На правах рукописи
Самойлов Михаил Иванович
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ВИЧ-ИНФЕКЦИИ НА УРБАНИЗИРОВАННЫХ ТЕРРИТОРИЯХ
14.00.30 – эпидемиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».
доктор медицинских наук, профессор
Научный руководитель:
Скачков Михаил Васильевич член-корр. РАМН
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор, Брико Николай Иванович заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Савилов Евгений Дмитриевич
Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится « » октября 2007 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 при Федеральном государственном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» по адресу: 111123, Москва, ул.
Новогиреевская, 3а.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения науки научноЦентральный исследовательский институт эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» (Москва, ул. Новогиреевская, 3а).
Автореферат разослан « » сентября 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы Предупреждение дальнейшего распространения ВИЧ-инфекции рассматривается Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как важнейшая медико-биологическая и социально-экономическая проблема (В.В. Покровский, 2004). Эпидемия ВИЧ-инфекции остается очень динамичной, нарастающей и меняющейся по своему характеру. Фактически ни одна страна в мире не осталась незатронутой. С 2002 года наблюдается новый рост активности в борьбе с эпидемией.В Оренбургской области, несмотря на организованную систему профилактики, общее число впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекции среди жителей области выросло с 10 в 1998 году до 18232 случаев на 01.01.2007 года.
В.В. Покровский (2003) отмечает, что для передачи ВИЧ необходимо не только наличие источника инфекции и восприимчивого субъекта, но и возникновение особых условий, обеспечивающих эту передачу.
Биологическую основу эпидемического процесса ВИЧ-инфекции представляет паразитарная система, являющаяся составной частью экологического уровня иерархии эпидемического процесса (Б.Л. Черкасский, 2001).
Возрастающая антропогенная нагрузка на среду обитания человека делает актуальным предвидение негативных последствий её влияния на особенности эпидемического процесса инфекционных заболеваний (В.И. Покровский Б.Л. Черкасский, Ю.П. Солодовников, 1993). Под влиянием социальных изменений в человеческом обществе ускоряется эволюция инфекционных болезней, что позволяет говорить об эволюции эпидемического процесса (Б.Л. Черкасский, 2000).
Несмотря на прямую зависимость между уровнем техногенного загрязнения территории проживания и состоянием здоровья населения (Е.Д. Савилов 2001, 2002; В.М. Боев и соавт., 2003) не получило своего развития изучение особенностей эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в зависимости от экологической ситуации территории.
Распространение ВИЧ определяет необходимость поиска объяснения его успешного приспособления к циркуляции именно в современном человеческом сообществе (В.В. Покровский, 1996). Отсутствие данных об особенностях эпидемиологии ВИЧ-инфекции в зависимости от уровня техногенного загрязнения территории не позволяют в полной мере оценить комплекс факторов, регулирующих интенсивность эпидемического процесса ВИЧ-инфекции.
Определение воздействия поллютантов внешней среды на причинноследственные связи механизма развития эпидемического процесса ВИЧинфекции, позволит дать основу к выработке новых принципов профилактики ВИЧ-инфекции, а также соответствующих этим принципам методов и мероприятий, уточнить закономерности распространения болезни и на этой основе разработать дополнительные мероприятия по её профилактике.
Цель работы Выявить эпидемиологические особенности распространения ВИЧинфекции на урбанизированных территориях Оренбургской области, различных по уровню антропогенной нагрузки.
Задачи исследования 1. Сопоставить уровни заболеваемости ВИЧ-инфекцией и антропогенной нагрузки на территориях с техногенным загрязнением внешней среды.
2. Определить зависимость социально-экономического уровня развития территорий и распространенности ВИЧ-инфекции.
3. Оценить зависимость уровня заболеваемости ВИЧинфекцией от качества информационно-просветительской работы по профилактике ВИЧ-инфекции в исследуемых городах.
Научная новизна 1. На основании эпидемиологического анализа впервые представлена сравнительная характеристика эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на урбанизированных территориях с различным уровнем антропогенной нагрузки на среду обитания.
2. Доказано, что высокий суммарный уровень антропогенного воздействия на территории промышленного города сопряжен с высокой заболеваемостью ВИЧ-инфекцией.
3. Впервые рассчитаны величины относительного риска и атрибутивной фракции распространения ВИЧ-инфекции на территориях с различным уровнем техногенного загрязнения (города Новотроицк и Оренбург).
Практическая значимость работы По результатам исследования определены особенности развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территориях с различным уровнем техноантропогенной нагрузки на среду обитания. Разработана и предложена для Оренбургской области научная система профилактики ВИЧинфекции с учетом территориальных особенностей антропогенной нагрузки на среду обитания, которая может быть применена на других административных территориях РФ. Разработан макет анкет для экспертной оценки уровня информационно-просветительской работы и определения результатов информационно-просветительской работы.
