«11 Секция 11 Социология медицины Секция 11. Социология медицины Андриянова Е. А., Чернышкова Е. В., Саратов Статус медицинских практик в пролонгировании активного образа жизни пожилых людей Аннотация Результаты ...»

IV Очередной Всероссийский социологический конгресс

Социология и общество:

глобальные вызовы и региональное развитие

11

Секция 11

Социология

медицины

Секция 11. Социология медицины

Андриянова Е. А., Чернышкова Е. В., Саратов

Статус медицинских практик

в пролонгировании активного образа жизни

пожилых людей

Аннотация Результаты социологического исследования статуса медицинских практик в пролонгировании активного образа жизни пожилых людей выявили факторы, ограничивающие их реализацию: низкая медицинская активность пожилого населения; недостаточная мотивация медицинского персонала; формализованный характер исполнения государственных программ; нехватка квалифицированных кадров.

Ключевые слова: пожилой возраст, активный образ жизни, медицинские практики Спецификой социально-демографической структуры современного Российского общества является тенденция постарения населения, что определяет необходимость пролонгирования активного образа жизни представителей старшей возрастной группы. Экономическая и социальная активность в позднем возрасте в значительной мере связаны с состоянием здоровья пожилых людей, а, следовательно, невозможны без включенности медицинских практик в процесс продления активного образа жизни геронтологической группы.

Результаты проведенного в 2010 г. полуструктурированного экспертного интервью с врачами лечебно-профилактических учреждений г.

Саратова, занятыми в работе с пожилыми людьми (N=15), позволили опреN=15), =15), делить особенности позиционирования врачей в отношении медицинских практик пролонгирования активного образа жизни пожилых людей.

Активный образ жизни в пожилом возрасте в представлении экспертов, включает профессионально-трудовую активность и активность в сфере социальных интеракций. Причем ключевым условием успешной реализации этих видов активности является поддержание здоровья пожилых людей. Современный этап развития медицины характеризуется наличием значительного потенциала знаний и опыта минимизации последствий старения организма. Медицинские практики поддержания здоровья в позднем возрасте включают медикаментозное лечение, реабилитационСекция 11. Социология медицины ные мероприятия, восстановительно-оздоровительные мероприятия, психотерапевтическую помощь. Несмотря на тот факт, что лидирующая роль в реализации этих основных принципов активного образа жизни принадлежит самому человеку, экспертами подчеркивается важность врачебного контроля в практиках сохранения здоровья, поддержании двигательной, когнитивной и интеллектуальной активности, необходимых для активного образа жизни в пожилом возрасте.

В вопросах продления активности пожилых людей в рамках медицинской парадигмы важное место занимает профилактика заболеваний.

Как указывает Н. Василенко, повышение уровня физической и социальной активности представителей старшего поколения возможно только при переносе акцента на профилактику заболеваний и геропрофилактику в целом, государственный протекторат программ, касающихся здоровья и социальных аспектов жизни старшего поколения, при повышении уровня здоровья и физического состояния самых широких масс населения, при изменении менталитета и целевых установок и взглядов на ценность собственного здоровья [1, с. 110].

Принятие правительством программы диспансеризации представителей старшей возрастной группы, направленной на выявление заболеваний пожилых людей с профилактической целью, положительно оценена экспертами. Однако, в целом, реализация этой федеральной программы на местах сильно формализована. Немаловажным фактором, препятствующим полноценному проведению профилактических медицинских осмотров, является недостаточная медицинская активность неработающего пожилого населения. Эта категория пожилых людей не ориентирована на обращение к врачу для проведения превентивных или оздоровительных мероприятий, а врачебная помощь является необходимой только в случае обострений заболеваний. Причинами, влияющими на низкую медицинскую активность пожилых людей, являются укоренившийся негативный стереотип «вечно болеющего» пожилого человека, обременяющего врача частыми жалобами;

наличие собственного опыта профилактики хронических заболеваний.

Для предупреждения развития низкой медицинской активности пожилого населения необходим ряд мероприятий, развивающих культуру здоровья с самого молодого возраста.

С точки зрения респондентов, диспансеризация, в большинстве случаев, рассчитана на людей трудоспособного возраста. Основным мотивом поддержания здоровья и предупреждения заболеваний у работающих пожилых людей является страх потерять работу и конкуренция с более молодыми коллегами.

Еще одним препятствием успешного выполнения данной программы является низкая мотивация врачей, детерминированная высокой загруженностью и низкой оплатой туда.

Причиной несогласованности между декларируемыми мероприятиями и их реализацией может служить так называемое «сферное» отношение к осмыслению самой сущности социальной политики [2], проводимой в отношении пожилых людей. Это приводит к преуменьшению социальных Секция 11. Социология медицины функций государства, в том числе снижению его влияния и ответственности за протекание социальных процессов в обществе, состояние и развитие человеческого потенциала, а также за рост благосостояния и уровня жизни.

И как результат – смещение приоритетов государственной деятельности и бессистемность в работе социальных программ.

Как отмечают наши респонденты, современная медицина обладает значительным количеством практик поддержания здоровья для пролонгирования активности представителей позднего возраста: лечебная физкультура, иглорефлексотерапия, ароматерапия, внушение, водные процедуры, фитнесс, мемуаротерапия, кинезотерапия, физиотерапия, массаж и пр.

Однако, большинство из них доступно только для ограниченного числа пожилых людей, так как их комплексное использование возможно лишь в специализированных госпиталях, лечебницах или в поликлиниках по назначению врача-специалиста. Количество существовавших ранее групп здоровья значительно сократилось, их функционирование полностью зависит от инициативы немногочисленных энтузиастов. Альтернативой группам здоровья могут выступать фитнесс-клубы, но использование таких ресурсов ограничено низким финансовым положением представителей старшей возрастной группы.

Традиционные медицинские практики в основном направлены на купирование соматических заболеваний, возникающих в пожилом возрасте. Определение нарушений психологического статуса пожилого человека и врачебный контроль не является приоритетной задачей специалистов лечебно-профилактических учреждений. По мнению экспертов, депрессия, распространенная среди людей старшего возраста может препятствовать активному образу жизни. Соматогенная депрессия, связанная и обусловленная наличием заболеваний, свойственных пожилому возрасту, или психогенная депрессия, связанная с потерей работы и/или сокращеили нием социальных контактов, в равной степени нуждаются во врачебном контроле. Решением этого вопроса могут заниматься врачи общей практики, терапевты поликлиник, но совместно с психологами и психотерапевтами, а в очень тяжелых случаях – с психиатрами.

В российском обществе укоренился стереотип старости как периода дисфункциональности. С точки зрения И. Григорьевой [3], в современном обществе, успехи медицины и ее развитие как социально-политического института, требующего огромных ресурсов, начинают анализироваться с точки зрения эффективности использования этих ресурсов для улучшения здоровья человека. Доказывается, что однофакторная детерминация болезней является ошибочной даже в случае инфекционных заболеваний, а в случае хронических – тем более. Выясняется, что адаптивные возможности человека чрезвычайно велики, если смена среды или типа взаимодействия со средой происходит не слишком быстро. При этом медицинская помощь может наносить людям ущерб, связанный с некомпетентностью врачей, сложностью и многообразием медицинской техники.

Действительно, по единодушному признанию экспертов, большинство отечественных медицинских работников плохо знакомо с особенностями стареющего организма. Минимизацией пробелов в знаниях методов лечения возрастных пациентов занимаются энтузиасты, то есть работники геронтологических центров, кафедр геронтологии и гериатрии. Так как рост количества специализированных врачей и увеличение требований к медико-социальным стандартам сегодня едва успевает за демографическим старением населения, перспективным может быть официальное признание и введение специальности «Геронтология. Гериатрия»

в Государственный образовательный стандарт.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что, несмотря на наличие значительного потенциала медицины для поддержания здоровья в контексте пролонгирования активного образа жизни пожилых людей, реализация существующих практик ограничена следующими факторами: 1) низкой медицинской активностью пожилого населения; 2) недостаточной мотивацией персонала городских лечебно-профилактических учреждений; 3) формализованным характером исполнения государственных программ по выявлению и профилактике заболеваний;

4) низкой доступностью комплекса медицинских практик; 5) нехваткой квалифицированных кадров по работе с пожилыми людьми.

Библиографический список 1. Василенко Н.Ю. Социальная геронтология. Владивосток, 2003.

2. Константинова Л. Модель социального государства // Человеческие ресурсы. 1998. № 3. С. 8-10.

3. Григорьева И.А. Приоритеты социальной политики: пожилые люди // Журнал социологии и социальной антропологии. 2005. Т. VIII. № 3. С.

131-145.

Антонова Н. Л., Екатеринбург Здоровье в оценках родителей и детей Аннотация В работе, опираясь на результаты эмпирического исследования, рассматривается здоровье в оценках дошкольников и их родителей. Основное внимание уделено механизмам заботы о здоровье, которые использует семья Ключевые слова: здоровье, механизмы заботы о здоровье, болезнь Здоровье индивида, социальных групп становится предметом особого социологического осмысления. Социологическая концептуализация понятия здоровья затрагивает такие его аспекты как социальная обусловленность, место в структуре ценностей, факторы, способствующие формированию и развитию, а также практики индивидов и групп, ориентированные на сохранение и поддержание здоровья, включенные в образ жизни.

В поле нашего исследовательского интереса – оценка здоровья родителями и детьми дошкольного возраста. Состояние здоровья детей вызывает сегодня наибольшие опасения. За последние десятилетия показатели здоровья ухудшаются: четырехлетние дети имеют до трех нарушений, а к возрасту 6 лет их становится 4–5 (С. Забрамная, И. Левченко).

Снижается численность детей I группы здоровья и увеличивается число детей II и III групп (М.П. Асташина, Е.И. Кривицкая).

Наше исследование было проведено весной 2012 года в г. Екатеринбурге. В ходе исследования мы опросили родителей дошкольников (N=120) и провели беседы с детьми подготовительных групп двух дошкольных образовательных учреждений (МДОУ №587, МДОУ №48).

