МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

ДЕТСКИЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА:

ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ

Москва Редакционная коллегия:

проф. А. Ф. Виноградов, акад. РАМН, проф. И. И. Долгушин, проф. Н. А. Геппе, проф. Т. В. Заболотских, проф. Я. И. Жаков, засл. деят. наук

и РФ, проф. Н. И. Капранов, проф. Ю. Л. Мизерницкий, проф. А. Ф. Неретина, засл. врач РФ, проф. А. И. Рывкин, засл. врач РФ, проф. А. Д. Царегородцев, проф. О. В. Шарапова ISBN 5-85924-083-Х УДК 616.2-053.2: 614.2-053. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения /под ред. Ю. Л. Мизерницкого и А. Д. Царегородцева. – Выпуск 6., М, 2006. – 304 стр.

Сборник включает вызвавшие наибольший интерес аудитории лекции и доклады на различных научно-практических конференциях в 2005-2006гг. по актуальным проблемам пульмонологии и аллергологии детского возраста, таким как: современные методы диагностики и лечения, острые и хронические инфекционновоспалительные и аллергические заболевания органов дыхания, муковисцидоз, туберкулез органов дыхания, а также организация работы педиатрической пульмонологической службы. В приложении – новая версия национальной программы по бронхиальной астме у детей (2-е изд). Ежегодник адресован практикующим детским пульмонологам и аллергологам.

© Детский научно-практический пульмонологический центр Министерства здравоохранения и социального развития РФ, © Коллектив авторов, © Мизерницкий Ю.Л., Царегородцев А.Д. (ред.), © Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, Детский научно-практический пульмонологический центр Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Адрес для переписки и заявок на сборник: 125412, Москва, ул.Талдомская, 2.

МНИИ педиатрии и детской хирургии.

Тел. (495) 488-4473; (495) 484- E-mail: [email protected] [email protected] Дорогие коллеги!

Настоящий сборник выходит в год, ознаменовавшийся очень важным для отечественных педиатров событием – выходом в свет новой версии Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». За 9 лет, прошедших с момента издания первой национальной программы, отечественная пульмонология детского возраста сделала качественный скачок в улучшении практической медицинской помощи детям, больным бронхиальной астмой.

В то же время накопился значительный отечественный и мировой опыт в решении данной проблемы, потребовавший своего обобщения, что явилось основанием для существенного обновления национальной программы, к переработке которой был привлечен широкий круг экспертов. Трудности переживаемого нами времени во многом обусловлены продолжающейся глубокой перестройкой системы здравоохранения, призванной вывести её на уровень современных мировых стандартов.

В этом отношении, новое издание данного руководства несомненно будет способствовать широкому внедрению передовых медицинских технологий в данной отрасли педиатрии.

Предваряя очередной выпуск ежегодного пульмонологического альманаха, мы не можем не отметить положительных отзывов на это издание практических врачей – педиатров, пульмонологов, аллергологов из различных территорий не только Российской Федерации, но и Ближнего зарубежья. Ваши заинтересованные отклики, боль за судьбу отечественной педиатрии, письма с вопросами и предложениями свидетельствуют о популярности и востребованности данного пульмонологического ежегодника, что вдохновляет нас на дальнейший труд.

Мы постараемся и впредь содействовать распространению передового опыта и новейших знаний, оправдывать высокое доверие коллег и всемерно способствовать росту их профессионализма.

Сообщайте нам, обсуждение каких наиболее актуальных разделов практической пульмонологии детского возраста, Вы хотели бы видеть в будущих выпусках. – Ведущие специалисты страны ответят на Ваши вопросы.

Искренне желаем Вам дальнейших успехов в профессиональной деятельности!