Основные положения, выносимые на защиту:
На урбанизированных территориях Оренбургской области определены различные уровни распространения ВИЧинфекции при сходных экстенсивных характеристиках эпидемического процесса ВИЧ-инфекции.
территории и проводимая информационно-просветительская работа не оказывают влияния на интенсивность эпидемического процесса ВИЧ-инфекции.
Интенсивность распространения ВИЧ-инфекции сопряжена с уровнем техноантропогенной нагрузки на селитебную территорию.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье сберегающие технологии в образовании», Оренбург, 2003 г.
Областной межведомственной научно-практической профилактике ВИЧ», Оренбургская область, пос. Губерля, 4 – 5.
11. 2004 г.
Региональной научно-практической конференции «Здоровая образовательная среда – здоровый ребенок», Оренбург, 2004 г.
Всероссийской научно-практической конференции с эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней в России и странах ближнего зарубежья», Самара, 2006 г.
На областном совещании врачей эпидемиологов ЛПУ и ТУ Роспотребнадзора по Оренбургской области, врачейинфекционистов ЛПУ области вопросы инфекционной патологии и организации профилактики ВИЧинфекции», приказ Главного управления здравоохранения Оренбургской области и ТУ Роспотребнадзора по Оренбургской области №41/337 от 13/17 мая 2005 г., Оренбург, 30 июня 2005 г.
VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы военной и практической медицины», Оренбург, 23 – 24. 11. 2006 г.
Форуме, посвященном всемирному дню борьбы со СПИДом, Государственная медицинская академия, Оренбург, партнерство Оренбург, Россия – Элмхерст, Нью Йорк, общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, Всероссийской научно-практической конференции «Интеграция науки и образования как условия повышения качества подготовки специалистов», Оренбург, 6 – 8. 02. 2008 г.
10. Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии, современные эпидемиологические и неинфекционных заболеваний», Санкт-Петербург, 17-18.04. 2008.
Результаты исследований использованы: в работе врачей эпидемиологов ГУЗ «Оренбургский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (акт внедрения от 14 ноября 2006 г.), ГУЗ «Новотроицкий центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (акт внедрения от 28 ноября 2006 г.), ГУЗ «Орский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (акт внедрения от 28 ноября 2006 г.), ФГУ «Центры гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области» (акт внедрения от 17 ноября 2006 г.), отделений (групп) по профилактике ВИЧ в учреждениях здравоохранения (информационное письмо утверждено первым заместителем Министра здравоохранения Оренбургской области 21 ноября 2006 г. и первым заместителем руководителя «Управления Роспотребнадзора по Оренбургской области 16 ноября 2006 г. и 2 информационно-методических письма утверждены председателем совета по внедрению достижений медицинской науки в практику здравоохранения МЗ Оренбургской области 18 декабря года); в учебном процессе на кафедре эпидемиологии и инфекционный болезней Оренбургской государственной медицинской академии (акт внедрения от 18 ноября 2006 г.).
Личный вклад автора Автору принадлежит идея комплексного исследования экологических, гигиенических, социальных факторов и состояния здоровья населения, агропромышленного региона с развитой газохимической промышленностью, определены цели, задачи, объем, выбраны объекты и методы исследования, разработана концептуальная модель и методическая схема обеспечения исследования. Автор принимал личное участие в сборе исходных данных, статистической обработке материалов. Отдельные исследования (определение элементов и анализ в биосредах у детей) выполнены совместно со специалистами других организаций, за что автор выражает благодарность.
Автором лично проведен анализ эффективности систем управления природоохранной и профилактической деятельностью.
Участие автора в сборе материала для исследования 100%, в анализе и внедрении результатов - 100%.
Публикации По материалам выполненных исследований опубликовано 16 печатных работ, в том числе 4 в центральной печати.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 208 источника, из них 119 на русском и 89 – на иностранном языках. Диссертация иллюстрирована 52 рисунками, 36 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы Для проведения ретроспективного анализа заболеваемости ВИЧ-инфекцией были использованы данные ГУЗ «Оренбургский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», ГУЗ «Оренбургский областной клинический кожновенерологический диспансер» и ГУЗ областной наркологический диспансер» за период с 1996 по 2006 г.г. с оценкой интенсивности, структуры, пространственной характеристики, многолетней динамики заболеваемости и тенденции.
Выбор территории для исследования (г.г. Оренбург, Новотроицк, Сорочинск) был определен различием городов по уровню антропогенной нагрузки на селитебную территорию. В г. Новотроицке суммарное воздействие комплекса аэрогенных факторов на население в 1,3 раза выше, чем в г. Оренбурге. Индекс загрязнения г. Новотроицка превышает допустимый уровень в 1,7 раза (В.М. Боев с соавт., 2003). Отсутствие техногенного воздействия на селитебные территории города Сорочинска дало основание использовать эту территорию в качестве контроля.