Обратимся к анализу полученных результатов. Мы предложили родителям и детям охарактеризовать понятие здоровье. Родители дошкольников демонстрируют достаточно узкий взгляд. Около половины опрошенных связали здоровье с отличным (хорошим) самочувствием, другая половина интерпретировала здоровье через понятие противоположное здоровью, т. е. как отсутствие болезни. Один из респондентов так сформулировал свое понимание: «Здоровье — это когда хочется жить». В данном случае здоровье можно охарактеризовать как источник самореализации и самоутверждения, как инструмент активной деятельности индивида в его повседневной жизни.

Работа выполнена при поддержке гранта РГНФ № 11-13-66007 а/у.

Беседы с детьми показали, что здоровье для них — это, прежде всего, отсутствие болезней: «Здоровье — это когда человек не кашляет, не чихает и температура хорошая». Такая позиция, на наш взгляд, формируется, прежде всего, в семье, именно она становится основой традиционного взгляда на здоровье. По мнению родителей, фразы: «Одевайся тепло, иначе заболеешь», «Не пей холодное, иначе заболеешь» и т. п. является базовыми в процессе формирования представлений детей о здоровьесберегающих практиках. Вместе с тем, несколько детей одного из дошкольных образовательных учреждений высказали идею, в русле которой состояние здоровья становится фундаментом настроения: «...Здоровье — это когда человек веселый и радостный...». Можно предположить, что здоровый индивид обладает позитивным настроем, ему комфортно в данном состоянии, чего нельзя сказать об индивиде, который болеет: «Когда болеешь, тебе грустно...».

Вопрос поддержания здоровья, здорового образа жизни выступает одним из приоритетным в структуре актуальных проблем повседневной жизнедеятельности родительской общности. К числу основных механизмов заботы о здоровье родители отнесли: прием витаминов (60%), занятия спортом (45%), прогулки на свежем воздухе (40%), рациональное регулярное питание (34%), посещение врачей при признаках заболевания (31%) (см. таблицу 1).

Здесь и далее сумма ответов превышает 100%, поскольку респондентам можно было выбрать несколько вариантов ответа.

Наибольшая часть родителей использует пассивный инструмент профилактической направленности – прием витаминов. Следует отметить, что он не требует значительных усилий и действий со стороны индивиды, этот способ достаточно прост в использовании: приобретение витаминов и регулярное их принятие. Единственный ресурс, который нужен - небольшие финансовые средства. Для занятий спортом и прогулок на свежем воздухе требуется уже время, которым не все сегодня располагают в том количестве, которое необходимо для его использования. Вместе с тем, данные инструменты занимают лидирующие позиции в структуре механизмов заботы о здоровье.

Что касается рационального регулярного питания, то оно способствует развитию и жизнедеятельности человеческого организма, улучшению здоровья и профилактике заболеваний. Только каждый третий родитель отметил, что использует этот инструмент в своей повседневной практике. Высокая занятость, увеличивающиеся нагрузки на организм человека, возрастающий темп жизни становятся препятствием для рационального регулярного питания. Чашка кофе утром, обед «на ходу» и обильный плотный ужин поздним вечером – это, пожалуй, образец режима и структуры питания современного работающего индивида. Посещение врачей как инструмент заботы о здоровье также может стать проблематичным. Это связано скорее с организацией приема и доступностью медицинской помощи в поликлинических учреждениях, включенных в систему обязательного медицинского страхования. Об этом свидетельствуют результаты наших исследований, проведенных в 2004гг. Так, среди основных проблем пациенты г. Екатеринбурга отмечают:

трудности с получением талона на прием и очереди к врачу и при получении процедур, обследовании. Отсюда, вполне разумным выглядит желание индивида обратиться к практикам самолечения (Л.С. Шилова), либо вообще отказаться от лечения по принципу «само пройдет».

Остановимся на тех позициях, которые получили наименьшую долю выборов. Избегание стрессов, позитивный настрой, к сожалению, выбрали лишь 3% родителей. Здоровье как комплексное понятие включает и психологическое благополучие. Возможно современная жизнь настолько насыщена стрессовыми ситуациями, что их избежание становится практически невозможным. Посещение бани и сауны, на которых остановили выбор 2% респондентов, свидетельствует скорее о специфичности данного инструмента, характерного скорее для пожилых и старых людей, нежели для молодых родителей, средний возраст которых в нашем исследовании составил 29 лет.

Ресурсы времени и средств, необходимые для заботы о здоровье, становятся главными при выборе тех или иных механизмов. В нашем исследовании мы предложили родителям дошкольников определить какой из ресурсов станет играть первостепенную роль (см. таблицу 2).

Ресурсы, необходимые для заботы о здоровье, % к числу опрошенных Более половины опрошенных родителей полагают, что забота о здоровье требует вливания значительных финансовых ресурсов и времени.

При этом, доля отдавших приоритет деньгам чуть превышает долю тех, кто полагает, что временные затраты превышают материальные. Практически каждый пятый отметил, что при заботе о здоровье не требуется больших капиталовложений и времени. Мы полагаем, что именно последняя позиция выступает наиболее рациональной в том смысле, что реальные действия людей становятся действующими инструментами заботы. Жалобы на необходимость денег и средств скорее характерны для тех родителей, которые просто не желают проявлять активную заботу, аргументируя свой отказ именно отсутствием данных ресурсов.

Обращаясь к вопросу заботы о собственном здоровье и здоровье детей, мы выяснили, что все опрошенные родители заботятся о здоровье ребенка, и лишь третья часть – проявляет заботу о собственном здоровье.

Основными инструментами заботы о здоровье ребенка со стороны родителей по результатам бесед с детьми стали: принятие витаминов, рациональное питание, а также измерение температуры, полоскание горла и прием лекарственных средств в случае заболевания. Вместе с тем, опираясь на результаты, полученные в ходе бесед с детьми, родительская общность зачастую нарушает режим дня ребенка в выходные и праздничные дни. Дети отмечают, что «… в выходные я ложусь поздно спать», «…играю на компьютере долго…», «… смотрю допоздна телевизор». Кроме того, родители нарушают и режим питания ребенка: «… мама покупает мне чипсы и кокаколу», «…мы ходим в «Мегу» (торговый центр) и едим там в кафе картошку фри…». Небольшая часть дошкольников отметила прогулки на свежем воздухе с родителями «… зимой ездим в лес, катаемся на «бубликах»…». Следует отметить, что режим дня, который поддерживается в течение рабочей недели в дошкольных образовательных учреждениях, нарушается в семье.

Это базовое противоречие, которое становится барьером формирования здоровьесберегающих практик дошкольников.

Таким образом, здоровье, выступая терминальной смысложизненной ценностью, для дошкольников и их родителей предстает прежде всего как отсутствие болезней. При этом базовым механизмом заботы о нем является пассивный традиционный инструмент профилактического толка – принятие витаминов. Активные действия, направленные на поддержание и развитие здоровья, применяет лишь незначительная часть опрошенных.

Родительская общность полагает, что забота о здоровье требует значительных финансовых и временных затрат, что служит скорее оправданием отсутствия целостной комплексной системы заботы о здоровье на уровне семьи.

Барковская А. Ю., Волгоград.

Тело человека в социологическом измерении Аннотация Аннотация: В статье рассматривается возможность Ключевые слова: тело, телесность, социология тела, социология медицины На современном этапе развития, возросшая роль теории в отечественной социологии медицины, свидетельствует о попытке социологов медицины укрепить связь с общей социологией. Одной из возможностей укрепления этой связи является экспликация взаимосвязи социологии медицины и социологических теорий среднего уровня: социологии семьи, социологии образования, гендерной социологии, геронтосоциологии, этносоциологии, предпринятая, Варгиной С.А. [1].

Нам кажется оправданным рассмотреть взаимосвязь социологии медицины и социологии тела. Точки сопряжения представляются достаточно очевидными. В предисловии к коллективной монографии1, опубликованной в журнале Международной социологической ассоциации «Current Sociology» Р. Чиприани2 подчеркивал, что никакое действие человека немыслимо и невозможно, если нет тела, исполняющего это действие [2]. Поэтому и никакая социология, занимающаяся поведением людей, не может не исследовать роль и возможности тела и проявления телесности, характеризующей социальные качества человеческого тела.

Все большее количество исследователей отмечают не только изменение человеческой телесности в современном мире, ее уклон к искусственности и рост необходимости техногенного вмешательства для сохранения здоровья и жизни человека, но и наличие трансформаций на интеллектуально-эмоциональном уровне, что позволяет говорить о процессе формирования биотехносоциального существа в человеческом облике [3].

«Current Sociology», март 2005 г., 381 с. – номер журнала в форме коллективной монографии целиком посвящен проблеме «Устройство тела (Bodily Order). Разум, эмоции и социальная память».

Профессор социологии римского университета, президент Итальянской социологической ассоциации.

С ухудшением здоровья населения в мире начался еще один пока не замечаемый социологией процесс — увеличение случаев замены деградирующих человеческих органов искусственными, интеграция человека с техносферой и техникой в самом широком смысле этого слова. Среди искусственных заменителей — зубы, кожа, слуховые аппараты, глазные хрусталики, сосуды, почки, сердце, легкие, кровь и т. п. Можно отметить также все нарастающее вторжение искусственных тел и приборов в человеческий организм не только по медицинским показаниям, но и по социальным соображениям: силиконовые наполнители, которые используются как женщинами, так и мужчинами, вшивание в ткань лица золотых нитей с целью омоложения и т. п.

Известный американский социолог Фрэнсис Фукуяма в своей книге «Наше постчеловеческое будущее» описывает четыре возможных пути биологического формирования постбиосферного существа [4]. Речь идет об использовании знаний о мозге и биологических основах человеческого поведения, нейрофармакологии в манипулировании эмоциями и поведением, о продлении человеческой жизни, развитии генной инженерии для всевозможных телесных изменений.

Социологии медицины необходима информация, которую может предоставить социология тела. С другой стороны, изучение тела социологами не может не включать медицинскую составляющую. Современная подготовка социологов медицины в России осуществляется, в основном, на базе высшего медицинского образования, тогда как социологи, представляющие другие направления, специальными медицинскими знаниями не обладают. Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных социологии тела, это направление пока остается на периферии гуманитарных наук. Это направление отличается разнообразием концепций при относительно небольшом количестве эмпирических исследований.

