформациями: эквино-кававарусными, эквино-варусными, плоско-вальгусными, эквино-плосковальгусными, пяточно-вальгусными, с различным процентным соотношением в каждой группе. При анализе величин электрогенеза у 83% пациентов была выявлена асимметрия показателей в разных мышечных группах нижних конечностей от 40% до 80%, приводящая к формированию различных деформаций стоп.

2. В исследуемой группе в 82% случаях у пациентов с эквино-кававарусными стопами после проведения сухожильно-мышечной пластики отмечалось формирование вторичных пяточно-вальгусных деформаций, стопы в сочетании со снижением электрогенеза трехглавой мышцы на 15от исходных показателей, после проведения ахиллопластики.

Профилактикой формирования тяжелых степеней пяточно-вальгусных деформаций является дозированное удлинение ахиллова сухожилия, наложение гипсовых повязок с иммобилизацией стопы в среднем положении, адекватное ортезирование пациентов в послеоперационном периоде.

3. На основании обследования выделено 3 варианта симптомокомплексов поражения двигательных сегментов спинного мозга, соответсвующим уровням L1-S3, L3-S3, L5-S3. Наиболее прогностически неблагоприятны паллиативный характер.

4. У пациентов с симптомокомплексом поражения двигательных сегментов L3-S3 и L5-S3 оперативную коррекцию эквино-кава-варусных и эквиноплоско-вальгусных деформаций стоп необходимо проводить с 1 года, для предупреждения формирования вторичных деформаций костей стопы.

рекомендовано проводить с 2-х летнего возраста, пяточно-вальгусных деформаций стоп – с 11-13 лет, с замыканием суставов стопы. Оперативной коррекции у пациентов с симптомокомплексом поражения двигательных сегментов L1-S3 подвергаются преимущественно эквинусный и варусный компоненты деформаций, препятствующие ношению обуви.

5. При оперативном лечении детей до 11 лет получены хорошие и удовлетворительные результаты лечения в 79% случаев, сохраняющиеся на протяжении 4-х лет, у пациентов старше 11 лет - в 90% случаев сохраняющиеся на протяжении всего срока наблюдения. До 67% рецидивов и хирургического вмешательства на фоне неустраненного порока развития позвоночника и спинного мозга, неверным выбором методики оперативной ортезированием в послеоперационном периоде. В качестве осложнений у 18% пациентов длительное время отмечались нарушения венозного оттока, в 8% случаев имели место нейродистрофические артропатии и замедления консолидации в области артродезированных суставов стопы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с паралитическими деформациями стоп при пороках развития позвоночника и спинного мозга должны находиться под регулярным наблюдением нейрохирурга. Необходимо выполнение, по показаниям, МРТ позвоночника и ЭМГ исследования нижних конечностей в динамике для уточнения наличия остаточной фиксации спинного мозга, сопутствующих вертеброспинальных аномалий (в том числе и краниовертебрального перехода).

2. При выборе тактики ведения больных с паралитическими деформациями стоп при пороках развития позвоночника необходимо учитывать вариант симптомокомплекса поражения двигательных сегментов спинного мозга, вид и степень тяжести патологии стоп, возраст пациентов.

3. Консервативное лечение данной категории больных должно проводиться с рождения. Необходимо использовать весь арсенал консервативных методов лечения: ЛФК, массаж, этапные гипсовые коррекции, физио- и тепловые процедуры, ортезирование.

4. При эквино-кава-варусных, эквино-варусных, эквино-плоско-вальгусных деформациях стоп оперативное лечение рекомендуется проводить, начиная с 1 года, так как данные виды деформаций стоп значительно ограничивают возможность передвижение пациентов. С 3-х лет при рецидивах эквино-кававарусных и эквино-варусных деформациях используются методики с наложением КДА, выполняются корригирующие клиновидные остеотомии костей предплюсны. Оперативное лечение фиксированных плосковальгусных деформации стоп проводятся с 2- х лет, с использованием до 11 лет со всеми вариантами симптомокомплексов поражения двигательных сегментов спинного мозга рекомендуется проводить только консервативными методами, с обязательным снабжением ортезами на дневное время и время ночного сна. После достижения пациентами 11- летнего возраста, выполняются костнопластические операции, с замыканием подтаранного и Шопарова суставов стопы. Все оперативные вмешательства должны быть направлены на максимально возможное устранение мышечного дисбаланса, при помощи перемещения точек прикрепления функционально сохранных мышц в позицию выпавших мышц-антагонистов. У пациентов с симптомокомплексом поражения двигательных сегментов L1-S рекомендовано проводить оперативное лечение деформаций стоп с превалированием эквинусного и варусного компонентов, что обеспечит облегчение ухода за ними. У детей старшего возраста с полным выпадением функции мышц стопы и голени с симптомокомплексами поражения двигательных сегментов L3-S3 и L5-S3, для создания опороспособной конечности выполняются оперативные вмешательства по замыканию голеностопного сустава.