Для определения социально-экономического рейтинга городов были использованы данные Управления статистики по Оренбургской области Госкомстата РФ за период 1998 - 2005 г.г., характеризующие уровень благосостояния населения и показатели, косвенно отображающие уровень социальной стабильности общества территории.
Оценка качества санитарно-просветительской работы по профилактике ВИЧ-инфекции проведена на основании анализа результатов анонимного анкетирования населения, подпадающего под категорию «уязвимые контингенты» (лица в возрасте от 15 до 35 лет). В анкетировании приняли участие 1840 респондентов. Для их опроса были составлены анкеты, содержащие блоки вопросов, которые позволили определить уровень информированности респондента о заболевании и причинах заражения, мнение о собственном риске заражения, представление респондента об отношении общества и «власти» к проблеме распространения ВИЧ-инфекции.
Кроме того, проведено анонимное анкетирование 460 лиц, привлеченных к информационно-просветительской работе (ИПР) по вопросам ВИЧ-инфекции Анкетирование учителей общеобразовательных школ проводилось по оригинальным анкетам, включающим общие сведения о респонденте, блок вопросов, позволяющих определить самооценку уровня подготовки по вопросам ВИЧ-инфекции и уровня организации проведения ИПР, а также задачи, которые ставит перед собой респондент в информационнопросветительской работе.
Проведен сопряженный анализ заболеваемости ВИЧ-инфекцией с социально-экономическим рейтингом территорий проживания, нагрузкой ксенобиотиками на среду обитания и результатами санитарнопросветительской работы по профилактике ВИЧ-инфекции.
Оценка полноты регистрации случаев отравления психоактивными веществами проведена на основании сплошной выверки журналов для регистрации вызовов бригад СМП ММУЗ «Сорочинская центральная районная больница», ММУЗ «Городская больница №1 г. Новотроицка», ММУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Оренбурга».
Полученные данные статистически обработаны с использованием компьютерных программ Microsoft Excel 2000 и Stadia, с расчетом среднего арифметического (m) и достоверности различий () с использованием критерия Фишера (F), параметрического критерия Стьюдента (t) и непараметрического критерия корреляции Спирмена (r). Стандартизация показателей инцидентности проведена прямым методом.
Учитывая, что доминирующая доля вновь выявленных ВИЧинфицированных (90,2%) проживает на урбанизированных территориях, впервые проведен сопряженный анализ заболеваемости ВИЧ-инфекцией населения городов Оренбургской области с уровнем техногенного загрязнения.
Было установлено, что наиболее высокий многолетний средний показатель первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией (167,33 ± 42,087 на 100 тыс.) за период 1999-2005 г.г. определен в городе с наиболее высоким уровнем техногенного загрязнения (г. Новотроицк).
В городе со средним уровнем техногенного загрязнения (г. Оренбург) определена средняя величина многолетнего среднего уровня первичной заболеваемости (116,44 ± 32,775). В г. Сорочинске, где уровень антропогенного воздействия определен как низкий, установлена наиболее низкая величина показателя многолетнего среднего уровня первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией (16,62 ± 3,565).
Рис. 1. Многолетний средний уровень инцидентности ВИЧ-инфекции населения, проживающего в городах выбранных для исследования (1998 годы).
Различия величин показателей по критерию Стьюдента для парных данных достоверны: для городов Новотроицка и Сорочинска = 0,0101, для Оренбурга и Сорочинска = 0,0161 и эпидемиологически выражены, что свидетельствует о различной активности действия факторов риска (рис. 1).
Разница долей показателя в городах Новотроицке и Сорочинске составила 90,4% при t = 5,14286, Оренбурге и Сорочинске – 86,2% при t = 2,64246.
Рис. 2. Динамика показателя инцидентности ВИЧ-инфекции в городах Новотроицке, Оренбурге и Сорочинске за период 1998 - 2005 годы на 100 тыс.
населения.
Различная активность действия факторов риска на динамику эпидемического процесса ВИЧ-инфекции подтверждается различием величин показателя скорости линейной тенденции, величина которой для г. Новотроицка больше, чем для г. Оренбурга, в 4,3 раза и в 5,6 раза, чем для г. Сорочинска (рис.2).
При незначительном количестве впервые выявленных ВИЧинфицированных, самостоятельно обратившихся для обследования на ВИЧ (за весь период развития эпидемии в территориях их доля составила: г.
Новотроицк – 0,7%, г. Оренбург – 0,9%, г. Сорочинск – 0,4%) была проведена сравнительная характеристика результатов скрининга населения на Ат к ВИЧ.