Учитывая взросший интерес к проблематике, мы полагаем, что необходимо переходить от описательных характеристик тела к количественным измерениям проявлений «телесного сознания» и поведения людей, что вполне уместно в категориальном поле социологии медицины.

Рассмотрим возникновение и развитие социологии тела и дискурса телесности на западе и в России.

В последние два десятилетия проблематика тела и телесности в России актуализируется и становится предметом гуманитарных наук – культурологии, антропологии, философии, не являются исключением и социальные науки. «Социология - это исследование человека, но не его телесного, душевного, а его социального существа, стало быть, телесного и душевного лишь постольку, поскольку оно обусловливает социальное», - писал один из основоположников немецкой классической социологии Ф.Теннис [5, с.207].

В середине 1980-х годов американский социолог Дж. Тернер утверждал, что самый серьезный дефект современной социологической теории – игнорирование тела [6]. На Западе возрастает поток исследований, посвященных мужскому и женскому телу, телу как опыту и символу, расСекция 11. Социология медицины члененным телам, анорексичным и атлетическим телам, анатомированным телам, телам святых и грешников. Закономерным итогом становится появление в начале 1990-х годов особой научной дисциплины - социологии тела, изучающей тело человека в контексте социального взаимодействия, истории и культуры. Важной вехой в ее институционализации явилось основание в Великобритании в 1995 году журнала «Body and society», ставшего общим форумом для историков и социологов. Об истории телесной чистоплотности, танцев, тренировки, татуировки и жестикуляции написано немало трудов. Хотя история телесности вышла из недр истории медицины, историки искусства и литературы вместе с антропологами и социологами оказались вовлечены в своеобразный «поворот к телесности».

Появление социологии человеческого тела связано с отказом от картезианского дуализма, разделявшего тело и разум, и приведшего к возникновению научного подхода, в рамках которого все интеллектуальные, духовные и эмоциональные события рассматривались либо отдельно от биохимических изменений в человеческом теле, либо как проявления последних. Но люди не состоят из двух отдельных компонентов (разума и тела), они обладают телесностью, которая определяется не как биологический организм, а как культурно-исторический и семиотический феномен, т. е. определенный модус тела, своеобразный текст. Тело, прошедшее социализацию, перестает быть просто физическим телом, о нем нужно говорить как о социальной телесности. Отметим ряд авторов рассматривающих тело и телесность в работах, посвященных социализации тела: М. Фуко, М. Бахтин, П. Бергер, Т. Лукман, Д.В. Михель, А. Щюц, П.В. Романов, Е.Р. Ярская-Смирнова, исследования телесной организации человека в структуре социального пространства представлены работами М. Мосса, М. Дуглас, Б. Тернера.

Социологи до недавнего времени отрицали важность генетических, физических и индивидуально-психологических факторов в социальной жизни людей [7], социология тела, изучая измерения, институты и режимы тела призвана устранить этот недостаток.

Телесное измерение существования людей оказалось в центре внимания социологов благодаря повышенному вниманию социальных индивидов к внешнему виду, что ведет к большей экстернализации и коммуникативности тела. Возрастает внимание, уделяемое людьми адаптации тела к ряду потребностей, для достижения определенных целей: убедить, помочь, очаровать, пообщаться и т. д. Формы и цели этой экстернализации или «представления во вне» тела зависят от конкретных социальных условий, соответствуют социальному запросу (работодателя, избирателя, спонсора, брачного партнера и т. п.). В консумеристской культуре контроль над телом является весьма важным. Он осуществляется ради успешной репрезентации «Я». Значение приобрела и коммерциализация тела, в настоящее время тело подвержено большему использованию, чем в прошлом.

Современный канон предполагает пластичность человеческого тела, возможность изменить его по воле человека, например посредством пластической хирургии или фармакологических препаратов, более того, старение является главным врагом позитивного социального имиджа.

Восприятие, трактовка и оценка человеком своего тела, осознание его места и значимости в культурно-историческом пространстве и времени; исследование особенностей телесной культуры различных социальных, гендерных групп, субкультур, с выявлением устойчивых стереотипов в сфере «телесного сознания»; определение места физического благополучия, здорового тела в иерархии личной и общественной системы ценностей — все эти характеристики, от аксиологических ориентаций, установок, представлений до реальной практики их осуществления, образуют исследовательскую перспективу в социологии медицины.

Объем научных исследований может быть значительно расширен на основе всестороннего медико-социологического анализа общественных явлений, определяющих феномен телесности; изучения влияния телесной инаковости отдельных социальных групп (например, телесный опыт тучных людей или инвалидов) на социальный образ здоровья и болезни;

исследования социальных предпосылок и последствий медицинского вмешательства по социальным соображениям и т. п. Социология медицины может и должна выполнять функцию научной поддержки социологии тела, используя свои преимущества в сфере специальных медицинских исследований.

Библиографический список 1. Варгина С. А. Взаимосвязь социологии медицины и социологических теорий среднего уровня. (На материале инициативных социологических исследований в стоматологии). Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.02.05 – Социология медицины. – Волгоград, 2012 г. 48 с.

2. Романовский Н.В. Тело человека - новые горизонты социального познания? // Социологические исследования. 2006. № 4. С. 16-25.

3. Демиденко Э. С. Обострение противоречивости биосоциальной природы человека в техногенном обществе. Труды членов РФО, выпуск 11. Открытая библиотека научных сборников по гуманитарным дисциплинам URL: Utopya.spb.ru (Дата обращения: 14.06.2012).

4. Фукуяма Ф. Наше постчеловеческое будущее. Последствия биотехнологической революции. - М.: АСТ, Люкс, 2004. - 352 с.

5. Теннис Ф. Общность и общество // Социологический журнал. 1998.

6. Тернер Дж. Структура социологической теории. - М.: Прогресс, 1985.

7. Тернер Бр. Современные направления развития теории тела:

Антропология и тело. Тайная история тела в социальной теории // Тезис. - 1994. - вып. 6.

Бударин Г. Ю., Москва Приз Е. В., Ростов-на-Дону Необходимость социологической экспертизы в сфере медицинского права Аннотация Права пациентов и права медицинских работников представляют собой целостную систему. Социологическая экспертиза дает объективную информацию для разработки стратегии правовой защиты пациентов и медицинских работников как защиты социальной.

Ключевые слова: социологическая экспертиза, права пациентов, права медицинских работников, закон, социальная защита Современная ситуация в отечественном здравоохранении требует разработки целостной системы нормативного регулирования. Это должно, прежде всего, сказаться на улучшении качества медицинского обслуживания населения. Поэтому в последние годы идет интенсивная работа над усовершенствованием прежних и разработкой новых законов в сфере здравоохранения. После ожесточенных споров был принят Закон РФ «Об обращении лекарственных средств» (2010), также не без труда в ноябре 2010 г. был введен в действие Закон РФ «Об обязательном медицинском страховании». Особенно страстную полемику вызвал проект Закона РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», призванного прийти на смену устаревшим «Основам Законодательства РФ об охране здоровья граждан», действовавшим с 1993 года. Лейтмотивом законотворческой деятельности в данном направлении выступает защита прав пациентов на качественную медицинскую помощь. Но, во-первых, всегда в обществе существует группа людей, которые не считают принятые законы отвечающим этой принципиальной цели. А, во-вторых, многие положения этих законов остаются невостребованными или не выполняются. Причина – в недостаточной проработанности социальной базы этих документов. Основоположник отечественной социологии медицины академик А.В.Решетников пишет: «Правовое регулирование отношений, возникающих при оказании медицинской помощи, требует предварительного решения ряда теоретических вопросов… Важно подчеркнуть, что в данном случае социологов медицины правовые нормы как таковые не интересуют.

Речь идет о тех медико-этических принципах, которые они закладывают в отношения между субъектами, возникающими при оказании разнообразных видов услуг – лечебных, профилактических, медико-санитарных, реабилитационных»[1].

Дело в том, что проблема прав человека в современном обществе является одной из самых сложных и болезненных. С одной стороны, каждый человек имеет права и свободы уже потому, что он – человек. Но тогда от кого надо их защищать? Какие это права и являются ли они едиными для всех? Дело усугубляется тем, что представления о правах и свободах, раз выработанные, не остаются неизменными. Каждая новая историческая эпоха изменяет социальные параметры прав и свобод отдельной личности. Очевидно, что и в разных сферах общественных отношений значение проблемы прав человека не одинаково. Особую остроту она приобретает там, где непосредственно решаются вопросы жизни и смерти, здоровья и болезни. Именно в медицине как нигде отчетливо видна любая несправедливость, равнодушие, унижение человеческого достоинства. Если человек обладает известными естественными правами, данными ему от рождения только потому, что он – человек, то пациент обладает особыми правами, потому что он – человек страдающий, ограниченный в своей свободе болезнью, а потому нуждающийся в большем внимании и сочувствии.

Само это положение не вызывает сомнений, но когда дело доходит до его реального воплощения, начинаются трудности. Во-первых, существует некий инвариант прав пациента, заложенный еще в гиппократовской и парацельсовской моделях отношений врача и пациента. Во-вторых, существуют особенности реализации различных моделей здравоохранения как социального института в различных странах и на различных исторических этапах. В-третьих, существует вполне конкретная реформа здравоохранения в России, которая еще не завершена, а потому вопрос об обеспечении прав пациентов пока находится в стадии решения.

Все эти детерминанты по-разному влияют на положение человека как потребителя медицинских услуг. Поэтому, прежде чем решать проблему защиты прав пациента в окончательном варианте, необходимо выяснить, кто и каким образом эти права защищает. Сделать это в терминах юридических наук не представляется возможным, так как они описывают весьма специфический круг проблем, относящихся к защите прав человека только как гражданина. Права пациента здесь можно рассматривать как включенное множество.

Так же неэффективно комплексное решение проблемы в терминах наук медицинских, поскольку они не имеют методов решения социальных проблем, да они и не относятся к их предмету. Оптимальным представляется рассмотрение вопроса в категориальном поле социологии медицины, поскольку здесь мы имеем возможность интеграции достоверного знания по данной проблеме, полученного из всех перечисленных дисциплин.

Защита прав пациента в современной медицине представляет собой не что иное, как взаимодействие социальных субъектов. Однако общей отличительной чертой всех упомянутых и других документов по этим вопросам является отсутствие внятной социальной программы повышения уровня жизни и расширение стимулов к качественной работе самих врачей.