Директор Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, доктор медицинских наук, профессор А.Д.Царегородцев Главный детский пульмонолог Минздрава РФ, Руководитель Детского научно-практического пульмонологического центра, доктор медицинских наук, профессор Ю.Л.Мизерницкий Оглавление Актуальные проблемы хронической и рецидивирующей Бронхолегочная дисплазия в хронической стадии у детей грудного и раннего возраста Овсянников Д. Ю., Кузьменко Л. Г., Зайцева Э. Г................... Влияние антропогенной нагрузки промышленных городов на функцию внешнего дыхания у детей Скачкова М. А., Лаптева Н. М., Тарасенко Н. Ф., Карпова Е. Г........... Наличие плесени и тараканов как сенсибилизирующий фактор жилища и их влияние на систему секреторного иммунитета у детей Медведева Л. В., Мизерницкий Ю. Л., Жаков Я. И., Теплова С. Н......... Дифференциальная диагностика рецидивирующих бронхитов у детей Скачкова М. А., Тарасенко Н. Ф., Лаптева Н. М., Карпова Е. Г., Корнеев В. Г... Биохимические критерии формирования групп часто болеющих детей в зависимости от типа адаптационных реакций Эффективность использования препарата Эреспал при повторных обструктивных бронхитах у детей Роль нейрогуморальных взаимоотношений в формировании типа адаптационных реакций у детей раннего возраста, часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями Рентгенологические особенности патологии легких у детей при моногенных заболеваниях соединительной ткани (синдромах Марфана и Элерса-Данлоса) Синдром средней доли у детей Дрожжев М. Е., Богорад А. Е., Костюченко М. В., Цыпленкова С. Э., Сорокина Е. В., Мизерницкий Ю. Л......................... Дифференциально-диагностическое значение определения уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе при хронических заболеваниях легких у детей Цыпленкова С. Э., Мизерницкий Ю. Л....................... Диагностика туберкулеза у детей и подростков в современных условиях Саркоидоз у детей и подростков Абелевич М. М., Ермакова А. С., Тимофеева Е. В.................. Острые инфекции дыхательных путей у детей Применение ингаляционной небулайзерной терапии с использованием сальбутамола в комплексном лечении бронхообструктивного синдрома при пневмонии у новорожденных Балашова Е. Д., Дементьева Г. М., Кушнарева М. В., Кузнецова Л. К., Клиническая и фармако-экономическая эффективность небулайзерной терапии при острой обструкции дыхательных путей у детей на этапе скорой медицинской помощи Стандарты терапии острых респираторных инфекций у детей Эффективность препарата флюдитек в лечении острых респираторных заболеваний у детей Маркеры воспаления в конденсате выдыхаемого воздуха у детей с острой бронхолегочной патологией Анаферон, как средство неспецифической профилактики ОРВИ и гриппа у часто болеющих детей дошкольного возраста Логвиненко Ю. И., Матвеева Л. А., Кондратьева Е. И., Шемякина Эффективная современная антибактериальная терапия респираторных инфекций у детей и подростков в практике педиатра Современное состояние проблемы муковисцидоза: возможности и ограничения массового скрининга новорожденных Капранов Н. И., Каширская Н. Ю., Толстова В. Д.................. Дети с хронической бронхолегочной патологией как группа риска муковисцидоза Программа выявления муковисцидоза в группах риска Эффективность медико-психологической реабилитации детей с муковисцидозом в условиях санатория Аллергические заболевания органов дыхания Распространенность аллергических заболеваний респираторного тракта у детей и подростков в Удмуртской республике Ермакова М. К., Капустина Н. Р., Матвеева Л. П., Гайнутдинова Р. И., Пассивное курение как фактор экологии жилища и его влияние на секреторный иммунитет у детей, больных бронхиальной астмой Медведева Л. В., Мизерницкий Ю. Л., Жаков Я. И., Теплова С. Н......... Скрининговые диагностические таблицы для раннего выявления больных и угрожаемых по развитию бронхиальной астмы и поллиноза Ермакова М. К., Капустина Н. Р., Матвеева Л. П................... Распространённость бронхиальной астмы и уровень инвалидности у детей в Самарской области Шибанова Н. В., Русакова Н. В., Жестков А. В.................... Значение определения уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе для оценки тяжести и мониторинга бронхиальной астмы у детей Цыпленкова С. Э., Мизерницкий Ю. Л........................ Этапный подход к диагностике бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста Скороходкина О. В., Лунцов А. В........................... Значение вирусной инфекции при аллергических болезнях у детей и подростков Булгакова В. А., Балаболкин И. И., Сенцова Т. Б................... Особенности терапии бронхиальной астмы у детей с перинатальным повреждением центральной нервной системы Косенкова Т. В., Мизерницкий Ю. Л., Маринич В. В., Васильева И. А....... Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы Геппе Н. А., Фарбер И. М., Бабушкина Н. Г., Снегоцкая М. Н., Малявина У. С............................ Вариабельность суточных колебаний пиковой скорости выдоха у детей с бронхиальной астмой Эффективность антагонистов лейкотриеновых рецепторов в базисной терапии бронхиальной астмы у детей Василевский И. В., Скепьян Е. Н........................... Применение различных ингаляционных глюкокортикостероидов при бронхиальной астме у детей Никифорова С. А., Почивалов А. В.......................... Современные подходы к терапии аспириновой бронхиальной астмы Аллергический бронхолегочный аспергиллез Эффективность комплексной медикаментозной и немедикаментозной терапии у детей с бронхиальной астмой Ростова А. В., Незабудкин С. Н., Коростовцев Д. С., Антонова Т. И., Диагностика и лечение экзогенных аллергических альвеолитов Эффективность применения лечебных смесей на основе гидролизатов белка у детей с пищевой аллергией к коровьему молоку Боровик Т. Э., Ревякина В. А., Макарова С. Г., Гусева И. М., Уровни лейкотриенов 4 и 5 серии в лейкоцитах периферической крови у детей, больных бронхиальной астмой различной тяжести Комарова О. Н., Шилина Н. М., Погомий Н. Н., Окунева Т. С., Проблемы преемственности педиатров и терапевтов в работе с больными пульмонологического профиля Киреева Г. Н., Баранова Г. Н., Турчина В. Н..................... Опыт совершенствования организационной модели оказания медицинской помощи детям с бронхиальной астмой и другими аллергическими заболеваниями Лиханов А. В., Кондюрина Е. Г., Елкина Т. Н., Зеленская В. В., Результаты внедрения в Алтайском крае национальной программы по бронхиальной астме у детей Опыт работы клиники детской экопатологии Эффективность системы дистанцированного консультирования больных бронхиальной астмой в экстренных ситуациях Чепурная М. М., Мизерницкий Ю. Л., Леликова Е. Н................ Интернет – пульмонологу. V. Обзор сайтов............................ Приложение. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей.