5. У пациентов с эквино-кава-варусными стопами в целях профилактики формирования тяжелых степеней вторичных пяточно-вальгусных деформаций рекомендуется дозированное удлинение ахиллова сухожилия, иммобилизация гипсовыми повязками в среднем положении стопы, адекватное ортезирование пациентов в послеоперационном периоде.

6. У детей, старше 12 лет, при многоплоскостных пяточно-вальгусных деформациях стоп, сопровождающимися вывихом в первом плюснефаланговом суставе, рекомендовано проведение пятисуставного артродеза с транспозицией малоберцовой мышцы на пяточный бугор, в сочетании с реконструктивным вмешательством на 1 луче стопы (заявка №2008133768, приоритет от 20.08.2008, положительное решение от 19.08.2009).

диспансерном наблюдении (осмотр 1 раз в 6 месяцев). Восстановительное лечение должно проводиться регулярно, включая ежегодное 2-хкратное санаторно-курортное лечение. Социальная адаптация пациентов данной категории должна проходить в специализированных учебновосстановительных центрах для детей с ортопедо-неврологической патологией.

Список работ опубликованных по теме диссертации 1. Баиндурашвили. А.Г. Синдром «фиксированного» каудального отдела Баиндурашвили, С.В.Виссарионов, В.П.Снищук, Е.И.Дегтярева // Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития:

материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Курган, 2007г. – С.24-25.

2. Баиндурашвили А.Г. Оперативное лечение паралитических деформаций стоп при пороках развития пояснично-крестцового отдела позвоночника и спинного мозга / А.Г.Баиндурашвили, Е.И.Дегтярева. М.П.Конюхов.

И.Ю.Клычкова // Травматология и ортопедия России. - 2007.- № 3, приложение – С.111.

3. Баиндурашвили А.Г. Клиническая характеристика патологии у детей с паралитическими деформациями стоп при пороках развития поясничнокрестцового отдела позвоночника и спинного мозга / А.Г.Баиндурашвили, Е.И.Дегтярева. М.П.Конюхов. И.Ю.Клычкова // Травматология и ортопедия России. - 2008.- № 2, приложение – С.101.

4. Баиндурашвили А.Г. Структура патологии у детей с паралитическими деформациями стоп при пороках развития пояснично-крестцового отдела позвоночника и спинного мозга / А.Г.Баиндурашвили, Е.И.Дегтярева.

М.П.Конюхов. И.Ю.Клычкова // Сборник материалов научно-практической педиатрии». - Иваново, 2008. – С.10.

5. Баиндурашвили А.Г. Лечение паралитических деформаций нижних позвоночника и спинного мозга у детей младшего и дошкольного возраста / Травматология и ортопедия России. - 2008.- № 4 (50), приложение – С.13.

6. Баиндурашвили А.Г. Оценка причин развития рецидивов и вторичных деформаций стоп у детей с пороками развития позвоночника и спинного мозга люмбосакральной локализации / А.Г.Баиндурашвили, Е.И.Дегтярева.

М.П.Конюхов. И.Ю.Клычкова //Актуальные вопросы травматологии и травматологов–ортопедов России с международным участием – СПб, 2009.С. 168-171.

7. Лапкин, Ю.А. Нейродистрофическая артропатия у детей / Ю.А.Лапкин, М.П.Конюхов, Е.И.Дегтярева// Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - Санкт-Петербург, 2009.– С.97.

паралитическими деформациями стоп при последствиях спинномозговых грыж люмбосакральной локализации / Е.И.Дегтярева, А.Г.Баиндурашвили, М.П. Конюхов // Травматология и ортопедия России. - 2009.- № 2. – С.81-88.

9. Дегтярева, Е.И. Нейромышечные и сосудистые нарушения нижних диастематомиелии 1 типа люмбосакральной локализации / Е.И.Дегтярева, А.Г.Баиндурашвили, М.П. Конюхов // Травматология и ортопедия России. - 2009.- № 3. – С.45-49.