Только в Национальном проекте «Здоровье» предусматривались меры по повышению уровня оплаты труда врачей, но – только оплаты, и то не всех.

Очевидно, сохраняется старый подход, согласно которому профессия врача престижна сама по себе и не нужно предпринимать со стороны государства дополнительных усилий, чтобы привлечь людей к занятиям ею. В действительности, отношение к медицинским профессиям в обществе значительно изменилось. Уровень оплаты труда у них – один из самых низких среди структурированных профессиональных групп (Прошин В.А., 2008), возможность получения доходов за счет частной практики ограничена спросом (Бармина Т.В., 2009), условия жизни – весьма скромные (Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность, 2008).

А в общественном сознании образ врача формируется негативными материалами СМИ (Кузнецов А.В., 2009) и сообщениями о врачебных ошибках, проступках и преступлениях (Мохов А.А., 2004). Пациенты воспринимают все просчеты и недоработки реформы здравоохранения как личные проступки врачей, с которыми они контактируют непосредственно: очереди в поликлиниках, плохое обеспечение стационарных больных, необходимость прибегать к платным услугам и т. п. Отсюда – усиление психологической нагрузки на врачей (Гребенюк М.Ю., 2010). Кроме того, они испытывают информационные перегрузки в связи с интенсивным расширением номенклатуры ЛС и внедрением в медицину новых биотехнологий. Все это, в сочетании с традиционными рисками медицинской профессии, дает право говорить о необходимости специальных мер по социальной защите врачей, при этом следует различать правовую и социальную защиту – первая является составной частью второй. Именно поэтому данная проблема также должна решаться в категориальном поле социологии медицины, а не медицинского права. Более того, необходима социологическая экспертиза правовых документов в этой сфере, заключения которой помогут предотвратить социальные диспропорции в отношениях пациентов и медицинских работников. Ведь главным препятствием в достижении социальной сбалансированности защиты прав пациентов и защиты прав медицинских работников является то, что эти две проблемы рассматриваются при выработке государственной политики изолированно. Поэтому необходимо показать социальный контекст их взаимообусловленности.

Права пациента являются неотъемлемой составной частью прав человека. Однако пациенты относятся к группе наиболее уязвимых членов общества в силу известных физиологических причин. Следовательно, должны существовать, и существуют особые нормативы по отношению к их правам. Исполнение этих нормативов возложено на определенные социальные субъекты, которые несут ответственность, как формальную, так и неформальную, за соблюдение прав пациентов. Эффективность их деятельности зависит от а) четких предписаний социальной роли, б) наличия системы социального взаимодействия между этими субъектами и в) информированности пациентов об этих социальных субъектах и распределении ролей между ними.

В настоящее время системы как таковой не существует. Это объясняется как тем, что цель ее создания не ставилась, так и тем, что в последние годы наше общество переживало трудный период переформирования своей социальной структуры. Более того, изменилась и конфигурация прав пациентов при переходе от патерналистской модели здравоохранения к поливариантной. Принцип уважения автономии пациента как базовый для успешного обеспечения его прав является для нас новым и пока применяется на практике весьма ограниченно. Пациенты не имеют отчетливого представления о своих правах и о том, кто и как призван их защищать.

Следовательно, необходима четкая система взаимодействия специально организованных субъектов, о которых пациенты бы знали и к которым могли обратиться в трудных ситуациях. Некоторые из них уже существуют, а некоторые – только создаются.

Медицинские работники представляют собой специфическую профессиональную группу, отличающуюся высоким уровнем квалификационной дифференциации (врачи, средний медперсонал, младший медперсонал, администраторы и т. п.) и телеологическими (по отношению к любым другим профессиональным группам) отличиями. Их деятельность связана с высокой степенью нервно-психического и физического напряжения, исключительной социальной ответственностью, необходимостью большого объема специальных знаний и умений, способностью к их творческому применению, с постоянными рисками. Наибольшая нагрузка ложится на врачей, которые выполняют свои профессиональные функции вне зависимости от места и времени. Результаты работы врача имеют непосредственный социальный эффект, от которого во многом зависит не только жизнь конкретных людей, но и стабильность общества в целом. Все это позволяет говорить о том, что представители данной профессиональной группы имеют особую ценность для общества.

В то же время, условия их труда, материальное обеспечение, условия повышения квалификации, моральный статус в глазах пациентов не соответствуют их социальной значимости. Низкий уровень финансирования, неразработанность юридических норм профессиональной деятельности, негативное отношение СМИ – все это позволяет говорить о низком уровне социальной защищенности врачей и других медицинских работников. Для того чтобы тенденция падения престижа врача в обществе не стала необратимой, необходимо определить доступные способы его социальной защиты, распределение функций между субъектами этой защиты и конкретные меры по ее реализации. Это можно сделать на материале комплексного социологического исследования.

В то же время нельзя подходить к вопросу комплементарности прав пациентов и прав медицинских работников механистически: нельзя считать, что права пациента симметричны обязанностям врача, а права врача симметричны обязанностям пациента, тем более, что понятие «обязанности пациента» слабо формализовано по этическим причинам. Следовательно, необходимо выяснить общие закономерности их взаимосвязи по принципу изоморфизма.

Защищать права пациентов может только человек, который сам чувствует себя социально защищенным, следовательно, не может быть двух отдельно взятых проблем - прав пациентов и прав медицинских работников – это одна комплексная медико-социологическая проблема. При этом гарантом прав пациентов и прав медицинских работников выступает государство, которое обеспечивает экономическое юридическое регулирование в данной сфере. Однако в настоящее время это регулирование носит бинарный характер с преобладанием нормативной регламентации защиты прав пациентов. Конечно, социально-правовая незащищенность медицинских работников негативно влияет на их роль в системе защиты прав пациентов, но одно только повышение внимания к проблемам медицинских работников эту проблему не решит. Необходимо законодательно закрепить зависимость удовлетворения потребностей пациентов в качественном медицинском обслуживании от уровня социальной защищенности медицинских работников.

Проводимые нами в течении восьми лет исследования на базе медицинских организаций гг. Москвы, Волгограда, Ростова-на-Дону показали, то современные российские пациенты обладают достаточной информацией о том, что они имеют определенные права на качественную медицинскую помощь, но не знают их полного перечня. Анализ обращений граждан по поводу нарушения их прав в сфере медицинского обслуживания показывает, что общественные организации по защите прав пациентов известны им значительно хуже, чем структуры государственные. Однако, доверие и к тем, и к другим, невысоко [2].

Выступление пациентов в защиту своих прав часто носит спонтанный характер, поскольку многие из них не осознают свою социальную роль как пациентов. Ярко выражены патерналистские настроения, согласно которым государство предоставляет медицинскую помощь бесплатно.

Именно так отражается в сознании большинства пациентов система ОМС.

Низкая правовая грамотность пациентов является одним из препятствий в реализации государственных гарантий оказания качественной медицинской помощи.

Пациенты не относятся к медицинским работникам как к субъектам защиты своих прав. Даже те, кто крайне недоволен деятельностью врачей и состоянием медицины в целом, выдвигают, в основном, моральные, а не юридические претензии. Более конкретные суждения относятся только к платным медицинским услугам [3]. Но здесь пациенты демонстрируют правовую неграмотность или правовые идеи, характерные для советского общества. Пациенты считают предоставителями медицинских услуг врачей, хотя таковыми реально выступают юридические лица. Это провоцирует претензии к медицинским работникам, латентно угрожающие соблюдению их прав.

Различные социальные агенты (СМИ, общественные организации, сами пациенты и др.) считают наиболее опасным нарушением прав пациентов врачебные ошибки, рассматривая их не только и не столько как клиническое заблуждение, а как социальный факт. Однако данный факт обусловлен, зачастую, психологическими, экономическими, эргономическими и прочими влияниями. Ситуация врачебной ошибки – это ситуация конфликта интересов врача и пациента, поскольку врач не должен расплачиваться за ошибку, но пациент должен получать компенсацию нанесенного ему вреда. Ответственность за нанесенный вред должны брать на себя страховые компании, тогда будет обеспечено соблюдение прав и врача, и пациента[ ].

Мы пришли к выводу, что медицинские работники в современной России могут рассматриваться как незащищенная профессиональная группа по следующим причинам:

• Экономическим (оплата труда непропорциональна трудовым затратам).

• Юридическим (правовая незакрепленность социальных гарантий).

• Профессиональным (необходимость непрерывного повышения квалификации, большие нервно-психические и физические нагрузки, незастрахованные профессиональные риски).

Главным гарантом прав медицинских работников, как уже отмечалось, выступает государство, но в соответствующих документах государственного уровня врачи как незащищенная группа не рассматриваются.

Государство частично передает свои функции другим социальным субъектам, а в остальном - ограничивается принятием законов, которых, вопервых, недостаточно, а, во-вторых, выполнение их слабо контролируется.

Сами же медицинские работники не выступают как самостоятельный социальный субъект защиты своих прав по следующим причинам:

• Они имеют ограниченные представления о смысле социальной защищенности.

• Большое количество альтруистов в профессии препятствует активным социальным выступлениям.

• Содержание профессиональной роли не предполагает отказа в помощи даже тогда, когда права самого медицинского работника нарушены.

Специфическое положение профессиональной группы медицинских работников в обществе делает необходимым привлечение других социальных субъектов к обеспечению их прав и свобод, достойного уровня жизни.

Такими институализированными социальными субъектами выступают государство и профсоюзы, а неинституализрованными – общественные организации самих врачей и независимые этические комитеты ЛПУ.

Уровень правовых знаний медицинских работников не соответствует в полной мере ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с котором сертификат специалиста выдается при наличии необходимых знаний законодательства в области охраны здоровья граждан. Естественно, низкий уровень правовой грамотности является фактором риска в соблюдении прав медицинских работников.

Для того, чтобы устранить данный фактор риска, правовая подготовка медицинских работников, должна включать 3 этапа: додипломный уровень, последипломный уровень и непрерывное профессиональное развитие с дифференциацией объемов и качества правовой подготовки на каждом из указанных этапов.