Стратегия лечения и профилактика» (второе издание, 2006)............ Актуальные проблемы хронической и рецидивирующей патологии органов дыхания у детей Бронхолегочная дисплазия в хронической стадии Российский университет дружбы народов; ДИКБ №6 САО г. Москвы Бронхолегочная дисплазия (БЛД), описанная впервые W.Н.Northway в 1967 г.

в качестве ятрогении у недоношенных детей, длительно находившихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), сегодня рассматривается как один из вариантов хронических обструктивных заболеваний легких у детей. И этому имеется ряд морфологических, лабораторно-инструментальных, клинических доказательств.

БЛД в хронической стадии характеризуется самыми разнообразными респираторными проявлениями. К тому же, возможно сочетание БЛД со стенозом гортани и трахеи, рецидивирующим синдромом крупа, врожденными пороками развития легкого и аномалиями трахеобронхиального дерева; описываются исходы БЛД в хронический бронхиолит с облитерацией, бронхиальную астму (БА) [Богданова А. В., 2004; Овсянников Д. Ю., 2005; Харченко М. В., 2006].

В последнее десятилетие БЛД интенсивно изучается как в нашей стране, так и во всем мире. Однако ряд научно-практических проблем этого заболевания остаются нерешенными. Неизвестна частота БЛД в структуре заболеваний органов дыхания у детей; не до конца выяснена роль микроорганизмов, причастных к инициации БЛД в неонатальном периоде (атипичные возбудители, вирусы, пневмоцисты) к провокации обострений заболевания в последующем; недостаточно сведений о факторах риска развития БЛД в стадии хронической болезни и влиянии рекомендуемой базисной противовоспалительной терапии на ее течение. Все это явилось предпосылкой настоящего исследования.

Наблюдалось 60 детей в возрасте от 1мес до 3лет, страдающих БЛД, госпитализированных в инфекционные боксированные отделения в связи с обострениями заболевания на фоне ОРЗ или с неполной ремиссией (дети до 6-месячного возраста), а также наблюдавшихся в условиях дневного стационара. Средний возраст поступления под наблюдение составил 10 мес. (от 1 до 36 мес). У 40 детей был известен катамнез от 2 до 38 месяцев (в среднем 9 мес). Таким образом, среднее значение анамнестического и катамнестического периодов составило 16,5 мес (от 2,5 до 59 мес). Диагноз БЛД устанавливался согласно критериям, предложенным Е. Bankalary (1979). При поступлении под наблюдение диагноз БЛД был установлен у 2/3 детей, у 1/3 детей диагноз был установлен впервые. Степень тяжести заболевания устанавливалась на основании клинико-рентгенологических критериев, модифицированных для детей раннего возраста С. В. Старевской (2004).