Средний многолетний показатель инцидентности ВИЧинфекции (за весь период развития эпидпроцесса) Рис. 3. Распределение показателей среднего многолетнего уровня инцидентности ВИЧ-инфекции и охвата населения обследованием на ВИЧ за период 1998 - 2005 годы в исследуемых территориях.
При сравнении числа обследованных на ВИЧ пациентов, подпадающих под категории «уязвимые контингенты», в исследуемых территориях различий не установлено. Величина показателя Фишера (F) для городов Новотроицк и Оренбург составила 1,095 при р = 0,4537; Новотроицк и Сорочинск F = 1,545 при = 0,2894; Оренбург и Сорочинск F = 1,41 при = 0,3301. По всем исследуемым территориям установлена взаимозависимость числа обследованных на ВИЧ, подпадающих под категории «уязвимые контингенты» и числа лиц трудоспособной возрастной группы, проживающих на данной территории. Критерий Спирмана (r) для города Новотроицка r = 0,7381 при = 0,0222; г. Оренбурга r = 0,631 при = 0,0486; г. Сорочинска r = 0,6667 при = 0,0383. Было определено, что уровень заболеваемости населения исследуемых территорий не зависит от количества скрининговых обследований населения по ВИЧ-инфекции (рис. 3).
Действие фактора риска не влияет на структуру ВИЧ-инфицированных по причинам их заражения и по превалирующим возрастным группам, вовлеченным в процесс распространения ВИЧ (таб.1).
Экстенсивные показатели эпидемического процесса ВИЧ-инфекции Независимо от уровня техногенного загрязнения селитебной территории, по всем городам определено сходство структуры числа впервые выявленных ВИЧ-инфицированных по основным причинам заражения и доминирующей возрастной группе пораженных ВИЧ: для городов Новотроицка и Оренбурга = 0,4584; Новотроицка и Сорочинска = 0,3778;
Оренбурга и Сорочинска = 0,3393 (таб. 1).
Города, включенные в исследования, достоверно не различаются по возрастному и половому составу населения (таб. 2).
Структура населения по основным возрастным группам по многолетнему среднему уровню за период 1998-2005 годы.
Территории Для городов Новотроицк и Оренбург величина F (критерий Фишера) = 0,8395 при = 0,4564; Новотроицк и Сорочинск F = 1,139 при = 0,4675;
Оренбург и Сорочинск F = 1,357 при = 0,4241.
Соотношение числа мужчин и женщин, проживающих в городах составляет: Оренбург – 1:1,1; Новотроицк – 1:1; Сорочинск – 1:1,1.
В течение последних лет (с момента переписи населения) миграционные процессы (таб. 3), затрагивающие исследуемые территории, не оказали существенного влияния на численность населения.
Коэффициенты миграционного прироста (+), снижения (-) При сходстве структуры населения, исследуемые города различаются по уровню социально-экономического развития. По совокупности социально-экономических показателей для г. Новотроицка определен первый ранг, Оренбурга – второй и для г. Сорочинска – третий.
Было установлено, что уровень и динамика показателя, характеризующего величину реальных доходов, не оказывает влияния на интенсивность эпидемического процесса распространения ВИЧ. Взаимозависимость величин среднемесячной начисленной заработной платы и инцидентности ВИЧинфекции за исследуемый период установлена только в г. Сорочинске ( = 0,0029) при отсутствии подобной зависимости показателей в г. Новотроицке ( = 0,4656) и в Оренбурге ( = 0,4316). Косвенно подтверждает отсутствие взаимозависимости величины реального дохода и риска заболевания отсутствие статистической связи показателя оборота розничной торговли на душу населения и инцидентности ВИЧ-инфекции в г. Новотроицке – = 0, и в Оренбурге – = 0,2234.
Последствие экономической реформы изменили образ жизни людей, их модель поведения. Смягчить эти последствия призваны социальные программы, исполнение которых зависит перспективы развития производственного сектора как основного источника финансирования.
Оценка стабильности и развития производственного сектора проведена по объёму инвестиций, направленных в основной капитал, в пересчете на одного проживающего на данной территории. Однако взаимозависимости объема инвестиций в основной капитал на душу населения за период 1999 - годы и инцидентности ВИЧ-инфекции по исследуемым территориям выявить не удалось (г. Новотроицк – = 0,0951, Оренбург – = 0,4771 и г. Сорочинск – = 0,4771).
Отмечено, что ранговое распределение городов по совокупности социально-экономических показателей не совпадает с ранговым инцидентности ВИЧ-инфекции (рис.4).
Рейтинг территории по социально-экономическим Рейтинг территорий по среднему многолетнему показателю Рис. 4. Рейтинг территории по социально-экономическим показателям и среднего многолетнего показателя инцидентности ВИЧ-инфекции за период 1999 - 2005 годы.
«