Новый Закон РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» достаточно полно регламентирует социальные гарантии прав пациентов, но, как и прежний документ - Основы законодательства РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» - не содержит достаточного перечня социальных гарантий прав медицинских работников.

Кроме того, в нем не учтена комплементарность прав пациентов и прав медицинских работников [4]. Причина простая – при подготовке закона использовалась социологическая информация, но разнородная, несистематизированная. Проведение социологической экспертизы, включающей полевое исследование с использованием адекватных задаче методов, может дать объективную информацию для того, чтобы разработать стратегию правовой защиты пациентов и медицинских работников как защиты социальной.

Библиографический список 1. Решетников А.В. Социология медицины. Руководство. М.: ГЭОТАРМедиа. – 2010. – С.720.

2. Приз Е.В. Проблема социальной защиты прав врачей// Биоэтика.

2010. – №2. – с. 40-42.

3. Михальченко Д.В. Этика потребления медицинских услуг//Биоэтика.

2010. - №2. – с. 46-48.

4. Седова Н.Н., Приз Е.В. Об этической экспертизе законопроектов в сфере здравоохранения// Биоэтика. 2011. №2. С. 9-12.

Вахромеева Н. Ю., Вахромеева А. Ю.

Горбунова И. Б., Москва Оценка качества медицинского образования:

возможности социологического анализа Аннотация В статье рассматриваются различные возможности обоснованность, актуальность, а также необходимость мониторинга системы менеджмента качества и включение в социологическое исследование качественных Ключевые слова: оценка качества, мониторинг, социологический анализ, система менеджмента качества, потребители образовательных услуг, исследование удовлетворенности В настоящее время в научном сообществе специалистов образования идет оживленная дискуссия, связанная с необходимостью объективации и выработки четких индикаторов оценки качества образования, расширения спектра и повышения качества предоставляемых образовательных услуг. Вместе с тем, даже в профессиональном сообществе не всегда формируется глубокое понимание процессов, связанных с оценкой качества услуг, а зачастую такие оценки рассматриваются весьма упрощенно. В большинстве случаев научная полемика касается отдельных аспектов этого процесса, например анализа индивидуальных достижений обучающихся, организации аттестации и аккредитации образовательных учреждений. Между тем, проблема оценки качества образования гораздо глубже и серьезнее.

Необходимость оценки качества именно медицинского образования обусловлена, в первую очередь, рисками получения ненадлежащего образования учащимися при условии, что специфика профессиональной деятельности непосредственно касается базовых витальных аспектов жизни их пациентов, таких как здоровье, экономические затраты на лечение (уровень которых непосредственно зависит от правильности поставленного диагноза и назначенных схем лечения), семейное положение, работоспособность.

Кроме того, медицинский специалист, непосредственно работающий с людьми, формирует общественное мнение о профессии, учреждении, институте здравоохранения в целом. Низкий уровень и / или качество предоставляемых специалистом-медиком услуг подрывает не только его репутацию, но и доверие к медицинским сотрудникам, профессиональному медицинскому сообществу, институту здравоохранения, что в последующем обуславливает затягивание сроков обращения к врачу и, соответственно, выявление заболеваний на поздней стадии, снижение доверия к предписаниям по лечению, и в конечном итоге - увеличение смертности населения.

Как известно, методы, позволяющие гарантировать и обеспечивать высокое качество высшего образования, не могут быть одинаковыми для всех высших учебных заведений. В вузах применяются различные системы обеспечения качества, большинство из которых основывается на принципах Всеобщего управления качества (Total Quality Management - TQM).

Многие российские вузы в качестве инструмента модернизации управленческой системы стали применять в своих учреждениях модели менеджмента качества, проявившие свои достоинства и универсальность в сфере экономики. В высших учебных заведениях, которые поддерживают соответствие Системе менеджмента качества требованиям ISO 9001:2008 оценка качества регламентируется самим Стандартом [1].

Согласно требованиям этого Стандарта, помимо оценки работы всех процессов (систем) высшего учебного учреждения, проводится регулярный мониторинг удовлетворенности потребителей образовательных услуг. В рамках оценки качества образования медицинского вуза очевидна острая необходимость фундаментального подхода в изучении качества услуг, а также ее качественная оценка потребителями указанных услуг.

Как известно, потребителями образовательного процесса медицинского вуза являются не только обучающиеся (студенты, ординаторы, интерны и аспиранты), но и работодатели, выпускники, научные сотрудники, профессорско-преподавательский состав и, безусловно, пациенты лечебных учреждений. Проведение комплексного социологического исследования с применением не только количественных, но и качественных методов по оценке качества предоставляемых услуг позволяет сформировать объективное понимание уровня удовлетворенности потребителей услугами, предоставляемыми ВУЗом.

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им И.М. Сеченова является одним из ведущих медицинских ВУЗов страны, лидером на рынке медицинских образовательных услуг [2] и именно поэтому данные о уровне и качестве предоставляемых образовательных услуг, жизненно необходимы не только для текущей оценки эффективности деятельности, но и для перспективного развития и поддержания престижа учреждения.

С 2007 года в ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова для оценки работы системы менеджмента качества была разработана, внедрена и сертифицирована на соответствие требованиям международного стандарта ISO 9001:2000 (ISO 9001:2008) система управления на принципах менеджмента качества. В рамках требований, установленных стандартом, были определены: система показателей [1], предназначенная для оценки результативности деятельности университета, и порядок проведения мониторинга значений этих показателей [1].

Отметим, что кроме «ориентации на потребителя», одним из основополагающих принципов Стандарта ISO 9001 является «непрерывное улучшение». Именно поэтому для получения более глубоких и обширных данных об удовлетворенности потребителей образовательных услуг, возможности детально изучить проблемные зоны каждой группы потребителей, а значит – информации для оптимизации деятельности образовательной системы, было принято решение ввести качественные методики изучения удовлетворенности всех групп потребителей.

В настоящий момент изучение качества образования обеспечивается различными исследовательскими методами, в соответствии с учетом особенностей целевой аудитории (студенты, иностранные студенты, профессорско-преподавательский состав и др.). Так, на основании Стандарта [1] (п. 8.2.1), отделом система менеджмента качества Первого МГМУ им.

И.М. Сеченова регулярно проводится социологический анализ удовлетворенности потребителей качеством образовательных услуг, целью которого является выявление мнения об уровне и качестве образования, а также требований потребителей к системе образования Университета.

В рамках исследовательской стратегии осуществляется:

1. Анкетный опрос всех целевых групп потребителей образовательных услуг Университета, в том числе:

 анкетирование (опрос) обучающихся с целью выявления их мнения по организации образовательного процесса и оценки преподавательской деятельности сотрудников, либо качества/содержания отдельных курсов и учебных блоков;

 анкетирование/опрос сотрудников Университета с целью выявления их требований и ожиданий;

 анкетирование/опрос работодателей с целью выявления мнения работодателей о выпущенных Университетах специалистах;

 оценка отзывов и жалоб потребителей образовательных услуг Университета;

 контент-анализ публикаций и сообщений в различных средствах массовой информации, посвященных деятельности ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова;

 организация и проведение фокус-групп с потребителями образовательных услуг Университета.

Социологическое исследование проводится системно в режиме мониторинга, в соответствии с планом деятельности ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. Медико-социологический мониторинг [3] как метод научного познания представляет собой совокупность аналитических приемов и процедур, обеспечивающих регулярное наблюдение, фиксирование и исследование строго ограниченного стандартного набора социальных показателей с последующим их анализом и оценкой их на основе общепринятых критериев и нормативов. Это обеспечивает динамическое наблюдение социальных процессов, их диагностику и прогнозирование.

Наращивание регулярно фиксируемой с помощью мониторинга информации в единой системе показателей открывает возможность пролонгированного социологического анализа явлений и процессов. Такой подход позволяет, проводя регулярный сбор данных о мнении всех участников образовательного процесса, определять тенденции, намечающиеся в восприятии и самого вуза, и условий реализации образовательных технологий, и уровня квалификации преподавательского состава и многие другие факторы, без которых система образования не может функционировать.

Так, по данным опроса, проводимого осенью 2011 года, удовлетворенность потребителей по всем группам превысила 85%.

Принимая во внимание, что в научной среде наиболее оптимальным и продуктивным для исследования качества медицинского образования, специфики функционирования института медицины, формирования мнения населения о системе здравоохранения считается медико-социологический мониторинг1, авторы оценивает систему оценки качества в МГМУ им И.М. Сеченова как высокую и наиболее соответствующую целям, поставленным в области менеджмента качества.

Библиографический список 1. Системы менеджмента качества. Требования. ISO 9001:2008. - М.:

2. URL: http://www.tadviser.ru.

3. Решетников А.В. Медико-социологический мониторинг. - М.:

Медицина. - 2003.

См., например: Решетников А.В. Медико-социологический мониторинг.- М.: Медицина. - 2003.

Готлиб А. С., Самара Проект нарративной медицины:

возможности реализации в России Аннотация Аннотация: в статье описываются основные идеи нарративной медицины, анализируются ведущие объективные предпосылки возникновения этого направления медицинских практик, на основании ряда социологических исследований описываются проблемы становления нарративной медицины в России с позиции субъектов отношений «врач-пациент».

Ключевые слова: нарративная медицина, субъективные смыслы, хроническая болезнь, этика заботы, нарратив пациента, нарративная компетентность Основные идеи нарративной медицины Нарративная медицина представляет собой новое направление медицинских практик, в последние годы развивающееся в отдельных европейских странах и США, и являющееся во многом альтернативным современному здравоохранению.

Основной пафос нарративной (рассказывающей) медицины направлен на учет в практиках лечения субъективных смыслов болезни хронических больных, который (учет) принципиально отсутствует в современной медицине. Здесь коренным образом меняется подход к болезни и больному.

Болезнь в рамках такого подхода рассматривается не как «самостоятельная биологическая сущность, отделенная от человека, целостности его опыта, субъективных переживаний и социального контекста» [1, с. 58].

Скорее напротив – она «вставляется» в экзистенциальные и социальные координаты, понимается еще и как феномен человеческой жизни с ее страхами, надеждами, ограничениями, вызванными теми или иными патологическими изменениями в организме, как сфера индивидуальных и/или коллективных (семья, близкие люди) переживаний, в целом, как жизнь с патологией.