Тяжелая степень течения заболевания была определена у 33 больных (55%), средне-тяжелая – у 22 (37%), легкая – у 5 (8%).

Общеклиническое обследование включало рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию, эхокардиографию, определение группы и газов крови, клинический и биохимический анализ крови. Определение степени дыхательной недостаточности проводилось на основании показателей сатурации кислорода в соответствии с унифицированной классификацией [Авдеев С. Н., 2004]. Об этиологии обострений БЛД судили по наличию специфических антител классов М и G к M.pneumoniae, M.hominis, C.pneumoniae, C.trachomatis, P.сarinii, U.urealyticum, CMV, вирусу простого герпеса (ВПГ) I,II типа методом ELISA. Иммунологические исследования включали определение в крови лимфоцитов с маркерами CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, сывороточные уровни иммуноглобулинов A,M,G,Е.

Для определения частоты БЛД в структуре респираторных заболеваний с поражением нижних и средних дыхательных путей у детей грудного и раннего возраста был проведен анализ историй болезни 2223 стационарных больных с данными заболеваниями, госпитализированных в период с января 2001 по декабрь 2005 года.

Из 2223 детей первых трех лет жизни больные БЛД составили 1,3%, уступив место таким заболеваниям как острый обструктивный бронхит и бронхиолит (62,07%), рецидивирующий обструктивный бронхит (РОБ) (15,29%), БА (11,34%), острый простой бронхит (6,3%). Однако ее частота была сопоставима с пневмониями (1,93%), аномалиями и врожденными пороками развития бронхов и легких (1,39%) и превысила частоту инородных тел дыхательных путей (0,26%) и муковисцидоза (0,04%). В структуре рецидивирующих и хронических заболеваний органов дыхания у наблюдавшихся детей (n=653) частота БЛД была выше (4,44 %).

Развитие БЛД у наблюдавшихся нами детей было связано с такими известными [Богданова А. В., 2004; Овсянников Д. Ю., 2005; Харченко М. В., 2006] факторами риска, как недоношенность (у 93,3%), малая масса тела при рождении (у 88,3%), ИВЛ в неонатальном периоде трое и более суток (у 58,3%), мужской пол (у 70%), кавказская национальность (у 6,7%), отягощенный семейный анамнез по БА (у 18,3%). Из 60 наблюдаемых нами детей, страдающих БЛД, очень низкую массу тела при рождении имели 48,3%, низкую – 30%, экстремально низкую – 10% детей. Предрасполагающими к недоношенности факторами акушерско-гинекологичского анамнеза матерей наблюдавшихся нами детей, явились: предшествующие аборты (у 50%), неполноценность и эрозия шейки матки, анемия беременных (у 20%), киста яичника, эндометрит, инфекция мочевой системы, обострение хронического пиелонефрита (у 8,3%), гестоз (у 43,3%), ОРЗ во время беременности (у 31,7%), аномальное положение плаценты (у 18,3%), фетоплацентарная недостаточность (у 11,7%), многоплодие (у 11,7%), экстракорпоральное оплодотворение (у 5%). У трети матерей течение беременности осложнилось инфекционно-воспалительными гинекологическими заболеваниями, в структуре которых чаще были зарегистрированы уреаплазмоз (у 28,3%), гарднереллез (у 21,7%), герпетическая инфекция (у 15,2%), хламидиоз (у 13%), микоплазмоз (у 6,5%), кандидоз (у 6,5%).

Большинство (91,7%) детей перенесли асфиксию в родах, 30% – родилось путем кесарева сечения.

В среднем среди всех детей с БЛД длительность ИВЛ составила 23 суток (от 2 до 79 суток). У одного ребенка (1,67%) БЛД тяжелого течения развилась после оксигенации через носовые канюли под постоянным положительным давлением на выдохе. ИВЛ проводилась детям в связи с респираторными проблемами в неонатальном периоде, среди которых – пневмония (у 100%), острая дыхательная недостаточность (у 55%), СДР I типа (у 43,3%), синдром аспирации мекония (у 11,7%).

При анализе комплекса клинико-анамнестических данных о течении неонатального периода и факторов риска развития заболевания, в зависимости от степени тяжести течения БЛД в хронической стадии, достоверные различия были получены лишь в отношении 3 показателей: у детей, страдающих тяжелой БЛД, достоверно чаще, встречалась АВ(IV) группа крови (соответственно 3,8% про-