Больной в рамках такого подхода выступает не столько объектом применения научного знания (это необходимое, но недостаточное условие эффективного лечения), сколько объектом заботы о конкретном больном человеке. Забота понимается здесь не в патерналистском ключе традиСекция 11. Социология медицины ционной биоэтики с ее центризмом врача и соответственно медицинской властью1, сколько как актуализация истинного смысла медицины, зачастую не поддерживаемого медицинскими институциями, когда врач относится к пациенту, «как к дальнему родственнику», в терминологии известного немецкого врача и философа К. Дернера [2,с.22 ]. Так понимаемая забота – это «продуктивная пассивность в отношениях с пациентом, пассивно ассиметричное отношение, подобное тому отношению, которое присуще матери в ее служении своему ребенку»[3,с.7]. Это - матерналистская позиция врача, используя термин российского философа В. Лехциера.

Нарративная медицина «настоена» на нарративах пациентов, так как только из рассказов больных людей в ситуации общения «врач-пациент», реального или виртуального, можно почерпнуть информацию о субъективных смыслах болезни, чтобы их максимально задействовать в процедуре лечения. Вместе с тем, реализация медицинских практик как нарративных предполагает и определенную нарративную компетентность врачей, их умение стимулировать рассказы пациентов, интерпретировать их с целью выявления индивидуальных смыслов болезни, выстраивать причинно-следственные связи, опираясь на часто хаотичные рассказы пациентов.

Объективные предпосылки нарративной медицины Важнейшая из объективных предпосылок – неизбежная хроникализация современного общества, выступающая скорее положительным социальным следствием достижений медицинской науки и фармацевтики в ХХ веке: пациенты часто и не выздоравливают полностью, но и не умирают от своих болезней, находясь либо в либо вне состояния ремиссии. Именно это обстоятельство позволило известному американскому медицинскому антропологу А.Франку назвать современное общество «обществом ремиссии» [4, p.8 ]. Эта кардинально изменившаяся социальная ситуация отзывается в больном проблемой жизни с болезнью, когда и формирование собственных идентичностей, и выстраивание социальных связей, и конструирование жизненных стратегий, и многие другие жизненно значимые процессы происходят с вынужденной оглядкой на хроническую болезнь, в ее печальном контексте.

Вместе с тем, и это вторая важная предпосылка, именно к этой проблеме современная медицина, использующая биомедицинскую модель, усиленную за счет индустриализации медицины, где человек - исключительно объект приложения научного знания, объект специфических манипуляций, абсолютно глуха. Такое преимущественное игнорирование врачами экзистенциального контекста болезни не только самым существенным образом сказывается на доверии к врачу и готовности следовать Модель информированного согласия, провозглашающая субъект-субъектные отношения врача и пациента, в реальности является субъект-объектной, как и традиционная биомедицинская модель: врач как компетентный специалист всегда «уговорит» больного, не обладающего необходимым уровнем компетентности.

его рекомендациям, не только приводит к неблагоприятному эмоциональному фону болезни и времени выздоровления, но существенный образом сказывается на повседневной жизни больного в социуме.

Общая оценка ситуации с нарративной медициной в России:

результаты социологических исследований В исследованиях, проведенных в 2008-2011 годах, проведенных в Самарском государственном университете под руководством автора (гранты РФФИ) ставились следующие основные задачи:

• описать субъективные смыслы болезни хронически больных Самары;

• выявить их представленность в социально-демографических группах населения города;

• описать степень использования субъективных смыслов болезни в медицинских практиках (позиция больных и врачей);

• описать отношение врачей к возможности реализации проекта нарративной медицины в России.

В методологическом отношении исследования представляли собой последовательное и параллельное сочетание качественной методологии и классической. В рамках качественного исследования использовались глубинное интервью с хроническими больными, отобранными в рамках целевого отбора по полу и возрасту (объем выборки- 50 человек), глубинное интервью с врачами, имеющими дело с хроническими больными (объем выборки- 35 человек), фокус-групповое интервью с врачами, качественный анализ виртуальных нарративных практик пациентов - участников пациентских сайтов. В рамках классического исследования использовалось полуформализованное интервью с хроническими больными, отобранными по двухступенчатой выборке (объем выборки-600 человек).

В исследовании было выявлено 16 типов смыслов болезни хронических больных, наиболее распространенными из которых оказались следующие: болезнь как ограничение деятельности, привычного образа и ритма жизни; как дополнительная материальная нагрузка; как чувство вины перед родными и близкими; как проявление слабости; как важное жизненное событие, возможность задуматься о жизни и изменить ее [5, с. 150-152].

Анализ пациентских сайтов также продемонстрировал практически те же самые субъективные смыслы. Единственное исключение- значительное присутствие на пациентских сайтах «нарративов выздоровления», где выздоровевший человек предстает как герой, все преодолевший и победивший.

Знание субъективных смыслов болезни врачи получают (или должны получать) из нарративных практик пациентов, осуществляемых ими в процессе общения «врач-пациент»: врачи интерпретируют нарративы больСекция 11. Социология медицины ных людей, пришедших к ним получить медицинскую помощь. Проблема состоит в том, что ведущей фоновой практикой, как показало наше исследование, является практика «нерассказывания», практика «непосвящения»

врача в свою жизненную ситуацию, вызванную болезнью. Ведущий мотив такого поведения – отсутствие привычки рассказывать врачу о чем-либо поверх своих физиологических ощущений болезни. Виртуальное общение врач-пациент еще жестче: врачи сами отсекают любую возможность выйти за рамки физиологических проявлений болезни, требуя говорить только о болезни.

Этот мотив, по сути сам является результатом торжества биомедицинской модели в отечественной медицине, следствием негласных конвенций, установившихся между врачом и пациентом: вы не спрашиваете, мы не рассказываем, в конечном итоге, следствием тотального институционального форматирования этих отношений, их иерархизации и формализации.

Отношение врачей к нарративным практикам пациентов, как показало исследование, довольно разнообразное: от полного неприятия врачами рассказов пациентов до готовности их поощрять, как-то стимулировать ( таких единицы). Преобладающим является промежуточное отношение, когда врач, памятуя о деонтологических принципах, заученных в медуниверситете, выслушивает пациента, но поощрять нарративные практики и использовать выявленные смыслы уж точно не будет [ 6, с. 69].

Исследование показало и растерянность врачей, их неуверенность: не случайно в интервью, там, где речь идет об отношении к рассказам пациентов, часто происходит замена местоимения «я» на местоимение «мы»- информанты прячутся за коллективную профессиональную идентичность.

В целом, опрошенные врачи сегодня не видят возможности реализации проекта нарративной медицины в России, связывая это как с несоответствующими организационными условиями деятельности врачей, (институциональные дефекты российского здравоохранения) так и с отсутствием у врачей должной мотивации: их неготовностью взять на себя груз нарративной медицины.

Означает ли эта выявленная в наших исследованиях практически патовая ситуация, когда ни пациенты не хотят производить нарративные практики, ни врачи не хотят и не могут использовать субъективные смыслы болезни в практиках лечения, что у проекта нарративной медицины в России сегодня нет никаких перспектив?

На мой взгляд, нет, не означает. Нарративные медицинские практики, как показывает опыт стран, где это направление развивается, действительно более эффективны как в медицинском (эффект лечения), так и в человеческом (субъективно ощущаемое качество жизни) измерениях.

На мой взгляд, необходимо продвигать идею нарративной медицины, начиная со студентов медицинских вузов страны, и распространяя ее в системе повышения квалификации практикующих врачей. Кроме того, необходимо организовывать диалог врачей и пациентов, создавая совместные общественные организации: в России сегодня существуют независимо друг от друга как пациентские сообщества, так и врачебные, хотя нужен именно диалог. Необходимо организовывать также совместные конференции врачей и пациентов по проблеме нарративной медицины. Одна из таких конференций прошла в Самарском госуниверситете 1-2 июня 2012 года по теме «Субъективные смыслы болезни: на пути к нарративной медицине».

Словом, дорогу осилит идущий.

Библиографический список 1. Лехциер В. Субъективные смыслы болезни: основные методологические различия и подходы к болезни //Социологический журнал, 2009.

2. Дернер К. Хороший врач. Учебник основной позиции врача. М:

Алетейя, 2006.

3. Лехциер В.Л. Хороший врач или превратности децентрирования медицинского субъекта //Vixtura verborum- 2009: боль нашего времени.

Самара: изд-во Самарской Гуманитарной Академии, 2009, №2.

4. Frank A. Wounded storyteller: body, illness and ethics. Chicago: University of Chicago Press, 1997.

5. Готлиб А. Современные отечественные практики в экзистенциальном измерении //Здоровье населения и национальные реформы: социально – антропологический анализ. М.: Вариант, ЦСПГИ, 2011.

6. Готлиб А. Нарративная медицина глазами российских врачей: попытка эмпирического анализа //Вестник Самарского государственного университета, 2010. №5 (79).

Гришечкина Н. В., Меджлумян С. А., Саратов Образ идеального врача в контексте плюрализма коммуникационных моделей в медицине Аннотация В статье рассматриваются современные модели взаимодействия врача и пациента, дается их анализ в контексте трансформации пространства медицины.

Осуществляется рефлексия конструируемого в сознании современных врачей и студентов-медиков образа идеального врача.

Ключевые слова: образ идеального врача, модели взаимодействия врача и пациента, патернализм, автономия личности Современные технологии создают принципиально новые возможности для медицины. Их внедрение в практику здравоохранения стремительно изменяет как способы диагностики и лечения, так и формы взаимодействия врачей с пациентами и друг с другом, организацию лечения и восстановления здоровья. Применение современных информационных и биомедицинских технологий в пространстве медицины приводит к возникновению новых социальных институтов и моделей коммуникации, пересмотру традиционной системы ценностей, улучшению качества жизни человека. На данный момент можно говорить о системных изменениях в сфере медицины, которые требуют объективного анализа. Как отмечают Stewart M. и др., [1, xvii], современная медицина подвергается радикальному преобразованию, которое требует радикальных изменений способов осмысления роли врачей. Задачей данной статьи является попытка рефлексии конструируемого в сознании современных врачей и студентов-медиков образа идеального врача.

Казалось бы, врач всегда был, есть и будет оставаться ключевой фигурой системы здравоохранения. Врач как профессионал является источником знаний, умений и навыков. Следуя этическим принципам, заложенным еще Гиппократом, всегда думая о благе пациента и стремясь не причинить вред больному, он ко всему прочему представляет собой профессиональный и нравственный авторитет для пациента, а следовательно обладает определенной властью и прерогативой принятия решений в процессе лечения. Данный образ врача является типичным для традиционной патерналистской модели взаимодействия врача и пациента. Социокультурные процессы 20 века подорвали основы универсальности данной модели, породив условия для возникновения альтернативных моделей. Выделим социокультурные обстоятельства, послужившие причинами возникновения новых моделей взаимодействия врача и пациента.

Во-первых, это сложившаяся в 20 веке ситуация тотального нарушения прав человека, положившая начало правозащитному движению.

Это движение в частности актуализировало и проблему правового статуса человека в медицине, где он выступает не только как цель, но и как неизбежное средство. Поэтому возникла необходимость формирования новых принципов взаимодействия врача и пациента, ориентированных на приоритет блага человека в любой социокультурной деятельности, в том числе медицинской. Такими принципами стали биоэтические принципы «автономии личности» и информированного согласия.

Во-вторых, возникла необходимость в осуществлении контроля деятельности медиков и научных исследователей. Контроль за деятельностью медицинских работников и соблюдением прав пациента (право выбора, право на информацию и др.) был возложен на этические комитеты, которые фактически институализировали вышеназванные биоэтические принципы.

Стал формироваться междисциплинарный подход в осмыслении и практическом решении проблем, порождаемых прогрессом в области медицины.

В условиях информационного и культурного плюрализма авторитет врача как нравственного эталона стал утрачивать свою силу.

В третьих, революционные достижения в области биомедицины и биомедицинских технологий, создание медицинской техники превышающей человеческие возможности способствовали изменению роли врача в процессе взаимодействия с пациентом. Наличие высокотехнологичного медицинского оборудования, способного осуществлять высокоточную диагностику и лечение определило новую роль врача как посредника между техникой и пациентом, свело статус врача до уровня инженера, оператора, технического работника, который порой даже не вступает в непосредственный контакт с пациентом.

И, наконец, ситуация связанная с расширением пространства медицины, его глобализацией, выходом в информационное пространство, порождающая необходимость центрирования только на интересах пациента.

Все эти обстоятельства обусловили возникновение в современной медицине новых моделей взаимодействия врача и пациента, которые описал в своей статье американский философ Роберт Витч «Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений» [2]. Р.Витч выделил четыре современные модели взаимодействия врача и пациента: техническую, сакральную, коллегиальную и контрактную.

Модель технического типа фактически нивелирует моральное измерение и сводит роль врача к роли ученого-прикладника. Отношение врача к пациенту характеризуется в данной модели как отношение к объекту, безличному механизму. Болезнь воспринимается как поломка организма, а процесс лечения уподобляется технической процедуре.

Сакральная модель воплощает принципы традиционной патерналистической модели взаимодействия врача и пациента, основанные на родительской заботе о пациенте и требовании «не навреди». Несмотря на доминирование моральных установок, взаимодействие врача и пациента в рамках данной модели является неравноправным, так как оставляет за врачом привилегию принятия решений относительно здоровья пациента.

Модель коллегиального типа максимально реализует принцип автономии личности, утверждая принцип равноправия как основу отношений врача и пациента. Будучи коллегой врача пациент в данной модели наделен свободой выбора и приоритетным правом принятия решений относительно своего здоровья. В этой модели решающую роль играет доверие.

Контрактная модель изначально учитывает неравенство врача и пациента, их неодинаковую роль в терапевтическом процессе и выстраивает отношения врача и пациента на выгодных пациенту условиях, закрепляя их контрактом или соглашением. В понятие контракта не следует вкладывать юридического смысла. В отношениях, основанных на контракте или «информированном согласии» пациента, врач осознает, что в случаях значимого выбора именно за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой. При этом ответственность за решения относительно здоровья пациента распределяется в соответствие с положениями контракта между двумя сторонами.

Каждая из перечисленных моделей имеет как свои положительные, так и отрицательные стороны. Нельзя отдать приоритет какой-то одной из моделей, так как в современном неоднородном пространстве медицины каждый тип коммуникации может найти свое эффективное применение.

В 2003 году в шести странах (США, Великобритания, Канада, Германия, ЮАР и Япония) Magee M. было проведено исследование [3, 5], в котором изучались взгляды врачей (1201 чел.) и пациентов (2506 чел.) на роль отношений между ними. Одним из выводов исследования был следующий тезис: «Взаимоотношения врача и пациента являются одним из фундаментальных оснований стабильности общества и по значимости занимают второе место после семейных отношений во всех исследуемых странах».

Основанием стабильности общества данные взаимодействия выступают в том случае, если базируются на доверии и продуцируют эту ценность. В начале 1900-х гг. Richard Cabot [4, 109], отмечал, что медицинские школы не учат студентов «искусству человеческих взаимоотношений», а вместо этого служат еще большей дегуманизации будущих врачей.

Распространение позитивистских установок в медицине, ориентация на объективизацию медицинского знания и максимальное устранение субъекта, сыграло свою роль и выразилось в 20 веке в череде фактов, дискредитирующих роль врача и статус медицины в обществе. Утвердившаяся в результате этих процессов техническая или инженерная модель взаимодействия врача и пациента, регулируемая биоэтическими принципами, продолжает, с нашей точки зрения, оставаться рискогенным фактором кризиса доверия в медицине. Плюрализм современных моделей взаимодействия врача и пациента и отсутствие рефлексии форм практического воплощения данных моделей, принципов на которых они базируются способны привести к ситуации подмены ценностей и в современных условиях биотехнологического прогресса медицины экспансии технической модели.

Каждый тип описанных Р. Витчем взаимодействий врача и пациента, формирует специфический для него образ идеального врача. С целью определения типов взаимодействия врача и пациента, практически реализуемых в современной отечественной медицине в 2011 году нами было проведено исследование 32 врачей и 40 студентов социологическим методом анкетирования. В центре исследовательского внимания находились практикующие врачи и студенты, что позволило сравнить образ идеального врача, формируемый в процессе обучения и образ идеального врача, востребованный в практической деятельности.

Выборку для исследования составили 32 практикующих врача многопрофильного ЛПУ (100% респондентов являются опытными специалистами – имеют общий медицинский стаж работы более 5 лет) и 40 студентов 4 курса лечебного факультета. Таким образом было получено 62 анкеты. На основе полученных ответов было сформировано представление об образе идеального врача.

В ходе проведения исследования все респонденты охотно соглашались дать интервью на заданную тематику. Содержание анкеты составляло 12 вопросов и состояло из нескольких тематических блоков. Сначала выяснялось представление о социально-демографических характеристиках идеального врача, таких как пол, возраст, семейное положение. Затем следовал блок вопросов, касающихся представлений о личностных характеристиках идеального врача. В заключение предлагались вопросы, отвечая на которые, респонденты должны были дать оценку роли врача и пациента в терапевтическом процессе.

Представим краткий сравнительный анализ полученных результатов. Все практикующие врачи ответили, что для них не имеет никакого значения, то кем является идеальный врач – мужчиной или женщиной. Такой же ответ дали 60% анкетируемых студентов, 30% студентов ответили, что идеальный врач с их точки зрения – это мужчина и лишь 10 % видят идеальным врачом женщину. Возраст идеального врача не имеет значения для 70% врачей и 30% студентов, при этом 20% врачей и 50% студентов считают, что возраст идеального врача – 35—40 лет, только 10% врачей ответили, что это – 55—65 лет и 20% студентов – 45—55 лет.

В качестве наиболее значимых личностных качеств врачи выделили такие как профессионализм, интеллект, внимательность, тактичность, терпеливость. Для большинства студентов самыми значимыми личностными качествами врача стали: профессионализм, внимательность, уверенность в себе, интеллект, увлеченность работой, коммуникативность, спокойствие.

Сравнительный анализ ответов практикующих врачей и студентов показал, что врачи ниже, чем студенты оценивают важность чувства долга для врача. В свою очередь студенты придают значение такому качеству как врачебный цинизм, оценивая его одинаково с эмпатией (способностью к сопереживанию). Достаточно низкую значимость как врачи, так и стуСекция 11. Социология медицины денты придают лидерским и волевым качествам врача. Студенты в отличие от врачей более высоко оценивают такие качества как гуманизм, уверенность в себе, увлеченность работой, тревожность. В ответах как студентов, так и врачей превалировали личностные качества, характеризующие врача как профессионала-эксперта, при этом такие социально-психологические качества, как эмпатия, терпение и нравственные как гуманизм, доброта, чувство долга, отходили на второй план. В своих представления об образе идеального врача некоторые студенты допускали такие сочетания как врач и алкоголь, врач и курение, врач и пирсинг, в то время как для практикующих врачей допустимым было только сочетание – врач и курение.

На вопрос о том, кем для идеального врача является пациент, большинство врачей и студентов ответили, что прежде всего объектом профессиональной деятельности, затем – человеком, требующим сочувствия. При этом никто не рассматривает пациента как автономную личность.

Для большинства врачей и студентов наиболее значимыми качествами идеального врача являются профессиональные качества, затем следуют нравственные и только потом социально-психологические.

На вопрос, каким типом мировоззрения должен обладать идеальный врач, большинство респондентов определили его как реалиста и рационалиста и лишь 10 % анкетируемых студентов ответили, что врач может быть идеалистом.

Обобщая полученные данные можно сделать следующие выводы:

1. В современном образе идеального врача как студентов, так и практикующих врачей доминируют черты, способствующие его эффективной реализации как эксперта определенной области знания: это интеллект, профессионализм, внимательность, быстрота принятия решений.

2. При этом такие социально-психологические качества, как эмпатия, доброта и нравственные как гуманизм, чувство долга, отходят на второй план.

3. Врач-рационалист и реалист нацеленный на взаимодействие с пациентом как с объектом, а не автономным субъектом есть следствие утверждающейся в современной медицине технической или инженерной модели взаимодействия врача и пациента.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о репрезентации в образе идеального врача характеристик, продуцируемых технической моделью взаимодействия врача и пациента как на уровне обучения, так и на уровне практики. С нашей точки зрения, совершенно очевидно, что доминирование данной модели в пространстве медицины является рискогенным фактором кризиса доверия в медицине. Современная пациентоцентрированная парадигма медицины должна базироваться на принципе социально-психологической трактовки болезни и больного наряду с их биологической интерпретацией, понимании личностной значимости болезни для каждого пациента, готовности врача к сотрудничеству и разделению ответственности с пациентом, понимании влияния личности врача на пациента [5].

Библиографический список 1. Stewart M., Brown J.B., Weston W.W., McWhinney I.R., McWilliam C.L.

and Freeman T.R. Patient-centred medicine: transforming the clinical method. London: SAGE. 1995. 267 pp.

2. Р. Витч. Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений//Вопросы философии. 1994. №3. С. 67-72.

3. Magee M. Relationship Based Health Care in the United States, United Kingdom, Canada, Germany, South Africa and Japan: A Comparative Study of Patient and Physician Perceptions Wordwide. The Journal of Biolaw and Business, Vol. 7, 2003. URL: http://web.me.com/drmikemagee/Site/Blank.

html.

4. Stoeckle J. and May L.A. The collected works of Richard Cabot. Richard Cabot on practice, training and the doctor-patient relationship. New York:

Dabor Science Publications. 1977. P. 109.

5. Mead N. and Bower P. Patient-centredness: a conceptual framework and review of the empirical literature. Social Science and Medicine, 2000, 51 (7):

1087-1110.

Гущин А. В., Волгоград Возможности использования понятия качества жизни как оценочного критерия в медицине Аннотация Рассматривается использование понятия «качество жизни» при оценке эффективности медицинских мероприятий. Такая оценка должна соответствовать общим методологическим критериям достоверности процесса Ключевые слова: качество жизни, методология, прикладные применения В настоящее время во многих научных и популярных средствах информации по различным поводам все чаще звучат термины «качество жизни» и «связанное со здоровьем качество жизни». Однако до сих пор их содержание остается довольно расплывчатым, разные авторы порой понимают значение этих терминов по-разному. Определить смысловое содержание понятия «качество жизни», причины его широкого распространения в современном научном и популярном дискурсе, а также его место в ряду других характеристик положения индивида и общества можно, проследив историю его возникновения, показав границы его применимости и методы, используемые для работы с ним.

Несмотря на то, что сам термин «качество жизни» вошел в широкое употребление сравнительно недавно, он тесно связан по смыслу с таким понятием как счастье, вопрос о природе и сущности которого человек задавал себе с древних времен. Так, в западной философской традиции одна из наиболее ранних попыток дать ответ на вопрос «Что есть счастье?» принадлежит Аристотелю, который, прежде чем дать такой ответ, предлагает провести разграничение двух смысловых планов этого вопроса. Первый из них состоит в определении понятия счастья, а второй – в определении того, в чем заключается счастье.

Аристотелем предлагается дефиниция счастья как высшего блага, которое определяет цель и сообщает ценность любой человеческой деятельности или потребности. Другое определение: «...счастливый благоденствует и живет благополучно, ибо счастьем мы выше назвали благоденствие и благополучие» [2]. Счастью, по мнению философа, свойственны 2 характериСекция 11. Социология медицины стики: во-первых, оно всегда является целью и не может быть средством;

во-вторых, счастье характеризуется самодостаточностью – нельзя назвать кого-либо счастливым, если он отмечает отсутствие чего-либо или не уверен в будущем. Таким образом, по Аристотелю, неотъемлемыми атрибутами счастья являются независимость и стабильность.

Несколько более упрощенных и понятных взглядов придерживался Эпикур и его последователи, приравнивавшие благо (счастье) к удовольствию. «Мы понимаем удовольствие как необходимое и достаточное условие счастливой жизни, оцениваем его как первичное и природное благо.

Удовольствие – начальная точка в оценке того, к чему следует стремиться и чего избегать, и что мы ставим своей целью, используя это чувство как меру вещей» [5]. Это не значит, что Эпикур расценивал как счастье любое удовольствие. Он требовал рассмотрения последствий поступков, для определения того, не влечет ли кратковременное удовольствие больших неблагоприятных последствий в дальнейшем и не стит ли сначала претерпеть некоторое неудовольствие, чтобы в дальнейшем получить за это достойное вознаграждение. Необходимость такого рассмотрения привела его, при теоретическом гедонизме, к практическому аскетизму.

С таким взглядом много общего имеет понимание счастья как божественного дара, характерное для христианства. Так, св. Августин полагал, что счастье доступно только в вечной загробной жизни, в раю, поскольку счастье и конечность земной человеческой жизни, очевидно, не сочетаемы [1]. Добродетельность в земной жизни понимается как необходимое условие для достижения такого счастья.

Более заметен разрыв с античным наследием в концепции Иоанна Дунса Скота, чьи взгляды на божественный закон сместили достижение счастья с позиции высшей конечной цели. Скот соглашался с Фомой Аквинским, что человеку свойственно стремление к счастью, однако он дополнял это стремление еще и стремлением к справедливости. Природное стремление к справедливости заставляет людей следовать законам морали вне зависимости от последствий для личного благосостояния. Свобода воли, по Скоту, состоит в нахождении баланса между требованиями морали (общества) и стремлением к личному счастью [9].

В философии Нового времени концепции утилитаризма противостоит этическая доктрина Канта. Исходным положением этой доктрины является признание того, что только добрая воля является безусловным благом, тогда как, например, талант, характер, удача и даже счастье не могут быть охарактеризованы подобным образом. Согласие с долгом делает волю доброй: действовать так, как велит долг, значит проявлять добрую волю.

Счастье, по мнению Канта, не может быть целью морали, поскольку для достижения такой цели вполне достаточно инстинктов; такая цель делает ненужным разум и духовную сторону жизни [6]. Более того, счастье практически невозможно, так как ограниченное, смертное существо в принципе не может знать с полной определенностью, чего хочет и в чем заключается для него счастье.

Под влиянием этого противоречия находится и более поздняя этически-философская мысль. Так русская философия начала XX века в лице таких своих представителей, как Н.Бердяев, Н.Лосский, С.Булгаков, П.Флоренский становится на сторону, противоположную кантовской, критикуя ее за то, что она «есть что-то роковое и безвыходное, от него всегда ускользает конкретное и индивидуальное…этика закона должна признать, что отвлеченное добро выше конкретного, индивидуального человека, хотя бы под отвлеченным добром разумелся принцип личности или принцип счастья»[8].

С начала ХХ века происходит бурное развитие социологии, представляющей собой попытку перенесения методологии точных наук в область изучения общественных явлений. Эта наука не могла пройти мимо такой важнейшей во все времена темы, как тема изучения человеческого счастья и тех факторов, которые на него влияют. Включение счастья в сферу научного изучения означает, прежде всего, применение в этой области методологии научного исследования. Это выразилось в отказе от концепции об абсолютном характере счастья, его десакрализации и признании измеримой величиной. Счастье в таком его понимании стало именоваться качеством жизни.

Теоретически, возможность подобной трансформации связана с тем, что она может трактоваться как частный случай всеобщей последовательности восприятия качества и количества в рамках меры. В данном случае, качеством является счастье. Именно оно удовлетворяет известному определению Г.Гегеля, гласящему, что качество есть «вообще тождественная с бытием, непосредственная с бытием определенность... Нечто есть благодаря своему качеству то, что оно есть, и, теряя свое качество, оно перестает быть тем, что оно есть». Показатель «качество жизни», несмотря на свое исторически сложившееся название, связанное с многозначностью слова «качество», выступает в данном случае как количественная характеристика.

Как таковая, она, в соответствии с определением Гегеля «отличается от качества тем, что в то время как последнее однозначно характеризует вещь, так, что при изменении качества вещи она становится другой, — количественное же изменение до поры до времени может и не превращать её в другую вещь»[4].

Такая трактовка понятий счастья и качества жизни подтверждается и исторической последовательностью их возникновения в человеческой культуре. Понятие счастья, как видно из приведенного выше краткого историко-философского очерка, появилось задолго до введения понятия качества жизни. Это соответствует общему ходу познания от качества к количеству.

Приняв данные положения, можно определить для рассматриваемого случая понятие меры, как того диапазона значений качества жизни, который воспринимается в качестве счастья. Границы этого диапазона весьма вариабельны и зависят, прежде всего, от характеристик социальноинформационного фона. В такой трактовке, качество жизни обобщенно можно представить как кривую, подобную периоду синусоиды, в области максимума которой некоторый отрезок соответствует состоянию счастья.

К определенным таким образом понятиям счастья и качества жизни применим закон перехода количественных изменений в качественные, составляющий теоретический базис взаимной конвертируемости данных понятий. Этот базис может быть расширен за счет применения в данной предметной области методологии и математического аппарата такой относительно новой научной дисциплины, как синергетика, что позволит более точно описать механизм конверсии качества и количества, даст возможность предсказывать положение участков нестабильности и качественных переходов.

Рассмотренный выше характер отношения счастья и качества жизни, как отношения категорий качества и количества, находит свое отражение в определениях, даваемых в настоящее время понятию «качество жизни». Так, Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) определяет качество жизни как «восприятие индивидуумами своего положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей той среды, в которой они живут, в неразрывной связи с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами»[11]. Та же организация определяет здоровье как «полное физическое, психологическое и социальное благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания». Существует и много других определений данного понятия, например, определение В.И.Петрова, Н.Н.Седовой (2002): «Качество жизни есть адекватность психосоматического состояния индивида его социальному статусу»[7]. Нельзя не отметить сходство приведенных определений и представленных выше воззрений философов на сущность счастья как цели человеческого существования.

Среди множества определений счастья и качества жизни встречаются и отрицательные. Подобные определения, по сути, малоинформативны и практически неприменимы в данной предметной области, поскольку ведут к неприемлемому сужению исследовательского поля. Их использование может вести к принципиально неверной трактовке понятия качества жизни.

На современном этапе развития социологии медицины целесообразна характеристика качества жизни как меры эффективности взаимодействия средств социальной адаптации индивида и структуры управления человеческим капиталом социума. Трактовку понятия «качество жизни»